Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Особенности нейровегетативной регуляции при нормальной и осложненной беременности (на основе спектрального компьютерного анализа кардиоритма матери)

I I ^

2 2 АПР 2002

на правах рукописи

КЛЕЩЕНОГОВ Сергей Александрович

ОСОБЕННОСТИ НЕЙРОВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ ПРИ НОРМАЛЬНОЙ И ОСЛОЖНЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

(НА ОСНОВЕ СПЕКТРАЛЬНОГО КОМПЬЮТЕРНОГО АНАЛИЗА КАРДИОРИТМА МАТЕРИ)

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2002

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН (г.Новокузнецк)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.Н.Флейшман

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Н.И.Цирелышков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Б.В.Чурин

доктор медицинских наук, профессор И.О.Маринкин

V

V

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт патологии кровообращения Министерства здравоохранения РФ им. Е.Н.Мешалкина (г.Новосибирск)

Защита состоится « Л» ^ 2002 года в 10 часов на заседании Диссертационного Совета Д 001.048.01 в Научном центре клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: 630117, Новосибирск, ул. Академика Тимавдва, 2; Тел/факс: 8-(3832) 33-64-56

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра клинической и экспериментальной медицины СО РАМН

Автореферат разослан « » 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук С.Н.Кутина

РУ/Г. и о

р^/г 11,0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Вопросы адекватной оценки нейровегетативных механизмов регуляции в организме женщины во время беременности, а также проблемы, связанные с их нарушением, возникновением состояний дезадаптации и развитием патологических процессов, - всегда были в центре внимания исследователей [Адольф Э., 1971; ГармашеваН.Л., Константинова Н.Н., 1978; Дильман В.М., 1987; Шаляпина В.Г. и соавт., 1988; Ажипа Я.И., 1990; Чернуха Е.А., 1990; Чеснокова Н.П., Михайлов А.В., 1991; Филатов В.И. и соавт., 1996; Супряга О.М., Бурлев В.А., 1996; Кошелева Н.Г. и соавт., 1996; Сидорова И.С. и соавт., 1997; Стргокаков А.Н., Мусаев В.М., 1998 и др.]. Это обусловлено чрезвычайной остротой проблем в сфере репродуктивного здоровья женщин, ростом показателей перинатальной смертности, заболеваемости детей разного возраста, истоки которых находятся в периоде беременности и родов [Репродуктивные потери..., 1997; Сивочалова О.В., Радионова Г.К., 1999]. В то же время, наличие предотвратимых причин заболеваемости и смертности многие авторы усматривают среди «материнских» факторов, прежде всего нарушений вегетативных механизмов регуляции в организме беременных женщин [Лапутина Н.К., 1984; Шабалов Н.П. и соавт., 1990; Зарубина Е.Н., 1995]. Общность этих механизмов для центральных (кардиальных) и местных (маточно-плацентарных) систем кровообращения, а также важная роль кардиоваскулярной адаптации в обеспечении нормального развития беременности обусловливают попытки использования параметров гемодинамики и нейровегетативного контроля для диагностики и прогноза патологических процессов беременности. В этом отношении перспективным является метод анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) - сравнительно новый подход к оценке вегетативного профиля организма, позволяющий выделить ряд динамических маркеров нейровегетативных механизмов регуляции [Akselrod S. et al., 1981; Kitney R. et al., 1982; Pomeranz B. et al., 1985; Pagani M. et al.,1986; Kleiger R. et al., 1987; Freeman R. et al., 1991; Randall D. et al.,1991; Bigger J. et al., 1993; Bemardi L. et al., 1993; Cerutti S. et al., 1994; Malliani A,. 1995; Taylor J. et al., 1998 и др.].

Использование компьютерного спектрального метода изучения ВРС для оценки состояния регуляторных систем материнского организма пока ограничивалось отдельными сообщениями. Не проводилось развернутых исследований ВРС в динамике на разных этапах беременности. Остается недостаточно выясненной прогностическая ценность спектральных показателей ВРС в отношении патологических процессов беременности. Проведение такого исследования представлялось необходимым как для определения нормативных параметров ВРС у беременных, так и с целью нахождения наиболее информативных и доступных для клинического анализа специфических признаков волновых процессов кардиоритма матери, еще мало используемых клиницистами.

Все вышесказанное послужило основанием для настоящего исследования.

Цель исследования: Изучить особенности нейровегетативной регуляции при нормальной и осложненной беременности на основе использования спектрального компьютерного анализа вариабельности ритма сердца матери.

Задачи исследования

1. Изучить нормальные динамические характеристики активности и баланса парасимпатического и симпатического отделов нейровегетативной регуляции по данным спектрального анализа ритма сердца у беременных женщин.

2. Избить особенности баланса нейровегетативной регуляции и характер клинико-спектральных синдромов осложненной беременности при различных исходных типах вариабельности ритма сердца матери.

3. Разработать диагностико-прогностические критерии и принципы использования спектрального анализа кардиоритма матери для определения риска развития патологических процессов беременности.

Научная новизна:

1. Установлены оптимальные соотношения активности парасимпатического и симпатического отделов нейровегетативной регуляции на разных сроках беременности по данным спектрального анализа кардиоритма матери.

2. Определены нормальные и патологические признаки динамической изменчивости спектральных компонентов вариабельности ритма сердца беременных женщин при предъявлении стандартных нагрузочных тестов.

3. Изучены возможности и разработаны принципы определения риска акушерской патологии посредством спектральных кардиоритмических оценок вегетативного профиля организма беременных.

Практическая значимость:

1. Выделение и описание спектральных кардиоритмических признаков состояния нейровегетативной регуляции при беременности расширяет знания о патогенезе основных патологических процессов гестации, создает основу для новых диагностико-прогностических технологий, дает возможность динамического контроля и оптимизации лечебных и профилактических мероприятий в акушерской клинике.

2. Разработан «Способ прогнозирования невынашивания беременности» (патент РФ №2164079), который позволяет определить риск невынашивания беременности на разных ее этапах с использованием спектральных оценок вариабельности кардиоритма матери.

