Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности личностного реагирования в условиях стационара и психологический статус подростков с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта

РГ5 ОД

- 4 ФЕЗ 2002

На правах рукописи

УДК 617.55-009.7-053.2:613.863-07

МОИСЕЕВ Анатолий Борисович

ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТНОГО РЕАГИРОВАНИЯ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС ПОДРОСТКОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

(14. 00.09) - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2001

Работа выполнена на кафедре пропедевтики детских болезней с строэнтерологии и интраскопии ФУВ (зав. кафедрой - профессор В. Российского государственного медицинского университета.

курсом га-А. Филин)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В. А. Филин Научный консультант:

доктор психологических наук, профессор В. В. Николаева Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г. А. Самсыгина доктор медицинских наук, профессор А. И. Хавкин

Ведущее учреждение: Научный Центр Охраны Здоровья Детей АМН РФ

Защита диссертации состоится « » 2002 г., в час. на заседа-

нии диссертационного Совета К 20807202 в Российском государственном медицинском университете (117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « » 2001 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доцент, канд. мед. наук Л. В.Сапелкина

Актуальность проблемы

Поражение системы органов пищеварения - одна из самых актуальных проблем современной медицины, в которой можно выделить два основных аспекта: широкая распространенность в популяции - заболевания ВОГГГ (верхних отделов пищеварительного тракта) отмечаются у 55% детей в возрасте старше года (Мазурин А. В. и др., 1996) и проблемы выбора тактики лечебно-диагностических мероприятий, главным образом - с учетом особенностей психо-эмоциональной :феры ребенка. Роль эмоциональной составляющей у детей в патогенезе развития ~астродуоденальной патологии является, нередко, определяющей. Особенно ак-гуальным это становится у подростков, когда происходит формирование характера, отмечаются выраженные специфические подростковые поведенческие ре-1кции (эмансипации, группирования со сверстниками и т. п.), вызывающие явлены симуляции и диссимуляции симптомов заболевания, что затрудняет адекват-юсть оценки состояния подростка врачом. Торпидность течения заболеваний ЗОГГГ, частые обострения, динамика патологического процесса, актуализируют фоблему поиска и внедрения новых способов изучения и лечения заболеваний ЮПТ (Мазурин А. В., 1984,1996; Баранов А. А., 1989).

В большинстве случаев поражение ВОПТ сопровождается абдоминальным юлевым синдромом и диспепсическими расстройствами уже на ранних стадиях нормирования заболевания. Это приводит к более или менее выраженным изме-[ениям социального поведения и нарушениям в психо-эмоциональной сфере, гроявляющимися ухудшением самочувствия, снижением настроения, измене-[иям в отношении к родным и окружающим, что усугубляет состояние психоло-

гической и психофизиологической дезадаптации больных, а подростков - особенно.

Не до конца ясны механизмы взаимодействия психического и соматического, формирования компенсаторных процессов, особенно у детей в подростковом периоде. Требуется уточнение роли при этом типа акцентуаций характера, особенностей психологического реагирования на болезнь, отношения к лечению и персоналу. Поэтому поставленные проблемы входят в сферу интересов многих исследователей (Вассерман Л. Н., 1990; Губачев Ю. М. с соавт., 1988, 1990; Калитеевская Е. Р., 1986; Николаева В. А., 1987; Ташлыков В. А., 1984, 1992; Вертоградова О. П., 1988; Воронков Б. В. с соавт., 1988; Дмитриева И. В. с соавт.. 1988; Ефимов Ю. А., 1994; Исаев Д. Н., 1983, 1988, 1994, 1999; Симаненков В. И, 1992; Личко А. Е. с соавт., 1985; Ананьев В. А., 1988; Alexander F., 1964, 1965: 1980; и др.). Необходимость изучения особенностей течения заболеваний системы органов пищеварения у подростков в условиях стационара с учетом особенностей их психо-эмоционального статуса продиктовано тем, что при госпитализации существенно изменяется стереотип жизни подростка и возникает необходимость в установлении новых контактов. Кроме того, при госпитализации ограничивается социальная, физическая и психическая активность подростков. В совокупности это может способствовать развитию целого ряда негативных психологических реакций у подростков.

Цель исследования Изучение взаимосвязи между особенностями клинического течения и проведения лечебно-диагностических мероприятий при заболеваниях ВОПТ, харак-

терологическими особенностями, индивидуальностью личностного реагирования на болезнь, лечение и личность врача в условиях стационара.

Задачи исследования

1. Изучение типов акцентуаций характера подростков с поражением ВОПТ.

2. Исследование типов отношений у подростков с заболеваниями ВОПТ к болезни, лечению и персоналу в условиях стационара, динамики изменений этих показателей, с выделением «кризисных периодов» стационарного лечения.

3. Изучение роли длительности периода «обострение-госпитализация» в формировании особенностей реагирования подростков на лечение, типов отношения к лечащему врачу, реакции эмансипации и риска депрессии.

4. Изучение явления диссимуляции симптомов заболевания, установление взаимосвязи с рядом сопряженных факторов (полом подростков, нозологическими формами поражения ВОПТ, выраженностью реакции эмансипации, возникновением риска депрессии).

5. Исследование роли анозогнозического типа реагирования на заболевание в формировании психологических реакций подростков в условиях хронических заболеваний ВОПТ.

Новизна исследования

Впервые проведено многоплановое клиническое и психодиагностическое обследование подростков с заболеваниями ВОПТ на этапе стационарного лечения, в ходе которого выявлен ряд специфических подростковых поведенческих реакций. Разработан и впервые применен в педиатрической практике оригинальный метод анализа результатов, позволяющий оценить в динамике ряд важных психо-

логических реакций, связанных с отношением к лечению и персоналу (определе ние типов отношения, с выделением «кризисных» периодов стационарного лече ния), адаптацией в условиях госпитализации (выраженность реакции эмансипа ции, вероятность риска депрессии), а также явления диссимуляции симптомов за болевания (в зависимости от выраженности болевого абдоминального синдрома анамнестических особенностей, пола подростков и др. факторов). С помощьк предложенного метода возможно прогнозирование течения основного заболева ния, эффективности проводимых лечебно-диагностических и профилактически: мероприятий.

