Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Особенности лечения и реабилитации больных с функционально недостаточной почкой при нефрилитиазе

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСМСР МОСКОВСКИЙ ОЕПАСШСЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО ¡СРАСНОГО ЗНАМШИ НШН041СаЩДСВАТЕЛЬСИ!И ЮШНИЧЕСКШ ИНСТИТУТ имени М.^ШЩШИРСКОГО

На правах рукописи

КОШ ЮЙШ АЯЕМСЕЕШЧ

УДК 616.61-003.

0С0ВЕННСС1И ЛСЧЕННЯ И Р£ШШ1ТА1Р1 БОЛЬНЫХ С «В/ЬЩГСНЛЛЫЮ НВДОСТАТОЧНОЛ ПОЧКОЛ ПР.! Н1ЙР0Л11Т1ШЕ

14.00.40 - УРОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

М0С1йЗА - 1990

Работа выполнена и Свердловском государственной ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте и Университете Дружбы Народов им.Патриса Лумумбы.

Научные руководители:

лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских

наук, профессор Родоман В.Е.

кандидат медицинских наук, доцент Журавлёв В.Н.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Козлов В.А.,

кандидат медицинских наук Дутов В.В.

Ведущая организация - Московский Центральный

14 часов на заседании Специализированного совета (К. 084.01) Московского областного ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского клинического института им.М.Ф.Владимирского (Москва, ул.Щепкина, дои 61/2, корп. 9).;

ордена Ленина институт усовершенствования врачей

Защита состоится

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского. . .'

Автореферат разослан

Учёный секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук Сухоносенко В.М.

. i - 3 -

• . ч ■ •> Л /

¿^ДшщАя x;p;a:iTr/Ci"'.vi Р/БОТЫ

Актуальность пробьет. Сложный механизм процессов в почке и верхних мочевых путях при окклюзии т:еет индивидуальные особенности и зивисит от многих причин, в связи с чвч при экскреторной урпграфии далеко но всегда удазтся наблюдать наличие ректгсноконтрастного вещества (Ю. А.Пыте:гь, И.И.Золотарев, 1937). Поэту дс настоящего вре"ени большую трудность в выборе лечебной тактики представляю"" больные, у которых на основании экскреторной урографии выявляется так называемая "нс!'.ая" почка.

а

Поскольку понятие "неуая" почка нередко отождествляют с конечньм состоянием, имея п виду отсутствие функции почки и необратиг/ую гибель псчеччг.й паренхимы, что приводят к необоснованным срганоуч.)сщим операциям (А.Бабич, 1984; Ю.А.Пытель, И.И.Золотарев, 1987; Backer, 1967; Воуагзку, , 1976).

Отсутствие выделения контрастного вещества при .экскреторной урографии указывает на значительные нарушения функции почки, но не позволяет судить, является ли она безвозвратно утраченной или имеет шансы на восстановление е'э после устранения причины острой или хронической обструкции верхних мочевых путей (А.Л.Аксельдорф, 1965).

Известно достаточно случаев частично или даже полного восстановления экскреторной функции "немой" или "нефункцио-нирующей" почки после устранения причины обструкции мочеточника. Поэтоглу имеющиеся функциональные нарушения в почечной паренхиме, которые находят своё отражение в "немой" почке на ■ наш взгляд следует рассматривать как особое состояние, соответствующее понятию функционально недостаточной почки (В.Е.Ро-

доман, 1986).

Литературное данные, указиваюдие на сроки обструкции мочеточника, в течение которых почечная паренхима способна сохранять и по устранении причини восстанавливать функцию почки, до сих пор остаются достаточно разноречивы и являются весьма неточный н огносктельним критерием.

Совершенно очевидно, что нельзя говорить о пределах допустимости органосохранящи* вмешательств, не анализируя критерии функциональной сохранности пораженного органа, поскольку именно они диктуют необходимость той или иной хирургической тактики.

