Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности профилактического поведения и его детерминанты у больных эссенциальной артериальной гипертонией

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В экономически развитых странах болезни системы кровообращения продолжают занимать первое место в структуре общей смертности взрослого населения [131]. В нашей стране в 2002 году их доля составила 55,8 %. В Российской Федерации заболеваниями системы кровообращения страдают больше половины населения [26]. При этом распространенность данной патологии имеет тенденцию к увеличению.

В настоящее время в Российской Федерации средний показатель смертности от сердечно-сосудистых заболеваний почти в три раза выше, чем в экономически развитых странах, а долгосрочные тенденции свидетельствуют о его дальнейшем повышении [92]. Ежегодно от этой патологии умирает более 1,3 млн. человек, причем рост смертности происходит преимущественно за счет потерь в молодом трудоспособном возрасте [70]. В то время как, например, в Финляндии возрастная структура смертности от заболеваний системы кровообращения прямо противоположна: при неизменном уровне общей смертности у лиц в возрасте до 65 лет смертность снизилась на 50 % [41]. Таким образом, показатели смертности от заболеваний системы кровообращения в России настолько превышают аналогичные показатели в развитых странах, а рост смертности настолько велик, что применительно к нашей стране все шире используется термин «сверхсмертность» [92, 96].

Следует отметить, что коэффициент смертности по болезням системы кровообращения в Центральном федеральном округе значительно превышает показатель смертности по Российской Федерации в целом. При этом Тверская область занимает четвертое место среди всех субъектов Российской Федерации по стандартизованному коэффициенту смертности (1038,7 на 100 тысяч населения).

Изучению артериальной гипертонии, как одному из важнейших заболеваний сердечно-сосудистой системы, всегда уделялось огромное внимание, однако проблема борьбы с этой патологией и предупреждения развития осложнений до настоящего времени не решена. Отчасти это обусловлено тем, что большинство больных не выполняют данных им врачебных рекомендаций по лечению и выполнению соответствующего режима жизни [4, 11, 13, 14, 16, 17, 18, 19, 29, 30, 37, 41, 43, 49, 56, 66, 72, 76, 80, 101, 102, 109, 113, 114, 117]. Особое беспокойство в этом отношении вызывает тот факт, что по прогнозам экспертов [9, 70, 96], смертность от болезней системы кровообращения будет возрастать и в дальнейшем. Поэтому остро стоит вопрос, какие факторы могут повысить приверженность больных к лечению, а какие, наоборот, оказывают обратное влияние, и как увеличить число больных, неуклонно выполняющих предписания врача.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить профилактическое поведение больных эссенциальной артериальной гипертонией и факторы, на него влияющие.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить активность профилактического поведения больных артериальной гипертонией в свете предупреждения развития у них осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

2. Изучить факторы, потенциально влияющие как на профилактическое поведение в целом, так и на его отдельные компоненты.

3. Определить взаимосвязь потенциальных детерминант профилактического поведения с его различными компонентами и профилактическим поведением в целом, разработать математические модели профилактического поведения.

-94. Установить иерархию факторов, способствующих и препятствующих профилактическому поведению.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В данной работе впервые изучена взаимосвязь множества различных факторов с профилактическим поведением лиц с артериальной гипертонией; выявлены детерминанты профилактического поведения и его различных составляющих; впервые установлена иерархия факторов, способствующих профилактическому поведению (достаточная осведомленность об артериальной гипертонии и путях ее коррекции, женский пол, лучшая самооценка состояния здоровья, высокий уровень социальной поддержки, большая выраженность жалоб и объективных показателей, высокое социально-экономическое положение), а также препятствующих ему (отягощенная наследственность по артериальной гипертонии и сердечно-сосудистым осложнениям, склонность к ипохондрии, склонность к паранойяльности); впервые разработаны математические модели как компонентов профилактического поведения (самоконтроль состояния здоровья, привычки питания, отказ от курения, отказ от алкоголя, физическая активность, выполнение лекарственных назначений и рекомендаций по коррекции факторов риска), так и профилактического поведения в целом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Результаты исследования могут быть использованы врачами стационара, участковыми терапевтами, врачами общей практики при организации и проведении мероприятий по коррекции артериальной гипертонии и профилактике ее сердечно-сосудистых осложнений.

Учет таких факторов, как степень осведомленности об артериальной гипертонии и путях ее коррекции, пол, выраженность жалоб и объективных показателей, уровень социальной поддержки, наследственность по артериальной гипертонии и сердечно-сосудистым осложнениям, самооценка состояния здоровья, уровень социально-экономического положения, возраст, степень удовлетворенности медицинской службой, а также таких особенностей личности, как склонность к ипохондрии, паранойяльности, социальной дезадаптации и психастении, влияющих на профилактическое поведение больных с артериальной гипертонией, могут способствовать выработке рациональных подходов к привлечению пациентов к коррекции артериальной гипертонии и профилактике ее сердечно-сосудистых осложнений.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В настоящее время больные артериальной гипертонией проявляют недостаточную активность в лечении заболевания и профилактике сердечнососудистых осложнений.

