Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Особенности когнитивных нарушений и качества жизни у взрослых пациентов с благоприятным течением парциальной эпилепсии

На правах рукописи

УДК 616.853

РУМЯНЦЕВА ТАТЬЯНА СТАНИСЛАВОВНА

Особенности когнитивных нарушений и качества жизни у взрослых пациентов с благ оприятным течением парциальной

эпилепсии

14.01.11 -«Нервные болезни»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

004601622

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

Член-корреспондент РАМН, Карлов Владимир Алексеевич

Заслуженный деятель науки России, д.м.н., профессор Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,

профессор Авакян Гагик Норайровнч

Доктор медицинских наук,

профессор Белоусова Елена Дмитриевна

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита состоится « ¿?» $_2010 года в ^ часов на

заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: Москва, ул. Долгоруковская, д.4, стр-е 7 (помещение кафедры истории медицины).

Почтовый адрес: 127473,г.Москва, ул. Делегатская, д20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета по адресу: 127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

2010_год.

Хохлова Т.Ю.

Автореферат разослан (У

»

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н., доцент

ОКЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКГУАЛЫКХЛЬИОСЛБДОВАНИЯ.

Проблема эпилепсии является одной из наиболее актуальных в современной неврологии (Карлов В А, 1990,1999; Пегрухин АС, 1999; Гехг АБ, 1999; Авакян ПН, 2005; Белоусова ЕД, 2007; Hauser WA, 2006). Заболеваемость эпилепсией составляет 50-70 человек на 100000 населения, распространенность - 5-10 человек на 1000, у 20-30% бальных заболевание является пожизненным (Kwan Р, Brodie M, 2001; Häuser WA, 2006).

Одним ш приоритетных направлений в эпилептологии является изучение влияния заболевания на качество жизни пациента, которое в свою очередь является критерием эффекшвносш терапии (Карлой В А, 1997,1999; Пегрухин АС, 1999; Хабибова АО, 1998; Громов CA, Михайлов ВА, 1999,2007; ГеетАБ.2001,2007;Вакег, 1994,1995,2001; Cramer J,2000,2003).

В настоящее время многочисленные клинические и экспериментальные работы расширили спеюр аспектов эпилепсии как проблемы. Основными из них являются -клинический, нейрофизиологический, нейротатологаческий, психологический, социальный (Карлов ВА, 2000). В отечественной литературе много работ посвящено диагностике, лечению, описанию форм заболевания, однако нейропсихологические исследования при згой патологии единичны, хотя и признается их необходимость.

Именно состояние высших психических функций в конечном итоге определяет качество жизни больных эпилепсией и является критерием эффективности терапии. Это диктует необходимость более углубленного изучения динамики нейропсихологаческого статуса больных эпилепсией, в частности при различных фермах заболевания, выборе АЭП терапии, с выделением прогностических критериев, разработкой опгамальной такшки ведения больных и реабилитации, в связи с чем и предпринято настоящее исследование.

Цель работы: установление особенностей нарушений когнитивных функций и качества жизни у больных с благоприятным течением парциальной эпилепсии на основе анализа базисных характеристик болезни.

Задачи исследования:

1. Изучение структуры когнитивных расстройств у бальных с благоприятным течением парциальной эпилепсии,

2. Сравнительный анализ различных факторов, влияющих на возникновение и формирование когнишвных нарушений,

3. Разработка комплексного алгоритма диатоспжи когншивных нарушений,

4. Изучение качества жизни больньк с благоприятным течением эпилепсии,

5. Изучение влияния различных факторов (социально-демографических, особенностей течения и длительности заболевания, возраста дебюта эпилепсии, получаемой АЭП терапии) на показатели качества жизни;

6. Разработка на основе результатов нейропсихояогаческого исследования и оценки качества жижи больных эпилепсией практических рекомендаций социально-трудовой реабилитации больных.

Научная новизна: впервые проведаю исследование нейропсихшогического статуса бальных с благоприятным течением парциальной эпилепсии. Анализ взаимосвязей нарушений когншивных функций с клиническими характеристиками больньк позволил выявил, соотношения между особенностями нарушений высших психических функций и клиническими проявлениями эпилепсии. Найдены корреляции между больными с ремиссией эпилепсии и редкими приступами в отношении оценки внимания, счешых операций, мышления, динамического праксиса

Изучена структура качества жизни (КЖ) больных эпилепсией с детальной его оценкой по субсферам, что позволило наиболее эффективно определять «мишени» для психокоррекционных воздействий. Определено влияние основных социально-демографических показатели! (поя, возраст, занятость, уровень образования), клинических проявлений заболевания (течение и длительность), когнитивных нарушений на КЖ больных эпилепсией.

Практическая значимость: комплексное неврологическое и нейропкихшогическое исследования больных эпилепсией позволяет оценить роль базисных характеристик заболевания в развитии когнитивных нарушений и вьвделить неблагоприятные в прогностическом отношении факторь^затрудаяющие социальную адаптацию

пациентов с целыо разработки эффективных методов реабилитации.

Личный вклад автора: все папиешы (п=76), включенные в исследование, находились под личным наблюдением автора. Осуществлялось клиническое обследование больных, анализировались результаты ЭЭГ, нейровизуализащюнных методов исследования. С гомощыо методик нейропсихшошческош тестирования проведена детальная оценка зрительного, слухового, сомаю-сеисорного шозиса, зрительной, слухо-речеюй и двигательной памяти, динамического и конструктивного праксиса, счешых операций, внимания, мышления, ассоциаций. Проведена оценка качества жизни больных с использованием опросника ООЫБ-З1 для больных эпилепсией.

Внедрение результатов исследования: результаты исследования внедрены в работу Межокружного отделения пароксизмальных состояний на базе ПСБ №81, используются д ля преподавания на кафедре нервных болезней МГМСУ при обучении студентов, на циклах тематического усовершенствования по эпилептологии.

Основные положения, выносимые 1и защиту:

1. Патология высших психических функций при эпилепсии характеризуется преимущественно когнишвным дефицитом, выраженность которого зависит от особенностей течения эпилепсии, АЭП терапии и ее длительности;

2. Структуру когнишвного дефицита, выявленного при эпилепсии, составляют модально-неспецифические нарушения мнесшческой деятельности, внимания и мышления, свидетельствующие о дисфункции первого стержневого структурно- функционального блока головного мозга;

3. Медикаментозная терапия эпилепсии должна проводиться с учетом особенностей когнитивных функций. В сравнительном аспекте ламотриджин и препараты вальпроевой кислоты обладают значительно менее выраженным негативным влиянием на кошигивные функции.

Апробация работы: Материалы работы апробированы на клинической конференции кафедры нервных болезней МГМСУ 30 декабря2009 год а.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3

5

- в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Обьём и структура диссертации: диссертация изложена на -ШЭслраницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов исследования, включающих клиническую характеристику пациентов, детальную оцеш^ нейропсихаюгического статуса пациентов, а так же оценку качества жизни больных с использованием опросника ООЫЕ-31 для бальных эпилепсией с детальной его оценкой по субсферам. Библиографический указатель содержит 166 источников, из них 47 отечественных и 119 зарубежных. Работа иллюстрирована 2£таблицами, 4 рисунками и диаграммами.

МЛТЕРИАЛЫИМЕГОдаИССЯГДОаМГИЯ.

В исследование включено 76 пациентов, отвечающих следующим 1фигериям: возраст больных от 18 до 60 лег, парциальные (симптоматические или крипгогенные) фермы эпилепсии с длительностью заболевания не менее 2 лет; длительность АЭП терапии не менее 2 лег, стартовая ионотерапия одним из базовых АЭД либо недлительный лекарственный анамнез; пациенш с ремиссией эпилепсии или имеющие редкие приступы (1 -3 в год) на фоне ионотерапии одним из АЭП; отсутствие по клиническим данным выраженного ингеллегауально-мнеспиеского снижения и изменений личности.

Возраст больных колебался от 18 до 57 лея: (средний возраст 30,12±10,94 лег). В исследовании преобладали лица молодого возраста до 35 лет (52 человека - 68%). Мужчины составили 43% (п=33), женщины - 57% (п=43).

Симптоматическая парциальная эпилепсия даагностирована у 41 больного (54%), крипгогенная парциальная эпилепсия у 35 больных (46%). Для определения формы эпилепсии и типа припадка использовалась современная международная классификация припадков и эпилепсии (Киото, 1981; Нью-Дели, 1989). По течению эпилепсии пациенты разделены на д ве 1руппы: 1-е ремиссией эпилепсии (п=41,54%), 2-е редкими приступами (1-3 пристушвгод)-п=35 (46%).

Средний возраст к началу заболевания составил 16,7±5Д лег, средняя продешжигешюсть заболевания составила 8,86^6,42 лет.

Длительность ш ггиэпилептичсской терапии составляла от 2 до 16 лег (средняя

6

длительность АЭП терапии 6,96±4,84дет). Все пациенты, включенные в исследование, находились на монстераши одним из АЭП. По типу ангаэпилешической терапии пациенгы распределились следующим образом (таблица 1).

Таблица 1. Распределение пациентов в группе ремиссии и в группе с редкими приступами по типу аншэгашепгаческой терапии.

АЭП Группа роиисои Группа с редкими приступами

п % п %

Барбтурсты (фенобарбитал, баоснал) 7 17% 5 143%

Ванлроны (даакин-хртю, кмшузекс) 9 22% 9 25,7%

Карбашзтимм (фишнкш-ргшр^ тсгрстл СИ) 9 22% 9 25,7%

Ламопрцфюш (памигаал) 9 22% 7 20%

Тонирамагг (тогпмакс) 7 17% 5 143%

Итого: 41 100% 35 100%

МвгодаисслвдовАния.

1. Кгашико-неврологический метод исследования включал подробный сбор анамнеза, тщательное выяснение характера и частоты эпилешических приступов, динамики развитая заболевания, д лительности и эффективности аншэпилетической терапии, детальный анализ соматического и неврологического статуса

2. Электроэнцефалография (ЭЭГ). Проводилась всем больным при первичном обращении и в дальнейшем три оценке эффективности проводимой АЭП терапии.

С учетом того, что в исследование ислючались пациенты с контролируемой

эпилепсией, выраженных изменений в ЭЭГ на момент обследования и включения в

исследование выявлено не было. У 13 больных (17%) на момент включения в

7

исследование регистрировалась эпилептиформтя активность различной локализации и характера; 4 пациента (5,2%) имели генерализованную эпшетттиформную активность, у двоих из которых регистрировалась эпилетиформная акшвносгь по типу атипичного абсанса в ввде генерализованных разрядов билатерально синхронных комплексов острая-медленная волна частотой 2-2,5Гц; у 3 пациентов (4%) регистрировалась эпилетиформная активность правой лобной локализации; у 2 пациентов (2,6%) - левой лобной локализации; у 2 пациентов (2,6%) - правой височной локализации и у 2 пациентов (2,6%) выявлена левополушарная локализация эпилегпиформной акшвносш.

У 9 пациентов (12%) по данным ЭЭГ зарегистрирован фокус медленновалновой актив! гости тета-дельта диапазона: в 4 случаях - правополушарной, в 5- левопалушарной.

У 31 пациеша (41%) выявлялись диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга в ввде дезорганизации альфа-акшвносга по частоте, амплитуде, форме воин, изменению зональных распределений, а так же усиления бета- и тегагакшвност. По анамнестическим данным у 18 пациентов (23,7%) никогда не регистрировалась эпилетиформная активность в руганной ЭЭГ.

3. МРТ головного мозга. Всем больным проводилось МРТ исследование в Т1 и Т2 режимах. У 21 (28%) пациента патологии головного мозга при нейровизуализационных исследованиях не выявлено. Признаки наружной гидроцефалии найдены у 25 больных (333%). По выраженности атрофических изменений преобладали пациенты с незначительными (ir=8), либо умеренными (п=15 ) атрофическими изменениями, лишь у 2 пациентов были выраженные агрофические изменения. По локализации атрофических изменений: лобная (п=6), височная (if=8), затылочная (гр=4), сочетание (п=7). Внутренняя гидроцефалия выявлена у 20 (26,64%) пациенток По степени выраженности преобладали пациенты с незначительной (n=l 1), либо умеренной внутренней гидроцефалией (п=7), выраженная внутренняя гидроцефалия выявлена лишь у 1 пациеша Внутримозговьте кисты выявлены у 6 (8%) пациентов - лобной (п=2) и височной (п=4) локализации, аномалии развития (киста прозрачной перегородки) - у 2 (2,6%), склероз левого гипгокампа -у 1 (1,3%). В целом, у пациентов, включенных в исследование, по данным нейровизуализационных методов исследования не было выраженных патологических структурных изменений

головного мозга, возможно этим объясняется и благоприятное течение эпилегтпмеского заболевания.

4. Нсйропсихологическая оценка когнитивных функций. Для выполнения поставленной цели был использован ряд нейропсихологических тестов.

- Исследование зрительного гнозиса: бальному предлагалось узнавать и называть реальные предметы и реалистические изображения. Оценивалась способность выделить нужные изображения и раздельно воспринимать кошуры нескольких фигур, наложенных друг на ДРУ1^

- Исследовании слухового гаозиса: оценивалось восприятие ришических конструкций. Предлагались серии ригмов (// // или III III), затем ригмические ряды усложнялись акцентами, образуя сложныершмические конструкции (/////////III).

- Исследование гамато-cei юорного гнозиса нключало пробу на локализацию прикосновения, узнавание на ощупь с закрьпыми тазами мелких предметов (ключ, монета, кольцо, карандаш, скрепка).

- Исследование динамического праксиса проводилось при выполнении трехэгапной пробы «кулак-ребро-ладонь». Оценивалась скорость формирования двигательного стереотипа, способность к переключению и удержанию двигательной программы.

- Кинестетическая основа движений, двигательная память оценивалась в тесте на перенос позы с одной руки на фугую.

- Исследование конструктивного праксиса включало рад проб: рисование по памяти рада геометрических фигур, перерисовывание сложной геометрической фигуры Рея-Тейлора

- Исследование счета включало в себя проверь состояния серийного счета (от ста вычитать семь)

- Исследование слухоречевой памяти с запоминанием 10 слов не связанных по смыслу друг с другом.

- Исследование зрительной памяш: рисование по памяти ряда геометрических фигур.

- Исследование внимания, зрительно-моторной координации. Корректурная проба; методика выявляет колебания внимания больных по отношению к однообразным зрительным раздражителям в условиях длительной перегрузки зрительно аппарата.

- Исследование мышления проводилось с помощью рада методик: простые аналогии (понимания логических связей и отношений между понишями), сложные аналогии (выявление понимания сложных логических отношений и вьщеление абстрактных связей), сравнение поняшй (исследование процессов анализа и синтеза).

- Исследование ассоциаций: называние 60 существительных с закрытыми глазами. Метод ика выявляет характер и продуктивность ассоциаций больного, от словарный запас.

5. Исследование качества жизни больных эпилепсией с помощью специфической шкалы QOLIE-31, которая состоит из 31 вопроса, сгруппированных в семь подразделов (субшкал). Оценены такие проблемы, как боязнь припадка (seizure worry), общее качество жизни (overall quality of life), эмоциональное благополучие (emotional well-being), энергачность^томляемостъ (energy/fatigue), когнитивные функции (cognitive functions), влияние прошвоопилегпических препаратов (medication effects) и социальное функционирование (social functioning).

Статистическая обработка материала. На каждого больного заполнялась формализованная клинико-статасгаческая карта. Результаты исследования заносились в специально созданную базу данных и обрабатывались с помощью компьютерных программ StatPlus и Biostat При статистической оценке данных ориентировались на уровень значений различий р<0,05, принятый для большинства медико-биологических исследований.

Результатьшсслвдования. I. Результаты нейропеитгогического обследования пациенгоа

Данные нейропсихологаческих тестов сопоставлялись с клиническими характеристиками пациентов: демографические (возраст и пол пациентов), течение заболевания (группа ремиссии, группа с редкими приступами), длительность заболевания, ремиссии, возраста пациента к дебюту заболевания, характер АЭП терапии (5 групп пациентов на ионотерапии одним из основных АЭП - карбамазепины, вальпроаты, ламотрвджин, топирамат, барбитураты) и ее длительность, данные ЭЭГ, социальные факторы

(образование, уровень трудоспособности, семейное положение) и показателями качества жизни пациента

1. Исследование слухоречевой памяти (тест с запоминанием 10 слов по Лурии).

Результаты исследования слухоречевой памяти в двух группах больных - с ремиссией приступов и имеюших редкие приступы представлены в таблице 2.

Таблица 2. Результата: исследования слухоречевой пам/пи больных в зависимости от течения эпилепсии.

Показатели Группа ремиссии (п=41) Группа с редкими приступами (п=35) Р

1-ая попытка 5,5±1,36 5±иб

2-ая попытка 7,35±1,18 7,13±1,55

3-ая попытка 8,45±1,27 8,26*1,53

4-ая попытка 8,55±1,6 8,53±1,64

5-ая попытка 8,8±1,6 8,93±1,09

Процент больных с истощаемостью мнестических функций 32% 56% р<0,05

Процент больных с конфабуляциями 36,4% 56,25%

Отсроченное воспроизведение через 1 час 7,2±2,51 6,3±2,21

По данным теста результаты исследования слухо-речевой памяти и отсроченного воспроизведения материала были выше в группе ремиссии, однако эти различия не достигали степени статистической достоверности. В группе с редкими приступами достоверно преобладали пациенты с истощаемосшо мнестических функций (32% гротив 56%, р<0,05), т.е. кривые запоминания этих больных имели зигзагообразную или щитообразную ферму, что говорит о неустойчивости, истощаемости запоминания (I сгрукгурно-функционалтдый блок мозга по Лурии).

Полученные данные три исследовании слухо-речевой памяти, как в группе ремиссии, так и в группе с редкими приступами были ниже нормальных популяционных значений (показатели нормы взяты из фундаментальной работы основоположника отечественной

клинической нейропсихологии АР. Лурия «Высшие корковые функции человека»), что отражено на рисунке 1.

Рисунок 1. Результаты исследования слухоречевой памяш больных эпилепсией в сравнении с нормальными популяционными значениями.

Проанализированы результаты запоминания в зависимости от принимаемого ангаэпилешического препарата. Пациешы, получающие ламсггриджин и вальпроаты, наиболее успешно стравлялись с заданием. Получены статистически достоверные различия (р<0,05) при сравнении с группами больных, получающих барбитураты, карбамазепин, топирамат.

Таким образом, в тесте на слухо-речевуго память полечены статистически достоверные различия в группах больных, получающих разные АЭГЬ наилучший профиль запоминания был в группе ламсгтриджина В группе ремиссии достоверно меньше было больных с исгощаемостъю мнестических функций. Статистически достоверных различий в количестве запоминаемых слов в зависимости от течения эпилепсии (группы ремиссии и редких приступов), длительности заболевания, длительности ремиссии, длительности АЭП терапии, возраста пациента к дебюту заболевания, социально-демографических данных получено не было.

2. Исследование зрительной памяти. Как в группе с ремиссией эпилепсии, так и в груше с редкими приступами количество предъявлений материала для запоминания

12

была примерно одинаковой, так же как и в пробе при отсроченном воспроизведении -количество больных, справившихся с заданием, было примерно равным - 78% и 72% соответственно.

При анализе результатов теста в зависимости от принимаемого препарата наименее успешно с заданием на зрительную память справлялись пациенты из группы топирамата, где потребовалось наибольшее количество предъявлений материала для запоминания (4,33 ±1,14). Получены статистически достоверные результат (р<0,05) в сравнении с группами ламогрцджина (2р8±0,74Х группа вальпроагов, карбамазепинов и барбитуратов занимала промежуточное положение. При качественном анализе количество пациентов, выполнивших задание в соответствии с нормальными значениями было статистически (р<0,05) наименьшим в группах барбитуратов (0%) и топирамата (16,6% случаев) в сравнении с группой ламотриджина (25%), вальпроагов (333%), карбамазепина (222%).

3. Исследование внимания. В группе ремиссии пациенты за единицу времени обрабатывали большее количество знакоа Однако достоверно меныпее количество ошибок допущено в груше с редкими приступами (рис 2 иЗ).

Мы объясняем этот факт тем, что пан иенш имеющие приступы, не вполне доверяя себе, более ттщшльш себя контролируют. Это традиции« считается возможным механизмом формирования так называемого эпилетщдного типа личности, которому свойственна особая педантичность, с одной сторсны, и некоторая «вязкосш» (медлительность, инертность) с датой. Последнее одновременно можно рассматривать как проявление компенсатор! ю повышенного самоконтроля и замедления темпов интеллектуальной деятельности, связанного с балезныо.

1 нин 2 мин 3 мин 4 мин 5 мин

I"*—ремиссия •

"редкие приступы

1 мин 2 мин 3 мин 4 мин 5 мин

|ч «■■» ремиссия ^»"редкие приступы |

Рис 2 и 3. Результаты исследования внимания в группе ремиссии и группе с редкими фистулами (количество обрабатываемых знаков за единицу времени -рисунок 2, количество допущенных ошибок за единицу времени-рисунок 3).

При анализе результатов теста в зависимости от АЭП терапии оказалось, что наименее успешно справлялись с заданием пациенш, получающие карбамаэепин и барбитураты, где пациентами допущено наибольшее количество ошибок за единицу времени в сравнении с другими группами. Наилучшие результаты оказались в группах топирамата и ламотрцджина. Количество обрабатываемых знаков за единицу времени статистически не отличалось в группах.

При анализе теста на внимание в зависимости ог длительности заболевания получены следующие результаты: выявлена отрицательная взаимосвязь (г=-0,67, р<0,05) между длительностью заболевания и количеством обрабатываемых знаков за единицу времени, а так же между длительностью заболевания и количеством допущенных ошибок за единицу времени (1=^0,54, р<0,05) - пациенты с наименьшей длительностью заболевания (до 3-х лег) обрабатывали наибольшее количество знаков (суммарно за весь тест - 1638±213,7 знаков), однако допускали наибольшее количество ошибок (суммарно за весь тест 20,49±6,7), в группе с длительностаю заболевания 4-6 лег-1523± 187,5 знаков и 13,9&Ь5,6 ошибок, 7-10 лег - 1230±211,5 знаков и 10,67±43 ошибок, более 10 лег - 1194±176,4 знаков и 11,55± 4,76 ошибок Это свидетельствует о том, что эта «педангачносль» проявляется в тенденции к одновременному уменьшению числа обработанных знаков и числа допущенных ошибок, то есть, у пациентов возрастает тщательность работы

4. Исследование счета. Время на выполнение задания, как в группе ремиссии, так и в группе с редкими приступами затрачивалось примерно одно и тоже - 105,64±101,6 и 100& 110,80 секунд соответственно, однако в группе ремиссии пациенш допускали достоверно меньшее (р<0,05) количество ошибок- 1,6Ш ,99 и 2,8613,15 ошибок соответственно.

Проанализированы результата выполнения теста счетных операций в зависимости от принимаемого АЭП. Достоверных различий по количеству допущенных ошибок в группах не было, однако пациенш в группе топирамата достоверно больше затрачивали времени на вьпталнение задания в сравнении с другими группами - 274,33±167,94 секунд в сравнении

14

с другими группами, где затрачивалось не более 80 секунд.

Анализировались результаты теста счетных операции в зависимости от днительности заболевания. Выявлена прямая корреляционная связь (1=0,43, р<0,05) между числом допущенных ошибок и длительностью заболевания: группа больных с наименьшей длительностью заболевания (до 3-х лет) выполняла задание с наименьшим их количеством -1,17±1,06 в сравнении с группами с длительностью заболевания 4-6 лег (2,77±1,63), 7-10 лег (2,1±1,89) и более 10 лег (2,89*2,08). Так же по количеству затраченного времени для выполнения задания наименьшее его количество потребовалось в группе с наименьшей длительностью заболевания - 64ДЗ±38,16 секунд в сравнении с группами с большей длительностью заболевания, в частности в группе с длительностью заболевания 7-10 лег оно составило 154±122,2 секунды (р<0,05). Полученные результаты мы объясняем тем, что с течением заболевания нарастает замедление психических процессов и на выполнение задания пациенты с длительным стажем заболевания затрачивали большее количество времени. Большее количество ошибок в тесте можно объяснил, трудностями самоконтроля у пациентов с большей длительностью заболевания. В сравнении с тестом на внимание (корректурная проба) просиживается обратная тенденция: пациенгы с наименьшим стажем заболевания выполняли задание с наибольшим количеством ошибок. Вероятно, это объясняется тем, что деятельность при выпол] гении теста I а внимание значительно проще и у пациента есть возможность за счет особой тщательности достичь высокого качества

Проанализированы результаты теста счетных операций в зависимости от возраста пациента к дебюту эпилепсии. Наименьшее число ошибок допущено в группе с возрастом дебюта заболевания 16-30 лет-2,15±3,23 в сравнении с группой с дебютом эпилепсии до 15 лет - 3,0±3,03 и дебютом после 31 года - 2,64±3,47. Возможно, полученные результаты можно объяснил, тем, что раннее начало заболевания (до полного созревания головного мозга) наименее благоприятно и дальнейшее развшие вдет в патологических условиях. В группе с дебютом эпилепсии после 31 года могут наслаиваться возрастные особенности, последствия перенесенных сопутствующих заболеваний (ЧМГ, церебро-васкулярные заболевания и другие).

Проанализированы результаты исследования внимания в группе ремиссии (п=41). По количеству ощибок лидировала труппа с^ 5 наименьшей длительностью ремиссии до 2-х

лет (17,875±6,7 ошибок суммарно за весь тест), против группы с ремиссией 3-5 лег -13,65±4ДЭ ошибок и группы сремиссией 6-8 jet- 14,8±4,7 ошибок (р<0,05).

Таким образом, при исследовании внимания получены следующие статистически достоверные результаты: в группе ремиссии пациенты при большим количестве обрабатываемых знаков за единицу времени допускают большее количество ошибок; обратные результаты получены в группе с редкими приступами; пациешы с наибольшим стажем заболевания при одновременно меньшем количестве обрабатываемых знаков допускают меньшее количество ошибок в тесте; пациешы в группах карбамазепина и барбигуратов наименее успешно справлялись с заданием - допускали большее количество ошибок в сравнении с труппами ламотрцджина, валытроатов, топирамата. Статистически достоверных отличий в группах в зависимости от д лительности ремиссии, возраста пациента к дебюту заболевания, соц иально-демографических д анных получены не было.

5. Исследование мышления. При обработке результатов учитывались как количественные (количество неправильных ответов), так и качественные характеристики допущенных ошибок (таблица 3).

Таблица 3. Исследование мышления (число допущенных ошибок) в группах ремиссии и с редкими приступами.

поювзти ipyiim ремиссии (п=41) грута с jx^oivih приступами (п=35) Р

ПрОСТЬЕШВПХИИ 2|06tlj®

стда île аналогии рзвде

сран вше ииятй 1,Ш0,75 1,56±0,47

Статистически достоверно меньшее количество ошибок было допущено в группе ремиссии при выполнении теста «сложные аналогии», как более чувствительного теста в понимании сложных логических отношений и выделения абстрактных связей- 5,86±3,49 прошв 7,66±334 в группе с редкими приступами. При качественном анализе в тесте «простые аналогии» получены следующие статистически достоверные результаты: отсутствие нарушений мышления (в данном случае оно ^характеризовалось как обычное по темпу,

логически правильное, способность к анализу и синтезу была сохранна) в груше ремиссии составили 36,4% случаев против 0% в груше с редкими приступами (р<0,001), ошибки ретулягорного характера в груше ремиссии составляли 31,8% прошв 62$% в груше с редкими приступами (р0,05). Трудности в установлении логических связей были примерно равными, как в груше ремиосии (составляли 31,8%), так и в груше с редкими приступами (37,5%).

Проанализирована зависимость изменений мышления от принимаемого АЭП В тесте «сложные аналогии» наибольшее количество ошибок допущено в груше барбитуратов (7,2^3,42) и топирамата (7,0±3,19) в сравнении с группами карбамазепина (5,(ЬЬЗ,42), вальпроагов (5,Ш,18), ламсприджина (5,5±3,08) (р<0,05). Снижеше уровня обобщений в груше топирамата достигало 100% случаев, барбшуратов 75%, ламотрвджина 33,3%, карбамазепина 57%, вальпроатов 56%.

Анализировались данные изменений мышления в зависимости от длительности заболевания. При увеличении длительности заболевания отмечается нарастание числа ошибок в заданиях, как в тесте «простые аналогии», так и «сложные аналогии».

При анализе нарушений мышления в зависимости сгг длительности ремиссии нацдена отрицательная корреляционная связь (т=0,33, р<0,05) между длительностью ремиссии и числом допущенных ошибок в тесте: в тесте «сложные аналогии» - в груше ремиссии до 2-х лет пациенты больше совершают ошибок (7,7±3,88) в сравнении с группами с большей длительностью ремиссии: 3-5 лег - 4,55^2,71, 6-8лет - 4,8±231 ошибок Из полученных результатов можно предположить, что в процессе ремиссии происходит некоторое восстановление мышления и возможно нарушения мышления являются обратимыми. При качественном анализе в этих труппах в тесте «сложные аналогии» снижеше уровня обобщений в груше ремиссии до 2-х лет достигало 75% случаев, 3-5 лег - 55,6%, 6-8 лет -40%случаеа

При анализе результатов изменений мышления в зависимости от возраста пац иента к дебюту эпилепсии получены следующие результаты: в тесте «простые аналогии» достоверно меньшее количество ошибок (р20,05) совершали пациенгы в груше с дебютом эпилепсии 16-30 лег (1ДЗ±1,16) в сравнении с группами с дебютом эпилепсии до 15 лег (2,57±1,87) и

17

после 30 лет (2,81±2,01). При качественном анализе трудности в установлении логических связей так же преобладали в группах с дебютом эпилепсии до 15 лег (423%) и после 30 лег (45,4%), в группе с дебютом эпилепсии 16-30 лет составили 15% случаев. Статистически достоверных различий в мышлении по половому признаку, возрасту получено не было. При исследовании ассоциаций статистически достоверных различий в группах навдено не было.

Таким образом, при исследовании мышления получены следующие статистически значимые результаты: в группе с ремиссией эпилепсии пациенты совершали меньшее количество ошибок в тесте; наименее успешно выполняли задания пациеты, получающие барбитураты и топирамаг, происходило нарастание количества ошибок в тестах при увеличении длительности заболевания; пациеты с наибольшим сроком ремиссии имели более высокие показатели, чем пациенты с меньшим сроком ремиссии; в группах больных с возрастом дебюта эпилепсии до 15 лег и после 30 лег получены более низкие показатели.

б.Исследование динамического и конструктивного праксиса. При исследовании динамического праксиса в группе ремиссии получены достоверно лучшие результаты: пациентам для выполнения задания было необходимо меньшее число предъявлений, плавность исполнения была доступна большему числу пациентов.

При исследовании конструктивного праксиса все пациеты самостоятельно справились с заданием. При качественном анализе полученных изображений 50% больных выполнили задание в рамках нормальных значений. Ошибки риуляторного характера допущены в 26,7% случаев, структурно-тоюграфические-6,7%, сочетание ошибок-в 16,6% случаеа

При исследовании зрительного, слухового и сомаго-сенсорного гаозиса, двигательной памяти и ассоциаций статистически значимых различий в группах навдено не было.

Д Результаты сравнительного нейропеихологического исследования больных эпилепсией с электрофизиологнческими характеристиками.

С учетом того, что в исследование включались пациеты с контролируемой эпилепсией (ремиссия и редкие приступы), выраженных изменений в ЭЭГ на момент обследования и включения в исследование выявлено не было. У всех больных

18

предварительно определялся индивидуальный профиль доминантности рук. При исследовании слухо-речевой памяш статистически достоверно лучше справлялись с заданием пациенты с нормальной ЭЭГ в сравнении с группами пациентов, имеющих измененную ЭЭГ, кроме этого пациенты с левопалушарной локализацией эпилешиформной активности выполняли задание менее успешно, чем пациенты с правополушарной, что согласуется с классическими представлениями об ответственности левого (доминантного) полушария за вербально-логические функции.

При исследовании зрительной памяти пациешы с правополушарной локализацией эпилетиформной активности менее успешно справлялись с заданием, нежели пациенты с левопалушарной локализацией. Так, в группе пациентов с правополушарной локализацией эпилешиформной акгивности потребовалось 3,57±2,13 предъявлений для запоминания, нежели в группе с левопалушарной локализацией эпилешиформной акгавности - ЗДЗ±2ДЗ. Однако результаты оказались статистически недостоверными, по всей видимости, из-за небольшого числа наблюдений.

III. Исследование качества жизни больных эпилепсией с помощью специфического опросника 001ЛГ.-31.

Средний балл КЖ по всем субшкалам был выше в группе ремиссии, нежели в группе с редкими приступами. Наиболее низкие баллы получены при оценке «эмоциональной сферы» и «медикаментозных эффектов» в обеих группах. Статистически значимые отличия в группах ремиссии и редких приступов получены по субшкалам: «боязнь припадка», «общее КЖ», «социальные функции» (таблица 4). Вопреки общепринятым представлениям, больные с контролируемой эпилепсией по большинству параметров оценивают свое качество жизни как удовлетворительное. Ни по одному го параметров не получено полярных оценок (очень плохое или очень хорошее КЖ). Полученные данные, вероягао, следует рассматривать как показатель высокого реабилитационного потенциала больных эпилепсией и подтверждение того, что вне припадка многие из них склонны считать себя практически здоровыми людьми.

Таблица 4. Показатели качества жизни у больных эпилепсией в зависимости от течения заболевания.

t 1 | It Л i

Гдпшрвиихжи МО 54,да 8,11 53Д5± 941 51j66± 895 54,53t 939 54,13± 49,Tit Щ17 54,93t 621

ГдипасредкимицилупЕми (п=35) 829 49,57* 537 49fiJ± 738 53,07± 7,64 53j64± 13^8 5036t 8^7 51,78t 731

Р Р<),01 Р30Д5 P3105

Проанализированы результаты изменений когнитивных функций при нейропсихалотческом тестировании и субъективной оценки самими пациентами с помощью опросника QOLIE-31. Выделено две труппы пациентов: 1 группа - наиболее высоко оценившая свои когнитивные функции по данным опросника (выше 65 баллов по субшкале Cognitive function) - 10 пациентов, 2 группа - наиболее низко оценившая когнитивные функции (ниже 45 баллов по субшкале Cognitive function) -11 пациентов.

При исследовании слухоречевой памяти результаты были практически одинаковыми в двух труппах. Несколько выше, но не достигающий степени статистической достоверности, был процент больных с исгощаемосгыо мнесгаческих функций и конфабуляциями в группе, низко оирнивших свои котнигавные функции.

При анализе теста на зрительную память в обеих труппах больных количество воспроизводимых образов для запоминания материала было так же примерно равным -2,67±0,81 (в группе высоко оценивших копипивные функции) и 2,83±2,04 (в группе низко оценивших копипивные функции). При отсроченном воспроизведении материала число больных, стравившихся с заданием, было так же примерно равным. При качественном анализе гробы стагастически достоверных отличий в труппах найдено не было. Таким образом, при анализе блока тестов на различные ввды памяго статистически достоверных отличий в труппах найдено не было, несмотря на то, что наиболее частой жалобой пациентов с эпилепсией является именно нарушение памяти.

При анализе теста на внимание группа больных, наиболее низко оценившая свои когнитивные функции, достоверно меньше (р<0,001) обрабатывала знаков за единицу

Бремени - 234,5±45,8 прошв 327,45±53,6 в группе высоко оценивших когнишвные функции. По количеству ошибок статистически меньшее ф<0,05) количество ошибок допущено в группе высоко оценивших когншивные функции -138±1,23 против 4,0±2,75 в группе низко оценивших когнишвные функции.

При исследовании мышления в тесте сложные аналогии группа больных, высоко оценившая свои когнитивные функции, допускала меньшее количество ошибок (5,67±3,56) в сравнении с группой низко оценивших когнитивные функции (6,17±4,75), хотя эти показатели и не достигали статистически достоверной разницы. При качественном анализе теста процент больных со снижением уровня обобщений был примерно равным в обеих группах. Следует отметить, что группа больных, высоко оценивших свои когнишвные функции по количеству допущенных ошибок в тесте сопоставима с группой ремиссии -5,67±3,56 и 5,8643,49 соответственно, что может свидетельствовать о высокой чувствительности опросника QOUE-31. По данным теста простые аналогии подучены статистически достоверные (р0,05) отличия по числу допущенных ошибок в тесте. Так, в группе пациентов высоко оценивших свои шгнишвные функции количество ошибок составило 1,83*0,76, а в группе низко оценивших когашивньге функции - 3,1 б£1,79. Так же в труппе низко оценивших когншивные функции процент больных с трудностями в установлении логических связей составил 333%, а в группе высоко оценивших когнитивные функции 16,7%.

Сопоставлены результаты исследования когнитивных функций и эмоциональной еффы пациентов. Выделено две группы пациентов: lrpynna (if=1 1) - высоко оценившие свой эмоциональный статус (свыше 55 баллов по субшкале Emotional well-being) и 2 группа (п=10) - низко оценившие эмоциональный статус (ниже 45 баллов).

В группе пациентов, низко оценивших свой эмоциональный статус, получены более низкие результаты практически по всем нейропсихшошческим тестам в сравнении с группой высоко оценивших эмоц иональный статус.

Число больных с исгощаемостъю мнестических функций в тесте на слухоречевую памяп. составило в группе низко оценивших эмоциональный статус достигало 70%, против 273% в группе высоко оценивших эмоциональный статус.

21

При исследовании внимания в группе больных нижо оценивших сюй эмоциональный статус происходило нарастание числа ошибок при выполнении теста, что свидетельствует о повышенной истошаемости внимания. Кроме этою, группа больных, .низко оценившая сюй эмоциональный сшус, достоверно меньше (р<0,05) обрабатывала знаков за единицу времени - 236,45±473 против 287Д±51,2 (взяты средние показатели за весь тест) в группе высоко оценивших эмоциональный статус, что так же может свидетельствовал, о низких показателях работоспособности (рисунок 5).

1 мин

2 мин

Змин

4 мин*

-высоко оценившие эмоциональный статус - низко оцениэдме змоциоиашый статус

5 мин*

Рисунок 5. Результаты исследования внимания в группах высоко и низко оценивших свой эмоциональный статус (число допущенных ошибок в тесте).

При исследовании мышления ю данным теста простые аналогии получены статистически достоверные (р<0,05) отличия го числу допущенных ошибок в тесте. Так, в группе пациентов, высоко оценивших эмоциональный статус, количество ошибок составило 1,55±1,21, а в группе низко оценивших эмоциональный статус - 3,4±2,54. Кроме этого, в группе низко оценивших эмоциональный статус процент больных с трудностями в установлении логических связей составил 60%, а в группе высоко оценивших эмоциональный статус 273%.

Выводы.

1. Наиболее полные результаты о состоянии высших психических

22

функций позволяет получить совместное примените комплекса нейропсихологических методик и оценка качества жизни бальных.

2. Установлена зависимость нарушений внимания и счетных операций от течения и длительности заболевания, аншэпилепгаческой терапии и ее продолжительности.

3. Наиболее широким оказался диапазон факторов нарушения мышления, который зависит от возраста больного к дебюту заболевания, особенностей течения и длительности заболевания, антиэпилешичесшй терапия и ее гфодсшжшелшосги, уровня образования и функционирования пациента

4. По негативному воздействию аншэпилешических препаратов на высшие психические функции установлен различный профиль: барбитураты - слухо-речевая и зрительная память, внимание, мышление; топирамаг - слухо-речевая и зрительная память, счетные операции, мышление; карбамазепины - слухо-речевая памягь, внимание; вальпроаты - слухо-речевая памягь Наименьшее негативное влияние на изучаемые показатели отметено у ламотрвджина

5. Нарушения памяти являются наиболее частой жалобой больных эпилепсией. Однако, при сопоставлении результатов субъективной оценки, сделанной самим пациентом, и объективной, с помощью методик нейропсихологического тестирования, выявлены нарушения внимания, мышления, динамического пракшса, счета, но не памяпт. Анализ подобного несовпадения может иметь важное значение при решении экспертных вопросов, при трудовых рекомендациях, выборе коррекционных мероприятий.

6. Больные с благоприятным течением эпилепсии, вопреки общепринятым представлениям, по большинству параметров оценивали свое КЖ как удовлетвфигельное, что свидетельствует об их значительном реабилитационном потенциале. У исследованной группы больных наиболее низко оценены такие субшкалы как «эмоциональное состояние», «медикаментозные эффекты» и «боязнь припадка», которые должны служить «мишенями» психотерапевтического воздействия.

Практические рекомендации.

1. Больные эпилепсией, являются группой риска в отношении развития

когнитивного дефицита и подлежат нейропсихологическому обследованию на амбулатхрнсьполиклиничесшм этапе оказания медицинской помощи в целях своевременного выявления нарушений высших психических функций.

2. Комплексное обследование больных эпилепсией, наряду с клиническими, инструментальными и психологическими методами, должно включать исследование КЖ, позволяющее дать многоплановый анализ индивидуально-личностных и социальных проблем пациента, полученные данные необходимо учитывать в разработке лечебно-реабилитационных программ.

3. Восстановительная терапия больных эпилепсией должна бьпь комплексной и, помимо противоэпилегпической терапии, включать нелекарственные метода воздействия (рациональная психотерапия, психологическая коррекция), позволяющие существенно расширить круг возможностей оптимизации КЖ больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. В. А Карлов, Т. С. Румянцева. Оценка терапии фенобарбиталом у взрослых больных с симпгомагаческой/гфишогенной эпилепсией К Всероссийский съезд неврологов, Ярославль2006:530.

2. ВА Карлов, О. В. Андреева, Т. С Румянцева. Применение поляризующих очков при фогосенеигивных эпилептических припадках. Неврологический журнал 2006, И (4): 27-30.

3. Т.С. Румянцева Опыт применения Трилетала у взрослых больных парциальной эпилепсией. Материалы экспертного совета по применению Трилетала (окскарбазепина) в терапии фокальных форм эпилепсии у взрослых. Москва, 24 декабря 2008п с. 22-23.

4. В. А. Карлов, Т. С Румянцева. Дебют эпилептической энцефалопатии со статуса абсансов. Неврологический журнал 2009,14(1): 29-31.

5. Т.С. Румянцева. Особенности нарушений когнитивных функций и качества жизни у пациентов с благоприятным течением парциальной эпилепсии. Журнал неврологии и психиатрии им. СС Корсакова 2009,11(вып 2): 23-28.

Заказ №318. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы.

Проблема эпилепсии является одной из наиболее актуальных в современной неврологии (Карлов В.А., 1990, 1999; Петрухин А.С., 1999; Гехт А.Б., 1999; Авакян Г.Н., 2005; Белоусова ЕД, 2007; Hauser W.A., 2006). Заболеваемость эпилепсией составляет 50-70 человек на 100000 населения, распространенность - 5-10 человек на 1000, у 20-30% больных заболевание является пожизненным (Kwan P., Brodie М., 2001; Hauser W.A., 2006).

Одним из приоритетных направлений в эпилептологии является изучение влияния заболевания на качество жизни пациента, которое в свою очередь является критерием эффективности терапии. Понятие «качество жизни» включает в себя субъективную оценку многих физических, психологических и социально-экономических аспектов существования пациента (Карлов В.А., 1997, 1999; Петрухин А.С., 1999; Хабибова А.О., 1998; Громов С.А., Михайлов В.А., 1999, 2007; Гехт А.Б. 2001, 2007; Baker, 1994, 1995, 2001; Cramer J., 2000, 2003).

Несмотря на значительный прогресс в изучении патогенеза и терапевтических подходов, лечение эпилепсии остается трудной проблемой. В частности, наличие фармакорезистентных форм заболевания достигает 2030%, несмотря на то, что за последние десятилетия в клиническую практику введены десятки новых АЭП. Конечно, это существенно расширило возможности медикаментозной терапии эпилепсии, но и породило ряд новых проблем: выбор адекватного АЭП, побочные эффекты, лекарственное взаимодействие препаратов, стоимость лечения.

Однако эпилептические припадки находятся только на поверхности проблемы эпилепсии, а нарушение высших психических функций, изменения личности и характера при эпилепсии составляют ее «подводную часть» (Aicardi J., 1999).

В настоящее время многочисленные клинические и экспериментальные работы расширили спектр аспектов эпилепсии как проблемы. Основными из них являются - клинический, нейрофизиологический, нейропатологический, социальный, психологический (Карлов В.А., 2000). В отечественной литературе много работ посвящено диагностике, лечению, описанию форм заболевания, однако психолого-диагностические исследования при этой патологии единичны, хотя и признается их необходимость.

Относительный субъективизм клинико-психологических заключений обусловил необходимость привлечения в эпилептологию экспериментально-психологических методов, с помощью которых делается попытка объективно изучить структурные особенности и механизмы нарушений познавательной деятельности и личности больных на разных этапах заболевания (Вассерман Л.И., 1998).

Именно состояние высших психических функций в конечном итоге определяет качество жизни больных эпилепсией и является критерием эффективности терапии. Это диктует необходимость более углубленного изучения динамики клинико-психологического состояния больных эпилепсией, в частности при различных формах заболевания, выборе АЭП терапии, с выделением прогностических критериев, разработкой оптимальной тактики ведения больных и реабилитации, в связи с чем и предпринято настоящее исследование.

Цель работы:

Установление особенностей нарушений когнитивных функций и качества жизни у больных с благоприятным течением парциальной эпилепсии на основе анализа базисных характеристик болезни.

Задачи исследования:

1. Изучение структуры когнитивных расстройств у больных с благоприятным течением парциальной эпилепсии;

2. Сравнительный анализ различных факторов, влияющих на возникновение и формирование когнитивных нарушений;

3. Разработка комплексного алгоритма диагностики когнитивных нарушений;

4. Изучение качества жизни больных с благоприятным течением эпилепсии;

5. Изучение влияния различных факторов (социально-демографических данных, течения заболевания, возраста дебюта эпилепсии, длительности заболевания, получаемой АЭП терапии, социальных факторов) на показатели качества жизни;

6. Разработка на основе результатов нейропсихологического исследования и оценки качества жизни больных эпилепсией практических рекомендаций социально-трудовой реабилитации больных.

Научная новизна.

Впервые проведено исследование нейропсихологического статуса больных с благоприятным течением парциальной эпилепсии с помощью методов, позволяющих объективизировать состояние когнитивных функций пациентов. Анализ взаимосвязей нарушений когнитивных функций с клиническими характеристиками больных позволил выявить соотношения между особенностями нарушений высших психических функций и клиническими проявлениями эпилепсии. Найдены корреляции между больными с ремиссией эпилепсии и редкими приступами в отношении оценки внимания, счетных операций, мышления, динамического праксиса.

Достаточно часто отмечается нарушение активационного обеспечения психических процессов, что проявляется в виде колебания внимания, снижения памяти, замедленности, трудности включения в задания, быстрой истощаемости и приводит к снижению общей продуктивности когнитивных процессов, а так же снижению уровня социальной адаптации. Изучена структура КЖ больных эпилепсией с детальной его оценкой по субсферам, что позволяет наиболее эффективно определять «мишени» для психокоррекционных воздействий. Определено влияние основных социально-демографических показателей (пол и возраст, занятость, уровень образования), клинических проявлений заболевания (течение и длительность заболевания), когнитивных нарушений на КЖ больных эпилепсией.

Практическая значимость работы.

В результате проведенных исследований показана необходимость оценки когнитивных функций и качества жизни у больных эпилепсией. Комплексное неврологическое и нейропсихологическое исследования больных эпилепсией позволило оценить роль базисных характеристик заболевания в развитии когнитивных нарушений и выделить неблагоприятные в прогностическом отношении факторы.

Нейропсихологическое исследование пациентов являются высокоинформативным методом, который позволяет не только качественно, но и количественно оценить состояние когнитивной сферы у обследуемых пациентов с целью более дифференцированного определения тактики лечения больных, оценки эффективности проводимой терапии, выявления личностных особенностей, затрудняющих социальную адаптацию пациентов и разработки и оценки эффективности методов реабилитации.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в работу Межокружного отделения пароксизмальных состояний №3 на базе ГКБ №81, используются для преподавания на кафедре нервных болезней МГМСУ при обучении студентов, на циклах тематического усовершенствования по эпилептологии.

Личный вклад автора.

Все пациенты (п=76), включенные в исследование, находились под личным наблюдением автора. Осуществлялось клиническое обследование больных, анализировались результаты ЭЭГ, нейровизуализационных методов исследования. С помощью методик нейропсихологического тестирования проведена детальная оценка зрительного, слухового, сомато-сенсорного гнозиса, зрительной, слухо-речевой и двигательной памяти, динамического и конструктивного праксиса, счетных операций, внимания, мышления, ассоциаций. Проведена оценка качества жизни больных с использованием опросника QOLTE-31 для больных эпилепсией.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Патология высших психических функций при эпилепсии характеризуется преимущественно когнитивным дефицитом, выраженность которого зависит от особенностей течения эпилепсии, АЭП терапии и ее длительности;

2. Структуру когнитивного дефицита, выявленного при эпилепсии, составляют модально-неспецифические нарушения мнестической деятельности, внимания и мышления, свидетельствующие о дисфункции первого структурно- функционального блока головного мозга;

3. Медикаментозная терапия эпилепсии должна проводиться с учетом особенностей когнитивных функций. В сравнительном аспекте ламотриджин и препараты вальпроевой кислоты обладают значительно менее выраженным негативным влиянием на когнитивные функции.

Апробация работы.

Материалы работы апробированы на заседании кафедры нервных болезней лечебного и стоматологического факультетов с приглашением представителей клинической базы (неврологические отделения ГКБ№6) 30 декабря 2009 года.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 150 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов исследования, включающих клиническую характеристику пациентов, детальную оценку нейропсихологического статуса пациентов, а так же оценку качества жизни больных с использованием опросника QOLIE-31 для больных эпилепсией с детальной его оценкой по субсферам.

Выводы.

1. Наиболее полные результаты о состоянии высших психических функций позволяет получить совместное применение комплекса нейропсихологических методик и оценка качества жизни больных.

2. Установлена зависимость нарушений внимания и счетных операций от течения и длительности заболевания, антиэпилептической терапии и ее продолжительности.

3. Наиболее широким оказался диапазон факторов нарушения мышления, который зависит от возраста больного к дебюту заболевания, особенностей течения и длительности заболевания, антиэпилептической терапия и ее продолжительности, уровеня образования и функционирования пациента.

4. По негативному воздействию антиэпилептических препаратов на высшие психические функции у них установлен различный профиль: барбитураты - слухо-речевая и зрительная память, внимание, мышление; топирамат - слухо-речевая и зрительная память, счетные операции, мышление; карбамазепины - слухо-речевая память, внимание; вальпроаты - слухо-речевая память. Наименьшее негативное влияние на изучаемые показатели отмечено у ламотриджина.

5. Нарушения памяти являются наиболее частой жалобой больных эпилепсией. Однако, при сопоставлении результатов субъективной оценки, сделанной самим пациентом, и объективной, с помощью методик нейропсихологического тестирования, выявлены нарушения внимания, мышления, динамического праксиса, счета, но не памяти. Анализ подобного несовпадения может иметь важное значение при решении экспертных вопросов, при трудовых рекомендациях, выборе коррекционных мероприятий.

6. Больные с благоприятным течением эпилепсии, вопреки общепринятым представлениям, по большинству параметров оценивали свое КЖ как удовлетворительное, что свидетельствует об их значительном реабилитационном потенциале. У исследованной группы больных наиболее низко оценены такие субшкалы как «эмоциональное состояние», «медикаментозные эффекты» и «боязнь припадка», которые должны служить «мишенями» психотерапевтического воздействия.

Практические рекомендации.

1. Больные эпилепсией, имеющие социально значимые профессии, являются группой риска в отношении развития когнитивного дефицита и подлежат нейропсихологическому обследованию на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи в целях своевременного выявления нарушений высших психических функций.

2. Комплексное обследование больных эпилепсией, наряду с клиническими, инструментальными и психологическими методами, должно включать исследование КЖ, позволяющее дать многоплановый анализ индивидуально-личностных и социальных проблем пациента, полученные данные необходимо учитывать в разработке лечебно-реабилитационных программ.

3. Восстановительная терапия больных эпилепсией должна быть комплексной и, помимо противоэпилептическогого лечения, включать нелекарственные методы воздействия (рациональная психотерапия, психологическая коррекция), позволяющие существенно расширить крут возможностей оптимизации КЖ больных.