Однако анализ отдаленных разульт'а'.'оь рдда авторов (А.Я. Питель, 1974; Е.Я.Баран и соавт., I9d0; A.B. Коршунов, H.H. Мироненко, 1960) нередко указывает на недостаточность оценки функции почечной паренхиш.1 в услоьиях обструкции.

До настоящего времени недостаточно полно изучены вопросы определения объёма и вида операции в зависимости с г степе ни нарушения функции почечной паренхимы у больных с "намоИ" пичкой при нофролитиазе,' а вопроси реабилитации этой категории пациентов и сейчас представляют собой существенную практическую значимость.

Таким образом, изложенная шшв суть проблемы характернее г й актуальность и требует дальнейшего решения.

Цель исследования. Целью настоящего нсолэдоаашш является разработка кс.лтшкса диагностических мероприятий, позво лящих оценить степень нарушения функционального состояния аичб-шчн паренхимы ь случаях выявлении "немой" почки дли определении тактики лечения и реабилитации это!) категории боль tili.-.

Для достижении поставленной цели определены следующие »дачи:

1. Изучить частому выявления "немой" почни при нефро-1тиазе.

2. Выявить критерии для определения ибьзма н вида опе-шшшго вмешательства в зависимости от степени анагоми-^нкцнонадьного состояния почечном паренхимы при функцно-1лыю недостаточной ("немой") почке.

3. Определить показания к применению уретеролитоэкстрак-1И у больных при цылвленной "немой" ш.чке.

4. Оценить ближайшие и отдаленные рззультати лечения эльных с функционально недостаточно!! почкой, обусловленной )чекаменной О'олезныо.

5. Разработать комплекс реабилитационных нерсприягнй

1 госпитальном и амбулаторно-псликлиничееком этапах с фун-дионально недостаточной почкой при нефролитиазе.

Исследуемую группу составили 129 больных нефролиглазом, которых выявлялась "немая" почка, ниходившхся на обследо-ании и лечении в урологической клинике Свердловского государ-гвенного срдена Трудового Красного Значен» медицинского ин-гатута (зав. - доцент Ь.Н.Жура&'Шв) в период с 1934 по 1969гг. гдаланние результаты оценены на основании длительного актив-эго диспансерного наблюдения в условиях поликлиники и ¿гаци-гтра, а также данных анкетирования в сроки о г I года до ¡5 лет.

Научная новизна. Установлено, что имеющиеся нарушения очечной паренхимы, которые ^аходлт своз отражение в "немой" очке, следует рассматривать как особое состояние,соответст-/ющее понятию функционально недостаточная почка.

Впервые выделены три степени анатомо-функционального нарушения состояния "немой" почки при нефролитиазе, позволя-ю;цие обосновать показания к органосохраняющим операция!.? с учётом ближайших и отдаленных результатов исследования функционального состояния почки.

Впервые определены показания и представлены результаты уретеролитоокстракции у этой категории больных.

Доказана эффективность разработанной системы реабилитационных мероприятий, проводимых пациентам при функционально недостаточной ("немой") почке с учётом строгой преемственности стационарного и амбулаторно-поликлинического звена, позволившая восстановить здоровье и трудоспособность у большинства (82,3$) больных.

Практическая значимость работы. Предложена схема последовательности применения методов диагностики для определения степени анатомо-функциональных нарушений при "немой" почке.

Уточнены показания к объёму и виду оперативного вмешательства в зависимости от степени нарушения функционального состояния почечной паренхимы.

Проведенное исследование доказывает, что уретеролито-экстракция наряду с другими видами оперативного вмешательства позволяет улучшить результаты лечения и может быть рекомендована у больных с выявленной "немой" почкой.

Доказано, что органосохраняицие вмешательства при полноценной системе реабилитационных мероприятий дают хорошие ближайшие и отдалённые результаты.

Внедрение в практику. Результаты диссертационного ис-

следования внедрены в практическую деятельность урологических отделения г.Свердловска и Свердловской области, урологических отделений областной клиническом больницы 1Г- I. Бнедро-ние осуществлялось путем проведения семинаров для практических врачей, обучения специалистов-урологов на рабочем места, во время цикловых занятий по урологии для студентов 5 и б курсов лечебно-профилактического и педиатрического факультетов СПШ.

Внедрены: способ бу.адрг,ванин мочеточника для спонтанного отхожденля конкре.мета (риц. пред шченио А"1 242 от Il.03.b9r.); способ низведения конкрементов мочеточника Д1зумя баллон-катетерами (рац.предложение .V1 ¿-13 от II.Ot3.B9 г.); способ интра-операционного удаления камня терминального отдала мочеточника с помодьы баллон-катетера (рац.предложение У? 2-11 от ll.08.t3j г.).

Апробация работы. Результат работы дололенп на : XI научно-практической конференции хирургов (Свердловск, 1Уо7), годичной научно-практической кон({еренции врачей областной клинической больниц».! }|» 1 (Свердловск, 1УскЗ), заседании Свердловского областного научного общества урологов (протокол № 2 от 22 февраля 1990 г.), обьецинаннсй научно-практической кон франции клиники урологии СП.11 и областной клинической больницы №■ I (Свердловск, 1уи0), обьедпненно;; научло-практическоМ конференции клиниьи урологии медицинского факультета Университета Друмбы Народов имени Пачриса Лумумбы и городской клинической больннцц Г 61 0,кокай, 19^0), лэучно-пр^кгичоскы! конференции клиники урологии МОНИК! ин.и.1/.Владимирского (Москва, 1990).

Публикации. По теме диссертации «,~'/(>'Ш1Совлно 7 научных работ, получено 3 удостоверения на рационачизатсрские предложения ( № 241 - 243 от 1Г.06.09 г. ).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 197 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, заключения, вьтодов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 20 таблиц и 37 рисунков. Библиографический указателе включает 178 отечественных и 86 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Среди 16476 пациентов, находившихся на обследовании и лечении в урологической клинике СГШ в период с 1984 по 1988 гг. - 4,2% составляли больные с функционально недостаточной или "некой" почкой. Выявлено, что наиболее частой причиной, при которой мы наблюдали соответствующие функциональные изменения в почечной паренхиме, была почечнокаменная болезнь (49,2$). При этом особое значение приобретала обтурация мочеточника камнем (82,6$).

Материалом клинических наблюдений явились 129 больных нефролитиазом, у которых выявлялась "немая" почка. Мужчин было 54 (41,9%), женщин - 75 (58,1%). Большинство больных (81,1%) приходилось на возраст от 30 до 59 лет.

При обследовании больных использовались такие общепринятые методы как выяснение жалоб, изучение анамнеза заболевания, осмотр, пальпация, общие анализы крови и мочи. Определялось количество форменных элементов в осадке мочи по методу Бе Л1те1аа-Нечилоренко; характер и степень бактериурии; суточный ритм водовыведения, а также циркадный ритм колебаний осмотической плотности мочи по пробе Зикницкого; в сыворотке крови определялся остаточный азот и креатинин; определение суммарного клиренса эндогенного креатинина проводили пс методу Реберга-Тареева.

Симптоматология функционально недостаточной почки определялась осноаним заболеванием, обусловивши еЧ возникновение. Однхсо в значительном степени характер и тяжесть клинических симптомов 1ыли обусловлены хроническим пиелонефритом - почти постоянным (131,4^) осложнением основного заболевания.

У большей части (53, <Ш пациентов продолжительность хронической обструкции верхних нэчевг.х путей не преыиалп 6 месяцев, и общие средние еэ сроки составили в-^О.Е) месяцоь.

Диагностика "немо(|н почки базировалась на комплексном обследовании больного, включаюде?! клиникс-либорат.'рнге, функциональные, ренггенола теские, радиологические, ультразвуковое и мор{млогические методы исследования.

