Особенности клинической картины, прогноз и роль биомаркеров воспаления при пневмонии у больных ХОБЛ

Зубаирова, Пазилат Алиевна

Диссертации по медицине → Пульмонология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Особенности клинической картины, прогноз и роль биомаркеров воспаления при пневмонии у больных ХОБЛ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Зубаирова, Пазилат Алиевна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.25

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности клинической картины, прогноз и роль биомаркеров воспаления при пневмонии у больных ХОБЛ

Зубаирова Пазилат Алиевна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ, ПРОГНОЗ И РОЛЬ БИОМАРКЕРОВ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ ПНЕВМОНИИ У БОЛЬНЫХ ХОБЛ

14.01.25 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2010

26 АВГ

004608807

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научно-исследовательский институт пульмонологии» Федерального медико-биологического агентства России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Авдеев Сергей Николаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Баранова Ирина Александровна

Российский государственный медицинский университет Росздрава доктор медицинских наук, профессор Цветкова Ольга Александровна

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

_ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.053.01 при ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (105077, г. Москва, ул. 11-я Парковая, д.32)

Защита состоится « //» 2010 г. в /л

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (105077, г. Москва, ул. 11-я Парковая, д.32)

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Анаев Эльдар Хусеевич

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности современного общества, летальность от ХОБЛ занимает 4-е место среди всех причин смерти в общей популяции [Murray et al., 1997]. Более того, легальность от ХОБЛ постоянно растет [Mannino et al., 2002]. Согласно прогнозам экспертов ВОЗ, к 2020 году ХОБЛ выйдет на третье место среди всех причин летальности и на первое - среди всех причин инвалидности у взрослых [WHO, 2002; Чучалин и соавт., 2006].

Внебольничная пневмония (ВП) также относится к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний человека. Пневмонии занимают первое место среди причин летальности инфекционных болезней человека и 7-е место - среди всех причин летальности [Mannino et al„ 2002]. Заболеваемость внебольничной пневмонией в развитых странах колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек в год, а летальность среди госпитализированных больных достигает 5-15% [Armstrong et al., 1999; Kaplan et al., 2002].

ХОБЛ считают фактором риска для развития ВП, и многочисленные исследования, посвященные изучению ВП, показали, что ХОБЛ упоминается как сопутствующая патология у 19 - 62% пациентов с ВП [Garcia-Ordonez et al., 2001; Lim et al., 2003]. ХОБЛ как фоновое заболевание при ВП увеличивает летальность больных, что объясняется выраженными нарушениями газообмена и высоким числом коморбидных заболеваний у больных ХОБЛ [Ruiz de Ona et al., 2003; Чучалин, 2006]. Что касается, статистики о развитии ВП у больных с обострением ХОБЛ, то на сегодня опубликовано лишь небольшое число работ, посвященных данной проблеме, причем большинство из этих исследований посвящены больным с крайне тяжелым обострением ХОБЛ - с картиной ОДН.

Повышение интереса к проблеме пневмонии у больных ХОБЛ связано с появлением относительно новых данных о поддерживающей терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (иГКС) как факторе риска развития ВП [Calverley et al., 2006; Kardos et al., 2007; Wedzicha et al., 2008].

Данные о микробном спектре возбудителей пневмонии у больных ХОБЛ также очень скудны и довольно противоречивы [Lieberman et al., 2002; Ко et al., 2008]. Диагностика ВП у больных с обострением ХОБЛ, а, особенно, при наличии сложного коморбидного фона, представляет определенные сложности.

Обычные клинические и лабораторные критерии ВП (лихорадка, усиление диспноэ, кашель, продукция гнойной мокроты, лейкоцитоз и др.) довольно неспецифичны и, кроме того, укладываются в картипу собственно обострения ХОБЛ [Georgupolos & Anthonisen, 1991]. И, наконец, относительно немного известно о прогнозе больных ВП на фоне ХОБЛ [Torres & Menendez, 2006].

Нозокомиальная пневмония (НП) является второй самой частой причиной госпитальной инфекции, достигая 15-20% случаев [Гельфанд и соавт., 2003; Strausbaugh, 2000]. НП чаще развивается у пациентов с фоновой патологией, ведет к увеличению числа осложнений, летальности, сроков госпитализации, затрат здравоохранения [Чучалин и соавт, 2005; Craven & Steger, 1995].

Высокая распространенность НП отмечается в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), особенно среди пациентов, требующих искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и, несмотря на успехи антибиотикотерапии, остается основной причиной летальности [Cook et al., 1998; Takano et al., 2002]. В то же время частота НП стала возрастать и у больных, госпитализированных в общие медицинские палаты [Hanson et al., 1992; Louie et al., 1991]. К сожалению, исследований, посвященных НП у больных ХОБЛ, сегодня также практически нет.

Сложность диагностики пневмонии у больных ХОБЛ стимулирует поиск информативных маркеров для подтверждения клинически значимой бактериальной инфекции у больных ХОБЛ. Одним из таких биомаркеров инфекционного воспаления является С-реакгавный белок (СРБ) [Dev et al., 1998]. Доказана высокая диагностическая ценность экспресс-теста СРБ у больных с внебольничной пневмонией [Flanders et al., 2004], однако данных о диагностической ценности СРБ и других биомаркеров при пневмонии у больных ХОБЛ недостаточно.

Цель исследования:

Изучить распространенность, особенности клинической картины, прогноз и роль биомаркеров при внебольничной и нозокомиальной пневмониях у больных ХОБЛ.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность, особенности течения, факторы риска и прогноз при внебольничной пневмонии у больных ХОБЛ.

2. Изучить распространенность, особенности течения, факторы риска и прогноз при нозокомиальной пневмонии у больных ХОБЛ.

3. Изучить диагностическую и прогностическую роль биомаркеров воспаления (СРБ, IL-6, TNF-a) при внебольничной и нозокомиальной пневмониях у больных ХОБЛ.

Научная новшна:

Впервые показано, что:

- распространенность ВП при ХОБЛ составила 19%, распространенность НП при ХОБЛ-12%;

- больные ХОБЛ с ВП имеют определенные клинические (лихорадка, частые ознобы, боль в грудной клетке, диспноэ) и лабораторные (высокий уровепь СРБ) отличия от больных ХОБЛ без ВП;

- длительность госпитализации больных ХОБЛ с ВП достоверно больше на 6,6 дней, по сравнению с больными ХОБЛ без ВП;

- СРБ является чувствительным и специфичным маркером для диагностики бактериальной инфекции и пневмонии у бальных ХОБЛ: пороговое значение СРБ для диагностики бактериальной инфекции у больных с обострением ХОБЛ составляет >16.5 мг/л (чувствительность 93%, специфичность 93%), пороговое значение СРБ для диагностики пневмонии у больных ХОБЛ составляет >51.5 мг/л (чувствительность 87%, специфичность 91%);

- 30-дневная летальность больных ХОБЛ с ВП определяется концентрацией СРБ на момент госпитализации и индекс коморбидности Charlson;

- при снижении концентрации сывороточного СРБ в течение 48 часов у больных ХОБЛ с НП легальность составила 15%, при повышении концентрации СРБ в течение 48 часов она увеличилась до 61% (относительный риск 0.25; р<0,05);

- концентрация СРБ и IL-6 были достоверно выше у умерших пациентов ХОБЛ с НП по сравнению с выжившими;

- концентрации СРБ при НП коррелируют со шкалами CPIS и APACHE II.

Практическая значимость:

У больных ХОБЛ с ВП отмечено более значимое повышение температуры тела, более частые ознобы, кровохарканье и боли в грудной клетке, по сравнению с больными ХОБЛ без ВП. Длительность госпитализации больных ХОБЛ с ВП существенно выше, по сравнению с больными ХОБЛ без ВП в среднем, на 6.6 дней. Наличие ВП ухудшает прогноз больных ХОБЛ. Клиническая картина НП у пациентов ХОБЛ характеризуется синдромом системного воспалительного ответа и признаками острой дыхательной недостаточности.

Определение СРБ является полезным тестом для скрининга и подтверждения активного инфекционного обострения ХОБЛ, ВП и НП, что важно для решения тактики лечения данной категории больпых.

Внедрение результатов исследовании.

Результаты, полученные в ходе работы над диссертацией, внедрены в клиническую работу пульмонологического и 1-го терапевтического отделений ГКБ №57 г.Москвы. Основные положения диссертации включены в учебную программу кафедры пульмонологии ФУВ ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава».

Апробацив работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

- 16-м,17-м,18-м Ежегодном Конгрессе Европейского Респираторного Общества (Копенгаген, 2007; Мюнхен, 2008; Вена, 2009гг.);

- 16-м, 17-м, 18-м Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006.; Казань, 2007.; Екатеринбург, 2008.; Москва, 2009гг.);

- Научных сессиях ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России

(Москва 2007,2008,2009 гг.);

- Совместном заседании ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России и кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ (Москва, 2009 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 16 печатных научных работ в отечественных и зарубежных изданиях, из которых 4 статьи в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 145 страницах машинописи. Состоит из введения, глав: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстрирована 10 рисунками и 32 таблицами. Библиографический указатель содержит 25 отечественных и 125 зарубежных источников. Диссертация изложена на русском языке.

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось на базе ГКБ №57 в отделении пульмонологии и ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России с 2005 по 2009 гг.

2.1. Пациенты.

В исследование включались больные, госпитализированные в пульмонологическое

отделение стационара по поводу обострения ХОБЛ. Диагноз ХОБЛ был подтвержден 6

данными анамнеза, клинической картины, рентгенологическими и функциональными методами диагностики [GOLD, 2006].

Критерии включения:

- возраст > 45 лет;

- анамнез курения > 20 пачек/лет;

- наличие 2-х и более критериев Anthonisen (усиление одышки, увеличение продукции мокроты, увеличение гнойности мокроты) [Anthonisen et al., 1987].

Критерии исключения:

- исходная госпитализация больных в отделение интенсивной терапии (ОИТ);

- другие хронические и острые заболевания легких (астма, диффузные бронхоэктазы, облитерирующий бронхиолит, тромбоэмболия легочной артерии или ее ветвей, пневмоторакс и др.);

- тяжелые сопутствующие соматические и инфекционные заболевания в стадии декомпенсации (инфаркт миокарда, нестабильная степокардия, застойная сердечная недостаточность);

- опухоли;

- травмы,

- ожоги в предшествующие 7 дней;

- диффузные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, и др.).

2.2. Внеболышчная пневмония у больных ХОБЛ.

Исследование носило открытый проспективный и ретроспективный характер.

Все больные с обострением ХОБЛ были разделены на две группы: обострение ХОБЛ без ВП и обострение ХОБЛ с ВП. Всего было обследовано 123 пациента с обострением ХОБЛ. Из них у 23 (18,6%) больных была диагностирована ВП. Среди них было 22 мужчин и 1 женщина, средний возраст которых составил 65,9±10,3 лет.

Пневмония у больных ХОБЛ определялась как появление «новых» инфильтративных затемнений на рентгенограмме грудной клетки и наличие симптомов инфекционного заболевания нижних дыхательных путей (лихорадка, лейкоцитоз, кашель, продукция гнойной мокроты, усиление диспноэ, «плевритические» боли в грудной клетке [Fair et al., 1999]. Тяжесть внебольничной пневмонии оценивалась по индексу CRB-65 [Lim et al., 2003].

У всех больных оценивались демографические показатели, стаж курения, индекс массы тела (ИМТ), симптомы и физикальные признаки, общая тяжесть состояния, рентгенография грудной клетки, общий и биохимический анализ крови, газы артериальной крови, функция внешнего дыхания (петля поток-объем), сопутствующие

заболевания, предшествующая терапия, проведение курсов терапии системными и ингаляционными кортикостероидами, число госпитализаций в течение последяего года, число перенесенных пневмоний за 3 года. Измерение СРБ и других биомаркеров осуществляли при поступлении больных в стационар.