3. Прогностические свойства медленных волновых процессов кардиоритма, их связь с метаболическим и нейровегетативным обеспечением беременности определяют практическую значимость спектрального кардиоритмического метода для акушерской клиники. Полученные при выполнении настоящей работы результаты нашли применение в клинической практике женской консультации №1 (г.Новокузнецк). При их использовании отмечено значительное улучшение итоговых показателей по детской перинатальной смертности, осложненным родам, позднему гестозу беременных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Нормальная гестационная динамика вагосимпатического баланса, по спектрально-кардиоритмическим оценкам вегетативного профиля материнского организма, характеризуется относительным превалированием парасимпатического тонуса в первой половине беременности (до 18-й недели) с последующим усилением и

постепенным преобладанием в заключительные сроки беременности активности симпатико-адреналовой системы.

2. Динамические характеристики вариабельности ритма сердца беременных женщин, выявляемые с помощью функциональных нагрузочных тестов, провоцирующих последовательную активацию симпатического и парасимпатического отделов нейровегетативной регуляции, отражают важнейшие патогномоничные признаки риска развития конкретных форм акушерской патологии.

3. Динамические характеристики вариабельности ритма сердца матери, являясь важнейшими дифференциальными признаками нормы и патологии беременности, зависят от следующих факторов: 1) исходного уровня спектральных показателей кардиоритма в спокойном состоянии испытуемых; 2) срока беременности на момент обследования и 3) соотношения основных спектральных компонентов вариабельности кардиоритма, отражающих наличный баланс нейровегетативной регуляции.

Внедрение результатов исследования в практику: Результаты проведенной работы были внедрены в клиническую практику женской консультации № 1 (г.Новокузнецк).

Настоящая работа является частью комплексной темы, которая входит в тематический план НИИ КПГПЗ СО РАМН: »Изучение патофизиологических особенностей репродуктивного периода женщин крупного промышленного города на основе медленных колебаний гемодинамики» (№ госрегистрации 01.9.80006612).

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены автором на II и III Всероссийских Симпозиумах «Медленные колебательные процессы в организме человека» (Новокузнецк, 1999, 2001), представлены на Всероссийском Симпозиуме «Инженеринг в медицине. Колебательные процессы гемодинамики» (Миасс, 2000), Школе-семинаре «Диагностика и коррекция метаболических и нейроавтономных нарушений на основе компьютерного спектрального анализа вариабельности ритма сердца» (Новокузнецк,2000) и Научно-практической конференции «Инновации в охране здоровья людей» (Новосибирск,2001).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 6 работ, получен патент на изобретение.

Объем и структура диссертации: Материалы диссертации изложены на 151 странице машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, раздела, посвященного материалам и методам исследования, главы результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и приложения. Библиографический указатель содержит 147 источников, из них 69 иностранной литературы. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 20 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в лаборатории физиологии медленноволновых процессов НИИ КПГПЗ СО РАМН (г. Новокузнецк) и на базе женской консультации № 1. Содержит спектральйо-кардиоритмический и клиниш-аншнестический анализ 1598 беременных женщин в возрасте от 17 до 42 лет на разных этапах беременности. Средний возраст обследованных составил 24,5±4,8 лет, гестационный срок - 22,0±6,5 нед. Первобеременных было 628 (42,7%).

Нами была проанализирована медицинская документация женской консультации и родильных домов в отношении соматического и акушерского статуса женщин, общего и акушерского анамнеза, параклинических данных (анализы мочи, крови, результаты ультразвукового исследования маточно-фетогатацентарного комплекса, в ряде случаев - электрогистерографии и биохимических исследований амниотичесюй жидкости). По документации родильных домов использовались сведения о течении родов и состоянии новорожденных.

По катамнестическим данным было проанализировано 808 завершенных беременностей (50,5% от общего числа), которые разделили по клиническому признаку на две группы: 1) случаи с осложненным течением беременности и родов (основная группа) -323 женщины (40%) и 2) наблюдения с физиологическим течением беременности и родов (контрольная группа) - 485 женщин (60%). Сравниваемые группы существенно не различались по средним показателям возраста, гестационного срока, числу первобеременных женщин, структуре и частоте соматических нарушений. Из анализа исключались случаи тяжелой и средней степени выраженности

эндокринном, сердечно-сосудистои, почечной и других видов хронической патологии.

Основная группа формировалась с учетом клинических и катамнестических данных и включала женщин, имеющих следующие формы акушерских осложнений: плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода, задержка внутриутробного развития плода, преждевременные роды, поздний гестоз, нарушения родовой деятельности, оперативное родоразрешение (кесарево сечение) по экстренным показаниям, перинатальная смерть плодов и новорожденных.

Женщины обследовались в одни и те же утренние часы (9-11 ч), в удобном'положении сидя, после необходимой адаптации к обстановке и процедуре.

Для решения поставленных задач были использованы следующие методы исследования: спектрально-кардиоритмический, клинико-анамнестический, функциональный, статистический.

Спектрально-кардиоритмический метод включал регистрацию электрокардиосигнала (ЭКГ) с поверхностных электродов, автоматическую его обработку на ПКВМ по 48+ программе цифрового

спектрального анализа [Марпл-мл.С.,1990]. Использовали §36" периодограммный метод Уэлча, § дающий сглаженные спектры с ^ хорошо визуализируемыми пиковыми компонентами.

На рисунке 1 в виде схемы изображен типичный спектр ритма сердца здорового взрослого человека, получаемый с помощью данного метода спектрального анализа. Частотные значения ВРС представлены на оси абсцисс в порядке увеличения частот от

о 24 2 с о

12

уи

0,10 0,20

0,50 Гц

Рис.1. Типичные профиль и энергетика спектра ритма сердца здорового взрослого человека (схема).

нуля до 0,50 Гц. По оси ординат откладывается амплитуда (плотность) колебаний кардиоритма, соответствующих всему набору частот. Из схемы видно наличие трех явно преобладающих по своей спектральной плотности мощности (СПМ) пиков, обозначенных согласно международной номенклатуре как VLF, LF и HF [Heart Rate Variability: Standards..., 1996]* . Отношение амплитуд HF/VLF рассматривали как показатель вагосимпатического баланса или вегетативного равновесия, что логически соответствует принадлежности HF вагусной системе, a VLF - симпатико-адреналовой системе вегетативной регуляции.

Обработке подвергались короткие последовательности из 256 межсистолических интервалов (RR) на каждом из пяти этапов процедуры обследования (рис.2). Классификацию спектров производили с учетом их 1) общей мощности (по сумме всех компонентов) и мощности отдельных спектральных пиков; 2) профиля или соотношения основных компонентов и 3) реактивности на

Фон

Ум

Вос1

Г/в

Вос2

ЭКГ U сигнал

1 2 3 -4 4 5

256 RR 256 RR 256 RR 256 RR 256 RR

t

J

I

J

A (VLF, LF, HF) A (VLF, LF, HF)

Рис. 2. Схема регистрации кардиоинтервалов по ЭКГ-сигналу в 5-стутнчатой последовательности; А - амплитудные значения спектральных пиков в фоновой регистрации: А - усредненные значения амплитуд спектральных пиков по

5-ти регистрациям. Фон ~ спокойное бодрствующее состояние; Ум - умственная нагрузка (обратный счет в уме 500-7); Вое1 и Вос2 - периоды восстановления; Г/в - гипервентиляция.

* англ.: VLF -very low frequency - очень низкочастотный, LF - low frequency -низкочастотный, HF - high frequency - высокочастотный спектральные компоненты BPC

стандартные нагрузочные пробы [Флейшман АН., 1994, 1999]*. Реактивность оценивали по соотношению фоновых (А) и средненагрузочных (А) амплитудных значений спектральных компонентов, как это показано на схеме (рис.2). Спектральными маркерами условно обобщенных физиологических функций считали: HF - высокочастотный компонент спектра ВРС (диапазон 0,17-0,50 Гц) - отражает активность парасимпатической системы вегетативного контроля; LF - низкочастотный компонент (0,09-0,16 Гц) - активность барорецепторной системы регуляции сосудистого тонуса и VLF -очень низкочастотный (0,004-0,08 Гц) - активность симпатико-адреналовой системы [Akselrod S. et al.,1981; Heart Rate Variability..., 1996 j.

Клиннко-анамнестическин метод использовали для верификации полу ченных данных и анализа клинико-спектральных синдромов. Изучали медицинские карты текущих и завершенных беременностей, проводили собеседование, сбор анамнестических данных, результатов клинического и лабораторного исследования. Учитывали наличие медикаментозной и физиотерапии, субъективных признаков соматических нарушений, данные инструментальной (УЗИ, электрогистерография) диагностики и др. Заключения (диагнозы) по акушерской патологии формировали как на основе данных медицинских карт, так и с учетом всей суммы клинико-лабораторной информации на протяжении беременности.

Функциональный метод включал регистрацию системного артериального давления (АД) аускультативным методом Короткова, частоты сердечных сокращений (ЧСС) - по кардиосигналу, а также проведение функциональных нагрузочных проб: умственной (обратный счет в уме 500-7) и гипервентиляции (углубленное дыхание). Для расчетов использовали величину среднединамического АД (Рш), которое определяли по формуле Хикэма: Рш=А/3 + Pd, где А -пульсовое давление (разница между7 систолическим и диастолическим АД), Pd - диастолическое АД. Обоснованием использования именно названных проб является их физиологичность и бимодальность

* Методика рекомендована решением комиссии Комитета по новой медицинской технике МЗ РФ (протокол №4 от 11 апреля 2000 г). - Вестник аритмологии.-2001 .-Xs24.-C.l-23.

стимулов, затрагивающих оба отдела вегетативной регуляции: вагусного и симпатического. Обратный счет в уме по Крепелину в виде последовательного вычитания из 500 по 7, т.е. с необходимостью дробления десятков и одновременного удержания в памяти предыдущего результата, - считается аналогом «ментального стресса» [PaganiM. etal., 1995]. Концентрация внимания и некоторый эмоциональный подъем при выполнении теста сопровождаются активационными процессами на уровне лимбических и стволовых отделов головного мозга. При этом облегчается нисходящий поток нервных импульсов, относящихся к симпато-адреналовому отделу нейровегетативной регуляции. Как правило, при этом ускоряется сердечный ритм. Следовательно, умственная нагрузка служит преимущественно симпатическим модулятором.

При гипервентиляционной нагрузке происходит стимуляция периферических рецепторных образований системы блуждающего нерва. Данная проба способствует усилению интерорецепции со стороны диафрагмы, дыхательной мускулатуры грудной клетки, а также органов брюшной полости. Вызывается умеренный сдвиг в сторону гипокапнии, дыхательного алкалоза в сочетании с раздражением барорецепторов легочных сосудов и усилением синхронизирующих средшшо-стволовых процессов ЦНС [Saul J. et al., 1989; Миронова Т.Ф., Миронов B.A., 1998]. Спектральные феномены при гипервентиляции довольно постоянны. Усиление парасимпатической активности сопровождается, как правило, повышением уровня высокочастотного компонента (HF) и общей мощности спектра ВРС [Флейшман А Н., 1999].

Функциональные нагрузочные пробы в описанном варианте весьма удачно, по нашим данным, выявляют степень устойчивости систем вегетативного контроля путем бимодальной последовательной симпато-вагальной стимуляции. Они помогают решить задачи выяснения характера гиперактивации или депрессии волновых процессов кардиоритма, нарушения спектрального профиля. Важным обстоятельством является простота тестов, проведение которых не требует дополнительных условий.

Статистический метод: математические операции, построение графиков, редактирование текстового материала с

формированием базы данных проводили на ПКВМ по стандартным программам (Windows: Word 6,0; Microsoft Excel 5,0).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Распространенность различных спектральных вариантов ВРС в группе беременных женщин

Наиболее распространенными по энергетике ВРС у беременных женщин оказались низкоэнергетические (уплощенные или депрессивные) варианты, составившие 39% от числа всех обследованных. Оптимальные по мощности и соотношению основных компонентов и повышенные по мощности (высокоэнергетические) составили соответственно 33% и 28%.

Среди депрессивных преобладали общесниженные варианты - 45,5%. Изолированная депрессия HF и VLF компонентов спектра ВРС в фоновой регистрации наблюдалась в 26,8% и 27,7% случаев соответственно. В подгруппе высокоэнергетических спектров преобладали варианты с повышенным уровнем мощности высокочастотных (HF) колебаний кардиоритма- 50,1%. Повышенный уровень очень низкочастотного (VLF) компонента спектра составил 24,5% этой подгруппы. Остальные 25,4% включали изолированное повышение низкочастотного (LF) компонента и общее увеличение мощности ВРС, в соотношении приблизительно 2/1.

Установленные соотношения показывают наличие трех спектральных типов ВРС в группе беременных, существенно преобладающих по своей представленности: оптимальные по мощности и фоновому соотношению основных компонентов (33%), общесниженные (17,7%) и повышенные по HF компоненту (14%).

Нормальная нагрузочная динамика вагосимпатического балансау беременных

При изучении динамики спектров под воздействием функциональных нагрузочных проб нами были определены нормативные параметры показателей ВРС в достаточно представительной группе практически здоровых беременных женщин (329 человек). Результаты суммированы в таблице 1. Эти данные подтверждают правомочность понятия нормы как свойства устойчивости энергетических и профильных параметров спектра ВРС

под воздействием стандартных нагрузочных проб по описанной выше 5-ступенчатой методике [Флейшман А.Н., 1999]. Так, из табл. 1 следует, что срсдненагрузочные значения спектральных показателей ВРС в норме были идентичными их фоновым значениям. Исключение из этого правила составлял компонент УЬР, средненагрузочные значения которого оказались достоверно ниже исходных. Следовательно, нормальная нагрузочная динамика состояла в снижении мощности колебаний РС очень медленноволнового диапазона (УЬР). Однако это снижение не выходило за нижнюю границу оптимальной зоны для данного показателя, величина которой равняется 1,40 у.ед. (табл.1).

Изучение нагрузочной динамики показало, что при оптимальных по мощности и соотношению частотных компонентов спектрах ВРС наблюдается два типа реактивности на стандартные

Таблица 1

Оптимальные величины спектральных показателей и частоты ритма сердца в группе здоровых беременных женщин (N=329)

^^Условия регис-Показатели Спокойное состояние испьт'емых (фон) Средненагруючные (5-этапная методика)

ед. СПМ !д СМП ед. СПМ ^ СМП

СПВ - - 250-500 2,40-2,70 (2,54+0,20)

25-130 1,40-2,10 (1,75+0,19) 25-125 1,40-1,90 (1,66+0,16)*

ь? 5-15 0,70-1,20 (0,98+0,17) 5-15 0,70-1,20 (0,99+0,19)

ш 3-15 0,50-1,20 (0,87±0,22) 3-15 0,50-1,20 (0.82+0,24)

вси - 0,35-0,70 (0.51+0,17) - 0,35-0,70 (0,50+0,14)

ЧСС (уд'мин) 90,8+8,6 91,1±6,5

N - 4iic.no обследованных; СПМ - спектральная плотность мощности; ¡К - десятичный логарифм; ед. СПМ — единицы спектральной плотности мощности (сег^/Гц);

В скобках — средние величины показателей

СПВ — суммарный показатель вариабельности; ЬЪР— очень низкочастотный; 1Р— низкочастотный; НР- высокочастотный компоненты спектра mpduopum.ua; ВС И - вагосимпатический индекс; ЧСС - частота сердечных сокраи^ений; * - отличие достоверно (р<0,05) по сравнению с фоном.

нагрузочные пробы: 1) с сохранением оптимального уровня и соотношения спектральных компонентов и 2) с измененной динамикой за счет чрезмерного возрастания или снижения одного из пары основных компонентов (ОТ, УЬР). Оба типа нагрузочной динамики отчетливо различимы в двумерной системе прямоугольных координат на плоскости (рис.3). Видно, что первый тип нагрузочной изменчивости характеризовался образованием фазовой области "притяжения" в форме эллипсоида, в пределах которой концентрировались проекции компонентов ГН7 и УЬР спектра ВРС на фоне нагрузочных проб (рис.3, А). При втором типе нагрузочной изменчивости не наблюдалось образования аттракционной фазовой области, а проекционные точки индивидуальных значений НБ и УЬИ компонентов спектра ВРС

УУ1

7 20

КМ 1 43

У1_Р

2.60 2.40 2,20 2.00

1.60 1.40

1,20

1,00--

О.ОО

ФОН

о 80 1 ас и) мо

1>В

нг

ФОН

' г' 1 *.

0 20 0,40 0,60 0,80 1,00 1.20 1,40 1,60 1,3

НР

2

Б

VI?

2,60 2.40 2,20 2,00 1.30 1,50 1.40 1,20 1,00

НАГРУЗКА

,Ь

■ \ Л*

.V

0,23 0 <3 О,И) 1,80 1 30

НР

НАГРУЗКА

♦ ^ *

>' « *,

0.00 О 20 0.40 0,60 0.80 1,00 1.20 1.40 1,60 1.80

НР

Рис. 3. Индивидуальный разброс спектральных показателей кардиоритма у беременных в спокойном состоянии (фон) и при

предъявлении нагрузочных проб (умственный тест с последующей гипервентиляцней); аЪ - линия регрессии первого

порядка.

А - нормальная нагрузочная динамика с образованием зоны аттракции; Б - измененная нагрузочная динамика.

го с

а

11 '

во

частично выходили за пределы оптимальной зоны их величин, выделенной на рисунке штриховкой (рис.3, Б).

Из статистики известно, что облако рассеяния двумерного признака, имеющее форму эллипсоида, отражает нормальный закон распределения признака (1СендаллМ., Стюарт А., 1973; Зиновьев А.Ю., 2000].

Следовательно, первый тип нагрузочного распределения вагосимпатического индекса (HF/VLF) у беременных характеризовался подчинением его нормальной (гауссовой) функции. Оказалось, что оба отмеченных типа нагрузочной динамики имели приблизительно равное представительство у беременных женщин: 1-й тип - 52,7%, 2-й тип -47,3%. Средние фоновые значения спектральных показателей, а также средние величины возраста женщин, гестационный срок, ЧСС и АД были идентичными в двух сравниваемых по типу нагрузочной реактивности группах. Однако по частоте акушерской патологии эти группы существенно отличались. Общий показатель акушерской патологии в группах с 1 -м и 2-м типами реактивности составил 3 0,9 % и 71,4% соответственно (р<0,001). Весьма важный признак нагрузочной изменчивости 1-го типа соответствовал, следовательно, в большей степени нормальному7 течению беременности и родов. Этот признак характеризовался пропорциональными сдвигами спектральных компонентов ВРС при стандартных нагрузочных пробах, не выходящими по своей величине за пределы оптимальной энергетической зоны.

В целом описанные выше закономерности в нагрузочной изменчивости индивидуальных и среднегрупповых величин спектральных показателей ВРС беременных женщин согласуются с физиологическим принципом нормы реактивности. Подобный характер согласованной динамики в состоянии активности парасимпатической и симпатической систем при возмущающих воздействиях на один из указанных отделов вегетативной регуляции был описан ранее в виде теории «акцентированного антагонизма» [Levy М.,1971].

Суть таких сдвигов заключается в известном уравновешивании ускоряющего влияния симпатической системы на сердце путем одновременного повышения тонуса парасимпатической системы. Отсутствие или недостаточность сбалансированной динамики подобного типа находит выражение в изолированном и чрезмерном

по объему изменении спектральных компонентов ВРС, отражающих один из двух отделов вегетативного контроля. Именно такой измененный характер нагрузочных сдвигов НИ и УЬБ отмечался в группе беременных с повышенной частотой акушерской патологии (2-й тип реактивности).

Нормальная гестационная динамика вагосимпатнческого баланса у беременных

Для выяснения характера нормальных изменений вегетативного баланса на протяжении беременности нами были проанализированы гестационные сдвиги вагосимпатического индекса (ВСИ), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и среднединамическош артериального давления (Рт) в подгруппе беременных с 1-м типом нагрузочной динамики ВРС. Таких наблюдений в общей группе было 267 (16,7%). Следовало ожидать, что у этих женщин имелось наиболее сбалансированное состояние нейровегетативной регуляции, судя по вышеописанным данным нагрузочной изменчивости спектров ВРС и частоты акушерской патологии.

Для этих женщин были характерны средний (оптимальный) уровень спектральной мощности ВРС и «правильное» соотношение основных компонентов в спокойном состоянии обследуемых (фон). Было характерно также отсутствие резких сдвигов компонентов спектра при предъявлении стандартных нагрузочных проб, устойчивость профиля и мощности. Под правильностью соотношения спектральных компонентов ВРС понимается такое, при котором уровни 1Л7 и НБ компонентов составляют 10-30% от уровня мощности \ЪР компонента в единицах спектральной плотности мощности [Флейшман А.Н., 1999].

Согласно полученным результатам (рис.4), динамика ВСИ на протяжении беременности характеризовалась повышением данного показателя по сравнению с исходным уровнем I триместра беременности к периоду 15-18 недель (максимум) и последующим прогрессивным снижением к концу беременности (минимум). Общий размах колебаний ВСИ на протяжении беременности составил около 16% (р<0,05; критерий ср Фишера). Установлено, что величина ВСИ колеблется в оптимальных пределах 0,35-0,70 у.ед., составляя в среднем 0,51±0,16 у.ед (М±сг).

По этим данным можно заключить, что нормальный гестационный паттерн вегетативного баланса отличается сравнительным преобладанием парасимпатической активности (трофотропных процессов) в первой половине беременности и, напротив, во второй ее половине все более превалирует симпатико-адреналовая (эрготропная) активность. Этому выводу соответствовали параллельные изменения Рт и ЧСС (рис.4). На графике видно, что в конце I - начале II триместра (15-18 нед) происходило достоверное падение Рт, сниженный уровень которого сохранялся до конца II триместра (23-26 нед), после чего он возвращался к средней величине I триместра. Период, в течение

108 104 100 96 92 88

4-14 15-18 19-22 23-26 27-36 гестационный срок (недели)

Рис.4. Гестационные изменения вагосимпатического индекса (ВСИ), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и среднединамического артериального давления (Рт) у беременных женщин с нормальными показателями мощности

и реактивности спектра кардиоритма (N=267); & - отличия достоверны (р<0,05; критерий I Стьюдента) по

сравнению с 1-й гестационной группой (4-14 недель); V - отличия достоверны по сравнению со 2-й гестационной группой (15-18 недель); Примечание: изменения показателей даны в npoijenmax от их величины в 1-й гестационной группе (4-14 недель).

ВСИ '•"*ЧСС (£ Л

% * «..... Рт sV V

которого наблюдалось первое снижение среднединамического АД (1518 нед), совпадал по времени с максимумом повышения ВСИ. Показатель ЧСС достоверно увеличивался к сроку 19-22 нед, сохраняясь на повышенном уровне до конца беременности (рис.4).

Полученные результаты согласуются с литературными данными, свидетельствующими о том, что системное АД у беременных женщин остается стабильным на протяжении I триместра. Начиная с 14-й недели беременности, АД закономерно снижается, обычно до 22-й недели [Шехтман М.М., Елохина Т.В., 1966; Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., 1997]. В качестве причины снижения системного АД предполагается гормональная активность созревающей плаценты, которая обусловливает значительный сосудорасширяющий эффект. Усиление работы сердца, в частности повышение ЧСС, зависит от падения АД и снижения периферического сосудистого сопротивления.

Установленная нами динамика вегетативных регуляторных отношений соответствует физиологической специфике отдельных гестационных этапов. Так, в раннем фстальном периоде (11-19 нед) высокий трофотропный потенциал необходим для обеспечения адекватных условий для полноценного формирования плаценты, органогенеза плода, его роста и развития. В то же время, после 22-й недели беременности закономерный сдвиг в пользу симпатического звена регуляции, по-видимому, обусловлен адаптивными изменениями, направленными на обеспечение энергетических субстратов (глюкоза, свободные жирные кислоты).

Особенности клинико-спектральных синдромов при различных типах вариабельности ритма сердца беременных

С целью нахождения устойчивых спектрально-кардкоритмических признаков акушерской патологии, мы провели клинико-анамнестический анализ течения беременности и родов в группах беременных женщин с различными типами спектров ВРС. В результате установлено, что фоновый тип спектра ВРС матери не играет существенной роли в последующем развитии патологических процессов беременности. При всех изученных типах спектров ВРС: с различной энергетикой колебаний (оптимальных, депрессивных, активированных), с различным соотношением компонентов (профилем)

спектров, зарегистрированных вне нагрузочных проб, беременность могла протекать благополучно и заканчиваться нормальными родами. Патофизиологический аспект данного явления, по нашему мнению, определяется наличием у беременных женщин чрезвычайно больших адаптивных резервов, метаболических и регуляторных, которые делают возможным благополучное развитие беременности, несмотря на исходно измененные условия вегетативной регуляции. Кроме того, имеет большое значение возросшее за последние годы качество ведения беременности на амбулаторной стадии и квалифицированное родовспоможение.

Изучение нагрузочной динамики (при предъявлении стандартных нагрузочных проб) показало, что изменчивость спектральных показателей ВРС при бимодальной симпатико-вагальной последовательной стимуляции (умственный «стресс», гипервентиляция) составляет систему патогномоничных признаков ряда патологических процессов беременности. Провоцирующие тесты выявляли не только устойчивые признаки вегетативного дисбаланса, но и специфические особенности нагрузочной изменчивости, характерные для конкретных форм акушерской патологии.

Согласно полученным данным, нормальная нагрузочная динамика спектров ВРС беременных характеризовалась определенной согласованностью сдвигов Ш7 и спектральных компонентов, отражающих активность соответственно парасимпатической и симпатической систем вегетативной регуляции. При этом направленность сдвигов зависела от исходного уровня показателей и срока беременности на момент регистрации.

На рисунке 5 представлены примеры нормальной нагрузочной изменчивости при различных исходных типах ВРС. В случае оптимального энергетического типа ВРС в данном примере отмечается выраженное снижение общей мощности спектра в ответ на дыхательную нагрузку. Однако соотношение основных компонентов спектра при этом существенно не изменяется. Соответственно, вагосимпатический индекс остается в пределах его оптимальной величины. При общесниженной энергетике спектра в норме наблюдается увеличение мощности всех его компонентов с сохранением оптимального уровня ВСИ. При повышенной мощности

Общесниженный тип ВРС

Повышенный но НР тип ВРС

Рис.5. Нормальная нагрузочная изменчивость тахограмм (а) и спектров (Ь) ритма сердца у беременных женщин;

По оси ординат - спектральная плотность мощности (СПМ, сек2/Гц); по оси абсцисс - частотные диапазоны спектра (Гц);

А - исходное состояние (фон); Б - дыхательная нагрузка (гипервентиляция).

ОТ компонента во 2-й половине беременности, как в приведенном примере на рис. 5, в норме наблюдается положительная динамика симпатико-адреналового (УЬР) и барорецепторного (ЬР) спектральных маркеров при отсутствии изменений ОТ компонента в сторону его снижения. Это так же, как в предыдущих примерах, сопровождается тенденцией к нормализации соотношения ОТ/УЬР, т.е. вагосимпатического индекса.

Нарушение описанных выше нормальных нагрузочных тенденций в направленности изменений спектральных показателей ВРС беременных, как правило, соответствовало развитию ряда форм акушерской патологии, выявленных при катамнестическом анализе течения беременности и родов.

На рисунке 6 представлены примеры измененной (патологической) нагрузочной реактивности при тех же исходных типах ВРС. В случае оптимального энергетического типа спектра ВРС чрезмерное изолированное снижение VLF компонента (гипоадаптивная реакция) является одним из вариантов патологической изменчивости при предъявлении стандартных нагрузочных проб, в данном примере - дыхательной пробы. Характерно, что подобная динамика ведет к резким сдвигам вагосимпатического индекса за пределы оптимальной области его колебаний. При общесниженных типах ВРС нарушение нормальной реактивности состояло в отсутствии заметной динамики спектральных компонентов в сторону их увеличения, и особенно - в парадоксальных сдвигах, заключающихся в дальнейшем снижении уровня этих показателей. В случае активированных по HF компоненту типов спектра ВРС, патологическая реактивность состояла в повышенной изменчивости того же HF компонента (в сторону его снижения) во 2-й половине беременности, что является, по нашим данным, вариантом нарушения гестационного принципа превалирования симпатиш-адреналовой реактивности на данном этапе беременности. Подобный пример представлен на рисунке 6.

В приведенных примерах рассмотрены наиболее распространенные спектральные варианты ВРС у беременных. Однако и при всех других вариантах, различающихся по энергетике и профилю исходных состояний ВРС, сохраняется общее правило. Согласно этому правилу, патологическая изменчивость спектров ВРС при нагрузочных пробах нарушает одно из следующих принципов нормальной физиологической реактивности: 1) закон исходного уровня; 2) превалирующей активности вагусного или симпатического отделов в разные сроки беременности и 3) стремление к взаимному уравновешиванию упомянутых отделов и их спектральных маркеров HF и VLF, выраженное в нормализации вагосимпатического индекса. По закону исходного уровня [Wilder W., 1957], специфическая

0,80 0,75 0,70 -0,65 43,60 -0,55 ^0,50

О.ОО 0,10 Q.20 0,30 0.40 0.5Q 0.00 0,05 0,10 0.1! 0,20 0,25 0.30 0,35 0.40 0,45 0,50

Общесниженный тип ВРС

Повышенный по ОТ тип ВРС

:о.во

Л75

:0.70 »0.65

^0.55 ^0,50

0.00 0,10 0.20 0.30 0,40 0,50 0.00 0,05 0.10 0,15 0,20 0.25 0.30 0,35 0,«0 0.46 0,50

Рис.б. Измененная нагрузочная динамика тахогралш (а) и

спектров (Ь) ритма сердца у беременных женгцгш; А - исходное состояние (фон), Б - дыхательная нагрузка (гипервентиляция). Обозначения те же (см. рис.5).

стимуляция сниженной по величине функции вызывает ее повышение и, напротив, активированная функция снижается при специфичной для нее нагрузке.

В таблице 2 представлены основные виды измененной нагрузочной изменчивости спектральных показателей, а также соответствующие им формы патологии беременности и родов. Чувствительность того или иного спектрального признака определялась как процент истинно положительных результатов теста

в основной группе беременных при данной форме акушерской патологии. Из табл.2 обращает на себя внимание основное положение, которое занимает синдром плацентарной недостаточности при большинстве форм измененной реактивности спектральных показателей ВРС у беременных. Важная роль плацентарной недостаточности в патогенезе различных акушерских синдромов неоднократно подчеркивалась в литературе [Савельева. Г.М. и соавт.,1991; Радзинский В.Е., Смалько П.Я.,1992; Мурашко Л.Е. и соавт.,1996; Мусаев З.М. и соавт.,1996; Филатов В.И. и соавт.,1996; Цирельников Н.И.,1997; Игнатко И.В., Стрижаков А.Н., 1997; Савельева Г.М., Шалина Р.И.,1998 и др.].

Из таблицы 2 можно видеть, что патогномоничность того или иного спектрального признака не всегда соответствует принципу исходного состояния. Это объясняется влиянием фактора срока беременности на момент обследования. Выше была описана найденная нами закономерность гестационной динамики вагосимпатического индекса. Отмечалось, что первая половина беременности характеризуется относительным преобладанием трофотропных функций, что выражается в повышении ВСИ относительно исходного его уровня в I триместре. Напротив, во второй половине беременности, по мере ее прогрессирования, все более превалируют симпатико-адреналовые влияния. Влияние срока гестации на динамические характеристики ВРС беременных наблюдалось настолько же отчетливо, как и факторы вегетативного дисбаланса и исходного уровня. Это влияние состояло в нормальной тенденции повышения реактивности вагусного отдела вегетативного контроля в первой половине и, напротив, увеличения симпатико-адреналовой реактивности во второй половине беременности. При развитии акушерской патологии указанная тенденция нарушалась.

Из результатов данного исследования вытекает также необходимость выделения неявного или скрытого вегетативного дисбаланса. При наличии спектров ВРС, оптимальных по мощности и соотношению основных компонентов в спокойном состоянии пациенток, скрытый вегетативный дисбаланс выявлялся лишь при проведении функциональных нагрузочных проб. Мы отмечали, что в этих случаях патологическая реактивность состояла в гиперадаптивных и

Таблица 2

Клиника-спектральные соотношения у беременных женщин при различных типах

вариабельности ритма сердца

Тнп вариабельности кардиоритма Профильные варианты спектра кардиоритма Признак измененной нагрузочной реактивности Характер превалирующей патологии Чувствительность признака

Сниженный по мощности колебаний (депрессивный) (329) Общесниженный (136) Сниженный по НР (65) Сниженный по УЦ* (128) Депрессия УЬГ (2 п.б.) Ареактивность ОТ (в норме повышение, 1 п.б.) Ареактивность НР и ВСИ (в норме снижение, 1 п.б.) Внутриутробная гипоксия плода+ плацентарная недостаточность Плацентарная недостаточность Аномалии родовой деятельности 92% 83,3% 87,5%

2. Средний по мощности колебаний (оптимальный) (167) Оптимальный (167) Гиперадаптивный по УЬР (1 п.б.) Гипоадаптивный по УЬГ (15-18 нед) Гипоадаптивный по ГО (1 и 2 п.б.) Плацентарная недостаточность + преждевременные роды Поздний гестоз + плацентарная недостаточность Плацентарная недостаточность + хр. гипоксия плода 66,7% 70% 82%

Повышенный по мощности колебаний (активированный) (204) Повышенный по У1Л; (80) Повышенный по ОТ (124) Депрессия НР (2 п.б.) Депрессия НР на дыхательную пробу (2 п.б.) Поздний гестоз, преэклампсня Хр. гипоксия плода + осложненные роды 73,9% 92,8%

НР - высокочастотный, УТР - очень низкочастотный компоненты спектра кардиоритма; 1 п. б. - первая половина беременности; 2 п. б. - вторая половина беременности; В скобках - число обследованных с изученным катамнезом беременности.

гипоэдаптивных сдвигах спектральных компонентов ВРС (табл.2). При этом нагрузочное увеличение (гиперадаптивная реакция) или снижение (гипоадаптивная реакция) отдельных компонентов спектра ВРС по своей величине выходили за границы установленного оптимального энергетического коридора (см.табл.1).

Таким образом, вышеизложенное позволяет сформулировать следующие основные принципы использования спектрального метода оценивания ВРС беременных:

1. Клинико-физиологическая интерпретация результатов спектрального анализа ритма сердца беременных основывается на оценке характера изменений спектральных компонентов ВРС при проведении функциональных нагрузочных проб (5-ступенчатая методика).

2. При оценке нагрузочной динамики спектра ВРС необходимо учитывать а) исходный уровень спектральных показателей; б) срок беременности на момент обследования и в) наличный или скрытый вегетативный дисбаланс. Нормальная или патологическая реактивность спектра ВРС и клиническая интерпретация полученных данных зависят от суперпозиции (наложения) перечисленных выше факторов.

Приведенные выше принципы позволяют в каждом конкретном случае сформулировать прогностическое заключение о риске акушерской патологии на основе спектральных показателей ВРС матери, несмотря на большое разнообразие встречающихся на практике вариантов спектра кардиоритма у женщин с различным соматическим стату сом и на разных сроках беременности.

Из представленной ниже схемы механизмов и уровней нейровегетативной регуляции (рис.7) видно, что патологические процессы (синдромы) беременности развиваются как при преобладающем влиянии парасимпатической системы, так и на фоне доминирующей активности симпатической системы. Для обоих упомянутых отделов нейровегетативной регуляции имеются спектрально-кардиоритмические маркеры, соответственно НИ и УЬЕ Нормальное взаимодействие указанных регуляторных систем на периферическом и органном уровнях определяет необходимое соотношение их активности и баланс вегетативной регуляции. Это отражается в оптимальном уровне соответствующих спектральных

Механизмы нейро- Уровни нейро-

вегетативной регуляции вегетативной регуляции

( Прецентральная кора

4 I

Ретикулярная формация

\

Центральный

Надсегментарный

Периферический

Органный

повышение сократительной активности миометрия

вазоконст-рикторныо реакции маточных сосудов

- повышение ЧСС

- снижение вариабельности ритма

I 4

- невынашивание -аномалии родовой деятельности

- плацентарная недостаточность

- хроническая гипоксия плода

- поздний гестоз

- ПДС плодов и новорожденных

Клинические синдромы

Рис. 7. Схема нейровегетатиеных механизмов регуляции и их спектрально-кардиоритмических маркеров при осложненной

беременности; Пояснение в тексте.

маркеров и их отношения НР/УЬР, т.е. вагоеимпатического индекса. Нарушение межсистемных связей и нормального взаимодействия парасимпатического и симпатического отделов проявляется в формировании патологического дисбаланса регуляции. Это, в свою очередь, может создавать условия для развития определенных клинических синдромов беременности.

По отношению к изображенным на схеме функциональным блокам автономной нервной системы, вариабельность ритма сердца является интегральным показателем ее текущего состояния и, что еще более важно, - мерой устойчивости к возмущающим воздействиям. Характер нагрузочной изменчивости спектральных компонентов ВРС позволяет выделить ряд клинико-спектральных признаков, чрезвычайно важных, по нашему мнению, для своевременного формирования адекватной врачебной тактики в отношении профилактики и терапии акушерских осложнений. Это определяет целесообразность использования спектрального метода анализа ВРС матери на амбулаторной стадии ведения беременности как части комплекса лечебно-диагностических и профилактических мероприятий.

Изложенные выше материалы исследования позволили сформулировать выводы и рекомендации для внедрения в практическое здравоохранение.

ВЫВОДЫ

1. В условиях нормы гестационная динамика нейровегетативного баланса по спектральным оценкам вариабельности ритма сердца (ВРС) матери характеризуется увеличением парасимпатического тонуса к периоду 15-18 нед с прогрессивным его снижением к концу беременности. Параллельно изменяется вагосгшпатический индекс - отношение НБ/УЬР, где НР - спектральный компонент ВРС, являющийся маркером парасимпатической, а УЬР - симпатической системы.

2. В норме динамические характеристики ВРС беременных проявляются взаимосвязанными (реципрокными или однонаправленными) изменениями спектральных показателей НР и

УЬБ под воздействием стандартных нагрузочных проб. Вагосимпатический индекс при этом не выходит за пределы его оптимальных величин, либо имеет отчетливую тенденцию к восстановлению при исходно измененных типах ВРС.

3. При осложненной беременности выявлены кпинико-стктралъные синдромы, характер которых зависит от типа ВРС и реактивности при нагрузочном тестировании. Патологическая реактивность включает а) гиперадаптивные или гипоадаптивные сдвиги спектральных показателей ВРС, выходящие по величине за пределы их оптимальных значений и Ь) отсутствие тенденции к нормализации вагосимпатического индекса.

4. Прогностически неблагоприятными при беременности являются как спектральные признаки устойчивого превалирования парасимпатической активности (НИ компонент ВРС), так и доминирования симпатической системы (\ЪР компонент). В первом случае имеется риск невынашивания беременности и аномалий родовой деятельности, во втором случае - плацентарной недостаточности, хронической гипоксии плода, позднего гестоза, антенатальной гибели плода. Чувствительность прогностических признаков ВРС составляет при различных формах акушерской патологии 70-90%.

5. Установлены принципы использования и оценки результатов спектрального анализа ВРС беременных, учитывающие зависимость динамической изменчивости показателей от а) исходного уровня спектральных компонентов ВРС, Ь) срока беременности на момент регистрации и с) измененного спектрального профиля ВРС, отражающего нарушение баланса нейровегетативной регуляции.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

1. При формировании врачебной тактики на амбулаторной стадии ведения беременности необходимо определить у пациенток наличный вегетативный статус и характер его нагрузочной динамики с использованием спектрального анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) матери.

2. С целью эффективного прогнозирования акушерских осложнений первый спектральный анализ кардиоритма у беременных женщин следует провести не позднее 18 недели беременности.

3. Для адекватной клинической интерпретации результатов спектрального анализа ВРС целесообразно использовать алгоритм их оценки, основанный на принципах исходного уровня спектральных компонентов, срока беременности на момент обследования и характера реактивности на стандартные нагрузочные пробы.

4. Беременных с измененным профилем ВРС и нарушением динамики спектральных компонентов кардиоритма в ответ на стандартные нагрузочные пробы необходимо включить в группу риска по прогнозируемым формам акушерской патологии.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Спектрально-медленноволновые типы вариабельности сердечного ритма у женщин на разных сроках беременности (клинико-физиологические аспекты)// Медленные колебательные процессы в организме человека/ Сборник.трудов II Всероссийского Симпозиума.-Новокузнецк, 1999.-С.42-51 (соавт. Флейшман А.Н., Васильева H.H.).

2. Изучение патофизиологических особенностей развития беременности у здоровых женщин с различной спектральной мощностью вариабельности ритма сердца, показателями системной гемодинамики и массой тела// Инженеринг в медицине. Колебательные процессы гемодинамики/ Сборник трудов Всероссийского Симпозиума.-Миасс, 2000.-С. 120-128 (соавт. Флейшман А.Н.).

3. Эффекты сочетанных умственной и респираторной нагрузочных проб на спектральные показатели вариабельности ритма сердца у женщин в различные сроки беременности// Медленные колебательные процессы в организме человека/ Сборник трудов III Всероссийского Симпозиума,-Новокузнецк, 2001.-С. 142-150 (соавт. Флейшман А.Н., Васильева H.H.).

4. Гольдбергер - научное творчество (краткий обзор)// Медленные колебательные процессы в организме человека/ Сборник трудов III Всероссийского Симпозиума.-Новокузнецк, 2001.-С.34-36 (соавт. Флейшман А.Н.).

5. Новый поход к традиционной проблеме оценки баланса вегетативной регуляции в организме человека (на основе спектральных и нелинейно-динамических показателей вариабельности кардиоритма беременных женщин)// Инновации в охране здоровья людей/ Сборник тезисов научно-практической конференции.-Новосибирск, 2001.-С.66-67 (соавт. Флейшман А.Н.).

6. Изобретение: «Способ прогнозирования невынашивания беременности» (соавт. Флейшман А.Н., Горин B.C.). Патент РФ №2164079.-Бюллетень №8 от 20.03.2001г.