Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности лечения и профилактики острых гастродуоденальных поражений при обострении ишемической болезни сердца

На правах рукописи УДК: 616.33-002.446-085.243.4:616.12

00345206Э

ФРОЛОВА Юлия Владимировна

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА.

14.00.05- «Внутренние болезни»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

003452069

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Верткин Аркадий Львович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бурков Сергей Геннадьевич

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический

университет Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор Барт Борис Яковлевич.

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет

Росздрава»

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава»

диссертационного совета Д208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава»

(127206, Москва, ул. Вучетича, 10а)

Автореферат разослан » еЯ L>rú 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Е.Н. Юшук

Защита состоится

2008г. в

на заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) у больных с сердечнососудистыми заболеваниями (ССЗ) составляют 11%- 44% от всех кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и сопровождаются высокой летальностью. По данным Чудакова С.Ю. и Верткина A.JI. (2008), фатальные ЖКК из эрозий или язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки выявляются у 21% умерших от различных форм ишемической болезни сердца (ИБС).

Летальность при ЖКК у пожилых пациентов достигает 33% - 40% (в сравнении с 10% при пептической язвенной болезни) [Rockall N.A. et al., 1995]. Причем возраст умерших от ЖКК составляет 62 - 65 лет, а примерно в 16% случаев фатальные ЖКК при жизни не диагностируются [Патологоанатомическая служба взрослой сети лечебно-профилактических учреждений Департамента здравоохранения города Москвы, 2006 год].

Таким образом, пожилой возраст и сопряженные с ним ССЗ, как предикторы хронической ишемии и низкой толерантности гастродуоденальной слизистой, являются важнейшими факторами риска, как осложненного течения язвенной болезни, так и плохого прогноза при ЖКК.

Высокий риск ЖКК у пожилых пациентов со стабильной ИБС традиционно связывают с длительным приемом антиагрегантов с целью вторичной профилактики ССЗ [Al-Mallah М, 2007] и неконтролируемым применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВГТ) для лечения сопутствующего болевого синдрома. [Наумов A.B., 2008]. Установлено [Taylor D.W., Barnet H.J.M., et al., 1999], что частоту ЖКК в 2-3 раза увеличивает длительный прием даже «малых» (50-100 мг) доз ацетилсалициловой кислоты (АСК). При этом высокий риск ЖКК отмечается у пожилых женщин с сахарным диабетом, плохо контролируемой артериальной гипертензией, почечной, сердечной и дыхательной недостаточностью (ДН) [AlMallah М., 2007].

Важнейшими причинами развития ЖКК у больных ССЗ также являются развитие острых форм или ухудшение течения хронической ИБС, приводящие к прогрессирующему падению систолической функции сердца. Возникающая при этом острая ишемия гастродуоденальной слизистой оболочки вызывает транзиторную гиперацидность, на фоне которой развиваются острые эрозивно-язвенные поражения и риск ЖКК многократно увеличивается. По данным аутопсий, зрозивно-язвенные гастродуоденальные поражения развиваются не менее, чем у 10% больных с первичным и у 54% - с повторным инфарктом миокарда [C.B. Колобов и соавт., 2003].

Таким образом, риск ЖКК у больных ИБС является кумулятивным, включающим как острые, так и хронические ишемические поражения гастродуоденальной слизистой оболочки, а также НПВП-гастропатию.

Однако в клинической практике риск ЖКК у больных с ССЗ традиционно оценивают лишь при развитии острых форм ИБС с позиций противопоказаний для назначения терапии антикоагулянтами или антиагрегантами. При этом наиболее значимым предиктором риска ЖКК у больных ИБС считают анамнестические указания на язвенную болезнь, выявление которых повсеместно приводит к отказу от антикоагулянтной или антиагрегантной терапии. Между тем, согласно международным клиническим рекомендациям, выявление 2 и более факторов риска ЖКК должно приводить не к отмене антиаггрегантной терапии, а к замене АСК на клопидогрель или одновременному назначению ингибиторов протонной помпы (ИПП). Однако, на практике этот алгоритм оценки риска и профилактики ЖКК широко не применяется: антисекреторные препараты получают не более 5% - 10% больных с обострением ИБС [Cook DJ. et al. 1999; Б.В.Гельфанд и соавт., 2005].

При развитии ЖКК у больных ИБС на практике вступает в силу алгоритм хирургического лечения, приоритетом которого является поиск показаний к оперативному лечению и поддержание жизненно-важных функций вне зависимости от коморбидного фона.

Таким образом, в хирургической клинике больные с ЖКК часто не получают адекватной терапии ИБС, при том, что фармакологическая профилактика раннего рецидива кровотечения также носит эмпирический характер.

В современной отечественной литературе и клинических рекомендациях вопросы улучшения исходов, первичной профилактики и предотвращения ранних рецидивов ЖКК у больных ИБС в клинической и амбулаторной практике также оказались практически малоизученными, что и послужило предпосылкой настоящего исследования.

Цель исследования

Определение особенностей диагностики, лечения и профилактики желудочно-кишечных кровотечений и эрозивно - язвенных поражений гастродуоденальной слизистой оболочки у пациентов с ишемической болезнью сердца в многопрофильном стационаре скорой медицинской помощи.

Задачи исследования

1. Изучить структуру поражений гастродуоденальной слизистой оболочки и клинико-демографические особенности пациентов, умерших от ишемической болезни сердца.

2. Выявить особенности диагностики, лечения и профилактики рецидивов желудочно-кишечных кровотечений у больных с ишемической болезнью сердца на госпитальном и амбулаторном этапах медицинской помощи.

3. Оценить значение клинико-морфологического мониторинга летальных исходов на формирование стратегии вторичной профилактики желудочно-кишечных кровотечений у госпитализированных больных с обострением ишемической болезни сердца.

Научная новизна

Впервые показано, что в клинической и амбулаторной практике лечение и профилактика желудочно-кишечных кровотечений у больных с ишемической болезнью сердца не соответствуют клиническим рекомендациям и стандартам эффективной и экономически приемлемой фармакотерапии.

Выявлено, что у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью почти в трети случаев при аутопсии выявляются острые эрозивно-язвенные повреждения гастродуоденальной слизистой, осложняющиеся в 40% желудочно-кишечным кровотечением. При этом у больных с острым инфарктом миокарда эти изменения хотя и встречались реже, чем у больных с постинфарктным кардиосклерозом (соответственно, в 24% и 34%), желудочно-кишечные кровотечения, напротив, выявлялись чаще, соответственно, в 44% и 35%.

Установлено, что почти в 30% случаев на догоспитальном этапе не было проведена должная сортировка больных, что привело к их непрофильной госпитализации.

Факторами, способствующими появлению эрозивно-язвенных дефектов гастродуоденальной слизистой и желудочно-кишечных кровотечений является неблагоприятный коморбидный фон, представленный сочетанием метаболического синдрома, хронической обструктивной болезнью легких, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и алкогольной поливисцеропатией.