Кроме проспективного исследования, был проведен ретроспективный анализ заболеваемости ВП среди всех госпитализированных больных ХОБЛ за последние 3 года. Суммарное число пневмоний рассчитывалось на 1000 человеко-лет [Meritio-Sanches et aL, 2005]. Проанализирована зависимость заболеваемости пневмоний от возраста больных и тяжести ХОБЛ.

2Л. Нозокомиалышя пневмония у больных ХОБЛ.

Всего было обследовано 184 пациента с обострением ХОБЛ. Из них у 22 (11,9%) больных пневмония развилась в условиях стационара (т.е. НП). Среди них было 18 мужчин и 4 женщины, средний возраст которых составил 66,0±11,02 лет.

У всех больных оценивались демографические показатели, стаж курения, индекс массы тела, симптомы и физикалъные признаки, общая тяжесть состояния, рентгенография грудной клетки, общий и биохимический анализ крови, газы артериальной крови, сопутствующие заболевания, предшествующая терапия, проведение курсов терапии системными кортикостероидами, число госпитализаций в течение последнего года. При необходимости больным проводилась компьютерная томография легких, бронхоскопия.

Общая оценка тяжести заболевания проводилась с помощью шкалы АРАСШ П [Knaus et al., 1985], оценка наличия НП - по шкале CPIS [Pugin et al., 1991; Luyt et al., 2004]. Синдром системной воспалительной реакции оценивался по общепринятым критериям [Dellinger et al., 2008]. Рутинное измерение СРБ осуществляли при поступлении больных в стационар (СРБо), при подозрении на развитие НП (СРБ]) и в динамике на 5-10 день в зависимости от динамики клинической картины (СРБг). Концентрацию остальных биомаркеров определяли на момент развития НП.

2.4. Методы исследования.

Оценка клинической картины больных

Учитывались следующие демографические признаки: возраст больных, пол, индекс массы тела, курение (число пачек-лет = число ежедневно выкуриваемых сигарет х годы курения/20).

Питательный статус пациентов оценивался по показателю индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывался по формуле: ИМТ = масса тела / рост2 (кг/м2).

Оценка клинических симптомов, таких как кашель и количество мокроты проводилась по 4-х балльной шкале: 0 - нет симптома, 1 - слабая выраженность симптома, 2 - умеренная выраженность симптома, 3 - сильная выраженность симптома.

Количественная оценка одышки у больных ХОБЛ проводилась во время повседневной активности по шкале MRC (Medical Research Council) [Mahler et al., 1985] и по шкале Borg [Borg, 1982]. Шкала одышки MRC - градации данной шкалы от 0 до 4 баллов (0 баллов - одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки; 4 балла - одышка при минимальной физической активности) [Mahler et al., 1985]. Шкала Borg имеет 10-балльную градацию со словесным описанием тяжести одышки (0 - пет одышки; 10-очень, очень тяжелая одышка). [Borg, 1982] .Были использованы русскоязычные версии шкал одышки Borg и MRC [Авдеев и Чучалин, 2002].

Индекс коморбидности Charbon определялся по возрасту и наличию определенных сопутствующих заболеваний [Charlson et al., 1987]. При необходимости больным проводились компьютерная томография легких и фибробронхоскопия.

В первые сутки нахождения больных в стационаре проводили бактериологическое исследование бронхиального секрета. Материалом для бактериологического исследования служила мокрота, полученная после глубокой экспекторации или бронхоальвеолярныЙ лаваж (БАЛ), полученный при бронхоскопии. Порция мокроты окрашивалась по Граму, после чего под малым увеличением проводился подсчет эпителиальных клеток и лейкоцитов. Только образцы мокроты, удовлетворяющие критериям Murrey-Washington - менее 10 эпителиальных клеток и более 25 лейкоцитов в поле зрения (хЮО) -исследовали на культуры микроорганизмов [Murray, 1975]. Диагностически значимой считали концентрацию колониеобразующихся единиц (КОЕ) более 106/мл, для S.pneumoniae-более 105/мл. Чувствительность изолягов к антибактериальным препаратам определяли при помощи диско-диффузионного метода, согласно рекомендациям NCCLS [NCCLS, 2001].

Фибробронхоскопическое исследование проводилось с использованием фибробронхоскопа BF-P20 D (Olympus, Япония). За 30 минут до исследования пациенту внутримышечно вводили 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата. Анестезию задней стенки глотки проводили опрыскиванием 2% раствора лидокаина 1,0 мл трехкратно с интервалом в 5 минут, анестезию трахеи - 2% раствором лидокаипа 8,0 мл. Для проведения БАЛ руководствовались рекомендациями Европейского Респираторного Общества [Kleich & Hutter, 1990].

Уровень С-рсактивного белка в сыворотке крови измеряли иммунометрическим методом с помощью системы NycoCard II Test Kit (Axis-Shield of Oslo, Norway). Данная

тестовая система относится к разряду экспресс-методов, т.е. позволяет получать результат в течение очень короткого времени (менее 5 мин), практически «у постели больного» (bedside method) [Flanders et al., 2004]. Концентрацию в сыворотке крови интерлейкина-б (IL-6), тумор-некротического фактора-а (TNF-а) определяли на оборудовании Тесал Sunrise (Тесал Trading AG, Швейцария) с использованием иммуноферментных наборов для количественного определения биомаркеров фирмы Biosource (США, Бельгия), а концевого мозгового натриуретического пептида (Nt-pro-BNP) - с помощью тестовой системы Biomedica Gruppe (Австрия).

Газовый анализ крови артериальной проводили экспресс-методом па автоматических анализаторах ABL-500 (Radiometer Copenhagen, Дания) и «Bayer Rapid» (Bayer, Германия). Забор артериальной крови осуществлялся из лучевой артерии с помощыо гепаршшзированного шприца.

Транскутанное измерение насыщения гемоглобина артериальной крови проводилось при помощи портативного пульсоксиметра «Burdick- Model 100» (Burdick, Inc. Milton, Wisconsin, США).

Исследование функции внешнего дыхания проводилось путем анализа кривой «поток-объем», показателей спирометрии, общей плетизмографии, диффузионного теста с использованием оборудования и программного обеспечения фирмы Sensor Medics. Все измерения объемов регистрировались в системе BTPS. При анализе ФВД использовались следующие показатели: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ0, отношение ОФВ1/ФЖЕЛ и емкость вдоха (Евд). Измерения проводились в вертикальном сидячем положении с использованием носового зажима. Пациенты перед исследованием были проинструктированы о порядке проведения процедуры и обучены выполнению дыхательных маневров. Оценку полученных результатов проводили при сопоставлении данных с должными величинами, рассчитанные по формулам Европейского Сообщества Стали и Угля (1993) [Quanqer et. al., 1993].

Статистический анализ.

Статистическая обработка результатов была проведена при помощи пакета прикладных программ «Statistica for Windows, Release 6.0. StatSoft, Inc.» и «SPSS for Windows, Release 13». Все численные данные представлены как meaniSD или Mediana (М) с 25-75% интерквартильным размахом (IQR). Достоверность различий одноименных количественных показателей между группами определялись при помощи непарного критерия Mann-Whitney U test, качественные различия между группами - при помощи Fisher's exact test. Для определения риска развития пневмонии использована бинарная 10

логистическая регрессия. Для определения диагностической ценности маркеров был использован ROC-анализ. Корреляционный анализ представлен с помощью Spearman rank correlation. Определение предикторов для 30-дневной летальности и летальности в течение б последующих месяцев наблюдения рассчитывалась модель пропорциональных рисков (Сох regression). Различия считались статистически достоверными при р< 0,05.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Внсболышчная пневмония у больных ХОБЛ.

Обследовано 123 больных, госпитализированных в пульмонологическое отделение стационара по поводу обострения ХОБЛ. Среди всех обследованных преобладали пациенты с тяжелым (44,7%) и крайне тяжелым (31,7%) течением ХОБЛ. Легкое и среднетяжелое течение болезни отмечалось у 0,8% и 22,8% пациентов, соответственно. Наличие одного положительного критерия Anthonisen было отмечено у 3,9% больных, 2-х критериев - у 26,4% и 3-х критерия - у 69,8% больных.

У 23 (18,6%) пациентов ХОБЛ была диагностирована ВП. В данную группу больных входили 22 мужчин и 1 женщина, средний возраст которых составил 65,9±10,3 лет, стаж курения 38,3±10,3 пачек/лет. У пациентов с обострением ХОБЛ без ВП длительность заболевания и частота обострений в год была больше, чем у больных с ВП (р=0,003 и р=0,001, соответственно). По демографическим показателям и стадии тяжести ХОБЛ пациенты в этих двух группах не различались (табл. 1)

Таблица 1.

Характеристика пациентов ХОБЛ.

Параметры О ХОБЛ без ВП ОХОКЛсВП Р

(п=100) (п=23)

Пол, м/ж 91/9 22/1

Средний возраст, лет 65,3±8,5 65,9±10.3 0,083

ИМТ, кг/м2 26,2±9,4 27,9±6,3 0,093

Индекс курения, 43,9*14,9 38,3±10.3 0,083

пачек/лет

Длительность ХОБЛ, лег 11,2±5,4 7.5±5,6 0,003

Частота обострений в год 2,9±1,0 2.2±1.0 0,001

Стадии ХОБЛ (GOLD), 0,065

п(%) 1(1,0) -

I 19(19,0) 9(39,1)

II 44(44,0) 11(47,8)

III 36(36,0) 3(13,0)

О ХОБЛ - обострение ХОБЛ, ИМТ ~ индекс массы тела.

Среди сопутствующей патологии в обеих группах преобладали ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, цереброваскулярная болезнь (табл.2). Лечение ингаляционными кортикосгероидами (иГКС) получало 52,8% больных с обострением ХОБЛ. Доля больных, получавших иГКС, была достоверно выше среди пациентов с пневмонией (73,9% ув 48%, р=0,044). Домашнюю оксигенотерапию получали 13 (10,1%) больных.

Таблица 2.

Сопутствующая патология у больных ХОБЛ.

Заболевание О ХОБЛ без ОХОБЛс Р

ВП ВП

(п=100) (п=23)

Индекс коморбидности Charbon, баллы 6,5±2,3 6,5±2,5 0.961

ИБС, п(%) 83(83,0) 18(78,3) NS

Аритмии, п(%) 29(29,0) 3(13,0) NS

Артериальная гипертензия, п(%) 82(82,0) 16(69,6) NS

ЯБ и ГЭРБ, п(%) 18(18,0) 4(17,4) NS

Сахарный диабет, п(%) 9(9,0) 4(17,4) NS

ХВН, п(%) 22(22,0) 6(26,1) NS

ЦВБ, п(%) 57(57,0) 12(52.2) NS

Алкоголизм, п(%) 16(16,0) 6(26,1) NS

Опухоли, п(%) 2(2,0) 2(8,7) NS

ХПН, п(%) 2(2,0) 1 1(4,3) NS

иГКС, п(%) 48(48,0) 17(73,9) 0.044

сГКС, п(%) 13(13,0) 1 2(8,7) NS

Антибиотики в последние 3 мес, п(%) 62(62%) 12(52,2%) NS

ИБС - ишемическая болезнь сердца, ЯБ - язвенная болезнь (желудка или двенадцатиперстной кишки), ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ЦВБ -цереброваскулярная болезнь, ХВН - хроническая венозная недостаточность, ХПН - хроническая почечная недостаточность, иГКС - ингаляционные кортгасостероиды, сГКС - системные кортикостероиды.

