Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности локальной микроциркуляции у больных ишемической болезнью сердца с различными типами акцентуациий характера

ЕШКИНА Светлана Леонидовна

ОСОБЕННОСТИ ЛОКАЛЬНОЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ АКЦЕНТУАЦИЙ ХАРАКТЕРА

14.00.06 - кардиология

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тверь - 2009

□03480986

003480966

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ на кафедре госпитальной терапии и патологической физиологии.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Кандидат медицинских наук, доцент

Роберт Стефанович Богачев

Олег Владимирович Молотков

Елена Адамовна Прохорович

Ольга Викторовна Волкова

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Росздрава.

Защита состоится «_»_ 2009 г. в_часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.099.01 при ГОУ ВПО «Тверская ГМА Росздрава» по адресу: 170100, г. Тверь, ул. Советская, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте академии www.tvergma.ru.

Автореферат разослан «_»_ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

В.В. Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) продолжает оставаться основной проблемой практического здравоохранения, имеющей медицинскую и социальную значимость [Оганов Р.Г., 2002; Чазов Е.И., 2000]. Смертность от сердечнососудистых заболеваний по данным ВОЗ в мире составляет ежегодно более 17 миллионов человек, из них от ИБС - 7 млн. Уровень заболеваемости ИБС в нашей стране - более 100 человек на 100 тысяч населения [Чазов Е.И., 2000]. Причем основной причиной инвалидизации и смерти от ИБС, в том числе среди мужчин трудоспособного возраста, служит инфаркт миокарда (ИМ) [Люсов В. А., 1999; Харченко В.И., 2005; Чазов Е.И., 2002].

Стабильная стенокардия напряжения (ССН), как проявление ИБС, часто является предшественником ИМ [Гафаров В.В. и др., 2002]. Она служит первым проявлением ИБС у мужчин в 40,7% случаев [Mannheimer С. et al., 2002]. В среднем возрасте ССН встречается в два раза чаще у мужчин, а ее распространенность в мужской популяции возрастает с 5% в возрасте 45-54 лет до 20% в возрасте 65-70 лет [Метелица В.И., 1999].

В последнее время среди факторов риска ИБС большую роль отводят психологическим особенностям личности человека, акцентуации характера, определяющей типичное поведение человека в различных жизненных ситуациях [Леонгард К., 2000]. Показана также роль депрессии, длительных истощающих стрессов, социальной обстановки [Гафаров В. В. и др., 2001, 2005; Carney R.M. et al., 2002]. Отметим, что заболеваемость ИБС значительно повышается среди пациентов с высоким уровнем личностной тревожности (ЛТ), являющейся одним из показателей социального стресса [Гафаров В. В. и др., 2002, 2005]. При этом наибольших значений величина ЛТ как раз и достигает у мужчин 25-64 лет.

Известно, что развитие ИБС, в частности инфаркта миокарда, сопровождается нарушениями макро- и микрогемодинамики, что в свою очередь является одним из важнейших звеньев патогенеза возникающих расстройств [Мазур H.A., 2003; Маколкин В.И., 2004; Малая Л.Т. и др., 2000]. Однако, большинство имеющихся в литературе сведений посвящено изучению особенностей циркуляции крови именно в крупных и средних периферических сосудах [Гамаи С.А. и др., 2005; Рафеенкова B.C., 2005; Чазов Е.И., 1992]".

Что касается микроциркуляторного русла, то ему уделяется недостаточно внимания, хотя именно система микроциркуляции является местом реализации транспортной функции крови и в ней обеспечивается транскапиллярный обмен, создающий для жизни тканевой гомеостаз [Чернух A.M. и др., 1984].

Вероятно выраженность, характер и направленность микроциркулятор-ных расстройств, особенности систем её регуляции связаны и с особенностями

\

психологического статуса пациентов. Это предположение требует подтверждения.

Таким образом, актуальным и социально значимым представляется изучение типов акцентуаций характера у больных ИБС и, прежде всего, ИМ в сопоставлении с особенностями регионарного кровообращения, что должно способствовать оптимизации тактики лечения и последующей реабилитации таких больных.

Цель исследования

Изучить особенности периферического кровообращения у больных с различными типами акцентуаций характера в динамике развития ишемической болезни сердца.

Задачи исследования

1. Изучить особенности психологического статуса, акцентуации характера, уровень реактивной и личностной тревожности, состояние депрессии у больных с острыми и хроническими формами ИБС.

2. Изучить особенности локального кровообращения, включая механизмы его регуляции у больных ИБС с различными типами акцентуаций характера в динамике заболевания, в том числе с использованием ионофоретических проб с донатором (натрия нитропруссид) и индуктором (ацетилхолин) образования эндотелиоцитами оксида азота.

3. Выявить наиболее информативные показатели состояния периферического кровообращения и механизмов его регуляции у больных ИБС при использовании метода лазерной доплеровской флоуметрии.

Научная новизна исследования

1. Впервые у больных ИБС (ССН и ИМ в динамике его развития) выявлены особенности состояния локальной микроциркуляции и механизмов ее регуляции, отражающие динамичный характер сдвигов их показателей. Показано, что наряду с сохранением достаточной перфузии, имеют место существенные нарушения активных и пассивных механизмов регуляции тонуса микрососудов, пик выраженности которых приходится на 10-е сутки развития ИМ. У больных ССН изменения состояния периферического кровообращения были аналогичными, но менее выраженными.

2. Показано, что среди больных ИБС большинство составляют лица с эмотивным типом акцентуации характера, затем - пациенты с циклотимическим и гипертимным, с возбудимым и аффективно-экзальтированным и, наконец - с педантичным и застревающим типом акцентуаций характера.

3. Впервые проведенный у этих больных сопоставительный анализ типов акцентуаций характера, уровня реактивной и личностной тревожности с показателями состояния периферического кровообращения и механизмов его регу-

ляции, в том числе при проведении проб с ионофорезом донатора и индуктора оксида азота, позволил выявить специфические особенности. Наибольшие нарушения обнаружены у пациентов с застревающим и педантичным типом акцентуаций характера.

4. Показано, что наиболее высокие цифры, отражающие уровень реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности, характерны для пациентов эмо-тивного типа акцентуаций, более низкие значения обнаружены у лиц циклоти-мического и гипертимного типов, а также с возбудимым и аффективно-экзальтированным типом акцентуаций характера. Для пациентов с застревающим и педантичным типом характерно прогрессивное нарастание показателя РТ и высокий уровень ЛТ.

5. Впервые установлено, что наиболее информативными для оценки состояния локальной микроциркуляции и механизмов ее регуляции у больных ИБС являются показатели нейрогенного тонуса (НТ), миогенного тонуса (МТ) и эндотелиально-зависимого компонента тонуса (ЭЗКТ) микрососудов, характеризующие активные механизмы, а также максимальная амплитуда колебаний кровотока в диапазоне дыхательных экскурсий и кардиоритмов, отражающая пассивные механизмы регуляции микрогемодинамики.