Предиктором высокого риска эрозивно-язвенных повреждений у больных с обострением ишемической болезни сердца является сниженная фракция выброса левого желудочка.

Показанную терапию препаратами из группы ингибиторов протонной помпы у пациентов с факторами риска эрозивно-язвенных повреждений слизистой гастродуоденальной зоны получали только 7% больных.

Внедрение Программы клинико-морфологического мониторинга летальных исходов больных терапевтического профиля в стационаре скорой медицинской помощи позволило многократно повысить информированность врачей о необходимости профилактического назначения ингибиторов протонной помпы у больных ИБС и факторами риска эрозивно-язвенных повреждений гастродуоденальной слизистой.

Практическая значимость

Показано, что в практике территориальных многопрофильных стационаров в хирургических отделениях у больных с ИБС, перенесших желудочно-кишечное кровотечение, и отделениях интенсивной терапии у больных с острыми формами ИБС отсутствует современная методология оценки риска, консервативного лечения и фармакологической профилактики ЖКК.

Установлено, что главными факторами риска желудочно-кишечного кровотечения у больных с обострением ишемической болезни сердца являются артериальная гипертензия, возраст старше 70 лет, сердечная недостаточность, длительный прием ацетилсалициловой кислоты, хроническая обструктивная болезнь легких, язвенный анамнез и сахарный диабет типа 2.

Выявлено, что у подавляющего большинства больных с обострением ишемической болезни сердца на фоне хронической сердечной недостаточности возникновение эрозивно-язвенных дефектов гастродуоденальной слизистой, в том числе осложнившихся желудочно-кишечными кровотечениями, не сопровождается характерными жалобами больных.

Помимо желудочно-кишечного кровотечения, причинами летальных исходов у больных с обострением ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточностью у большей половины был отек легких, в трети случаев - пневмония и у каждого пятого - тромбоэмболия легочной артерии.

Установлено, что в большинстве случаев в заключительном клиническом диагнозе в хирургических отделениях основное заболевание, ставшее причиной желудочно-кишечного кровотечения, расценивается как язвенная болезнь, даже несмотря, на отсутствие эндоскопического подтверждения язвенного дефекта. При этом имеющийся коморбидный фон, представленный артериальной гипертензией, сахарным диабетом типа 2, ишемической болезнью сердца и мозга считается сопутствующей патологией. Этим объясняется недостаточный режим антисекреторной терапии, который носит эмпирический характер и не соответствует международным клиническим рекомендациям.

Личное участие автора

Автором самостоятельно проведен набор пациентов в исследование: лично проведен анализ анамнеза, клинико-лабораторных и инструментальных данных, а также результатов аутопсии. Автор лично присутствовал на патологоанатомических вскрытиях, самостоятельно провел статистическую обработку, обобщил полученный материал, сделал научные выводы и подготовил практические рекомендации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с обострением ишемической болезни сердца отмечается высокая частота осложненных эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной слизистой оболочки, риск развития которых прямо корреллирует с высокой концентрацией известных факторов риска, и обратно корреллирует с систолической дисфункцией сердца.

2. В клинической практике отсутствует соответствующая международным клиническим рекомендациям единая стратегия диагностики, лечения и профилактики осложненных эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной слизистой оболочки.

3. Внедрение Программы клинико-морфологического мониторинга летальных исходов в стационаре скорой медицинской помощи, позволяет существенно повысить уровень знаний практических врачей в вопросах диагностики, лечения и профилактики эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной слизистой оболочки у больных ишемической болезнью сердца.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности врачей КДЦ, кардиологических и терапевтических отделений ГКБ №50 и №81 Департамента здравоохранения Правительства города Москвы, а также на кафедрах клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи и патологической анатомии МГМСУ.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на VI съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2006); XXVIII и XXIX итоговых конференциях общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2006, 2007) и на межкафедральном совещании сотрудников кафедр клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи и фармакологии МГМСУ 10 июня 2008 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием материала и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 93 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 рисунком и 6 таблицами. Библиография включает 23 отечественных и 119 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В рамках популяционного исследования были проанализированы все летальные исходы от ИБС, в том числе осложненные ЖКК в территориальном многопрофильном стационаре в течение 2006 года. Анализ проводили в рамках научно-исследовательской и образовательной «Программы клинико-морфологического мониторинга летальных исходов больных терапевтического профиля в стационаре скорой медицинской помощи» (далее - «Программа»), разработанной и внедренной кафедрой клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи в ГКБ №50 Департамента здравоохранения города Москвы в 2005 году (рис 1).

I часть исследования 243 летальных исхода от ИБС, в том числе:

• 142 - от острых форм ИБС (ВО мужчин и 62 женщины в возрасте 72,1±5,19 лет);

• 101 - от хронической ИБС: С55 мужчин и 46 женщин в возшсте 78.3±7.51 лет).

II часть исследования

80 больных с обострением ИБС, госпитализированных в стационар в связи с ЖКК (44 мужчин и 36 женщины в возрасте 72,5±12,4 лет)

III часть исследования

ретроспективный анализ 305 случайно выбранных стационарных историй болезни пациентов, госпитализированных в отделение неотложной кардиологии в связи с обострением ИБС (136 мужчин, 169 женщин в возрасте 65.4±14,2 лет), в том числе:

• 203 пациента находились на стационарном лечении в 2005 году - до внедрения в клиническую практику "Программы»;

• 102 - в 2007 году, через год после начала работы «Программы».

Рис.1. Дизайн исследования.

Клинико-морфологический мониторинг включал анализ истории болезни стационарного больного и протоколов аутопсии на электронном и бумажном носителях. Видеопротокол аутопсии создавали при помощи цифровой камеры Olympus в процессе патологоанатомического вскрытия в дискретном режиме, совместно с патологоанатомом Дзивиной М.И. В дальнейшем видеопротокол подвергался обработке на персональном компьютере с соблюдением правил оформления документации (Пальцев М.А. и соавторы, 2005), вносился в электронный архив и демонстрировался ежедневно на утренних конференциях врачей стационара. Клинико-морфологический анализ проводили в соответствии с правилами формулировки и сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов совместно с профессором Зайратьянцем О.В. в соответствии с МКБ 10 пересмотра.

В I части исследования были проанализированы 243 случая летальных исходов от ИБС, в том числе 142 - в результате острого инфаркта миокарда (ОИМ) и 101 - от хронической сердечной недостаточности на фоне перенесенного инфаркта миокарда.

