Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Материнско-плодовые взаимоотношения регуляции кардиоритма при угрозе преждевременных родов, возможности их коррекции в профилактике акушерских и перинатальных осложнений

На правах рукописи

Карась Ирина Юрьевна

МАТЕРИНСКО-ПЛОДОВЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ РЕГУЛЯЦИИ КАРДИОРИТМА ПРИ УГРОЗЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ, ВОЗМОЖНОСТИ ИХ КОРРЕКЦИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ АКУШЕРСКИХ И ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соисканиеучёной степени кандидата медицинских наук

Томск 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Минздрава России

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

УшаковаГалинаАлександровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кох Лилия Ивановна кандидат медицинских наук Чернявская Ольга Владимировна

Ведущая организация - ГОУ ВПО Новосибирская государственная

медицинская академия Минздрава России

Защита состоится

«/У

2004 года в_

на заседании диссертационного coBefa Д 208. 096.03 в Сибирском государственном медицинском университете по адресу: 634050, г. Томск, Московский тракт, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке СибГМУ (634050, г. Томск, пр. Ленина, 107).

Автореферат разослан

Учёный секретарь диссертационного совета

.2004 года.

Герасимов А.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Угроза преждевременный родов является одной из серьёзных проблем современного акушерства и перинатологии. Частота её варьирует от 10 до 25% (Беспалова О.Н., Айламазян Э.К., 2004). Преждевременные роды и их последствия являются основной причиной перинатальной заболеваемости (Кулаков В.И., 1995; Hein H.A., 1999; Пестрикова Т.Ю., Юрасова Е.А., 2003). По данным Г.М. Бурдули и О.Г. Фроловой (1997), перинатальная смертность среди недоношенных новорожденных составляет 125%».

Основные трудности, связанные с изучением проблемы угрозы преждевременных родов, обусловлены полиэтиологичностыо этого заболевания. Данная патология может быть обусловлена хромосомными аномалиями, генными мутациями и наследственной предрасположенностью к заболеванию (Айламазян Э.К., 2004). В настоящее время достаточно хорошо изучены гормональные, инфекционные, иммунологические причины угрозы преждевременных родов. По данным некоторых авторов, в структуре угрозы преждевременных родов группа неясной этиологии составляет от 7 до 50% (Айламазян Э.К., 2004).

Имеются данные о том, что преждевременные роды в 62% сопровождаются плацентарной недостаточностью, которая приобретает первостепенную значимость в преждевременном прерывании беременности (Пестрикова Т. Ю., Юрасова Е.А., 2003).

По данным литературы, угроза преждевременных родов является универсальным, интегрированным ответом женского организма на любое выраженное неблагополучие в состоянии здоровья беременной или плода, связанное с перенесенными инфекциями, эндокринной патологией и другими неблагоприятными факторами внутренней и внешней среды (Асеев М.В., 2003).

Можно предположить, что при угрозе преждевременных родов в системе мать-плод развиваются процессы, о патофизиологической сущности которых можно судить на основании исследования вегетативной регуляции сердечного ритма матери и плода, взаимоотношений между ними. Методом, позволяющим исследовать вегетативную регуляцию сердечного ритма, является кар-диоинтервалография (КИГ). Информационные данные кардиоинтервалогра-фии используются в ключе системного и адаптационного анализа (Баевский P.M., 1968; Флейшман А.Н., 1994; Цирельников Н.И., 1997; Akselrod S., 1981; Malik M., 1995).

В литературе имеются лишь единичные работы, посвященные возможности прогнозирования течения беременности и родов, ранней диагностики нарушений внутриутробного состояния плода, на основе исследования регуля-

ции сердечного ритма матери и плода (Бакулева Л.П., Новиков А.И., 1998; Цирельников Н.И., Цирельникова Т.Г., 1999; Сидорова И.С., 2001; Захаров И.С., 2003; Рец Ю.В., 2004). Отсутствуют данные об особенностях материнс-ко-плодовых взаимоотношений регуляции кардиоритма при угрозе преждевременных родов, выявленные методом кардиоинтервалографии.

В связи с вышеизложенным, изучение вариабельности сердечного ритма матери и плода при беременности, осложнённой угрозой преждевременных родов, сопоставление с особенностями компенсаторно-приспособительных реакций плаценты, а также разработка методов ранней диагностики и коррекции регуляторных нарушений кардиоритма при угрозе преждевременных родов, на основе кардиоинтервалографии матери и плода, представляется своевременным и актуальным, что определило цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования

снижение частоты и тяжести акушерских и перинатальных осложнений у беременных с угрозой преждевременных родов, на основе коррекции регуляторных нарушений сердечного ритма матери и плода, выявленных с использованием метода кардиоинтервалографии.

Задачи исследования

1. Изучить особенности вегетативной регуляции сердечного ритма матери, плода и новорожденного при физиологической беременности на основе метода кардиоинтервалографии.

2. Изучить особенности вегетативной регуляции сердечного ритма матери, плода и новорожденного при беременности, осложнённой угрозой преждевременных родов, на основе метода кардиоинтервалографии.

3. Изучить взаимоотношения вегетативной регуляции сердечного ритма матери, плода и новорожденного во взаимосвязи с состоянием компенсаторно-приспособительных реакций плаценты при физиологической беременности и осложнённой угрозой преждевременных родов.

4. Разработать новые подходы к лечению угрозы преждевременных родов с учетом особенностей вегетативной регуляции сердечного ритма матери и плода и оценить их клиническую эффективность.

Научная новизна

Впервые использована методика одномоментного исследования вегетативной регуляции кардиоритма матери и плода в реальном масштабе времени при угрозе преждевременных родов.

Впервые показано, что при угрозе преждевременный родов имеет место нарушение регуляции кардиоритма матери и плода и определены взаимоотношения между ними.

Впервые установлено, что при угрозе преждевременных родов материнс-ко-плодовые взаимоотношения регуляции кардиоритма связаны с состоянием компенсаторно-приспособительных реакций в плаценте.

Впервые определено, что состояние адаптации новорожденного, связано с особенностями регуляции кардиоритма матери и плода во время беременности.

Практическая значимость

При угрозе преждевременных родов предложен метод одномоментного исследования регуляции кардиоритма матери и плода в реальном масштабе времени.

При угрозе преждевременных родов показана необходимость проведения кардиоинтервалографии матери и плода для обоснования лечения.

Новые подходы к лечению угрозы преждевременных родов, основанные на исследовании регуляции сердечного ритма матери и плода методом карди-оинтервалографии, позволяют снизить частоту перинатальных осложнений.

Результаты исследования внедрены в работу МУЗ «Городская больница № 1 им. М.Н. Горбуновой» (г. Кемерово).