Практическая значимость работы

Применение метода лазерной доплеровской флоуметрии позволяет получить объективные критерии состояния локальной микроциркуляции и механизмов ее регуляции у больных ИБС, что может быть использовано при проведении курса терапии и реабилитации у названной категории больных.

Результаты работы, свидетельствующие об особенностях периферического кровообращения и механизмов его регуляции у больных с ИБС в зависимости от типов акцентуаций характера, уровня реактивной и личностной тревожности делают желательным тестирование психологического статуса больных в практической кардиологии, что должно повысить результативность лечения за счет коррекции выявленных расстройств.

Для оценки уровня изменения локального кровообращения, степени эн-дотелиальной дисфункции у больных ИБС при применении лазерной доплеровской флоуметрии желательно использовать ионофоретическое введение донатора (натрия нитропруссид) и индуктора (ацетилхолин) оксида азота.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных ИБС обосновано применение метода лазерной доплеровской флоуметрии для выявления нарушений базального локального кровотока и особенно механизмов его регуляции. Эти нарушения наиболее отчетливо проявляются у пациентов с ИМ и, прежде всего на 10-е сутки при применении ио-нофоретических проб с донатором (натрия нитропруссид) и индуктором (АЦХ) оксида азота, свидетельствуя о развитии эндотелиальной дисфункции.

2. Изменения регионарного кровообращения и механизмов его регуляции у больных со ССН подобны, но менее выражены.

3. Проведение психологического тестирования пациентов с ИБС позволило выявить 4 группы лиц с различными типами акцентуаций характера. Причем доказано, что базальное состояние локальной микроциркуляции и механизмов ее регуляции, характер их изменения при проведении ионофоретиче-ских проб в значительной степени зависит от типа акцентуации характера больных ИБС.

4. Наиболее высокий уровень РТ и JIT обнаружен у больных ИБС 4-й группы акцентуаций характера, для которых характерно и наиболее выраженные нарушения регионарного кровообращения и механизмов его регуляции. Менее выражены показатели РТ и ЛТ у лиц первых трех групп. Признаки депрессии наиболее значительны у пациентов 1-й группы, менее выражены - у лиц 3 и 4-й групп.

5. Наиболее информативными для оценки состояния локальной микроциркуляции при использовании метода лазерной допплеровской флоуметрии у больных ИБС являются показатели состояния активных и пассивных механизмов ее регуляции и, прежде всего, при проведении ионофоретических функциональных проб.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы используются в учебном процессе кафедры госпитальной терапии и кафедры патологической физиологии Смоленской государственной медицинской академии, отделении неотложной кардиологии № 2 МЛПУ КБСМП г. Смоленска.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры патологической физиологии; госпитальной терапии; терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и ППС; факультетской терапии; общей гигиены СГМА 4 февраля 2009 года.

Основные результаты работы доложены на VI международной конференции «Гемореология и микроциркуляция», (Ярославль, 2007), V Российской конференции «Здоровье и здоровый образ жизни», (Смоленск, 2007), V национальной научно-практической конференции с международным участием «Активные формы кислорода, оксида азота, антиоксиданты и здоровье человека», (Смоленск, 2007), Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации в XXI веке», (Смоленск, 2008), на заседаниях кафедры госпитальной терапии СГМА (2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 работ, 6 из них в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 172 страницах и состоит из введения, четырех глав - «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», «Обсуждение», а также выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 6 рисунками, содержит 39 таблиц. Список литературы включает 275 литературных источников, из них 157 отечественных и 118 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в клинике госпитальной терапии ГОУ ВПО СГМА на базе отделения неотложной кардиологии №2 МЛГГУ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Смоленска. В диссертации представлены материалы исследования 96 пациентов, мужчин трудоспособного возраста. Среди них 47 больных трансмуральным ИМ и 24 больных дневного стационара со стенокардией напряжения II-III ФК (средний возраст 48,6±1,8 лет). Группу контроля составили 25 здоровых мужчин (средний возраст - 42,9±7,7 лет). Лечение пациентов проводилось согласно Российским и международным стандартам ведения больных ИМ и ССН. В группе ИМ лечение включало: обезболивающие препараты; нитраты внутривенно капельно с переходом на пролонгированные нитраты перорально при необходимости; антиагреганты; антикоагулянты; бета-адреноблокаторы; ингибиторы АПФ; статины. У 16-и больных (34,04%) проводили тромболизис. Во время стационарного лечения ни один из обследуемых пациентов не умер. Двое больных (4,26%) перенесли первичную фибрилляцию желудочков с успешной реанимацией. Пациенты с инфарктом миокарда были обследованы на 3, 10, 21-е сутки и через 3 месяца от начала заболевания, больных со ССН - на 10-е сутки пребывания в стационаре. Пациенты со ССН получали следующую терапию: антиагреганты, селективные бета-адреноблокаторы, иАПФ, статины, пролонгированные нитраты при необходимости.

Пациенты с non-Q инфарктом миокарда, постинфарктным кардиосклерозом, пороками сердца, сложными нарушениями ритма и проводимости, артериальной гипертонией III ст., сахарным диабетом, с сопутствующим облитери-рующим атеросклерозом и хронической обструктивной болезнью легких в исследования не включались. Не включались и пациенты в период обострения хронических заболеваний.

Всем больным и здоровым добровольцам в соответствии с принципом информированного согласия объясняли их права и характер проводимой работы, включая право отказаться от участия в исследовании.

Всем больным были проведены общеклинические, лабораторные и инструментальные исследования. Помимо этого с помощью теста Шмишека - Леон-гарда выявлялись акцентуации характера (по классификации К. Леонгарда, включающей 10 типов акцентуаций); был определен уровень реактивной (ситуативной) (РТ) и личностной тревожности (ЛТ) (шкала оценки Ч.Д. Спилбер-гера, адаптированная Ю.Л. Ханиным). Для выявления у пациентов депрессивного расстройства использовали шкалу депрессий CES-D (Center of Epidemiological studies of USA-Depression).

Лазерную доплеровскую флоуметрию (ЛДФ) проводили с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-01. Функциональные пробы выполняли с помощью блока «ЛАКК-Тест» (НПП «Лазма», Россия). Кровоток регистрировали в коже предплечья в зоне Захарьина-Геда для сердца в течение 15 минут в стандартных условиях, рекомендованных группой стандартизации ЛДФ European Contact Dermatitis Society (1994).