Практическая значимость

Практическое использование данных, полученных с помощью предложен ного метода анализа, способствует повышению эффективности лечени. подростков с заболеваниями ВОПТ (за счет: учета их характерологически: особенностей, создания положительного образа врача, формировани позитивного отношения к проводимым лечебно-диагностическим мероприятиям уменьшения риска психологической и социальной дезадаптации подростков ходе стационарного лечения), а, кроме того, сокращению сроков пребывания стационаре, снижению общего числа госпитализаций подростков с поражение! ВОПТ.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работ]

гастроэнтерологического отделения Измайловской детской городской клиниче

ской больницы г. Москвы. Материалы диссертации используются в учебном прс

цессе при обучении студентов-субординаторов, клинических интернов и ордиш

5

торов на кафедре пропедевтики детских болезней с курсом гастроэнтерологии и интраскопии ФУВ РГМУ.

Апробация работы

Работа апробирована на совместной научно-практической конференции кафедры пропедевтики детских болезней с курсом гастроэнтерологии и интраскопии ФУВ РГМУ и сотрудников Измайловской детской городской клинической больницы г. Москвы 05. 06. 2001.

Основные положения диссертации доложены на 2-й конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (04. 1994).

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего отечественных и зарубежных литературных источников и приложения. Диссертация иллюстрирована таблицами и рисунками.

Результаты исследований Под нашим наблюдением с 1995 по 2000 гг. на кафедре пропедевтики детских болезней с курсом гастроэнтерологии и интраскопии ФУВ (зав. кафедрой -д. м. н., профессор Филин В. А.), на базе гастроэнтерологического отделения (зав. отд. - к. м. н. Нечаева Л. В.) Измайловской детской городской клинической больницы (гл. врач Жарков А. П.) находилось 102 подростка в возрасте 14-15 лет с хроническими заболеваниями ВОПТ (табл. 1). Как видно из табл. 1, в наших исследованиях преобладали мальчики (М) - 63 ребенка (61,8%). Наиболее сущест-

венные различия по половому признаку отмечались среди детей с язвенной бс лезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК): количество мальчиков было почт в 5 раз выше, чем девочек (Д), что подтверждает данные других исследователе (Мазурин А. В., 1984; Запруднов А. М., Волкова А. И., 1995; и др.). Среди детеГ страдающих хроническими гастродуоденитами (ХГД), существенных половы различий не обнаружено. По данным наших исследований клиническая характе ристика была типичной для детей с поражением гастродуоденальной зоны.

Табл.

Распределение детей с хроническими заболеваниями ВОПТ по нозологическим формам и полу

Пол

Нозологические формы М Абс. число / % Д Абс. число / % Всего Абс. число /%

ЯБДПК 19/18,6 4/3,9 23/22,5

ХГД 44/43,2 35/34,3 79/77,5

Итого: 63/61,8 39/38,2 102/100

В условиях стационара у подростков с патологией ВОПТ отмечаются про явления скрытых акцентуаций характера (табл. 2). Как видно из табл. 2, подрост ков с неопределенным типом акцентуаций характера в наших исследованиях бы ло меньше, чем в среднем в популяции. Причем мальчиков (М) - более чем в де сять раз, девочек (Д) - более чем в двадцать. Доминирующими в наших иссле дованиях были шизоидный и эпилептоидный типы акцентуаций характера. При чем у девочек шизоидный тип в наших исследованиях встречался почти в девяи раз чаще, а эпилептоидный (независимо от пола) - в шесть раз чаще, чем в попу ляции.

Табл. 2

Сравнительная частота встречаемости акцентуаций характера в популяции и проводимых исследованиях у подростков

Распространенность Частота встречаемости в

Тип акцентуаций в популяции (в %) исследовании (в %)

М д М . Д '

Неустановленный 52,0 42,0 4,9 2,0

Гипертимный 5,0 6,0 4,9 3,9

Циклоидный 8,0 6,0 0 0

Лабильный 2,0 6,0 2,9 2,0

Астено-невротический 1,0 1,0 0 0

Сенситивный 2,0 7,0 1,0 1,0

Психастенический 1,0 1,0 3,9 2,9

Шизоидный 8,0 1,0 10,8 8,8

Эпилептоидный 5,0 2,0 30,4 12,7

Истероидный 2,0 2,0 1,0 4,9

Неустойчивый 7,0 1,0 1,0 4,9

Конформный 11,0 9,0 0 0

Методы и методики исследования

1. Клинические (анализ историй болезней, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), ультразвуковое исследование (УЗИ), биохимические анализы крови).

2. Психодиагностические (патохарактерологический диагностический опросник (ПДО), тест отношения к болезни (ТОБОЛ), беседа с подростком).

3. Статистические (компьютерная статистическая программа SPSS 8.0 - вариационный, корреляционный и дисперсионный методы).

Объем выполненных исследований представлен в табл. 3.

Объем выполненных исследований

Наименование исследования , Число исследований Метод исследования

Клинический анализ крови 152 Общепринятый

Клинический анализ мочи 135 Общепринятый

Биохимический анализ крови - общий белок - билирубин - АЛТ, АСТ - холестерин - в-липопротеиды - . тимоловая проба - щелочная фосфатаза - гамма-ГТП - . амилаза - глюкоза 125 Биуретовый

110 По Йендрашику

125 Кинетический

68 Ферментативный

102 По Самай

81 По Голанду

122 Кинетический

51 Кинетический

80 По Каравея

122 ферментативный

Копрология 41 Общепринятый

Анализ кала на яйца гельминтов и простейшие 106 Общепринятый

УЗИ 112 Сканнер "Toshiba"

эгдс 119 Фиброскоп "Olimpus"

Ректороманоскопия 15 Ригидная

Тестирование по ПДО 102 Общепринятая

Тестирование по ТОБОЛ 102 Общепринятая

Всего 1869

Результаты клинических, инструментальных и психологических методов исследований

Нами было выяснено, что определенные типы акцентуаций характера взаи мосвязаны с полом подростков: эпилептоидный тип акцентуации чаще отме чается у мальчиков, шизоидный же - несколько чаще у девочек. В наших иссле

дованиях было определено, что нозологические формы поражений ВОПТ и некоторые типы акцентуаций характера связаны между собой (рис. 1).