Поело уточнения данных анамнеза, осмотра больного, проведения оо'доклинпческнх исследований и биохимических проб больнке с функционально недостаточно!'. почкоК пэдьор. алш:ь обследованию в следующей последовательности:

- обзорньП снимок органов мочввыводяце.! еиств.<н;

- ткенретирная урогрэфия;

- инфумонная урог>пф;ш (по показаниян);

~ ультразвуковое исследование почек;

- ретроградная уретероппелографип (по пока.шникп);

- радиоизотонние исследования:

а) изотопная реногрсфия;

б) сканирование почек;

- не^роингиография;

- фармакоангнеграфля (по показаниям).

При экскреторной урографин о функциональной сохранности

- 10 -

почечной паренхимы судили по степени усиления плотности тени почки (нефрограмчьО, которая выявлена у 48 (37,2%) человек, в тем числе у 13 (10,1%) из них - с помощью инфузионной уро-графии. Отсутствие выделения контрастного вещества не являлось свидетельством полной потери функции почки. В связи с чем дальнейшее обследование продолжали с примененном более чувствительных методов исследования, к которым относятся радиоизотопные, ультразвуковые методы и почечная ангиография.

Результаты изотопной ренографии, примененной у 94 (72,9^) больных, указывали, что в 84 (89,4!?) случаях функция пораженного органа была сохранена в той или иной степени.

При эхосканировании почки, выполненном у 68 (52,7%) больных, в 58 слу"пта выявлялась выраженная дилятация чашечно-ло-«

ханочной системы, в 6 - отмечено уменьшение толщины паренхимы почки (до 8-10 мм), в 47 случаях - наличие конкрементов.

Почечная ангиография применялась у 36 (27,9%) человек, у которых другие методы исследования не давали достаточной информации о состоянии функции почечной паренхимы, что позволило в 30 случаях определить показания к органосохранявдим методам лечения.

Анализ результатов комплексного диагностического исследования 129 больных позволил нам выделить три степени анатомо-функциональных нарушений при "немой" почке, что явилось в последующем основой для определения показаний к виду и объёму оперативного вмешательства:

первая степень - 89 (69%) больных, у которых при стандартной или инфузионной урографии, радиоизотопных методах исследования (радиоизотопная ренография и сканирование) устанав-

- II -

ливалоеь наличии сохранно!! функции почки, хотя н неок./и-ко сниженной (усиленно пл&тнлсти тени пички на урс.гра-ции, параметры изотопной рено! рафии: Т глакс. = пин; Т^ -= 14,0*2,5 мин или наличие "обтурациошмго" типа криьой; на сканограммах накопление препарата спилено). При ультриаьуновом исследовании почки величина органа и толцина папенхнмн ь пределах нормы, а чаиечно-лоханочная систола умеренно диля-тирована;

вторая степень - 3-4 (26,4','5) челоаеки, у коюрих при обидной экскреторной или инфузионной урографли отсуюгвует усиление плотности нефрограммы, а по данном радиг.изоюлнгх методов отмечаются вираженньа функциональнее откчонения, когда р«ио~ грамма приближается к "изостеиуричеекону" тегу или еосгвет-ствует таковой вплоть до полного отсутствия функгда почки ("афункциональний" тип кривой); на скшюгр^'м^х - ьыньляется накопление препарата только при дополнительном сканировании или полностью отсутствует. Данные охосканированая почк:? отражали снижение тчшцини паренхи:ли (до 8-10 :ы) и анра^ьни;.е гидрсне(ротячеекко изменения. Б этих случаях только не|>ро-ангисгра$ия позволила судить о стеланп функционального ссо.го-ятя почечной наренхиыь и о возможности восстановления функции, почки, посла устранения причини обструкции, по таким признакам, как сохранение достаточного просвета основного ствола почечной артерии (не генее 50;» такового контралатералыюй почки), сохранение внуариорганного сосудистого ри'.унка и достаточно интенсныюП нефрогрд.чмы;

туютья степень - 6 (4,ой) человека, у которых функциональные признаки почки, в той или иной степени, полностью от-

- 12 -

сугствовали, что указывало на необрати;.шй характер возникших 1.:ор{ю-функциональных изменений, приведших к гибели органа.