За последние 3 года до настоящей госпитализации ВП перенесли 26 (21,1%) больных, в большинстве случаев (84,6%) был зарегистрирован 1 эпизод ВП, 2 эпизода ВП наблюдалось в 15,4% случаев. Суммарное число пневмоний за данный период составило 78,5 на 1000 человеко-лет (табл.3). Как видно из таблицы 3, частота случаев ВП возрастала в пожилом возрасте и у больных с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ.

В таблице 4 представлена клиническая картина больных с обострением ХОБЛ. Большая половина больных в обеих группах с обострением ХОБЛ связывали с перенесенной вирусной инфекцией. Тяжесть обострения по критериям АпШотвзеп была больше выражена в группе пациентов с пневмонией (р=0.024).

Таблица 3.

Частота пневмонии у больных ХОБЛ (на 1000 человеко-лет).

Параметры Число ВП п Человеко-лет Частота ВП на 1000 человеко-лет

Всего 23 331,0 78,5

<60 лег 3 112,5 26,7

>60 лет 20 218,5 105,2

ОФВ]< 50% от должных 3 78,5 38,2

ОФВ] > 50% от должных 20 243,5 94,5

Таблица 4.

Клиническая картина больных ХОБЛ.

Параметры О ХОБЛ без ВП (п=100) О ХОБЛ с ВП (п=23) Р

Тяжесть обострения по Anthomsen, (п,%) I II 63(63,0) 37(37,0) 21(91,3) 2(8,7) 0,024

Связь с ОРВИ, п(%) 53(53,0) 14(60,9) 0,643

Средняя t,°C 37,0±0,7 Г 38,1*0,7 <0,0001

Озноб, п(%) 4(4,0) 8(34,8) <0,0001

Кашель, баллы 1,4±0,6 1_ 1,3±0,5 0,554

Мокрота, баллы 1,3±0,5 1,2±0,8 0,798

Кровохарканье, п(%) 3(3,0) 5(21,7) 0,006

Боли в грудной клетке, п(%) 15(15,0) 13(56,5) <0,0001

Цианоз, п(%) 52(52,0) 10(43,5) 0,496

Снижение уровня сознания, п(%) 9(9,0) 2(8,6) 0,663

ЧДД, мин1 24,0±3,9 23,4±4,1 0,322

ЧСС, мин"' 99,7±14,9 97,2±14,6 0,302

АДс, мм рт.ст. 137,7±19,9 133,5±19,2 0,522

АДд, мм рт.ст. 82,4±9,5 [_ 80,9±9,5 0,534

Одышка по шкале MRC, баллы 3,6±0,5 Г 3,4±0,7 0,113

Одышка по шкале Borg, баллы 6,0±1,6 5,4±1,8 0,100

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция, ЧДД - частота дыхательных движений, ЧСС - частота сердечных сокаращений, АДс - систолическое артериальное давление, АДд -диастолическое артериальное давление.

При сравнении клинической картины отмечено более значимое повышение температуры тела у пациентов с ВП, по сравнению с больными без ВП (р<0,001), а также более частые ознобы (р0,0001). У пациентов с ВП чаще наблюдались кровохарканье (25,7% 3,0%, р =0,006) и боли в грудной клетке (56,5% уэ 15,0%, р <0.0001).

Распределение больных по тяжести течения пневмонии, оцененное по шкале С1Ш-65, представлено в таблице 5. Так как, согласно критериям включения, в наше исследование были включены только больные, госпитализироанные в отделение

стационара (но не в ОИТ), среди обследованных больных не было пациентов с тяжелой пневмонией (т.е. с 3-4 баллами по шкале СКВ-65),

Таблица 5.

Распределение больных по шкале оценке тяжести течения внеболышчной пневмонии СКВ-65.

СКВ-65 п %

0 4 17.4

1 15 65.2

2 4 17.4

3 0 0

4 0 0

Концентрации сывороточного СРВ у больных ХОБЛ с пневмонией были значительно выше, чем у пациентов с обострением ХОБЛ с продукцией гнойной и слизистой мокроты: 105,8±б6,1 мг/л уя 34,5±18,8 мг/л у.з 12,1±7,0 соответственно (р<0,001) (табл.6).

Таблица 6.

Биомаркеры воспаления при обострении ХОБЛ.__

Параметры О ХОБЛ без гнойной мокроты О ХОБЛ с гнойной мокротой О ХОБЛ + пневмония Р

1 2 3 1-2 1-3 2-3

Лейкоциты крови, х 109/л 9,7±2,4 9,5±2,8 11,8*4,9 0,443 0,266 0,041

СРБ, мг/л 12,1±7,0 34,5±18,8 105,8±66,1 <0.00 1 <0.00 1 <0.00 1

1Ь-6, пг/мл 2,01(1,9-4,6) 9,1(6,3-48,1) 110,1(7,4-416,9) 0,351 0,024 0.010

ЮТ-а, пг/мл 2,5(2,3-5,3) 2,8(1,5-6,6) 8,7(15,2-185,1) 0,726 0,027 0.013

У 42,3% пациентов без увеличения гнойности мокроты были выявлены нормальные уровни СРВ, у больных с продукцией гнойной мокроты нормальное значение СРБ было отмечено лишь у 5,4%. У пациентов без продукции гнойной мокроты уровень СРБ был ниже, чем у больных с продукцией гнойной мокроты (12,1 ±7,0 мг/л уб 34,5±18,8 мг/л, р<0,001). Сывороточные уровни 1Ь-6 и ТОТ-а были значительно выше у больных с пневмонией, чем у больных с обострением ХОБЛ с продукцией слизистой (р=0,024 и р=0.010 соответственно) и гнойной мокротой (р=0,027 и р=0,013 соответственно). Число лейкоцитов крови было также достоверно выше у больных ХОБЛ с пневмонией (р=0,041).

У пациентов с и без пневмонии и у тех, у которых была предшествующая терапия ГКС уровень лейкоцитов крови имел тенденцию к увеличению (табл. 7), однако, у больных без пневмонии различия не были статистически значимы. Не выявлено

достоверных различий по уровню СРБ у пациентов, получавших и не получавших ингаляционные и системные ГКС, но у пациентов с пневмонией уровень лейкоцитов крови был выше (р<0.05).

Таблица 7.

Диагностическая ценность маркеров воспаления для пневмонии.

у пациентов с XOSJL

Параметр Площадь под кривой ROC Р 95% да Пороговы й уровень Чувствител ьность Специфич ность

СРБ, мг/л 0,921 <0,001 0.850-0.992 51.5 0.870 0.910

t°C 0,867 <0.001 0.796-0.937 37.3 0.870 0.700

Лейкоциты крови *1 О9клеток 0,629 0.055 0.485-0.772 9.1 0.739 0.490

IL-6, пг/мл 0,734 0,003 0,555-0,913 7,02 0,833 0,500

TNF-a, пг/мл 0,801 0,006 0,637-0,965 4,6 0,833 0,722

ROC - анализ показал, что сывороточный уровень СРБ является наиболее цепным и достоверным признаком наличия пневмонии у больных ХОБЛ по сравнению с другими воспалительными маркерами (температурой тела и лейкоцитозом периферической крови, IL-6 и TNF-a) (табл.7). Площадь под кривой ROC для СРБ была равна 0,921 (р<0.001, 95%ДИ 0,850-0,992). Пороговый уровень СРБ>51,5 мг/л для диагностики пневмонии у больных ХОБЛ имел чувствительность 87%, специфичность 91%, позитивную лредиктивную ценность 68.8%, негативную предиктивную ценность 96.8% (табл. 8). Меньшую, но значимую диагностическую ценность имели также TNF-a и IL-6.

Таблица 8.

Диагностическая ценность маркеров воспаления для пневмонии у пациентов с

ХОБЛ.

Параметр Площадь под кривой ROC Р 95% ДИ Пороговы й уровень Чувствите льность Специфич ность

СРБ, мг/л 0,921 <0,001 0.850-0.992 51.5 0.870 0.910

t°C 0,867 <0.001 0.796-0.937 37.3 0.870 J 0.700

Лейкоциты крови хЮ9 клеток 0,629 0.055 0.485-0.772 9.1 0.739 0.490

IL-6, пг/мл 0,734 0,003 0,555-0,913 7,02 0,833 ^ 0,500

TNF-a, пг/мл 0,801 0,006 0,637-0,965 4,6 0,833 0,722

Площадь под ROC-кpивoй для СРБ как параметра способного предсказать наличие бактериальной инфекции при обострении ХОБЛ составила 0,932 (р<0.001, 95%ДИ 0,8670,996). Пороговый уровень СРБ>16,5 мг/л для диагностики бактериальной инфекции при обострении ХОБЛ имел чувствительность 93.1%, специфичность 93.2%, позитивную предиктивную ценность 97.1%, негативную предиктивную ценность 82.3% (табл. 9).

Таблица 9.

Информативность показателя СРБ для диагностики пневмонии у больных ХОБЛ.

СРБ, мг/л Чувствительность Специфичность ППЦ НПЦ

>30 0,870 0,650 0,362 0,956

>40 0,870 0,730 0,424 0,961

>50 0,870 0,910 0,688 0,968

>75 0,739 0,980 0,894 0,942

>100 0,391 0,990 0,899 0,876

Примечание: ППЦ - позитивная лредшстивная ценность, НПЦ - негативная предиктивная ценность.

Уровень биомаркеров воспаления у больных ХОБЛ без пневмонии при позитивном и отрицательном результатах посева мокроты статистически не различался (табл. 10).

Таблица 10.

Информативность СРБ для диагностики бактериальной инфекции при обострении ХОБЛ.

СРБ, мг/л Чувствительность Специфичность ППЦ НПЦ

>10 0,946 0,423 0,823 0,733

>15 0,932 0,923 0,971 0,823

>20 0,878 0,962 0,985 0,734

>25 0,649 0,962 0,979 0,491

>30 0,486 0,962 0,973 0,336

Примечание: ППЦ - позитивная предиктивная ценностьДЛЩ - негативная предиктивная ценность.

Показатели оксигенации, гемодинамики малого круга, лейкоцитов крови, уровня глюкозы крови в обеих группа статистически не различались (табл. 11). Более низкие показатели гемоглобина крови наблюдалось у больных с пневмонией (р=0,027).

Таблица 11.

Значение биомаркеров воспаления в зависимости от результатов бактериологического посева мокроты у больных ХОБЛ без ппевмопии. _

Параметр (+) посев (-) посев Р

СРБ, мг/л 34,5(21,0-56,0) 26(18,544,0) 0.071

1Ь-6, пг/м 6,9(3,4-13,7) 7,9(3,2-116,0) 0.438

ТШ-а, пг/мл 3,5(2,2-8,8) 5,2(2,7-9,3) 0.757

Таблица 12.

Функциональные и лабораторные показатели больных ХОБЛ.

Параметры О ХОБЛ без ВП ОХОБЛсВП Р

(п=100) (п=23)

8рОо, % 87,3±9,3 88,5±7,4 0,817

РН 7,40±0,05 7,39±0,04 0,272

Ра02, мм рт ст 60,4±12,1 58,5± 11,8 0,452

РаС02, мм рт ст 45,9±13,3 43,8±10,3 0,928

ОФВь% должных 38,7±16,6 47,8±11,8 0,020

ФЖЕЛ,% должных 71,8±19,8 70,6±12,7 0,803

СДЛА, мм рт. ст. 40,7±11,3 37,6±17,1 0,213

Лейкоциты крови, к 109/л 9,6±2,7 11,8±4,9 0,055

Гемоглобин, г/л 142,9*19,4 131,7±24,3 0,027

Глюкоза крови, ммоль/л 4,9±2J 6,2±1,8 0,541

Мочевина, ммоль/л 7,1±4,4 5,7±3,7 0,891

СРВ, мг/л 28,7±19,7 105,8±66,1 <0,0001

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за одну сек, ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких, СДЛА - систолическое давлеше в легочной артерии, СРВ - С-реактивный белок.