2. Установлены факторы, способствующие адекватному профилактическому поведению: достаточная осведомленность об артериальной гипертонии и путях ее коррекции, женский пол, лучшая самооценка состояния здоровья, высокий уровень социальной поддержки, большая выраженность жалоб и объективных показателей, высокое социально-экономическое положение.

3. Установлены факторы, препятствующие профилактическому поведению: отягощенная наследственность по артериальной гипертонии и сердечнососудистым осложнениям, склонность к ипохондрии и паранойяльности.

4. Установлены факторы, способствующие или препятствующие отдельным компонентам профилактического поведения, и мало влияющие на профилактическое поведение в целом: возраст, склонность к социальной дезадаптации, склонность к психастении, а также факторы, оказывающие разнонаправленное (парадоксальное) воздействие на компоненты профилактического поведения: степень удовлетворенности медицинской службой, самооценка качества жизни, склонность к истерии, депрессии и гипомании.

ПРОБЛЕМЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ФАКТОРЫ, НА НИХ ВЛИЯЮЩИЕ

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Во всем мире эссенциальиая артериальная гипертензия (АГ) остается одной из самых актуальных медицинских проблем. Это связано с тем, что она, во многом обусловливая высокую сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, характеризуется широкой распространенностью в популяции. Не вызывает сомнения также и тот факт, что АГ является одним из важнейших, и, что принципиально, модифицируемым фактором риска ишемической болезни сердца (ИБС) и мозгового инсульта. В то же время ИБС и цереброваскулярные болезни в совокупности составляют около 80 % в структуре всех случаев смерти от болезней системы кровообращения [92].

Распространенность АГ в нашей стране среди взрослого населения составляет около 40 %. Подобным образом обстоит ситуация и в других странах. Так, по данным British Hypertension Society в Великобритании распространенность АГ среди лиц в возрасте от 35 до 64 лет составляет 42 % [135]. Согласно международным популяционным исследованиям в указанной возрастной группе распространенность АГ в США и Канаде несколько ниже (28 % и 27 %, соответственно), чем в Европе, где этот показатель варьирует от 38 % в Швеции до 55 % в Германии [163]. Более того, если в отношении смертности от болезней системы кровообращения в экономически развитых странах имеются определенные успехи, то распространенность АГ даже в них продолжает увеличиваться. В частности, в настоящее время около трети взрослых (почти 65 млп.) американцев имеют АГ. Это на 8 % больше, чем было в 1990 году [132].

В Российской Федерации инсульт ежегодно развивается у 400 - 450 тысяч человек, из них половина умирает. Летальность в остром периоде инсульта достигает 35 % и увеличивается на 12 — 15 % к концу первого года после перенесенного заболевания. В настоящее время в стране проживает более 1 миллиона больных, перенесших инсульт, из них 80 % являются инвалидами. Очевидно, что решающее значение в снижении смертности и инвалидности вследствие инсульта принадлежит первичной профилактике, в первую очередь борьбе с АГ. Именно этот тезис лег в основу утвержденной в 2001 г. Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации», в которой также подчеркивается, что образование населения по вопросам здоровья и факторов, формирующих профилактическое поведение (ПП), является одним из важных моментов, обуславливающих эффективность предупреждения развития АГ и ее осложнений. [132].

Под профилактическим поведением, по мнению большинства ученых [3, 4, 9, 13, 14, 18, 19, 24, 30, 57, 70], понимается соблюдение больным с АГ совокупности некоторых правил: самоконтроль АД, регулярные профилактические посещения врача, правильное питание, отказ от вредных привычек, соблюдение адекватного двигательного режима, и, конечно, полное и длительное выполнение лекарственных назначений и рекомендаций по коррекции факторов риска и здоровому образу жизни.

Во всем мире поведение большинства пациентов с АГ не отвечает целям профилактики осложнений заболевания. Так, например, в Великобритании свое артериальное давление (АД) регулярно (ежедневно) контролируют только 10% больных АГ [135]. По данным Всероссийского научного общества кардиологов в нашей стране АД контролируется должным образом лишь у 8% больных. Что касается адекватности самоконтроля уровня АД в европейских странах, то, по данным авторов [164], этот показатель ниже в Европе, где он не превышает 10%, по сравнению с Канадой и США, где он соответственно составляет 17% и 29%.