Рис. 1

Частота встречаемости типов акцентуаций характера в зависимости от нозологических форм поражения ВОПТ

100 -

£ 80 а

г? 60

® 40 и

« 20 0

ХГД ЯБДПК*

Нозологические формы

□ Эпилептоидный тип

О Шизоидный тип

□ Другие типы

*) Р < 0,05

Как видно на рис. 1, среди детей с ХГД различные типы акцентуаций характера диагностировались в практически равных долях. Иная картина отмечалась у подростков с ЯБДПК - статистически достоверно преобладал эпилептоидный тип акцентуации.

В ходе проведения исследований было выяснено, что клиническое течение заболеваний гастродуоденальной зоны и проводимые лечебно-диагностические мероприятия взаимосвязаны с определенными акцентуациями характера. Так, нами была установлена связь между количеством обострений в течение года, типом акцентуации характера и полом подростков. Было выяснено, что с увеличением частоты обострений заболевания, для мальчиков, наиболее важным, является существенное снижение значимости эпилептоидных черт характера. У девочек отмечается увеличение частоты встречаемости шизоидной акцентуации.

ю

Нами проведено исследование, касающееся изучения связи между оценко своего самочувствия подростками и типом акцентуации характера (рис. 2).

Рис.

Частота встречаемости различных оценок своего самочувствия подросткам в зависимости от типа акцентуаций характера

Шизоидный Эпилепговдный Другие Типы акцентуаций характера

Ш Удовлетворительное самочувствие

■ Неудовлетворительное самочувствие

Как видно на рис. 2, максимальные значения оценки своего самочувстви как неудовлетворительного, отмечаются у детей с шизоидной акцентуацией. Час то такая оценка не соответствует тяжести состояния ребенка - шизоидный ти акцентуации характера отмечался, главным образом, у детей с ХГД, как было пс казано выше.

В наших исследованиях проводилось изучение реакции эмансипации, ка одной из главных специфических реакций в подростковом возрасте. Было выяс нено, что статистически достоверно сильно выраженная реакция эмансипации бс лее характерна для девочек.

Нами получены данные, отражающие зависимость сильной реакции эмаг сипации, совпадения пола подростка и врача. Было выяснено, что при совпадени

и

пола врача и подростка сильная реакция эмансипации выражена, главным образом, у девочек.

При изучении риска депрессии у подростков было обнаружено, что последний диагностировался у 1/5 части обследованных детей, причем практически в равных количествах у мальчиков и девочек. У мальчиков чаще достоверно отмечается отсутствие риска депрессии. Нами отмечались большие значения показателя неопределенного риска депрессии у девочек.

В наших исследованиях изучался вопрос зависимости между риском депрессии, выраженностью реакции эмансипации и полом подростков (табл. 4). Как видно из табл. 4, наличие сильной реакции эмансипации у мальчиков имеет большее протективное значение в плане риска депрессии, чем у девочек.

Табл. 4

Частота встречаемости риска депрессии в зависимости от выраженности

реакции эмансипации

Пол Реакция эмансипации Риск депрессии

Не определен Абс. число / % Отсутствие Абс. число /,% Наличие Абс. число / %

М Слабая, умеренная 26/51,0 13/25,5 12/23,4

Сильная 3/27,3 6/54,5 2/18,2

д Слабая, умеренная 16/72,7 2/9,1 4/18,2

Сильная 8/47,1 5/29,4 4/23,5

Нами проводилось изучение связи между нозологическими формами заболеваний ВОПТ и наличием риска депрессии (рис. 3). Как видно на рис. 3, риск депрессии реже встречается при ЯБДГЖ.

Частота встречаемости риска депрессии в зависимости от нозологических

форм поражения ВОПТ

И Неопределенный риск депрессии Е1 Отсутствие риска депрессии

■ Риск депрессии

ХГД

ЯБДПК

Нозологические формы заболеваний ВОПТ

В ходе исследований изучалась зависимость риска депрессии и количества госпитализаций подростков. Наиболее интересным, на наш взгляд, являлся анализ взаимосвязи между риском депрессии и количеством поступлений в то же отделение. Нами отмечались существенные различия в показателях риска депрессии у мальчиков и девочек. Наиболее важным является факт регистрации с более высокой частотой риска депрессии у мальчиков при повторной госпитализации и при первичной (статистически достоверно) - у девочек.

Нами проводилось изучение зависимости наличия риска депрессии от совпадения пола врача и подростка (рис. 4). Как видно на рис. 4, минимальные значения показателя риска депрессии, как у мальчиков, так и девочек, отмечаются при проведении лечения врачом-мужчиной.

При проведении исследований типов отношения к болезни у подростков было выяснено, что преобладающим, независимо от пола, был анозогнозический

тип реагирования. Это может быть расценено как реализация психологического

защитного механизма в условиях хронического заболевания.

Рис.4

Частота встречаемости риска депрессии в зависимости от совпадения пола врача и подростка у мальчиков и девочек

ЕЗ Риск депрессии не определен

Ш Отсутствие риска депрессии

0 Риск депрессии

Совпадает Не совпадает Совпадает Не совпадает Мальчики Девочки

Пол врача и подростка, пол пациента Нами было выявлено влияние нозологических форм поражения ВОПТ на отношение к лечению (рис. 5). Как видно на рис.5, максимальные значения позитивного отношения к лечению наблюдаются у детей с ЯБДПК, а негативного - у подростков с ХГД.