Таким образом, выявлено, что у 123 (95,3$) из 129 чело- , век функция "немой" почки в той или иной степени была сохранена, причём у 89 (69%) пациентов функциональное состояние почечной паренхи-ы соответствовало I степени, что явилось абсолютным показанием для выполнения органссохраняющих методов оперативного лечения, а у 34 (26,4%) - результаты обследования отражали выраженные изменения функции почки, соответствуй юцие второй степени, когда только данные ангиографического исследования являлись решающими в тактике сохранения органа. И только в 6 (4,6$) случаях выявленные изменения в почке были характерны дня третьей степени, которые явились абсолютным показанием для органэуносящей операции.

Методы оперативного вмешательства в зависимости от степени анатомо-функциональных нарушений почечной паренхимы при "немой" почке отражены в таблице # I. Как следует из таблицы, при первой степени основное место в лечении занимала уре-теролитоэкстракция, которая как самостоятельный метод лечения применялась у 56 (62,6%) больных, а в сочетании с хирургическими методами (при множественных камнях с различной локализацией) - у 4 (4,3%); при второй степени - основную часть составляли хирургические методы лечения (76,5%), а уретеролито-экстракция лишь в 23,5% случаях (при условии отсутствия активного воспалительного процесса в почке); при третьей -нефрэктомия у всех 6 больных.

Инструментальное удаление камней из мочеточника производилось наш с помощью оригинальных экстракторов, изготовлен-

ТАБЛИЦА № I

МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ АНАТОМО-ФУНК-ОПАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ "НЕМОЙ" ПОЧКИ ПРИ НЕФРОЛИТИАЗЕ

Метода оперативного Степень функциональ- Итого

вмешательства ного состояния почки

чел. %

I »11 III

чел. - чел. чел.

Нефролитотомия 2 - - 2 1,5

Нефролитотомия и УЛЭ* I - - I 0,8

Нефропиелолитотомия

и УЛЭ I - I 0,8

Пиелолитотомия 15 14 - 29 22,5

Пиелолитотомия к УЛЭ 2 - - 2 1,5

Уретеролитотомия 12 12 - 24 18,5

УЛЭ 56 3 • - 59 45,7

Нефростомия и УЛЭ - 5 - ■ 5 3,1

Нефрэктомия - - 6 6 4,6

ВСЕГО 89 34 6 129 100

УЛЭ - уретеролитоэкстракция

них из металла, обладающего памятью формы и биллон-катетеров, которые обеспечивали минимальную травму стенки мочеточника при низведении.

Среди 76 (U0,*) больных, которым была применена уреторо-латоэкстракции, ь oJ (7Ь%) случаях продолжительность хронической обструкции мочеточника не превышала 2,5 - 3 месяца; расположение конкрементов у 66 (£¡6,13,?) человек соответствовало тазовому отделу мочеточника; средняя величина конкрементов составляла ÍJ±2,ó мм. В связи с рецидивначи камнями мочеточника (после ранее перенесенной операции - уретароли-тотомии) инструментальное удаление выполнено в 16 случаях, а в 3 случаях при обтурации мочеточника единственной почки и анурии.

Применении экстракторов дяя удаления камней из мочеточника у 8 (175?) больных оказалось аффективным и ннтраопераци-онно, поскольку это стало возможным с меньшей операционной -травмой.

Осложнении, которые возникали кап во ьремн, так и посие низведения камня из моче ¡очника у больных с "немок" почке, И, наблюдались у 14 (Id,4$) больных, чаще всего проявляющиеся обострением хронического пиелонефрита (13,2%), который купировался путем установления мочеточникового катетера или стен-та, оставляя их на 3-5 суток.

Средняя продолжительность пребывания больных после инструментального удаления камнел составляла 4,0ÍQ,5 дня.

Ближайшие и отдаленные результаты клинической и трудовой реабилитации больных с функциональна недостаточной почкой при нефролигиазе изучены нами у 119 (92,2%) из 129 больных. Сроки

- 1Г> -

наблюдения состарили от 3 месяцев до 5 лот.

При оценко эффективности выполненных органосохранкидих вмешательств особое пниматте обращалось на степень г-юстан'ш-лэния функциональной способности соответствующе1*} почки и наличие или отсутствие пиелонефрита.

Установлено, что полное восстановление функциональной способности почни в течение перзого года после удаления камня наблюдалось у 46 (78,6%) человек; неполное - у 49 (41,2$); частичное - у 19 (15,9$), а в 5 (4,3$) случаях функция оставалась на том ко уровне в течение 1-2 и более лет, что и до устранения причины. а

Среди В') пациентов, которым до лечения была установлена первая степень анатоио-функциональных нарушении при "немой" почке, у значительного большинства больных(08,'/%) наблюдалась эффективная функциональная реабилитация почки, а из 30 человек при второй степени, основную часть - 20 (66,6%) составляли больные с неполные или частичным восстановлением функции соответствующей почки.

При изучении восстановления функциональной способности "немой" почки в ближайшем и отдаленном периодах после устранения причины нарушения оттока мочи выявлено, что выполнение ор-ганосохранятащих методов оперативного лечения при продолжительности хронической обструкции мочеточника (до I года и более) возможно, если изменения анатомо-функционального состояния почечной паренхимы соответствуют первой или второй степени.

Степень восстановления функции почки зависит от наличия или отсутствия пиелонефрита. Поскольку активное течение воспалительного процесса в почке может способствовать глубоким структурным и функциональным изменениям в почечной паренхиме

- 16 -

и явиться одной из причин плохих результатов лечения.

При проведении лечебных мероприятий больным при наличии активной и латентной фаз пиелонефрита мы придерживались этапного принципа лечения: стационар - поликлиника (диспансерное наблюдение ) - курорт.

Комплекс лечебных и профилактических мероприятий, примененных на госпитальном и поликлиническом этапах реабилитации, позволил нам добиться установления стойко!'! ремиссии заболевания в 61,5$ случаев.

Всем больным после удаления камня рекомендовали терапии, направленную на исключение условий повторного камнеобра-эования, в зависимости от состава камня и исходной реакции ночи.

Состояние трудоспособности у больных с функционально недостаточной почкой после оперативного лечения изучено у 102 (85,7$) больных. Выявлено, что 77 (75,5$) больных оставались трудоспособны по своей профессии, 9 (8,9?)) - выполняли более лёгкий труд, а 2 (1,9%) была определена третья группа инвалидности, поскольку пни выполняли тяжэлый физический труд и нуадались в смена профессии. У I (0,9Й) больного сохранялась стойкая утрата трудоспособности и при переосвидетельствовании во В'ГЭК была оставлена вторая группа инвалидности .

Анализ сроков нетрудоспособности у этой кате;ории больных показал, что в течение первого месяца после выписки из стационара к труду вернулись 81 (79,5$) из 102 человек.

В зависимости от вида и объёма оперативного вмешательства средние сроки нетрудоспособности составили: после уре-теролитоэкстракции - 6,3 дня, после нефро- и пиелонефролито-

- 17 -

томил - 62,6 дня, после ииелолитотомии - 31,6 дчн, пиоло-литотомии и уретеролитоэкстрзкции - 20,6 дней, урстгроли-тотомии - 21,6 дня, нвфростомин и уретеролито-экстрагции -27 дне":. Общая средняя продолжительность временной нетрудоспособности данной категории больных составила 28,2 днпй.

Клиническая оценка эффективности предложенного комплекса реабилитационных мероприятий производилась по четырехбалльной системе:

отличный результат - клиническое выздоровление больных при хорошем восстановлении функциональной способности пораженной ("немой") почки и не нарушенная прохсцимость верхних мочевых путей; трудоспособность восстановлена полностью;

хороший результат - практическое выздоровление больных при неполном восстановлении функциональной способности почки; отсутствие признаков обострения хронического пиелонефрита и рецидива мочекаменной болезни, трудоспособность восстановлена;

удовлетворительный результат - улучшение самочувствия, сохраняющаяся периодическая боль, в поясничной области; частичное восстановление функциональной способности почки; наличие временами (не чаше 1-2 раз в год) активизирующегося пиелонефритического процесса; признаки рецидивного камнеоб-разования без нарушения проходимости верхних мочевых путей; трудоспособность снижена или временно ограничена;

плохой результат - отсутствие положительных сдвигов в общем состоянии больного, или оно ухудшилось, постоянная боль; функциональное состояние почки остаётся не том ;га уровне или значительно снизилось; частые обостри " хронического воспалительного процесса в почке, рецидивирование мочекаменной болезни с нарушением уродинамикн; имевшиеся признаки хроничес-

кой почечной недостаточности; трудоспособность ограничена или больные не трудоспособны.

При сроках диспансерного наблюдения за больными с функционально недостаточной почкой до I года отмечено, что отличный результат был получен у 46 ( 38,6%) пациентов, хороший -у 49 (41,2$), удовлетворительный - у 19 (15,9/0, а плохой -у 5 (4,3%) человек. После трёх лет наблюдений отличный и хороший результаты лечения составили 69,5/.

Таким образом, изучение отдалённых результатов предлагаемого комплекса реабилитационных мероприятий убедительно доказывает необходимость в расширении показаний к органосохра-няю.цим видам оперативных вмешательств у больных с функционально недостаточной почкой при нефрочитиазе, что и позволяет улучшить результаты лечения у этой категории пациентов на 18,9$

ВЫВОДЫ

1. Причиной возникновения функциональных изменений в почечной паренхиме, которыо находят своз отражение в "номой" почке, в 49,2^ случаях является почечнокаменная болезнь.

2. При первой степени функциональных нарушений в почечной паренхиме следует отдавать препму.цество уретеролитоэкстракции. При второй степени уретеролитоэкстракции следует выполнять лишь при отсутствии активного воспалительного процесса в почке, а при пиелонефрит в фазе активного воспалительного процесса - хирургическое лечение. При третьей степени - орга-ноуносящая операции.

3. Комплексное лечение больных при "немой" почка с применением уретеролитоэкстракции позволяет снизить продолжительность пребывания больного в стационаре в 2,6 раза, а

сроки нетрудоспособности в 3,2 раза, по сравнению с обнятыми методами лечения.

4. Применение органосохранящих методов оперативного лечения у больных с (£ункционлльно недостаточной почкоП при хронической обструкции мочеточника (до 1 года и более) возможно, если изменения анатомо-функционального состояния почечной паренхимы соответствуют первой или второй степени.

5. Предлагаемые реабилитационные мероприятия больным с "немой" почкой на госпитальном и амбулатсрно-поликлиническом этапах позволяют добиться отличных и хороших результатов лечения в течение первого года в 79,8^ случаях.

6. Клиническая и профессиональная реабилитация наиболее эффективна как в ближайшем, так и в отдалённом периодах после удаления камня у тех больных, у которых до лечения была установлена первая степень нарушения функционального состояния соответствующей почки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные с выявленной "немой" печкой подлежат неотложному комплексному урологическому обследованию.

2. Для выявления степени функционального состояния "немой" почки обследование следует проводить в следующей последовательности: обзорная, экскреторная и инфузионная урография, ультразвуковое исследование почки; радиоизотопная ренография и сканирование почки; ангиография почки.

3. Для определения объема и вида оперативного вмешательства необходимо учитывать степень функционального состояния почечной паренхимы.

4. Необходимо использовать в комплексном лечений функци-

шшлшо недостаточной почкч урехеролнтоэкстракц'.'и, которая показала при I степени анаюио-функц'.'оналышх нарушений "не-ucii" почку•

5. В после операц" они оы периоде следует проводить длм-хельное (на менее 5 лет) диспансерное наблюдение и тщательное леченио вторичного хронического пиелонефрита, соблюдая строгую преемственность между стационарным и поликлинический звеной.

СЛИСШ РАБОТ, ОТУБЛИКОШШ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль лучевой диагностики в оценке функциональном обратимости "немой" почки // Тез. докл. X областной научно-практической конференции хирургов. Свердловск, 198'+. - С. 78-80 (в соавторства с В.НДуравлёвьш, ИЛ".Токаревой, В.Н.Санчурчцой).

2. Функциональная реабилитация почек при мочекаменной болезни // Сборник "Внедрение результатов научных исследований в практику здравоохранения, в научные ¡«сследоишшг и в некоторые отрасли промышленности" (Тезисы докладов медицчнокого института, Свердловск, 1983) - С. 29-30 (в соавторстве с В.Н.Журавлёвым, И.И.Токаревой). '

3. Урологический компонент при диспансеризации населения// Сборник "Материалы XI областной научно-практической конференции хирургов". Свердловск, 1987. - С. 49-50 (в соавторстве о В.НДуравлёвым, Г.Н.Чайковским, А.В.Гаттевыц).

4. Об организации лечения вторичного пиелонефрита у больных уролитиааом в пансионате с лечен'/вм "Обуховский" //Сборник "Лечебные минеральные воды Урала и их применение в санаторно-курортной практика" (Тезиоы докладов научно-практической конференции врачей санаторно-курортных учреждений профооиэов

- 21 -

20-21 октября Ив? г.) - Свердловск, 1967. - С. 10-19 (в соавторстве с В.Н.Журавлёвым, В.И.Селезневым, Т.Гребневой),

5. Тактика врача при функционально неполноценной почке // Тезисы докладов годично;! научно-пракгическоЛ конференции врачей ОКБ № I. Свердловск, 1983. - С.58-60 (в соавторства с В.Н. Симаковым, О.Г.Зеленцовым, В.В.Развско!', А.И.Сорочкинии).

6. Отдалённые результаты после низведения камнэЛ мочеточника // Тезисы докладов годичной научно-практической конференции врачей областной клинической больницы В I. Свердловск, 1988.- С.57-58 (в соавторстве с В.Н.йуравлзиин, С.Г.Вахловим, И.М.Искоских).

7. Устройство для извлечения камней мочеточников //Тезисы докладов УШ Всероссийского съезда урологов. - Москва, 1968. - С.209-210 (в соавторстве с В.Н.Муравлёвым, А.С.Еари-биным, Н.Л.Карнесюком, С.Г.Вахловим).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРШОДЕШ

I. Способ интеропераиконного удаления камня терминального отдела мочеточника с помощью баллон-катетера. Удостоверение № 241 от II ноября 1989 г. выдано Свердловской областной клинической больницей !,'? I (в соавторство с И.В.Баженовым, С.Г.Вахловым, В.й.Журавлёвым).

2« Способ бужирования мочеточника для спонтанного отхокде-ння конкремента.

Удостоверение К 242 ог II августа 1988 г выдано Свердловской областной клинической больницей !й I (в соавторстве с И.В.Баженовым, В.Н.Журавлёвым, В.К.Мирошниченко),

3. Способ низвнденвя конкремента мочеточника двумя баллон-катетерами.

Удостоверение К» 243 от II августа 1989 г выдано Свердловской областной клинической больницей №. I (в соавторстве с С.Г.Вахловым, В.Н.Куравлёвым, В.Й.Н'/рошняченко).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ ДОЛОШЫ НА:

1. X Областной научно-практ^ческоЯ конференции хирургов. Свердловск, ноябрь 198^ г.

2. XI Областной научно-практической конференция хирургов. . Свердловск, декабрь 1987 г.

3. Научно-практической конференции врачей санаторно-курортных учреждений профсоюзов. Свердловск, октябрь 1987 г. Годичной научно-практический конференция врачей областной клинической больницы КМ., Свердловск, 1983 г.

5. Голичной научно-практмчвской конференция врачей областной кл'/нической больнице И? I. Свердловск, 1388 г.

Отпечатано в иститутэ Гираяс Х00 экз. I печ.

электрохимии УО АН СССР, заказ № 18Э6. л.