Следует отметить, что в таких странах, как Испания, Италия, Канада и США самоконтроль уровня АД в два раза лучше у женщин, чем у мужчин [116,

118, 139]. Доля эффективно контролировавших свое АД мужчин заметно увеличивается с возрастом, особенно в США — от 9% среди лиц в возрасте от 35 до 44 лет до 30% у пациентов старше 65 лет. Среди молодых женщин адекватно контролируют АД от 5% до 13% респондентов в европейских странах, 21% - в Канаде и 36% в США. Среди пожилых женщин уровень самоконтроля АД оказался лучшим в США (37%), в то время как в Канаде и Европе это показатель варьирует в пределах от 5 до 17 % [141, 146, 150].

Представляет интерес тот факт, что среди пациентов, имеющих высокий i риск сердечно-сосудистых осложнений, самоконтроль уровня АД хуже, чем у лиц с низким риском. Так, например, в Испании и Англии в популяции пациентов с низким риском адекватно контролируют АД 8% и 10%, соответственно. В то время как в группе высокого риска этот показатель составил 1% и 4% [129]. Среди причин данного феномена авторы обзора называют преобладание в группе с низким риском женщин, которые в целом более прилежны в отношении выполнения большинства врачебных рекомендаций. Кроме того, полученные результаты можно объяснить за счет наличия в популяции больных с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений пожилых пациентов и высоким исходным уровнем АД, что существенно затрудняет адекватный контроль АД [155, 156].

Об образовательной программе для больных АГ и связанном с ней строгом следовании рекомендациям по изменению характера питания, в частности по соблюдению диеты с низким содержанием поваренной соли, как важных факторах, позволяющих достичь высокой эффективности лечения, говорят многие отечественные авторы [19, 20, 28, 80, 83, 86, 90, 91, 93]. Изучение некоторых привычек питания лицами с АГ у случайно стратифицированной по полу и возрасту выборки общим объемом 3615 человек констатировало высокую частоту нездоровых стереотипов питания во всех половозрастных группах вне зависимости от гипертензивного статуса обследованных. В частности, было установлено, что овощи, фрукты, изделия из дробленого зерна потреблялись редко, а куриные яйца, алкоголь - чаще, чем это должно быть при профилактической настороженности больных с АГ. Вместе с этим, пациенты, согласно полученным данным, предпочитали жирные сорта молока, сливочное масло для приготовления бутербродов, кроме того, более половины обследованных не имели привычки удалять жир или кожу с мяса или птицы перед приготовлением или употреблением в пищу, досаливать приготовленную пищу как после пробы, так и без нее [17, 18, 80, 83, 89].

Общеизвестно, что для больных с АГ разработан режим двигательной активности [5, 18]. Пациентам рекомендуется умеренная аэробная физическая нагрузка, например, быстрая ходьба пешком, плавание в течение 30-45 минут не реже 2-х раз в неделю. Это увеличивает эффективность терапии АГ и улучшает качество жизни даже у пациентов пожилого возраста [127]. В настоящее время дозированные физические нагрузки следует рекомендовать всем пациентам с хронической сердечно-сосудистой патологией, в том числе и с АГ [57, 149]. Однако, по результатам большинства исследований [18, 70, 76], более трети больных с АГ не только не соблюдают данные рекомендации, но и уменьшают физическую активность после установления диагноза.

Следует отметить, что вопросы, касающиеся приверженности больных АГ к медикаментозной терапии, изучены несколько лучше. Как оказалось, в нашей стране только 53 % пациентов с повышенным АД следуют рекомендациям врача по приему лекарств. Частота получения рекомендаций, касающихся немедикаментозной коррекции АД, а тем более, их выполнения значительно меньше [50, 83].

По мнению ряда авторов [56, 60, 61, 65, 76, 97], среди причин невыполнения лекарственных назначений решающее значение имеют недостаточная эффективность, плохая переносимость гипотензивной терапии, а также отсутствие приверженности больных лечению - недостаточный комплайнс. Неосложненная мягкая гипертония зачастую имеет асимптомное течение и не ухудшает качество жизни (КЖ) пациента, поэтому любые, даже незначительно выраженные нежелательные эффекты гипотензивной терапии могут ухудшить самочувствие больного и вызвать отказ от постоянного приема лекарства [5]. По данным отечественного многоцентрового исследования [65], отмена гипотензивных препаратов после 6-го месяца от начала приема происходит в 15% случаев при назначении ингибиторов АПФ, в 15-20% - диуретиков, в 20-25% — бета-блокаторов и примерно в 20% - при назначении антагонистов кальция. Все это свидетельствует о том, что, помимо высокой гипотензивной эффективности, препараты должны иметь хорошую переносимость, удобный режим дозирования. Если в результате проводимой терапии ухудшается КЖ, то полезность такого лечения для больного существенно снижается, и наоборот, улучшение КЖ дополнительно мотивирует больных к продолжению медикаментозной терапии [136, 160, 162].

Удачный первоначальный выбор гипотензивной терапии часто играет решающую роль в формировании пациента к лечению. В то же время выбор препарата, как правило, осуществляется эмпирически и предсказать индивидуальный ответ на лечение у каждого конкретного больного очень трудно [65]. Учитывая, что гипотензивные препараты полностью проявляют свой потенциал в среднем через месяц, подбор терапии может растянуться на длительное время, что отрицательно сказывается на приверженности пациентов к лечению. Усугубляет картину также недостаточная мотивация, когда люди, страдающие АГ, не считают нужным постоянно принимать гипотензивные средства. По данным Саго JJ. с соавторами (1997г.), только 78% больных, страдающих АГ, продолжают принимать гипотензивную терапию через 1 год от начала лечения, а через 4,5 года этот показатель составляет только 46%. Причем более часто прекращают лечение пациенты с впервые выявленной АГ, чем длительно болеющие.

Нередко причины невысокой эффективности лечения скрываются в назначении монотерапии или низкой приверженности пациентов к назначенной терапии при необходимости использования нескольких препаратов. Кроме того, для больных АГ свойственны высокий уровень невротизации, большая частота тревожно-депрессивных расстройств, влияние которых на приверженность к терапии, как правило, негативно [97].

Соблюдение немедикаментозных назначений пациентами с АГ, как уже было сказано, значительно хуже. Так, в исследовании, посвященном особенностям терапии АГ у пожилых коренных жителей Северной Америки, авторы отмечают, что рекомендации по изменению образа жизни, то есть обучение пациентов, было скорее исключением, чем правилом [154].

Аналогичным образом обстоит ситуация и в нашей стране. Так, по данным научно-практической программы АРГУС, несмотря на достаточные теоретические знания врачей о потенциальной эффективности немедикаментозных методов лечения АГ, в реальной клинической практике рекомендации по изменению образа жизни и борьбе с модифицируемыми факторами риска давались неоправданно редко [43], что в сочетании с отсутствием приверженности пациентов к немедикаментозному лечению давало весьма плачевный результат. В работе Mancia G. (1999г.) полученные результаты в совокупности с информацией о представлениях врачей, касающихся диагностических критериев и классификации АГ, а также реальной практикой обследования и медикаментозной терапии подтверждают существующее мнение о «врачебном факторе» как причине разрыва между теорией и практикой лечения АГ [147].

К факторам, потенциально влияющим на приверженность адекватной профилактической активности, согласно данным литературы [9, 14, 18, 24, 57, 70] относятся следующие: неуправляемые (мужской пол, стаж заболевания от 3 до 10 лет, наследственность, наличие сердечно-сосудистых осложнений) и управляемые (социально-экономическое положение, наличие или отсутствие льготного отпуска гипотензивных средств, осведомленность об АГ и путях ее коррекции, самооценка состояния здоровья, выраженность жалоб и инструменI тальных показателей, доверие врачу и удовлетворенность медицинской помощью, уровень социальной поддержки, самооценка качества жизни, психологические особенности личности).

Влияние перечисленных факторов на поведение больных с АГ изучалось I во многих исследованиях [97]. По данным авторов, одним из ведущих факторов, оказывающих влияние на приверженность терапии, оказался недостаток денежных средств. Вероятно, этот факт отражает социально-экономические особенности, характерные для нашей страны в настоящее время. На важность социальных факторов в отношении общей и сердечно-сосудистой смертности неоднократно указывается в литературе [94, 97]. Более того, на 52-й сессии Европейского регионального комитета ВОЗ в 2002 г. было отмечено наличие тесной взаимосвязи между социально-экономическим развитием страны и состоянием здоровья населения. 1

По данным исследования Хохлова A.JI. с соавторами (2003г.), среди факторов, оказывающих влияние на приверженность терапии, на втором месте по значимости при опросе обеих групп оказалось недоверие к врачу, тогда как «забывчивость» вышла на 3-е место, что, безусловно, соотносится с занимающей четвертую позицию «недооценкой тяжести состояния». Наконец на пятом месте оказалось неверие в успех лечения. Кроме того, также было установлено, что зачастую пациенты не соблюдают рекомендации врача по приему конкретного препарата, переходя на более дешевые аналоги (дженерики). Среди факторов, влияющих на выбор конкретного препарата, первое место занимает стоимость лекарственных средств, затем - рекомендации врача, далее примерно одинаковы по значимости реклама и эффективность препарата (с точки зрения самого больного). Советы родственников, знакомых выступают ведущими при выборе препарата примерно для 10 % респондентов. Отсутствие нежелательных явлений, удобство приема, репутация фирмы-производителя практически не влияют на выбор препарата российскими пациентами. Это является особенностью отечественного фармацевтического рынка, что можно объяснить отсутствием доступной информации о различных лекарственных формах препаратов (например, пролонгированного действия), а также ориентацией на цену препарата (более низкую для дженериков). Все это указывает на необходимость целенаправленного обучения больных АГ.

Также было установлено, что с увеличением длительности стажа заболевания снижается комплайнс пациентов, достигая минимума при стаже от 3 до 10 лет [97]. С течением заболевании часть пациентов начинает более активно следовать рекомендациям, однако около половины (48,6% больных) по-прежнему избегают этого. Согласно полученным данным, пациенты с I-II по сравнению с III степенью АГ, менее привержены адекватному профилактичеI скому поведению, что можно объяснить отсутствием субъективных признаков заболевания, хорошим самочувствием и относительно высоким качеством жизни. Такая же тенденция прослеживается при сравнении приверженности гипотензивной терапии на различных стадиях АГ. Пациенты с I стадией АГ менее привержены назначенной терапии (доля лиц с низкой комплайнсом составила 76,0% по сравнению со II и III - 36,8% и 12,0% соответственно). Это, скорее всего, как было уже указано, объяснимо отсутствием клинической симптоматики заболевания на ранних этапах.

Наличие осложнений АГ (инсульт, инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность) увеличивает количество одновременно назначаемых лекарственных средств, что ведет в свою очередь к потреблению меньшего, нежели рекомендуемое, числа препаратов. Пациенты с последствиями перенесенного инсульта значительно менее привержены адекватному профилактическому поведению. Это можно объяснить характерными для этого заболевания курсами терапии сосудистыми препаратами и ноотропами (кавинтон, трентал, актовегин, пирацетам), которые, к сожалению, в ряде случаев ассоциируются у пациентов с курсовым лечением и самой АГ.

Интересны следующие данные: при наличии III, а тем более II группы инвалидности увеличивается доля лиц с достаточной приверженностью к гипотензивной терапии. Это, по-видимому, связано с тем, что наличие группы инвалидности предполагает наличие льготного отпуска препаратов. В то же время на 1-е место среди факторов, влияющих на соблюдение рекомендаций врача, вышло «отсутствие средств», а среди факторов, влияющих на выбор конкретного препарата - «стоимость лекарства», поэтому наличие льгот представляется немаловажным. Чем выше уровень льгот, тем выше приверженность к лекарственной терапии.

Уровень образования (среднее, среднеспециальное, высшее) играет определенную роль в приверженности пациентов с АГ адекватному профилактическому поведению [5, 97]. С одной стороны, чем выше уровень образования, тем тщательнее пациент должен соблюдать рекомендации врача, хотя, с другой стороны, при этом могут возникать сомнения в компетенции доктора, правильности назначений.

В исследовании, выполненном на Ямайке, было показано, что низкий социально-экономический уровень, недостаточное обучение и культурные особенности препятствуют улучшению комплайнса пациентов [158].

Большое значение в отношении приверженности пациентов с АГ к адекватному профилактическому поведению имеет осведомленность пациентов об АГ и путях ее коррекции [17, 124, 126, 130, 132, 133, 134, 138, 140, 142, 143, 157, 165]. В частности, в исследовании, проведенном в Тверской области, с одной стороны, была показана высокая распространенность АГ, которая выявлялась у 31% мужчин и 37% женщин в возрасте от 18 до 75 лет [17], а с другой, авторы подчеркнули низкую осведомленность населения по вопросам, касающимся АД и здорового образа жизни в целом. Согласно проведенному опросу,

-20в среднем 77% мужчин и 86% женщин считали, что повышенное АД может повредить здоровью. Оценивая конкретный ущерб для здоровья, наносимый АГ, только 58% человек называли болезни сердца или инсульт. Среди возможных причин АГ опрошенные чаще всего называли психоэмоциональный стресс (77%), физические перегрузки (57%), употребление кофе (55%) и алкоголя (34%), в то время как такие важные и потенциально корригируемые факторы риска, как ожирение, повышенное потребление поваренной соли и низкая физическая активность, отмечали только в 12, 6 и 2% случаев, соответственно. При этом особенно низок уровень информированности среди людей моложе 35 лет и среди мужчин. Показательно также, что по конкретным знаниям больные АГ заметно не отличались от лиц с нормальным уровнем АД.

Не вызывает сомнения тот факт, что женщины в целом более привержены к лечению АГ. Причем это характерно для всех стран, однако половые различия существенно варьируют. Так, в недавнем обзоре [164], объединяющем данные пяти европейских стран, Канады и США было показано, что среди лиц, имеющих АГ, наиболее значительные половые различия имелись в США, где получали лечение 63 % женщин и только 44 % мужчин. В Европе процент лиц, получавших лечение, был существенно меньше. Особенно неблагоприятная ситуация в этом отношении сложилась в Англии, где активно лечились только 26% женщин и 23 % мужчин.

Необходимо отметить, что эффективность лечения АГ может и должна быть существенно повышена за счет оптимизации терапевтических стратегий и улучшения контроля не только за уровнем АД, но и качества жизни пациентов. Адекватная терапия современными гипотензивными препаратами должна, как минимум, не влиять на КЖ, а в ряде случаев и улучшать его [73]. Отношение к болезни включает в себя все психологические категории, в рамках которых анализируется понятие «внутренняя картина болезни». Это и знание о самом заболевании, его осознание личностью, правильное понимание роли и влияния болезни на жизненное функционирование и эмоциональные, и поведенческие реакции, связанные с заболеванием. Для исследования качества жизни у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями широко применяются как общие [Sickness Impact Profile (SIP), Nottingham Health Profile (NHP, Quality of Weil-Being Scale (QWB), Psychological General Well-being Index (PGWI), Psychological Weil-Being Schedule (PWBS), Medical Outcomes Survey SF-36 (MOS SF-36) и другие], так и специальные [Angina Pectoris Quality of life Questionnaire (APQLQ), Anginal Impact Questionnaire (AIQ), Seattle Angina Questionnaire (SAQ)] опросники. Как и ожидалось, качество жизни больных с АГ существенно ниже, чем у здоровых лиц [6, 21, 22, 32, 47, 63, 65, 79]. Кроме того, отмечено снижение самооценки качества жизни с возрастом. По данным некоторых исследований, женщины оценивают качество жизни несколько ниже, чем мужчины, что, вероятно, может быть связано с наличием большего уровня невротиза-ции у лиц женского пола [22, 38, 47].

В лечении больных с АГ необходимо учитывать не только нормализацию АД, но и субъективное восприятие пациентом своей болезни и лечения. Так, в недавнем исследовании ALLHAT целевой уровень АД менее 140/90 мм рт. ст. был достигнут у 2/3 из 33 тысяч участников [160]. Подобные результаты были получены и в российских исследованиях. В частности, в отечественной работе, посвященной изучению эффективности и безопасности ингибитора АПФ кви-ноприла при АГ, целевой уровень АД был достигнут у 64 % пациентов [37]. В российском исследовании ФЛАГ в результате трехмесячной терапии ингибитором АПФ фозиноприлом целевой уровень АД был достигнут в 62,1 % случаев [36]. Кроме достижения нормального уровня АД у пациентов, эта работа интересна еще и тем, что по завершении программы производилась оценка КЖ пациентов. Большинство больных (66,8 %) отмечали улучшение своего состояния на фоне лечения.

-22В последнее время в клинической медицине все чаще используются психологические тесты, большей частью для определения наличия и степени выраженности депрессии [39, 71, 152]. Это связано с тем, проявления депрессивного состояния зачастую ассоциируются пациентами не с психическим расстройством, а с различными соматическими проявлениями, в том числе и АГ. Депрессии, ассоциирующиеся у больных АГ с клиническими проявлениями заболевания (головная боль, кардиалгия, признаки дисциркуляторной энцефалопатии, усталость, утомляемость и т. д.), значительно отягощают течение АГ, затрудняют проведение вторичной профилактики, ухудшают качество жизни и отрицательно влияют на прогноз [10, 38, 39, 71, 84]. Результаты исследования КОМПАС показали, что расстройства депрессивного спектра и депрессивный синдром встречались у женщин в 1,5 и 1,8 раза чаще, чем у мужчин. Кроме того, риск возникновения расстройств депрессивного спектра и депрессивного синдрома возрастает соответственно в 1,2 и 1,4 раза на каждые 10 лет жизни [71].

Интересные данные были получены московскими авторами [39], которые выявили наличие депрессивных расстройств у 42,9% больных с АГ и продемонстрировали, что наличие этих расстройств заметно снижает эффективность проводимой гипотензивной терапии.

В рамках работы, определяющей факторы, влияющие на приверженность к гипотензивной терапии [97], было проведено исследование тревоги и депрессии с использованием опросника HAD. Авторы делают вывод о широком распространении тревожно-депрессивных расстройств среди больных АГ, в частности, клинически значимые нарушения были выявлены у 40% пациентов. Пациенты с нормальным уровнем тревожности более привержены гипотензивной терапии (69,7%) - с достаточным комплайнсом), нежели лица с пограничным уровнем тревоги (17,7%) и клинически значимой депрессией (12,2%). Некоторое повышение комплайнса наблюдается в группе тревожных расстройств

18%), что можно объяснить наличием большого количества соматических и невротических жалоб, желанием пациента получить эффективное лечение.

Проведенные в мире широкомасштабные популяционные исследования наглядно продемонстрировали важность эффективного лечения АГ в снижении риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, а также позволили количественно оценить влияние на прогноз соотношения АД с другими факторами риска. На основании этих данных были разработаны новые классификации АГ, определены необходимые и достаточные целевые уровни снижения АД при гипотензивной терапии, а также произведена стратификация уровней риска развития сердечно-сосудистых осложнений в больных с АГ. В результате многоцентровых проспективных клинических исследований были сформулированы принципы немедикаментозной и лекарственной терапии, оптимальные режимы лечения, в том числе в особых популяциях больных. На этой основе экспертами Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и Международного общества по артериальной гипертензии было подготовлено руководство по лечению АГ [111], в котором, в частности, подчеркивалось, что адекватное лечение АГ ассоциируется со снижением риска мозгового инсульта на 40 %, а инфаркта миокарда - на 15 %. В подобном ключе составлено и большинство национальных рекомендаций [87, 110, 120, 122, 135,].

Авторы вышеуказанных исследований подчеркнули следующие современные особенности терапии АГ: на сегодняшний день в лечении АГ акценты смещаются с врача на пациента. Без активного участия и желания лечиться последнего трудно добиться решения кратко- и среднесрочных (снижение АД до целевых цифр), а тем более долгосрочных задач (профилактика развития и/или прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений). Одним их наиболее важных факторов, способствующих качественному сотрудничеству, представляется информированность больного не только о наличии у него заболевания, но и о возможностях современной гипотензивной терапии, об осложнениях АГ. Сведения пациенты должны получать в беседе с лечащим доктором, при чтении специальной литературы, при посещении «школ для больных с гипертонией». Приверженность гипотензивной терапии напрямую зависит от информированности больных об осложнениях АГ. Достаточная приверженность к терапии отмечается у 59,7 % пациентов при условии их информированности [51, 97].

Таким образом, несмотря на неоднократное изучение влияния перечисленных факторов на поведение больных с АГ, следует отметить, что, как правило, в данных исследованиях, во-первых, оценивались лишь избранные факторы или их сочетания в их влиянии на профилактическую активность пациентов, а, во-вторых, в основном изучались только те или иные отдельно взятые аспекты профилактического поведения (выполнение лекарственных назначений, соблюдение диеты, отказ от курения и т.п.). Поэтому, с одной стороны, комплексного изучения множества потенциальных детерминант профилактического поведения, в их взаимосвязи и взаимодействии, не проводилось и, соответственно иерархия факторов, способствующих или препятствующих профилактической активности пациентов, не оценивалась; с другой стороны, фактически не изучался вопрос о сравнительной значимости вышеназванных факторов для основных составляющих профилактического поведения, оцененных как независимо друг от друга, так и в единой интегральной модели.

Основной идеей выполненного нами исследования был комплексный подход как к оценке профилактического поведения в его полноте с выделением важнейших независимых составляющих, так и к изучению сложного влияния многочисленных разнородных факторов, способствующих или препятствующих тем или иным компонентам профилактического поведения.

-25-ГЛАВА 2

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

выводы

1. У больных артериальной гипертонией выявлена недостаточная активность во всех основных компонентах профилактического поведения, ориентированных на предупреждение развития и прогрессирования сердечнососудистых заболеваний. Неадекватно контролируют артериальное давление 39% больных артериальной гипертонией, не практикуют профилактических посещений врача 72%, курят 31 %, низкую активность на работе и в свободное от работы время имеют 42%, нерегулярно выполняют лекарственные назначения 35%.

Отмечается высокая частота нездоровых стереотипов питания: предпочтение продуктов, богатых животными жирами (у 67%), недостаточно частое потребление свежих овощей и фруктов (у 58%), изделий из дробленого зерна (у 81%), избыточное потребление поваренной соли (у 94%), значительное потребление алкоголя (у 23%).

У большей части опрошенных не отмечается позитивных изменений в образе жизни в течение последнего года (в характере питания - у 66%, в уровне физической активности - у 90%, в отношении вредных привычек — у 66%).

2. Сила корреляционных взаимосвязей между компонентами профилактического поведения больных артериальной гипертонией выражена умеренно. Наибольшие по силе взаимосвязи имеются между отсутствием привычки курить и отсутствием привычки потреблять алкоголь (р=0,38), регулярным самоконтролем состояния здоровья и выполнением лекарственных назначений (р=0,32), регулярным самоконтролем состояния здоровья и правильным питанием (р=0,31), регулярным самоконтролем состояния здоровья и адекватной физической активностью (р=0,32), регулярным самоконтролем состояния здоровья и отсутствием привычки курить (р=0,28). Меньшими по силе положительными корреляционными связями отмечены такие компоненты ПП, как отсутствие привычки курить и адекватная физическая активность (р=0,23), отсутствие привычки курить и выполнение лекарственных назначений (р=0,23), выполнение лекарственных назначений и рекомендаций по коррекции факторов риска (р=0,20).

3. Наиболее устойчивую связь (присутствие фактора в единой и в большинстве частных моделей с однонаправленным действием) с профилактическим поведением больных артериальной гипертонией продемонстрировали достаточная осведомленность об артериальной гипертонии и путях ее коррекции и женский пол (оказавшие позитивное влияние), отягощенная наследственность по артериальной гипертонии и сердечно-сосудистым осложнениям, склонность к ипохондрии, склонность к паранойяльности (оказавшие негативное влияние). Менее устойчивую связь (присутствие в единой модели и 3-5-ти частных моделях) продемонстрировали лучшая самооценка состояния здоровья, высокий уровень социальной поддержки, большая выраженность жалоб и объективных показателей, высокое социально-экономическое положение (оказавшие позитивное влияние).

Парадоксальная (разнонаправленная) связь профилактического поведения установлена со степенью удовлетворенности медицинской службой, самооценкой качества жизни, склонностью к истерии, депрессии и гипомании.

4. Выявлен ряд детерминант профилактического поведения больных артериальной гипертонией, а также установлена следующая их иерархия:

• достаточная осведомленность об АГ и путях ее коррекции [отношения шансов (ОШ) в единой модели 16,3; в частных моделях 2,0-45,0];

• женский пол (ОШ в единой модели 5,0; в частных моделях 2,0-37,7);

• большая выраженность жалоб и объективных показателей (ОШ в единой модели 3,2; в частных моделях 2,8-3,1);

• высокий уровень социальной поддержки (ОШ в единой модели 3,2; в частных моделях 2,6-6,2);

• лучшая самооценка состояния здоровья (ОШ в единой модели 2,4; в частных моделях 2,2-4,0);

• высокое социально-экономическое положение (ОШ в единой модели 1,8; в частных моделях 1,8-2,8).

5. Установлена иерархия факторов, препятствующих профилактическому поведению:

• отягощенная наследственность по артериальной гипертонии и сердечно-сосудистым осложнениям (ОШ в единой модели 0,2; в частных моделях 0,30,5);

• склонность к паранойяльности (ОШ в единой модели 0,3; в частных моделях 0,3-0,5);

• склонность к ипохондрии (ОШ в единой модели 0,5; в частных моделях 0,2-0,5).

6. Установлены факторы, способствующие или препятствующие отдельным компонентам профилактического поведения и не оказывающие заметного влияния на профилактическое поведение в целом: возраст, склонность к социальной дезадаптации, склонность к психастении. Старший возраст способствует отсутствию привычки курить и потреблять алкоголь; склонность к социальной дезадаптации препятствует правильному питанию, отсутствию привычки курить, выполнению назначений по коррекции факторов риска; склонность к психастении препятствует самоконтролю состояния здоровья, отсутствию привычки потреблять алкоголь.

-156

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В работе с больными артериальной гипертонией следует учесть высокую частоту неадекватного профилактического поведения:

• нерегулярное посещение врача с профилактической целью;

• неправильные стереотипы питания: предпочтение продуктов, богатых животными жирами, недостаточно частое потребление свежих овощей и фруктов, изделий из дробленого зерна, избыточное потребление поваренной соли;

• наличие вредных привычек: избыточное потребление алкоголя, курение;

• низкая физическая активность на работе и в свободное от работы время;

• неадекватное выполнение лекарственных назначений;

• резистентность к коррекции факторов риска (характера питания, физической активности, вредных привычек).

От врача, наблюдающего больных артериальной гипертонией, требуются дополнительные усилия по воздействию на основные перечисленные компоненты профилактического поведения.

2. При наблюдении больных артериальной гипертонией врачу следует учитывать факторы, способствующие адекватному профилактическому поведению:

• достаточная осведомленность об артериальной гипертонии и путях ее коррекции;

• женский пол;

• большая выраженность жалоб и объективных показателей;

• высокий уровень социальной поддержки;

• лучшая самооценка состояния здоровья;

• высокое социально-экономическое положение.

-1573. В работе с больными артериальной гипертонией следует учитывать факторы, препятствующие профилактическому поведению:

• отягощенная наследственность по артериальной гипертонии и сердечно-сосудистым осложнениям;

• склонность к паранойяльности;

• склонность к ипохондрии.

По материалам диссертации опубликовано 3 работы.