Во II части исследования у 80 больных с ИБС, госпитализированных в стационар в связи с ЖКК, изучали особенности лечения и профилактики рецидива кровотечения. Критериями включения больных в исследование

и

служили: возраст старше 60 лет; эрозивно-язвенное поражение (ЭЯП) гастродуоденальной слизистой и ЖКК; ИБС вне обострения. Непосредственно при обследовании пациента и по данным истории болезни стационарного больного определяли клинико-демографические особенности и коморбидный статус больного, оценивали соответствие режима консервативного лечения ЖКК и основного заболевания клиническим рекомендациям (Barkun А. et al., 2003). После выписки из стационара 70 больных, перенесших ЖКК, при их добровольном согласии, объединили в группу длительного наблюдения исходов ЖКК. Вторичную фармакологическую профилактику рецидива ЖКК у этих больных изучали посредством заочного мониторинга по телефону через каждый фактический месяц в течение 6 месяцев после выписки из стационара. При контакте по телефону больному или его родственниками предлагали стандартный перечень вопросов, касающихся: 1) общего самочувствия и активности; 2) уровня и динамики абдоминальной боли; 3) режима фармакотерапии основного заболевания и лекарственной профилактики ЖКК; 4) госпитализаций и обращений за медицинской помощью. Адекватность режима вторичной профилактики ЖКК оценивали в зависимости от представленности факторов риска (R.I. Russell, 2001), а также преемственности и соответствия режима фармакотерапии международным рекомендациям по лечению и профилактике ИБС и ЖКК. Для оценки адекватности режима лечения и профилактики ИБС и ЖКК применяли международные клинические рекомендации (Harrington R.A. et al., 2004; Smith S.C. Jr. et al., 2006; Wölk M. J. et al., 2006).

В III части исследования было проведено анкетирование врачей до и через год работы «Программы», а также ретроспективно проанализированы 305 случайно выбранных историй стационарных больных, госпитализированных в отделение неотложной кардиологии по поводу обострения ИБС, в том числе 203 пациента находились на стационарном лечении в 2005 году до внедрения в клиническую практику "Программы» и 102 - в 2007 году, через год после начала работы «Программы».

Статистическая обработка результатов проводилась методами вариационной статистики с помощью пакета прикладных программ «STASTISTICA 6» (Stat Soft, США). Для описания данных, распределение которых не отличалось от нормального, использовали среднее значение (М) и стандартное отклонение (SD). Для оценки значимости различий в группах несвязанных и распределенных нормально величин использовался дисперсионный анализ, при остальных видах распределения - тест Манна-Уитни «Нулевая гипотеза» об отсутствии достоверности различий между сравниваемыми выборками отвергался при уровне значимости р<0,05, за исключением случаев множественных сравнений, при которых применяли поправку Бонферрони.

Полученные результаты

По данным аутопсии, общее количество острых ЭЯП гастродуоденальной слизистой оболочки было выявлено у 68 (28%) больных ИБС. Среди них было 35 мужчин и 33 женщины в возрасте 72,1±5,19 лет. В 27 наблюдениях, что составило 39,7% от всех ЭЯП, было больных с ЖКК. Среди них было 15 мужчин и 12 женщин в возрасте 73,1 ±5,29 лет.

У больных, умерших от инфаркта миокарда, острые ЭЯП отмечены в 34 (23,9%) наблюдениях (20 мужчин и 14 женщин), из них ЖКК диагностированы у 15 (44,1%) больных, в том числе у 9 мужчин и 6 женщин.

У больных, перенесших инфаркт миокарда и умерших от хронической сердечной недостаточности (ХСН), ЭЯП были выявлены в 34 (33,7%) случаях, в том числе у 15 мужчин и 19 женщин. При этом ЖКК верифицировано у 12 (35,3%) больных, в том числе у 6 мужчин и у 6 женщин.

Таким образом, у умерших больных с ИБС острые ЭЯП встречалась в 28%, причем в 40% они осложнялись развитием ЖКК. ЭЯП встречались почти у трети больных ХСН в результате перенесенного инфаркта миокарда и в четверти случаев - при ОИМ. Частота ЖКК несколько чаще (44,1%) встречалась при ОИМ по сравнению с больными с постинфарктным кардиосклерозом (35,3%).

Как видно из табл. 1, распределение факторов риска ЖКК в нашем исследовании было ожидаемым и соответствовало данным литературы об их распространенности у тяжелых больных (AI-Mallah M., 2007). Среди них: АГ встречалась в 100% случаев, возраст старше 70 лет - у 211 (86,8%), хроническая сердечная недостаточность - у 158 (65,0%), прием НПВП (пациенты принимали длительно АСК) - у 109 (44,9%), ХОБЛ - у 90 (37,0%), язвенный анамнез - у 70 (29,0%) и сахарный диабет типа 2 - у 56 (23,1%).

Все 68 пациентов с острыми ЭЯП были госпитализированы по экстренным показаниям по каналу скорой медицинской помощи (СМП). При поступлении состояние 23 (33,8%) было оценено как тяжелое и 45 (66,2%) -средней тяжести. Большая часть пациентов - 49 (72,1%) была госпитализирована в отделения реанимации, в том числе 31- терапевтического профиля, 16 - неврологического и по одному - токсикологического и хирургического профиля.

Таблица 1.

Факторы риска ЖКК у умерших больных с обострением ИБС.

Факторы риска Больные с ИБС

Абсолютные числа %

Возраст > 70 лет 211 86,8

Артериальн ая гипертония 243 100,0

ХСН Ш-1У ФК по ИУНА 158 65,0

Прием АСК 109 44,9

Заболевания органов дыхания с ДН 90 37,0

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в анамнезе 70 29,0

Сахарный диабет типа 2 56 23,1

Более 2-х факторов риска 163 67,1

Более 3-х факторов риска 80 32.9

У 23 (33,8%) больных сбор жалоб был затруднен из-за тяжести состояния. В остальных случаях больные предъявляли жалобы на слабость и

головокружение (37 случаев, 54,4%), боли в области сердца (35, 51,5%), одышку (35, 51,5%), отеки ног (23, 33,8%). Специфичные для ЖКК жалобы имели место только у 11 больных (16,2%) больных, в том числе мелена и рвота «кофейной гущей» - у 3, абдоминальная боль - у 3 и изжога - у 5.

В анамнезе у всех больных имелись артериальная гипертензия (АГ) и ХСН различных функциональных классов, почти две трети пациентов (48, 70,6%) перенесли ранее инфаркт миокарда, у половины были проявления атеросклеротической энцефалопатии, у 29 (42,7%) - язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, у 40 (58,8%) - хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Признаки алкогольной висцеропатии были у 22 (32,4%) больных. У 16 (23,5%) фоновым заболеванием был сахарный диабет типа 2 и у 16 (23,5%) - ожирение.

У 59 (87 %) больных I группы имели место выраженные нарушения систолической функции сердца: либо ХСН III-IV функциональных классов по NYHA , либо острая левожелудочковая недостаточность. Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) в I группе составила от 22-60% Mediana 36% [25%-79%].

Структура осложнений в результате проявления систолической дисфункции сердца, приведших к летальному исходу (помимо ЖКК) у больных ИБС с ЭЯП гастродуоденальной слизистой была следующей: отек легких- у 39 (57,3%) пневмония - у 20 (29,4%), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - у 13 (19%) и гемотампонада перикарда - у 5 (7,3%).