По данным рентгенографии органов грудной клетки, пневмония чаще локализовалась в правом легком (65,2%), в 1 (4,3%) случае - в левом легком, двусторонняя пневмония наблюдалась у 7 (30,4%) пациентов. Плевральный выпот выявлен у 10 (34,5%) пациентов, у 2 (6,9%) больных течение болезни осложнилось развитием эмпиемы, у 3 (10,3%) - абсцесса легкого.

Таблица 13.

Этиологическая структура инфекционного обострения ХОБЛ.

Возбудитель О ХОБЛ без ВП ОХОБЛсВП

n(%) п(%)

S.pneumoniae 9(9,0) 5(21,7)

Н.influenzae 2(2,0) -

K.pneumoniae 1(1,0) 2(8,6)

S.aureus 3(3,0) 2(8,6)

M.catarrhalis 1(1,0) -

P.aeruginosa 13(13,0) 1(4,3)

Acinetobacter spp 5(5,0) 1(4,3)

S.maltophilia 4(4,0) -

Enterobacter spp. 2(2,0) -

Burkholderia spp. 1(1,0) -

Возбудители ВП и обострения хронического бронхита представлены в таблице 13. При пневмонии возбудители идентифицированы в 47,8%, при обострении бронхита - в 41,0% случаев. Доминирующим этиологическим агентом при ВП был З.рпеитотае (21,7%). При обострении бронхита чаще других высевалась Р.аеги%тош (13%), второе

место занимал Б.рпеитопюе (9%), затем Асте<оЬас1ег ¡рр. (5%) и 5'1епо1гор1ютопаз та11орШ1ш (4%),&аигеиз (3%), остальные возбудители встречались реже.

Предикторы риска развития ВП у больных ХОБЛ определялись с помощью бинарной логистической регрессии. Независимыми предикторами развития пневмонии у пациентов ХОБЛ оказались уровня СРБ (отношение шансов (ОШ) 1,10; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,05-1,12, р0,0001) и частота обострения >3 раз в год (ОШ 12,6; 95% ДИ 1,95-80,9, р=0,008).

Длительность госпитализации больных ХОБЛ с ВП была существенно выше, по сравнению с больными ХОБЛ без ВП: 22,9±9,0 ув 16,3±6,9 дней (р<0,001). В условиях стационара проводилась неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) 12 (9,8%) больным, искусственная вентиляция легких (ИВЛ) - 2 (2,7%) больным. Общая госпитальная летальность составила 4%, которая зафиксирована только среди пациентов с обострением ХОБЛ без ВЩтабя. 14).

Таблица 14.

Исходы бальных ХОБЛ.__

Параметры О ХОБЛ без ВП ОХОБЛсВП Р

Длительность госпитализации, дни 16,3 ±6,9 22,9±9,0 <0,001

ИВЛ, п(%) 2(2,0) -

НВЛ, п(%) 10(10,0) 2(8,7) 0,376

Перевод в ОРИТ, п (%) 19(19,0) 8(34,8) 0,159

ССВР, п (%) 67(67,0) 22(95,6) 0,004

Летальность в стационаре, п (%) 4(4,0) -

Летальность через 6 мес, п (%) 6(6,0) 6(26.1) 0,077

Повторные госпитализации в течение 6 мес, п (%) 54(54,0) 14(60,9) 0,715

ИВЛ - искусственная вентиляция легких, НВЛ - неинвазивная вентиляция легких, ОРИТ -отделение реанимации и интенсивной терапии, ССВР - синдром системной воспалительной реакции.

Непосредственными причинами смерти были ОДН (1 больной), желудочно-кишечное кровотечение (2 больных), сочетание острого инфаркта миокарда и желудочно-кишечного кровотечения (1 больной). В последующие 6 мес после выписки из стационара умерло еще 12 (6,5%) человек: 6 (26,1%) пациентов из группы больных ХОБЛ с пневмонией и 6 (6,0%) пациентов из группы больных ХОБЛ без пневмонии.

При расчете модели пропорциональных рисков (регрессии Кокса) независимыми

предикторами 30-дневной летальности явились уровень СРБ на момент госпитализации

(ОШ 1,01; 95% ДИ 1,001-1,019, р=0,026) и индекс коморбидности СЬагЬоп (ОШ 1,77; 95%

ДИ 1,175-2,667, р=0,006). В последующие 6 месяцев наблюдения летальность пациентов

также определелялась индексом коморбидности СЬагЫп (ОШ 1,45; 95% ДИ 1,453-2,711,

р<0,0001). Такие факторы, как пол, ИМТ, ОФВь терапия иГКС не влияли на показатели 18

летальности. Предикторами повторной госпитализации в течение 6 месяцев являлись индекс коморбидности СЬагЬоп (ОШ 1,19; 95% ДИ 1,056-1,350, р=0,005), частота обострений в год более 3 (ОШ 0,39; 95% ДИ 0,206-0,738, р=0,004) и крайне тяжелое течение ХОБЛ (ОШ 0,73; 95% ДИ 0,560-0,941, р=0,016).

3.2. Нозокомиальная пневмония у больных ХОБЛ.

Характеристика 22 пациентов ХОБЛ с НП представлена в таблице 15. Среднетяжелое течение ХОБЛ отмечено у 2 (9,1%), тяжелое течение - у 12 (54,5%), крайне тяжелое течение ХОБЛ - 8 (36,4%) больных. Длительную оксигенотерапшо на дому получали 5 (22,7%) человек. В амбулаторных условиях ингаляционные кортикосгероиды (ИГКС) принимали 16 (72,2%) больных, системные кортикостероиды (СГКС) - 4 (18,2%) больных, предшествующая терапия антибиотиками проводилась у 95,5% больных, терапия ингибиторами протонной помпы - у 81,8% больных. Большинство пациентов имели по 2-4 сопутствующих фоновых заболевания, среди которых преобладали ишемическая болезнь сердца (72,7%), артериальная гипертензия (86,3%), цереброваскулярная болезнь (68,2%). Индекс коморбидности СЪагЬоп составил 7,9±2,5 баллов.

Таблица 15.

Характеристика пациентов ХОБЛ с НП.

Параметры Значения

Мужчины, п (%) 18(81,8%)

Женщины, п (%) 4(18,1%)

Средний возраст, лет 66,0±11,0

ИМТ, кг/м2 25,1±7,6

Стаж курения, пачек/лет 46,0±17,2

Стадии ХОБЛ (п/%)

II 2(9,1)

III 12 (54,5)

IV 8(36,4)

Длительность ХОБЛ, лет 11,7±4,5

Частота обострений в год ЗЛ±0,9

ФЖЕЛ,% 65Д±15,8

ОФВь % 34,3±11,1

СДЛА, мм рт ст 43,8±9,7

Оксигенотерапия на дому (п/%) 5 (22,7)

Прием ИГКС (п/%) 16 (72,7)

Прием СГКС (п/%) 4 (18,2)

Антибиотики в последние 3 мес, (п/%) 17 (77,3)

Прием ингибиторов протонной помпы, (п/%) 18(81,8)

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких, ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду, ИМТ - индекс массы тела, СДЯА - систолическое давление в легочной артерии.

Большинство пациентов было госпитализировано в пульмонологическое отделение (15/68,1%), остальные переведены из аллергологического (3/13,6%), хирургического (3/13,6%) и неврологического (1/4,5%) отделений. У почти половины больных (10/45,5%) во время госпитализации было передвижение по 2 и более отделениям, включая ОРИТ. Клиническая характеристика НП у больных ХОБЛ представлена в таблице 16.

Таблица 16.

Клиническая картина НП у больных ХОБЛ

Параметры Значения

Средняя t, "С 37,9±0,7

Кашель, балл 1,3±0,6

Мокрота, балл 1,6±0,7

Кровохарканье, (п/%) 2(9,1%)

Боли в грудной клетке, (п/%) 11 (50,0)

Цианоз, (п/%) 20 (90,9)

ЧДД, мин1 30,9±9,7

Одышка по шкале Borg, баллы 7,9±1,9

Sp02, % 77,б±10,3

ЧСС, мин"' 115,0± 19,2

АДС, мм рт.ст. 130,0±17,5

АДд, мм рт.ст. 79,1±9,2

APACHE II, баллы 20,5±6,0

CPIS, баллы 9,4±2,1

ССВО, (п/%) 20(90,9%)

У половины больных наблюдались боли в грудной клетке (50%).

НП сопровождалась синдромом системного воспалительного ответа (90,9%), признаками дыхательной недостаточности, цианозом, одышкой, тахипноо и тахикардией (табл.16), лейкоцитозом, гипоксемией и гиперкапнией (табл.17).

Таблица!7.

Лабораторные показатели у больных ХОБЛ и НП.

Параметры Значения

Гемоглобин, г/л 125Д±27,7

Лейкоциты крови, х 109/л клеток 12,1±4,4

Глюкоза крови, ммоль/л 6,2±3,9

Мочевина, мкмоль/л 6,5±1,8

РН 7,38±0,04

РаС02, мм рт сг 51,4±13,8

Ра02 мм рт сг 47,8±9,9

СРБо, мг/л 14,5 (12,0-293)

СРБ], мг/л 105,5 (833-145,8)

СРБг, мг/л 20,5 (10,0-107,8)

№-рп>ВМР, фмоль/л 1128,7(732,7-1356,7)

1Ь-6, пг/мл 29,3 (9,4-245,1)

ТЫ!-'- а, пг/мл 6,6 (4,5-8,1)

СРБо - уровень СРВ в день госпитализации, СРБ1 - уровень СРВ при развитии НП, СРБг -

уровень СРБ в динамике.

Таблица 18.

Характеристика больных по шкале клинической оценки инфекции легких (CPIS)

при подозрении Ш1.

Параметр Значение N (%)

Температура, "С 36,5- 38,4 8 (36,4%)

38,5- 39,0 6 (27,2%)

<36,0 или >39,0 8 (36,4%)

Лейкоцитоз, 107 мл 4-11 7(31,8%)

<4 или >11 15(68,2%)

Характер секрета (мокроты или БАЛ) нет -

негнойный 2(9,1%)

гнойный 20 (90,9%)

Ра02/И02, мм рт ст >240 5 (22,7%)

<240 17(77,3%)

Рентгенологические инфильтраты пег -

диффузные (пятнистые) 15 (68,2%)

локализованные 7 (31,8%)

Прогрессирование процесса в легких нет 13 (59,1%)

да 9 (40,9%)

Культуральное исследование секрета (мокроты или БАЛ) малое количество патогенов или отсутствие роста 7 (31,8%)

умеренное или значительное количество патогенов 15 (68,2%)

Клинико-рентгенологические, лабораторные данные по параметрам шкалы CPIS при оценке наличия НП представлены в таблице 18.

Значение шкалы CPIS для всех больных равнялось 9,4±2,1 баллам. У 4 пациентов подсчет баллов шкалы CPIS соответствовал 6, у остальных > 6 баллов. Рентгенологически локализованные инфильтраты в легких отмечались в 31,8% случаях, диффузные, пятнистые инфильтраты - в 68,2% случаях. У 8 (36,4%) пациентов развились осложнения: плеврит - 2 (9,1%), абсцесс - 5 (22,7%), ателектаз - 1 (4,5).

