Автореферат и диссертация по медицине (14.02.04) на тему:Особенности нарушения здоровья у работников железнодорожного тоннеля

На пра"вЯх руко! 1иси

КОДИНЕЦ Ирина Николаевна

ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ У РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТОННЕЛЯ

14.02.04 - медицина труда

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

8 АПР 2015

Иркутск - 2015

005566995

005566995

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Восточно-Сибирский институт медико-экологических исследований»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Капитонова Елена Владимировна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Лахман Олег Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лемешевская Елизавета Петровна

(заведующая кафедрой гигиены труда и гигиены питания ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ) доктор медицинских наук, профессор Семенихин Виктор Андреевич

(заведующий центром профпатологии ФГБЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», заведующий кафедрой профпатологии ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, ведущий специалист по профпатологии в Кемеровской области)

Ведущая организация:

Федеральное Государственное унитарное предприятие «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Защита состоится Д8 2015 г. в « _» часов на заседании дис-

сертационного совета ДМ001.038.01 при Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте 1Прр: www.nzmedek.ru ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека»

Автореферат разослан « Г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Астафьев Виктор Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Профессиональные и производственно обусловленные заболевания имеют значительные медицинские, социальные и экономические последствия, связанные с длительным высокозатратным лечением, продолжительной временной нетрудоспособностью пострадавших, высоким уровнем инвалидности, значительными компенсационными выплатами. Доля работников, занятых во вредных и опасных условиях труда, значительно увеличилась за 90-е годы прошлого столетия и продолжает расти и в настоящее время (Измеров Н.Ф., Прокопенко JI.B., 2011). Одновременно с этим растет количество заболеваний, связанных с воздействием физических факторов у горнорабочих, работников транспорта и связи (Панкова В.Б., Капцов В.А. и др., 2007).

В отечественной и зарубежной литературе имеется целый ряд работ, посвященных изучению условий труда и их влиянию на здоровье работников, занятых в подземных сооружениях: угольных и рудных шахтах, метрополитенах (Лагутина Г.Н. и др., 2002; Щетинин А.Н., Фомичева М.Д., 2003). Публикации об условиях труда рабочих, занятых в подземных условиях эксплуатации железнодорожных тоннелей встречаются в единичных случаях (Лексин А.Г., 2002; Кудрин В.А., Прохоров А.А., 2003; Li X. et al., 2010).

Северо-Муйский железнодорожный тоннель Восточно-Сибирской железной дороги представляет собой уникальное подземное сооружение, не имеющее аналогов за рубежом (Лемешевская Е.П., Куренкова Г.В., Борейко А.Н., 2011). Уникальность тоннеля связана не только с 15-километровой длиной, делающей его самым протяженным в Российской Федерации, но и с техническими и горно-геологическими особенностями и наличием природного радиационного фактора, за счет содержания радона.

Многолетними исследованиями хорошо изучено влияние отдельных производственных факторов на состояние организма человека, таких как неблагоприятный микроклимат (охлаждение), воздействие высоких уровней шума, общей и локальной вибрации, но до настоящего времени данные литературы по проблеме влияния радона на здоровье человека противоречивы (Шубик В.М. и др., 2008). Немногочисленными исследованиями выявлено влияние радиационного фактора, в частности, радона, на показатели метаболизма костной ткани у работающих лиц (Булдаков Л. А., 1990; Mays С. W. et al., 1998). Остаются неизученными распространенность остеопенического синдрома, показателей кальций-фосфорного обмена, не разработаны патогенетические концепции этих нарушений у рабочих, обслуживающих тоннель.

Кроме того, в литературе отсутствуют сведения, касающиеся особенностей реагирования основных функциональных систем организма, клинических характеристик заболеваний, их специфики, методов ранней профилактики нарушений здоровья подземных рабочих, эксплуатирующих железнодорожный тоннель.

Степень разработанности темы исследования

Сохранение жизни и здоровья работников железнодорожного транспорта приобретает в настоящее время первостепенное значение и рассматривается правительством Российской Федерации как важнейшая национальная, техническая и экономическая проблема. В настоящее время детально проанализирована гигиеническая характеристика условий труда работников Северо-Муйского тоннеля. Установлено, что работники, осуществляющие эксплуатацию данного тоннеля, подвергались воздействию со-четанных производственных факторов: таких, как низкая положительная температура воздуха, высокая относительная влажность и скорость движения воздуха; высокие уровни шума, гипогеомагнитное поле, природный радиационный фактор, тяжелый труд

и напряженный трудовой процесс, отсутствие естественного освещения (Лемешев-ская Е.П., Куренкова Г.В., Борейко А.Н., 2011). Также изучены данные заболеваемости с временной утратой трудоспособности, при этом наглядно показано, что ее уровни в группе подземных рабочих Северо-Муйского тоннеля очень высокие, и ведущие места занимали болезни органов дыхания, костно-мышечной системы, болезни уха и сосцевидного отростка. Отмечена высокая степень производственно обусловленных заболеваний опорно-двигательного аппарата, болезней кожи и подкожной клетчатки, мочеполовой системы, и средняя степень заболеваний органов дыхания. При проведении медицинских осмотров выявлен факт почти полного отсутствия здоровых лиц, трудящихся во вредных условиях (Куренкова Г.В. и др., 2009).

В настоящее время остаются неизученными особенности клинико-функциональ-ного состояния наиболее часто встречающихся нозологических форм у работников, обслуживающих железнодорожные тоннели, и не разработаны лечебно-профилактические мероприятия, поэтому представляется интересным изучение данного вопроса.

Цель исследования

Оценить состояние здоровья работников, занятых обслуживанием Северо-Муйского тоннеля Восточно-Сибирской железной дороги, для разработки лечебно-реабилитационных мероприятий.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние здоровья работников, обслуживающих Северо-Муйский железнодорожный тоннель, по данным клинического первичного и динамического стационарного обследования.

2. Изучить клинико-функциональное состояние нервной, бронхолегочной системы и оценить состояние минеральной плотности костной ткани у стажированных работников.

3. Обосновать диагностические критерии начальных проявлений нарушения здоровья у стажированных работников, обслуживающих железнодорожный тоннель.

4. Оценить эффективность лечебных комплексов и геропротекторный профилактический эффект микрогидрина, и изучить его влияние на темпы биологического старения работников железнодорожного тоннеля.

Научная новизна исследования

В результате стационарного обследования работников, обслуживающих железнодорожный тоннель, показано, что в структуре заболеваемости превалирует вертеброгенная патология и нейросенсорная тугоухость.

Показано, что для стажированных рабочих Северо-Муйского тоннеля (СМТ) характерно наличие остеопенического синдрома, встречающегося у каждого второго обследуемого, вследствие воздействия ионизирующего и неионизирующего излучения и локальной вибрации.

Установлено, что хронический необструктивный бронхит и хроническая об-структивная болезнь легких, встречающиеся чаще, чем в общей популяции, наиболее распространены в таких профессиональных группах, как тоннельный рабочий, электромеханик, машинист компрессорных установок, и заболевания обусловлены производственными факторами.

Установлено, что для стажированных рабочих СМТ характерна низкоамплитудная ЭЭГ с умеренными и выраженными диффузными изменениями в виде нерегулярности а-ритма, усиления выраженности медленноволновой активности, преимущественно

5-диапазона, наличием патологического очага различной локализации и признаков заинтересованности стволовых структур.

Впервые у работников, обслуживающих железнодорожные тоннели, установлены изменения темпов биологического старения при влиянии комплексного воздействия производственных факторов.

Впервые обоснованы критерии ранней диагностики нарушения здоровья у работников железнодорожного тоннеля: снижение коэффициента плотности костной ткани (Т, ед.) на уровне позвонков Ц-Ц по данным рентгеновской остеоденситометрии, снижение уровня общего тироксина, а также снижение МОС25 и МОС50 по данным спирометрии. Установлено, что профилактическое применение микрогидрина повышает адаптационный потенциал, замедляет процессы биологического старения у работников, обслуживающих железнодорожные тоннели.

Теоретическая и практическая значимость работы

Выдвинута гипотеза, что отличительной особенностью состояния здоровья работников, обслуживающих Северо-Муйский тоннель, является формирование остеопени-ческого синдрома, обусловленного воздействием природного радиационного фактора.

Материалы исследований позволили сформулировать научно-обоснованные критерии ранней диагностики нарушения здоровья у работников железнодорожного тоннеля, которые легли в основу изобретения: «Способ отбора стажированных работников, обслуживающих железнодорожный тоннель, в группу риска развития начальных признаков нарушения здоровья» (№ 2014109339114 от 15.12.2014 г.).

Полученные результаты комплексных гигиенических, клинических, биохимических, нейрофизиологических исследований использованы в подготовке методических рекомендаций: «Диагностика и профилактика начальных проявлений нарушения здоровья у стажированных рабочих, обслуживающих железнодорожные тоннели» (Иркутск, 2015 г.), медицинской технологии «Метод диагностики начальных проявлений нарушения здоровья у стажированных рабочих, обслуживающих железнодорожные тоннели» (Ангарск, 2015 г.).

Внедрение результатов работы

Основные положения диссертации внедрены в практику следующих медицинских учреждений: в клинике ФГБНУ ВСИМЭИ, в профпатологическом отделении ОГУЗ ГКБ № 9 г. Иркутска, в Республиканском центре профессиональной патологии Республиканского клинического госпиталя для ветеранов войн автономного учреждения министерства социальной защиты Республики Бурятия.

Полученные данные используются в педагогическом процессе на кафедре про-фпатологин и гигиены ИГМАПО и учебно-образовательном центре ФГБНУ ВСИМЭИ.

Положения, выносимые на защиту:

1. В структуре болезней работников, обслуживающих железнодорожный тоннель, производственно-обусловленными являются нейросенсорная тугоухость, как следствие воздействия шума, хронический необструктивный бронхит и хроническая обструктивная болезнь легких, как следствие воздействия аэрозолей преимущественно фиброгенного действия и природного радиационного фактора.

2. В условиях комплексного воздействия производственных факторов для работников, обслуживающих железнодорожный тоннель, характерно наличие остеопени-ческого синдрома.

3. Критериями ранней диагностики нарушений здоровья работников, обслуживающих железнодорожные тоннели, являются изменение плотности костной ткани,

проявляющиеся снижением коэффициента плотности костной ткани (Т, ед.) на уровне Ь2-Ц, снижение концентрации общего тироксина и нарушение показателей функции внешнего дыхания (МОС25, МОС50 по данным ФВД).

Апробация работы

Результаты проведенных исследований были доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы охраны окружающей среды и здоровья человека» посвященной 80-летию Заслуженного деятеля науки РФ, академика РАЕН, профессора Г.В. Селюжицкого (г. Санкт-Петербург, 4 апреля 2012 г.); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Окружающая среда и здоровье населения» (г. Иркутск, 5 октября 2011 г.); на областных семинарах по профпатологии (г. Ангарск, 2010-2013 гг.); на Всероссийской конференции «Общие закономерности формирования профессиональных и экологически обусловленных заболеваний: патогенез, диагностика, профилактика» (г. Ангарск, 1-3 октября 2014 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 4 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ. Получено положительное решение о выдаче патента по заявке на изобретение (№ 2014109339114 от 15.12.2014 г.), изданы методические рекомендации, разработана медицинская технология.

Структура и объем диссертации

Диссертация построена по общепринятому принципу, состоит из списка сокращений, введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержит 30 таблиц и 11 рисунков. Работа изложена на 138 страницах машинописного текста. Список литературы содержит 239 источника (147 на русском и 92 - на иностранных языках).

Диссертация выполнена по основному плану НИР ФГБНУ ВСИМЭИ № 022 -«Формирование ответных реакций организма при воздействии физических факторов: механизмы, закономерности развития (экспериментально-клиническое исследование)» (номер государственной регистрации № 01200960988).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методология и методы исследования

Для достижения цели и решения поставленных задач были обследованы работники Северо-Муйской дистанции пути ВСЖД и лица контрольной группы, общей численностью 154 человека. Набор пациентов и обследование проводилось в клинике ФГБНУ ВСИМЭИ. Основная группа состояла из 103 стажированных работников (стаж работы - более 5-7 лег), подвергавшихся комплексному воздействию производственных факторов. Средний стаж работы обследованных в первой группе - 11,8 ± 1,1 года, средний возраст - 42,5 ± 1,6 года. Кпинико-функциональный анализ описывался в соответствии с профессиональной принадлежностью. При анализе распределения обслсдуемьгх по профессиональной принадлежности показано, что весомую долю (36,0 %) составляют тоннельные рабочие, 21,27 % составили слесари-электрики, 13,8 % - электромонтеры, 5 %-электромеханики, 4,2 %- машинисты компрессорной установки. Общими производственными вредностями для всех профессиональных групп являлись: наличие комплекса химических веществ, фиброгенной пыли, ионизирующего и неионизирующего излучения, низкий уровень освещенности, неблагоприятный микроклимат, локальная

и общая вибрация. Класс вредности для каждой профессиональной группы и фактора варьировал от 2 до 3.3. Наиболее неблагоприятный суммарный класс вредности был у тоннельных рабочих. В связанной выборке для оценки динамики показателей обследовано 21 человек основной группы (средний возраст - 45,7 ± 1,4 года). Группу сравнения (контрольную группу) составили 30 мужчин, не имеющих контакта с вредными производственными факторами (средний возраст - 41,7 ± 2,5 года). Все пациенты были лицами мужского пола и сопоставимы по возрасту (р > 0,05).

В работе использован комплекс клинических, функциональных и инструментальных методов исследования. Диагностика заболеваний проводилась в соответствии с общепринятыми международными критериями, по стандартной схеме, и включала в себя общий терапевтический осмотр, неврологический осмотр.

Исследование функции внешнего дыхания проводилось согласно рекомендациям по выполнению спирометрии (GOLD, 2003) на аппарате Micro Plus (MicroMedical, UK).

Сбор анамнеза курения проводили в соответствии с требованиями протокола проекта НАРГЕЕ. Для оценки состояния костной ткани была проведена методика рентгеновской остеоденситометрии на остеоденситометре Lunar серии Prodigy (USA), являющимся первым цифровым денситометром с использованием кадмиум-цинк-теллуроридовой (КЦТ) матрицы. Измерение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) проводилось в' поясничном отделе позвоночника (L2-L4), оценивалось по Т-критерию (сравнение с пиковыми значениями МПКТ лиц молодого возраста, выраженное в стандартном отклонении - SD) и по Z-критерию (показатели МПКТ соответствующего пола и возраста в SD). Согласно рекомендациям ВОЗ (1994 г.) изменения показателей Т-критерия не более одного стандартного отклонения, а именно от-1,0 до +1,0 SD, расценивалась как нормальная плотность костной ткани, повышение от +1,0 SD - как остеосклероз, снижение от -1,0 до -2,5 SD - как остеопения, менее -2,5 SD - как остеопороз.

Электроэнцефалографическое исследование и регистрация длиннолатентных зрительных (ЗВП) и слуховых вызванных потенциалов (СВП) проводились на компьютерном многофункциональном комплексе для исследования ЭЭГ и ВП «Нейрон-Спектр-4» (ООО «Нейрософт», Россия).

Для оценки физиологического статуса использовали методику определения биологического возраста человека (Войтенко В.П., 2004). Методика основана на данных определения скорости распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа, функции памяти по символ-цифровому субтесту Векслера, аккомодации хрусталика ведущего глаза, остроты слуха.

Определение основных показателей клинического и биохимического анализов крови (активность аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT), щелочной фосфатазы, уровень общего билирубина, общего белка и его фракций, общего холестерина (ОХ)) проводились по общепринятым методикам на биохимическом анализаторе «Согшау multy» (Польша), тест наборов «Dialab» (Австрия) и Sentinel (Италия), спектрофотометрическими методами. У части больных (при наличии показаний) дополнительно проводилось исследование на гормоны щитовидной железы методом иммуноферментного анализа на ИФА-анализаторе «Alisei Q.S.» (Италия).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и щитовидной железы проводилось на ультразвуковой диагностической системе Voluson Е8 D 10569, GE Healthcare Voluson E8 Expert с принадлежностями (GE Medical Systems Kretztenik Gmbh, Австрия), с помощью датчика 4,5 МГц, 12 МГц.

Комплексная терапия была направлена на коррекцию вертеброгенных нарушений и функционального состояния гепатобилиарной системы, а также на лечение хронической обструктивной болезни легких. В плане профилактических мероприятий был применен

препарат микрогидрин с геропротекторным эффектом, с оценкой функционального состояния обследованных до и после лечения с помощью методики определения биологического возраста человека. Препарат принимался в течение 12 дней по 'Л мерной ложки порошка на 250 мл воды 2 раза в день.

Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 в среде Windows (Тюрин Ю.М., 1995). Полученные материалы исследований обработаны с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Нулевые гипотезы отвергались при достигнутом уровне значимости соответствующего статистического критерия р < 0,05. Сравнение средних значений количественных, нормально распределенных признаков проводили с помощью одно-факторного дисперсионного анализа вариаций после проверки гипотезы о равенстве дисперсий (тест Левена). В тех случаях, когда используемые показатели не отвечали нормальному закону распределения вероятностей, для проверки статистических гипотез применяли непараметрические методы - корреляция по Спирмену, тест Манна - Уитни, Уилкоксона (Маллета Ю.С., Реброва О.Ю., 2006). В тексте результаты представлены в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (25-й и 75-й процентили). Для разработки дифференциально-диагностических критериев использовался дискриминантный анализ (Реброва О.Ю., 2006).

Работа не ущемляет права и не подвергает опасности благополучие обследованных работающих в соответствии с требованиями биомедицинской этики, предъявляемыми Хельсинской Декларацией Всемирной медицинской ассоциации (2000 г.) и Приказом МЗ РФ № 266 (от 19.06.2003 г.). Исследования выполнены с информированного согласия пациентов в ФГБНУ ВСТИМЭИ. Аттестат аккредитации испытательной лаборатории № ГСЭН. RU. ЦОА. 149, зарегистрированный в Государственном реестре № РОСС. RU.0001.510164 от 26.10.2011 г. Лицензия на осуществление медицинской деятельности № ФС-38-01-001763 от 26.01.2015 г. Все использованное оборудование имеет регистрационные удостоверения Федеральной службы Росздравнадзора.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика нарушения здоровья работников, обслуживающих Северо-Муйский железнодорожный тоннель, по данным клинического стационарного обследования

Анализ результатов стационарного обследования работников Северо-Муйского тоннеля (СМТ) свидетельствует о незначительном количестве практически здоровых лиц - 7,8 % и статистически значимо большем количестве лиц, имеющих три и более заболеваний, по сравнению с количеством практически здоровых и лиц, имеющих менее трех заболеваний (р < 0,05).

При клиническом обследовании наиболее часто выявлялись жалобы на утомляемость, снижение работоспособности, артралгии, суставные боли, шум в ушах и снижение слуха. Самыми частыми физикальными симптомами во всех профессиональных группах было снижение работоспособности, артралгии, боли в позвоночнике. Выявлен ряд достоверных различий по частоте встречаемости отдельных симптомов в зависимости от профессиональной принадлежности обследуемого. При анализе суставных болей достоверно чаще выявлено наличие данных симптомов у тоннельных рабочих и электромехаников, машинистов компрессорной установки, по сравнению с такими профессиональными группами как слесари-электрики и электромонтеры. При этом наличие утомляемости во время работы была достоверно выше в таких профессиях как электромеханики, машинисты компрессорной установки и тоннельные рабочие

(27,3 %, 41,6 % и 13,1 % соответственно, р < 0,05). При анализе информации о наличии респираторных синдромов, таких как сухой кашель чаще в утренние часы, одышка при физической нагрузке, статистически значимые отличия были отмечены в таких профессиональных группах, как тоннельные рабочие, электромеханики, электромонтеры, составившие 31,5 %, 28,5 %, и 27,3 % соответственно, по сравнению с такими группами как слесари-электрики (17,8 %) и машинисты компрессорной установки (16,6 %)./■> <0,05.

Подавляющее число работников СМТ предъявляло жалобы на снижение слуха на оба уха. Этот симптом встречался практически во всех группах: у тоннельных рабочих - 39,5 %, у слесарей-электриков - 35,7 %, у электромонтеров - 35,7 %, у электромехаников - 27,3 %, но статистически значимо реже встречался у машинистов компрессорной установки -8,3 % (р < 0,05). Такой сурдологический симптом, как шум в ушах, наиболее чаще встречался у машинистов-автомотористов - 41,6 %, что имело статистически значимое отличие от групп тоннельных рабочих (26,3 %) и электромонтеров (21,4 %). Что касается неврологической симптоматики, то наличие болей в поясничном и шейном отделе позвоночника чаще всего диагностировалось у электромонтеров (14,2 %), тоннельных рабочих (13,1%), слесарей-электриков (10,7 %) и электромехаников (9,0 %). Причем, наличие парестезий чаще было выявлено у машинистов компрессорной установки (16,6 %), что имело статистически значимое отличие от группы тоннельных рабочих (р < 0,05).

При анализе распространенности заболеваний у тоннельных рабочих было выявлено преобладание вертеброгенной патологии (55,2 %), нейросенсорной тугоухости (28,9 %), хронического необструктивного бронхита (21 %) и болезней плаз (15,7 %). У обследуемых слесарей-электриков чаще всего диагностировались также вертеброгенная патология (42,8 %), артериальная гипертония (25,0 %) и нейросенсорная тугоухость (21,4 %), при этом частота встречаемости как хронического необструктивного бронхита, так и хронической обструктивной болезни легких была одинакова (10,7 %). В группе электромонтеров доминировали нейросенсорная тугоухость (35,7 %) и вертеброгенная патология (21,4 %), а артериальная гипертония, ожирение, болезни нервной системы и глаз встречались с одинаковой частотой — 14,2 %. Что касается наличия заболеваний органов дыхания у электромонтеров, то они встречались лишь в 7,1 % случаев. У электромехаников превалировали в большинстве случаев вертеброгенная патология и болезни глаз (по 27,2 %), хронический необструктивный бронхит и ожирение (по 18,1 %). У машинистов компрессорной установки преобладали такие заболевания, как нейросенсорная тугоухость и вертеброгенная патология (по 33,3 %). Болезни глаз и патология органов дыхания у них встречались с одинаковой частотой — в 25,0 % случаев, ожирение - в 16,6 %. Таким образом, наиболее распространенными патологиями, регистрируемыми у различных профессиональных групп, являлись болезни костно-мьппеч-ной, бронхолегочной системы, нейросенсорная тугоухость и болезни глаз. Наибольшая распространенность и сочетание нескольких нозологических форм отмечена в группах тоннельных рабочих и электромонтеров.

Изменение состояния бронхолегочной системы у стажированных

работников железнодорожного тоннеля

Структура заболеваемости органов дыхания среди работников, обслуживающих тоннель, включала хронический субатрофический фарингит — 3,4 %, хронический гипертрофический ринит - 4,6 %, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) - 10 человек (11,4 %), хронический необструктивный бронхит - 17 человек (16,5 %). Высокая частота встречаемости болезней органов дыхания в группе тоннельных рабочих (26,2 %) обусловлена воздействием охлаждающего микроклимата, пыли, природного

радиационного фактора (радона). Распространенность хронического бронхита среди различных профессий составила: у тоннельных рабочих - 21,0 %, у слесарей-электриков - 10,7 %, у электромонтеров - 7,1 %, у электромехаников - 18,1 % и у машинистов компрессорной установки - 25,0 %. Статистически значимое преобладание хронического бронхита отмечалось у тоннельных рабочих, электромехаников и машинистов компрессорной установки (р < 0,05).

При проведении спирометрии в целом по основной группе средние показатели функции внешнего дыхания статистически не отличались ог таковых в группе сравнения (см. таблицу 1). При индивидуальном изучении показателей спирометрии отклонения от нормативных показателей были зарегистрированы у 46 человек (52,8 %), из них с установленными диагнозами ХОБЛ и хронического необструктивного бронхита - 27 человек (26,2 %), 19 человек (18,3 %) были отнесены в группу риска по развитию бронхолегочной патологии. Среди обследованных с изменением параметров внешнего дыхания легкое снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) было зафиксировано у 22 человек (47,8 %), умеренное - у 2 (4,3 %), значительное - у 3 (6,5 %) человек. Легкое снижение ОФВ1 (объема форсированного выдоха за первую секунду) отмечено у 11 (23,9 %) человек, умеренное - у 5 (10,8 %), значительное - у 2 (4,3 %). Средние показатели спирометрии у работников с выявленной патологией органов дыхания статистически значимо отличались от таковых в группе сравнения (таблица 1).

Таблица 1 - Показатели функции внешнего дыхания обследованных с бронхолегочной патологией, Me (Q?s-Q7.)

Показатели, % Группа с измененными показателями спирометрии (л = 46) Контрольная группа (л = 30) Р

ЖЕЛ 79,5 (67,0-80,0) 100,8 (90,0-112,0) 0,001

ФЖЕЛ 80,5 (78,0-90,0) 104,0 (92,0-114,5) 0,001

ОФВ) 64,9 (60,0-85,0) 99,0 (83,5-110,0) 0,004

Индекс Тиффно 62,8 (56,0-79,0) 85,4 (72,0-89,6) 0,03

MOC2S 75,5 (61,0-90,0) 97,2 (87,0-112,5) 0,006

МОСи 75,4 (63,0-94,0) 107,4 (89,5-118,0) 0,001

МОС75 58,9 (43,0-69,0) 84,1 (65,5-100,0) 0,001

Примечание. ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких, МОС25 - объемная форсированная скорость выдоха в интервале 25 % форсированной жизненной емкости легких; МОС50 -объемная форсированная скорость выдоха в интервале 50 % форсированной жизненной емкости легких; МОС75 - объемная форсированная скорость выдоха в интервале 75 % форсированной жизненной емкости легких.

Коэффициент индекса курения, как показатель интенсивности и стажа курения, у мужчин с диагностированным хроническим необструкгивном бронхитом составил в среднем 13,3 пачка/лет, а у пациентов с ХОБЛ - 15,6 пачка/лет. Стаж табакокурения составил, соответственно, 8,1 ± 1,1 и 11,2 ± 1,6 года. При этом экс-курильщиков в группе пациентов с необструктивным бронхитом было 2, что составило 20,0 % и один (8,3 %) - в труппе с ХОБЛ. При сравнении спирометрических данных в группе с ХОБЛ было выявлено достоверное снижение таких показателей, как ЖЕЛ, ОФВ,, индекс Тиффно, МОС25 (р < 0,05). У пациентов с хроническим необструктивным бронхитом ЖЕЛ составляла 82,3 (78,0-84,0) %, а у пациентов с ХОБЛ - 76,5 (74,0-90,0) %. При этом показатель постбронходилятационного значения ОФВ, в группе с ХОБЛ составил 63,0 (45,0-70,0) % и имел статистически значимое отличие по сравнению с группой с

хроническим необструктивным бронхитом (р < 0,05). Признаков рестриктивных изменений (снижения ОФВ, и ФЖЕЛ менее 80 % при нормальном отношении ОФВ,/ФЖЕЛ) выявлено не было. Снижение индекса Тиффно в группе с ХОБЛ до 59,6 (56,0-68,0) % имело статистически значимое отличие (р < 0,05) по сравнению с группой с хроническим необструктивным бронхитом - 76,2 (74,0-82,0) %. При сравнении данных спирометрии показатели МОС25 и МОС75 были снижены до 74,5 (61,0-88,0) и 66,5 (64,0-92,0) % в группе с ХОБЛ по сравнению с группой с хроническим необструктивным бронхитом (р < 0,05). По степени тяжести заболевания (с учетом спирометрических показателей) выявлено следующее распределение: легкое течение хронического необструктивного бронхита установлено у 12 человек (70,6 %) и среднетяжелое — у 5 обследованных (29,4 %). В группе с ХОБЛ легкое течение заболевания диагностировано у 6 человек (60 %), среднетяжелое — у 3 (30 %) и у одного работника по данным спирометрии зафиксированы изменения, соответствующие тяжелой степени.

Изменение показателей крови и гепатобилиарной системы

у работников железнодорожного тоннеля

При сравнительном анализе показателей красной крови у работников железнодорожного тоннеля было выявлено отсутствие статистически значимого отличия количества эритроцитов в крови по сравнению с контролем. При этом отмечалось достоверное повышение показателей гемоглобина у работников тоннеля — 158,0 (149,0-164,0) г/л, по сравнению с контрольной группой — 151,0 (142,5—161,0) г/л (р < 0,03).

При оценке показателей белой крови было установлено, что количество лейкоцитов в крови у работающих с комплексом производственных факторов было статистически значимо выше (р = 0,0004) и составило 5,7><109/л, в контрольной группе - 4,9* 109/л. При этом у тоннельных рабочих наблюдалось уменьшение абсолютного количества ней-трофильных лейкоцитов преимущественно за счет палочкоядерных форм и увеличение относительного и абсолютного количества моноцитов (р = 0,01). Кроме того, обращает на себя внимание перераспределение количества лейкоцитов в группе тоннельных рабочих, в виде снижения общего количества палочкоядерных форм при тенденции увеличения сегментоядерных форм.

При оценке результатов биохимического анализа крови подземных работников установлена высокая доля (23,6 %) случаев нарушения холестеринового обмена, что, вероятно, связано и с алиментарным фактором, и с влиянием радона (Яшина Л.М. и др., 2011). В 20,4 % случаев отмечалось повышение аспартатаминотрансферазы и у 55,9 % - аланинаминотрансферазы. Кроме того, было зарегистрировано повышение общего билирубина - у 34,4 %, повышение С-реактивного белка - у 27,9 % и фибриногена - у 23,6 % обследованных основной группы. Показатели общего белка не имели статистически значимых различий в группах. В то же время, концентрация альбумина была выше у работников тоннеля 49,3 (44,5-52,5) г/л, по сравнению с контролем - 44,8 (42,1-47,2) г/л (р = 0,03), а глобулинов (20,1 (18,5-22,0) г/л) и фибриногена (3,2 (3,0-3,5) г/л) ниже, чем в контроле (23,5 (22,5-24,9) и 4,0 (3,6-4,2) г/л, соответственно (р = 0,03 и р = 0,001)). Следовательно, можно сделать вывод о нарушении белоксинтезирующей функции печени за счет уменьшения синтеза глобулинов и фибриногена у обследованных основной группы. Уровень общего билирубина был достоверно выше (р = 0,01) в группе обследуемых работников СМТ по сравнению с контролем и составил соответственно 17,5 (14,0-22,0) и 15,0 (13,0-20,0) мкмоль/л. Обращает на себя внимание и тот факт, что у работников СМТ среднее по группе значение аспартатаминотрансферазы (АСТ) составило 24,3 (21,5^10,5) Ед/л, и имело статистически значимое отличие (р < 0,007) в сравнении с контрольной группой - 18,0 (16,0-22,0) Ед/л. Аналогичное повышение

прослеживалось и в отношении аланинаминотрансферазы (AJIT) - 42,0 (3 7,0-50,0) Ед/л в обследуемой группе и 31,5 (26,4-42,0) ЕД/л в контрольной (р = 0,004) (таблица 2).

Таблица 2 - Средние показатели биохимического состава крови в группах, Ме (025-075)

Показатели Основная группа (л = 103) Контрольная группа (л = 30) Р

ACT, Ед/л 24,3(21,5-40,5) 18,0 (16,0-22,0) 0,007

АЛТ, Ед/л 42,0 (37,0-50,0) 31,5(26,4-42,0) 0,004

общий билирубин, мкмоль/л. 17,5 (14,0-22,0) 15,0 (13,0-20,0) 0,001

общий холестерин, ммоль/л 5,0(4,2-6,1) 4,3 (4,0-5,0) 0,008

альбумин, г/л 49,3 (44,5-52,5) 44,8 (42,1-47,2) 0,03

глобулин, г/л 20,1 (18,5-22,0) 23,5 (22,5-24,9) 0,02

фибриноген, г/л 3,2 (3,0-3,5) 4,0 (3,6-4,2) 0,001

щелочная фосфатаза, Ед/л 176 (130,0-179,2) 168,0(131,5-177,0) 0,06

Анализ данных ультразвукового исследования органов брюшной полости показал достоверное увеличение передне-заднего размера правой доли печени в группе тоннельных рабочих, по сравнению с контрольной (р = 0,008), при этом в 47 % случаев данное изменение сочеталось с диффузными изменениями эхогенности печени, в 38 % - с жировым гепатозом печени (р = 0,001). В контрольной группе данные изменения в общей сложности встречались лишь в 7 % случаев.

Обращает на себя внимание наличие диффузных изменений гиперэхогенного характера в поджелудочной железе в основной группе, которые встречались в 36 % случаев, а в контрольной - лишь в 5 % (р = 0,01). Данные изменения могут быть обусловлены как липоматозом, так и фиброзом поджелудочной железы. Наличие объемных образований (кист) было зафиксировано у 3,2 % работающих с комплексом неблагоприятных производственных факторов.

Изменение состояния костно-суставной и эндокринной системы

у работников железнодорожного тоннеля

При оценке минеральной плотности костной ткани, с определением г-критерия, выявлен остеопенический синдром во всех профессиональных группах. Наиболее часто остеопенический синдром выявлялся в таких группах как тоннельные рабочие - 65,7 %, электромонтеры - 57,1 % и слесари-электрики - 46,4 %, что статистически значимо отличалось от контрольной группы и группой электромехаников (р < 0,05) (таблица 3).

Таблица 3 - Распространенность снижения минеральной плотности костной ткани у рабочих СМТ по профессиональному составу, абс. (%)

Тоннельные рабочие (л = 38) (1) Слесари электрики (п - 28) (2) Электромонтеры (л = 14) (3) Электромеханики (л — 11) (4) Машинисты компрессорной установки (л =12) (5) Контрольная группа (л = 30) (6)

25 (65,7)6 13 (46,4)1'6 8 (57,1)6 4 (36,3)1-2'36 4(33,3)' 2 3 6 2 (6,6)

Примечание. - цифры соответствуют достоверности между профессиональными и контрольной группой, при статистической значимости р < 0,05.

В целом в группе стажированных рабочих, обслуживающих СМТ, рентгенологические признаки снижения минеральной плотности костной ткани в виде снижения

высоты поясничных позвонков установлены у 44,2 ± 4,8 % обследованных лиц, тогда как в группе контроля снижение отмечено у 6,6 ± 1,2 % пациентов.

При оценке минеральной плотности костной ткани, с определением Т-критерия, выявлен остеопеннческий синдром во всех поясничных позвонках в группе рабочих СМТ. Так, показатель на уровнях Ц, Ц, Ц, Ь4 составил, соответственно 80,5 (77-106), 84,5 (79-109), 87,5 (84-117) и 89,0 (84-106) ед„ а в группе контроля-93,0 (90-99), 99,0 (96-103), 103,0 (99-107) и 104 (99-106) ед. (р < 0,05).

Наибольшее снижение минеральной плотности костной ткани зафиксировано на уровнях Ь,, Ц, и составило в среднем -1,5; -1,6 и -1,8 в группе работающих,

против -0,1; -0,3 и -0,7 в группе контроля (р < 0,05). Снижения минеральной плотности костной ткани, характерного для остеопороза, в обеих исследуемых группах выявлено не было.

Для установления патогенеза снижения минеральной плотности костной ткани изучался ряд показателей минерального обмена и функции щитовидной железы. При сравнении биохимических показателей (уровень кальция, фосфора, мочевая кислота и креатинин) достоверных различий не установлено. Число лиц основной группы с превышением уровня кальция в крови (выше 2,5 ммоль/л) составило 5,4 %, с низким уровнем (ниже 2,15 ммоль/л) - 19,3 %. В группе контроля низкий уровень кальция в крови был зарегистрирован у 2 человек (6,6 %) (р < 0,05). Количество обследованных лиц группы рабочих СМТ с превышением содержания фосфора в крови (выше 1,4 ммоль/л) составило 13,9 %, в контроле -40 % (р < 0,05); с превышением креатинина крови (выше 110 мкмоль/л) в основной группе — 3,2 %, в группе контроля подобных изменений не было, снижение креатинина крови наблюдалось у 30,1 % обследованных тоннельных рабочих, против 6,6 % группы контроля (р < 0,05).

При анализе показателей гормонального фона щитовидной железы отмечалось повышение уровня тиреотропного гормона в 11,1 % случаев, повышение уровня свободного трийодтиронина - в 7,4 % случаев, а его снижение в 3,7 % случаев, снижение свободного тироксина - в 11,1 %, повышение антител к тиреопероксидазе - в 11,1 % случаев. Была установлена тенденция к снижению ТЗ в группе тоннельных рабочих по сравнению с контролем (р = 0,07). Кроме того, отмечалось статистически значимое увеличение количества антител к тиреопероксидазе в основной группе — до 12,7 (7,6-15) МЕ/мл по сравнению с контролем - 4,6 (2,2-5,4) МЕ/мл (р = 0,03).

При проведении ультразвукового сканирования щитовидной железы морфологические изменения в основной группе выявлены в 29,6 ± 3,5 % случаев и представлены различными вариантами: киста доли щитовидной железы, узловой зоб, гипотиреоз, хронический аутоиммунный тиреоидит. При этом, при диффузных и фокальных изменениях эхоструктуры щитовидной железы суммарный объем не превышал общепринятых нормативных значений у мужчин (17,3 ± 3,93 см), однако был выше, чем у лиц с нормальной морфологической картиной щитовидной железы.

Кроме того, нарушения эндокринной системы у рабочих основной группы включали в себя сахарный диабет 2-го типа (19 %) и ожирение (38 %).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о наличии остеопеническош синдрома у каждого второго стажированного работника Северо-Муйского тоннеля.

Изменение биоэлектрической активности мозга работников

железнодорожного тоннеля

В группе тоннельных рабочих, контактирующих с комплексом неблагоприятных факторов, регистрировались выраженные (в 19,3 %), умеренные (в 64,5 %) и легкие (в 16,2 % случаев) диффузные изменения по ЭЭГ. Данные изменения проявлялись в виде

нерегулярности а-ритма, усиления выраженности медленноволновой активности, преимущественно 5-диапазона, наличием патологического очага различной локализации и признаков заинтересованности стволовых структур. Патологический 5-ритм и р2-ритм регистрировался статистически значимо чаще по сравнению с группой сравнения. Кроме того, в контрольной группе статистически значимо чаще доминировал а-ритм (таблица 4).

Таблица 4 - Средние значения индексов ЭЭГ (%), Ме (025-075)

Группы 5-ритм 0-ритм а-ритм Р1-РИТМ Р2-ритм

Основная группа (л = 103) 17,0 (14,5-19,0) 6,5 (4,2-6,9) 41,2 (37,0-51,2) 27,0 (22,3-29,0) 5,3 (3,2-6,0)

Контрольная группа (л = 30) 9,3 (7,5-10,0) 5,2 (3,7-6,2) 55,2 (41,9-62,0) 24,5 (21,0-28,7) 3,2 (2,7-4,5)

Р 0,001 0,07 0,04 0,08 0,05

При сравнении частотных параметров в группе тоннельных рабочих в 32,5 % случаев наблюдалась частотно-пространственная инверсия а-ритма с преобладанием высокой частоты этого ритма в лобно-височных отведениях. Кроме частотно-пространственной инверсии а-ритма (по амплитуде, в 74,2 % случаев), регистрировалась более низкая его амплитуда в затылочных отведениях по сравнению с лобными. Проводя сравнение амплитудных значений основных ритмов ЭЭГ, было замечено, что у большинства (70,9 %) тоннельных рабочих регистрировалась низкоамплитудная ЭЭГ, тогда как у пациентов в группе контроля чаще регистрировалась средне-амплитудная ЭЭГ (66,6 %). Анализ ЭЭГ с помощью эквивалентных источников локализации патологической активности выявлял до нескольких очагов (1-3) у одного пациента. Топографическое обозначение очагов патологической активности производилось согласно анатомическому расположению структур головного мозга. Локализация эквивалентных дипольных источников патологической активности в группе тоннельных рабочих была сосредоточена в области таламуса - в 22,5 % случаев, лобно-центральных отделов мозга - в 19,3 %, в височных отделах коры - в 19,3 %, в стволовых структурах - в 16,1 %, в области мозжечка - в 12,9 %, в подкорковых структурах - в 9,6 %. Очаговые электроэнцефалографические изменения указывают на изменение вегетативной и афферентной регуляции церебрального уровня и дисфункцию диэнцефальных структур головного мозга. Таламус является важным центром координации и интеграции различных афферентных импульсов, поступающих от различных частей тела, и эмоциональной окраски. Следовательно, наличие вегетативной дисфункции, эндокринной патологии у тоннельных рабочих согласуется с нарушениями церебрального уровня.

Изменения зрительных вызванных потенциалов, регистрируемые у тоннельных рабочих, характеризовались увеличением латентности основных пиков зрительного вызванного ответа (Р200) до 306,0 (260,0-320,0) мс, по сравнению с контролем -187,1 (140,0-210,0) мс и снижением амплитуды до 2,5 (2,1-2,7) мкВ по сравнению с контролем - 3,7 (3,2-5,0) мкВ (р < 0,05). Кроме того, в группе рабочих СМТ наблюдалось изменение формы У-волны слуховых вызванных потенциалов, с наличием раздвоенности пиков Р2, N1 или N2, уплощения У-волны и увеличение времени остаточного шума.

Анализ взаимосвязей между функциональными показателями, нозологическими формами и производственными факторами

В группе рабочих СМТ, контактирующих с комплексом неблагоприятных производственных факторов, были выявлены прямые связи между наличием необструкгивного бронхита и такими производственными факторами, как фиброгенная пыль, химический фактор и неблагоприятный микроклимат (г = 0,23, 0,24 и 0,24 соответственно); такая же зависимость наблюдалась в группе пациентов с ХОБЛ - г = 0,45, 0,46 и 0,46 соответственно для вышеупомянутых производственных факторов. Также была выявлена прямая корреляционная зависимость между наличием нейросенсорной тугоухости и уровнем шума - г8 = 0,29, наличием полиневропатии конечностей и общей вибрации и неблагоприятным микроклиматом — г8= 0,39 и 0,4 соответственно.

При изучении корреляционных зависимостей между показателями плотности костной ткани и производственными факторами, отрицательная корреляционная связь наблюдалась по г-критерию между показателями минеральной плотности костной ткани на уровнях Ц, Ц, Ц и уровнем природного радиационного излучения, которому подвергались рабочие в тоннеле, - т5 = -0,24, -0,23 и -0,24 соответственно, уровнем не-ионизирующего излучения и показателем плотности костной ткани на уровне позвонка Ц по Т-критерию — г5=-0,27, а также уровнем локальной вибрации и показателем плотности костной ткани на уровне позвонка Ь, по Т-критерию - г5 = -0,24.

Была установлена отрицательная корреляционная связь между показателем уровня фосфора в сыворотке крови и наличием патологии щитовидной железы — г5 = -0,35 и прямая корреляционная связь между наличием патологии щитовидной железы и химическим фактором - г5 = 0,27.

Таким образом, полученные данные подтвердили гипотезу о производственной обусловленности бронхолегочной патологии, остеопенического синдрома, нейросенсорной тугоухости, полиневропатии конечностей и патологии щитовидной железы.

Результаты динамического наблюдения за различными показателями состояния здоровья стажированных работников, обслуживающих железнодорожный тоннель

По данным 5-летнего динамического наблюдения за распространенностью различных нозологических форм у тоннельных рабочих, установлено преобладание заболеваний костно-мышечной системы (вертеброгенная патология) — 51,8 %, на втором месте - нейросенсорная тугоухость, прирост которой был статистически значим (с 25,6 до 36,5 %, р = 0,05). Заболевания органов дыхания и болезни глаз в общей структуре занимали третье место и составили по 26,8 %. В динамике отмечено статистически значимое увеличение числа случаев нарушений рефракции и аккомодации (с 17,0 до 26,8 %,р = 0,05). Болезни эндокринной системы и артериальная гипертония находились на четвертом месте и составили по 23,1 %. Обращает на себя внимание возросшее количество зарегистрированных случаев артериальной гипертонии — с 14,6 до 23,1 %, р = 0,05. Распространенность заболеваний нервной системы возросла с 9,7 до 15,8 % за счет полиневропатии конечностей. Кроме того, было отмечено увеличение количества случаев остеоартроза с 6,0 до 14,6 %, р = 0,04.

За пятилетний период с 2008 по 2013 гг. по показателям спирометрии прослеживалась отрицательная динамика. Было отмечено статистически значимое снижение ЖЕЛ и ОФВ, - с 84,0 (79,0-96,0) до 80,5 (69,0-85,0) % (р = 0,05) и с 84,5 (77,0-93,0) до 79,0 (60,0-85,0) % (р = 0,04), соответственно. Кроме того, наблюдалось статистически значимое снижение МОС25 - с 85,4 (78,5-99,0) до 75,5 (61,0-80,0) % (р = 0,007) и МОС75 - с 83,4 (71,0-95,0) до 73,9 (62,0-75,0) % (р = 0,001).

В 2013 г. анализ динамических изменений показателей липидного обмена у стажи-рованных работающих показал наличие статистически значимого увеличения уровня общего холестерина на 13,4 %.

При оценке изменений в костной ткани при динамическом обследовании, признаки снижения минеральной плотности костной ткани в виде снижения высоты поясничных позвонков установлены у 64,2 % обследованных, тогда как при первичном обследовании снижение плотности костей было отмечено у 47,8 % пациентов. При оценке минеральной плотности костной ткани с определением 2-критерия статистически значимое снижение минеральной плотности костной ткани зафиксировано на уровне Ц (с -1,25 до -1,8), на уровне Ь4 (с -1,1 до-1,8) и на уровне Ц-Ь4 (-1,0 до -1,7) (р< 0,05).

Динамика изменений биоэлектрической активности мозга у стажированных тоннельных рабочих заключалась в статистически значимом росте диффузных изменений на ЭЭГ за счет нарастания медоенноволновой и снижения нормальной активности мозга. Так, среднее значение а-ритма снизилось с 41,2 (37,0-51,2) до 30,2 (28,7-35,4) %, при р < 0,05, а индекс ©-ритма увеличился с 6,5 (4,2-6,9) до 11,4 (9,5-13,0) %, при р < 0,05. Таким образом, численность пациентов с умеренными и выраженными диффузными изменениями биоэлектрической активности увеличилась до 28,0 и 72,0 % соответственно. При динамическом обследовании определено статистически значимое увеличение количества пациентов с наличием очагов патологической активности в области стволовых структур - до 32,0 ± 3,7 %, подкорковых структур - до 24,0 ± 3,5 % и мозжечка - до 24,0 ± 3,5 % (р < 0,05). Отмечен рост количества пациентов с наличием очагов патологической активности в области стволовых структур.

Анализ изменения параметров слуховых длиннолатентных вызванных потенциалов выявил статистически значимое снижение латентности пиков Ш-Р2 с 3,3 (2,9-3,7) до 2,8 (2,1-3,0) мкВ и Р2-Ы2 с 4,2 (3,5-4,9) до 3,1 (2,8-3,5) мкВ (р < 0,05).

Критерии диагностики начальных проявлений нарушения здоровья

рабочих, обслуживающих железнодорожный тоннель

Учитывая особенности нарушений здоровья тоннельных рабочих, выявленные по результатам стационарного обследования, в частности высокую распространенность заболеваний бронхолегочной, эндокринной систем и наличие остеопенического синдрома, был проведен дискриминантный анализ показателей, характеризующих эти изменения.

Дискриминантный анализ проводился в группах стажированных рабочих, обслуживающих Северо-Муйский тоннель, и в контрольной группе. В результате анализа было получено 4 наиболее информативных показателя: а, - концентрация тироксина (общего) (нмоль/л), а2 - коэффициент плотности костной ткани (Т, ед.) на уровне позвонков Ь2-Ь3, а3 - МОС25 по данным ФВД (%), а4 - МОС50 по данным ФВД (%). Достоверность полученных информативных показателей в результате дискриминантного анализа представлена в таблице 5.

Таблица 5 - Информативные показатели дискриминантного анализа показателей нарушения здоровья стажированных рабочихжелезнодорожного тоннеля и группы контроля

№ Показатели Р включения Р

Э1 Концентрация тироксина (общего) (нмоль/л) 3,7 0,05

аг Коэффициент плотности костной ткани (Т, ед) 1_2-1-з 3,7 0,05

аз МОС25 по данным ФВД, % 4,5 0,04

Э4 МОСи по данным ФВД, % 5,4 0,03

С использованием полученных коэффициентов линейные классификационные формулы будут выглядеть следующим образом:

Р1 =-162,9 + 0,34 х а,- 13,3ха2 + 0.13хаз + 0,12ха4;

¥2 = -137,8 + 0,2ха, + 2Ах&г + 0,29хаз - 0,086ха4, где Р1 — дискриминантная функция для группы стажированных рабочих, в контакте с комплексом неблагоприятных факторов, обслуживающих железнодорожный тоннель, Р2 - дискриминантная функция для здоровых пациентов: -162,9 и -137,8 - константы. аь 4 - числовые значения показателей проведенного обследования (а, - концентрация тироксина (общего) (нмоль/л), а2 - коэффициент плотности костной ткани (Т, ед.) на уровне позвонков Ь2—Ц по данным остеоденситометрии; а, — МОС25 по данным ФВД, а4 - МОС50 по данным ФВД.

При проверке «разбивки» пациентов на группы линейными классифицирующими функциями, точность группирования составила 92 %, 8 человек из группы тоннельных рабочих, и 4 пациента из группы контроля.

Рисунок 1 демонстрирует распределение описанных групп по показателям. Для группы тоннельных рабочих центр располагался на уровне 2,5, а для группы контроля — на уровне —3,5.

Root 1, Group: G_1:1 — Expected Normal

Root 1. Group: G_2:2 — Expected Normal

0 —гшлшл—гшш/шгшшштш о

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 -5,5 -5,0 -4,5 -4,0 -3,5 -3,0 -2,5 -2,0

Рисунок 1 - Распределение по показателям группы рабочих СМТ (А) и группы контроля (Б).

Таким образом, для осуществления диагностики начальных проявлений нарушения здоровья тоннельных рабочих необходимо определить концентрацию тироксина (общего) (нмоль/л), коэффициента плотности костной ткани (Т, ед.) на уровне Ь2—Ц по данным остеоденситометрии, МОС25 и МОС50 по данным ФВД и далее приступать к подсчету дискриминантной функции К, которую получают путем вычитания дис-криминантных функций для группы стажированных тоннельных рабочих и группы контроля по формуле:

Р = 25,1 - 0,14ха, - 15,7ха2 + 0,42ха3 - 0,034ха4; где: 25,1 - константа, 0,14, 15,7, 0,42 и 0,034 - дискриминационные коэффициенты; а] — концентрация тироксина (общего) (нмоль/л); а2 - коэффициент плотности костной

ткани (Т, ед.) на уровне позвонков L2-L3 по данным остеоденситометрии; а3 - МОС25 по данным ФВД (%); а4 - МОС50 по данным ФВД (%).

Считается, что при величине F больше или равной константе у пациента нет признаков нарушения здоровья, характерных для данного вида производства, при F меньше константы пациент относится к группе риска начальных проявлений нарушения здоровья.

Лечение и профилактика нарушений здоровья у стажированных

рабочих, обслуживающих железнодорожный тоннель

Учитывая данные стационарного обследования стажированных рабочих, обслуживающих СМТ, свидетельствующих о высокой распространенности вертеброгенной патологии, встречающейся в 41,6 %, заболеваний органов дыхания, отмеченных в 22,0 %, и нарушений ферментативной и белоксинтезирующей функции печени в 33,4 %, основные лечебные комплексы были направлены на коррекцию этих нарушений.

Лечебный комплекс № 1 для уменьшения симптоматики вертеброгенной патологии включал прием следующих препаратов: нестероидный противовоспалительный препарат диклофенак по 3,0 мл внутримышечно, на курс 7-10 инъекций; препарат ксантинового ряда, обладающий вазоактивным действием - пентоксифиллин 5,0 мл на 200,0 мл физиологического раствора внутривенно капельно, на курс 10 инъекций; поливитаминный препарат комбилипен по 2,0 мл внутримышечно, на курс 10 инъекций. Для купирования болевого синдрома применялся также физиотерапевтический метод - воздействие синусоидально-модулированными токами на пораженный отдел позвоночника, на курс 7-9 процедур.

Оценка эффективности лечения с учетом жалоб и симптоматики проводилась по четырехбалльной шкале: отсутствие симптома - 0 баллов, незначительная выраженность симптома - 1 балл, умеренная выраженность симптома - 2 балла, выраженное проявление симптома - 3 балла. Лечение комплексом № 1 принимало 17 пациентов с вертеброгенной патологией в стадии обострения. На фоне проводимого лечения отмечался регресс практически всей вертеброневрологической симптоматики: статистически значимо уменьшились боли в покое и при движении в позвоночнике - с 2,2 (1,5-2,3) до 0,5 (0-0,5) балла и с 2,6 (2,1-2,8) до 1,0 (0,5-1,2) балла соответственно. Практически всех пациентов перестали беспокоить парестезии и боли в конечностях, выраженность этой симптоматики уменьшилась с 1,2 (0,5-1,5) до 0,5 (0-0,5) балла и с 1,3 (0,9-1,5) до 0,5 (0-0,5) балла соответственно. Кроме того, было отмечено значительное уменьшение мышечного дефанса (р < 0,05).

Лечебный комплекс № 2 включал в себя базисную терапию ХОБЛ. При сборе анамнеза у пациентов с ХОБЛ (Ючеловек) было выяснено, что базисное лечение практически никто не принимает: либо из-за причин необращения за медицинской помощью, либо из-за собственной халатности. В зависимости от тяжести ХОБЛ пациентам назначался тиотропия бромид (Спирива) 1 раз в сутки, комбинированный препарат будесонид/ формотерол 160/4,5 мкг по 1-2 ингаляции 2 раза в день и сухие углекислые ванны, на курс 5-7 процедур.

На фоне проводимой терапии в течение 10 дней была отмечена положительная динамика, как со стороны регресса симптоматики, так и со стороны показателей спирометрии (таблица 6). Наблюдалось статистически значимое уменьшение выраженности кашля и одышки - с 2,7 (2,1-2,9) до 1,8 (1,2-2,0) балла и с 2,5 (1,9-2,7) до 1.5 (1,2-1,7) балла соответственно (р < 0,05). Среди показателей функции внешнего дыхания произошло статистически значимое нарастание индекса Тиффно и ОФВ1 (р < 0,05) (таблица 6).

Таблица 6 - Динамика симптоматики заболеваний и показателей спирометрии на фоне лечения у пациентов с ХОБЛ (л = 10)

Параметры До лечения После лечения Р

ЖЕЛ, % 76,5 (74,0-90,0) 78,5 (77,0-82,0) > 0,05

ФЖЕЛ. % 80,5 (76,0-88,0) 82,0 (77,0-90,0) > 0,05

ОФВ1,% 63,0 (45,0-70,0) 71,0 (63,0-78,0) <0,05

Индекс Тиффно, % 59,6 (56,0-68,0) 68,0(62,0-71,0) <0,05

Кашель 2,7 (2,1-2,9) 1,8(1,2-2,0) < 0,05

Одышка 2,5(1,9-2,7) 1,5 (1,2-1,7) < 0,05

Лечебный комплекс № 3 был направлен на коррекцию функций печени. Назначалось лечебное питание, с включением гиполипидемической, гипогликемической пищи, ограничением острого и жареного. Применялись препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды (Эссенциале) по 2 капсулы (600 мг) 3 раза в день, в отдельных случаях использовали препарат альфа-липоевой кислоты (Берлитион) по 600 мг внутривенно капельно, на курс 5 вливаний. Лечение принимали 22 человека с наиболее выраженными нарушениями ферментативной и синтезирующей функциями печени.

После проведенного 10-дневного курса лечения отмечалась статистически значимая нормализация ферментативной активности печени с уменьшением показателей аспартат- и аланинотрансферазы с 37,5 (29,5-50,5) до 22,0 (18,0-27,0) Ед/л и с 52,0 (47,0-68,0) до 32,5 (30,4-37,0) Ед/л соответственно. Кроме того, было выявлено улучшение белоксинтезирующей функции печени с нарастанием уровня альбуминов и нормализацией уровня глобулинов крови (р < 0,05). После выписки из стационара пациентам рекомендовался дальнейший гепатопротекторный курс с назначением эффективного мембраностабилизирующего средства препарата артишока-Хофитола, по 3 таблетки 3 раза в день до еды, курс 3 недели.

Профилактические мероприятия были направлены на уменьшение функций старения организма, поскольку рабочие СМТ были подвержены воздействию множества производственных факторов, ускоряющих эти процессы. При оценке функционального состояния обследованных до и после лечения посредством использования методики определения биологического возраста (БВ) человека был продемонстрирован геропро-текторный эффект препарата микрогидрина. Препарат принимался в течение 12 дней по 'Л мерной ложки порошка на 250 мл воды 2 раза в день.

В зависимости от темпов старения рабочие СМТ были разделены на 3 группы. В 1 -ю группу вошли 36 человек с замедленными темпами старения (ЗТБС), во 2-ю группу - 38 человека с нормальными (НТБС), в 3-ю труппу - 29 человек с ускоренными темпами биологического старения (УТБС).

Анализ распределения обследованных на функциональные классы (ФК) позволил установить его равнозначность для всех ФК: ускоренные темпы старения встречались в 31,2 % случаев, замедленные и нормальные - в 32,8 и 36,0 % случаев, соответственно (рисунок 2). Результаты проведенных исследований показали, что биологический возраст в целом по группе выше популяционного стандарта в среднем на 1 год. Следует отметить, что в группе рабочих Северо-Муйского тоннеля достоверно доминировал (р < 0,05) процент лиц с ускоренными темпами биологического старения, по сравнению с популяцнонным стандартом (31,2 и 12,3 %, соответственно).

50 -1 45 ■ 40 • 35 ■ 30 -25 -20 -15 • 10 ■ 5 ■ О -

45%

42,7 %

рабочие тоннеля

популяционный стандарт

ОУТБС ИНТБС

Рисунок 2 - Распределение рабочих СМТ на функциональные классы по темпам старения (УТБС - ускоренные темпы биологического старения, НТБС - нормальные темпы биологического старения, ЗТБС - замедленные темпы биологического старения),*-статистически значимое отличие р < 0,05.

При оценке функционального состояния обследованных на основании определения БВ до и после применения микрогидрина выявлены достоверные изменения (р < 0,01) темпов старения. Среднее значение степени постарения после лечения было достоверно ниже аналогичного показателя у лиц до лечения в 1,2 раза. После проведения курса лечения микрогидрином отмечено снижение показателя БВ в среднем на 3,6 года.

Таким образом, основой лечения рабочих СМТ, является коррекция вертебро-неврологических проявлений с включением приема нестероидных противовоспалительных, витаминных и вазоактивных препаратов, а также физиотерапевтических процедур. Пациентам с ХОБЛ проводится назначение адекватной базисной терапии с последующим динамическим наблюдением за ними по месту жительства и оценкой качества жизни. В мероприятия, направленные на оздоровление тоннельных рабочих, должен быть включен курс приема гепатопротекторных препаратов с динамической оценкой показателей ферментативной активности и синтезирующей функции печени.

Также показано, что применение препарата микрогидрина повышает адаптационный потенциал организма, замедляет процесс его биологического старения, что в свою очередь, свидетельствует об устойчивости системы в целом и позволяет организму адекватно реагировать на неблагоприятное воздействие факторов среды. Оценка темпов биологического старения до и после применения микрогидрина позволяет заявлять о геропротекторной активности препарата.

1. В структуре заболеваемости работников, обслуживающих Северо-Муйский железнодорожный тоннель, превалирует вертеброгенная патология и нейросенсорная тугоухость. Бронхолегочная патология, обусловленная комплексным воздействием производственных факторов, более характерная для таких профессий, как тоннельный рабочий, электромеханик, машинист компрессорной установки, представлена хроническим необструкгивным бронхитом (16,5 % случаев) и хронической обструктивной болезнью легких (11,4 % случаев), преимущественно с легким течением заболевания.

ВЫВОДЫ

2. Наличие остеопенического синдрома характерно для каждого второго работника, обслуживающего Северо-Муйский железнодорожный тоннель, и обусловлено влиянием комплекса неблагоприятных производственных факторов, таких как неионизирующее и ионизирующее излучение, локальная вибрация.

3. Ранними признаками нарушения здоровья работников, обслуживающих Северо-Муйский железнодорожный тоннель, является снижение плотности костной ткани на уровне позвонков Ь2-Ц, снижение концентрации общего тироксина, а также снижение МОС25 и МОС50 по данным спирометрии.

4. Очаговые (корково-диэнцефально-стволовые) электроэнцефалографические изменения указывают на наличие нарушений вегетативной и афферентной регуляции церебрального уровня, что согласуется с клиническими проявлениями, выявленными у работников, обслуживающих Северо-Муйский железнодорожный тоннель.

5. Основой лечения рабочих, обслуживающих Северо-Муйский железнодорожный тоннель, является коррекция вертеброневрологических проявлений, с включением нестероидных противовоспалительных, витаминных и вазоактивных препаратов, а также физиотерапевтических процедур; назначение адекватной базисной терапии пациентам с ХОБЛ и применение гепатопротекторов.

6. Применение микрогидрина повышает адаптационный потенциал организма, замедляет процесс его биологического старения, что в свою очередь, позволяет организму адекватно реагировать на неблагоприятное воздействие факторов производственной среды.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Противопоказаниями для приема на работу в качестве рабочих, обслуживающих железнодорожные тоннели, при предварительном медицинском осмотре могут являться наличие остеопенического синдрома, дисфункция щитовидной железы, а также брон-холегочная патология с обострениями более 2 раз в год.

2. При периодическом медицинском осмотре работников, обслуживающих железнодорожные тоннели, необходимо включить в комплекс обследования консультации таких специалистов, как эндокринолог, ревматолог, пульмонолог.

3. Комплекс диагностического обследования при периодическом медицинском осмотре работников, обслуживающих железнодорожные тоннели, должен включать проведение рентгеновской остеоденситометрии, спирографии, аудиометрии, проведение анализа содержания гормонов щитовидной железы, общего анализа крови, биохимического анализа крови, с определением аспартатаминотрансферазы, аланина-минотрансферазы, щелочной фосфатазы, креатинина, кальция, фосфора, холестерина, общего билирубина.

4. Алгоритм тактики ведения стажированных работников железнодорожного тоннеля должен включать в себя определение уровня содержания общего тироксина в сыворотке крови, плотности костной ткани при помощи рентгеновской остеоденситометрии на уровне позвонков Ц-Ц, а также показателей МОС25 и МОС50 по данным спирометрии. Данный алгоритм может быть использован для оптимизации доклинической диагностики и определения групп риска на предмет развития профессиональных и производственно обусловленных заболеваний.

5. Профилактические мероприятия у работников, обслуживающих железнодорожные тоннели, должны включать назначение приема микрогидрина по 2 таблетки 3 раза в день в течение месяца, 1 курс в 3 месяца.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка геропротекторного эффекта микрогидрнна и его влияния на темпы биологического старения работников Северомуйского тоннеля / О. И. Шевченко, И. Н. Кодинен. Е. В. Катаманова, О. Л. Лахман // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2011. -№6.-С. 222-224.

2. Состояние минеральной плотности костной ткани у рабочих, обслуживающих Северо-Муйский тоннель / И. Н. Кодинен. Е. В. Катаманова, О. Л. Лахман, А. М. Бахтина // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2012. - № 1 (83). - С. 37-40.

3. Кодинец. И. Н. Заболеваемость тоннельных работников, подвергающихся комплексному воздействию неблагоприятных производственных факторов И Современные проблемы охраны окружающей среды и здоровья человека: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 80-летию з.д.н. РФ, академика РАЕН, профессора Т.В. Селюжицкого / под ред. Л.А. Аликбаевой, Л.В. Воробьевой. - СПб.: СЗГМУ им. И.И. Мечникова. ОАО «Информационно-издательский центр Правительства Санкт-Петербурга, Петроцентр», 2012.-С. 146-148.

4. Эндокринные нарушения и изменения минеральной плотности костей у рабочих Северомуйского тоннеля в условиях длительного воздействия радона / Е. В. Катаманова, И. Н. Кодинен. Е. А. Абраматец, Н. А. Павленко и др. // Экология человека. - 2013. - № 12. - С. 40-43.

5. Изменения биоэлектрической активности мозга у стажированных тоннельных рабочих / Е. В. Катаманова, И. Н. Кодинец. Е. А. Абраматец и др. // Известия Самарского научного центра РАН. - Т. 15, № 3 (6). - 2013. - С. 1798-1801.

6. Кодинеп. И. Н. Результаты клинического обследования тоннельных работников, подвергающихся комплексному воздействию производственных факторов / И. Н. Кодинец. - М.: ООО «Реинфо», 2013. - С. 248-250.

7. Кодинец. И. Н. Динамика изменений биоэлектрической активности мозга у стажированных рабочих обслуживающих Северомуйский тоннель / И. Н. Кодинец. Е. В. Катаманова // Материалы Всерос. конф. «Общие закономерности формирования профессиональных и экологически обусловленных заболеваний: патогенез, диагностика, профилактика». - Иркутск: РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2014. - С. 58-61.

8. Клинико-функциональные особенности патологии органов дыхания у тоннельных рабочих / Е. В. Катаманова, Е. А. Абраматец, И. Н. Кодинец и др. // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2015. - № 1 (1). -С. 44-49.

9. Диагностика и профилактика начальных проявлений нарушения здоровья у стажированных рабочих обслуживающих железнодорожные тоннели. Методические рекомендации / Е. В. Катаманова, О. И. Шевченко, И. Н. Кодинец. О. Л. Лахман. - Иркутск: РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2015. - 35 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В РАБОТЕ

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

БВ — биологический возраст

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ЗВП — зрительные вызванные потенциалы

ЗТБС - замедленные темпы биологического старения

МОС - минутный объем скорости

МОС25 - объемная форсированная скорость выдоха в интервале 25 % ФЖЕЛ

МОС50 - объемная форсированная скорость выдоха в интервале 50 % ФЖЕЛ

МОС75 - объемная форсированная скорость выдоха в интервале 75 % ФЖЕЛ

МПКТ - минеральная плотность костной ткани

НТБС - нормальные темпы биологического старения

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду

СВП - слуховые вызванные потенциалы

СМТ - Северо-Муйский тоннель

УТБС - ускоренные темпы биологического старения

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ХОБЛ - хроническая обструкгивная болезнь легких

Подписано в печать 16.02.2015. Бумага офсетная. Формат 60х84'/16-Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 009-15.

РИОНЦРВХСОРАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)