Таким образом, все умершие больные с ИБС, осложнившейся развитием ЭЯП гастродуоденальной слизистой, были направлены в стационар СМП. Однако, только в 72% случаев пациенты были госпитализированы минуя приемное отделение в реанимационные, причем в трети случаев, несмотря на характерные жалобы, свидетельствующие о сосудистых нарушениях - в непрофильные. Специфичные для ЖКК жалобы имели место только 11 больных (16,2%). В структуре смертельных осложнений у большей половины пациентов был отек легких как проявление систолической дисфункции сердца, в трети случаев - пневмония и у каждого пятого — ТЭЛА. Все пациенты имели

неблагоприятный коморбидный фон, представленный сочетанием метаболического синдрома с ХСН, ХОБЛ, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки и алкогольной поливисцеропатией.

Необходимо отметить, что имеющаяся язвенная болезнь в анамнезе у 20 (29%) больных сопровождалась ЖКК только в 2 случаях.

Таким образом, частота ЖКК у пациентов с язвенной болезнью в анамнезе не является более высокой, чем у пациентов, не имеющих подобного анамнеза. Большей прогностической значимостью в отношении ЖКК у больных с обострением ИБС обладает степень систолической дисфункции. Между показателем ФВ ЛЖ ( по данным ЭхоКГ) и наличием эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной слизистой у этих больных получена слабая отрицательная корреляция (гамма корреляция): у = 0,44 (Р=0,004).

Согласно международным клиническим рекомендациям и консенсусу специалистов, выявление 2 и более факторов риска должно при назначении антиаггрегантной терапии приводить к замене АСК на клопидогрель, или необходимо дополнительно назначить антисекреторную терапию преимущественно из группы ингибиторов протонной помпы (S.C.Smith Jr. Et aL, 2006; M.J. Wo]k et al, 2005).

В нашем исследовании профилактическую терапию посредством применения омепразола применяли только 5 из 68 больных с ЭЯП

60% 60% 40% 30% 20% 10% о%

50%

23%

12%

0%

4%

15%

Н2-блокаторы

Обволакивающие средства

ЕЗ стационарная антисекреторная терапия у перенесших ЖКК В амбулаторная анти секреторная терапия у перенесших ЖКК □ стационарная антисекреторная терапия у умерших от ИБС

Рис. 2. Антисекреторная терапия в стационаре и на амбулаторном этапе у больных умерших от ИБС и перенесших ЖКК.

Другая группа больных была представлена пациентами с ИБС, у которых ЖКК было диагностировано в стационаре. У 53 из 80 (66,3%) диагноз ЖКК был установлен уже в приемном отделении, и пациенты госпитализированы в отделения хирургического профиля или в хирургическую реанимацию (рис.3). В 26 (32,5%) случаев ЖКК было диагностировано в отделениях терапевтического или кардиологического профиля. У 3 больных ЖКК развилось во время их пребывания в отделении кардиореанимации.

в кардиореанимация ИЗ терапевтическое отделение

а отделение интенсивной терапии

□ кардиологическое отделение

Ш гастроэнтерологическое отделение

3 хирургическое отделение

36%

10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%

Рис. 3. Профиль госпитализации больных с ЖКК и ИБС

Как видно из рис. 4, при поступлении характерные признаки ЖКК, такие, как мелена, имели место у 36 (45%) больных, рвота "кофейной гущей" - у 26 (33%) и боль в животе - у 38 (48%).

Рис. 4. Сравнительный анализ симптомов ЖКК в разных группах больных ИБС.

Неспецифические для ЖКК жалобы в виде слабости, сердцебиения, головокружения и тошнота отмечались в 32 (40%), 20(25%), 20 (25%) и 20 (25%) случаев соответственно. При этом у умерших больных значительно чаще были жалобы на боли в сердце и отеки ног.

При проведении эндоскопического исследования ЖКК верифицировано у 54 (68%) больных, у 26 (32%) - эрозивное и/или язвенное поражение гастродуоденальной слизистой без признаков ЖКК. Характерно, что у подавляющего большинства больных (42, 77%), перенесших ЖКК, при морфологическом исследовании гастродуоденальных биоптатов имели место эндоскопические признаки атрофии слизистой оболочки желудка. Показатель ФВ ЛЖ по данным ЭхоКГ во П группе составил 26% - 60 %; Mediana 43% [38%-48%]. Таким образом, как в I, так и во II группе чувствительность значительного снижения ФВ ЛЖ как предиктора высокого риска ЭЯП оказалась высокой: 95% и 82% соответственно.

У пациентов, перенесших ЖКК на этапе госпитализации также во всех случаях имелась АГ, несколько меньше было больных с ХСН, инфарктом миокарда в анамнезе, и значительно реже встречались ХОБЛ, алкогольная висцеропатия, сахарный диабет и ожирение (рис.5).

Язвенная болезнь в анамнезе Артериальная гипертония Сахарный диабет Анемия ХОБЛ ^33% Алкогольная поливисцеропатия ^ 5%

ЦВБ ИИ 10%

Ожирение Щ 5% ТЭЛА ¡Ц 4%

пике

ХСН

100%

55%

1 85%

Рис.5. Преморбидный статус больных с ИБС, перенесших ЖКК.

В большинстве случаев в заключительном клиническом диагнозе в хирургических отделениях основное заболевание, ставшее причиной ЖКК,

было расценено как язвенная болезнь. И это, несмотря на то, что эта патология имела место только у 46 (66%) пациентов, перенесших ЖКК. В то же время ИБС, АГ, сахарный диабет типа 2 и ЦВБ во всех случаях были отнесены в рубрики сопутствующих заболеваний.

Как видно из рис. 6 пожилой возраст, длительный прием АСК, наличие ССЗ и их сочетания являются независимыми предикторами развития острых гастродуоденальных поражений.

В то же время недооценка негативной роли ИБС в отношении рецидива и исхода ЖКК приводит к проведению неадекватной фармакотерапии: в хирургическом стационаре эффективную антисекреторную терапию получают 18 (23%) больных.

Рис.6. Факторы высокого риска ЖКК у умерших от ИБС и больных с ИБС, перенесших

ЖКК.

Таким образом, режим антисекреторной терапии, предписанный в многопрофильном стационаре пациентам с обострением ИБС и высоким риском рецидива ЖКК, носит эмпирический характер и не соответствует

I

международным клиническим рекомендациям по лечению больных ИБС.

Как видно из рис. 7, адекватную антигипертензивную терапию, как в хирургических отделениях стационара, так и амбулаторно получали примерно половина больных. При этом через 3 месяца после выписки из стационара жалобы на боль в сердце, сердцебиение и отеки стали беспокоить значительно чаще и в процентном соотношении соответствовали пациентам из группы

умерших. Так, жалобы на боли в сердце предъявляли уже 73% (р<0,05), а на отеки ног - 48% больных (р<0,05). Более того, частота специфичных для кислой желудочной диспепсии жалоб оказалась также достоверно выше. Жалобы на изжогу встречались в 53% и 12%, боль в животе - в 48% и 5%, а тошноту - в 53% и 5% соответственно (р<0,05).

70% 60% -50% -40% -30% 20% 10% 0%

50%

18%

ilP

23%

0%

ИАПФ

В-блокаторы Блокаторы Ca-каналов

58%

3%

В в хирургическом

стационаре в амбулаторно

АСК

ис.7. Фармакотерапия ССЗ у больных, перенесших ЖКК, в хирургических отделениях стационара и на амбулаторном этапе.

Таким образом, перенесенное ЖКК является маркером ухудшения прогноза ИБС в течение 90 дней после госпитализации.

Соответственно в клинической и амбулаторной практике лечение и профилактика ЖКК у больных с ИБС не соответствует клиническим рекомендациям и стандартам эффективной и экономически приемлемой фармакотерапии. В практике территориальных многопрофильных стационаров в хирургических отделениях у больных с ИБС, перенесших ЖКК и отделениях интенсивной терапии у больных с острыми формами ИБС отсутствует современная методология оценки риска, консервативного лечения и фармакологической профилактики ЖКК.

III этап работы включал анонимное анкетирование 57 врачей кардиологических и терапевтических стационаров СМИ нескольких мегаполисов России до начала функционирования научно-исследовательской и образовательной "Программы», а также через год, когда наряду с анкетированием проведен ретроспективный анализ 102 случайно выбранных стационарных историй болезни пациентов, поступивших в отделение неотложной кардиологии с

диагнозом «Острый коронарный синдром». Среди них было 67 мужчин и 35 женщин в возрасте 65,4 ±14,2 года.

Врачам (рис.8) предлагали ответить на вопросы: 1) Каковы факторы риска развития ЭЯП и/или ЖКК у пожилых больных с ИБС ? 2) В рамках какого заболевания у пожилых больных с ИБС расценивают возникновение ЭЯП и/или ЖКК ? 3) Каков режим фармакотерапии основного заболевания и лекарственной профилактики ЖКК у этих больных ?

В До внедрения "Программы

Факторы риска развития ЖКК

ЯБ, как причина ЖКК

Лечение ИПП

После

внедрения

"Программы"

Рис.8 Анализ анкетирования врачей многопрофильного стационара СМП до и после начала функционирования "Программы»

До начала функционирования «Программы» факторы риска развития ЭЯП и/или ЖКК у пожилых больных с ИБС перечислили 14 (24%) опрошенных, при том, что возникновение ЭЯП расценивают как проявление пептической язвенной болезни 32 (56%) врачей. Только 18 (31 %) врачей назначали ИПП для профилактики ЖКК у больных с ИБС. Через год функционирования «Программы» предписанное клиническими рекомендациями назначение ИПП для предотвращения рецидива кровотечения у больных с ЖКК на фоне ИБС назначает 48 (84%) респондентов; 43(75%) считают, что патогенез ЭЯП у больных с ИБС не является первично пептическим и ассоциированным с хеликобактериозом, как у пациентов с язвенной болезнью.

Таким образом, внедрение «Программы» позволило сформировать у врачей адекватное представление о необходимости профилактического назначения ИПП у больных ИБС с факторами риска ЭЯП гастродуоденальной слизистой.

В результате ретроспективного анализа 102 случайно выбранных стационарных историй болезни пациентов выявлено, что поступившим в отделение неотложной кардиологии больным с диагнозом «Острый

коронарный синдром» по сравнению с предыдущим годом профилактическая терапия ИПП в процессе стационарного лечения была назначена 83% из них, имевшим > 2 факторов высокого риска ЖКК.

Таким образом, вследствие большей приверженности клиническим рекомендациям врачи многопрофильного стационара СМП через год функционирования программы стали применять ИПП для профилактики ЭЯП и/или рецидива ЖКК. Причиной этого является внедрение в практику многопрофильных стационаров СМП методологии формирования среди больных с обострением ИБС группы высокого риска по развитию ЖКК и назначение этим больным профилактической антисекреторной терапии.

Выводы:

1. Эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной слизистой на фоне ИБС с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности встречаются в 34% случаев, что достоверно чаще, чем у больных с острыми формами ИБС, среди которых эти поражения развиваются в 24% случаев и чаще развиваются у мужчин (15%), чем у женщин (9%).

2. Желудочно-кишечные кровотечения из эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной слизистой развиваются у 44% умерших от острых форм ИБС, что чаще, чем у умерших от декомпенсации хронической сердечной недостаточности, при которой частота желудочно-кишечных кровотечений достигает 35%.

3. Тяжелая систолическая дисфункция сердца является предиктором эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной слизистой оболочки. У больных с хронической ИБС, перенесших желудочно-кишечное кровотечение, показатель фракции выброса левого желудочка при эхокардиографии составил 43% (чувствительность 82%), а у умерших от ИБС, имевших эрозивно-язвенные гастродуоденальные поражения - 36% (чувствительность 95%). Между величиной показателя фракции выброса левого желудочка и частотой развития эрозивно-язвенных поражений у больных ИБС имеет место отрицательная корреляция: у = 0,44 (Р = 0.004).

4. У больных ИБС желудочно-кишечное кровотечение развивается на фоне высокой концентрации известных факторов риска. В обеих группах более 67% больных имеют > 2 факторов, а более 33% пациентов - > 3 факторов риска желудочно-кишечного кровотечения. Высокая концентрация факторов риска в 30% случаев не учитывается при медицинской сортировке и приводит к госпитализации больных с декомпенсацией ИБС и вероятным желудочно-кишечным кровотечением в терапевтические отделения стационара, где антисекреторную терапию получают только 12% имеющих эрозивно-язвенные гастродуоденальные поражения.

5. В стационаре и на амбулаторном этапе медицинской помощи отсутствует соответствующая клиническим рекомендациям междисциплинарная методология оценки факторов риска и определения прогноза желудочно-кишечного кровотечения у больных ИБС, что приводит к проведению неадекватной фармакотерапии и профилактики рецидива кровотечения: в хирургическом стационаре эффективную антисекреторную терапию получают 23%, а на амбулаторном этапе - только 8% больных с хронической ИБС, перенесших желудочно-кишечное кровотечение.

6. При госпитализации больных с хронической ИБС и желудочно-кишечным кровотечением в хирургический стационар во всех случаях диагностируют обострение пептической язвенной болезни, а морбидный фон считают сопутствующей патологией, что приводит к неадекватной фармакотерапии и ухудшению прогноза ИБС в течение 90 дней после перенесенного кровотечения.

7. Внедрение Программы клинико-морфологического мониторинга летальных исходов больных терапевтического профиля в стационаре скорой медицинской помощи позволило повысить информированность врачей о показаниях к лечению и профилактическому назначению антисекреторных препаратов больным ИБС с факторами риска эрозивно-язвенных повреждений гастродуоденальной слизистой.

Практические рекомендации:

1. У больных с обострением ИБС в возрасте старше 70 лет при наличии артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, алкогольной поливисцеропатии, сахарного диабета типа 2 и длительно получающих ацетилсалициловую кислоту имеется высокий риск развития эрозивно-язвенных повреждений гастродуоденальной слизистой при отсутствии характерных жалоб, что требует проведения профилактической антисекреторной терапии.

2. Антисекреторная терапия у больных ИБС и эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной слизистой оболочки должна на всех этапах медицинской помощи соответствовать международным клиническим рекомендациям и носить междисциплинарный характер.

3. Клинико-морфологический мониторинг летальных исходов с фото-видеорегистрацией выявленных основных морфологических изменений позволяет выявить у каждого третьего больного ИБС с неблагоприятным коморбидным фоном острые эрозивно-язвенные повреждения гастродуоденальной слизистой оболочки.

Список печатных работ по теме диссертации

1. C.B. Колобов, О.В. Зайратьянц, Е.Е. Хохлова, Ю.В. Фролова. Острые эрозивно-язвенные поражения желудка при неотложных состояниях терапевтического профиля // Материалы б съезда научного общества гастроэнтерологов России, 2006г.

2. Ю.В. Фролова. Эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у больных стационара скорой медицинской помощи // Сборник трудов XXVIII итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ. Москва.-2006.-С.317-318

3. О.В. Зайратьянц, Б.И. Вовк, О.Б. Полосьянц, Ю.В. Фролова, М.ИЛукашов. Клинико-морфологическая оценка ведения больного с гипертоническим кризом // Врач скорой помощи. -2006.-№4.-С.76-80.

4. С.В. Колобов, O.B. Зайратьянц, A.JI. Верткин, Е.И. Вовк, М.М. Шамуилова, Т.А. Мельникова, Ю.В. Фролова. Лечение и профилактика желудочно-кишечных кровотечений у больных с обострением ИБС (клинико-морфологическое исследование) // Терапевт.-М.-2006. - №6-С. 15-28

5. А.Л. Верткин, Л.А. Зотова, Е.И. Вовк, Ю.В. Фролова. Клинико-морфологические сопоставления как форма мониторинга ятрогений в современной клинической практике // Терапевт. -М.-2006,- №7.-С.40-54.

6. Ю.В. Фролова. Эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с ишемической болезнью сердца // Сборник трудов XXIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ. Москва.-2007.-С.421-422

7. А.Л. Верткин, В.А. Круглой, Е.И. Вовк, С. Чудаков, Ю. Фролова, А. Наумов. Безопасность антиагрегатной терапии // Врач.-2007.-№3-С.108-112

8. Е.И. Вовк, А.Л. Верткин, О.В. Зайратьянц, Ю.В. Фролова, Т.А.Мельникова. Зарубежный опыт учета и анализа неблагоприятных последствий лечения// Архив патологии. -Том 69.- 2007.-С.16-24

9. Л.С. Пак, С.Ю. Чудаков, Е.В. Адонина, Ю.В. Фролова, Е.И. Вовк. Безопасность и фармакоэкономическая эффективность применения различных препаратов ацетилсалициловой кислоты у пациентов с ОКС //Неотложная терапия.-2008.-№ 1 -2-С.71 -77

10.Л.С. Гребенева, Н.В. Плескановская, М.Т. Гургенидзе, И.А. Дмитриенко, Ю.В. Фролова, A.B. Отпущенко. Лечение и профилактика поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта в современной терапевтической практике //Неотложная терапия.-2008.-№1-2-с.117-124

11.А.Л. Вёрткин, О.В. Зайратьянц, Е.И. Вовк, Ю.В. Фролова, О.Ю.Аристархова, М.И. Лукашов, Е.А. Адонина Виртуальные клинико-морфологические сопоставления как компонент врачебного мастерства //Терапевт.- 2008.- № 5-С.21-26

Заказ № 285. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) у больных с сердечнососудистыми заболеваниями (ССЗ) составляют 11% - 44% от всех кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и сопровождаются высокой летальностью. По данным Чудакова С.Ю. и Верткина А.Л. (2008), фатальные ЖКК из эрозий или язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки выявляются у 21% умерших от различных форм ишемической болезни сердца (ИБС).

Летальность при ЖКК у пожилых пациентов достигает 33% - 40% (в сравнении с 10% при пептической язвенной болезни) (Rockall N.A. et al., 1995). Причем возраст умерших от ЖКК составляет 62 — 65 лет, а примерно в 16% случаев фатальные ЖКК при жизни не диагностируются (Патологоанатомическая служба взрослой сети лечебно-профилактических учреждений Департамента здравоохранения города Москвы, 2006 год).

Таким образом, пожилой возраст и сопряженные с ним ССЗ, как предикторы хронической ишемии и низкой толерантности гастродуоденальной слизистой, являются важнейшими факторами риска, как осложненного течения язвенной болезни, так и плохого прогноза при ЖКК.

Высокий риск ЖКК у пожилых пациентов со стабильной ИБС традиционно связывают с длительным приемом антиагрегантов с целью вторичной профилактики ССЗ (Al-Mallah М, 2007) и неконтролируемым применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НГТВП) для лечения сопутствующего болевого синдрома. (Наумов A.B., 2008). Установлено (Taylor D.W., Barnet H.J.M., et al., 1999), что частоту ЖКК в 2-3 раза увеличивает длительный прием даже «малых» (50-100 мг) доз ацетилсалициловой кислоты (АСК). При этом высокий риск ЖКК отмечается у пожилых женщин с сахарным диабетом, плохо контролируемой артериальной гипертензией (АГ), почечной, сердечной и дыхательной недостаточностью (ДН) (Al-Mallah M., 2007).

Важнейшими причинами развития ЖКК у больных ССЗ также являются развитие острых форм или ухудшение течения хронической ИБС, приводящие к прогрессирующему падению систолической функции сердца. Возникающая при этом острая ишемия гастродуоденальной слизистой оболочки вызывает транзиторную гиперацидность, на фоне которой развиваются острые эрозивно-язвенные поражения и риск ЖКК многократно увеличивается. По данным аутопсий, эрозивно-язвенные гастродуоденальные поражения развиваются не менее, чем у 10% больных с первичным и у 54% - с повторным инфарктом миокарда (C.B. Колобов и соавт., 2003).

Таким образом, риск ЖКК у больных ИБС является кумулятивным, включающим как острые, так и хронические ишемические поражения гастродуоденальной слизистой оболочки, а также НПВП-гастропатию.

Однако в клинической практике риск ЖКК у больных с ССЗ традиционно оценивают лишь при развитии острых форм ИБС с позиций противопоказаний для назначения терапии антикоагулянтами или антиагрегантами. При этом наиболее значимым предиктором риска ЖКК у больных ИБС считают анамнестические указания на язвенную болезнь, выявление которых повсеместно приводит к отказу от антикоагулянтной или антиагрегантной терапии. Между тем, согласно международным клиническим рекомендациям, выявление 2 и более факторов риска ЖКК должно приводить не к отмене антиаггрегантной терапии, а к замене АСК на клопидогрель или одновременному назначению ингибиторов протонной помпы (ИПП). Однако, на практике этот алгоритм оценки риска и профилактики ЖКК широко не применяется: антисекреторные препараты получают не более 5% - 10% больных с обострением ИБС (Cook D.J. et al. 1999; Б.В.Гельфанд и соавт., 2005).

При развит™ ЖКК у больных ИБС на практике вступает в силу алгоритм хирургического лечения, приоритетом которого является поиск показаний к оперативному лечению и поддержание жизненно-важных функций вне зависимости от коморбидного фона.

Таким образом, в хирургической клинике больные с ЖКК часто не получают адекватной терапии ИБС, при том, что фармакологическая профилактика раннего рецидива кровотечения также носит эмпирический характер.

В современной отечественной литературе и клинических рекомендациях вопросы улучшения исходов, первичной профилактики и предотвращения ранних рецидивов ЖКК у больных ИБС в клинической и амбулаторной практике также оказались практически малоизученными, что и послужило предпосылкой настоящего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Определение особенностей диагностики, лечения и профилактики желудочно-кишечных кровотечений и эрозивно - язвенных поражений гастродуоденальной слизистой оболочки у пациентов с ишемической болезнью сердца в многопрофильном стационаре скорой медицинской помощи.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить структуру поражений гастродуоденальной слизистой оболочки и клинико-демографические особенности пациентов, умерших от ишемической болезни сердца.

2. Выявить особенности диагностики, лечения и профилактики рецидивов желудочно-кишечных кровотечений у больных с ишемической болезнью сердца на госпитальном и амбулаторном этапах медицинской помощи.

3. Оценить значение клинико-морфологического мониторинга летальных исходов на формирование стратегии вторичной профилактики желудочно-кишечных кровотечений у госпитализированных больных с обострением ишемической болезни сердца.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Показано, что в клинической и амбулаторной практике лечение и профилактика желудочно-кишечных кровотечений у больных с ишемической болезнью сердца не соответствуют клиническим рекомендациям и стандартам эффективной и экономически приемлемой фармакотерапии.

Выявлено, что у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью почти в трети случаев при аутопсии выявляются острые эрозивно-язвенные повреждения гастродуоденальной слизистой, осложняющиеся в 40% желудочно-кишечным кровотечением. При этом у больных с острым инфарктом миокарда эти изменения хотя и встречались реже, чем у больных с постинфарктным кардиосклерозом (соответственно, в 24% и 34%), желудочно-кишечные кровотечения, напротив, выявлялись чаще, соответственно, в 44% и 35%.

Установлено, что почти в 30% случаев на догоспитальном этапе не была проведена должная сортировка больных, что привело к их непрофильной госпитализации.

Факторами, способствующими появлению эрозивно-язвенных дефектов гастродуоденальной слизистой и желудочно-кишечных кровотечений является неблагоприятный коморбидный фон, представленный сочетанием метаболического синдрома, хронической обструктивной болезни легких, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и алкогольной поливисцеропатией.

Предиктором эрозивно-язвенных повреждений у больных с обострением ишемической болезни сердца является сниженная фракция выброса левого желудочка.

Показанную терапию препаратами из группы ингибиторов протонной помпы у пациентов с факторами риска эрозивно-язвенных повреждений слизистой гастродуоденальной зоны получали только 23% больных.

Внедрение Программы клинико-морфологического мониторинга летальных исходов больных терапевтического профиля в стационаре скорой медицинской помощи позволило многократно повысить информированность врачей о необходимости профилактического назначения ингибиторов протонной помпы у больных ИБС и факторами риска эрозивно-язвенных повреждений гастродуоденальнои слизистой.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Показано, что в практике территориальных многопрофильных стационаров в хирургических отделениях у больных с ИБС, перенесших желудочно-кишечное кровотечение, и отделениях интенсивной терапии у больных с острыми формами ИБС отсутствует современная методология оценки риска, консервативного лечения и фармакологической профилактики ЖКК.

Установлено, что главными факторами риска желудочно-кишечного кровотечения у больных с обострением ишемической болезни сердца являются артериальная гипертензия, возраст старше 70 лет, сердечная недостаточность, длительный прием ацетилсалициловой кислоты, хроническая обструктивная болезнь легких, язвенный анамнез и сахарный диабет типа 2.

Выявлено, что у подавляющего большинства больных с обострением ишемической болезни сердца на фоне хронической сердечной недостаточности возникновение эрозивно-язвенных дефектов гастродуоденальной слизистой, в том числе осложнившихся желудочно-кишечными кровотечениями, не сопровождается характерными жалобами больных.

Помимо желудочно-кишечного кровотечения, причинами летальных исходов у больных с обострением ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточностью у большей половины был отек легких, в трети случаев — пневмония и у каждого пятого — тромбоэмболия легочной артерии.

Установлено, что в большинстве случаев в клиническом диагнозе в хирургических отделениях основное заболевание, ставшее причиной желудочно-кишечного кровотечения, расценивается как язвенная болезнь, даже, несмотря, на отсутствие эндоскопического подтверждения язвенного дефекта. При этом имеющийся морбидный фон, представленный артериальной гипертензией, сахарным диабетом типа 2, ишемической болезнью сердца и мозга считается сопутствующей патологией.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У больных с обострением ишемической болезни сердца отмечается высокая частота осложненных эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной слизистой оболочки, риск развития которых прямо коррелирует с высокой концентрацией известных факторов риска, и

1 обратно коррелирует с состоянием систолической функции сердца.

2. В клинической практике отсутствует соответствующая международным клиническим рекомендациям единая стратегия диагностики, лечения и профилактики осложненных эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной слизистой оболочки.

3. Внедрение Программы клинико-морфологического мониторинга летальных исходов в стационаре скорой медицинской помощи, позволяет существенно повысить уровень знаний практических врачей в вопросах диагностики, лечения и профилактики эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной слизистой оболочки у больных ишемической болезнью сердца

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД

ABTOpOiM самостоятельно проведен набор пациентов в исследование: лично проведен анализ анамнеза, клинико-лабораторных и инструментальных данных, а также результатов аутопсии. Автор лично присутствовал на патологоанатомических вскрытиях, самостоятельно провел статистическую обработку, обобщил полученный материал, сделал научные выводы и подготовил практические рекомендации.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ:

Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности врачей КДЦ, кардиологических и терапевтических отделений ГКБ №50 и №81 Департамента здравоохранения Правительства города Москвы, а также на кафедрах клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи и патологической анатомии МГМСУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Материалы диссертации доложены на VI съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2006); XXVIII и XXIX итоговых конференциях общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2006, 2007) и на межкафедральном совещании сотрудников кафедр клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи и фармакологии МГМСУ 10 июня 2008 года.

ПУБЛИКАЦИИ:

1. C.B. Колобов, О.В. Зайратьянц, Е.Е. Хохлова, Ю.В. Фролова. Острые эрозивно-язвенные поражения желудка при неотложных состояниях терапевтического профиля // Материалы 6 съезда научного общества гастроэнтерологов России, 2006г.

2. Ю.В. Фролова. Эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у больных стационара скорой медицинской помощи // Сборник трудов XXVIII итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ. Москва.-2006.-С.317-318

3. О.В. Зайратьянц, Е.И. Вовк, О.Б. Полосьянц, Ю.В. Фролова, М.И.Лукашов. Клннико-морфологическая оценка ведения больного с гипертоническим кризом // Врач скорой помощи. -2006.-№4.-С.76-80.

4. C.B. Колобов, О.В. Зайратьянц, A.JI. Верткин, Е.И. Вовк, М.М. Шамуилова, Т.А. Мельникова, Ю.В. Фролова. Лечение и профилактика желудочно-кишечных кровотечений у больных с обострением ИБС (клинико-морфологическое исследование) // Терапевт.-М.-2006. - №6-С. 15-28

5. А.Л. Верткин, JI.A. Зотова, Е.И. Вовк, Ю.В. Фролова. Клинико-морфологические сопоставления как форма мониторинга ятрогений в современной клинической практике // Терапевт. -М.-2006.- №7.-С.40-54.

6. Ю.В. Фролова. Эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с ишемической болезнью сердца // Сборник трудов XXIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ. Москва.-2007.-С.421-422

7. А.Л. Верткин, В.А. Круглое, Е.И. Вовк, С. Чудаков, Ю. Фролова, А. Наумов. Безопасность антиагрегатной терапии // Врач.-2007.-№3-С.108-112

8. Е.И. Вовк, А.Л. Верткин, О.В. Зайратьянц, Ю.В. Фролова, Т.А.Мельникова. Зарубежный опыт учета и анализа неблагоприятных последствий лечения// Архив патологии. -Том 69.-2007.-С.16-24

9. Л.С. Пак, С.Ю. Чудаков, Е.В. Адонина, Ю.В. Фролова, Е.И. Вовк. Безопасность и фармакоэкономическая эффективность применения различных препаратов ацетилсалициловой кислоты у пациентов с ОКС //Неотложная терапия.-2008.-№1-2-с.71-77

10.Л.С. Гребенева, H.B. Плескановская, М.Т. Гургенидзе, И.А. Дмитриенко, Ю.В. Фролова, A.B. Отпущенко. Лечение и профилактика поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта в современной терапевтической практике //Неотложная терапия.-2008.-№1-2-с.117-124

11.А.Л. Вёрткин, О.В. Зайратьянц, Е.И. Вовк, Ю.В. Фролова, О.Ю.Аристархова, М.И. Лукашов, Е.А. Адонина Виртуальные клинико-морфологические сопоставления как компонент врачебного мастерства //Терапевт.- 2008.- № 5-С.21-26

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием материала и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 100 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 рисунками и 6 таблицами. Библиография включает 23 отечественных и 119 зарубежных источника.

ВЫВОДЫ

1. Эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной слизистой на фоне ИБС с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности встречаются в 34% случаев, что достоверно чаще, чем у больных с острыми формами ИБС, среди которых эти поражения развиваются в 24% случаев и чаще развиваются у мужчин (] 5%), чем у женщин (9%).

2. Желудочно-кишечные кровотечения из эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной слизистой развиваются у 44% умерших от острых форм ИБС, что чаще, чем у умерших от декомпенсации хронической сердечной недостаточности, при которой частота желудочно-кишечных кровотечений достигает 35%.

3. Тяжелая систолическая дисфункция сердца является предиктором эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной слизистой оболочки. У больных с хронической ИБС, перенесших желудочно-кишечное кровотечение, показатель фракции выброса левого желудочка при эхокардиографии составил 43% (чувствительность 82%), а у умерших от ИБС, имевших эрозивно-язвенные гастродуоденальные поражения — 36% (чувствительность 95%). Между величиной показателя фракции выброса левого желудочка и частотой развития эрозивно-язвенных поражений у больных ИБС имеет место отрицательная корреляция: у = 0,44 (Р = 0.004).

4. У больных ИБС желудочно-кишечное кровотечение развивается на фоне высокой концентрации известных факторов риска. В обеих группах более 67% больных имеют > 2 факторов, а более 33% пациентов - > 3 факторов риска желудочно-кишечного кровотечения. Высокая концентрация факторов риска в 30% случаев не учитывается при медицинской сортировке и приводит к госпитализации больных с декомпенсацией ИБС и вероятным желудочно-кишечным кровотечением в терапевтические отделения стационара, где антисекреторную терапию получают только 12% имеющих эрозивно-язвенные гастродуоденальные поражения.

5. В стационаре и на амбулаторном этапе медицинской помощи отсутствует соответствующая клиническим рекомендациям междисциплинарная методология оценки факторов риска и определения прогноза желудочно-кишечного кровотечения у больных ИБС, что приводит к проведению неадекватной фармакотерапии и профилактики рецидива кровотечения: в хирургическом стационаре эффективную антисекреторную терапию получают 23%, а на амбулаторном этапе - только 8% больных с хронической ИБС, перенесших желудочно-кишечное кровотечение.

6. При госпитализации больных с хронической ИБС и желудочно-кишечным кровотечением в хирургический стационар во всех случаях диагностируют обострение пептической язвенной болезни, а морбидный фон считают сопутствующей патологией, что приводит к неадекватной фармакотерапии и ухудшению прогноза ИБС в течение 90 дней после перенесенного кровотечения.

7. Внедрение Программы клинико-морфологического мониторинга летальных исходов больных терапевтического профиля в стационаре скорой медицинской помощи позволило повысить информированность врачей о показаниях к лечению и профилактическому назначению антисекреторных препаратов больным ИБС с факторами риска эрозивно-язвенных повреждений гастродуоденальной слизистой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с обострением ИБС в возрасте старше 70 лет при наличии артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, алкогольной поливисцеропатии, сахарного диабета типа 2 и длительно получающих ацетилсалициловую кислоту имеется высокий риск развития эрозивно-язвенных повреждений гастродуоденальной слизистой при отсутствии характерных жалоб, что требует проведения профилактической антисекреторной терапии.

2. Антисекреторная терапия у больных ИБС и эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной слизистой оболочки должна на всех этапах медицинской помощи соответствовать международным клиническим рекомендациям и носить междисциплинарный характер.

3. Клинико-морфологический мониторинг летальных исходов с фото-видеорегистрацией выявленных основных морфологических изменений позволяет выявить у каждого третьего больного ИБС с неблагоприятным коморбидным фоном острые эрозивно-язвенные повреждения гастродуоденальной слизистой оболочки