Рис. 5

Частота встречаемости типов отношения к лечению в зависимости от нозологическнх форм заболеваний ВОПТ

П Негативное отношение к , лечению

@ Позитивное отношение к лечению

□ Нейтральное отношение к лечению

□ Фобическое отношение к лечению

ХГД

ЯБДПК

Нозологические формы

Мы установили закономерности между количеством госпитализаций в т же отделение у мальчиков и девочек и отношением к лечению. Наиболее интересным представляется факт значительного повышения позитивного отношения в лечению у мальчиков и его полное отсутствие у девочек при повторных госпитализациях. Кроме того, обращает на себя внимание существенное возрастание показателя фобического отношения к лечению у девочек при повторных госпитализациях.

В наших исследованиях рассматривался вопрос взаимосвязи между типами отношения к лечению и совпадением пола врача и подростка. Было выяснено что при наблюдении подростков врачом того же пола - чаще отмечаются нежелательные типы реагирования на лечение (негативное и фобическое).

Нами проведено исследование влияния нозологических форм пораженш ВОГГГ на формирование отношений к персоналу (рис. 6). Как видно на рис. 6 наибольшие значения позитивного и минимальные негативного отношения к персоналу, отмечаются у детей с ЯБДПК.

Рис. €

Частота встречаемости типов отношения к персоналу, в зависимости от нозологических форм заболеваний ВОПТ

хгд

ЯБДПК

Нозологические формы заболеваний ВОПТ

■ Негативное отношение к персоналу |

13Позитивное отношение к

персоналу Ш Нейтральное отношение к персоналу

При изучении зависимости между типами отношения к персоналу и количеством госпитализаций в то же отделение, было выяснено, что у мальчиков при повторных госпитализациях в то же отделение, возрастает частота встречаемости негативного отношения к персоналу, у девочек же отмечается обратная динамика — уменьшение частоты негативного и значительное увеличение позитивного.

Нами изучалось влияние длительности периода «обострение-госпитализация» на формирование типа отношения к лечению. Отмечалось, что, как у мальчиков, так и девочек (статистически достоверно), уровень негативного отношения, при увеличении длительности периода "обострение-госпитализация" более пяти дней - возрастает. При этом у девочек, при более высоких базовых показателях - значительнее. С увеличением длительности названного периода фобический тип отношения к лечению значительно возрастает у мальчиков.

Немаловажным, на наш взгляд, являлось изучение связи между длительностью периода "обострение-госпитализация" и характером отношения к лечению, в зависимости от интенсивности самостоятельного болевого абдоминального синдрома до госпитализации. Нами было показано, что максимальные значения показателя негативного отношения к лечению отмечаются в случае выраженного болевого синдрома, особенно при большей длительности периода «обострение-госпитализация».

Нами проводилось исследование связи между типами отношения к лечению в зависимости от длительности периода «обострение-госпитализация» у детей с анозогнозическим типом реагирования на болезнь и различной интенсивностью самостоятельного абдоминального болевого синдрома. Контрольную груп-

пу в данном исследовании составили дети с другими типами реагирования на болезнь (рис. 7). Как видно на рис. 7, при длительности периода «обострение-госпитализация» до 5-ти дней, в случае с анозогнозическим отношением к болезни, отмечаются только два типа отношения к лечению - негативный и ней-• тральный, при диагностированных других типах отношения к болезни - характерной картины в составе типов отношения к лечению не отмечается. При увеличении длительности периода «обострение-госпитализация» более 5-ти дней, в обоих группах негативный тип отношения к лечению является преобладающим. Однако, в случае с другими типами — единственным, а при анозогнозическом типе реагировании на болезнь - отмечается присутствие и позитивного типа отношения к лечению.

Рис.7

Частота встречаемости типов отношения к лечению у детей с выраженным болевым абдоминальным синдромом в зависимости от длительности периода «обострение-госпитализация» и типа реагирования на болезнь

■ Негативное отношение к ! лечению

0 Позитивное отношение к j лечению

I

12 12

До 5 Более 5

Типы отношения к болезни,

длительность периода "обострение-

госпитализация"

На рис. 7 цифрами обозначены типы отношения к болезни: 1 - анозогнозический; 2 - другие типы.

0 Нейтральное отношение к лечению

S Фобическое отношение к лечению

В ходе проведения исследований формирования типов отношения к персоналу в зависимости от длительности периода «обострение-госпитализация», было выяснено, что тенденции в изменениях, с увеличением длительности периода «обострение-госпитализация» показателей различных типов отношения к персоналу носят, в целом, общий характер: независимо от пола отмечается повышение доли негативного отношения, причем значительно более выраженное у мальчиков.

Кроме того, нами исследовались взаимосвязи между длительностью периода «обострение-госпитализация», количеством госпитализаций в целом и в то же отделение, интенсивностью самостоятельного болевого абдоминального синдрома, выраженностью реакции эмансипации и риском депрессии. Были получены данные, свидетельствующие о значительном влиянии длительности периода «обострение-госпитализация» на эти факторы.

В наших исследованиях подробно изучалась динамика изменений в формировании типов отношения к лечению и персоналу, выраженность реакции эмансипации и риска депрессии в ходе стационарного лечения, с выделением «кризисных периодов». Продемонстрируем лишь некоторые данные, полученные в ходе этой части исследований. При изучении динамики негативного типа отношения к лечению у мальчиков и девочек, были получены следующие результаты (рис. 8).

Как видно на рис. 8, показатели негативного отношения к лечению, в зависимости от пола подростков - дискордантны. У мальчиков «кризисными периодами» в отношении этого показателя являются 4-6-й и более дней

госпитализации. У девочек - можно четко выделить «кризисные периоды» - до 3-х и более 7 дней пребывания в стационаре.