По результатам компьютерной обработки параметров базального кровотока рассчитывали:

М - среднеарифметическое значение показателя микроциркуляции, который отражает среднюю перфузию в микроциркуляторном русле за определенный промежуток времени исследования (в перфузионных единицах), а -среднеквадратичное отклонение перфузии, отражающее временную изменчивость перфузии, среднюю модуляцию кровотока во всех частотных диапазонах. Соотношение величин показателей М и а определяют как показатель коэффициента вариации тканевого кровотока (Kv), выраженный в процентах. Он отражает общее состояние системы микроциркуляции и характеризует вазомоторную активность микрососудов.

По результатам амплитудно-частотного Фурье-анализа колебаний кровотока [Козлов В.И., 2000; Козлов В.И. и др., 2001] и Вейвлет-преобразования [Козлов В.И. и др., 1998, Танканаг А.В. и др., 2002] ЛДФ-грамм рассчитывали нейрогенный тонус прекапиллярных резистивных микрососудов (НТ), миоген-ный тонус метартериол и прекапиллярных сфинктеров (МТ) и эндотелиально-зависимый компонент тонуса (ЭЗКТ), которые характеризуют активные механизмы контроля микрогемодинамики, а также максимальную амплитуду колебаний кровотока в диапазоне дыхательных экскурсий и кардиоритмов, отражающих пассивные механизмы регуляции [Крупаткин А.И. и др., 2005].

Для изучения компенсаторных возможностей эндотелия микроциркуля-торного русла выполняли ионофоретические пробы с введением 1% раствора натрия нитропруссида, экзогенного донатора NO, вызывающего непосредственное расслабление гладкомышечных клеток сосудов - эндотелий-независимую вазодилатацию (ЭНВД) [Ковалев И.В. и др., 1997] и 1% раствора

ацетилхолина, активирующего эндотелий-зависимую вазодилатацию (ЭЗВД) (за счет стимуляции локального высвобождения эндогенного N0 клетками эндотелия) [Капилевич JI.B. и др., 2001].

Статистический анализ проводили при помощи программного пакета «Statgraphics 5.0», «Statgraphics Plus», 1996, Version 2.1. При параметрическом распределении использовался критерий Стьюдента: парный для изучения динамики внутри групп, не парный - для сравнения независимых выборок. В случае непараметрического распределения пользовались критерием Уилкоксона и Манн-Уитни. Для сравнения качественных показателей при альтернативном распределении применялся критерий независимости Результаты представлены как М±т. Достоверной считалась разница при уровне р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Прежде всего, было показано, что у больных ИМ показатели микроциркуляции (М, а) во все изученные сроки существенно не отличались от таковых у лиц контрольной группы. Вместе с тем, существенные нарушения наблюдались со стороны активных и пассивных механизмов регуляции микрососудистого тонуса и, прежде всего на 10-е сутки развития ИМ.

Подчеркнем, что наиболее ярко они проявляли себя при проведении функциональных проб с донатором оксида азота (натрия нитропруссид) и его индуктором (АЦХ) эндотелиоцитами. В более поздние сроки (на 21-е сутки, в конце 3-го месяца) эти показатели нормализовались.

Что касается лиц со ССН, то на фоне достаточного уровня перфузии тканей, как и у больных ИМ, обнаружено менее выраженное снижение способности микрососудов к расширению при проведении названных функциональных проб.

Принимая во внимание постулируемую роль психосоматического статуса в развитии ИБС, было изучено распределение типов акцентуаций характера среди пациентов с ИБС. Оказалось (рис. 1), что среди больных ИБС (ИМ и ССН) преобладали лица с эмотивным, а также с возбудимым и аффективно-экзальтированным типами акцентуаций личности, тогда как в контрольной группе большинство имели циклотимический, гипертимный тип акцентуаций характера. Среди пациентов с ИБС по сравнению с контрольной группой в 1,8 раза было больше тех, кто имел педантичный и застревающий тип акцентуаций характера.

В дальнейшем были изучены показатели микроциркуляции и механизмы ее регуляции у больных ИМ в зависимости от типа акцентуаций характера. Отметим, что на 3-е сутки ИМ наибольшие изменения обнаружены у лиц 4-й группы (педантичный, застревающий тип акцентуаций характера), у которых все основные показатели, характеризующие состояние микроциркуляции (М, а и ИЭМ) были меньше контрольных величин в 1,3 - 1.6 раза (р<0.05 во всех

случаях). Что касается состояния активных механизмов контроля микрогемодинамики, то сдвиги их показателей у лиц различных типов акцентуаций характера в этот срок были невелики, а изменения пассивных механизмов имели различный характер. Так, у больных ИМ 1-й группы была снижена в 1,6 раза (р<0,05) амплитуда сердечных колебаний (АСр); у лиц 2-й и 3-й группы была увеличена в 1,6 и 1,4 раза соответственно (р<0,05) амплитуда дыхательных колебаний (АНр)-

в)

Рис. 1. Распределение пациентов по типам акцентуаций характера: ИМ (а), контроль (б), стабильная стенокардия напряжения (в)

У больных с различными типами акцентуаций характера на 10-е сутки развития ИМ зарегистрированы минимальные изменения всех изученных параметров. Но и в этот срок показатели, характеризующие перфузию тканей у лиц 4-й группы (застревающий и педантичный тип акцентуаций характера), были значительно снижены: величина показателя микроциркуляции (М) в 1,2 раза (р<0,05), его среднеквадратичного отклонения (с) в 2 раза (р<0,05) и ИЭМ в 1,5 раза (р<0,05) по сравнению с контрольными значениями.

Следует особо отметить отсутствие значимых изменений показателей состояния активных и пассивных механизмов регуляции тонуса микрососудов у пациентов с ИМ всех четырех групп акцентуаций характера.

Что касается больных ИМ на 21-е сутки его развития, то минимальные изменения обнаружены у лиц, имеющих эмотивный (1 -я группа) и циклотими-

ческий, гипертимный (2-я группа) типы акцентуаций характера. У пациентов 1 -й группы сниженными оказались а (в 1,8 раза, р<0,05) и амплитуда сердечных ритмов (в 2 раза, р<0,05). У лиц 2-й группы обнаружено лишь увеличение амплитуды дыхательных колебаний (в 1,6 раза, р<0,05), по сравнению с показателями у здоровых лиц.

Вместе с тем, у больных с возбудимым и аффективно-экзальтированным типом акцентуаций характера (3-я группа) выявлено существенное увеличение показателя микроциркуляции и коэффициента вариации (более чем на 30% в обоих случаях, р<0,05) по сравнению со здоровыми лицами, что сочеталось с резким (в 1,8-2 раза, р<0,05) повышением величины МТ и ЭЗКТ, отражающих состояние активных механизмов и снижением амплитуды сердечных ритмов на 30% (р<0,05), как одного из показателей состояния пассивных механизмов регуляции тонуса микрососудов.

Наоборот, у лиц 4-й группы (педантичный, застревающий тип акцентуаций) были значительно снижены показатели: М - на 22% (р<0,05) и а - на 46% (р<0,05) на фоне существенного (в 2,2 раза, р<0.05) повышения амплитуды сердечных и дыхательных ритмов микрососудов.

В конце 3-го месяца развития ИМ наиболее существенные изменения выявлены у лиц 3-й и 4-й групп акцентуаций характера: в обоих случаях обнаружено значительное снижение а (в 3 раза, р<0,05) и Kv (в 1,7-2,5 раза, р<0,05), что сочеталось с уменьшением амплитуды кардиоритмов (в 1,5 раза, р<0,05).

У лиц со ССН с различными типами акцентуаций характера, особенности показателей регионарного кровообращения и механизмов его регуляции были подобны тем, что наблюдались у больных ИМ, но выраженность изменений у пациентов с ИМ и, прежде всего 3 и 4-й групп, была более значительной.

Далее с помощью ионофоретических проб с применением натрия нитро-пруссида (ЭНВД) и ацетилхолина (ЭЗВД) была изучена степень эндотелиаль-ной дисфункции у больных ИМ с различными типами акцентуаций характера.

Обращает на себя внимание существенное снижение способности микрососудов (AM, PKK, Tmax) пациентов с эмотивным типом акцентуаций характера к ЭНВД на 3, 10 и 21-е сутки (в 1,5-3,3 раза, р<0,05 во всех случаях) с нормализацией к концу 3-го месяца развития ИМ. Среди показателей состояния пассивных механизмов регуляции тонуса микрососудов характерно снижение Acf (на 29% - 43% , р<0,05 во всех случаях) в эти же сроки.

У этой категории больных была снижена способность микроциркулятор-ного русла и к ЭЗВД на 10, 21-е сутки и к концу 3-го месяца развития ИМ (ДМ в 1,5-2,5 раза (р<0,05 во всех случаях), РКК - на 22 - 25% (р<0,05 во всех случаях). Обнаружено также снижение максимальной амплитуды кардиоритмов на 3 и 10-е сутки ИМ соответственно в 1,2 раза и 1,7 раза (р<0,05 в обоих случаях).

Для пациентов 2-й группы (циклотимический и гипертимный тип акцентуации) также характерно снижение способности микрососудов к ЭНВД на 10, 21-е сутки и в конце 3-го месяца развития ИМ, о чем свидетельствуют низкие

цифры показателей ДМ, РКК и Tmax. На 10-е сутки и через 3 месяца болезни в 1,8-2,0 раза (р<0,05 в обоих случаях) была снижена и амплитуда кардиоритмов.

У этой категории больных уже на 3-е сутки ИМ наблюдалось снижение способности сосудов микроциркуляторного русла и к ЭЗВД (ДМ и РКК были меньше, чем у здоровых лиц в 1,6 раза и 1,2 раза соответственно (р<0,05 в обоих случаях)). Нормализация этих показателей происходила лишь к концу 3-го месяца заболевания. Наиболее существенные изменения выявлены со стороны пассивных механизмов регуляции тонуса микрососудов: на 3, 10 и 21-е сутки на 30-40% (р<0,05 во всех случаях) была снижена амплитуда кардиоритмов, а в последний названный срок - и амплитуда дыхательных колебаний. Характерно существенное увеличение вклада пассивных механизмов регуляции микроциркуляции в конце 3-го месяца развития ИМ, когда их показатели превысили нормальные значения на 25 - 40% (р<0,05 в обоих случаях).

Что касается результатов изучения состояния микроциркуляции у пациентов с ИМ с возбудимым и аффективно-экзальтированным типом акцентуаций характера (3-я группа), то они отражают низкую способность микрососудов к ЭНВД во все сроки исследования, но особенно в конце 3-го месяца болезни, когда показатель ДМ оказался в 6,5 раз (р<0,05), а РКК - в 1,4 раза меньше (р<0,05), чем у лиц контрольной группы.

У них же выявлено и значительное угнетение активных механизмов регуляции тонуса микрососудов в условиях ЭНВД на 3, 10-е сутки и в конце 3-го месяца развития ИМ (НТ, МТ в 1,3-1,6 раза (р<0,05 в обоих случаях).

Изучение показателей пассивных механизмов микрогемодинамики выявило лишь снижение амплитуды кардиоритмов на 3-е сутки и в конце 3-го месяца болезни в 1,5 и 1,7 раза соответственно (р<0,05 в обоих случаях).

Проведение пробы на ЭЗВД у больных ИМ 3-й группы обнаружило минимальные изменения со стороны показателей состояния системы микроциркуляции.

У пациентов с ИМ, имеющих педантичный и застревающий тип акцентуаций характера, период ЭНВД характеризовался относительно небольшими и кратковременными изменениями показателей, как состояния микроциркуляции, так и активных и пассивных механизмов регуляции тонуса микрососудов.

. Более существенные сдвиги обнаружены при проведении пробы с АЦХ. Так, величина ДМ оказалась очень низкой (в 1,6-2,6 раза, р<0.05 во всех случаях) на протяжении всего периода наблюдения; на 3, 21-е сутки и в конце 3-го месяца ИМ был низким и показатель РКК. В конце 3-го месяца оказались повышенными показатели состояния активных механизмов тонуса микрососудов (МТ в 1,4 раза, ЭЗКТ в 2 раза (р<0,05 в обоих случаях)), а что касается пассивных механизмов, то их изменения были минимальны.

Подводя итог этому разделу работы, отметим следующие особенности. Для больных ИМ 1-й группы (эмотивный тип акцентуаций характера) характерна низкая способность микрососудов кожи как к ЭНВД, так и к ЭЗВД. Пока-

затели, характеризующие активные механизмы регуляции микрогемодинамики, в основном были на достаточном уровне на фоне признаков снижения артериального притока в микроциркуляторное русло.

Для лиц 2-й группы (циклотимический и гипертимный тип) характерно сохранение способности микрососудов кожи как к ЭНВД, так и к ЭЗВД, хотя в поздние сроки болезни при проведении пробы с ацетилхолином выявлены признаки возможного развития венозного застоя в микроциркуляторном русле (снижение показателя ACf и нарастание Ahf)-

У лиц с ИМ 3-й группы (возбудимый и аффективно-экзальтированный тип) обнаружена максимально низкая способность микрососудов к расширению в период ЭНВД по сравнению с пациентами всех других групп, что наблюдалось до конца исследования на фоне значительного угнетения активных механизмов контроля микроциркуляции при ЭНВД и ЭЗВД.

Для больных ИМ 4-й группы (застревающий и педантичный тип) характерно наиболее выраженное снижение способности микрососудов кожи к вазо-дилатации в условиях ЭЗВД, угнетение активных и нарастание пассивных механизмов контроля микроциркуляции (ACf и AHf) особенно на 21-е сутки, что может отражать увеличение артериального притока в систему микроциркуля-торного русла на фоне затруднения венозного оттока.

Далее у больных ИБС был проведен анализ уровня реактивной и личностной тревожности (РТ и JIT).

Оказалось, что наиболее высокие цифры РТ во все сроки исследования характерны для пациентов с ИМ 4-й группы (застревающий и педантичный тип акцентуаций характера). У них же с 10-х суток отмечены и высокие цифры ЛТ. У больных ИМ 1-й группы (эмотивный тип) на протяжении всего периода наблюдения сохранялся умеренный уровень РТ. Что касается ЛТ, то, за исключением высоких цифр на 21-е сутки ИМ, в другие сроки она также была в пределах умеренных значений.

У пациентов с циклотимическим и гипертимным типом акцентуаций характера (2-я группа) РТ на 3-е сутки ИМ была умеренной, а в последующие -низкой, что согласуется с данными литературы о пренебрежительном отношении такой категории лиц к болезни. Показатели ЛТ на протяжении всего периода исследования соответствовали умеренным значениям.

Подчеркнем, что и у больных 3-й группы (возбудимый, аффективно-экзальтированный тип акцентуаций) уровень РТ был низким, а показатели ЛТ отражали в основном ее умеренные значения.

Что касается больных ССН, то несколько неожиданным оказалось то, что у пациентов всех четырех групп акцентуаций характера уровень РТ соответствовал низким значениям, а ЛТ была на умеренном уровне, как и в контрольной группе.

Анализ наличия признаков депрессивных расстройств показал, что наиболее выражены они были у лиц с ИМ эмотивного типа акцентуаций характера

(1-я группа), у пациентов 3-й группы (возбудимый и аффективно-экзальтированный) и 4-й группы (застревающий и педантичный тип акцентуаций характера). У больных 2-й группы признаки депрессии не были обнаружены. Не было их выявлено и у лиц со ССН и контрольной группы.

Результаты изучения тревожности у больных ИМ в зависимости от наличия признаков депрессивных расстройств, свидетельствуют, что наличие признаков депрессии у пациентов, как правило, сопровождается и высокими цифрами, характеризующими РТ и JIT. Причем особенно ярко эта тенденция проявляется у пациентов с эмотивным (1-я группа), а также с застревающим и педантичным (4-я группа) типами акцентуаций характера (JTT превышала контрольные значения в 1,5-1,6 раза (р<0,05 в обоих случаях)).

Таким образом, в целом результаты проведенной работы свидетельствуют об изменениях локальной микроциркуляции и систем ее регуляции у пациентов с ИБС. Больше того, они впервые демонстрируют существенные особенности таких изменений у лиц с различными типами акцентуаций характера, что, естественно, следует учитывать при проведении терапевтических мероприятий и прогнозировании возможных исходов.

ВЫВОДЫ

1. Среди больных ИБС преобладали лица с эмотивным типом акцентуаций характера. Вторую по численности группу составили пациенты с циклоти-мическим и гипертимным типом, третью группу - с возбудимым и аффективно-экзальтированным типом и четвертую группу - с педантичным и застревающим типом акцентуаций характера.

2. У больных ИМ пик нарушений активных и пассивных механизмов регуляции регионарного кровообращения приходится на 10-е сутки. Наиболее существенно они проявляют себя при ионофорезе донатора оксида азота (натрия нитропруссид) или его индуктора (ацетилхолин) эндотелиоцитами. К концу 21-х суток и, особенно в конце 3-го месяца ИМ состояние механизмов регуляции и способность микрососудов к ЭЗВД и ЭНВД нормализуется.

3. У больных стабильной стенокардией напряжения направленность сдвигов показателей состояния локального кровообращения и механизмов его регуляции имела тот же характер, но была менее выражена.

4. Базальное состояние регионарного кровообращения больных ИМ первых трех групп акцентуаций характеризуется сохранением перфузии тканей на фоне разнонаправленных изменений механизмов регуляции тонуса микрососудов в различные сроки патологии. Наибольшие сдвиги обнаружены у лиц четвертой группы, для которых характерно снижение перфузии тканей на фоне резкого нарастания активности пассивных механизмов контроля микрогемодинамики. У больных ССН с изученными типами акцентуаций характера измене-

ния были аналогичными, хотя степень выраженности нарушений значительно меньшей.

5. При проведении ионофоретических проб с натрия нитропруссидом (донатор N0) и АЦХ (его индуктор) показано:

- у больных ИБС с эмотивным типом акцентуаций характера имеет место снижение способности микрососудов кожных покровов как к ЭНВД, так и к ЭЗВД;

- для пациентов с циклотимическим и гипертимным типом характерно в значительной мере сохранение способности микрососудов кожи к ЭНВД и к ЭЗВД;

- у лиц с возбудимым и аффективно-экзальтированным - выявлено максимально выраженное снижение способности микрососудов к ЭНВД наряду с резким угнетением активных механизмов контроля микрогемодинамики;

- для лиц с застревающим и педантичным типом характерно существенное снижение способности микрососудов кожных покровов к ЭЗВД на фоне угнетения активных и нарастания пассивных механизмов контроля микроциркуляции.

6. Показатели личностной (ЛТ) и реактивной (РТ) тревожности у лиц с ИМ эмотивного типа акцентуаций характера были в основном на умеренном уровне. Для лиц циклотимического и гипертимного, а также возбудимого и аффективно-экзальтированного типов характерен низкий уровень РТ при сохранении показателя ЛТ на умеренных цифрах. У пациентов застревающего и педантичного типов наряду с высоким уровнем ЛТ по мере развития болезни отмечено постоянное нарастание показателя РТ.

У пациентов всех групп акцентуаций характера со ССН обнаруживается низкий уровень РТ и умеренный - ЛТ.

7. Наиболее выраженные признаки депрессии выявлены у. лиц с ИМ 1-й группы, у пациентов 3-й и 4-й групп они были менее значимы и отсутствовали у больных 2-й группы.

8. Среди изученных с помощью ЛДФ-метрии показателей состояния периферического кровообращения у больных ИБС наиболее информативными оказались те, которые характеризуют состояние активных и пассивных механизмов регуляции тонуса микрососудов.

Практические рекомендации

1. ЛДФ-метрия является неинвазивным и достаточно доступным методом исследования, дающим объективную информацию о состоянии локальной микрогемодинамики и механизмов ее регуляции, что позволяет рекомендовать его для применения у пациентов с ИБС с целью уточнения патогенеза наблюдаемых расстройств и оптимизации терапевтических мероприятий.

2. При изучении состояния микрососудистого русла у пациентов с ИБС с помощью метода ЛДФ-метрии рекомендуется проводить ионофоретические пробы с донатором оксида азота (натрия нитропруссид) и его индуктором

(АЦХ), что позволяет более глубоко оценить степень эндотелиальной дисфункции.

3. Полученные результаты, свидетельствующие о роли типов акцентуаций характера, уровня РТ и ЛТ в состоянии и особенностях изменений системы микроциркуляции и механизмов ее регуляции делают желательным в повседневной клинической практике проводить тестирование таких пациентов для определения психологического статуса, что должно повысить результативность лечения за счет коррекции выявленных расстройств.

4. При анализе полученных при ЛДФ-метрии допплерограмм особое внимание следует уделять показателям состояния активных и пассивных механизмов регуляции локальной микрогемодинамики, как наиболее информативных критериев возможных расстройств.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Халепо О.В., Молотков О.В., Ешкина С.Л. Особенности механизмов регуляции периферического кровообращения у больных со стенокардией и в динамике развития впервые выявленного инфаркта миокарда // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. — 2007. - №2 (22) -С.35-39.

2. Халепо О.В., Ешкина С.Л., Молотков О.В., Арса A.B. Особенности механизмов регуляции периферического кровообращения и уровень реактивной и личностной тревожности у больных с различными типами акцентуаций характера в динамике развития первичного трансмурального инфаркта миокарда // Вестник восстановительной медицины. - 2007 - №3 (21) —С.59-65.

3. Халепо О.В., Молотков О.В., Ешкина С.Л. Оценка состояния системы микроциркуляции и механизмов регуляции тканевого кровотока у больных при различных вариантах ИБС методом функциональных нагрузочных проб. // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2007. -№3 (23) - С.43-46.

4. Халепо О.В., Ешкина СЛ., Пугачев В.М., Лучкина O.A. Использование метода лазерной доплеровской флоуметрии для оценки роли мик-роциркуляторных нарушений при патологии (клннико-экспериментальное исследование) // Вестник восстановительной медицины. - 2008. - №3. - С.64-68.

5. Ешкина С.Л., Молотков О.В., Халепо О.В. Влияние фармакологических нагрузочных проб с каптоприлом и анаприлином на состояние регионарного кровообращения и механизмы его регуляции у здоровых лиц // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - T.XV, №2. - С. 139-141.

6. Молотков О.В., Халепо О.В., Ешкина СЛ. Оптимизация периферического кровообращения как элемент защиты миокарда при инфаркте //Регионарное кровообращение и микроциркуляция - 2008. — №2 (26) -С.38-39.

7. Ешкина C.JI., Литвинова И.А. Оценка уровня тревожности у пациентов с инфарктом миокарда // Материалы ежегодной всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2003. - С. 108.

8. Ешкина С.Л., Литвинова И.А. Уровень тревожности как фактор риска ишемической болезни сердца // Вестник Смоленской медицинской академии. -Смоленск, 2004. - №5. - С.53-54.

9. Халепо О.В., Ешкина С.Л., Молотков О.В. Особенности микроциркуляции в кожных покровах и механизмы ее регуляции у больных стабильной стенокардией напряжения с различными типами акцентуаций характера // Здоровье и здоровый образ жизни: состояние и перспективы. Материалы V Российской научно-практической конференции. — Смоленск, 2007. -С.247-253.

10. Ешкина С.Л., Молотков О.В., Халепо О.В. Уровень ситуативной и личностной тревожности у пациентов со стабильной стенокардией с различными типами акцентуаций характера // Здоровье и здоровый образ жизни: состояние и перспективы. Материалы V Российской научно-практической конференции. - Смоленск, 2007. - С.238-242.

11. Молотков О.В., Халепо О.В., Ешкина С.Л. Эндотелий-зависимая и эндотелий-независимая вазодилатация микроциркуляторного русла в динамике первичного инфаркта миокарда по результатам лазерной доплеровской фло-уметрии // Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека: Материалы пятой национальной научно-практической конференции с международным участием. - Смоленск, 2007. - С.184-185.

12. Ешкина С.Л. Типы акцентуаций характера, уровень реактивной и личностной тревожности у пациентов с первичным трансмуральным инфарктом миокарда // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. -2007. -№1. -С.24-27.

13. Халепо О.В., Ешкина С.Л., Молотков О.В. Использование функциональных проб в оценке состояния микроциркуляторного русла и механизмов его регуляции в динамике первичного трансмурального инфаркта миокарда // Материалы VI международной конференции «Гемореология и микроциркуляция». - Ярославль, 2007. - С. 178.

14. Халепо О.В., Ешкина С.Л., Молотков О.В., Хачатрян М.Г. Нарушение состояния микроциркуляции и механизмов ее регуляции по данным лазерной доплеровской флоуметрии в динамике первичного трансмурального инфаркта миокарда // Актуальные проблемы современной медицины. - Смоленск, 2007. - С.450-455.

15. Халепо О.В., Ешкина С.Л., Молотков О.В. Динамика показателей психосоматического статуса и уровень регионарного кровообращения в про-

цессе реабилитации больных трансмуральным инфарктом миокарда. // Актуальные вопросы реабилитации в XXI веке. Материалы Российской научно-практической конференции, посвященной 60-летию Калужского государственного педагогического университета им. К.Э. Циолковского и 15-летию Смоленского гуманитарного университета. — Смоленск, 2008. - С.111-112.

16. Халепо О.В., Молотков О.В., Ешкина С.Л. Характеристика состояния регионарного кровообращения у лиц с различными типами акцентуаций характера. // Проблемы и перспективы развития социального образования и благотворительности в России. Материалы конференции, посвященной 60-летию КГПУ им. Циолковского. - Калуга, 2008. - С.61-63.

17. Халепо О.В., Молотков О.В., Ешкина С.Л. Повторный инфаркт миокарда: типы акцентуаций характера и особенности тканевого кровотока // Будущее клинической психологии. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Пермь, 2008. - Вып. 2. - С.111-116.

18. Халепо О.В., Молотков О.В., Ешкина С.Л. Особенности периферического кровообращения при физиологическом раздражении симпатической нервной системы на фоне действия одного из стресс-эффекторных гормонов // Здоровье и здоровый образ жизни: состояние и перспективы. Материалы VI Российской научно-практической конференции. - Смоленск, 2008. - С. 199-204.

19. Халепо О.В., Ешкина С.Л., Молотков О.В. Особенности регионарного кровообращения, обусловленные типом акцентуаций характера больных, в динамике течения инфаркта миокарда, включая восстановительный период // Медицина и качество жизни - 2008. - №4. - С.37

Список сокращений

АЦХ - ацетилхолин ДЭ - дисфункция эндотелия ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда

ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции

Kv - коэффициент вариации тканевого кровотока

ЛДФ - лазерная доплеровская флоуметрия

ЛТ - личностная тревожность

М - показатель микроциркуляции

МТ - миогенный тонус

МЦР - микроциркуляторное русло

НТ - нейрогенный тонус

РКК - резерв капиллярного кровотока

РТ — реактивная тревожность

ССН - стабильная стенокардия напряжения

ЭЗВД - эндотелий-зависимая вазодилатация ЭЗКТ - эндотелиально-зависимый компонент тонуса ЭНВ Д - эндотелий-независимая вазодилатация СИ - пульсовые колебания кровотока № - высокочастотные колебания кровотока

- низкочастотные колебания кровотока а - среднеквадратичное отклонение перфузии Т тах - время достижения максимальной амплитуды

Формат 60x84/16. Тираж 100. Печ. листов 1. Заказ № 5716/1. Дата сдачи в печать 14.10.2009 г.

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс», г. Смоленск, проспект Гагарина, 21, т.: (4812) 32-80-70

Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в настоящее время продолжает оставаться основной проблемой практического здравоохранения, имеющей медицинскую и социальную значимость [102, 145, 265]. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний по данным Всемирной Организации Здравоохранения в мире составляет ежегодно более 17 миллионов человек, из них от ИБС — 7 млн. Ожидается, что к 2020 году ИБС станет ежегодной причиной смерти более 11 млн. человек [132, 144, 168, 247]. Уровень заболеваемости ИБС в нашей стране возрос более чем на 100 человек на каждые 100 тысяч населения [145].

Основной причиной инвалидизации и смерти от ИБС, в том числе среди мужчин трудоспособного возраста, служит инфаркт миокарда (ИМ) [37, 38, 82, 103, 141, 146, 153, 199, 200].

Стабильная стенокардия напряжения (ССН), как проявление ИБС, час- , то является предшественником ИМ [32]. Она служит первым проявлением ИБС у мужчин в 40,7% случаев [214]. В среднем возрасте стабильная стенокардия встречается в два раза чаще у мужчин, чем у женщин. А распространенность ее в мужской популяции возрастает с 5% в возрасте 45-54 лет до 20% в возрасте 65-70 лет [92, 236].

В последнее время среди факторов риска ИБС, в том числе ИМ, большую роль отводят психологическим особенностям личности человека, акцентуации характера. Показана также роль депрессии, длительных истощающих стрессов, социальной обстановки [28, 29, 31, 168].

Имеются данные о том, что заболеваемость ишемической болезнью сердца значительно повышается среди пациентов с высоким уровнем личностной тревожности (JIT), являющейся одним из показателей социального стресса [29, 32]. При этом наибольших значений величина ЛТ как раз и достигает у мужчин 25-64 лет.

Известно, что развитие ИБС, в частности инфаркта миокарда сопровождается нарушениями макро- и микрогемодинамики, что в свою очередь, являются одним из важнейших звеньев патогенеза возникающих расстройств [84, 86, 91]. Однако большинство имеющихся в литературе сведений посвящено изучению особенностей циркуляции крови именно в крупных и средних периферических сосудах [24, 123, 135, 143].

Что касается состояния микроциркуляторного русла при этой патологии, то этим вопросам уделяется недостаточно внимания, хотя именно система микроциркуляции является местом реализации транспортной функции крови и в ней обеспечивается транскапиллярный обмен, создающий для жизни тканевой гомеостаз [149].

Вероятно выраженность, характер и направленность микроциркуля-торных расстройств, особенности систем ее регуляции также связаны и с особенностями психологического статуса пациентов. Это предположение требует подтверждения.

Таким образом, актуальным и социально значимым представляется изучение типов акцентуаций характера у больных ИБС, прежде всего в динамике развития ИМ в сопоставлении с особенностями регионарного кровообращения, что будет способствовать оптимизации тактики лечения и последующей реабилитации таких больных.

Цель исследования - изучить особенности периферического кровообращения у больных с различными типами акцентуаций характера в динамике развития ишемической болезни сердца.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности психологического статуса, акцентуации характера, уровень реактивной и личностной тревожности, состояние депрессии у больных с острыми и хроническими формами ИБС.

2. Изучить особенности локального кровообращения, включая механизмы его регуляции у больных ИБС с различными типами акцентуаций характера в динамике заболевания, в том числе с использованием ионофорети-ческих проб с донатором (натрия нитропруссид) и индуктором (ацетилхолин (АЦХ)) образования эндотелиоцитами оксида азота.

3. Выявить наиболее информативные показатели состояния периферического кровообращения и механизмов его регуляции у больных ИБС при использовании метода лазерной доплеровской флоуметрии.

Научная новизна исследования.

1. Впервые у больных ИБС (ССН и ИМ в динамике его развития) выявлены особенности состояния локальной микроциркуляции и механизмов ее рефляции, отражающие динамичный характер сдвигов их показателей. Показано, что наряду с сохранением достаточной перфузии, имеют место существенные нарушения активных и пассивных механизмов регуляции тонуса микрососудов, пик выраженности которых приходится на 10-е сутки развития ИМ. У больных ССН изменения состояния периферического кровообра- ' щения были аналогичными, но менее выраженными.

2. Показано, что среди больных ИБС большинство составляют лица с эмотивным типом акцентуации характера, затем - пациенты с циклотимиче-ским и гипертимным, с возбудимым и аффективно-экзальтированным и, наконец — с педантичным и застревающим типом акцентуации характера.

Впервые проведенный у этих больных сопоставительный анализ типов акцентуаций характера, уровня реактивной и личностной тревожности с показателями состояния периферического кровообращения и механизмов его регуляции, в том числе при проведении проб с ионофорезом донатора и ин- ' дуктора оксида азота, позволил выявить специфические особенности. Наибольшие нарушения обнаружены у пациентов с застревающим и педантичным типом акцентуаций характера.

3. Показано, что наиболее высокие цифры, отражающие уровень реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности, характерны для пациентов эмо-тивного типа акцентуаций, более низкие значения обнаружены у лиц цикло-тимического и гипертимного типов, а также с возбудимым и аффективно-экзальтированным типом акцентуаций характера. Для пациентов с застревающим и педантичным типом характерно прогрессивное нарастание показателя РТ и высокий уровень ЛТ.

4. Впервые установлено, что наиболее информативными для оценки состояния локальной микроциркуляции и механизмов ее регуляции у больных ИБС являются показатели нейрогенного тонуса (НТ), миогенного тонуса (МТ) и эндотелиально-зависимого компонента тонуса (ЭЗКТ) микрососудов, характеризующие активные механизмы, а также максимальная амплитуда колебаний кровотока в диапазоне дыхательных экскурсий и кардио-ритмов, отражающая пассивные механизмы регуляции микрогемодинамики.

Практическая значимость работы.

Применение метода лазерной доплеровской флоуметрии позволяет получить объективные критерии состояния локальной микроциркуляции и механизмов ее регуляции у больных ИБС, что может быть использовано при проведении курса терапии и реабилитации у названной категории больных.

Результаты работы, свидетельствующие о наличии существенных особенностей состояния периферического кровообращения и механизмов его регуляции у больных с ИБС в зависимости от типов акцентуаций характера, уровня реактивной и личностной тревожности делают желательным внедрение такого исследования в практической кардиологии, что может повысить результативность лечения.

Для оценки уровня изменения локального кровообращения, степени эндотелиальной дисфункции у больных ИБС при применении лазерной доплеровской флоуметрии желательно использовать ионофоретическое введение донатора (натрия нитропруссид) и индуктора (АЦХ) оксида азота.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных ИБС обосновано применение метода лазерной доплеров-ской флоуметрии для выявления нарушений базального локального кровотока и особенно механизмов его регуляции. Эти нарушения наиболее отчетливо проявляются у пациентов с ИМ и, прежде всего, при применении ионофоре-тических проб с донатором (натрия нитропруссид) и индуктором (АЦХ) оксида азота, свидетельствуя о развитии эндотелиальной дисфункции.

Изменения регионарного кровообращения и механизмов его регуляции у больных со ССН подобны, но менее выражены.

2. Проведение психологического тестирования пациентов с ИБС позволило выявить четыре группы лиц с различными типами акцентуаций характера. Причем доказано, что базальное состояние локальной микроциркуляции и механизмов ее регуляции, характер их изменения при проведении ио-нофоретических проб в значительной степени зависит от типа акцентуаций характера больных ИБС.

3. Наиболее высокий уровень РТ и JIT обнаружен у больных ИБС 4-й группы акцентуаций характера, для которых характерно и наиболее выраженные нарушения регионарного кровообращения и механизмов его регуляции. Менее выражены показатели РТ и JIT у лиц первых трех групп. Признаки депрессии наиболее значительны у пациентов 1-й группы, менее выражены - у лиц 3-й и 4-й групп.

4. Наиболее информативными для оценки состояния локальной микроциркуляции при использовании метода лазерной доплеровской флоуметрии у больных ИБС являются показатели состояния активных и пассивных механизмов ее регуляции и, прежде всего при проведении ионофоретических функциональных проб.

ВЫВОДЫ

1. Среди больных ИБС преобладали лица с эмотивным типом акцентуаций характера. Вторую по численности группу составили пациенты с циклотимическим и гипертимным типом, третью группу — с возбудимым и аффективно-экзальтированным типом и четвертую группу — с педантичным и застревающим типом акцентуаций характера.

2. У больных ИМ пик нарушений активных и пассивных механизмов регуляции регионарного кровообращения приходится на 10-е сутки. Наиболее существенно они проявляют себя при ионофорезе донатора оксида азота (натрия нитропруссид) или его индуктора (ацетилхолин) эндотелиоцитами. К концу 21-х суток и, особенно в конце 3-го месяца ИМ состояние механизмов регуляции и способность микрососудов к ЭЗВД и ЭНВД нормализуется.

3. У больных стабильной стенокардией напряжения направленность сдвигов показателей состояния локального кровообращения и механизмов его регуляции имела тот же характер, но была менее выражена.

4. Базальное состояние регионарного кровообращения больных ИМ первых трех групп акцентуаций характеризуется сохранением перфузии тканей на фоне разнонаправленных изменений механизмов регуляции тонуса микрососудов в различные сроки патологии. Наибольшие сдвиги обнаружены у лиц четвертой группы, для которых характерно снижение перфузии тканей на фоне резкого нарастания активности пассивных механизмов контроля микрогемодинамики. У больных ССН с изученными типами акцентуаций характера изменения были аналогичными, хотя степень выраженности нарушений значительно меньшей.

5. При проведении ионофоретических проб с натрия нитропруссидом (донатор NO) и АЦХ (его индуктор) показано:

- у больных ИБС с эмотивным типом акцентуаций характера имеет место снижение способности микрососудов кожных покровов как к ЭНВД, так и к ЭЗВД;

- для пациентов с циклотимическим и гипертимным типом характерно в значительной мере сохранение способности микрососудов кожи к ЭНВД и к ЭЗВД;

- у лиц с возбудимым и аффективно-экзальтированным - выявлено максимально выраженное снижение способности микрососудов к ЭНВД наряду с резким угнетением активных механизмов контроля микрогемодинамики;

- для лиц с застревающим и педантичным типом характерно существенное снижение способности микрососудов кожных покровов к ЭЗВД на фоне угнетения активных и нарастания пассивных механизмов контроля микроциркуляции.

6. Показатели личностной (JIT) и реактивной (РТ) тревожности у лиц с ИМ эмотивного типа акцентуаций характера были в основном на умеренном уровне. Для лиц циклотимического и гипертимного, а также возбудимого и аффективно-экзальтированного типов характерен низкий уровень РТ при сохранении показателя JIT на умеренных цифрах. У пациентов застревающего и педантичного типов наряду с высоким уровнем JIT по мере развития болезни отмечено постоянное нарастание показателя РТ.

У пациентов всех групп акцентуаций характера со ССН обнаруживается низкий уровень РТ и умеренный - JIT.

7. Наиболее выраженные признаки депрессии выявлены у лиц с ИМ 1-й группы, у пациентов 3-й и 4-й групп они были менее значимы и отсутствовали у больных 2-й группы.

8. Среди изученных с помощью ЛДФ-метрии показателей состояния периферического кровообращения у больных ИБС наиболее информативными оказались те, которые характеризуют состояние активных и пассивных механизмов регуляции тонуса микрососудов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ЛДФ-метрия является неинвазивным и достаточно доступным методом исследования, дающим объективную информацию о состоянии локальной микрогемодинамики и механизмов её регуляции, что позволяет рекомендовать его для применения у пациентов с ИБС с целью уточнения патогенеза наблюдаемых расстройств и оптимизации терапевтических мероприятий.

2. При изучении состояния микрососудистого русла у пациентов с ИБС с помощью метода ЛДФ-метрии рекомендуется проводить ионофоретические пробы с донатором оксида азота (натрия нитропруссид) и его индуктором (АЦХ), что позволяет более глубоко оценить степень эндотелиальной дисфункции.

3. Полученные результаты, свидетельствующие о роли типов акцентуаций характера, уровня РТ и ЛТ в состоянии и особенностях изменений системы микроциркуляции и механизмов ее регуляции делают желательным в повседневной клинической практике проводить тестирование таких пациентов для определения психологического статуса, что должно повысить результативность лечения за счет коррекции выявленных расстройств.

4. При анализе полученных при ЛДФ-метрии допплерограмм особое внимание следует уделять показателям состояния активных и пассивных механизмов регуляции локальной микрогемодинамики, как наиболее информативных критериев возможных расстройств.