Микробиологические исследования у наблюдаемых нами больных показали наличие монокультур микроорганизмов в 78,5% случаев и ассоциации микроорганизмов - в 21,5% случаев. Всего идентифицировано в значимых концентрациях 16 штаммов возбудителей. Среди выделенных штаммов микроорганизмов лидирующее место занимала P.aeruginosa (5), затем следовали S.aureus (4), S.pneumoniae (A),Acinetobacterspp. (3), реже встречались K.pneumoniae (1). Ассоциации микроорганизмов были представлены P.aeruginosa и Acinetobacter spp (2), S.pneumoniae и S.aureus (1). У умерших пациентов спектр возбудителей был представлен P.aeruginosa (1), S.aureus (2) и S. pneumoniae (1).

Концентрации сывороточного СРВ значимо повышались при развитии НП, по сравнению с исходными значениями, в первые дни госпитализации: 105,5 (83,3-145,8)

мг/л против 14,5 (12,0-29,3) мг/л, соответственно (р<0,0001). Уровни CPBi и СРБ2 у больных с НП коррелировали со шкалой CPIS (r=0,SI8; р=0,014 и г=0,440; р=0,040, соответственно), со шкалой APACHE II коррелировали концентрации сывороточных биомаркеров IL-6 и СРБ( (р=0,679; р=0,003 и г=0,656; р=0,003, соответственно). Положительная корреляционная связь отмечалась между баллами шкал APACHE II и CPIS (г=0,504, р=0,017) (табл.19).

Таблица 19.

Взаимосвязь маркеров воспаления со значениями шкал CPIS, APACHE П._

Шкала APACHEП CPIS

Показатель г Р г Р

СРБ,, мг/л 0,341 0,121 0,518 0,014

СРБ2, мг/л 0,656 0,001 0,440 0,040

Nt-pro-BNP, фмоль/л 0,240 0,283 -0,139 0,593

IL-6, пг/мл 0,679 0,003 0,157 0,549

TNF- а, пг/мл -0,026 0,932 -0,140 0,534

Лейкоциты крови, х 109/л клеток -0,068 0,767 0,139 0,539

Проведение респираторной поддержки потребовалось половине (50%) больных ХОБЛ с НП: ИВЛ - у 3 (13,6%), неинвазивной вентиляции легких (НВЛ) - у 8(36,4%); оксигенотерапию в условиях стационара проводили у 20 (90,9%) больных. Перевод в ОРИТ по поводу НП понадобился 16(72,7%) больным. Средняя продолжительность госпитализации больных ХОБЛ с НП составила 42,6±20,3 дней. Во время госпитализации умерло 6 (27,3%) пациентов. Непосредственной причиной смерти у 5 больных была НП с развитием острой дыхательной недостаточности, у 1 - полиорганная недостаточность. В течение последующих 6 месяцев наблюдения умерло 11 (50,0%) больных ХОБЛ.

Как видно из таблицы 20, сравнение уровней биомаркеров воспаления показал достоверное повышение продукции 1Ь-6 у умерших пациентов по сравнению с выжившими (р=0,033). Кроме того, летальный исхрд при НП у больных ХОБЛ был связан с отрицательной динамикой СРБ: уровень СРБг был значительно выше у умерших больных по сравнению с выжившими (р=0,002).

Уровни биомаркеров воспаления у выживших и умерши» больных НП.

Таблица 20.

Показатель выжившие умершие Р

п=16 п=6

СРБ), мг/л 105,0 (78,3-143,3) 120,5 (78,5-183,5) 0,555

СРБ2( мг/л 13,5 (7,8-24,5) 122,5 (79,5-187,5) 0,002

Nt-proBNP, фмоль/л 1128,7(716,1-1315,4) 1225,1 (946-1359-3) 0,598

IL-6, пг/мл 23,8 (8,647,4) 289,0 (29,3-500,0) 0,033

TNF-a, пг/мл 6,6 (6,6-7,3) 5,9 (2,5-8,5) 0,712

CPBi - исходный уровень СРБ при НП, СРБ2 -уровень СРБ при НП в динамике

При ROC-анаяизе оценки прогностической значимости биомаркеров и шкалы APACHE II было показано, что наибольшую ценность для предсказания неблагоприятного исхода больных ХОБЛ с НП имели значения шкалы APACHE II (площадь под кривой -ROC 0.922; 95% ДИ 0,780-1,064; р=0,003), СРБ2 (площадь под кривой ROC - 0,983; 95% ДИ 0,837-1,038; р=0,002), IL-6 (площадь под кривой ROC - 0,833; 95% ДИ 0,641-1,026; р=0,035).

ВЫВОДЫ

1. Выявлено, что пневмония при обострении ХОБЛ в виде ВП обнаружена 19%; НП -в 12%.

2. Доминирующими этиологическими агентами при ВП у больных ХОБЛ являются S.pneumoniae, K.pneumoniae, S.aureus и P.aeruginosa, при НП - P.aeruginosa, S.aureus, S.pneumoniae и Acinetobacter spp.

3. Выявлено, что клиническая картина НП у пациентов ХОБЛ в 91% наблюдений характеризуется синдромом системного воспалительного ответа и признаками дыхательной недостаточности характеризующаяся: пшоксемией, гиперкапнией, тахипноэ.

4. Показано, что СРВ является чувствительным и специфичным маркером для диагностики бактериальной инфекции (>16,5мг/л) и пневмонии (>51,5мг/л) у больных ХОБЛ.

5. Выявлено, что у больных ХОБЛ с НП снижение сывороточного уровня СРБ в течение 48 часов определяет летальность на уровне 15%, тогда как повышенные концентрации СРБ в течение 48 часов увеличивает легальность 61%.

6. Показано, что среди пациентов ХОБЛ с пневмонией число больных, принимавших иГКС, составило (74% vs 48%), что является одним из фактором риска развития ВП у больных ХОБЛ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики бактериальной инфекции у больных при обострении ХОБЛ значение СРБ составляет >16.5 мг/л;

2. При диагностике пневмонии у больных ХОБЛ пороговое значение СРБ составляет >51.5 мг/л.

3. Прогностическое значение для больных ХОБЛ с ВП имеют уровни СРБ на момент госпитализации и индекс коморбидности Charlson.

4. Прогностическое значение для больных ХОБЛ с НП имеют значения шкалы APACHE II и концентрации СРБ и IL-6 в сыворотке крови.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Е., Зубаирова П.А., Чучалин АГ. Пневмония как причина острой дыхательной недостаточности у больных ХОБЛ. // Пульмонология. 2006.-№5. С. 115-121.

2. Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Царева Н.А., Баймаканова Г.Е., Зубаирова П.А. Исследование терапевтической эквивалентности дженерического препарата левофлоксацина при инфекционных заболеваниях нижних дыхательных путей. // Пульмонология. 2008. №1. С. 93-100.

3. Авдеев C.R, Баймаканова Г.Е., Зубаирова ПЛ. Возможности С-реакгивного белка в диагностике бактериальной инфекции и пневмонии у бальных с обострением хронической обструктивиой болезни легких. // Уральский мед журнал 2008; №13:19-24.

4. Баймаканова Г.Е., Зубаирова П.А., Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Особенности клинической картины и течения внебольничной пневмонии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. // Пульмонология 2009; №2: С 33-41.

5. Баймаканова Г.Е., Зубаирова ПЛ., Авдеев С.Н. Значение С- реактивного белка для диагностики пневмонии. // Материалы конференции, 16-Й Национальный Конгресс по болезням органов дыхания,- Казань,- Сборник резюме - 2007: 284 (с. 121).

6. Баймаканова Г.Е., Зубаирова ПЛ., Авдеев С.Н. Возможности С- реактивного белка в диагностике пневмонии у больных ХОБЛ. // Материалы, 16-й Национальный Конгресс по болезням органов дыхания,- Казань,- Сборник резюме. 2007: 569 (с.223).

7. Баймаканова Г.Е., Зубаирова ПЛ., Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Течение внебольничной пневмонии у больных ХОБЛ. // Материалы конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины», Москва 2009:40.

8. Зубаирова ПЛ., Баймаканова Г.Е., Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Значение С-реактивного белка для диагностики нозокомиальной пневмонии у больных с обострением ХОБЛ.// Материалы конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины», Москва 2009: 50.

9. Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Е., Зубаирова ПЛ., Чучалин А.Г. Системное воспаление при госпитальной пневмонии у больных хронической обструктивной болезнью легких. // Сборник трудов XIX национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 2009: 175.

10. Баймаканова Г.Е., Зубаирова ПЛ., Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Прогностические факторы летальности и повторных госпитализаций у больных хронической обструктивной

болезнью легких. // Материалы конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины», Москва 2010: 17.

11. Зубанрова П.А., Баймаканова Г.Е., Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Особенности нозокомиальной пневмонии (НП) у больных хронической обструктивной болезнью легких. // Материалы конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины», Москва 2010: 29-30.

12. Зубанрова ПА., Баймаканова Г.Е., Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Этиологическая структура инфекционного обострения хронической обструктивной болезни легких.// материалы конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины», Москва 2010: 30-31.

13. Baimakanova G., Zubairova P., Avdeev S., Chuchalin A. Performance of rapid, bedside whole blood C-reactive protein (CRP) test as a diagnostic test for bacterial infection and pneumonia in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. // Eur Respir J 2007; 29 (Suppl): 556s.

14. Baimakanova G, Avdeev S, Zubairova P. et al. N-terminal-pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) in patient with acute exacerbations (AE) of COPD. // Eur Respir J 2008; P3111; 535s.

15. Avdeev S, Baimakanova G, Zubairova P, Chuchalin A. Community-acquired pneumonia (CAP) in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). // Eur Respir J 2009; P3474; 607s.

16. Baimakanova G, Avdeev S, Zubairova P, Chuchalin A Hospital-acquired pneumonia (HAP) in non-ICU COPD patients. // Eur Respir J 2009; P3475; 607s.

Бумага "БуйоСору". Фермат 60x90 1/16. Тираж 100 экз. Подписано в печать 19.03.10 г. Ошечатано в типографии ООО КМП «Фирма ЭРА» 105484, Москва, Сиреневый б-р, д. 72 Тел.(495)464-1774

Оглавление диссертации Зубаирова, Пазилат Алиевна :: 2010 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ 4 стр.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11 стр.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. 40 стр.

2.1. Пациенты. 40 стр.

2.2. Дизайн исследования. 41 стр.

2.3. Измерения. 44 стр.

2.4. Статистическая обработка данных. 47 стр.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 49 стр.

3.1. Внебольничная пневмония у больных ХОБЛ. 49 стр.

3.2. Нозокомиальная пневмония у больных ХОБЛ 62 стр.

3.3. Клинические примеры. 71 стр.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ. 77 стр

4.1. Внебольничная пневмония у больных ХОБЛ. 77 стр.

4.2. Нозокомиальная пневмония у больных ХОБЛ. 85 стр.

ВЫВОДЫ. 96 стр

Введение диссертации по теме "Пульмонология", Зубаирова, Пазилат Алиевна, автореферат

Актуальность исследования.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности современного общества, летальность от ХОБЛ занимает 4-е место среди всех причин смерти в общей популяции [Murray et al., 1997]. Более того, летальность от ХОБЛ постоянно растет [Mannino et al., 2002]. Согласно прогнозам экспертов ВОЗ, к 2020 году ХОБЛ выйдет на третье место среди всех причин летальности и на первое -среди всех причин инвалидности у взрослых [WHO, 2002; Чучалин и соавт., 2006].

Внебольничная пневмония (ВП) также относится к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний человека. Пневмонии занимают первое место среди причин летальности инфекционных болезней человека и 7-е место - среди всех причин летальности [Mannino et al., 2002]. Заболеваемость внебольничной пневмонией в развитых странах колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек в год, а летальность среди госпитализированных больных достигает 5-15% [Armstrong et al., 1999; Kaplan et al., 2002].