Рис. 8

Частота встречаемости негативного отношения к лечению в зависимости от дня госпитализации у мальчиков и девочек

~~~~ Негативное отношение к лечению у мальчиков - - -Негативное отношение к лечению у девочек

До 3-х От 4 до 6 От 7 до 10 Более 10 Дни госпитализации

С целью уточнения механизмов формирования характера реагирования на лечение и личность врача, а также связи между этими типами реагирования, нами проведен анализ сопряженных факторов по ряду показателей. Так, проводилось исследование связи между негативным отношением к лечению и соответствующим типом отношения к персоналу у мальчиков и девочек. Данные представлены на рис. 9. Как видно на рис. 9, у мальчиков отмечается полное отсутствие связи между показателями негативного отношения к лечению и персоналу. Это позволяет предполагать, у подавляющего числа мальчиков, эффект диссоциации между личностью врача и проводимыми в условиях клиники лечебно-диагностическими мероприятиями. У большинства девочек, напротив, наблюдается ярко выраженный эффект ассоциации.

Частота встречаемости негативных типов отношений к персоналу и лечению, в зависимости от дня госпитализации у мальчиков и девочек

—■— Негативное отношение к лечению у мальчиков

- - - в- • • Негативное отношение к персоналу у мальчиков

-Негативное отношение

к лечению у девочек

.......Негативное отношение

к персоналу у девочек

Нами проведилось изучение динамики изменений позитивного типа реагирования на лечение и отношения к персоналу (рис. 10). Данные, представленные на рис. 10 демонстрируют сходную динамику в изменениях показателей у мальчиков и девочек. Необходимо отметить, что у мальчиков в этом исследовании показана более тесная связь, иллюстрирующая эффект ассоциации между личностью врача и лечебно-диагностическими мероприятиями, чем в случае с негативными типами реагирования. Таким образом, для выбора тактики психотерапевтических мероприятий, как для девочек, так и для мальчиков, важен учет динамики этого типа реагирования, причем в зависимости от сроков госпитализации.

Частота встречаемости позитивных типов отношений к персоналу и лечению в зависимости от дня госпитализации у мальчиков и девочек

а н о н о

• Позитивное отношение к лечению у мальчиков

---■•• Позитивное отношение к персоналу у мальчиков

- Позитивное отношение к лечению у девочек

Позитивное отношение к персоналу у девочек

До 3-х От 4 до 6 От 7 до 10 Более 10 Дни госпитализации

Диссимуляция симптомов заболевания в условиях стационарного лечения (в наших исследованиях - в отношении болей в животе) - часто встречающаяся ситуация у подростков, которая зависит от многих факторов. Правильная оценка и выявление наличия диссимуляции, в ряде случаев, оказывает решающее значение на правильность выбора тактики ведения гастроэнтерологических больных.

Нами проводилось изучение диссимуляции как самостоятельных болей в животе, так и при физикальном обследовании. Такая оценка диссимуляции важна в плане настороженности врача в отношении возможности диссимуляции при опросе ребенка и физикальном обследовании. Оценка диссимуляции проводилась нами как наличие или ее отсутствие.

В наших исследованиях установлена зависимость проявлений диссимуляции от ряда факторов: пола подростков, нозологических форм поражений ВОПТ, типов отношений к персоналу и лечению, акцентуаций характера, выраженности

реакции эмансипации, интенсивности самостоятельного болевого абдоминального синдрома, длительности периода «обострение-госпитализация», особенностей ведения на догоспитальном этапе.

Продемонстрируем лишь некоторые из полученных результатов (рис. 11). Как видно на рис. 11, диссссимуляция как самостоятельных болей, так и при фи-зикальном обследовании более характерна для девочек, чем для мальчиков. Дис-симуляция болей менее выражена у мальчиков с ЯБДПК при пальпации, у девочек с ЯБДПК - самостоятельных болей.

Рис. 11

Частота встречаемости диссимуляции самостоятельных болей в животе и физпкальном обследовании при различных нозологических формах заболеваний ВОПТ у мальчиков и девочек

□ Диссимиляция самостоятельных болей

О Диссимуляция болей при пальпации

ХГД ЯБДПК ХГД ЯБДПК Мальчики Девочки

Нозологические формы заболеваний ВОПТ, пол

Нами проводилось изучение связи между явлением диссимуляции и выраженностью самостоятельного болевого абдоминального синдрома (рис. 12). Наиболее важными данными, на наш взгляд, представленными на рис. 12, являются низкие показатели диссимуляции у мальчиков с умеренно выраженным

болевым синдромом. Интересным представляется факт отсутствия диссимуляци болей при пальпации у мальчиков и девочек при выраженных болях в животе.

Рис. 1

Частота встречаемости диссимуляции при различной интенсивности самостоятельного болевого абдоминального синдрома у мальчиков и девочек

Мальчики Девочки

Интенсивность болевого синдрома, пол

О Диссимуляция самостоятельных болей

В Диссимуляция болей при пальпации

На рис. 12 цифрами обозначена интенсивность болевого синдрома: 1 - слабая; 2 - умеренная; 3 - выраженная.

Нами проводилось изучение связи между длительностью периода «обост рение-госпитализация» и явлениями диссимуляции. Было показано, что при уве личении длительности периода «обострение-госпитализация», показатели дисси муляции у мальчиков и девочек возрастают.

На наш взгляд, важным являлся анализ связи между диссимуляцией и про ведением лечения (либо его отсутствием) на догоспитальном этапе (рис. 13). Н; рис. 13 цифрами обозначены показатели проведения лечения: 1 - проводилось;;

- не проводилось. Как видно на рис. 13, проводимое лечение до госпитализацш

- является протективным фактором в отношении возникновения явлений дисси

муляции и главным образом - у девочек.

23

Частота встречаемости диссимуляции, в зависимости от проведения лечения на догоспитальном этапе у мальчиков и девочек

12 12 Мальчики Девочки

Проведение лечения на догоспитальном этапе, пол

ВЫВОДЫ

1. В условиях стационара у подростков с патологией ВОПТ отмечалась большая частота встречаемости явных акцентуаций, чем в среднем в популяции, причем доминирующими являлись шизоидный и эпилептоидный типы акцентуаций. Типы акцентуаций характера взаимосвязаны с полом подростков, нозологическими формами поражения ВОПТ, особенностями клинического течения заболеваний гастродуоденальной зоны и проводимых лечебно-диагностических мероприятий.

2. Выраженность реакции эмансипации зависит от пола подростков (более характерна для девочек), особенностей клинической картины и лечебно-диагностических мероприятий при поражении ВОПТ. Выраженность реакции эмансипации влияет на формирование особенностей поведенческих реакций в условиях

стационара (построение отношений в системе «врач-больной», типы реагирова-

ния на лечение, самоактуализация, включение в социальную группу), при это отмечается протективное значение сильной реакции эмансипации в плане риск депрессии, что имеет большее значение для мальчиков.

3. Наличие риска депрессии зависит от пола подростков, пола лечащего врача нозологических форм поражения ВОПТ. Факторами, повышающими рис: депрессии являются: наличие ХГД, первичные госпитализации (у девочек) повторные госпитализации в то же отделение (у мальчиков), наблюдение ] условиях стационара врачом-женщиной (независимо от пола подростков).

4. Формирование типов реагирования на болезнь зависит от пола ребенка и нозо логических форм поражения ВОПТ. Типы реагирования на лечение и личност! врача, также взаимосвязаны с полом подростков, а именно с совпадением пол; врача и подростков; они зависят, кроме того, от нозологических форм пораженш ВОПТ и особенностей наблюдения за подростками в анамнезе, что обуславливав эффекты ассоциации и диссоциации между личностью врача и проводимыми ле чебно-диагностическими мероприятиями в условиях стационара.

5. Анозогнозический тип отношения к болезни препятствует возникновению рис ка депрессии и влияет на формирование определенных типов отношения к лече нию и личности врача.

6. Типы отношения к лечению и врачу, выраженность реакции эмансипации I риска депрессии, зависят от длительности периода «обострение-госпитализация» с учетом пола подростков, нозологических форм заболеваний ВОПТ, особенно стей клинической картины поражения ВОПТ и лечебно-диагностических меро приятий.

7. В ходе стационарного лечения выявляются «кризисные периоды», во время которых с большей вероятностью возможно формирование неблагоприятных типов отношения к лечению и личности врача, проявления сильной реакции эмансипации и риска депрессии.

8. Явление диссимуляции симптомов заболевания - сложный комплекс, взаимосвязанный с типами отношения к лечению и врачу, нозологическими формами поражения ВОПТ, полом подростков, совпадением пола врача и подростков, особенностями проводимого лечения на догоспитальном этапе и клинического течения заболеваний ВОПТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение клинико-психологической диагностики необходимо у подростков с поражением ВОПТ, с целью уточнения значимых параметров особенностей их психологического статуса, реагирования на лечение, заболевание и личность врача, вследствие наличия взаимосвязи между отдельными параметрами психологического статуса, клинической картиной заболеваний ВОПТ, особенностями наблюдения за подростками с поражением гастродуоденальной зоны на догоспитальном этапе и в клинике, длительности периода «обострение-госпитализация». Такой подход позволит расширить круг исследований, направленных на уточнение известных и установление новых психосоматических соотношений в клинике внутренних болезней.

2. Проведение динамических исследований особенностей реагирования подростков с поражением ВОПТ на лечение, личность врача, формирования реакции

эмансипации и ее направленности, риска депрессии в процессе стационарно лечения, с выделением «кризисных периодов», позволит предотвратить психол гические осложнения в ходе стационарного лечения (негативное отношение персоналу и лечению, возникновение риска депрессии, в ряде случаев - выр женная реакция эмансипации, явление диссимуляции), которые удлиняют еров госпитализации, способствуют увеличению кратности госпитализаций и умен: шают эффективность проводимых лечебно-диагностических мероприятий.

3. Необходимо проведение исследований, касающихся диссимуляции симптоме

заболеваний ВОПТ, с учетом полученных результатов особенностей личностног ✓

реагирования подростков на болезнь, лечение, личность врача, характера подрс стков, риска депрессии и выраженности реакции эмансипации для адекватно оценки состояния детей и решения вопросов, связанных с лечебно-диагностич« скими мероприятиями как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационар!

4. Необходима коллегиальная работа врачей-педиатров, клинических психологе и психотерапевтов, с целью решения вопросов, касающихся необходимости прс ведения и выбора тактики психокоррекционных и/или психотерапевтических м( роприятий в условиях клиники для повышения эффективности лечебных и ре; билитационных мероприятий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Прогнозируемость течения заболеваний системы органов пищеварения с позиций психосоматики// Материалы 2-й конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей», М., 1994., с. 33 (Соавт.: В.А. Филин).

2. Индивидуально-психологические особенности подростков с заболеваниями системы органов пищеварения// Сб. научных трудов «Актуальные вопросы педиатрии», М., 2000, с. 32-33.

3. «Кризисные периоды» стационарного лечения при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта у подростков с позиций психосоматики// «Вестник Российского государственного медицинского университета» №1 (16), М., 2001, с. 22-27 (Соавт.: В. А. Филин).

4. Клинические особенности заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у подростков с учетом типа акцентуаций характера// Сб. научных трудов по актуальным вопросам педиатрии, М., 2001, с. 14-17 (Соавт.: А. Б. Сафонов).

Актуальность проблемы

Поражение системы органов пищеварения - одна из самых актуальных проблем современной медицины, особенно среди детского населения. Необходимо выделить два основных аспекта - широкая распространенность в популяции [19; 25; 86] с одной стороны, с другой - проблемы диагностики и решения вопроса о назначения адекватного лечения, главным образом - в отношении воздействия на психоэмоциональную сферу ребенка [150; 121]. Роль эмоциональной лабильности детей в патогенезе развитая гастродуоденальной патологии является, нередко, определяющей. Особенно актуальной эта проблема становится в подростковом периоде, когда происходит формирование характера, отмечаются выраженные специфические подростковые поведенческие реакции (эмансипации, группирования со сверстниками и т. п.), вызывающие явления симуляции и диссимуляции симптомов заболевания, что затрудняет адекватность оценки состояния подростка врачом.