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Регуляция кардиоритма матери и плода при угрозе преждевременных родов характеризуется различными вариантами ее нарушений.

2. Материнско-плодовые взаимоотношения регуляции кардиоритма при угрозе преждевременных родов связаны с уровнем компенсаторно-приспособительных реакций в плаценте.

3. Особенности регуляции кардиоритма матери и плода позволяют обосновать новые подходы к лечению угрозы преждевременных родов.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены: на Всероссийской научно-практической конференции «Проблема материнской смертности и пути ее снижения», г. Ленинск-Кузнецкий, 22-23 мая 2003г.; на Всероссийской научно-практической конференции «Перинатальное здоровье - основа здоровья человека», г. Ленинск-Кузнецкий, 22-23 апреля 2004г.; на научно-плановой комиссии кафедры акушерства и гинекологии № 1 Кемеровской государственной медицинской академии (2003, 2004 гг.).

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 5 - в центральной печати.

Структура и объём диссертации

Работа изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Литературный указатель содержит 116 отечественных и 79 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 9 таблицами, 43 рисунками, 6 микрофотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Программа настоящего исследования состояла из трёх компонентов: сбора материала, его обработки, анализа и обобщения полученных данных с последующей разработкой новых подходов к лечению угрозы преждевременных родов с учетом особенностей вегетативной регуляции сердечного ритма матери и плода, выявленных на основе кардиоинтервалографии.

Работа выполнена в МУЗ «Городская больница № 1 им. М.Н. Горбуновой» и акушерско-гипекологической клинике Городской клинической больницы № 3 им. М.А. Подгорбунского (г. Кемерово) за период 2002 - 2004 гг.

Для изучения особенностей материнско-плодовых взаимоотношений вегетативной регуляции кардиоритма матери, плода и новорожденного при угрозе преждевременных родов обследовано 140 беременных женщин и 140 новорожденных. Основную группу (Iгруппа) составили 55 беременных женщин в сроке 30-37 недель с угрозой преждевременных родов, 55 плодов и 55 новорожденных. Группу сравнения (II группа) составили 53 беременных женщины в сроке беременности 30-41 неделя, беременность которых протекала без клинических осложнений, а также 53 плода и 53 новорожденных. Для изучения клинической эффективности кардиоинтервалографии матери и плода в исходе родов 35 беременным из основной группы была проведена коррекция выявленных регуляторных нарушений с учётом индивидуальных показателей кардиоинтервалографии матери и плода, с последующим контрольным кардиоиптервалографическим исследованием. Контрольную группу (III группа) составили 32 беременных женщины, лечение угрозы преждевременных родов у которых проводилось без учёта вариабельности сердечного ритма.

Диагноз угрожающих преждевременных родов устанавливался па основании жалоб беременных, наружного и внутреннего акушерского исследования и верифицировался на основании ультразвукового исследования тонуса матки.

Всем беременным женщинам проведено стандартное общеклиническое и акушерское исследование.

Для определения функционального состояния сердечной деятельности женщины проведено электрокардиографическое исследование по стандартной методике.

Для характеристики системы мать-плацента-плод использованы ультразвуковое исследование плода и плаценты, исследование сердечной деятельности плода и морфологическое исследование плаценты. Ультразвуковое исследование (УЗИ) фетоплацентарного комплекса проведено при помощи сканеров, работающих в реальном масштабе времени по принципу серой шкалы. Работа выполнялась на аппарате «Aloka - SD 500» (Япония) и включало в себя фетометрию, плацентометрию, оценку количества околоплодных вод, пренатальную диагностику задержки внутриутробного развития плода (ЗВРП), диагностику врождённых пороков развития плода, структурное состояние внутреннего зева.

Исследование проведено 140 беременным женщинам.

Кардиотокографическое исследование (КТГ) проводилось для функциональной оценки состояния плода на аппарате «Fetalgard - 2000». Оценка данных КТГ проводилась по 10 бальной шкале с последующей интегрированной оценкой по стандарту (W. Fisher, 1976).

Исследование проведено 140 беременным женщинам.

Морфологическое исследование плацент проводилось по стандартной методике в гистологической лаборатории ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбупского, областного перинатального центра (г. Кемерово). Морфоструктура плаценты характеризовалась, в основном, степенью компенсаторно-приспособительных реакций, с выявлением дистрофических, гемодинамическнх и воспалительных изменений (Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2002).

Всего выполнено 140 гистологических исследований.

Методы обследования новорожденных. Обследование новорожденных проводилось неонатологами по общепринятой методике. После рождения проводилась оценка по шкале Apgar через 1 и 5 минут, антропометрическое исследование. Оценка состояния здоровья новорожденного проводилась на момент рождения, в первые сутки жизни и на момент выписки (или перевода) из родильного дома неонатологами, невропатологом и другими специалистами (по показаниям). Всего обследовано 140 новорожденных.

Методика кардиоинтервалографии матери, плода и новорожденного. Анализ вариабельности сердечного ритма у матери и плода при физиологической беременности и угрозе преждевременных родов проводился в III триместре, у новорожденных - на 1 -3 сутки после рождения.

Методика кардиоиитервалографииматери. Уматери исследование проводилось по методике Р.М.Баевского, (1989); А.Н.Флейшмана, (1994). Для записи кардиоритма использовался пакет программ «Spectr» (Цирельников

Н.И., 2001). Данная программа позволила осуществить ввод данных в реальном масштабе времени, вычислить спектр кардиоритма, определить значение пиков частотных диапазонов, вычислить статистические параметры и сохранить полученную информацию для дальнейшей обработки. В работе использовалось преобразование пульсовых волн в электрические импульсы, которые затем передавались для обработки на персональный компьютер.

Исследование включало 5 этапов, каждый из которых состоял из записи 256 R - R интервалов сердечного ритма и продолжался 4,5- 5 минут, общая продолжительность исследования составила 35-40 минут:

1 этап - регистрировалось исходное (фоновое) состояние. Для сравнения с фоном в дальнейшем на всех этапах использовались аналогичные по длительности записи;

2 этап - первая функциональная проба (умственная нагрузка): выполнялся математический счёт в уме - последовательное вычисление из 500 по 7;

3 этап - фаза восстановления после первой функциональной пробы. Запись проводилась через 5 минут после окончания нагрузки;

4 этап - вторая функциональная проба (гипервентиляция). Глубина и частота дыхания регулировалась в зависимости от состояния беременной;

5 этап - фаза восстановления после второй функциональной пробы. Регистрация кардиоритма, как и в первом случае проводилась через 5 минут после окончания нагрузки.