Обычные клинические и лабораторные критерии ВП (лихорадка, усиление диспноэ, кашель, продукция гнойной мокроты, лейкоцитоз и др.) довольно неспецифичны и, кроме того, укладываются в картину собственно обострения ХОБЛ [Georgupolos & Anthonisen, 1991]. И, наконец, относительно немного известно о прогнозе больных ВП на фоне ХОБЛ [Torres & Menendez, 2006].

Сложность диагностики пневмонии у больных ХОБЛ стимулирует поиск информативных маркеров для подтверждения клинически значимой бактериальной инфекции у больных ХОБЛ. Одним из таких биомаркеров инфекционного воспаления является С-реактивный белок (СРБ) [Dev et al., 1998]. Доказана высокая диагностическая ценность экспресс-теста СРБ у больных с внебольничной пневмонией [Flanders et al., 2004], однако данных о диагностической ценности СРБ и других биомаркеров при пневмонии у больных ХОБЛ недостаточно.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

3. Изучить диагностическую и прогностическую роль биомаркеров воспаления (СРБ, 1Ь-6, ЮТ-а) при внебольничной и нозокомиальной пневмониях у больных ХОБЛ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые показано, что:

- распространенность ВП при ХОБЛ составила 19%, распространенность НП при ХОБЛ - 12%;

- больные ХОБЛ с ВП имеют определенные клинические (лихорадка, частые ознобы, боль в грудной клетке, диспноэ) и лабораторные (высокий уровень СРБ) отличия от больных ХОБЛ без ВП;

- СРБ является чувствительным и специфичным маркером для диагностики бактериальной инфекции и пневмонии у больных ХОБЛ: пороговое значение СРБ для диагностики бактериальной инфекции у больных с обострением ХОБЛ составляет >16.5 мг/л (чувствительность 93%, специфичность 93%), пороговое значение СРБ для диагностики пневмонии у больных ХОБЛ составляет >51.5 мг/л (чувствительность 87%, специфичность 91%);

- 30-дневная летальность больных ХОБЛ с ВП определяется концентрацией СРБ на момент госпитализации и индекс коморбидпости Charlson;

- при снижении концентрации сывороточного СРБ в течение 48 часов у больных ХОБЛ с ИИ летальность составила 15%, при повышении концентрации СРБ в течение 48 часов она увеличилась до 61% (относительный риск 0.25; р<0,05);

- концентрация СРБ и IL-6 были достоверно выше у умерших пациентов ХОБЛ с НП по сравнению с выжившими;

- концентрации СРБ при НП коррелируют со шкалами CPIS и APACHE II.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

- 16-м, 17-м, 18-м Ежегодном Конгрессе Европейского Респираторного Общества (Копенгаген, 2007; Мюнхен, 2008; Вена, 2009 гг.);

- Научных сессиях ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России

Москва 2007, 2008, 2009 гг.);

ПУБЛИКАЦИИ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности клинической картины, прогноз и роль биомаркеров воспаления при пневмонии у больных ХОБЛ"

выводы.

1. Выявлено, что пневмония при обострении ХОБJI в виде ВП обнаружена 19%; НП - в 12%.

2. Доминирующими этиологическими агентами при ВП у больных ХОБЛ являются S.pneumoniae, K.pneumoniae, S. aureus и P.aeruginosa, при НП — P.aeruginosa, S.aureus, S.pneumoniae и Acinetobacter spp.

3. Выявлено, что клиническая картина НП у пациентов ХОБЛ в 91% наблюдений характеризуется синдромом системного воспалительного ответа и признаками дыхательной недостаточности характеризующаяся: гипоксемией, гиперкапнией, тахипноэ.

4. Показано, что СРБ является чувствительным и специфичным маркером для диагностики бактериальной инфекции (>16,5 мг/л) и пневмонии (>51,5 мг/л) у больных ХОБЛ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для диагностики бактериальной инфекции у больных при обострении ХОБЛ значение СРБ составляет >16,5 мг/л;

2. При диагностике пневмонии у больных ХОБЛ пороговое значение СРБ составляет >51,5 мг/л.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Зубаирова, Пазилат Алиевна

1. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Применение шкал оценки тяжести в интенсивной терапии и пульмонологии. Пульмонология 2001; № 1: 84-91.

2. Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Е., Чучалин А.Г. Пневмония как причина острой дыхательной недостаточности у больных ХОБЛ. Пульмонология 2006; №5: 115-121.

3. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Одышка: механизмы развития, оценка и лечение. Пособие для врачей. Москва 2002 г: 1-25с.

4. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Роль бактериальной инфекции и выбор антибиотиков при обострении хронического бронхита. Consilium 2000; 2: 41826.

5. Гельфанд Б.Р., Белоцерковский Б.З., Проценко Д.Н. и др., Нозокомиальная пневмония в хирургии. Методические рекомендации. Инфекции и антимикробная терапия 2003; № 5-6: 124-129.

6. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Белоцерковский Б.З. и др., Нозокомиальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией лёгких (НПивл), у хирургических больных. М., 2000: 43 с.

7. Домникова Н.П. Внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии: патоморфогенез, особенности клиники и терапии, критерии прогноза: Дис. д-ра мед. наук. Новосибирск, 1999, 288 с.

8. Зайцев А. А. Респираторные бактериальные инфекции. Новые Санкт-Петербург, врач, ведомости 2004; 4: 101-104.

9. Зарембо И.А., Кокосов А.Н., Карлова Е.А. и др. Некоторые аспектыразвития пневмонии на фоне хронической обструктивной болезни легких в1пожилом возрасте. Пульмонология 2004; №3: 22-24

10. Зубков М.Н. Этиология и патогенез внебольничных пневмоний у взрослых. Пульмонология 2005; 5: 53-60.

11. Зубков М.Н., Стецюк О.У., Козлов P.C., Страчунский JI.C. Этиология и микробиологическая диагностика внебольничных пневмоний. В кн.: Пневмония / Под ред. А.Г. Чучалина, А.И. Синопальникова, Н.Е. Чернеховской. М.: Экономика и информатика, 2002.

12. Козлов P.C. Нозокомиальные инфекции: эпидемиология, патогенез, профилактика, контроль. Клиническая микробиология, антимикробиология, химиотерапия 2000; №1: 16-30.

13. Нозокомиальная пневмония у взрослых. Российские национальные рекомендации. Под ред. А.Г. Чучалина, Б.Р. Гельфанда. Москва 2009: 91 с.

14. Ноников В.Е. Дифференциальная диагностика и антибактериальная терапия пневмоний. Consilium-Medicum 2001; 12: 569-574.

15. Руднов В.А. Вентилятор-ассоциированная пневмония: дискуссионные вопросы терминологии, диагностики и эмпирической антибиотикотерапии. Клин микробиол антимикроб химиотер 2001; 3: 198-207.

16. Сильвестров В.П., Караулов A.B. Антибактериальная и иммуномодулирующая терапия заболеваний органов дыхания. Тер архив 1983; № 3: 3-9.

17. Синопальников А.И. Госпитальная пневмония: тактика антибактериальной терапии. Антибиотики и химиотер 1999; 44; 11: 44-8.

18. Синопальников А.И., Козлов P.C. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. М., ООО Издательский дом «М-Вести», 2006. 76 с.

19. Синопальников А.И., Страчунский JI.C. Новые рекомендации по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией. Клин микробиол и антимикроб химиотер 2001; 3: 54-68.

20. Хамитов Р.Ф. Пневмонии: современный взгляд на проблему. Практическое руководство для врачей. Казань: Издательство «Бриг», 2005; 68 с.

21. Черняев A.JL Диагностические ошибки в пульмонологии. Пульмонология 2005; №3: 5-11.

22. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Рачина С.А., Ященко A.B. План ведения больных нетяжелой внебольничной пневмонией. Врач Спец.выпуск 2009; 1-19.

23. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский JI.C. Пневмония. М.: ООО "Мед. информ. агентство"; 2006.

24. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский JI.C. и др.Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Клинические рекомендации. Пособие для врачей Москва 2005: 54 с.

25. Яковлев С. В. Внебольничная пневмония у пожилых: особенности этиологии, клинического течения и антибактериальной терапии. РМЖ; № 16: 763-768.

26. Almirall J, Bolibar I, Balanzo X, Gonzalez CA. Risk factors for community-acquired pneumonia in adults: a population-based case-control study. Eur Respir J 1999; 13:349-355.

27. Almirall J, Bolibar I, Toran P, Pera G, Boquet X, Balanzo X, et al. Contribution of C-reactive protein to the diagnosis and assessment of severity of community-acquired pneumonia. Chest 2004; 125: 1335-42.

28. Almirall J, Mesalles E, Klamburg J, et al. Prognostic factors of pneumonia requiring admission to the intensive care unit. Chest 1995; 107: 511-516.

29. Almirall J, Gonzalez CA, Balanzo X, et al. Proportion of community-acquired pneumonia cases attributable to tobacco smoking. Chest 1999; 116: 375-379

30. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20: 864-74.

31. Anthonisen NR, Manfrcda J, Warren CPW, et al. Antibiotic therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106: 196-204.

32. Antunes G, Evans S, Lordan J, Frew A. Systemic cytokine levels in community-acquired pneumonia and their association with disease severity. Eur Respir J 2002; 20: 990-995.

33. Arancibia F, Bauer TT, Ewig S, et al. Community-acquired pneumonia due to Gram-negative bacteria and Pseudomonas aeruginosa: incidence, risk, and prognosis. Arch Intern Med 2002; 162: 1849-1858.

34. Armstrong GL, Conn LA, Pinner RW. Trends in infectious disease mortality in the United States during the 20th century. JAMA 1999; 281: 61-6.

35. Bartlett JG, O'Keele P, Tally FP, et al. Bacteriology of hospital-acquired pneumonia. Arch Intern Med 1986; 146: 868-871.

36. Belvisi MG. Regulation of inflammatory cell function by corticosteroids. Proc Am Thorac Soc 2004; 1: 207-14.

37. Bodi M, Rodriguez A, Sole-Violan J, et al. Antibiotic prescription for community-acquired pneumonia in the intensive care unit. Impact of adherence to IDSA guidelines on survival. Clin Infect Dis 2005; 41: 1709-1716.

38. Bonten JM, Bergmans DC. Nosocomial pneumonia. In: Mayhall CG (ed). Hospital epidemiology and infection control. Philadelphia, PA: Williams and Wilkins, 1999; 211-238.

39. British Thoracic Society and the Public Health Laboratory Service. Community-acquired pneumonia in adults in UK hospitals in 1982-1983: a survey of aetiology, mortality, prognosis factors, and outcome. Q J Med 1987; 62: 195-220.

40. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2007; 356: 775-89.

41. Carratala J, Gudiol F, Pallares R, et al. Risk factors for nosocomial Legionella pneumophila pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 625-629.

42. Carstensen JM, Pershagen G, Eklund G. Mortality in relation to cigarette and pipe smoking: 16 years' observation of 25,000 Swedish men. J Epidemiol Community Health 1987; 41: 166-172.

43. Castro-Guardiola A, Armengou-Arxe A, Viejo-Rodriguez A, et al. Differential diagnosis between community-acquired pneumonia and non-pneumonia diseases of the chest in the emergency ward. Eur J Intern Med 2000; 11: 334-339.

44. Celis R, Torres A, Gatell JM, Almela M, Rodriguez-Roisin R, Agusti-Yidal A. Nosocomial pneumonia: a multivariate analysis of risk and prognosis. Chest 1988; 93: 318-324.

45. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis 1987; 40: 373-383.

46. Circiumaru B , Baldock G , Cohen J. A prospective study of fever in the intensive care unit. Intensive Care Med 1999; 25: 668-673.

47. Coelho L, Póvoa P, Almeida E, et al. Usefulness of C-reactive protein in monitoring severe community-acquired pneumonia clinical course. Critical Care 2007, 11: R92.

48. Confalonieri M, Potena A, Carbone G, et al. Acute respiratory failure in patients with severe community-acquired pneumonia. A prospective randomized evaluation of noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 15851591.

49. Confalonieri M, Urbino R, Potena A, et al. Hydrocortisone infusion for severe community-acquired pneumonia: a preliminary randomized study. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 242-248.

50. Cook DJ, Walter SD, Cook RJ, et al. Incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Ann Intern Med 1998; 129: 433-440.

51. Craven DE, Driks MR. Nosocomial pneumonia in the intubated patient. Semin Respir Infect 1987; 2: 20-33.

52. Craven DE, Steger KA, Barber TW. Preventing nosocomial pneumonia: state of the art and perspectives for the 1990"s. Am J Med 1991; 91: 44S-53S.

53. Craven DE, Steger KA. Epidemiology of nosocomial pneumonia: new perspectives on an old disease. Chest 1995; 108 (suppl 2): 1S-16S.

54. Craven DE, Steger KA. Ventilator-associated bacterial pneumonia: challenges in diagnosis, treatment, and prevention. New Horiz 1998; 6(2 Suppl): S30-45.

55. Dam brava P, Peñarroja G, Sibila O, et al. Corticosteroid use in the treatment of community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care 2006; 3: A22.

56. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008, 36: 296-327.

57. Dev D, Sankaran EWR, Cunnife J, et al. Value of C-reactive protein in exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med 1998;92:664- 7.

58. Diaz A, Barria P, Niederman M, Restrepo MI, Dreyse J, Fuentes G, et al. Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized patients in Chile: the increasing prevalence of respiratory viruses among classic pathogens. Chest 2007; 131:779-87.

59. Diederen BM, van der Valk PD, Kluytmans JA, et al. The role of atypical respiratory pathogens in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2007; 30: 240-4.

60. Diehr P, Wood RW, Bushyhead J, Krueger L, Wolcott B, Tompkins RK. Prediction of pneumonia in outpatients with acute cough: a statistical approach. J Chronic Dis 1984; 37: 215-25.

61. Doll R, Peto R. Mortality in relation to smoking: 20 years' observations on male British doctors. Br Med J 1976; 2:1525-1536

62. Donaldson GC, Seemungal TAR, Bhowmik A, Wedzicha JA. Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2002; 57: 847-852.

63. Ernst P, Gonzalez AV, Brassard P, Suissa S. Inhaled corticosteroid use in chronic obstructive pulmonary disease and the risk of hospitalization for pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 162-6.

64. Ewig S. Community-acquired pneumonia. Epidemiology, risk, and prognosis. Eur Respir Mon 1997; 3: 13-35.

65. Falco V, Fernandez de Sevilla T, Alegre J, et al. Legionella pneumophila: a cause of severe community-acquired pneumonia. Chest 1991; 100: 1007-1011

66. Farr BM, Bartlett CL, Wadsworth J, Miller DL. Risk factors for community-acquired pneumonia diagnosed upon hospital admission. British Thoracic Society Pneumonia Study Group. Respir Med 2000; 94: 954-963.

67. Farr BM, Kaiser DL, Harrison BD, Connolly CK. Prediction of microbial aetiology at admission to hospital for pneumonia from the presenting clinical features. British Thoracic Society Pneumonia Research Subcommittee. Thorax 1989; 44: 1031-1035.

68. Farr BM, Sloman AJ, Fisch MJ. Predicting death in patients hospitalized for community-acquired pneumonia. Ann Intern Med 1991; 115: 428-436.

69. Feldman C, Viljoen E, Morar R, et al. Prognostic factors in severe community-acquired pneumonia in patients without comorbid illness. Respirology 2001; 6: 323-330.

70. Ferguson GT, Anzueto A, Fei R, et al. Effect of fluticasone propionate/salmeterol (250/50 mg) or salmeterol (50 mg) on COPD exacerbations. Respir Med 2008; 102: 1099-1108.

71. Fernändez-Sabe N, Carratalä J, Rosön B, Dorca J, Verdaguer R, Manresa F, Gudiol F Community-acquired pneumonia in very elderly patients: causativeorganisms, clinical characteristics, and outcomes. Medicine (Baltimore) 2003; 82: 159-69.

72. File TM. Community-acquired pneumonia. Lancet 2003; 362: 19912001.

73. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243-50.

74. Fine MJ, Orloff JJ, Arisumi D, et al. Prognosis of patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Am J Med 1990; 88: 1N-8N.

75. Fine MJ, Smith MA, Carson CA, et al. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. A meta-analysis. JAMA 1996; 275: 134-141.

76. Flanders SA, Stein J, Shochat G, Sellers K, Holland M, Maselli J, et al. Performance of a bedside C-reactive protein test in the diagnosis of community-acquired pneumonia in adults with acute cough. Am J Med 2004; 116: 529-35.

77. Garcia-Ordonez MA, Garcia-Jimenez JM, Paez F, et al. Clinical aspects and prognostic factors in elderly patients hospitalised for community-acquired pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001; 20: 14-19.

78. Georges H, Gueteau N, Santre C, et al. Analyse du pronostic des insuffisants respiratoires chroniques ayant présenté épisode de décompensation aiguë. RéanUrg 1994; 3: 9-16

79. Georges H, Leroy O, Vandenbussche C, et al. Epidemiological features and prognosis of severe community-acquired pneumococcal pneumonia. Intensive Care Med 1999; 25: 198-206.

80. Georgupolos D, Anthonisen NR. Symptoms and signs of COPD. In: Cherniak N.S., ed. Chronic obstructive pulmonary disease. Philadelphia: Saunders, 1991: 357-363.

81. Gil H, Meaux-Ruault N, Magy N, Hafsaoui C, Bernard D, Dupond JL. Pronostic value of C-reactive protein measure in elderly patient with acquired pneumonia: correlation with Fine's score. Rev Med Interne 2007; 28: 213-7.

82. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. Last updated 2009. www.goldcopd.org/.

83. Glynn P, Coakley R, Kilgallen I, Murphy N, O'Neill S. Circulating IL-6 and IL-10 in CAP. Thorax 1999; 54: 51- 5.

84. Gomez J, Esquinas A, Agudo MD, et al. Retrospective analysis of risk factors and prognosis in non-ventilated patients with nosocomial pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995; 14: 176-181.

85. Groenewegen KH, Schols AM, Wouters EF. Mortality and mortality-related factors after hospitalization for acute exacerbation of COPD. Chest 2003; 124: 459-467.

86. Grupo de Estudio de la Neumonía Adquirida en la Comunidad. Normativas para el diagnóstico y el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Arch. Bronconeumol. 2005; 41: 272-89.

87. Grupo de trabajo de la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT). Actualización de las recomendaciones ALAT sobre la neumonía adquirida en la comunidad. Arch Bronconeumol. 2004; 40: 364-74.

88. Hanson LC, Weber DJ, Rutala WA, et al. Risk factors for nosocomial pneumonia in the elderly. Am J Med 1992; 92: 161-166.

89. Hedlund J, Hansson LO. Procalcitonin and C-reactive protein levels in community-acquired pneumonia: correlation with etiology and prognosis. Infection 2000; 28: 68-73.

90. Herer B, Fuhrman C, Demontrond D, et al. Diagnosis of nosocomial pneumonia in medical ward: repeatability of the protected specimen brush. Eur Respir J 2001; 18: 157-163.

91. Hernandez A, Capdevila JA, Galles C, et al. Factores de riesgo de neumoni'a nosocomial en pacientes no ventilados. Comunicacio'n al IX Congreso de la SEIMC (n° 257). Enf Infecc Microbiol Clin 2000; 18(Suppl 1): 80.

92. Hirani NA, MacFarlane JT. Impact of management guidelines on the outcome of severe community-acquired pneumonia. Thorax 1997; 52: 17-21.

93. Hopstaken R M, Muris J W, Knottnerus JA., et al., Contributions of symptoms, signs, erythrocyte sedimentation rate, and C-reactive protein to a diagnosis of pneumonia in acute lower respiratory tract infection. Br J Gen Pract. 2003;53:358-64

94. Igonin AA, Armstrong VW, Shipkova M, Lazareva NB, Kukes VG, Oellerich M. Circulating cytokines as markers of systemic inflammatory response in severe community-acquired pneumonia. Clin Biochem 2004; 37: 204-9.

95. Johanson WG, Pierce AK, Sanford JP, et al. Nosocomial respiratory infections with gram-negative bacilli: the significance of colonization of the respiratory tract. Ann Intern Med 1972; 77: 701-706.

96. Johanson WG, Pierce AK, Sanford JP. Changing pharyngeal bacterial flora of hospitalized patients. N Engl J Med 1969; 281: 1137-1140.

97. Kaplan V, Angus DC, Griffm MF, et al. Hospitalized community-acquired pneumonia in the elderly: age- and sex-related patterns of care and outcome in the United States. Am J Respir Crit Cars Med 2002; 165: 766-72.

98. Kardos P, Wencker M, Glaab T, Vogelmeier C. Impact of salmeterol/fluticasone propionate versus salmeterol on exacerbations in severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 144149.

99. Karvonen M, Tuomilehto J, Pitkaniemi J, et al. Importance of smoking for Chlamydia pneumoniae seropositivity. Int J Epidemiol 1994; 23:1315-1321.

100. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985; 13: 818-829.

101. Ko FW, Ip M, Chan PK, et al. Viral etiology of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease in Hong Kong. Chest 2007; 132: 900-8.

102. Ko FWS, Ip M, Chan PKS, et al. A one-year prospective study of infectious etiology in patients hospitalized with acute exacerbations of COPD and concomitant pneumonia. Respir Med 2008; 102: 1109-1116.

103. Koivula I, Sten M, Makela PH. Risk factors for pneumonia in the elderly. Am J Med 1994; 96: 313-320.

104. Lange P, Vestbo J, Nyboe J. Risk factors for death and hospitalization from pneumonia: a prospective study of a general population. Eur Respir J 1995; 8:1694-1698.

105. Leu HS, Kaiser DL, Mori M, et al. Hospital-acquired pneumonia. Attributable mortality and morbidity. Am J Epidemiol 1989; 129:1258-1267.

106. Levy MM, Fink M, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: 1250-1256.

107. Lieberman D, Lieberman D, Gelfer Y, et al. Pneumonic vs nonpneumonic acute exacerbations of COPD. Chest 2002; 122: 1264-1270.

108. Lieberman D, Lieberman D, Shmarkov O, et al. Serological evidence of Legionella species infection in acute exacerbation of COPD. Eur. Respir. J. 2002; 19: 392-397.

109. Lim WS, Lewis S, Macfarlane JT. Severity prediction rules in community acquired pneumonia: a validation study. Thorax 2000; 55: 219-223.

110. Lim WS, Macfarlane JT, Boswell TC, et al. SCAPA: Study of Community-Acquired Pneumonia Aetiology in adults admitted to hospital: implications for management guidelines. Thorax. 2001; 56: 296-301.

111. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003; 58: 377-382.

112. Lipsky BA, Boyko EJ, Inui TS, et al. Risk factors for acquiring pneumococcal infections. Arch Intern Med 1986; 146:2179-2218

113. Liu H, Zhang T, Ye J. Analysis of risk factors for hospital mortality in patients with chronic obstructive pulmonary diseases requiring invasive mechanical ventilation. Chin Med J 2007; 120: 287-293.

