Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Особенности лечения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста на фоне хронического описторхоза

На правах рукописи

ПРИТУЛА Александр Евгеньевич

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОГО ОПИСТОРХОЗА

14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 ОЕВ т

Санкт-Петербург

«УОООЭ877 2012

005009877

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ.

Научный руководитель -

доктор медицинских наук доцент КАБАНОВ Максим Юрьевич

Официальные оппоненты -

доктор медицинских наук профессор КОЧЕТКОВ Александр Владимирович

доктор медицинских наук профессор КОХАНЕНКО Николай Юрьевич

Ведущее учреждение - ФГУ «Национальный Медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Защита состоится «_1_„ марта 2012 г. в 14 часов на заседании

диссертационного совета Д 215.001.10 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ (194044,Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская Академия им, С.М.Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Острый холецистит - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний в экстренной хирургии, конкурирующее с острым аппендицитом, а у лиц пожилого и старческого возраста выходит на первое место (Б.А.Королев, 1990; А.Г.Бебуришвили, 2003; А.Г. Кригер, 2003; А.С.Ермолов, 2004; В.К.Гостищев, 2005). Доля пожилых пациентов в структуре острого холецистита неуклонно растет с каждым годом и на сегодняшний день составляет 82%.

Западная Сибирь, Тюменская область, Ханты-Мансийский автономный округ являются самым большим очагом заболевания описторхозом: в некоторых населенных пунктах 80-87% населения страдают им. Отмечено, что клиническую картину хронической стадии заболевания определяют пролиферативные процессы внутри- и внепеченочных желчных протоков, обтурация протоков описторхисами, что ведет к развитию холангиоэктазов, механической желтухи, холангитов, холециститов [Хрячков В.В., Бичурин Н.Р. 2002; Бражникова H.A. 2004]. Больные, поступающие в хирургические отделения с признаками острого холецистита, составляют от 2 до 15 % всех больных хирургического профиля, госпитализированных в стационар по неотложным показаниям. Дифференциальная диагностика причин желчной типертензии в условиях крупнейшего природного очага описторхоза всегда вызывала особые затруднения. Учитывая краевую патологию, поражение до 74% населения описторхозом, что при длительной инвазии приводит к нарушению пассажа желчи, появляются все предпосылки для развития сочетанной острой патологии желчевыводящей системы [Зиганшин Р.В. 1964; Белобородова Э.И. 1996; Альперович Б.И. 1999; Хабас Г.Н. 2003; Бражникова H.A. 2004]. У пациентов, отягощенных серьезными сопутствующими заболеваниями, острый холецистит представляет наиболее сложную проблему диагностики и лечения. Активная хирургическая тактика у большинства авторов не вызывает возражений. Однако наличие сочетанных и сопутствующих заболеваний, а так же пожилой возраст затрудняют проведение операций, в то же время быстрое нарастание деструктивного процесса в желчном пузыре и холедохе усугубляет состояние. Разорвать этот «порочный» круг может только раннее купирование приступа острого холецистита путем малоинвазивной декомпрессии желчной системы [Гостищев В.К. 1987; Королев Б.А., Пиковский Д.Л. 1990; Иванов П.А. 1991; Родионов В.В. 1991; Ермолов A.C. 1994; Вишневский В.А. 1998; Reynolds В.М., Dargan E.L. 1959].

Несмотря на интенсивное развитие малоинвазивных технологий в лечении острого холецистита, остается не изученным этапный подход к лечению данного заболевания на фоне поражения описторхозом; подобных исследований в научной литературе не было найдено.

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения острого холецистита, путем ранней, временной декомпрессии желчевыводящей

системы и применение минидоступа в радикальном, оперативном лечении острого холецистита, развившегося на фоне хронического описторхоза.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить результаты традиционного хирургического лечения больных острым холециститом на фоне хронического описторхоза.

2. Изучить результаты этапного лечения острого холецистита на фоне хронического описторхоза с применением чрескожной чреспеченочной холецистостомы и мини-доступа при холецистэктимии.

3. Составить лечебно-диагностический алгоритм лечения острого холецистита в сочетании с хроническим описторхозом.

4. Изучить группу пациентов с острым описторхозным холециститом без конкрементов и стриктур желчевыводящих путей и определить показания к радикальному оперативному лечению.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Этапный подход к лечению острого холецистита достаточно хорошо изучен, но длительная описторхозная инвазия накладывает некоторые особенности на течение острого холецистита и методов декомпрессии. Впервые разработан комплексный подход к этапному малоинвазивному лечению острого холецистита на фоне хронического описторхоза. Выделена группа больных, у которых в лечении использовалось сочетание пункционной декомпрессии желчного пузыря и минидоступа, при радикальной операции и группа больных у которых пункционная декомпрессия и санация желчного пузыря с дегельминтизацией явилась окончательным методом лечения. Доказана эффективность данного подхода в лечении больных с острым холециститом на фоне длительной описторхозной инвазии у лиц с тяжелой сопутствующей патологией. Разработан алгоритм лечения данной группы пациентов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Обоснована необходимость этапного подхода и применения малоинвазивных технологий к лечению острого холецистита на фоне описторхоза у лиц с повышенным операционным риском. Улучшены результаты лечения в исследуемой группе больных за счет снижения летальности и осложнений. Сокращено пребывание больного на больничной койке. Предложенный алгоритм может быть использован в других лечебно-профилактических учреждениях.

: .л. • ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ . ■

,1 и ■; Ранняя,; пуншионная холецистостомия позволяет в более ранние сроки купировать болевой синдром, снять воспалительные явления, предотвратить деструкцию желчного пузыря, провести белее полное обследование больных до операции и перенести радикальное лечение на безопасное для пациента время.

2. Мини - доступ является методом выбора для радикального лечения острого холецистита на фоне хронического описторхоза у лиц с тяжелой сопутствующей патологией, позволяет выполнить весь объем операций на желчном пузыре и холедохе, при этом сохранить преимущества малоинвазивных технологий.

3. Применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма позволяет снизить летальность от острого холецистита, снизить количество холецистэктомий и связанных с ней осложнений.

4. Отсутствие по данным обследования другой причины острого холецистита, кроме описторхозной, не является показанием для холецистэктомии.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В ИССЛЕДОВАНИЕ

Весь материал, представленный в диссертации, получен и обработан лично автором. Автор принимал личное участие в диагностике и лечении профильных больных, самостоятельно выполнял хирургические вмешательства, либо участвовал в операциях в качестве ассистента. Автором разработан лечебно-диагностический алгоритм в лечении пациентов с острым холециститом у лиц с тяжелой сопутствующей патологией на фоне длительной описторхозной инвазии с учетом возможностей малоинвазивной хирургии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

й Основные положения диссертации доложены на заседании ассоциации хирургов Тюменской области (Тюмень, 22 мая 2002г),- на IV региональной даучщадршдческой; г,;конференции;-'т.«Актуальные;; /ро^росы хирургии» Щшце($а£]го0ек;,23.марта' 2007г),!наснаучной. конференции ч<Фундамент"алЬ'наа щуда^и кпщювская1^сцшшша»г>(СЬн№Ц.?Щ)бурс}-»15«1б1.-ноябр*"2007гу.кНа ¡Ф&И&М Мещународноикхирур/деч^ском..'конгрессешуНаучные>'исслёддваИш»!в р$^иштсПр0фДммы!<шровье);нас^фвия^Ро(жин>>1<Мос1ша!:'21'<>24 февраля 2008г), На V региональной научно-практической конференции хирургов «Современные технологии диагностики и лечения хирургических заболеваний» (Ханты-Мансийск 6-7 ноября 2008г). на IV окружной научно-практической конференция хирургов «Актуальные вопросы хирургии в Ханты-Мансийском автономном округе» (Нижневартовск 22-23 марта 2007 г.), На XVI

международном Конгрессе хирургов- гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» ( Екатеринбург 16-18 сентября 2009г).

Результаты работы обсуждены на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии, общей и факультетской хирургии ХМГМА, и коллектива хирургов Окружной клинической больницы г.Ханты-Мансийска. По теме работы опубликованы 5 печатных работ, среди которых 1 - в журналах, рекомендованных списком ВАК РФ.

Разработанные в диссертации положения используются в работе Городской больницы г.Мегиона, Окружной клинической больницы г.Ханты-Мансийска, применяются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии с курсом факультетской хирургии Ханты-Мансийского государственного медицинского института, внедрены в работу Окружного специализированного центра «Хирургия печени и поджелудочной железы».

Публикации: По материалам исследования опубликовано 5 печатных работ, из которых 1 в рецензируемом ВАК журнале.

ОБЪЕМ И СТУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 136 отечественных и 59 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 37 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на наблюдении за 110 больными острым холециститом на фоне хронического описторхоза. В исследование включены оперированные больные с острым холециститом на фоне хронического описторхоза старше 60-ти лет, с различной сопутствующей патологией.

На первом этапе исследования были проанализированы результаты диагностики и лечения больных, у которых использовался традиционный лечебно-диагностический алгоритм. В данную группу были отнесены 45 больных с острым холециститом на фоне хронического описторхоза, в сочетании с желчнокаменной болезнью и стриктурами желчевыводящих протоков на разном уровне, все больные оперированы лапаротомным доступом, использован традиционный алгоритм лечения, принятый на XXX Всесоюзном съезде хирургов (Минск, 1981г.). Выполняли экстренную операцию (тотчас при поступлении больного) - при наличии деструктивного холецистита с местным перитонитом, срочную (24 - 72 часа) - тем, у кого не получен эффект от консервативного лечения и раннюю (7-10 суток) - тем, у кого приступ купирован. На последующих этапах работы эту группу больных рассматривали как группу сравнения.

На основании полученных результатов диагностики и лечения пациентов в группе сравнения, был разработан лечебно-диагностический алгоритм с

включением в него минимально - инвазивных технологий; пункциониую декомпрессию, для снятия болевого синдрома, воспалениия и мини-доступ в радикальном лечение.

На этапе поступления этих больных в стационар наряду с общеклиническим обследованием в качестве скринингового метода использовали ультразвуковое исследование брюшной полости. Обращали внимание на наличие признаков желчной гипертензии и деструкции стенок желчного пузыря. При выявлении косвенных признаков желчной гипертензии производилась ЧЧХС по Ившину, в результате декомпрессии желчевыводящей системы купировался болевой синдром, появлялась возможность санации и обследования желчи и желчных протоков. Для выяснения причин гипертензии использовали чресфистульную холецистохалангиографию, при нарушении проходимости пузырного протока продолжали санацию желчного пузыря в речении 3 - 4-х дней, в случае полного «блока» желчного пузыря, после стабилизации состояния и коррекции сопутствующей патологии производилась 'холецистэктомия из мини - доступа, если проходимость восстанавливалась и причиной блока явился описторхозный детрин, продолжали санацию и дегельминтизацию желчевыводящей системы в течении 10-12 дней. Если же причиной блока являлся конкремент, то производилась холецистэктомия из мини - доступа. При выявлении холедохолитиаза и стриктуры БДС больному выполняли ЭПСТ, после восстановления проходимости холедоха и коррекции состояния пациента ОЛХЭ. В случае выявления продолжительной стриктуры терминального отдела холедоха, холецистэктомия с

холедоходуаденоанастомом из мини-доступа. Все операции заканчивались ^дренированием холедоха с последующей дегильминтизации в течении 10-12 ■дней. Этот лечебно-диагностический алгоритм был применен у 65 больных ¡холециститом на фоне хронического описторхоза, которые составили группу ¡исследования.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с .использованием методов, рекомендуемых в настоящее время для био,медицинских исследований (Гланц С., 1998; Fletcher R.H. et al., 1999; Реброва О.Ю., 2002). Статистический анализ данных проводился при помощи пакета прикладных программ «STATISTICA 6.0»(Stat Soft, 2001). Различие между выборками определяли с помощью критериев Манна-Уитни, Уилкоксона, Тау-Кендала, Фридмана. Для сравнения относительных показателей использовали критерий %2. При небольшом числе наблюдений и низкой частоте появления события (число больных в любой подгруппе менее 5 применялся точный критерий Фишера. При рассмотрении частоты осложнений для демонстрации относительной эффективности рассчитывали частоту исходов в группе контроля (ЧИК), частоту исходов в группе исследования (ЧИЛ), снижение абсолютного риска(САР), снижение относительного риска(СОР)', число больных, которых необходимо лечить чтобы предупредить возникновение одного осложнения (Needed number treat) (ЧБНЛ).

Таблица 1

Анализ сравнимости групп проведен по полу, возрасту, форме острого холецистита, месту проживания и наличия сопутствующей патологии._

Показатель Группа сравнения (п=45) Группа исследования (п=65) Статистическое различие

Возраст (Ме,25%,75%) 66(63,73) 69(66,75) II- критерий Манна-Уитни, р=0,2005

Пол

Мужчины (абсолютные числа) % 16(35,55%) 11(16,92%) /=0.19 р=0.6603

Женщины (абсолютные числа) % 29(64,44%) 54(83,07%) /=0.19 р=0.6603

Формы острого холецистита

катаральный (абсолютные числа) % 16(35,55%) 44(67,69%) /=2.06 р=0.1514

флегмонозный (абсолютные числа) % 20(44,44%) 19(29,23%) /=1.26 р=0.2617

гангренозный (абсолютные числа) % 9(20%) 2(3,07%) /=6.77 р=0.0093

Место проживания больных:

г. Мегион 31(77,5%) 55(82,08%) /=0.01 р=0.9143

пригород 9(22,5%) 12(17,91%) /=0.03 р=0.8680

Сопутствующая патология

Сердечно-сосудистая патология 39(86,66%) 54(83,07%) /=0.02 р=0.8824

Патология дыхательной системы 7(15,55%) 11(16,92%) /=0.03 р=0.8715

Патология эндокринной системы 6(13,33%) 16(24,61%) /=1.44 р=0.2305

Сочетание патологий двух систем 4(8,88%) 9(13,84%) /=0.50 р=0.4801

Сочетание патологий трех систем 3(6,66%) 5(7,69%) /=0.04 р=0.8497

Этиология

Холелитиаз + описторхоз 35 32 /=2.16 р=0.1419

Описторхоз .10. 33 /=4.43 р=0.0354

Групп идентичны, статистические различия не достоверны р>0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом этапе проанализированы 45 больных острым холециститом на фоне хронической описторхозной инвазии, у которых использованы традиционные алгоритмы диагностики и лечения. Представлены больные в возрасте от 60 до 82 лет, медиана 66 лет (интерквартильный размах от 63 до 73 лет). Мужчин было 16 (35,55%), женщин - 29(64,44%).

Диагностированы разные формы острого холецистита: катаральный 16(35,5%); флегмонозкый 20(44,4%); гангренозный 9(20%). У всех больных выявлен описторхоз с длительной инвазией. Сочетание с желчнокаменной болезнью выявлено в 35(77,7%).

Все больные оперированы (100%). При установлении показаний для операции использовалась традиционная тактика, принятая на XXX Всесоюзном съезде хирургов (Минск, 1981г.): экстренно оперированы (тотчас после поступления) 2(4,44%); срочно (через 24-72 часа) 25(55,5%); раннюю (отсроченную) 18(40%), Выполнено; холецистэктомий 30(66,6%), с дренированием холедоха 11(24,4%), ХДА 3(6,6%), холецистостомия 1(2,2%)

Таблица 2

Распределение больных по времени выполнения операции._

Время операции Количество Осложнения Умерло Летальность

Экстренно 4(8,88%) 3(75%) 2 50%

Срочно 21(51,11%) 7(15,55%) 3 14,2%

Отсрочено 20(44,44%) 2(10%) 1 5%

Всего 45 12(26,66%) 6 13,33%

Таблица 3

Распределение деструктивных форм острого холецистита

Диагноз Экстренно Срочно Отсрочено

Катаральный холецистит 1(6,25%) 7(43,57%) 8(50%)

Флегмонозный холецистит - 12(60%) 8(40%)

Гангренозный холецистит 1(11,11%) 4(44,44%) 4(44,44%)

Таблица 4

Послеоперационные осложнения, потребовавшие повторных операций.

Осложнение ! Количество Операция умерло

Желчный перитонит ! 3 Несостоятельность | 1 Релапаротомия ушивание ложа желчного пузыря 1(33,3%)

холецистостомы | Релапаротомия 'ГХЭ+дренирование холедоха -

Подпечоночньш | 1 абсцесс | Релапаротомия-2 дренирование тодпечоночного пространства -

Анализ показывает большое количество тяжелых послеоперационных осложнений, потребовавших повторных лапаротомий, а в одном случае релапаротомия производилась дважды. Наиболее частое осложнение желчный перитонит, что является основной проблемой при оперативных вмешательствах на печени, при длительной описторхозной инвазии.

Таким образом, послеоперационная летальность в исследуемой группе больных составила 13,33%, осложнения 26,66% при этом повторных .операций потребовалось в 8,88%. Средний койко-день составил 23,4. Медиана 19(13;27). Использование ранней пункционной декомпрессии желчного пузыря и открытой лапароскопической холецистэктомии, легли в основу разработанного алгоритма обследования и лечения, представленного на рисунке 1.

Рис.1. Алгоритм инструментальной диагностики и этапного, малоинвазивного лечения острого холецистита на фоне описторхоза у лиц пожилого и старческого возраста.

В данную группу были отнесены 65 больных острым холециститом на фоне хронической описторхозной инвазии, у которых использован предложенный алгоритмы диагностики и лечения. Представлены больные в возрасте от 60 до 81 года, медиана 69 лет (интерквартальный размах от 66 до 75 лет). Мужчин было 11 (17,18%), женщин - 54(83,07%).

Таблица 5

Морфологические формы холецистита _

Морфологическая форма острого холецистита Группа сравнения (п=45) Группа исследования (п= 65) Статистическое различие

Острый катаральный (абсолютные числа)% 16(35,5%) 44(67,69%) /=4.448 р=0.0321

Острый флегмонозный (абсолютные числа) % 20(44,4%) 19(29,23%) /=0.127 р=0.1876

Острый гангренозный (абсолютные числа) % 9(20%) 2(3,07%) /=0.15 р=0.6972

Таблица 6

Сроки выполнения радикальных операций__

Время операции Группа сравнения (п=45) Группа исследования (п= 65) Статистическое различие

Экстренно 4(8,88%) 1(2,56%) /=4.448 р=0.0321

Срочно 21(51,11%) 2(5,12%) /=4.448 р=0.0321

Отсрочено 20(44,44%) 36(92,3%) /=4.448 р=0.0321

Всего 45(100%) 39(60%)

Таблица 7

Выполненные оперативные вмешательства _

Операция Количество %

ЧЧМХС+Холедистэктомия из мини-доступа с дренированием холедоха 25 38,46 .

Холецистэктомия + ХДА из мини-доступа с дренированием холедоха 6 9,23

ЧЧМХС по Ившину 26 40

ЭПСТ 5 7,69

ЧЧМХС + Традиционная холецисгэктомия с дренировшшем холедоха 1 1,53

Холецистэктомия из мини-доступа с дренированием холедоха 3 4,61

Всем больным при поступлении проводилось общеклиническое

обследование, УЗИ органов брюшной полости, при -выявлении признаков

желчной гипертензии без разлитого перитонита производилась

Чрескожная чреспечоночная холецистостомия по Ившину, специальным устройством для дренирования полостных образований, под контролем ультразвукового сканирования и рентгентелевидения.

Пункция и дренирование производилось в условиях операционной под местной анестезией с использованием приборов: Lodgig-ЮО с конвексным датчиком 3,5 МГц и передвижного рентген аппарата с ЭОП фирмы «Philips». Для холецистостомии использованы катетеры, имеющие изгиб дистальной части типа «Pig-tail». Пункция желчного пузыря выполнялась методом «свободной руки».

ЧЧХС произведена у 62(95,38%), у 47(75,8%) тот час после поступления, у 15(24,19%) в первые сутки. Троим пациентам (4,61%) общее состояние и компенсация сопутствующей патологии позволило произвести холецистэктомию из мини-доступа, без временной холецистостомии. У всех пациентов отмечалось желчная гипертензия в среднем 263,8 мм. водного столба, Me 240 (интерквартильный размах от 200 до 310). Устранение ведущего патогенетического фактора острого холецистита - повышенного внутрипузырного давления - позволяет купировать клинические и воспалительные проявления болезни.

Таблица 8

Сравнительная характеристика результатов

консервативного лечения и ЧЧХС _

Клинический признак Консервативная ЧЧХС Статистическое

терапия(п=45) (n= 62) различие

Болевой синдром

Болевой синдром купировался 2(4,44%) 59(95,16%) /=27.88

тотчас после начала лечения p=0.0000

Болевой синдром купировачся 17(37,77%) 2(3,22%) /=15.31

в 1-е сутки p=0.0001

Болевой синдром не 26(57,77%) 1(1,61%) /=26.64

купировался до операции p=0.0000

Количество лейкоцитов в крови

При поступлении Me 11,25 Me 11,5 /=1-76

Ме(25;75) (9,4;13,7) (9,4;13,8) p=0.1624

1-е сутки Me 10,4 Me 9,6 /=0.31

Ме(25;75) (9,4;11,8) (8,4;10,4) p=0.0019

2-е сутки Me 9,5 Me 8,6 /=0.31

Ме(25;75) (8,2; 10,8) (7,8;9,3) p=0.0019

3-е сутки Me 8,45 Me 8,1 /=0.31

Ме(25;75) (7,9; 10,3) (7,6,8,6) p=0.0047

Пункционная декомпрессия желчного пузыря позволила в 95,16% случаев купировать болевой синдром тотчас после манипуляции, в двух случаях после фистулохолецистографии отмечалось подтекание в брюшную полость контраста через свободное пространство между пузырем и печенью, желчеистечение прекратилось после подтягивания дренажа, болевой синдром купировался на вторые сутки. В одном случае (1,61%) дренаж прошел через обе стенки желчного пузыря, что потребовало лапаротомии по поводу желчного перитонита.

При исследовании количества лейкоцитов в крови пациентов достоверных различий при поступлении не выявлено, но после декомпрессии лейкоцитоз в первые сутки снизался статистически достоверно больше, чем при консервативной терапии, а на вторые сутки нормализовался.

Всем больным после декомпрессии и наложения холецистостомы, желчный пузырь отмывали раствором антисептика и проводили фистулохолецисто-халангиографию.

Таблица 9

Результаты фистулохолецистографии _

Диагноз Количество %

Холедохолитиаз 3 4,83%

Стриктура терминального отдела холедоха 6 9,67%

Стриктура большого дуоденального сосочка 5 8,06%

Отключенный желчный пузырь 48 77,41%

Всего 62

Данной категории больных, после стабилизации общего состояния, купирования желтухи, коррекции сопутствующей патологии, производилась ЭПС'Г. Всего произведено 8 (12,9%) ЭПСТ, у одного пациента выявлена стриктура БДС на фоне описторхоза, без конкрементов, лечение на этом было закончено. У 7 (11,29%) выявлен холедохолитиаз, в 6-ти случаях конкремент удалось удалить эндоскопически, в одном случае потребовалась холецистэктомия, холедохотомия, ХДА из мини-доступа.

Этой группе пациентов после купирования явлений механической желтухи, коррекции сопутствующей патологии и стабилизации общего состояния, произведена холецистэктомия и холедоходуаденоанастомоз из мини-доступа. В одном случае наблюдалась несостоятельность анастомоза, которая разрешилась самостоятельно в условиях временной декомпрессии холедоха.

В данной ситуации продолжали отмывать полость желчного пузыря растворами антисептиков, новокаином с добавлением антибиотиков, на вторые сутки у 44(70,96%) проходимость пузырного протока восстановилась, при этом конкременты выявлены в 22 (34,48%) случаев. "Данной группе больных в отсроченном порядке, произведена холецистэктомия из мини-доступа. У

26(40%) пациентов не выявлено конкрементов и стриктур

желчевыводящих путей после отмывания протоков от продуктов жизнедеятельности описторхисов проходимость восстановлена, в дальнейшем эта группа пациентов проходила курс консервативной терапии санации и дегельминтизации желчного пузыря и протоков. Через 10 - 12 дней сократительная функция желчного пузыря восстанавливалась, больные выписывались на амбулаторное лечение. При изучении отдаленных результатов, в течении года удалось проследить судьбу 21 больного, у 20 пациентов приступы не повторялись, контроль кала на яйца гельминтов отрицательный. У 1 пациентки приступ острого холецистита повторился через 6 месяцев-, при обследовании выявлена стриктура пузырного протока, произведена холецистэктомия из мини-доступа.

В группе исследования радикально оперированы только 39 пациентов, оперативная активность составила 60%. Показанием для холецистэктомии являлась желчнокаменная болезнь и стриктура пузырного протока, предпочтение отдавалось мелоинвазивным операциям, но поскольку у большинства больных исследуемой группы имелись противопоказания к видеолапароскопической методике, а также необходимость операций на холедохе, выбран метод холецистэктомии из минилапаротомного доступа по М.И.Прудкову поскольку минидоступ сочетает в себе достоинства лапароскопических операций и сохраняет преимущества традиционной холецистэктомии.

Таблица 11

Характеристика радикальных операций в группах сравнения и исследования

Операция ■Группа сравнения широкий лапаротомный доступ (п=45) Группа исследования мини лапаротомный доступ (п=65)

Количество % Количество %

Холецистэктомия 31 68,88 25 38,46

Холецистэктомия + холедохотомия 11 24,44 5 7,69

Холецистэктомия + ХДА 2 4,44 6 9,23

холецистостомия 1 2,22 ЧЧХС 26 40

Всего 45 100 39 60

Послеоперационные осложнения 4 8,88 1 1,53

Умерло 6 13,33 1 1,53

В группе исследования умерла одна пациентка (1,53%), от острого нарушения мозгового кровообращения в раннем послеоперационном периоде, на фоне улучшения общего состояния.

Таблица 11

Сравнительная характеристика послеоперационных осложнений в группе __ исследования и контроля______

Осложнение Группа контроля (п=45) Группа исследования (п=65) Статистические различия

интраоперационные

Кровотечение из ложа желчного пузыря 2(4,44%) 1(1,53%) ТКФ, р=0.3740

Повреждение пузырной артерии 1(2.22%) 0 ТКФ, р=0.4144

Повреждение холедоха 0 1(1,53%) ТКФ, р=0.5946

послеоперациоиые

Желчеистечение 3(6,66%) 1(1,53%) ТКФ, р=0.2002

Печоночно-почечная недостаточность 4(8,88%) 0 ТКФ, р=0.0318

Абсцесс подпечоночкого пространства 1(2,22%) • 0 ТКФ, р=0.4144

■ Сердечнососудистая недостаточность 1(2,22%) 0 ТКФ, р=0.4144

Острое нарушение мозгового кровобращения 0 1(1,53%) ТКФ, р=0.5946

всего 12(26,66%) 5(7,69%) ТКФ, р=0.0212

| Релапаротомии 4(8,88%) 1(1,53%) ТКФ, р=0.1035

Наиболее частое интраоперационное осложнение, это кровотечение из ложа желчного пузыря и пузырной артерии. В двух случаях кровотечение из ложа остановлено коагуляцией, в одном случае гемостатической губкой. Кровотечение из пузырной артерии остановлено перевязкой. В структуре послеоперационных осложнений на фоне хронического описторхоза важное место занимает желчеистечение из ложа пузыря, таких осложнений наблюдалось три после традиционной холецистэктомии, для устранения понадобилась релапаротомия, ушито ложе пузыря и наложена холедохостома, для декомпрессии желчевыводящих путей. Одно желчеистечение наблюдалось после ЧЧХС, повреждение пузыря, произведена холецистэктомия из лапаротомного доступа.

У 4 больных в послеоперационном периоде отмечалось развитие печоночнопочечной недостаточности после экстренной декомпрессии желчевыводящих путей при механической желтухе. В исследуемой группе таких осложнений не наблюдалось, так как все больные оперированы после дозированной декомпрессии желчевыводящих путей.

В одном случае развился подпеченочный абсцесс, после релапаротомии по поводу желчеистечения, произведена последующая санация дренирование полости.

Таблица 12

Сравнительный анализ течения послеоперационного периода _____• при ТХЭ и мини-лапаротомии_____

Признак Традиционны й «открытый» доступ Мини- доступ

Интенсивность болевого синдрома Высокая Умеренная или незначительная

Продолжительность болевого синдрома (сутки) 2-3 1-2

Применение наркотических анальгетиков (сутки) 1 Не применяли

Восстановление двигательной активности (сутки) 3-4 На следующий день после операции

Появление перистальтики (сутки) 2-3 конец 1-ых

Отхождение газов (сутки) 3-4 1-2

Появление самостоятельного стула (сутки) 4-5 2-3

Длительность госпитализации (койко-дни) (средняя) 23,4 Ме 19(13,27) 12,5 Ме 12(9;17)

Длительность операции (мин) 59+13 56+12

В группе исследования у 25 пациентов не выявлено конкрементов и стриктур желчевыводящих путей, после отмывания протоков от продуктов жизнедеятельности описторхисов проходимость восстановлена. У одного из больных была диагностирована, стриктура БДС, произведена ЭПСТ получено густое содержимое холедоха с примесью продуктов жизнедеятельности описторхисов, конкрементов не выявлено. Проходимость холедоха восстановлена.Таким образом, не нуждающимися в радикальном оперативном лечении были признаны 26 больных группы исследования. У всех был диагностирован описторхоз в качестве единственной причины, вызвавшей развитие острого холецистита.

Медиана распределения по возрасту в этой подгруппе больных составила 69 лет (интерквартильный размах 66;75). Мужчин в исследуемой подгруппе было 5(19,25%), женщин - 21(80,76%).

Всем больным подгруппы радикально не оперированных больных проводилось ежедневное промывание желчного пузыря и холедоха подогретым на водяной бане до 36°С раствором Новокаина 0,25% в объеме 50 - 150мл. с антибиотиком цефалоспоринового ряда. Антисептик вводили до появления умеренного болевого синдрома, таким образом, по объему вводимой жидкости судили о восстановлении сократительной функции желчного пузыря. Объем вводимого антисептика сократился до 50,0 мл. сразу после пункции и дренирования у 15(57,59%) пациентов, на третьи сутки у 9(34,61%), на шестые сутки у 2(7,69%) пациента. УЗИ мониторинг позволил установить, что

сократительная функция желчного пузыря восстановилась в первые сутки у 16(61,53%), на третьи сутки у 7(26,92%), у троих (11,53%) функция восстановилась на 6-е сутки.

Таблица 13

Сроки восстановления функции желчного пузыря в зависимости от морфологических изменений__

Критерій Катаральный 18(69,23%) Флегмонозный 8(30,76%)

1 -е сутки 3-е сутки 6-е 1-е сутки 3-е сутки 6-е сутки

УЗИ 16(61,5%) 4(15,4%) - 3(11,5%) 3(11,5%)

Объем антисептика сократился до 50мл. 15(57,6%) 3(11,5%) „ 2(7,69%) 6(23,1%)

Через холецистостому производилась дегельминтизация йодинолом по Бражниковой H.A. (патент,1994 года, кафедра хирургии Сибирского государственного медицинского университета, Томск). Один раз в сутки в желчный пузырь и протоки вводилось 2мл йодинола в 5-10мл фурацилина. У всех пациентов данной подгруппы при выписке трехкратно исследовался кал на яйца гельминтов, в 8 (30,76%) случаях анализ положительный. У 21(80,76%) бального удалось проследить отдаленные результаты лечения в течении двух лет. Каждые три месяца проводился анализ кала и УЗИ печени и желчного пузыря. Одна пациентка поступила через четыре месяца с острым холециститом, повторно дренирован желчный пузырь, после санации и дегельминтизации, холецистэктомия в отсроченном порядке. У 20-ти пациентов гельминтоза не выявлено в течении года, на УЗИ желчный пузырь сокращен. Таким образом эффективность дегильминтизации 96,15%.

При анализе традиционного консервативного лечения острого холецистита и ранней пункционной декомпрессии отмечено, что у 59(95,16%) больных группы исследования болевой синдром купировался сразу после пункции, а при консервативном лечения в группе контроля только у 2(4,4%), различие статистически значимое =27.88 р=0.0000), у 26(57,77%) пациентов группы контроля после пробного консервативного лечения болевой синдром не купировался в течении двух суток, а в группе исследования только у 1(1,61%), статистическое различие значимое (j? =26.64 р=0.0000). Отмечено статистически достоверное, более раннее снижение лейкоцитоза крови =0.43 р=0.0000) по сравнению с аналогичным показателем группы контроля.

Раннее купирование болевого синдрома и воспалительной реакции позволило статистически достоверно (tf =9.35 р=0.0000) снизить количество вынужденных операций в экстренном и срочном порядке, при этом с 44,5% до 92,3% увеличить долю больных оперированных в плановом (отсроченном) порядке (/=8.51 р=0.0321).

Значимо, что при анализе осложнений после мини-инвазивных вмешательств отмечено статистически достоверное снижение общего количества осложнений (j? =9.35 р=0.0000) в группе исследования, что свидетельствует о правильности использования 'ранней пункционной

холецистостомии и мини-доступа в разработанном алгоритме.

Абсолютный риск развития осложнений в группе исследования составил 0,0769 против 0,2666 в группе сравнения, а ЧБНЛ составило 5,27. Таким образом, применение предложенного лечебно-диагностического алгоритма у 5,27 больных позволит избежать развития одного осложнения после оперативного вмешательства. Анализируя тяжелые послеоперационные осложнения, которые потребовали повторных операций, абсолютный риск составил в группе сравнения 0,0888 против 0,0153 в группе исследования, ЧБНЛ составило 13,6 следовательно, избежать одного тяжелого осложнения удалось у 13,6 пациентов.

Настоящим исследованием установлено, что использование предложенного лечебно-диагностического алгоритма позволяет снизить общую летальность с 13,33% в группе сравнения до 1.53% в группе исследования. Статистический анализ, проведенный с использованием точного критерия Фишера говорит о р=0.0159 (р<0.05). Абсолютный риск развития летального исхода в группе исследования^,0153) в шесть раз ниже, чем в группе сравнения(0,1333), а показатель ЧБНЛ. составил 8,50. Таким образом, применение предложенного лечебно-диагностического алгоритма у 8,5 больных позволит избежать развития одного летального исхода.

Переходя к обсуждению четвертой задаче нашего исследования о выявлении и описании подгруппы больных с механической желтухой, которые не нуждаются в проведении хирургического лечения, хотелось бы в первую очередь отметить актуальность решения этой задачи именно для нашего региона, где столь часто встречается описторхоз в виде суперинвазивных форм и его сочетание с холедохолитиазом.

Получено статистически значимое снижение (£ =8.04 р=0.0046) количества холецистэктомий со 100% в группе сравнения до 60% в группе исследования, что позволило уменьшить количество послеоперационных осложнений и снизить летальность.

выводы

1. Ближайшие результаты традиционного хирургического лечения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста на фоне хронического описторхоза не удовлетворительны. Летальность 13,3%, ранние послеоперационные осложнения 26,6%

2. Пункционная холецистостомия позволила в более ранние сроки купировать болевой синдром и деструктивные процессы в стенке желчного пузыря, улучшить точность дооперационной диагностики, исключить радикальные операции в экстренном и, срочном порядке у лиц с тяжелой сопутствующей патологией на фоне хронического описторхоза.

3. Использование мини- лапаротомного доступа позволяет уменьшить интенсивность болевого синдрома после операции, сократить сроки реабилитации больных, при этом выполнить весь необходимый объем оперативных вмешательств на желчном пузыре и холедохе сохранив при этом принцип малоинвазичности.

4. Использование разработанных лечебно-диагностических рекомендаций позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений с 26,7% до 7,7%, снизить летальность с 13,3% до 1,5%, сократить пребывание больного на стационарной койке на 2,3%.

5. Описторхозный холецистит при отсутствии ЖКБ и стриктур желчевыводящих протоков не является показанием к холецистэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным, поступающим в стационар с признаками острого холецистита, в качестве скрининг-метода необходимо проведение УЗИ органов брюшной полости.

2. При остром холецистите с признаками желчной гипертензии на фоне описторхоза в сочетании с тяжелой сопутствующей патологией, а так же при наличии признаков механической желтухи показано этапное малоинвазивное лечение. Срочная пункционная декомпрессия желчного пузыря (ЧЧМХС), санация, дегельминтизация желчевыводящей системы.

3. При выявлении холедохолитиаза и стриктуры БДС показано выполнение РХПГ и ЭПСТ.

4. После стихания воспалительной реакции и купирования признаков желтухи оперативное лечение в плановом (отсроченном) порядке из мини-доступа. При описторхозе и холелитиазе, холецистэктомия с обязательным дренированием холедоха, при продолжительной стриктуре терминального отдела холедоха ХДА.

5. При остром холецистите на фоне хронической описторхозной инвазии без холелитиаза и стриктуры пузырного протока показан пункционная холецистостомия. Санация, дегальминтизация через холецистостому 10-12 дней.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Притула А.Е. Лечебный алгоритм у больных Острым холециститом на фоне хронического описторхоза /А.Е.Притула// Хирург.-2009.-№2-С.7-

2. Притула А.Е. Влияние диапевтических технологий на выбор хирургической тактики при остром холецистите на фоне хронической описторхозной инвазии./В.Г.Шаляпин В.В.Можаровский, А.Е.Притула// Материалы научной конференции «Фундаментальная наука и клиническая медицина» Санкт-Петербург 2007г. С.76-77

3. Притула А.Е. Этапное лечение острого холецистита на фоне хронического описторхоза./А.Е.Пршула, В.Г.Шаляпин// Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «здоровье населения России», Москва, 2008 год.С.27

4. Притула А.Е. Treatment of acute cholecystitis against a chronic opisthorchiasis. (Лечении острого холецистита на фоне хронического описторхоза)./ А.Е.Притула, В.Г.Шаляпин// BULLETIN of the International Scientific Surgical Association. 2008. Vol. 3, №l.-P.87-89.

5. Притула А.Е. Пункционная холецистостомия и мини-доступ в лечении острого холецистита на фоне хронического описторхоза./ А.Е.Притула// XVI международный Конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» Екатеринбург 2009г. С.143.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БДС - большой дуоденальный сосочек

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ИО - истинноотрицательный

ИП - истинноположительный

МЖ - механическая желтуха

РХПГ - ретроградная холангиопанкреатография

САР - снижение абсолютного риска

СОР - снижение относительного риска

хЬоиадеекм о оииыоЪхазт УЗИ1«улг¥разбук6е'№йсЬлеД0б'аИнй0'/,' W сЬонпои ігеішке Ъ. и»Ш с іужсгюіі ФГДФ^ф^огас^0дуОДШ№сі{йпйя)о(їсЛ:іагиі0Н!і0!! унашосшкп' нскиюіінхр

ЧБНЛ - число больных, нуждающихся в лечении ЧЧХГ - чрескожная чреспеченочная холангиография ЧЧМХС - чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Подписано в печать23.01.12 Формат 60x84/16

Обьем 1 п л. Тираж 100 экз. Заказ № 61

Типография BMA, , • 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, (?.