Оценку показателей регуляции осуществляли по результатам спектрального анализа вариабельности кардиоритма. В программе «Spectr» осуществляется непосредственно сам анализ кардиоиптервалографии (Цирельников Н.И., 1999). Для оценки регуляторных процессов использовались спектральные и статистические характеристики кардиоритма. Оценивалось значение спектральной плотности мощности (СПМ) трёх компонентов спектра: мета-боло-гуморалыюго (Very Low Frequency - VLF), барорецептивного (Low Frequency - LF), вагоинсулярного (High Frequency - HF). Активность колебаний в каждом из трех диапазонов выражали в условных единицах спектральной плотности мощности (СПМ - сек2/ Гц х 100). С целью определения баланса регуляции вегетативной нервной системы использовались индексы равновесия Р.М.Баевского (1989): индекс напряжения регуляторных систем (ИН), вегетативный показатель ритма (ВПР), показатель активности процессов регуляции (ПАПР), индекс вегетативного равновесия (ИВР), а также такие статистические показатели, как: мода (Мо) - продолжительность наиболее часто встречаемого значения кардиоинтервала в секундах; амплитуда моды (АМо) - частота встречаемости кардиоинтервала равного по значению Мо, выраженная в процентах; диапазон вариации (ДВ) - отражает диапазон возможных отклонений вариант от случайного процесса, выраженный в секундах.

Всего проведено 143 исследования.

Методика кардиоинтервалографии плода. Исследование регуляции сердечного ритма плода, на основе кардиоинтервалографии, осуществлялось по методике Г.А.Ушаковой, Ю.В. Рец, Н.И.Цирельникова (приоритет № 023001 комитета РФ по патентам и товарным знакам от 14.07.2003; результат экспертизы по существу № 2003121720/14 от 21.01.2004).

С помощью допплерометрического кардиотокографа «Analogic Fetalgard— 2000» механически производится регистрация ритма сердечных сокращений плода в количестве не менее 256 ударов (ЧСС).

Полученные данные вносились в протокол биоритмологической компьютерной программы «Pulsar», затем осуществлялся перевод данных в программу «Convert»; в программе «Spectr» осуществлялась обработка кардиоинтер-валограммы плода в масштабе реального времени.

На спектрограмме внутриутробного плода также выделяется три основных компонента спектра: VLF - метаболический компонент, характеризует систему регуляции обменных процессов. LF-барорецептивный компонент, характеризует колебания собственного осциллятора в системе регуляции давления плода. HF - высокочастотный (автономный) пик, часто вызван дыхательными движениями живота матери и отражает реакцию сердечно-сосудистой системы плода в ответ на синхронное изменение давления внутри плодного пузыря. Активность колебаний в каждом из трех диапазонов выражали в условных единицах спектральной плотности мощности (СПМ - сек2/ Гц х 100).

Помимо спектральных показателей производился расчёт математических показателей КИГ плода: моды (Мо), выраженной в секундах; амплитуды моды (Амо), в процентах; диапазон вариации сердечного ритма (ДВ), в секундах; индекса напряжения (ИН), в условных единицах. Расчёт проводился аналогично анализу кардиоинтервалографии матери. Всего проведено 143 исследования.

Методика кардиоинтервалографии новорожденного. Для анализа использовали записи 256 кардиоинтервалов, записанные в условиях стабильной активности ребенка. Записи, включавшие переходные состояния типа «высокая физическая активность при сосании - покой» или «плач-сон» исключались из анализа, вследствие недостоверности колебаний при таких условиях.

Оценивалось значение спектральной плотности мощности (СПМ) трёх компонентов спектра: метаболо-гуморального (Very Low Frequency - VLF), барорецептивного (Low Frequency - LF), вагоинсулярного (High Frequency -HF). Активность колебаний в каждом из трех диапазонов выражали в условных единицах спектральной плотности мощности (СПМ - сек2/ Гц х 100).

Для оценки вегетативной регуляции производился расчёт математических показателей: моды (Мо), в секундах; амплитуды моды (Амо), в процен-

тах; диапазона вариации сердечного ритма (ДВ), в секундах; индекса напряжения (ИН), в условных единицах.

Всего проведено 60 исследований.

Полученные результаты заносились в индивидуальный протокол обследования новорожденного.

После проведения всех расчётов осуществлялось описание полученных результатов, определение уровня напряжения компенсаторно-приспособительных механизмов и выдача врачебного заключения.

Обработка данных проведена с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows 6.0» (Власов В.В., 2001).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведение в I и II группах сравнительной оценки социалыю-гигиепичес-ких, медико-биологических факторов к моменту наступления беременности, течение настоящей беременности показало, что в I группе имело место большее число факторов, способных вызвать развитие угрозы преждевременных родов (УПР).

Сравниваемые группы по сопутствующей соматической патологии являлись статистически не значимыми. В I (основной) группе патология эндокринной системы отмечена у 8 (14,5 на 100 женщин), во II (контрольной) группе - 6 (11,3 на 100 женщин, р=0,621). Частота патологии мочевыделительной системы составила в I группе - 6 (10,9 на 100 женщин), во II группе-5 (9,4 на 100 женщин, р=0,797). Частота заболеваний сердечно-сосудистой системы в I группе отмечена у 9 (16,4 на 100 женщин), во II группе - у 4 (7,5 на 100 женщин, р=0,158).

В основной группе у каждой третьей женщины в анамнезе имели место нарушения менструальной функции-18 (32,7 на 100 женщин), что статистически значимо отличалось от группы сравнения - 5 (9,4 на 100 женщин, р=0,003).

Обращало на себя внимание, что в основной группе были преимущественно повторнобеременные женщины - 34 (61,8%), в группе сравнения -18 (33,9%, р=0,004). Первобеременные женщины в основной группе составили -21(38,1%), в группе сравнения - 35 (66,1%, р=0,071). Изучая семейное положение женщин, получены тревожные данные о том, что каждая третья женщина из основной группы - 18 (32,7%) ждала ребенка в незарегистрированном браке, что достоверно отличалось от группы сравнения -6 (11,3%, р<0,001), в зарегистрированнов браке проживали 27 (49,1%) женщин основной группы и 43 (81,1%) группы сравнения, что являлось статистически значимым (р<0,001).

Акушерская патология настоящей беременности в сравниваемых группах имела различный характер. Одним из наиболее частых осложнений во время беременности была анемия, наблюдавшаяся чаще у женщин основной группы - 29 (52,7 на 100 женщин), чем группы сравнения-13 (24,5 на 100 женщин, р=0,003).

В основной группе в 100% случаев признаки угрозы прерывания отмечались с ранних сроков беременности (угроза самопроизвольного выкидыша). Угроза преждевременных родов в основной группе встречалась в 100% случаев, (р<0,001).

Частота гестоза в основной группе, присоединившаяся впоследствии, составила- 12 (21,8 на 100 женщин), в группе сравнения данной патологии диагностировано не было (р<0,001).

Анализируя осложнения беременности, связанные с системой мать-плацента-плод, выявлено, что у женщин основной группы достоверно чаще диагностирована фетоплацентарная недостаточность - 23 (41,8%), чем в группе сравнения - 2 (3,7%, р<0,001). Хроническая внутриутробная гипоксия плода в основной группе диагностирована у 28 (50,9 на 100 женщин), в группе сравнения - у 3 (5,6 на 100 женщин, р<0,001). Частота синдрома задержки развития плода в основной группе выявлена 7 (12,7 на 100 женщин), чего в группе сравнения не отмечалось, (р=0,009).

Таким образом, проведенный анализ перечисленных факторов у беременных женщин I группы в сравнении с II группой, свидетельствует о неблагоприятном состоянии женщин в социально-психологическом и акушерско-гинекологическом плане, способствующим развитию угрозы преждевременных родов. Полученные данные позволили предположить, что в механизмах развития клинических симптомов угрозы преждевременных родов имело место нарушение вегетативной регуляции кардиоритма матери и плода, как универсальной реакции на неблагополучие внутренней и внешней среды. Это явилось основанием исследования регуляции сердечного ритма матери и плода, их взаимоотношений, на основе кардиоинтервалографии.

Характеристики вегетативной регуляции кардиоритма матери при физиологической беременности и угрозе преждевременных родов

При физиологической беременности в конце Ш триместра в балансе вегетативной регуляции доминировал центральный режим управления, который в несколько раз был выше барорецептивного и холинэргического (рис.1).

При регистрации исходного профиля сердечного ритма у 79,2% женщин с физиологически протекающей беременностью спектральная плотность мощности волн кардиоритма (СПМ) находилась в пределах условной нормы, исходно высокие величины СПМ отмечались у 11,3%, депрессия спектра ветре-

чалась у 9,4% беременных. При проведении нагрузочных проб преобладали нормоадаптивные реакции в 81,1% случаев, повышение общей мощности спек/ тра на нагрузки или депрессия всех компонентов спектра наблюдались с одинаковой частотой и составила - 9,4% в обоих случаях. Выявлено функциональное равновесие механизмов регуляции - у 84,9%, преобладание центрального контура наблюдалось у 9,4% и автономный контур доминировал у 5,6% женщин. Всё это свидетельствовало о преимущественной согласованности в управлении между центральным (внешним) и автономным (внутренним) контурами регуляции при физиологическом течении беременности.

Рис. 1. Характеристика регуляции кардиоритма матери при физиологической беременности

По оси абсцисс - частотный диапазон волн кардиоритма По оси ординат - спектральная плотность мощности воли кардиоритма Обозначения: VLF - низкочастотный (20-секуидный) ритм (менее 0,08 Гц); LF - среднечастотный (10- секундный) ритм (0,09-0,16 Гц); ОТ - высокочастотный (3,5-секуидный) ритм (0,17-0,5 Гц)

При угрозе преждевременных родов в несколько раз чаще, чем при физиологической беременности, наблюдались отклонения от нормальных показателей при регистрации кардиоинтервалографии.

Так, у 70,9% беременных женщин с УПР при записи исходного профиля вариабельности сердечного ритма СПМ характеризовалась общей депрессией спектра (гипоадаптивное состояние), что свидетельствовало о недостаточности энергетического обеспечения гестационных процессов и снижении адаптационных возможностей организма (9,4%, р<0,001). У 78,1% женщин на фоне гипоадаптивного состояния имело место повышение активности высокочастотного (HF)-компонентa спектра, что объяснялось активацией автономного контура вегетативной регуляции и свидетельствовало о преждевременной готовности парасимпатического звена регуляции к подготовке нижнематочного сегмента к родам (рис.2).

Рис. 2. Характеристика регуляции кардиоритма матери при угрозе преждевременных родов, характеризующая гипоадаптивное состояние

По оси абсцисс - частотный диапазон волн кардиоритма

По оси ординат - спектральная плотность мощности волн кардиоритма

Обозначения: те же

Увеличение спектральной плотности мощности волн кардиоритма (гиперадаптивное состояние), за счёт Уи и ЬБ-компонентов спектра, регистрировалось у 18,2% женщин, что свидетельствовало о функциональном напряжении всех регуляторных систем организма (11,3%, р=0,315). Только у 10,9% женщин спектральная плотность мощности колебаний кардиоритма была в пределах условной нормы (иормоадаптивпое состояние), что статистически значимо отличалось от показателей группы сравнения (79,2%, р<0,001).

При проведении функциональных нагрузочных проб у женщин с УПР нормальная реакция всех компонентов спектра имела место у 16,3% женщин (81,1%, р<0,001). Практически в 6 раз преобладала изменённая реактивность на нагрузки, которая проявлялась в виде гиперадаптивных реакций у 54,4% женщин (9,4%, р<0,001), либо гипоадаптивных нагрузочных реакций у 14,4% женщин ( 9,4%, р=0,377). Симптом «энергетической складки» регистрировался в 9,8% случаев (0%, р=0,01), симптом «функциональной ригидности» отмечен у 5,1% женщин (0%, р=0,08).

В период восстановления у 67,3% беременных с УПР выявлено снижение адаптационно-приспособительных возможностей организма (9,4%, р<0,001). Достаточный уровень восстановительных возможностей регуляториых механизмов отмечался только у 32,7% женщин (90,5%, р<0,001).

В 9,8%) случаях на кардиоинтервалограмме регистрировали симптом «энергетической» складки в виде выраженной нагрузочной депрессии и постнагрузочной активации всех компонентов спектра, рассматривающийся как один из наиболее неблагоприятных прогностических признаков. Данный феномен полностью отсутствовал при физиологической беременности (р=0,01) (рис 3).

Рис. 3. Характеристика регуляции кардиоритма матери при угрозе преждевременных родов в исходном состоянии, при проведении нагрузок и в период восстановления (проявления симптома «энергетической складки»).

По оси абсцисс - частотный диапазон волн кардиоритма

По оси ординат - спектральная плотность мощности волн кардиоритма

Обозначения те же

Таким образом, комплексное сопоставление полученных результатов при УПР выявило преобладание парасимпатического звена вегетативной регуляции на фоне выраженного энергодефицитного состояния и снижения активности центрального контура регуляции, что, с одной стороны, свидетельствовало о подготовке нижнематочного сегмента к родам, а с другой - было направлено на улучшение метаболизма фетоплацентарной системы и обеспечении достаточным уровнем питательных веществ внутриутробного плода.

Характеристика вегетативной регуляции кардиоритма плода при физиологической беременности и угрозе преждевременных родов

При изучении особенностей регуляции кардиоритма плода при физиологической беременности, была выявлена собственная регуляции кардиоритма, характеризующая нормоадаптивное, гиперадаптивное и гипоадаптивное со-стояние(рис. 4).

При физиологической беременности у плода в 92,4% СПМ сердечного ритма находилась в частотной области 0,5 Гц, на этом фоне основные пики осцилляций кардиоритма укладывались в частотном диапазоне -до 0,2 Гц, отмечалось преобладание VLF контура, что объяснялось высокой скоростью метаболических процессов внутриутробного организма и являлось одним из показателей удовлетворительного состояния плода.

Реализация функций защитно-приспосо бительных реакций осуществлялась при сбалансированном напряжении регуляторных механизмов у 88,7% плодов, которые имели высокий потенциал, а, следовательно, достаточный уровень компенсаторных возможностей н высокую антистрессовую устойчивость организма.

22

"К

О

О

О

таг

Гипоа дативное состояние

0,07

0,5 г«

0,5 Гц

0,5 Гц

Рис. 4. Характеристика регуляции кардиоритма плода при физиологической беременности, характеризующая нормо-, гипер- и гипоадаптивное состояние

По оси абсцисс - частотный диапазон волн кардиоритма;

По оси ординат - спектральная плотность мощности волн кардиоритма

Обозначения те же

При УПР у 69,1% плодов основные осцилляции СПМ находились в частотной области около 0,5 Гц, что свидетельствовало об интенсивном снижении скорости метаболических процессов, напряжении автономного контура регуляции, являясь одним из показателей неблагополучного существования внутриутробного организма и статистически значимо отличалось от показателей при физиологической беременности (7,5%, р<0,001). Только у 30,9% плодов спектральная плотность мощности сердечного ритма характеризовалась наличием основного количества осцилляции в частотной области до 0,2 Гц.

Основным типом регуляции кардиоритма плода при УПР, по КИГ, было гипоадаптивпое состояние, которое встречалось у 60,0%, что статистически значимо отличалось от показателей группы сравнения (1,9%, р<0,001). В 27,3% случаев на спектрограмме плода отмечалось увеличение спектральной плотности мощности волн кардиоритма свыше 30 у.е. (гиперадаптивное состояние), (5,6%, р=0,004).

При угрозе преждевременных родов (УПР) на спектрограмме плода доминирование очень низкочастотного (У1Р) компонента спектра (нормоадаптив-ное состояние) определялось у 12,7%.

При угрозе преждевременных родов проведение гипервептиляционной нагрузки у матери показало, что у 74,5% плодов имело место выраженное снижение механизмов функциональной активности центрального контура регуляции (13,2%, р<0,001). У 25,4% плодов при проведении гипервентиляционной нагрузки у матери имело место функциональная стабильность СПМ воли кардиоритма или незначительное повышение активности симпато-ад-реналовой системы (86,8%, р<0,001) (рис.5).

8.5 Гц 0,5 Гц 0,5 Гц

Рис. 5. Характеристика регуляции кардиоритма плода в исходном состоянии, при гипервентиляции и в период восстановления при угрозе преждевременных родов.

По оси абсцисс - частотный диапазон волн кардиоритма;

По оси ординат - спектральная плотность мощности волн кардиоритма

Обозначения те же

В период восстановления у 85,4% плодов выявлено снижение адаптационных возможностей организма в данной группе, что достоверно отличалось от показателей группы сравнения (13,2%, р<0,001). Удовлетворительные адаптационные возможности в восстановительном периоде выявлены у 25,4% плодов, что было в 3,5 раза меньше показателя при физиологической беременности (86,8%,, р<0,001).

При УПР баланс регуляции сердечного ритма плода в 52,8% случаев находился преимущественно под контролем автономного контура регуляции на фоне истощения центрального компонента регуляции (3,7%, р<0,001). Преобладание центрального контура регуляции отмечалось у 29,1% плодов, что статистически достоверно отличается от показателей при физиологической беременности (7,5%, р=0,004). Только в 18,1%) случаев регуляторные механизмы процессов гемодинамики плода находились в сбалансированном состоянии, (88,6%., р<0,001).

Таким образом, функционирование сердечного ритма плода при УПР осуществлялось преимущественно под контролем автономного контура регуляции, что приводило к истощение компенсаторно-приспособительных реакций симпато-адреналовой системы. Это сопровождалось прогрессированием энергодефицитного состояния и постепенным срывом адаптационных механизмов. При проведении функциональной нагрузочной пробы (гипервентиляция у матери) и в восстановительный период в большинстве случаев отмечался низкий уровень адаптационных возможностей, что свидетельствовало о неэф-

фективной работе нейро-гуморальных и сердечно-сосудистых регуляторных влияний, снижало уровень антистрессовой устойчивости плода, способствовало, в некоторых случаях, декомпенсации сердечной деятельности плода.

Характеристика материнско-плодовых взаимоотношений регуляции кар-диоритма во взаимосвязи с состоянием компенсаторно-приспособительных реакций плаценты

При изучении материнско-плодовых взаимоотношений регуляции карди-оритма проведено сопоставление показателей кардиоинтервалографии матери и плода с уровнем компенсаторно-приспособительных реакций в плаценте и, в последующем, с состоянием адаптации новорожденного. Материнско-плодовые взаимоотношения, осуществляющиеся прежде всего через плаценту, имеют такой характер, который, возможно, определяется ее морфофупк-циональным состоянием.

При морфологической картине плаценты, соответствующей III триместру физиологической беременности и высоком уровне компенсаторно-приспособительных реакций плаценты при УПР, между показателями кардиоритма матери и плода отмечалась сильная прямая связь (г=0,79, р=0,001). Показатели кардиоритма матери и плода находились в пределах условной нормы. Восстановительные процессы регуляторных систем оценивались как удовлетворительные. Баланс регуляции сердечного ритма матери и плода находился в функциональном равновесии, что определяло удовлетворительный уровень адаптации в единой функциональной системе и в последующем благоприятно отражалось на ранней постпаталыюй адаптации новорожденных.

При средневысоком уровне компенсаторно-приспособительных реакций в плаценте между показателями кардиоритма матери и плода определялась умеренная прямая связь (г = 0,71, р=0,001). Характер адаптационных механизмов регуляции вегетативной нервной системы матери и плода оказался достаточным для формирования долгосрочной адаптации новорожденного.

При среднем уровне компенсаторно-приспособительных реакций в плаценте между показателями кардиоритма матери и плода изменялся характер связи - она становилась обратной, средней силы (г = - 0,69, р=0,001). При этом отмечалось постепенное перенапряжение симпатоадреиаловой активности у матери, что способствовало срыву ее компенсаторных механизмов. У новорожденного, перенесшего родовой стресс, отмечено снижение процессов адаптации в постнатальном периоде.

При низком уровне компенсаторных реакций в плаценте между показателями кардиоритма матери и плода фактически взаимосвязь прекращалась (г = - 0,21, р=0,502). Сниженные адаптационные возможности матери и энергодефицит не позволяли обеспечить необходимый уровень вегетативной регуля-

ции кардиоритма плода. Это приводило к вовлечению в патологический процесс функциональных систем плода, что клинически проявлялось развитием антенатального дистресса. Стойкое угнетение симпатоадреналовой системы плода сохранялось и в постнаталыюм периоде, являясь основой для формирования нарушений адаптационных процессов новорожденного.

Возможности коррекции нарушений регуляции кардиоритма матери и плода в профилактике акушерских и перинатальных осложнений при угрозе преждевременных родов

Выделены следующие варианты состояния вегетативной регуляции кардиоритма:

- нормоадаптивиое (спектр со средним уровнем регуляции);

- гиперадаптивное (спектр с высоким уровнем регуляции);

- гипоадаптивное (спектр с низким уровнем регуляции);

- «энергетическая складка» (спектр с напряжённым уровнем регуляции). При угрозе преждевременных родов выделены следующие варианты сочетания вегетативной регуляции кардиоритма матери и плода, которые определили программу коррекции:

Вариант I. Исходное гиперадаптивное состояниеуматери инормоадап-тивное состояниеу плода. Программа коррекции: перевести гиперадаптивное состояние матери в нормоадаптивиое, поддержать нормоадаптивиое состояние плода.

Вариант П. Исходное гиперадаптивное состояниеу матери и гиперадаптивное состояниеу плода. Программа коррекции: перевести гиперадаптивное состояние матери и плода в ноамоадаптивное.

Вариант III.Исходноегипоадаптивноесостояниеу матери игиперадап-тивноеуплода. Программа коррекции: перевести гипоадаптивное состояние матери в нормо- или гиперадаптивное, поддержать гиперадаптивпое состояние плода или перевести его в нормоадаптивное.

Вариант IV. Исходное гипоадаптивное состояниеу матери и гипоадаптивное состояние у плода. Программа коррекции: ликвидация энергодефицитного состояния системы мать-плод в целом (перевод в нормо- или гиперадаптивное состояние).

Для оценки эффективности проводимой коррекции регуляторных нарушений при угрозе преждевременных родов, на основе показателей КИГ матери и плода, проведена сравнительная оценка течения беременности, исходов родов в I группе, где коррекция проводилась с учётом показателей КИГ, и в III группе, где лечение УПР осуществлялось без учёта показателей КИГ. При проведении медикаментозной коррекции вегетативных нарушений 35 беременным женщинам и 35 плодам из основной группы КИГ проводилась в динамике.

На фоне проведенной медикаментозной коррекции у матери отмечен переход регуляторной активности кардиоритма из гипоадаптивного состояния или «энергетической складки» в нормоадаптивное или гиперадаптивное состояние. Соответственно нормоадаптивпое состояние после медикаментозной коррекции составило - 51,4%, в отличие от предыдущих показателей - 8,5%, (р=0,002). Гипоадаптивное состояние сохранялось в 14,2% случаев, что практически в 4 раза меньше, чем в группе до проводимой коррекции - 60,0%, (р<0,001). Гиперадаптивное состояние отмечалось у 31,2% женщин, до лече-ния-17,1%, (р=0,172). Симптом «энергетической складки» после коррекции составил 6,2%, в отличие от показателя до коррекции -14,2%, (р=268).

В результате проведенных лечебных мероприятий отмечен положительный эффект в состоянии процессов регуляции кардиоритма плода (по показателям КИГ, где учитывались значения СПМ в исходном состоянии и при проведении стресс-нагрузок у матери). Соответственно нормоадаптивное состояние после медикаментозной коррекции составило - 25,7%, что превышало показатель до медикаментозной коррекции -11,4%, (р=0,128). Гипоадап-тивное состояние сохранялось у 34,3%, что практически в 2 раза было меньше, чем в группе до проводимой коррекции - 71,4%, (р<0,002). Гиперадаптивное состояние регистрировалось у 40,0%> плодов, в отличии от показателей до коррекции -17,1%, (р=О,О37), что объяснялось переходом гипоадап-тивпого состояния регуляторной активности плода, в гиперадаптивное, и прогностически являлось более благоприятным, так как свидетельствовало о наличии резервов компенсаторно-приспособительной системы внутриутробного организма и возможности в дальнейшем благоприятно перенести родовой стресс.

На фоне проводимой коррекции в сравниваемых группах эффект от лечения и купирование симптомов УПР имели статистически значимые различия и составили: в I группе - в 26 (74,3%), в III группе - 12 (37,5%, р=0,003).

В оценке детей после рождения по шкале Апгар статистически значимых различий не наблюдалось.

В первые сутки жизни удовлетворительное течение раннего неонаталыю-го периода (хорошая адаптация) имело место у 27 (77,1%) новорожденных I группы, что статистически отличалось от III группы - 16 (50,0%, р=0,024). Осложнённое течение раннего неонаталыюго периода (период дизадаптации) достоверно чаще встречался у новорожденных III группы - 16 (50,0%), чем в I группе - 8 (22,8%, р=0,023).

Частота перинатального поражения центральной нервной системы гипок-сического или гипоксически-ишемического генеза достоверно реже диагностирована у новорожденных I группы -13 (37,1%), чем в III группе - 21 (65,6%, р=0,022). Практически здоровыми в I группе выписывался из стационара до-

мой каждый третий новорожденный -11(31,4%), а в III группе только каждый четвёртый новорожденный - 8 (25,0%), причём в III группе - с рекомендациями по дальнейшей реабилитации и наблюдению, р=0,563.

Таким образом, проведенная своевременная коррекция диагностированных нарушений регуляции кардиоритма матери и плода, на основе кардиоин-тервалографии, при угрозе преждевременных родов позволила улучшить состояние вегетативных регуляторных механизмов как у матери, так у плода и новорожденного, снизить частоту акушерских и перинатальных осложнений.

ВЫВОДЫ

1. При физиологической беременности показатели вегетативной регуляции сердечного ритма матери и плода, на основе кардиоинтервалографии, свидетельствовали о достаточном энергетическом обеспечении и удовлетворительном уровне компенсаторно-приспособительных механизмов в 84,9% у матери и в 88,6% у плода, что говорило о сбалансированной работе единой функциональной системы мать-плод.

2. При угрозе преждевременных родов показатели вегетативной регуляции сердечного ритма свидетельствовали о выраженном энергодефицитном состоянии в 70,9% у матери и в 60,0% у плода. Имело место преобладание парасимпатического звена регуляции, снижение компенсаторных возможностей и антистрессовой устойчивости организма матери и плода.

3. Выявлена связь материнско-плодовых взаимоотношений регуляции кардиоритма с состоянием компенсаторно-приспособительных реакций в плаценте: а) при средневысоком уровне - отмечалось равновесие регуляторных систем у матери и умеренное доминирование центральной симпатической регуляции у плода; б) при среднем уровне - нарастало напряжение центрального контура регуляции у матери, отмечалось напряжение компенсаторных механизмов у плода; в) при низком уровне - между кардиоритмом матери и плода нарушалась взаимосвязь, имело место стойкое угнетение симпато-адренало-вой системы плода, которое сохранялось в постнатальном периоде, являясь основой нарушения формирования адаптационных возможностей новорожденного.

4. Установлено, что наиболее неблагоприятным для течения беременности при угрозе ее прерывания являются гипоадаптивное состояние вегетативной регуляции кардиоритма матери и плода и их сочетание. Лечение, основанное на особенностях вегетативной регуляции кардиоритма, позволило улучшить течение беременности, исходы родов и снизить частоту перинатальных осложнений (перинатальные поражения головного мозга гипоксического и ги-поксически-ишемического генеза).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем беременным женщинам с угрозой преждевременных родов, с целью ранней диагностики и коррекции регуляторных нарушений, показано проведение в III триместре беременности кардиоинтервалографии как у матери, так и у плода.

2. Лечение угрозы преждевременных родов проводить с учетом выявленных изменений регуляции кардиоритма матери и плода на основе кардиоин-тервалографии.

3. Беременным женщинам при угрозе преждевременных родов показан динамический контроль за эффективностью проводимой коррекции регуля-торных нарушений в системе "мать-плод" на основе кардиоинтервалографии матери и плода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности корреляции гемодинамики в системе мать-плацента-плод при физиологической беременности. //Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. - Красноярск, 2003. - Вып. 10. - С. 119-124 /Соавт.: Ю.В.Рец.

2. Характеристика гемодинамики матери и плода при физиологической беременности. //Сборник научных трудов «Медико - биологические проблемы». - Кемерово-Москва, 2003. - Вып. 12. - С. 16-17.

3. Особенности корреляции гемодинамики в системе мать-плацента-плод-новорожденный при физиологической беоеменности на основе кардиоинтер-валографии. //Сборник научных трудов «Медико - биологические проблемы». - Кемерово-Москва, 2003. - Вып.12. - С. 18-19.

4. Интегральная оценка взаимоотношений гемодинамики матери и плода при физиологической беременности. //Успехи современного естествознания. - М., 2004. - №3 - С. 38 / Соавт.: Г.А.Ушакова, Ю.В. Рец.

5. Биоритмологические аспекты взаимоотношений гемодинамики матери и плода при физиологической беременности. //Материалы II Международного симпозиума «Проблемы ритмов в естествознании». - М., 2004. - С. 353356 / Соавт.: Г. А. Ушакова .

6. Регуляция гемодинамики матери и плода при физиологической беременности. //Сборник материалов научно-практической конференции «Современные технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи. Проблемы и решение».-Кемерово, 2004.- С. 150-151.

7. Вариабельность сердечного ритма матери и плода при угрозе прерывания беременности. //Тезисы докладов II городской научно-практической кон-

ференции врачей «Медицина в Кузбассе. Актуальные вопросы здравоохранения города Кемерово». - Кемерово, 2004. - Спецвып. №4 - С. 148-149.

8. Особенности кардиоинтервалографии в оценке состояния системы мать-плацента-плод-новорожденный при физиологической беременности. //Тезисы докладов II городской научно-практической конференции врачей «Медицина в Кузбассе. Актуальные вопросы здравоохранения города Кемерово». -Кемерово, 2004. - Спецвып. №4. - С. 149-150.

9. Особенности кардиоинтервалографии матери и плода при угрозе прерывания беременности. // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». -Москва, 2004. - С. 85-86 / Соавт.: Ю.В.Рец.

10. Материнско-плодовые корреляции гемодинамики во взаимосвязи с состоянием адаптационных механизмов плаценты. //Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». - М., 2004. - С. 231-232. /Соавт.: Г.А.Ушакова.

11. Оценка кардиоинтервалографии матери и плода при угрозе преждевременных родов. //V Международная научно-практическая конференция «Здоровье и образование в XXI веке». - М., 2004. - С. 171 /Соавт.: Ю.В.Рец.

Отпечатано в ООО "Летопись". г. Кемерово, пр. Октябрьский, 53/2. Тел. 350-600.

Заказ № 3671/4. Тираж 100 экз.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Угроза преждевременных родов (УПР) является одной из серьёзных проблем современного акушерства и перинатологии. Частота её варьирует от 10 до 25% (Беспалова О.Н., Айламазян Э.К., 2004). Преждевременные роды и их последствия являются основной причиной перинатальной заболеваемости (Кулаков В.И., 1995; Hein Н.А., 1999; Пестрикова Т.Ю., Юрасова Е.А., 2003). Перинатальная смертность среди недоношенных новорожденных колеблется от 125%о (Бурдули Г.М. и Фролова О.Г., 1997) до 75%о (Шалина Р.И., Херсонская Е.Б., 2003).

Основные трудности, связанные с изучением проблемы УПР, обусловлены полиэтиологичностью этого заболевания. Данная патология может быть обусловлена хромосомными аномалиями, генными мутациями и наследственной предрасположенностью к заболеванию (Айламазян Э.К., 2004). В настоящее время достаточно хорошо изучены гормональные, инфекционные, иммунологические причины УПР. По данным некоторых авторов, в структуре УПР группа неясной этиологии составляет от 7 до 50% (Айламазян Э.К., 2004).

Имеются данные о том, что преждевременные роды в 62% сопровождаются плацентарной недостаточностью, которая приобретает первостепенную значимость в преждевременном прерывании беременности (Пестрикова Т.Ю., Юрасова Е.А., 2003).

По данным литературы, угроза преждевременных родов является универсальным, интегрированным ответом женского организма на любое выраженное неблагополучие в состоянии здоровья беременной или плода, связанное с перенесенными инфекциями, эндокринной патологией и другими неблагоприятными факторами внутренней и внешней среды (Асеев М.В., 2003).

Можно предположить, что при угрозе преждевременных родов в системе мать-плод развиваются процессы, о патофизиологической сущности которых можно судить на основании исследования вегетативной регуляции сердечного ритма матери и плода, взаимоотношений между ними. Методом, позволяющим исследовать вегетативную регуляцию сердечного ритма, является кардиоинтервалография (КИГ). Информационные данные метода кардиоинтервалографии используются в ключе системного и адаптационного анализа (Баевский P.M., 1968; Флейшман А.Н., 1994; Цирельников Н.И., 1997; AkselrodS., 1981; Malik М., 1995).

В литературе имеются лишь единичные работы, посвященные возможности прогнозирования течения беременности и родов, внутриутробного состояния плода, ранней диагностики нарушений регуляции на основе исследования сердечного ритма матери, плода и новорожденного (Бакулева Л.П., Новиков А.И., 1998; Цирельников Н.И., Цирельникова Т.Г., 1999; Сидорова И.С., 2001; Раушкина С.В., 2002; Захаров И.С., 2003; Рец Ю.В.,

2004). Отсутствуют данные об особенностях материнско-плодовых взаимоотношений регуляции кардиоритма при угрозе преждевременных родов, выявленные методом КИГ.

В связи с вышеизложенным, изучение вариабельности сердечного ритма матери и плода при беременности, осложнённой УПР, сопоставление с особенностями компенсаторно-приспособительных реакций плаценты, а также разработка методов ранней диагностики и коррекции регуляторных нарушений кардиоритма при угрозе преждевременных родов на основе кардиоинтервалографии матери и плода, представляется своевременным и актуальным, что определило цель и задачи настоящей работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Снижение частоты и тяжести акушерских и перинатальных осложнений у беременных с угрозой преждевременных родов на основе коррекции ранних регуляторных нарушений сердечного ритма матери и плода, выявленных с использованием метода кардиоинтервалографии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности вегетативной регуляции сердечного ритма матери, плода и новорожденного при физиологической беременности на основе метода кардиоинтервалографии.

2. Изучить особенности вегетативной регуляции сердечного ритма матери, плода и новорожденного при беременности, осложнённой угрозой преждевременных родов на основе метода кардиоинтервалографии.

3. Изучить взаимоотношения вегетативной регуляции сердечного ритма матери, плода и новорожденного во взаимосвязи с состоянием компенсаторно-приспособительных реакций плаценты при физиологической беременностие угрозе преждевременных родов.

4. Разработать новые подходы к лечению угрозы преждевременных родов с учетом особенностей регуляции сердечного ритма матери и плода, оценить их клиническую эффективность.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые использована методика одномоментного исследования вегетативной регуляции кардиоритма матери и плода в реальном масштабе времени при угрозе преждевременных родов.

Впервые показано, что при угрозе преждевременных родов имеет место нарушение регуляции кардиоритма матери и плода и определены взаимоотношения между ними.

Впервые установлено, что при угрозе преждевременных родов материнско-плодовые взаимоотношения регуляции кардиоритма связаны с состоянием компенсаторно-приспособительных реакций в плаценте.

Впервые определено, что состояние адаптации новорожденного связано с особенностями регуляции кардиоритма матери и плода во время беременности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

При угрозе преждевременных родов предложен метод одномоментного исследования взаимоотношений регуляции кардиоритма матери и плода в реальном масштабе времени.

При угрозе преждевременных родов показана необходимость проведения кардиоинтервалографии матери и плода для обоснования лечения.

Новые подходы к лечению угрозы преждевременных родов, основанные на исследовании регуляции сердечного ритма матери и плода методом кардиоинтервалографии, позволяют снизить частоту перинатальных осложнений.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в работу МУЗ «Городская больница № 1 им. М.Н. Горбуновой» (г. Кемерово).

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Регуляция кардиоритма матери и плода при угрозе преждевременных родов характеризуется различными вариантами ее нарушений.

2. Материнско-плодовые взаимоотношения регуляции кардиоритма при угрозе преждевременных родов связаны с уровнем компенсаторно-приспособительных реакций в плаценте.

3. Особенности регуляции кардиоритма матери и плода позволяют обосновать новые подходы к лечению угрозы преждевременных родов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены и обсуждены: на Всероссийской научно-практической конференции «Проблема материнской смертности и пути ее снижения», г. Ленинск-Кузнецкий, 22-23 мая 2003г.; на Всероссийской научно-практической конференции «Перинатальное здоровье — основа здоровья человека», г. Ленинск-Кузнецкий, 22-23 апреля 2004г.; на научно-плановой комиссии кафедры акушерства и гинекологии № 1 Кемеровской государственной медицинской академии (2003, 2004 гг.).

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 5 — в центральной печати.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Литературный указатель содержит 116 отечественных и 79 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 9 таблицами, 46 рисунками, 6 микрофотографиями.

ВЫВОДЫ

1. При физиологической беременности показатели вегетативной регуляции сердечного ритма матери и плода, на основе кардиоинтервалографии, свидетельствовали о достаточном энергетическом обеспечении и удовлетворительном уровне компенсаторно-приспособительных механизмов в 84,9% у матери и в 88,6% у плода, что говорило о сбалансированной работе единой функциональной системы мать-плод.

2. При угрозе преждевременных родов показатели вегетативной регуляции сердечного ритма свидетельствовали о выраженном энергодефицитном состоянии в 70,9% у матери и в 60,0% у плода. Имело место преобладание парасимпатического звена регуляции, снижение компенсаторных возможностей и антистрессовой устойчивости организма матери и плода.

3. Выявлена связь материнско-плодовых взаимоотношений регуляции кардиоритма с состоянием компенсаторно-приспособительных реакций в плаценте: а) при средневысоком уровне - отмечалось равновесие регуляторных систем у матери и умеренное доминирование центральной симпатической регуляции у плода; б) при среднем уровне - нарастало напряжение центрального контура регуляции у матери, отмечалось напряжение компенсаторных механизмов у плода; в) при низком уровне -между кардиоритмом матери и плода нарушалась взаимосвязь, имело место стойкое угнетение симпато-адреналовой системы плода, которое сохранялось в постнатальном периоде, являясь основой формирования нарушения адаптационных возможностей новорожденного.

4. Установлено, что наиболее неблагоприятным для течения беременности при угрозе ее прерывания являются гипоадаптивное состояние вегетативной регуляции кардиоритма матери и плода и их сочетание. Лечение, основанное на особенностях вегетативной регуляции кардиоритма, позволило улучшить течение беременности, исходы родов и снизить частоту перинатальных осложнений (перинатальные поражения головного мозга гипоксического и гипоксически-ишемического генеза).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем беременным женщинам с угрозой преждевременных родов, с целью ранней диагностики и коррекции регуляторных нарушений показано проведение в III триместре беременности кардиоинтервалографии как у матери, так и у плода.

2. Лечение угрозы преждевременных родов проводить с учетом выявленных изменений регуляции кардиоритма матери и плода на основе кардиоинтервалографии.

3. Беременным женщинам при угрозе преждевременных родов показан динамический контроль за эффективностью проводимой коррекции регуляторных нарушений в системе мать-плод, на основе кардиоинтервалографии.

139