114. Lobo SMA, Lobo FRM, Bota DP, et al. C-Reactive Protein Levels Correlate With Mortality and Organ Failure in Critically 111 Patients. Chest 2003; 123: 2043-2049.

115. Louie M, Dyck B, Parker S, et al. Nosocomial pneumonia in a Canadian tertiary care center: a prospective surveillance study. Infect Control Hosp Epidemiol 1991; 12: 356-363.

116. Luyt C-E, Chastre J, Fagon J-Y. Value of the clinical pulmonary infection score for the identification and management of ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 2004; 30: 844-852.

117. Mandell L, Wunderink R, Anzueto A, et al.; Infectious disease society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the management of Community-acuired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72.

118. Mannino DM, Homa DM, Akinbami LJ, et al. Chronic obstructive pulmonary disease surveillance United States, 1971-2000. Morbid. Mortal. Wkly Rep 2002; 51: 1-16.

119. Marcy TW, Merril WW. Cigarette smoking and respiratory tract infection. Clin Chest Med 1987; 8: 381-391

120. Marty C, Misset B, Tamion F, Fitting C, Carlet J, Cavaillon JM. Circulating interleukin-8 concentrations in patients with multiple organ failure of septic and nonseptic origin. Crit Care Med 1994; 22: 673-9.

121. Matson A, Soni N, Sheldon J. C-reactive protein as a diagnostic test of sepsis in the critically ill. Anaesth Intensive Care 1991; 19: 182-6.

122. McCusker K. Mechanisms of respiratoiy tissue injury from cigarette smoking. Am J Med 1992; 93(suppl 1A): 18S-21S.

123. McEachern, Campbell GD. Hospital-acquired pneumonia: epidemiology, etiology and treatment. Infect Dis Clin North Am 1998; 12:761-779.

124. Melbye H, Berdal BP, Straume B, et al. Pneumonia: a clinical or radiographic diagnosis? Etiology and clinical features of lower respiratory tract infection in adults in general practice. Scand J Infect Dis 1992; 24: 647-55.

125. Melbye H, Stocks N. Point of care testing for C-reactive protein a new path for Australian GPs? Aust Fam Physician 2006; 35:513-7.

126. Menendez R, Torres A, Zalacain R, et al. Risk factors of treatment failure in community acquired pneumonia: implications for disease outcome. Thorax 2004; 59: 960-965.

127. Merino-Sánchez, Alfageme-Michavila I, Lima-Álvarez J. Prognosis in Patients With Pneumonia and Chronic Obstructive Pulmonary Disease Arch Bronconeumol 2005; 41: 607- 611.

128. Metlay JP, Fine MJ. Testing strategies in the initial management of patients with community-acquired pneumonia. Ann Intern Med 2003; 138: 109-118.

129. Monso E, Ruiz J, Rosell A. Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease. A study of stable and exacerbated outpatients using the protected specimen brush. Am J Respir Crit Care Mel 1995; 152 (part 1); 1316-20.

130. Monton C, Torres A, El-Ebiaiy M, Filella X, Xaubet A, de la Bellacasa JP. Cytokine expression in severe pneumonia: a bronchoalveolar lavage study. Crit Care Med 1999; 27: 1745-53.

131. Murray CJL, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997; 349: 1498-1504.

132. Murray CJL, Lopez AD. Mortality by cause for eight regions of the world: global burden of disease study. Lancet 1997; 349: 1269-76.

133. Murray PR, Washington JA. Microscopic and bacteriologic analysis of expectorated sputum. Mayo Clin Proc 1975; 50: 339-344.

134. Murray PR, Washington JA. Microscopic and bacteriologic analysis of expectorated sputum. Mayo Clin Proc 1975; 50: 339-344.

135. Musher DM, Kubitschek KR, Crennan J, Baughn RE. Pneumonia and acute febrile tracheobronchitis due to haemophilus influenzae. Ann Intern Med 1983; 99: 444^150.

136. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. Philadelphia, PA: NCCLS, 2001; 21(1).

137. Nauffal D, Menendez R, Morales P, et al. Community viral pneumonia in the adult population: a prospective multicenter study of 62 cases; the Pneumonia Study Group of the Community of Valencia. Rev Clin Esp 1990; 187:229-232

138. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessmentof severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730-1754.

139. Nseir S, Di Pompeo C, Soubrier S, et al. Impact of Ventilator-Associated Pneumonia on Outcome in Patients With COPD. Chest 2005; 128: 1650-6.

140. Nseir S, Di Pompeo C, Pronnier P, et al. Nosocomial tracheobronchitis in mechanically ventilated patients: incidence, aetiology and outcome. Eur Respir J 2002; 20:1483-1489;

141. Pedro-Botet ML, Sabria-Leal M, Haro M, et al. Nosocomial and community-acquired Legionella pneumonia: clinical comparative analysis. Eur Respir J 1995; 8:1929-1933

142. Perera WR, Hurst JR, Wilkinson TM, et al. Inflammatory changes, recovery and recurrence at COPD exacerbation. Eur Respir J 2007; 29: 527-34.

143. Pifarre R, Falguera M, Vicente-de-Vera C, Nogues A. Characteristics of community-acquired pneumonia in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med 2007; 101: 2139-44.

144. Pinsky MR, Vincent JL, Deviere J, Alegre M, Kahn RJ, Dupont E. Serum cytokine levels in human septic shock: relation to multiplesystem organ failure and mortality. Chest 1993; 103: 565-75.

145. Pinto-Plata VM, Livnat G, Girish M, et al. Systemic Cytokines, Clinical and Physiological Changes in Patients Hospitalized for Exacerbation of COPD. Chest 2007;131:37-43

146. Portier F, Defouilloy C, Muir JF. Determinants of immediate survival among chronic respiratory insufficiency patients admitted to an intensive care unit for acute respiratory failure. Chest 1992; 101: 204-210.

147. Povoa P, Coelho L, Almeida E, et al. Early identification of intensive care unit-acquired infections with daily monitoring of C-reactive protein: a prospective observational study. Crit Care 2006; 10: R63.

148. Povoa P, Coelho L, Almeida E, Fernandes A, Mealha R, Moreira P, Sabino H. C-reactive protein as a marker of ventilator-associated pneumonia resolution: a pilot study Eur Respir J 2005; 25: 804-812.

149. Rangel-Frausto, MS, Pittet, D, Costigan, M, et al The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS): a prospective study. JAMA 1995; 273: 117-123.

150. Rello J, Ausina V, Ricart M, et al. Impact of previous antimicrobial therapy on the etiology and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 1993; 104: 1230-1235.

151. Rello J, Quintana E, Ausina V, et al. Incidence, etiology and outcome of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. Chest 1991; 100: 439444.

152. Rello J, Rodriguez A, Torres A, et al. Implications of COPD in patients admitted to the intensive care unit by community-acquired pneumonia. Eur Respir J 2006; 27: 1210-1216.

153. Restrepo MI, Mortensen EM, Pugh JA, Anzueto A. COPD is associated with increased mortality in patients with communityacquired pneumonia. Eur Respir J 2006;28:346-51.

154. Rieves RD, Bass D, Carter RR, et al. Severe COPD and acute respiratory failure: correlates for survival at the time of tracheal intubation. Chest 1993; 104: 854-860.

155. Rogot E, Murray JL. Smoking and causes of death among US veterans: 16 years of observation. Public Health Rep 1980; 95: 213-222

156. Rotstein C. Cummings KM, Nicolau AL, et al. Nosocomial infection rates at an oncology center. Infect Control 1988; 9: 13-19.

157. Ruiz de Oña JM, Gómez M, Celdrán J, Puente-Maestu L. Neumonía en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Niveles de gravedad y clases de riesgo. Arch Bronconeumol 2003; 39: 101-5.

158. Ruiz M, Ewig S, Torres A, et al. Severe community-acquired pneumonia. Risk factors and followup epidemiology. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 923929.

159. Seemungal TAR, Donaldson GC, Paul EA, Bestall JC, Jeffries DJ, Wedzicha JA. Effect of exacerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1418-1422.

160. Seneff MG, Wagner DP, Wagner RP, et al. Hospital and 1-year survival of patients admitted to intensive care units with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. JAMA. 1995; 274:1852-1857.

161. Sherman CB. The health consequences of cigarette smoking: pulmonary diseases. Med Clin North Am 1992; 76: 355-375

162. Solh El A, Pineda L, Bouquin P, Mankowski C. Determinants of short and long term functional recovery after hospitalization for community-acquired pneumonia in the elderly: role of inflammatory markers. BMC Geriatr 2006; 6: 12.

163. Sopena N, Sabria V, and the Neunos 2000 Study Group. Multicenter Study of Hospital-Acquired Pneumonia in Non-ICU Patients. Chest 2005; 127: 213— 219.

164. Stopinski J, Staib Y, Weissbach M. Do nicotine and alcohol abuse effect the occurrence of postoperative bacterial infections? Langenbecks Arch Chir 1993; 378: 125-128.

165. Straus WL, Plouffe JF, File TM, et al. Risk factors for domestic acquisition of legionaires disease: Ohio Legionnaires Disease Group. Arch Intern Med 1996; 156:1685-1692.

166. Strausbaugh LJ. Nosocomial respiratory infections. In: Mandel GL, Benet JE, Dolin R (eds). Principles and practice of infectious diseases. New York, NY: Churchill Livingstone, 2000: 3020-3028.

167. Sund-Levander M, Ortqvist A, Grodzinsky E, et al. Morbidity, mortality and clinical presentation of nursing home acquired pneumonia in a Swedish population. Scand J Infect Dis 2003; 35: 306-10.

168. Tablan OC, Anderson LH, Arden NH, et al. Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee, Centers for Diseases Control and Prevention. Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15: 587-627.

169. Takano Y, Sakamoto O, Suga M, et al. Prognostic factors of nosocomial pneumonia in general wards: a prospective multivariate analysis in Japan. Respir Med 2002; 96:18-23.

170. Taylor GD, Buchanan-Chell M, Kirkland T, et al. Bacteremic nosocomial pneumonia: a 7-year experience in one institution. Chest 1995; 107: 786-788.

171. Torres A, Aznar R, Gatell JM, et al. Incidence, risk, and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 523-528.

172. Torres A, Dorca J, Zalacain R, et al. Community-acquired pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease: a Spanish multicenter study. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 1456-1461.

173. Torres A, Menendez R. Mortality in COPD patients with community-acquired pneumonia: who is the third partner? Eur Respir J 2006; 28: 262-263.

174. Torres A, Serra-Batlles J, Ferrer A, et al. Severe community-acquired pneumonia. Epidemiology and prognostic factors. Am Rev Respir Dis 1991; 144: 312-318.

175. Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe: results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. JAMA 1995; 274: 639-644.

176. Watanabe Y, Kanayama H, Kato K, et al. Liver disorders in patients with Mycoplasma pneumoniae pneumonia. Nippon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi 1991; 29: 693-697.

177. World Health Organization. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Geneva (Switzerland): World Health Organization; 2002.

178. Zielinski J, MacNee W, Wedzicha J, et al. Causes of death in patients with COPD and chronic respiratory failure. Monaldi Arch Chest Dis 1997; 52: 43-47.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Особенности клинической картины, прогноз и роль биомаркеров воспаления при пневмонии у больных ХОБЛ

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности клинической картины, прогноз и роль биомаркеров воспаления при пневмонии у больных ХОБЛ

Оглавление диссертации Зубаирова, Пазилат Алиевна :: 2010 :: Москва

Введение диссертации по теме "Пульмонология", Зубаирова, Пазилат Алиевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности клинической картины, прогноз и роль биомаркеров воспаления при пневмонии у больных ХОБЛ"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Зубаирова, Пазилат Алиевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций