Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности нарушений функции внешнего дыхания при заболеваниях щитовидной железы

РГБ ОД

2 G ФЕЗ'

ПА ЙРЛПЛХ РУКОПИСИ

ДЕМИДОВ Й Fit il ИВАНОВИЧ .

У

УДК - íie.íí - ООО.* - 07:б1б.4«1

ОСОПИШЮСТИ ИЛРУНИШЛ ФУНКЦИИ ОЙКЯМЕГО ДМЯ/ШИЯ ПРИ ЭАВОЯЕВЛПНЯХ ЩИТОВИДКОЙ «ВЛЕЗМ

14.00.05 - ПИУТРВЯКИЕ ЕОЛВЭИП 11.О0.0J - ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

ЛВ1Р0РВФПРЛ.Т ДИССЯРТЙЦИИ КЛ СОИСКЛИИВ УЧЕПОП СТЕПЕНИ КАНДИДАТА КЕДЩЙЙСКИ* НАУК

ИССКЙЛ - 1996

Габете выг?04иен& щ московской недпцвнскоы стоматологической институте

ВАУЧВИД рукаладняеди

Академик РАИН, доктор медицинских наук, профессор 8-». СОКОЛОВ •

о<ишидя!»ине оппон«и?н;

Кандидат медицинских наук, доцент А.Н. Грановская

Доктор недицинских наук, профессор н,К, токиачвв

ВВДУ1Р8 >"|?13*ДЕИН|! - Чуковский областной иаучно-исследовательсю клинический институт имени м.Ф. Владишрского.

Защита состоится " -¿Р " _ 1996 г.

в часов на заседании диссертационного совета

Д 084.0a.Ql при Московской медицинском стоматологическом

Институте- v

Адрес; 1QJ473, Цосква, ул. Долгоруковская, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ммси < ул. Вучетича, а. Юа )

Автореферат разослан " ^зЯв/^У) 1996 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Я.Л. ЩШНЧЕНКО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболевания щитовидной железы в настоящее время являются часто встречающимися эндокринопатиями . и устойчиво удерживают второе место по распространенности после сахарного диабета / Старкова 11.Т., 1983 /. Как диффузный токсический зоб /ДТЗ/, так и первичный гипотиреоз / ГТ /, представляют собой тяжело протекающие эндокринно-обменные заболевания, с широким спектром клинических проявлений и патологических сдвигов практически во всех системах организма человека / Старкова Н.Т., 1983 /. Не остается безучастной в этой ситуации и респираторная система, вследствие общности онтогенеза легких и щитовидной железы /ЩЖ/, а также наличия между ними тесных функционально-обусловленных связей /Виэгалов В.Н.,1965; Денбо А.Г., 1967; Аникина Т.И.,197 3; Галкин P.A.,1899/. Результаты разработанных на сегодняшний день методов лечения дисфункций ЩЖ, не могут в полной мере удовлетворить клиницистов, несмотря на постоянно растущий арсенал различных средств консервативной и радикальной терапии данных заболеваний.Это определяет важность исследования патогенетических взаимосвязей нарушений функциональной активности щитовидной железы с патологией внутренних органов, в том числе и с респираторной системой. Таким образом, дальнейшее изучение патогенеза, совершенствование диагностики и лечения заболеваний ЩЖ является актуальной проблемой, имеющей большое медицинское и социальное значение.

Состояние функции внешнего дыхания (ФВД) у больных с ДТЗ И ГТ, на протяжении нескольких последних десятилетий, привлекает внимание многих исследователей, как важная практическая и теоретическая задача /глушков Ю.А.,197В; Дубровский A.A.,1978; Понамарев А.М.,1979; Ани-капдров Б.D.,1984; Галкин P.A.,1988; Freedman S.197a; Zwillich C.W. et al.,1975,1978/. Вместе с тем, клиническое значение расстройств ФВД при эндокринопатиях ЩЖ и их патогенетические Механизмы все еще изучены недостаточно. Отсутствуют данные комплексного исследования вентиляции легких и газообмена на фоне общепринятой терапий ДТЗ и ГТ. Ь'е разработана . тактика коррекции изменений ФВД у этой категории пациентов. Изложенное выше определило цель И задачи Настоящей работы.

Цель исследования - установить клиническое значение нарушений ff:iSfi у больных диффузным токсическим зобом, гипотиреозой и наметить пути повышения эффективности патогенетической терапии указанных заболеваний с учетом выявленных закономерностей.

Задачи исследования:

1. Определить особенности нарушений ФЁД при диффузном токсическом зобе и первичном гипотиреозе.

2. Изучить влияние тяжести проявлений Измененного тиреоидного статуса на показатели, характеризующие вентиляционную И газообменную функцию легких и на состояние ряда биохимических систем организма:

перекисного окисления липидов и антноксидантной защиты; ' трипсино-по-добных протеаз и антитриптической активности плазмы крови.

3. Оценить эффективность воздействия общепринятых медикаментозных методов лечения заболеваний И|Ж на систему дыхания, а также на свобод-норадикальное окисление липидов и протеазно-ингибиторный баланс.

Научная новизна.впервые осуществлено комплексное сравнение ФВД при ДТЗ и ГТ, в сопоставлении с показателями свободнорадикального окисления липидов и системы протеолиз/ингибнторы протеаз. Установлено, что проведение общепринятой терапии заболеваний ЩЖ, несмотря на положительные сдвиги в состоянии респираторной системы при данных нозологи-ях, не может в полной мере обеспечить нормализацию параметров ФВД и показателей систем перекисное окисление липидов/антиоксиданты; проте-олиз/ингибиция, это создает реальные предпосылки в случае рецидивов нарушений тиреридного статуса для последующей прогрессии функциональных расстройств легочной системы в необратимые изменения.

Новым явилось выяснение роли патологии мелких дыхательных путей и вентиляционно-перфузионных несоответствий в патогенезе дыхательной недостаточности при ДТЗ и ведущее значение сочетания внегрудной обструкции и поражения альвеалярно-капиллярной мембраны □ развитии де-зинтегративных сдвигов респираторной системы при первичном гипотиреозе .

Практическая значимость работы. Полученные результаты расширяют представления о патогенетических механизмах нарушений ФВД при ДТЗ и ГТ. Это позволяет индивидуализировать применение терапевтических средств для коррекции днсфункции легочной систены при тиреоидной патологии, в сочетании с общепринятыми методами эндокринной лечебной тактики. Установлена настоятельная необходимость комплексного пульмонологического обследования пациентов с заболеваниями ЩЖ, с целью выявления нарушений ФВД, свободнорадикального окисления липидов и про-теазно-ингибиторного баланса, для адекватной компенсации последних на ранних этапах их возникновения.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции молодых ученых ММСИ ( май,1993 ), на научной сессии, посвященной 50-летии Российской Академии Медицинских Наук (март,1995) и на совместном заседании кафедры внутренних болезней N 3 с курсом эндокринологии, проблемной научно-исследовательской лаборатории ММСИ и сотрудников СПГМиМ (июнь,1995).

Публикации■ По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

Внедрение результатов исследования в практику. Комплексное пульмонологическое обследование больных с патологией 11|Ж внедрено в практическую работу отделения эндокринологии СПГИиМ. Результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедре внутренних болезней N 3 с курсом эндокринологии лечебного факультета ММСИ.

Обт>ен и структура диссертации. Работа изложена на 225 страницах и

Таблица 1

Показателя функции внешнего дыхания у больных с впервые выявленным диффузным токсическим зобом

Поизпин Полгрупм 1 (п»11) Подгруппа 2 (п-2В) Подгруппа 3 (п= 13) Группа контроля (п-30)

до лечения после лечение до лечения после Аеченм до лечения после лечения

ЖЕЛ 101.1*2-8 Ю1.7*ЗЛ м 90.1*2.1* 97.1*2.5 8 83.6*2.3* 90.8*2.6* » 101.2*1.1

ООЛ 102.9*2.3 102.4*2.0 |м »60.1 ±5.9* 139.1*4.4* 9 167.9*3.1* 147.8*5.1* ш 102.1*29

О ЕЛ 101.341.7 102.6*2.4 ГИ 113.6*15* 109.1*2.4 пх 108.6*2.5 105.7*3.6 пв 103.3*2.4

саа 1 109.2±4.4 108.5*4.» пз 98-5 ±2.3 108.3 ±3.9 8 89.5 ±1.8* 99.4 ±2.6 103.7 ±1.4

МОС 75 109.1*4.3 107.4*4.9 ПЗ 97.9 * 2.9 108.4*3.2 5 89.1*3.5' 101.3*4.1 3 102.1*2.2

мое 30 103.1«.« 99.2*2.9 ГИ 83.7*2.7* 106.3*3.9 3 73.4 *3.6' 85.6*4.7" 5 98.2*2.4

МОС 23 97.7*2.9 97.8*2.1 О* 77.3*2.8* 105.1*4.5 X 55.2*2.3* 72.3*4.6* 5 96.3*2.6

Ааяс 1б».7*2.9 104.8*2.3 пя 84.9*4.6* 106.9*5.5 в 71.7*3.7* 93.4*4.9 103 3*3.2

ТФЛА 112.4*2.3" 10». 1*3.4 ПЯ ! 19-5*3.9* 104.4 ±3.3 108.6 ±4.9 105.1 ±3.2 пз 102.7 ±1.8

К со 100.4*3.1 90.3*2.5 ПЗ 33.6*3.5* 08.7*3.3 па 74.1*4.1* 02.1*3.8- П5 94.7*2.7

ТСтс 30.1*1.« 93.0*2.0 п» 94.7*2.9* 93.3*2.8 я 72.3*3.7* 88.9*3.5* X 98.3*2.6

—- -1-13.6*3.5^ « ) 37.7*4.11 ! 14.7* 3 2 . .143.4*5.1* 128 - 106.1*3 5 "---

I • дзшшм ив фоне терапия статясппес&а зкачина оа - дяяаямк» м фон« тершим стятястшесяя незиачяма * • рвзлтия с коитрошюА группой статжстичеаш значюш

I « я л и ч ?

1 « « « « « i « g

- 1 ti = 8 £

1 i i 3 « * M в> s

I g s о Г* s

1 i« Si S

1 8 1 I . I

п i í * 4 5 § g 5 i »! H « 4 К ë a i».

i ч » 4 5 M « i 3 * i я I «

i S s 4) § ¡s « i ï 4 5 r 3 о

1 i * « s « «1 8 h d « » S и « S !

1 3 s S « 8 5 *> s 3 £ 1 я

] S «Л fk Í я 1 s я

m

s

i s ¡5 M £ tí «t P s i lb 2 i I <0

1 Щ й n n « s » n « « s к ч Я 1 n

« 3 10 4 « £ «1 M « i fe H « S !» м il i g S о

i 2 ri ¥ • s H ¿1 S S г « N и s 1 i

! ce 8 ¡2 H к i a 1 g a

вала констрикторная реакция гладкомышечного аппарата бронхов на разовый прием неселективного бета-адреноблокатора. Подгруппу 3 составили больные ДТЭ с изолированной дистальной обструкцией, обнаруженной нами у каждого четвертого пациента с данной эндокринопагией. В этой подгруппе выявлялось достоверное снижение всех 4-х скоростных показателей компьютерного анализа петли "поток - объен" по сравнению с контрольной группой, но за пределами нормы оказалось лишь значение МОС25, свидетельствующее об ограничении воздушного потока на уровне дисталь-ного отдела бронхиального дерева. Последнее привело к дальнейшей прогрессии структурных изменений ОЕЛ ;у пациентов с дисфункцией нелких дыхательных путей, проявляющихся существенным ростом ООЛ вместе с снижением ЖЕЛ до уровня умеренных отклонений от нормы. На фона тире-остатической терапии отмечался достоверный подъен ЖЕЛ, сочетавшийся при этом с статистически значительным снижением ООЛ, однако, и по достижении состояния эутиреоэа его величина имела существенные различия с контрольным уровнем, находясь в пределах границ от условной кормы до умеренных вентиляционных нарушений. Более яркие сдвиги были обнаружены нами у пациентов подгруппы 3 и при проведении фармакологического тестирования. Так при осуществлении ингаляционной пробы с бе-ротеком, у половины больных с дисфункцией мелких бронхов определялся достоверный прирост всех скоростных показателей пневмогахометрии, что говорит о большей степени выраженности и распространенности контрак-тильных реакций гладкомышечного аппарата бронхов у лиц анализируемой подгруппы. Изложенное выше свидетельствует о реверсивном характере ограничения воздушного потока у этих больных, обуславливаемого бронхиальными факторами нарушения проходимости дыхательных путей и в первую очередь спазмом гладкой мускулатур«. Вместе с тем. у 6 /46.2Н/ обследуемых с дистальной обструкцией, реакции на бвта-агонпст выявлено не было, хотя по достижении состояния эутнреоза, проходимость мелких бронхов у них практически полностью восстановилась ( на фоне достоверных положительных сдвигов структурных изменений СЕЛ). Это позволило расценить нам данный механизм обструкции, как проявление экспираторного коллапса мелких дыхательных путей, лгЗо *ак свидетельство "гетерологической десенгиэации" адренорецептороа гладкой мускулатуры /Саатов Т.е., 1986/. Еронхокснстриктерная реакция аз. сЗзядан в подгруппе 3 была зафиксирована практически у половины болыщя и носила более выраженный характер по сравнение с аналогичгшп ответом рецеп-горного аппарата бронхоп в подгруппа 2. Последуя, си являлась исклячч-тельно у лиц, при фармакологическом тасткрэпашШ котрркх с бета-аго-1 нистсм был зафиксирован статистически значпкый ОромходллаТациоикай ответ (7 /53.8%/ пациентоо). Следует подчеркнуть, ЧТО у 4 /30.ЭХ/ больных с БКР динамика скоростных показателей тгзаиотахенатрни на фоне комплексной медикаментозной терапии тиреотоксикоза кэ вязла существенных положительных сдвигов, в отлична от пациэнт«!! с дпефуикци-

ей мелких бронхов и отсутствием бронхокснстрикторного ответа на несе-лективний бета-адреноблокатор.

Оценка гаэосбиенноП функции легких у больных ВВДТЗ осуществлялась в соответствующих подгруппах (1, 2 и 3) /таблица 1/. В первых двух подгруппах у пациентов с гнпертиреоидным статусом отмечалось достоверное повцаецие Т<Рзд, в наибольшей степени выраженное у лиц с состоянием гиперроздущнасти легких. У бальных подгруппы з (изолированная дисталщая обструкция) трансфер-фактор окиси углерода в режиме однократной задержки дыхания характеризовался лишь тенденцией к увеличению И не имел значимых различий с контрольной группой. Рост Фактора переноса СО, умеренного способов одиночного вдоха, расценивается нами, с одной стороны, как результат повышения объема крови в легочных капиллярах (вследствие развития гнперкинетического состояния кардноваску-Лярцо^ системы при гипертнреазе), а, с другой стороны, подъем Т<Рзд обуславливался компенсаторной реакцией респираторной системы у больных ДТЗ о ответ на активацию окислительиых процессов при рассматриваемой патологии за счет включения в перепое тест-газа ранге не функционированиях резервных альреол и капилляров. Если показатель ТФзд во всех трр}с подгруппах пациентов р ДТЗ характеризовался увеличением, то фактор переноса со в устойчивой состоянии, напротив, у этих лиц снижался, достигая достоверных различий с группой контроля у больных с острый вздутием легких и изолированной ристальиой обструкцией. Уменьшение ТФус и возрастание отношения Т5>ад к Т<Рус является свидетельством неравномерности распределения вентиляции и кровотока в различных участках легких /Ласкин Г.и., 1982/. Первичный звеном этого процесса считается негоисгенность альвеолярной вентиляции, прогрессирующая параллельно ухудшению бронхиальной проходимости /Ласкин Г.М., 1382; Тренев Г-Л, 19Э2/. Не случайно поэтому наиболее выраженное снижение ТФус и увеличение ТФэд/ТФус (Я!) отмечалось у пациентов с дисфункцией редкий дыхательных путей. По мера достижения эутиреоза во всех трех Подгруппах больных ДТЗ были зафиксированы достоверные положительные сдвиги вентиляциошю-перфузионных отношений, вместе с тен, у пациентов с дистальной обструкцией, несмотря на ликвидацию в значительной степени нарушений бронхиальной проходимости, по завершении стационарного этапа лечения, ТФус и показатель ТФэд/ТФус все еще продолжали достоверно отличаться от аналогичных величии группы контроля, что свидетельствовало о сохранении значимых вентиляционно-перфузионных несоответствий в данной подгруппе.

Корреляционный анализ (КА) позволил выявить существенное влияние тяжести гииертиреоза на статические параметры ФВД - ЖЕЛ (г = - 0.64) и ООЛ (г = 0.68). В свою очередь КА тяжести тиреотоксикоза с скоростными показателями петли "поток-объем" обнаружил достоверную связь средней силы между этими признаками в отношении величин МОС50 (г = 4 -»1) и М0С25 (г « - 0.54). И, наконец, тяжесть ДТЗ оказывала ста-