Известно, что увеличение количества заболеваний органов пищеварения связано с прогрессом в плане ранней диагностики, неблагоприятными изменениями в окружающей среде, нарушениями питания, повышением уровня стрессогенности жизни [128; 152; 142].

Торпидность течения заболеваний ВОПТ, частые обострения, динамика патологического процесса, актуализируют проблему поиска и внедрения новых способов изучения и лечения заболеваний ВОПТ [10].

В большинстве случаев поражение ВОПТ сопровождается абдоминальным болевым синдромом и различными диспепсическими расстройствами уже на начальных стадиях формирования заболевания. Это приводит к более или менее выраженным изменениям социального поведения и нарушениям в психоэмоциональной сфере, проявляющимися нарушением самочувствия, настроения, отношения к родным, окружающим, что усугубляет состояние психологической и психофизиологической дезадаптации больных, особенно среди подростков.

Возможность возникновения заболеваний при взаимодействии различных физических и психосоциальных факторов диктует необходимость более широкого подхода к проблеме психосоматических расстройств, применения «психосоматического подхода» [49].

Заболевания ВОПТ у подростков были выбраны нами в качестве модели, на которой удобно изучать психосоматические и соматопсихические соотношения. Это объясняется значимостью психо-эмоциональных и психосоциальных факторов для развития гастродуоденальной патологии в подростковом возрасте, влияния этих факторов на особенности течения заболеваний, на что указывали многие исследователи [1; 7; 15; 41; 47; 48; 50; 89]. В целом это позволит, в будущем, обосновать психосоматический подход в клинике.

Не до конца ясны механизмы взаимодействия психического и соматического, формирования компенсаторных процессов, особенно у детей в подростковом периоде. Требуется уточнение роли при этом типа акцентуаций характера, особенностей психологического реагирования на болезнь, отношение к лечению и персоналу. Поэтому поставленные проблемы входят в сферу интересов многих исследователей [20; 34; 39; 42; 46; 55; 74; 83; 85; 92; 96; 103; 106; 108; 112, 117; 125; 144; 148].

Дальнейшее изучение психосоматических взаимосвязей позволит уточнить становление различных клинических вариантов нарушений со стороны ВОПТ, возможности реабилитации (в том числе и психологической) этих больных.

Не случаен выбор исследуемой возрастной группы - подростков 14 -15 лет, с учетом их характерологических особенностей, склонности к симуляции и диссимуляции симптомов болезни, что нередко приводит к несвоевременному обследованию и, соответственно, назначению лечения.

Необходимость изучения особенностей течения заболеваний системы органов пищеварения у подростков в условиях стационара с позиций психо7 соматического подхода продиктовано тем, что при госпитализации существенно изменяется стереотип жизни подростка, возникает необходимость в установлении новых контактов в условиях клиники. Госпитализация - это ограничение социальной активности подростка, его физической и психической активности. Кроме того, соблюдение определенного режима в условиях стационара является стрессовой ситуацией для пациента. Включение ребенка в новую социальную группу, определение своего положения в ней, построение отношений в системе «врач - больной» могут вызывать ряд негативных психологических реакций со стороны подростка.

Подросток (как и взрослый) психологически активен, вследствие чего он является не «объектом», а «субъектом» болезни и лечения. Активность подростка определяется рядом психологических закономерностей, специфичными для этого возрастного этапа развития, такими как становление характера, построение отношений со сверстниками, формирование образа «Я» и др. В силу того, что психика подростка динамично развивается и изменяется, возрастает риск закрепления негативных реакций и связанных с ними особенностей поведения. Такая ситуация может приводить к развитию психопатологических реакций, трудно преодолимых в дальнейшем. Это требует пристального внимания и разработки адекватных мер воздействия, направленных на коррекцию и преодоление негативных реакций у подростков с целью повышения эффективности проводимой терапии.

Цель исследования

Изучение взаимосвязи между особенностями клинического течения и проведения лечебно-диагностических мероприятий при заболеваниях ВОПТ, характерологическими особенностями, индивидуальностью личностного реагирования на болезнь, лечение и личность врача в условиях стационара.

Задача исследована

1. Изучение типов акцентуаций характера подростков с поражением ВОПТ.

2. Исследование типов отношений у подростков с заболеваниями ВОПТ к болезни, лечению и персоналу в условиях стационара, динамики изменений этих показателей, с выделением «кризисных периодов» стационарного лечения.

3. Изучение роли длительности периода «обострение-госпитализация» в формировании особенностей реагирования подростков на лечение, типов отношения к лечащему врачу, реакции эмансипации и риска депрессии.

4. Изучение явления диссимуляции симптомов заболевания, установление взаимосвязи с рядом сопряженных факторов (полом подростков, нозологическими формами поражения ВОПТ, выраженностью реакции эмансипации, возникновением риска депрессии).

5. Исследование роли анозогнозического типа реагирования на заболевание в формировании психологических реакций подростков в условиях хронических заболеваний ВОПТ

Новизна исследования

Впервые проведено многоплановое клиническое и психодиагностическое обследование подростков с заболеваниями ВОПТ на этапе стационарного лечения, в ходе которого выявлен ряд специфических подростковых поведенческих реакций. Разработан и впервые применен в педиатрической практике оригинальный метод анализа результатов, позволяющий оценить в динамике ряд важных психологических реакций, связанных с отношением к лечению и персоналу (определение типов отношения, с выделением «кризисных» периодов стационарного лечения), адаптацией в условиях госпитализации (выраженность реакции эмансипации, вероятность риска депрессии), а также явления диссимуляции симптомов заболевания (в зависимости от выраженности болевого абдоминального синдрома, анамнестических особенностей, пола подростков и др. факторов). С помощью предложенного метода возможно прогнозирование течения основного заболевания, эффективности проводимых лечебно-диагностических и профилактических мероприятий.

Практическая значимость

Практическое использование данных, полученных с помощью предложенного метода анализа, способствует повышению эффективности лечения подростков с заболеваниями ВОПТ (за счет, учета их характерологических особенностей, создания положительного образа врача, формирования позитивного отношения к проводимым лечебно-диагностическим мероприятиям, уменьшения риска психологической и социальной дезадаптации подростков в ходе стационарного лечения), а, кроме того, сокращению сроков пребывания в стационаре, снижению общего числа госпитализаций подростков с поражением ВОПТ.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы гастроэнтерологического отделения Измайловской детской городской клинической больницы г. Москвы. Материалы диссертации используются в учебном процессе при обучении студентов-субординаторов, клинических интернов и ординаторов на кафедре пропедевтики детских болезней с курсом гастроэнтерологии и интраскопии ФУ В РГМУ.

Апробация работы

Работа апробирована на совместной научно-практической конференции кафедры пропедевтики детских болезней с курсом гастроэнтерологии и интраскопии ФУВ РГМУ и сотрудников Измайловской детской городской клинической больницы г. Москвы 05. 06. 2001.

Основные положения диссертации доложены на 2-й конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 04. 1994).

выводы

1. В условиях стационара у подростков с патологией ВОПТ отмечалась большая частота встречаемости явных акцентуаций, чем в среднем в популяции, причем доминирующими являлись шизоидный и эпилеп-тоидный типы акцентуаций. Типы акцентуаций характера взаимосвязаны с полом подростков, нозологическими формами поражения ВОПТ, особенностями клинического течения заболеваний гастродуоденальной зоны и проводимых лечебно-диагностических мероприятий.

2. Выраженность реакции эмансипации зависит от пола подростков (более характерна для девочек), особенностей клинической картины и лечебно-диагностических мероприятий при поражении ВОПТ Выраженность реакции эмансипации влияет на формирование особенностей поведенческих реакций в условиях стационара (построение отношений в системе «врач-больной», типы реагирования на лечение, самоактуализация, включение в социальную группу), при этом отмечается протектив-ное значение сильной реакции эмансипации в плане риска депрессии, что имеет большее значение для мальчиков.

3. Наличие риска депрессии зависит от пола подростков, пола лечащего врача, нозологических форм поражения ВОПТ. Факторами, повышающими риск депрессии являются: наличие ХГД, первичные госпитализации (у девочек), повторные госпитализации в то же отделение (у мальчиков), наблюдение в условиях стационара врачом-женщиной (независимо от пола подростков).

4. Формирование типов реагирования на болезнь зависит от пола ребенка и нозологических форм поражения ВОПТ. Типы реагирования на лечение и личность врача, также взаимосвязаны с полом подростков, а именно с совпадением пола врача и подростков; они зависят, кроме того, от нозологических форм поражения ВОПТ и особенностей наблюдения за подростками в анамнезе, что обуславливает эффекты ассоциации и диссоциации между личностью врача и проводимыми лечебно-диагностическими мероприятиями в условиях стационара

5. Анозогнозический тип отношения к болезни препятствует возникновению риска депрессии и влияет на формирование определенных типов отношения к лечению и личности врача.

6. Типы отношения к лечению и врачу, выраженность реакции эмансипации и риска депрессии, зависят от длительности периода «обострение-госпитализация», с учетом пола подростков, нозологических форм заболеваний ВОПТ, особенностей клинической картины поражения ВОПТ и лечебно-диагностических мероприятий

7. В ходе стационарного лечения выявляются «кризисные периоды», во время которых с большей вероятностью возможно формирование неблагоприятных типов отношения к лечению и личности врача проявления сильной реакции эмансипации и риска депрессии.

8. Явление диссимуляции симптомов заболевания - сложный комплекс, взаимосвязанный с типами отношения к лечению и врачу, нозологическими формами поражения ВОПТ, полом подростков, совпадением пола врача и подростков, особенностями проводимого лечения на догоспитальном этапе и клинического течения заболеваний ВОПТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение клинико-психологической диагностики необходимо у подростков с поражением ВОГГГ, с целью уточнения значимых параметров особенностей их психологического статуса, реагирования на лечение, заболевание и личность врача, вследствие наличия взаимосвязи между отдельными параметрами психологического статуса, клинической картиной заболеваний ВОПТ, особенностями наблюдения за подростками с поражением гастродуоденальной зоны на догоспитальном этапе и в клинике, длительности периода «обострение-госпитализация». Такой подход позволит расширить круг исследований, направленных на уточнение известных и установление новых психосоматических соотношений в клинике внутренних болезней.

2. Проведение динамических исследований особенностей реагирования подростков с поражением ВОПТ на лечение, личность врача, формирования реакции эмансипации и ее направленности, риска депрессии в процессе стационарного лечения, с выделением «кризисных периодов», позволит предотвратить психологические осложнения в ходе стационарного лечения (негативное отношение к персоналу и лечению, возникновение риска депрессии, в ряде случаев - выраженная реакция эмансипации, явление диссимуляции), которые удлиняют сроки госпитализации, способствуют увеличению кратности госпитализаций и уменьшают эффективность проводимых лечебно-диагностических мероприятий.

3. Необходимо проведение исследований, касающихся диссимуляции симптомов заболеваний ВОПТ, с учетом полученных результатов особенностей личностного реагирования подростков на болезнь, лечение, личность врача, характера подростков, риска депрессии и выраженности реакции эмансипации для адекватной оценки состояния детей и решения вопросов, связанных с лечебно-диагностическими мероприятиями как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационара.

4. Необходима коллегиальная работа врачей-педиагров, клинических психологов и психотерапевтов, с целью решения вопросов, касающихся необходимости проведения и выбора тактики психокоррекцион-ных и/ипи психотерапевтических мероприятий в условиях клиники для повышения эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий.