Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Особенности перевода системы здравоохранения сельского региона, работающего в условиях нового хозяйственного механизма, на принципы медицинского страхования

На правах рукописи

С Л

О Ч /' п ~ " 7

ь <3 С;;Г и '

МАЦЬКО ГЕННАДИЙ МИХАЙЛОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕВОДА СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СЕЛЬСКОГО РЕГИОНА, РАБОТАЮЩЕГО В УСЛОВИЯХ НОВОГО ХОЗЯЙСТВЕННОГО МЕХАНИЗМА, НА ПРИНЦИПЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (на примере Ленинградской области)

14.00.33 —социальная гигиена и организация здравоохранения 14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова.

доктор медицинских наук, профессор И. В. Поляков

доктор медицинских наук, профессор А. В. Шабров

доктор медицинских наук, профессор В. С. Лучкевич

доктор медицинских наук, профессор Б. Б. Бондаренко

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится „ 2<° ' о^св^сшлА 1997 г. в ^ часов

на заседании Диссертационного Совета К 084.21.02 в Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И И. Мечникова.

Автореферат разослан « ълн&сфл_1997 г

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

Ученый секретарь Диссертационного Совета профессор

В. В. Семенова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Современный этап общественного развития нашей страны, характеризующийся изменяющимися условиями экономики, идеологии, форм собственности, потребовал коренных преобразований социальной сферы, прежде всего - изменения стратегии охраны общественного и индивидуального здоровья. Это было вызвано тем, что существовавшая прежде система организации медицинской помощи в сельских районах в новых условиях общественно-экономической жизни не смогла обеспечить должным образом качественную квалифицированную и доступную медицинскую помощь. сельскому населению ввиду плохой материально-технической базы и крайне низкой обеспеченности сельской местности медицинскими кадрами и преодолеть негативные тенденции в здоровье сельского населения.

В настоящее время в России происходит изменение хозяйственного механизма функционирования системы здравоохранения, связанное с внедрением страховых принципов финансирования, что определяет необходимость научного обоснования принимаемых решений в области медицинского страхования (Щепин О.Л., Нечаев B.C., 1992; Индейкин E.H. и др., 1992; Кричагин В.И. и др.1992; Стародубцев В.И.,1992; Петухова В.В.,1993; Корюкин В.Г..Самоварова О.В.,1993; Шабров A.B..Селезнев В.Д..Поляков И.В.,1993; Щепин О.П..Линденб-ратен A.A., 1994).

Успешность реализации декларированных в Законах Российской Федерации "О здравоохранении" и "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" прав граждан в области охраны здоровья, оптимального решения задач внедрения и развития обязательного медицинского страхования в сельском регионе зависит от учета особенностей здоровья населения, организации сельского'здравоохранения и правильного использования опыта работы медицинских учреждений в условиях нового хозяйственного механизма. Согласование. положительных черт нового хозяйственного механизма с требованиями медицинского страхования повысит обоснованность организационно-экономических моделей функционирования здравоохранения в условиях рыночной экономики в сельском регионе. Таким образом,необходимость разработки научно обоснованных форм и методов перевода системы здравоохранения сельского региона на принципы медицинско-

го страхования с учетом положительных черт нового хозяйственного механизма представляется актуальной задачей и определяет выбор теш данного исследования.

Номер государственной регистрации 01920011609.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является комплексное изучение организационных и нормативных аспектов деятельности системы здравоохранения сельского региона в условиях нового хозяйственного механизма и при переходе на принципы медицинского страхования и разработки предложений по совершенствованию охраны здоровья сельского населения.

В соответствии с общей целью исследования в работе поставлены следующие основные задачи:

- изучить здоровье населения сельского региона и выявить его особенности;

- провести изучение организации и эффективности сельского здравоохранения в условиях нового хозяйственного механизма;

- обосновать основные направления, методы и средства реформирования системы здравоохранения сельского региона,, работающего в условиях хозяйственного механизма медицинского страхования.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые на основе системного подхода на примере одного из крупных Северо-Западных регионов России и с учетом работы учреждений здравоохранения в новом хозяйственном механизме представлены основные принципы перевода и функционирования сельского здравоохранения в условиях рыночной экономики, обязательного и добровольного медицинского страхования, включающие в себя научно-методическое обоснование оптимального организационно-правового статуса и порядка финансирования первичной медико-социальной помощи, функционирующей на принципах общеврачебной (семейной) практики.

Практическая значимость работы и внедрение в практику. Полученные научно обоснованные результаты исследования обеспечивают выбор наиболее перспективных направлений по оптимизации управления, планирования, экономики и финансирования системы сельского здравоохранения, работающего в условиях нового хозяйственного механизма при переходе на принципы медицинского страхования. Разработанные организационно-методические рекомендации способствуют

эффективному использованию материально-технических и кадровых ресурсов, обеспечивают комплексный контроль за качеством медицинских услуг и защиту интересов пациентов в условиях реформирования сельского здравоохранения при переходе к рыночным отношениям.

Разработанная программа и пакет организационно-методических документов использованы Правительством Ленинградской области, лечебно-профилактическими учреждениями области, Ленинграда™.« областным фондом социального страхования при переводе системы здравоохранения региона на принципы медицинского страхования. Результаты диссертационной работы внедрены также:

- в учебный процесс гафедры социальной медицины и управления здравоохранением Санкт-Петербургской1 государственной медицинской академии им.И.И.Мечникова;

- в учебный процесс кафедры сестринского дела с курсом медицинского страхования, менеджмента и экономики здравоохранения СанктПетербургской государственной медицинской академии им.И.И.Мечникова;

- в процесс обучения главных врачей Ленинградской области при введении хозяйственного механизма и медицинского страхования;

- при подготовке информационного письма "Страховая медицина: опыт подготовки и освоения новых технологий" Комитета по здравоохранению Ленинградской области, 1992 г.;

- при подготовке информационного письма "Медико-социологические диагностика и мониторинг: современные технологии диспансеризации различных групп населения" Комитета по здравоохранению Ленинградской области, 1993 г.

Апробация работы.Основные положения исследования доложены и обсуждены на 1-ой Федеральной научно-практической конференции 30-31 мая 1994 года в г. Москве "Здоровье населения Российской Федерации и пути его улучшения", организованной Министерством здравоохранения и ЛСП РФ и НПО медико-социальных исследований экономики и информатики; на научно-практической конференции 21 декабря 1993 года в г.Санкт-Петербурге "Проблемы здоровья и здравоохранения в условиях рыночной экономики и медицинского страхования", организованной в рамках государственной научно-практической программы России "Здоровье населения России" по итогам науч-

ных исследований "Анализ специфики использования рыночных механизмов в здравоохранении (в охране здоровья населения) и их адаптации в условиях крупного регионального центра", на Национальном конгрессе по профилактической медицине (г.Санкт-Петербург, 1995г. ) ; на Проблемной комиссии при Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им.И.И.Мечникова (1996г.); на Всероссийском совещании на тему "Вопросы взимодействия ведомственной и вневедомственной экспертизы качества (Иркутск,18 сентября 1996г.).

Публикации. Основные положения диссертации изложены в 6 работах, перечень которых приведен в конце автореферата.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, раздела "Внедрение результатов работы в практику", выводов, списка литературы (133 отечественных и 60 зарубежных источников) и приложений. Работа изложена на 295 страницах машинописи, иллюстрирована 29 таблицами, 11 рисунками.

Личный вклад автора. Автору принадлежит инициатива изучения проблемы перевода системы здравоохранения сельского региона на принципы медицинского страхования в условиях нового хозяйственного механизма на примере Ленинградской области, исследования особенностей здоровья населения сельского региона. Организация, сбор, статистическая обработка данных, анализ и обобщение полученных результатов проводились автором самостоятельно.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Объективный анализ тенденций здоровья населения сельского региона необходимо производить дифференцированно с учетом социально-экономических условий жизни современной России и особенностями социально-гигиенической среды конкретной территории.

2. На основании уточненных показателей здоровья сельского населения сформулированы основные принципы.концепции современного этапа развития системы здравоохранения, в сельскохозяйственном рё-' гионе.на примере Ленинградской области.

3. .$овый хозяйственный механизм в здравоохранении . является необходимым .этапом.перехода от государственной к,-системе здравоохранения,-основанной на'принципах медицинского страхования и от-

ражает особенности сельского здравоохранения.

4. Оптимальная форма организации сельского здравоохранения в условиях медицинского страхования заключается в построении первичной медико-социальной'помощи на принципах общеврачебной (семейной) практики, соединяющей в своей деятельности медицинскую помощь с социальной сферой и работающей в качестве самостоятельного хозяйствующего субъекта.

5. Территориальная программа обязательного медицинского страхования должна учитывать особенности сельского здравоохранения и обеспечивать квалифицированную медицинскую помощь на всех его этапах.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В качестве объекта исследования было выбрано население и система здравоохранения Ленинградской области, которая была одной из первых, где опробовался новый хозяйственный механизм и осуществляется внедрение системы обязательного медицинского страхования.

Ленинградская область - самостоятельный субъект Российской Федерации, является одним из наиболее экономически развитых сельскохозяйственных регионов страны. Основные отрасли сельскохозяйственного производства - молочно-мясное производство, овощеводство, картофелеводство. Главные особенности промышленности: многоотраслевой характер, использование местных ресурсов, кооперация с Санкт-Петербургом, наличие'отраслей федерального уровня. Область располагает развитой системой здравоохранения.

Одним из источников информации о динамике общественного здоровья населения и состоянии системы здравоохранения Ленинградской области в целом послужили разработанные по .специальной программе отчетные данные статистического управления области, отчетные материалы лечебно-профилактических учреждений и Ленинградского областного территориального фонда обязательного медицинского - страхования. ■

Для углубленного исследования состояния здоровья, ; уровня и условий оказания медицинской" помощи (а также изменений,-' происходивших в ходе реализации нового хозяйственного механизма-и внедрения системы ОМС) было выбрано население и ЛПУ Киришского района

области, где проживало 68,4 тыс.человек. На базе Киришской районной поликлиники было проведено также выборочное изучение здоровья и обращаемости населения одного из городских участков. Программа исследования включала в себя, во-первых, изучение уровня и структуры здоровья с учетом данных специально организованного профилактического осмотра. Полученные данные анализировались как мо-ментно (т.е. по состоянию на 1994 год - начало функционирования системы ОМС), так и в динамике - за пять лет (с 1990 года - внедрение нового хозяйственного механизма). Во-вторых, были выкопиро-ваны сведения об обращаемости данного контингента в поликлинику. (Общее число статистических единиц составило 5218). Интегрированная оценка уровня здоровья каждого жителя проводилась с учетом как результатов профилактических осмотров, так и по обращаемости.

Полученные данные были обработаны на ЭВМ типа ПК-486. Общее количество разработочных таблиц составило 198.

Комплексная оценка результатов тех или иных изменений в структуре здравоохранения, системе организации медицинской помощи невозможна без изучения мнения непосредственных потребителей медицинских услуг - пациентов - о качестве их обслуживания, степени удовлетворенности. Учитывая это, нами была разработана специальная анкета и проведено изучение мнения пациентов.

Для изучения мнения и осведомленности врачей и руководителей учреждений здравоохранения о системе медицинского страхования было проведено по специальной программе их анкетирование.

В ходе исследования использовались методы параметрической статистики: показатели динамического ряда, оценка статистической достоверности полученных данных с помощью доверительного коэффициента (и, коэффициента корреляции. Таким образом, разработанная методика позволила с учетом конкретной демографической ситуации, базовых критериев уровня здоровья проанализировать основные закономерности, результаты проводимых в здравоохранении реформ, наметить пути их совершенствования.

Результаты и их обсуждение. В результате проведенного исследования установлено, что с 1989 по 1996 годы население Ленинградской области в отличии от Санкт-Петербурга выросло, хотя темп прироста существенно сократился по сравнению с предыдущим перио-

дом. Наблюдается рост численности лиц старшего возраста при одновременном уменьшении численности мужчин трудоспособного возраста. Главным источником роста населения является миграция.

Уровень смертности населения Ленинградской области превысил в 1994 году в 2,6 раза крайне низкий показатель рождаемости, в результате чего не обеспечивалось даже простое воспроизводство населения. Выявлено увеличение с 1989-90 годов смертности мужчин и женщин во всех возрастах и от всех причин, а средняя продолжительность предстоящей жизни мужчин в городских поселениях Ленинградской области была выше, а женщин - в селе ниже, чем в среднем по области.

Динамика показателя младенческой смертности неоднозначна. Так, с 1985 по 1992 год он ежегодно снижался (с 19,7 до 13,4о/оо); в 1993 году несколько понизился (до 14,9о/оо), а в 1994 году вновь снизился (13,5о/оо). Первое место в структуре младенческой смертности принадлежит перинатальным причинам, хотя в динамике уровень и доля этой патологии имеют тенденцию к снижению. Почти пятую часть (23,41) среди умерших составляют погибшие вследствие врожденной патологии (при тенденции к снижению частоты смертности от нее).

Выявлены повышение уровня заболеваемости по данным обращаемости взрослых и подростков на фоне снижения посещаемости вне-больничных учреждений; более низкий, чем в целом по России, уровень обращаемости населения Ленинградской области за медицинской помощью. В структуре общей заболеваемости взрослого населения Ленинградской области первое место занимают болезни органов дыхания (27,1%), второе - болезни системы кровообращения (14,6%); далее следуют болезни нервной системы и органов чувств (10,6%); травмы и отравления (10,6%), болезни костно-мышечной системы (9,1%) и психические расстройства (6,8%).

Анализ тенденций заболеваемости отдельными болезнями выявил определенные изменения в динамике, вызванные как последствиями социально-экономических изменений в стране, так и состоянием системы здравоохранения. Среди заболеваний эпидемического характера преобладающими являются острые кишечные инфекции и дифтерия. Если заболеваемость дизентерией имеет тенденцию к снижению, то заболе-

ваемость дифтерией в области была в 1994 году вдвое выше общероссийского показателя. Как показало исследование, среди умерших от дифтерии взрослых 80% вели асоциальный образ жизни. К тому же росту заболеваемости дифтерией способствует низкая и запоздалая обращаемость за медицинской помощью. *

Заболеваемость важнейшими неэпидемическими болезнями за изучаемый период также претерпела существенные изменения. Общей тенденцией явилось увеличение заболеваемости венерическими болезнями. За последние 10 лет (с 1985 года) заболеваемость гонореей выросла на 17,2% (хотя с 1993 по 1994 годы показатель снизился с 203,0 до 160,2о/ооо, т.е. на 39,9%), а сифилисом - в 19,6 раза (а с 1993 по 1994 год - с 51,4 до 110,0о/ооо).

Столь же неблагоприятна ситуация с онкологическими заболеваниями. За год (1993-1994гг.) прирост заболеваемости составил 12%. Вырос показатель болезненности. Настораживают следующие цифры: практически не снижается одногодичная летальность от онкозаболеваний, составляя примерно треть (34,8%) от общего числа больных. Активно выявляются опухоли лишь в каждом десятом случае (10,3%). А из общего числа больных с диагностированным опухолевым процессом каждый четвертый (23,9%) оказывается неоперабельным (заболевание в IV стадии). В то же время, в 1980 году доля больных с запущенными формами злокачественных новообразований составляла 13,3%. Это свидетельствует о дефектах во многих звеньях медицинской службы: о низком качестве санитарно-лросветительной работы (и,, соответственно, низкой медицинской грамотности населения), недостаточно отлаженной системе профилактических осмотров, диспансеризации, недостаточной онкологической настороженности медицинских работников и отсутствии системы стандартов ведения больных с теми или иными патологическими процессами.

Растет среди населения области и заболеваемость туберкуле-' зом: с 1990 по 1994 год показатель увеличился с 30,4 до 45,1о/ооо (Т;е. на. 48,4%). Вместе с тем показатель болезненности.за данный период снизился со 196,1 до 179,7о/ооо. Это может быть следствием того,., что смертность за этот период увеличилась в 2,6 раза.

Достаточно критично следует относиться к тому," что заболеваемость психическими заболеваниями, снизилась в 1994 году по срав-

нению с 1990 годом на 67% (и составила 39,1о/ооо), а болезненность - на 27,5% (с 1729 до 1254,2о/ооо). Вряд ли это может быть объяснено истинным снижением распространенности данной патологии. На это указывает также тот факт, что показатель заболеваемости хроническим алкоголизмом претерпевает лишь незначительные изменения: в 1993 году- 178о/ооо, в 1994 - 179о/ооо (а по сравнению с 1990 годом он даже снизился). Показатели болезненности изменились также незначительно: в 1990 году - 2235о/ооо, в 1993 - 2030о/ооо, в 1994 - 2070о/ооо, а число лечившихся по поводу алкогольного психоза выросло: с 1990 по 1993 год на 146,5%, а с 1993 по 1994 год - на 48,9% (с 1990 по 1994 год- на 267%); летальность среди больных с хроническим алкоголизмом выросла с 1990 по 1994 год в два раза).

Анализ заболеваемости с ВУТ показал неоднозначность ее динамики. Уровень заболеваемости с ВУТ значительно возрастал с 1985 года, достигнув пикового значения в 1991 году (в определенной мере это было связано с тяжелой эпидемией гриппа в этом году); в 1993-1994 годах эта волнообразность динамики повторилась, хотя и не была столь выражена, с 1993 года прослеживается тенденция к увеличению показателя (хотя среди занятых в промышленности он вновь в 1994 году несколько снизился). В то же время средняя длительность временной нетрудоспособности неуклонно нарастает, составляя по всему народнохозяйственному комплексу в 1985 году 11,8 дней, в 1993 году - 13,0 дней, в 1994 - 13,6 дней (причем тенденция идентична как в промышленности, где соответствующие показатели составили 11,6-13,0-13,7 дней, так и в сельском хозяйстве: 11,8-12,8-13,4 дней).

Обращает на себя внимание также то обстоятельство, что при традиционно более высоком уровне нетрудоспособности в промышленности с 1992 года соотношение изменилось, причем величина разрыва (в сторону более высокого показателя в сельском хозяйстве) в динамике растет. С 1992 года подобная тенденция характерна и в отношении числа дней трудопотерь.

Первичный выход на инвалидность составил в 1994 году 120,5 из расчета на 10000 взрослого населения и несколько снизился по сравнению с 1993 годом (122,5о/ооо). В пересчете на трудоспособ-

ное население уровень инвалидности вырос с 67,9о/ооо в 1993 году до 72,20/000 в 1994 году).

На основании данных обращаемости и углубленных осмотров населения терапевтического участка выявлены основные половозрастные показатели распространенности отдельных болезней среди различных социальных групп населения.

Суммарная оценка уровня здоровья (по данным обращаемости и профилактических осмотров) показала, что у 48,5% жителей имеются хронические заболевания. Из числа имевших хроническую патологию в половине случаев (53,7%) заболевание было единственным; у каждого третьего (31,7%) имелись два заболевания; у 14,7%. - три; у 6% -четыре; у 3,7% - пять и более. Все это необходимо учитывать при проведении как профилактических, так и лечебных мероприятий. Среди женщин была несколько выше (11,1%) доля имевших четыре и более заболеваний, чем среди мужчин (8,3%). Выявлены определенные "половые" особенности заболеваемости. Так, среди женщин более характерны патология моче-половых органов, церебросклероз, астенонев-ротический синдром, нейроциркуляторная дистония, миопия средней и высокой степени; для мужчин - болезни органов дыхания и пищеварения, нейросенсорная тугоухость, геморрой.

Частота распространенности патологических состояний нарастает с возрастом, причем резкий скачок наблюдается при переходе в возрастную группу 40-49 лет. К тому же каждой возрастной группе свойственна своя патология. В наиболее трудоспособном возрасте (30-59 лет) особое внимание следует обратить на профилактику таких заболеваний, как гипертоническая болезнь (нейроциркуляторная дистония), остеохондроз, болезни периферических сосудов. В возрасте до-30 лет хронические заболевания имелись у 17,6% жителей (из них у 87,8% одно; у 12,2% - два); в 30-39 лет доля имеющих хроническую патологию несколько выше (19,2%); причем одно заболевание у 69,7%; два '- у 27,3%; у 3% число заболеваний составляет три; В 40-49 лет резко'нарастает доля имеющих хроническую патологию (43,19%), Соответственно снижается удельный вес. имеющих одно заболевание (64,1%), нарастает- имеющих два (29,7%), три (6,3%), четы'ре (0,8%)' заболевания; продолжается данная тенденция .в 50-59 лет - доля больных 63,2% (из них', одно заболевание у 60%, два - у

28,7%, три - у 11,3%, четыре - у 4% и более - у 1,3%) и в старшей возрастной группе- больных 82,6% (одно заболевание у 33,9%, два-у 39,6%, три- у 26,4%, четыре- у 12,3%, пять и более- у 8,8%).

К общей характеристике здоровья можно добавить, что из общего числа осмотренных более чем у трети - 37,1% (у 32% мужчин и 44,7% женщин) - имел место избыточный вес.

Давая же общую оценку состояния здоровья сельского населения, можно отметить, что социально-экономические изменения, происходящие в стране за последние годы, привели к ухудшению демографической ситуации, росту числа как острых, так и хронических заболеваний, увеличению смертности (в т.ч. в трудоспособном возрасте) и сокращению средней продолжительности предстоящей жизни. Осознавая, что коренной сдвиг в данной ситуации возможен лишь при стабилизации общего положения в стране, мы считаем, что в рыночных условиях служба здравоохранения должна сделать все от нее зависящее для улучшения здоровья. Однако, в свою очередь данная служба сама требует радикального "лечения" для выполнения стоящих перед ней целей и задач. Одним из направлений реформирования здравоохранения является его перевод на рельсы нового,хозяйственного механизма. Рост смертности от болезней системы кровообращения, органов дыхания и других хронических заболеваний объяснить только социально-экономическими факторами, лежащими вне системы здравоохранения, нельзя.

Наше исследование показало, что централизованная система управления здравоохранением в нашей стране с ее многоуровневым соподчинением была ориентирована на валовое производство медицинских услуг. В условиях недостаточного финансирования без глубокой экономической проработки истинной потребности населения в медицинской помощи это привело к снижению ее качества, игнорированию прав пациента, отсутствию моральной' и материальной заинтересован-, ности медицинского персонала в результатах своего труда, снижению, социальной эффективности здравоохранения. Вместе с тем, несмотря на недостатки, государственное здравоохранение в условиях планового, централизованного национального хозяйства имело реальные шансы успешно развиваться, так как хозяйственный механизм функционирования здравоохранения является вторичным по отношению ко

всей системе социально-экономических отношений в обществе. Реформы в экономике страны вызвали и реформы в здравоохранении, тем более что негативные тенденции в развитии здравоохранения в новых условиях функционирования экономики еще более усилили их, отрицательно сказались на здоровье населения. В связи с этим возникла потребность в создании адекватного макроэкономике хозяйственного механизма в здравоохранении сельского региона.

В организационную основу реформ была положена идея структурной оптимизации системы и сдвига приоритетов в сторону первичной медико-санитарной помощи. Анализ результатов функционирования нового хозяйственного механизма выявил следующее:

Произошла реорганизация системы здравоохранения в сторону более отвечающей изменениям в макроэкономике и социальным условиям жизни в России. Общая численность врачей за период с 1986 по 1992 год включительно увеличилась (как по штатным должностям - на 21,4%, так и по занятым - на 16,4%), что связано с динамикой роста численности населения. Вместе с тем, укомплектованность врачебными кадрами несколько сократилась, что связано, как показало наше исследование, с тем, что главным источником материального стимулирования в бригадах являлись незанятые штатные должности. Интересна динамика численности отдельных специальностей (сам факт такой динамики свидетельствует в пользу того, что руководители учреждений здравоохранения получили реальную возможность маневрирования кадрами в рамках штатного расписания). За данный период сократилась численность аппарата управления (что и являлось одной из задач проводившегося эксперимента, в т.ч. за счет создания таких новых структур, как ТМО и РТМО). За счет реорганизации производственных медицинских структур значительно сократилась численность терапевтов, особенно цеховых, а также таких специалистов, как педиатры, фтизиатры, психиатры-наркологи, дерматовенерологи, инфекционисты, нейрохирурги, а численность врачей других специальностей выросла. Такая динамика не вполне объяснима с учетом динамики отдельных заболеваний. Таким образом, хотя изменение структуры кадров (и даже возможность такого изменения) следует рассматривать как положительную тенденцию, научность и обоснованность конкретных решений по данному вопросу вызывает определенные

сомнения.

Несмотря на рост числа врачей, посещаемость к ним после 1985 года начала сокращаться; причем это касается как амбулаторных посещений, так и посещений на дому. Причем темпы этой динамики с 1992 по 1995 год, когда начался переход к системе ОМС, были наиболее высокими. Особенно резко снизилось число посещений у врачей акушеров-гинекологов, хирургов, кардиологов (некоторый рост посещаемости отмечен только у участковых терапевтов). Вместе с тем произошло снижение числа подлежащих профилактическим осмотрам, темпы снижения осмотренных из числа подлежащих по всем категориям населения были выше, чем темпы снижения числа подлежащих осмотру. Соответственно, по всем позициям (особенно среди взрослого населения) сократился удельный вес осмотренных контингентов. Сократилось также число пациентов, осмотренных с целью раннего выявления туберкулеза, сифилиса, в порядке плановой санации в стоматологии (при том, что процент нуждающихся практически не изменился, доля же санированных из числа нуждавшихся существенно сократилась). Эти факты свидетельствуют о том, что в новом хозяйственном механизме недостаточное отражение получили вопросы, связанные-с профилактической работой.

Углубленное выборочное изучение динамики посещаемости районной поликлиники показало, что в результате введения НХМ, ориентированного не на промежуточные, а на конечные результаты, в Ленинградской области исчезла необходимость плодить ненужные, избыточные посещения. Во многом это связано было и с преодолением негативной тенденции раздельного финансирования органами здравоохранения лечебных учреждений, находящихся на различных этапах единого лечебно-диагностического процесса,-без. учета их взаимосвязи, а значит, фактического отсутствия преемственности и непрерывного наблюдения и лечения больных, что нередко приводило к дублированию диагностических и лечебных мероприятий. Изучение обращаемости жителей врачебного участка в поликлинику в течение пяти лет с 1990 по 1994 год включительно показало, что структура этих обращений существенно изменилась. Удельный вес обращений по поводу острых заболеваний в динамике снижается (табл.1).

Таблица 1.

Структура обращений в поликлинику жителей участка (в %%).

Причина В течение по- Три года назад Пять лет назад

обращения следнего года , 1992 1990

наблюдения-1994

М К оба - М . Ж оба М Ж оба

пола пола пола

Острая патология 23,4 .30,0 26,7 39,8 36,7 38,3 43,1 43,9 43,5

Хроническая

патология 23,4 30,3 26,7 31,2 38,4 34,7 38,7 38,0 38,4

Острая и хрони-

ческая патология 8,2 10,3 9,2 5,1 7,8 .6,4" 6,5 6,3 6,4

ВСЕГО по поводу

заболеваний: • 55,0 70,9 62,6 76,1 82,9 79,4 88,3 88,2 88,3

Различные виды

мед.осмотров 45,0 29,1 37,4 23,9 17,1 20,6 11,7 11,8 11,7

ВСЕГО 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0100,1

Снижение частоты посещений, связанных'с лечебной целью, не-' обходимость переобучения, поиск новых 'мест работы в новых' экономических условиях способствуют росту абсолютного числа и доли посещений, связанных с необходимостью проведения предварительного медицинского освидетельствования.

, Среди тех, кто обращался в предыдущем году только по поводу острой патологии, в последующем .году 27,2% обращались по поводу острой патологии, 34,9% - медицинских осмотров, 26,3% - не обращались вообще и толь' о 8,6%, - по поводу хронических ■ заболеваний (3% - в связи с острой и хронической патологией). Среди тех, кто ранее обращался по поводу хронических заболеваний, вновь в связи с ними обратились 49,1%; 10,5% - как в связи с острыми, так и

хроническими заболеваниями; 10,9% - для медицинского осмотра; 6,8% - по поводу острых заболеваний, однако 22,7% не обратились вообще.

Ежегодно в течение пяти лет обращался каждый девятый (11,1%) житель участка (10,1% мужчин и 12,1% женщин). Если в возрасте до 30 лет этот показатель составлял 6,8%, а в 30-39 лет - 4,1%, то в 40-49 лет он увеличивается до 11,9%, в 50-59 лет составляет 10,8% и максимален в старшей возрастной группе (17,7%).

Изучение кратности обращения в поликлинику с острыми заболеваниями верхних дыхательных путей показало, что 2,7% жителей обращается неоднократно в течение года, 3,4% - ежегодно, 8,9% -один раз в два года, 2% - один раз в три года, 17,9% - реже (65,1% за период наблюдения не обратились ни разу).

Научно-практический интерес представляет тот факт, что среди тех, кто ни разу в течение пяти лет не обращался по поводу острой патологии, доля здоровых составила 46,1%, то среди тех, кто обращался 2-3 раза в год, она была существенно выше (55,6%).

С одной стороны это связано с тем, что по поводу острых заболеваний пациенты нередко обращались лишь в связи с необходимостью получения листка нетрудоспособности - лица трудоспособного возраста, у которых еще сравнительно редки хронические болезни, с другой стороны больные с хронической патологией предпочитают обращаться по поводу основного заболевания, а не более легко протекающих простудных.

Среди тех. кто обращался в поликлинику три раза в течение года и чаще, доля не имевших хронической патологии составляла 70,4%, а тех, кто имел три и более заболеваний,- 3,7%. Среди тех же, , кто ни разу не обратился в течение трех лет в связи с острыми заболеваниями верхних дыхательных путей, доля не имевших1' хронических заболеваний была существенно (р<0,01) ниже (54,2%), а процент имевших три и более заболеваний 1 выше (7,9%).

Под диспансерным наблюдением на начало 1995 года состояло 9,7% из • числа изученного нами контингента. Преимущественно (93;8%) диспансерное наблюдения осуществлял участковый терапевт (а в 6,2% - другие специалисты). '

Анализ диагностической "работы ЛПУ в условиях функционирова-

ния НХМ показал, что при снижении числа традиционных исследований, в т.ч. рентгенологических (в частности - профилактических флюорограмм), иммунологических, прослеживалась стойкая тенденция к росту числа обследований с использованием сравнительно новых , высокоинформативных методик (эндоскопии, УЗИ, компьютерной и МРТ-диагностики), увеличилось также число лиц, обследованных в кабинете функциональной диагностики. Наши материалы свидетельствуют о том, что диагностические исследования стали назначаться более обдуманно, вместе с тем они не стали менее доступными для населения. Последнее обстоятельство объясняется и преимущественной ориентацией НХМ не на отдаленные, а на ближайшие конечные результаты.

Важным моментом в новом хозяйственном механизме явилось введение системы взаиморасчетов (в частности, между ТМО и стационара).®) , что должно было явиться вакным стимулом к рационализации тактики ведения больных (в частности, интенсификации их лечения на догоспитальном этапе). В динамике отмечается снижение потребности населения в дорогостоящем лечении (с 14,65 койки на 1000 жителей в 1989 году до 9,77 в 1994 году, т.е. на 33,3%). Уменьшилось число госпитализированных больных (с 1985 по 1994 год на 14,3%) и уровень госпитализации (на 22,4%); особенно значительными были темпы этого снижения за период 1990-1992 годов. Снижение процента больных острым аппендицитом, доставленных позже 24 часов, на 18,6% и рост больничной летальности с 1,3% до 1,7% в определенном смысле вызваны изменением тактики терапевтов в плане госпитализации больных с хроническими болезнями и с более тяжелым в последующем течении заболевания. Снижение показателя нуждаемости населения в больничных койках и уровня госпитализации изменялось синхронно, однако первый - более высокими темпами, что свидетельствует о тенденции интенсификации лечебного процесса в стационаре и об укреплении первичного амбулаторного звена. 0 возрастании экономической эффективности функционирования больничной койки говорит сокращение средней длительности пребывания больного на койке за этот период на 4,6%. Вместе с тем, при снижении средней длительности пребывания больных в стационаре ярко проявилась тенденция уменьшения среднегодовой занятости койки, что свиде-

тельствует о том, что процесс сокращения коечного фонда будет продолжаться. Внедрение нового хозяйственного механизма привело к увеличению количества услуг населению на договорной основе.

Об эффективности и результатах тех или иных изменений в системе оказания медицинской помощи следует судить также по степени удовлетворенности оказываемой помощью потребителей медицинских услуг - пациентов. При проведении анкетирования пациентов выявлено, что, несмотря на сложную ситуацию в здравоохранении, население относится к ней с пониманием и в большинстве своем все же удовлетворено оказываемой медицинской помощью.

Во многом отношение пациентов определяется уровнем внимания и вежливости со стороны медицинских работников (в первую очередь участковых врачей), в частности - подробностью даваемых рекомендаций. Более того, степень удовлетворенности врачом, его рекомендациями в ряде случаев влияет на сам факт обращения или не обращения за медицинской помощью. Наряду с культурой обслуживания'наиболее актуальной для населения является проблема лекарственного обеспечения, а также условия пребывания в больнице.

Реализация основных принципов Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" в условиях сельской местности, как показывает проведенное исследование, обладает определенными особенностями: сельский регион имеет свою специфику - малая плотность населения, разбросанный характер его расселения, преобладание в его структуре лиц старшего и старческого возраста, трудовая занятость преимущественно в сельском хозяйстве и первичной переработке леса с преобладанием физического труда, сезонный характер трудовых процессов, значительное отставание от города по социальному благоустройству (состояние дорог, связи, торговли, службы быта, доступность и регулярность транспортного сообщения, проживание преимущественно в индивидуальных неблагоустроенных домах) . Все это требует особой от города системы организации медицинской помощи, прежде всего ее зтапности.

Более низкий уровень образования, - традиционный сельский быт с его цикличностью, своеобразным биоритмом, ведение подсобного хозяйства' также накладывает отпечаток на уровень санитарной культуры и потребления медицинских услуг, традиционно более, низкий,

чем в городе, что необходимо учитывать при проведении реформ в здравоохранении.

К особенностям медицинского страхования граждан в сельской местности, по нашему мнению, относятся:

1. Сложность реализации права выбора врача для пациента.

2. Сложность права выбора медицинского учреждения.

3. Сложность реализации права выбора пациентом страховой медицинской организации.

4. Особую актуальность приобрел принцип разделения функций управления между территориальным и муниципальным уровнями здравоохранения.

Проведенное исследование показало, что как врачи, так и руководители учреждений здравоохранения считают, что переход к системе медицинского страхования решит далеко не все накопившиеся проблемы. По мнению опрошенных, переход к системе медицинского страхования недостаточно обоснован в методическом плане (включая информационное обеспечение, систему финансирования, критерии оценки работы системы здравоохранения).

ВЫВОДЫ

1. Формирование здоровья населения сельского региона подчиняется устойчивым закономерностям, проявляющимся в стойких соотношениях различных характеристик здоровья, во многом обусловленных социально-экономическими условиями жизни современной России и особенностями социально-гигиенической среды конкретной территории. На фоне критического спада общественного производства происходит снижение уровня жизни сельского населения, ухудшение здоровья людей, рост смертности, падение продолжительности жизни.

2. Комплексная оценка уровня здоровья населения возможна лишь на основе единого компьютерного банка данных, включающего сведения об обращаемости пациентов в различные лечебно-профилактические учреждения и о результатах профилактических осмотров. Проведенное нами комплексное изучение выявило возрастно-половые особенности распространенности различных заболеваний и патологических состояний среди сельского населения, которые необходимо учитывать для рационального планирования профилактических и лечебно-диагностических мероприятий.

3. Внедрение нового хозяйственного механизма носило в целом для сельского здравоохранения прогрессивный характер, однако его следует рассматривать лишь как первый этап в комплексе мероприятий по реформированию системы медицинского обслуживания населения. Заложенный в НХМ принцип фондодержания и необходимость социальной защиты здоровья населения в условиях многоукладной экономики сделали возможным и необходимым в ранние сроки и целеналрав-лено осуществить переход от бюджетного финансирования к системе ОМС.

4. Кризис неплатежей и недостаток финансовых ресурсов для реализации программы обязательного медицинского страхования, отсутствие в сельском регионе соответствующих условий для формирования рынка страховых и медицинских услуг делает необходимым дифференцированный подход органов государственного управления к регулированию процесса развития ОМС и реорганизации первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики (семейного врача).

5. Функционирование системы медицинского страхования невозможно без четкого правового обеспечения, разработки системы стандартов медицинской помощи, • объективизированной оценки количества и качества оказанных медицинских услуг, адекватного финансирования всех уровней и этапов оказания медицинской помощи сельскому населению.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ограниченность свободы выбора страховых медицинских организаций, ЛПУ и врачей в сельской местности создает необходимость разработки строгих критериев оценки при лицензировании и аккредитации ЛПУ с обязательным проведением аттестации медицинских работников.

2. Сложность создания единой информационной компьютерной системы по учету и анализу здоровья населения, обеспечению взаиморасчетов, сбору и анализу информации о медицинских учреждениях, включая систему экономических и финансовых показателей, являются предпосылкой для наличия в сельской местности только фондов ОМС или их филиалов, ограничивая задачи деятельности СМО рамками добровольного медицинского страхования.

3. Для повышения эффективности использования финансовых средств и обеспечения необходимых условий для стабильной и эффективной деятельности различных лечебно-профилактических учреждений в сельской местности рекомендуется органами управления здравоохранением и фондом ОМС проводить четкое ранжирование базовой программы ОМС по уровням оказания медицинской помощи.

4. Медицинский персонал и население до сих пор не представляют сущности проводимых реформ в здравоохранении. В связи с этим во всех ЛПУ органам управления здравоохранением и сотрудникам территориальных фондов ОМС проводить учебно-методическую работу с. медицинскими работниками, разъяснительную работу со страхователями и населением об организационно-экономических и социальных принципах ОМС, а также по вопросам защиты прав субъектов ОМС.

5. Ограниченность рынка медицинских услуг, особенно на первых двух (сельский врачебный участок и районное звено) этапах организации медицинской помощи сельским жителям, известный монополизм производителей медицинских услуг в сельской местности, необходимая определенная плановость медицинской работы делают актуальной проблему введения социологического контроля за качеством медицинской помощи путем обязательной отметки пациентом в специально разработанном документе о "наборе" и качестве оказанных услуг. Критерий социальной удовлетворенности должен учитываться наравне с другими критериями при оценке качества работы ЛПУ.

6. Рекомендовать органам здравоохранения в зависимости от уровня социально-экономического развития региона в качестве стабилизирующего фактора позволять медицинским учреждениям выбирать адекватный правовой и хозяйственный статус.

7. С целью увеличения объема профилактической работы, экономической целесообразности и увеличения объема социальной помощи рекомендовать- перестроить работу сельского врачебного участка на принципы общеврачебной (семейной) практики. Обязательно наделение врача общей практики (семейного врача) правами юридического лица.

'8. При организации общеврачебной (семейной) практики рекомендовать перераспределение штатов в сторону увеличения количества медицинских сестер (в т.ч. с высшим образованием) и их специализацией по роду деятельности.

9. Рекомендовать нагрузку и штатное расписание врача общей практики (семейного врача) составлять с учетом поло-возрастных коэффициентов. Обязательно обеспечение врача общей практики автотранспортом. Работа врачей общей практики (семейных врачей) должна оформляться и оплачиваться в соответствии с индивидуальными договорами и в зависимости от показателей качества и эффективности работы.

10. Для повышения объективности оценки работы врача общей практики (семейного врача) в сельской местности необходимо использовать комплекс показателей. Необходима также объективизированная экспертная оценка деятельности врача общей практики (семейного врача) на уровне районного и областного звена здравоохранения.

11. В основу финансирования ПСШ1 рекомендуется положить подушевой норматив. В целях оптимизации структуры сельского здравоохранения рекомендуется ввести оплату за стационарозаменяющие форш медицинской помощи (дневные стационары, стационары на дому, центры амбулаторной хирургии и т.д.), наиболее приоритетные услуги (профилактические осмотры, активные посещения больных на дому, прививки) оплачивать по твердым ставкам гонораров за ка-кдую услугу.

12. Материалы настоящего исследования предлагается использовать в учебно-педагогическом процессе при подготовке студентов медицинских ВУЗов, специалистов системы медицинского страхования и организаторов здравоохранения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Страховая медицина: опыт подготовки и освоения новых технологий. Информационное письмо.-СПб, 1992.-70 с. (в соавт. с Федоровым А.Г., ТайцБ.М., Петуховой Н.В., Слизовским Н.В., Федоровым Е.А., Ильиным В.М., Петуховой В.В., Андреевой E.H., Колесниковой Л. М., Федоровой В.А.).

2. Медико-социологические диагностика и мониторинг: современные технологии диспансеризации различных групп населения. Информационное письмо. -СПб, 1993.-50с. (в соавт. с Федоровым А.Г., ТайцБ.М., Петуховой Н.В., Слизовским Н.В., Ильиным В.М., Колес-

никовой Л.М., Степановой O.K., Родниченко H.H., Федоровой В.А.).

3. Особенности перевода здравоохранения сельского региона на принципы медицинского страхования/УСб.науч.тр.: Проблемы здоровья и здравоохранения в условиях рыночной экономики и медицинского страхования.-СПб, 1993.-С.40-44.

4. Особенности перевода системы здравоохранения сельского региона, работающего в условиях хозяйственного механизма, на принципы медицинского страхования (на примере Ленинградской области) //Впервые в медицине.-СПб, 1995.-N 2-3.-С.110.

5. О территориальной системе управления качеством медицинской помощи//Проблемы социальной гигиены и история медицины. -1996.-N 3.-С.22-24.(в соавт.с Поляковым И.В..Лисановым А.Г.).

6. Анкетирование сельских жителей как важный критерий качества их медицинского обслуживания (в соавт. с Поляковым И.В., Петровой Н.Г,, принята к печати в с-б. науч. трудов Федерального фонда медицинского страхования).

ЛР № 020496

Подписано в печать 27.12.96. Заказ № 3. Тираж 100 экз.

Формат бумаги 60 х 84/16 Усл. печ. л. 1,0

O.O.O. "АЛЕС" 196070, Санкт-Петербург, Бассейная ул, 20.