Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности клинической картины и некоторые аспекты лечения алкогольной болезни печени у лиц старшей возрастной группы

на правах рукописи

ГЛЕБОВА ИРИНА ГЕННАДЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ У ЛИЦ СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.53 - геронтология и гериатрия

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НАСОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва-2005 г.

Работа выполнена в 60 ГКБ, Центральном научно-исследовательском институте 1~!АОТР09Н7ЕРо.ло^ Департамента Здравоохранения г. Москвы (директор института - доктор медицинских наук, профессор Л.Б. Лазебник) Научные руководители:

-доктор медицинских наук, профессор Л.Б. Лазебник -доктор медицинских наук, Л.Ю. Ильченко

Официальные оппоненты:

-доктор медицинских наук, профессор С.Д. Подымова -доктор медицинских наук, профессор П.А. Воробьев

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится «25» марта 2005 г. в 13.00 на заседании диссертационного совета (Д 850.002.01) Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии по адресу: 11123, Москва, шоссе Энтузиастов, 86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук И.А.Комиссаренко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В настоящее время проблема хронических заболеваний печени (ХЗП) у лиц пожилого и старческого возраста остается малоизученной. По данным ООН, в 2001 г. на Земле насчитывалось свыше 125 миллионов людей старших возрастных групп. Пожилые люди -самая быстро растущая группа населения России (Школьников В.М., 1995 г.). По сравнению с 1959 г. ее численность к 1990 г. удвоилась. Доля пожилых в Российской Федерации составляет 16% и ожидается, что к 2015 г. она достигнет 20%. К этому же времени каждый третий из них будет относиться к группе лиц старческого возраста (75 лет и старше). Такая демографическая ситуация диктует необходимость тщательного изучения вопросов эпидемиологии и профилактики, особенностей клиники и терапии хронических заболеваний печени.

Несмотря на то, что цирроз печени (ЦП) является финальной стадией хронических заболеваний печени, его диагностика по клиническим и биохимическим проявлениям оказывается не всегда возможной, и не так уж редко эта патология впервые выявляется на секционном столе. В ряде случаев цирроз печени может протекать бессимптомно. В США и Англии ЦП в 20-40% случаев, а в старческом возрасте - в 90% (Galambos J. Т., 1979 г.; Hahn Е. С, 1980 г.) были распознаны только при аутопсии. По данным ряда крупных московских прозектур, это же имело место в 14,6% всех аутопсий (Аруин Л.И., 1986 г.). Следует отметить, что расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов у пожилых нередко обусловлено не только трудностями диагностики, врачебными ошибками или тяжестью состояния больного, но и скрытым течением самого заболевания.

Известно, что печень обладает выраженными компенсаторными возможностями, позволяющими поддерживать ее функции даже при тяжелых органических поражениях (Саркисов Д С.,1987 г.). В то же время эти компенсаторные свойства могут обуславливать бессимптомное течение болезни и/или сдерживать проявление ЦП длительный период, до развития осложнений.

Своевременное выявление латентных циррозов печени, а также их эффективное лечение определяют благоприятный прогноз. Диагностировать такое заболевание в пожилом и старческом возрасте особенно сложно в связи с наличием сопутствующей полиорганной патологии, которая, в свою очередь, приводит к изменениям как клинической картины, так и течения хронического заболевания печени.

з

Несомненно, что все вышеизложенное свидетельствует об актуальности данной темы и определяет цель настоящего исследования.

Цель исследования

Изучить частоту распространения, особенности клинической картины и течения хронических заболеваний печени, а также оценить эффективность гепатопротекторных средств при этой патологии у больных старшей возрастной группы.

Задачи исследования

1. Изучить частоту распространения хронических заболеваний печени и оценить летальность у больных пожилого и старческого возраста (по историям болезней и протоколам аутопсий ГКБ №60 г. Москвы за период 1990 - 99 гг.).

2. Изучить особенности клинической картины и течения циррозов печени у больных старшей возрастной группы.

3. Оценить влияние сопутствующей патологии на течение и исход циррозов печени у больных пожилого и старческого возраста.

4. Изучить эффективность Хофитола у пожилых больных с алкогольными поражениями печени.

5. Оценить влияние Эссенциале при хроническом гепатите и циррозе печени алкогольной этиологии у пожилых больных.

6. Изучить эффективность гомеопатического препарата Галстена у пожилых больных с хроническими заболеваниями печени алкогольной этиологии.

Научная новизна работы

1. Впервые изучены особенности клинической картины хронического гепатита и цирроза печени у лиц пожилого и старческого возраста.

2. Впервые выделены варианты течения циррозов печени у больных старшей возрастной группы.

3. Определено влияние конкурирующих заболеваний на течение и исход цирроза печени в пожилом и старческом возрасте.

4. У больных старшей возрастной группы обнаружено наиболее частое сочетание цирроза печени с дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатией 3 ст.

5. Оценена эффективность различных гепатопротекторных средств у больных пожилого возраста с хроническими заболеваниями печени алкогольной этиологии.

Практическая значимость работы

1. Результаты выполненного исследования способствуют совершенствованию ранней диагностики латентно протекающих циррозов печени у пациентов пожилого и старческого возраста.

2. Своевременная диагностика и адекватная оценка влияния конкурирующей патологии на течение и прогноз цирроза печени позволяют уменьшить частоту развития тяжелых осложнений и летальность среди больных старшей возрастной группы.

3. Применение гепатопротекторных средств позволяет уменьшить проявление клинико -лабораторной активности, а также способствует снижению риска развития осложнений у больных пожилого возраста с хроническими заболеваниями печени алкогольной этиологии.

4. Полученные результаты исследований различных аспектов клинической картины, течения, диагностики и лечения хронических гепатитов и циррозов печени у пациентов старшей возрастной группы могут быть использованы в практике геронтологов, гастроэнтерологов, терапевтов, невропатологов и психиатров.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для больных старшей возрастной группы, преимущественно лиц мужского пола, характерна невысокая частота распространенности хронических заболеваний печени, а также низкая летальность, обусловленная циррозом печени и его осложнениями.

2. У пациентов пожилого и старческого возраста преобладает малосимптомное, реже -бессимптомное течение цирроза печени, в единичных случаях цирроз печени проявляется только на стадии тяжелых осложнений.

3. Данные аутопсии пациентов старшей возрастной группы свидетельствуют преимущественно о наличии микронодулярного и микромакронодулярного цирроза печени, причиной которых является алкогольная или смешанная этиология.

4. У больных пожилого и старческого возраста наличие конкурирующих заболеваний (дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатии 3 ст., ишемической болезни сердца, злокачественных новообразований и др.) приводит к утяжелению течения цирроза печени и развитию смертельных осложнений.

5. Гепатопротекторные средства (Хофитол, Эссенциале, гомеопатический препарат Галстена) способствуют снижению клинико - биохимической активности при хронических заболеваниях печени алкогольной этиологии у больных пожилого возраста.

Внедрение результатов в практику здравоохранения

Результаты исследования внедрены в работу отделений ЦНИИГ, ГКБ №60 г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 работ за периоды 1997-2002 гг.

Личный вклад

Работа проходила в два этапа. Первый этап: обследовала 90 больных с хроническим гепатитом и циррозом печени алкогольной этиологии и оценила эффективность гепатопротекторных средств при этой патологии (1997-98 гг.). Второй этап: изучила 350 архивных историй болезни и патологоанатомических заключений. Проанализировала особенности клиники, течения циррозов печени у больных пожилого и старческого возраста (1999-2002 гг.).

Апробация работы

Результаты настоящего исследования представлены и обсуждены на научных конференциях в г. Москве («Пожилой больной - качество жизни» в 1999 г.; 2002 г.); на национальном Российском конгрессе «Человек и лекарство» в 1999 г.; на заседании Терапевтического общества г. Москвы в 2000 г.; на VI Европейском конгрессе «Клиническая геронтология» в 2002 г.); на циклах усовершенствования врачей МГМСУ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета ЦНИИГ 28 января 2005 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 110 литературных источников (70 - отечественных и 40 - зарубежных). Работа иллюстрирована 18 рисунками, 14 таблицами. В исследовании приведено 7 клинических наблюдений.

Диссертация выполнена в ГКБ №60 и Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии (директор института - доктор медицинских наук, профессор Л.Б. Лазебник).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью изучения распространенности, особенностей клинической картины, течения хронических заболеваний печени, а также оценки летальности у лиц пожилого и старческого возраста было проанализировано 350 историй болезней и 350 протоколов патологоанатомических исследований умерших пациентов в ГКБ №60 г. Москвы за период с

б

1990-99 гг. У основной части больных этой группы диагноз цирроза печени подтвержден или впервые установлен при аутопсии (n=337). В 13 случаях имел место хронический гепатит.

Автор выражает искреннюю признательность сотрудникам патологоанатомического отделения ГКБ №60 г. Москвы Трофимову Виктору Сергеевичу и Городинской Валерии Сергеевне за рекомендации и помощь в работе.

Для оценки эффективности гепатопротекторных средств (Хофитол, Эссенциале, гомеопатический препарат Галстена) было отобрано 90 пациентов с ХГ и ЦП алкогольной этиологии, находившихся на стационарном лечении в гастроэнтерологическом и терапевтическом отделениях ГКБ №60 г. Москвы за период 1997-98 гг. Из них: 76 мужчин и 24 женщины в возрасте от 60 до 70 лет (средний возраст 63±2,5 года). По характеру поражения печени (ХГ и ЦП) больные были разделены на 2 группы по 45 человек в каждой.

Диагноз ХГ и ЦП алкогольной этиологии подтвержден данными анамнеза, результатами клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования.

Обследование больных проводилось по плану и включало сбор жалоб, изучение анамнеза, оценку объективного статуса, клинические анализы крови и мочи, ЭКГ. Большая часть исследований выполнена в клинико-диагностических лабораториях ГКБ №60 г. Москвы, сотрудникам которых автор выражает искреннюю благодарность.

Функциональное состояние печени оценивали по активности аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (ACT) аминотрансфераз, щелочной фосфатазы (ЩФ), гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТП), содержанию билирубина, холестерина, общего белка и белковых фракций, креатинина, мочевины, протромбина.

С помощью метода радиальной иммунодиффузии по G. Mancini et al 1965, в сыворотке крови у всех обследованных определяли содержание основных классов иммуноглобулинов: IgM, IgG, IgA. Методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем (НПО «Диагностические системы», Н. Новгород) определяли HBsAg, KCVAb. Для выявления сопутствующей патологии использовали рентгенологические, ультразвуковые, радиоизотопные и эндоскопические методы исследования.

Выделение контрольной группы в проводимом клиническом исследовании мы посчитали нецелесообразным, учитывая возраст больных, наличие многочисленных сопутствующих заболеваний и настроенность на лечение.

Статистическую обработку данных проводили с использованием компьютерной программы «Statistic 5,5 А». Достоверность различий средних величин сравниваемых

показателей оценивали по критерию t Стьюдента, различия считались значимыми при уровне вероятности р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Распространенность хронических заболеваний печени и летальность у больных старшей возрастной группы

В ГКБ №60 г. Москвы за период с 1990 г. по 1999 г. было обследовано и выписано 100278 пациентов. У 1239 больных старшей возрастной группы (от 60 до 94 лет) установлен диагноз ЦП или ХГ. Таким образом, за анализируемый период частота выявления ХЗП составила 0,95-2%.

Общее количество умерших пациентов старше 60 лет достигло 6414 случаев. ЦП, как непосредственная причина смерти, имел место у 101 (1,57%) больного из этой группы.

Проведенный нами ретроспективный анализ историй болезней и материалов патологоанатомических исследований за десять лет выявил в 337 случаях различные клинико-морфологические варианты ЦП. При этом у 62 (18.4%) больных ЦП был единственным основным заболеванием, у 68 (20.1%) - сочетался с другими конкурентными заболеваниями (двумя и более), а в 207 (61.4%) случаях являлся сопутствующим диагнозом.

На рисунке 1 представлена частота летальных исходов от ЦП.

м?

2

1,51 • 0,50 -1111-г—— Г 1 I-1 I

1990 1991 1992 1993 1994 199S 1998 1997 1998 1999 годы

Рис.1. Частота летальных исходов от циррозов печени у больных старшей возрастной группы за период с 1990-99 гг. в ГКБ№ 60 г. Москвы

В 1990 г. смертность от ЦП среди больных пожилого и старческого возраста составила 1.32%. С 1991 г. отмечено равномерное снижение этого показателя и к 1994 г. его значение не превышало 0.65%. В 1995 г. летальность от ЦП вновь увеличилась почти в три раза и достигла 1.92% с последующим уменьшением (1.39%) к 1998 г. В 1999 г. отмечено повышение этого показателя до 2.14%.

Таким образом, за период 1990-99 гг. в стационаре общего профиля (ГКБ №60 г. Москвы) отмечено снижение общего количества аутопсий в связи с некоторой «либерализацией» Положения о вскрытиях больных, умерших в стационарах. Однако количество ЦП, являющихся причиной смерти, существенно не изменилось и в течение всего наблюдаемого периода летальность колебалась в пределах 0.65-2.14 %.

В отделения стационара больные поступали в состоянии средней тяжести - 48 (36.9%) случаев и тяжелом - 41 (31.3%) наблюдение. Контакт с такими пациентами был крайне затруднен или невозможен. В связи с этим сбор анамнеза осуществлялся с помощью родственников, сопровождавших больных, или на основании прилагаемой медицинской документации.

Проанализирован пол и средний возраст больных, умерших за период наблюдения.

Рис.2. Частота встречаемости ЦП в качестве основного заболевания в зависимости от пола за период 1990-99 гг. в ГКБ №60 г. Москвы (по данным аутопсий)

При ретроспективном анализе отмечено, что в качестве основного заболевания цирроз печени у мужчин (79 (60.8%) встречался на 20.6% чаще, чем у женщин (51 (39.2%) (рис.2.). По-видимому, это связано с более частым злоупотреблением алкоголя мужчинами, а также ростом потребления алкогольных напитков за последние годы в Российской Федерации.

Наряду с этим, частота встречаемости ЦП в качестве сопутствующего заболевания (рис.3.) за анализируемый период, достоверно не отличалась у мужчин (100 (48.3%) и женщин (107 (51.7%).

16 -

1412 -

10 8 6 -4 -

мужчины женщины

2 -0 -

^ ^ ^ ^ ^ / ^ ^

гады

Рис.3. Частота встречаемости ЦП в качестве сопутствующего заболевания в зависимости от пола за период 1990-99 гг. в ГКБ №60 г. Москвы (по данным аутопсий)

В 52 (15,4%) случаях ЦП не был распознан клинически и установлен впервые только на аутопсии, что обусловлено нередко латентным течением ХЗП, неяркой клинической симптоматикой, наличием полиорганной патологии у больных пожилого и старческого возраста.

При анализе группы больных, умерших от цирроза печени (п=337), выявлена устойчивая тенденция к снижению возраста (с 80 до 73 лет), что, по-видимому, обусловлено сложностями социально-экономической ситуации в стране, приведшими к уменьшению продолжительности жизни (рис.4.).

У больных пожилого и старческого возраста обращал внимание факт преобладания цирроза печени в качестве сопутствующего заболевания - 61.4% (п=207). Можно полагать, что ЦП не является ведущей патологией у лиц старшей возрастной группы (рис. 5.) и это прежде всего обусловлено наличием полиморбидности, отличающей этих пациентов.

Рис.4. Средний возраст больных с наличием ЦП, умерших за период 1990-99 гг. в ГКБ №60 г. Москвы

Рис.5. Частота встречаемости ЦП в качестве основного и сопутствующего заболеваний за период 1990-99 гг. в ГКБ №60 г. Москвы (по данным аутопсий)

Влияние конкурирующих заболеваний на течение и исход ЦП у больных старшей возрастной группы

Полиморбидность (наличие нескольких заболеваний у одного больного) - одна из проблем гериатрической практики. Взаимовлияние заболеваний, инволютивные процессы естественного старения и лекарственный патоморфоз значительно изменяют клиническую картину и течение заболеваний, характер и тяжесть осложнений, ухудшают качество жизни

больного, ограничивают или затрудняют лечебно-диагностический процесс (Лазебник Л.Б., Дроздов В Н, 2003 г.).

Анализируя истории болезней умерших больных за наблюдаемый период, было установлено, что нередко клиническая картина и исход цирроза печени определялись одновременным наличием двух, трёх- и более конкурирующих заболеваний (рис.6.).

Рис.6. Частота встречаемости ЦП в качестве основного и конкурирующего заболевания за период 1990-99 гг. в ГКБ №60 г. Москвы (по данным аутопсий)

На рисунке 6 показано, что в 68 (20.1%) случаях ЦП у больных пожилого и старческого возраста сочетался с другими конкурирующими заболеваниям. В таблице №1 представлены основные конкурирующие заболевания.

Таблица №1

Сочетание ЦП и конкурирующих заболеваний у больных пожилого и старческого возраста (по данным аутопсий)

КОНКУРИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ п=68, п ( %)

Органическое поражение головного мозга 27(33.3%)

Сердечно-сосудистые заболевания 24(29.6%)

Злокачественные новообразования 13 (16.1%)

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 4(4 9%)

Аденома предстательной железы 2(2.5%)

Хронические неспецифические заболевания легких 2(2.5%)

Диффузно-узловой зоб 2(2.5%)

Хронический панкреатит 2(2 5%)

В-12 дефицитная анемия 1 (1.2%)

Ущемленная пупочная грыжа 1 (1.2%)

Наиболее часто ЦП имел место у пациентов с дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатией 3 ст. (органическое поражение головного мозга), инфарктом миокарда, инсультом, злокачественными новообразованиями, острой пневмонией, наличие которых усугубляло состояние больных и ускорило летальный исход. В 10 случаях из 13 отмечено сочетание цирроза печени и рака желудка (п=4) , поджелудочной железы (п=4) и толстой кишки (п=2). В 3 наблюдениях при ЦП развился рак легкого, гипернефрома, семинома.

Особенности клинической картины и течения ЦП у больных пожилого и старческого возраста

Согласно ретроспективному анализу историй болезней умерших больных (п=337) с ЦП при поступлении основными жалобами (табл. №2) явились: головная боль - 97 (74.6%), общая слабость и быстрая утомляемость - 93 (71.5%), ощущение тяжести и/или боли в правом подреберье - 88 (67.7%), снижение или отсутствие аппетита - 74 (57%), похудание - 68 (52.3%), тошнота - 54 (41.5%), рвота - 21 (16.2%), нарушение сна - 68 (52.3%), раздражительность - 58 (44.6%), депрессия - 53 (40.8%), ощущение тревоги, беспокойства -44(33.8%).

Таблица №2

Характеристика жалоб у больных с ЦП пожилого и старческого возраста (по данным историй болезней)

Основные жалобы п(%)

Болевой синдром: ощущение тяжести и/или боли в правом подреберье 88 (67.7%)

Диспепсический синдром: снижение или отсутствие аппетита похудание тошнота рвота 74 (57%) 68(52.3%) 54(41.5%) 21 (16.2%)

Астенодепрессивный синдром: головная боль общая слабость, быстрая утомляемость нарушение сна раздражительность депрессия тревога, беспокойство 97(74.6%) 93(71.5%) 68 (52.3%) 58(44.6%) 53 (40.8%) 44(33.8%)

При осмотре больных выявлены: следующие изменения: желтушность кожных покровов и склер - в 106 (81.5%) случаях, гепатомегалия - в 105 (80.8%), спленомегалия - в 56 (43.1%),

асцит и отеки голеней - в 67 (51.5%), пальмарная эритема - в 62 (47.7%), телеангиэктазии -в 45 (34.6%), контрактуры Дюпюитрена-в 23 (17.7%) (табл. №3).

Таблица №3

Характеристика клинических признаков у больных с ЦП пожилого и старческого возраста (по данным историй болезней)

Основные клинические признаки п(%)

желтушность кожных покровов и склер 106(81.5%)

гепатомегалия 105(80.8%)

отечно-асцитичсский синдром 67(51.5%)

пальмарная эритема 62(47.7%)

спленомегалия 56(43.1%)

телеангиэктазии 45(34.6%)

контрактуры Дюпюитрена 23(17.7%)

В биохимическом анализе крови у больных пожилого и старческого возраста с ЦП в качестве основного заболевания в 90% случаев отмечалось незначительное повышение активности трансаминаз с преобладанием ACT (1,5 - 2,5 нормы), содержания билирубина (1,5 - 2 нормы). При ЦП, фигурировавшем как сопутствующее заболевание, в биохимическом анализе крови изменений не было.

Значительные трудности у пациентов старшей возрастной группы вызывает трактовка этиологии ЦП. В таблице №4 представлены результаты определения HBsAg и HCVAb у анализируемых больных. Обращает внимание незначительная частота обнаружения HBsAg (3,6%) и HCVAb (4,9%). Полученные нами результаты значительно отличаются при сравнении с таковыми у других исследователей. Так, по данным Дьяковой И.П., 2004 г., у пожилых больных с ХЗП, находящихся на обследовании в специализированном гепатологическом отделении ЦНИИГ, гепатотропная вирусная инфекция выявлена почти в 30% случаев. Низкий процент выявления маркеров HBV- и HCV-инфекций, с одной стороны, обусловлен техническими возможностями (определяли только HBsAg, и, начиная с 1995 г., HCVAb), а, с другой стороны, - наличием определенного контингента больных в многопрофильном стационаре ГКБ №60 г. Москвы.

В связи с этим, с целью совершенствования диагностики ХЗП, целесообразно обязательное определение у пациентов пожилого и старческого возраста маркеров вирусных гепатитов в каждом отделении многопрофильного стационара.

Частота обнаружения маркеров HBsAg и HCVAb у больных с ЦП за период 1990-99 п. в ГКБ №60 г. Москвы (по данным историй болезней)

Годы п ИВэАЕ НСУАЬ

1990 49 2 не определяли

1991 45 1 не определяли

1992 38 1 не определяли

1993 36 - не определяли

1994 26 1 не определяла

1995 24 2 1

1996 26 - 1

1997 28 - 1

1998 37 1 2

1999 28 3 2

Всего 337 12 (3,6%) 7(4,9%)

Проведена оценка характера морфологических изменений ткани печени по материалам аутопсий.

Рис.7. Морфологическая характеристика ЦП за период 1990-99 гг. в ГКБ №60 г. Москвы (по данным аутопсий)

При анализе морфологических изменений печени умерших больных пожилого и старческого возраста выявлено, что микронодулярный и микромакронодулярный циррозы печени встречались с одинаковой частотой (44,6% случаев), что не исключало

преимущественно наличие алкогольной и смешанной (алкогольно-вирусной, лекарственной и др.) этиологии цирроза печени.

Таким образом, для ЦП у больных пожилого и старческого возраста характерно преобладание лиц мужского пола, неяркая клиническая симптоматика, латентное или малосимптомное течение, низкая, реже - умеренная активность процесса. Морфологические изменения печени соответствовали картине микронодулярного и микромакронодуляркого цирроза, что свидетельствовало преимущественно об алкогольной и смешанной этиологии заболевания.

Анализ динамики клинической картины и развития осложнений цирроза печени, влияния конкурирующих заболеваний и причин смерти позволил выделить 4 варианта течения цирроза у пациентов старшей возрастной группы. Для больных, умерших от цирроза печени (основного или конкурирующего заболевания), было характерно прогрессирующее течение хронического поражения печени (35,3%). При наличии цирроза печени в качестве сопутствующего заболевания имело место преобладание малосимптомного течения (46%). У 15,4% умерших больных цирроз печени протекал бессимптомно и был впервые установлен при аутопсии. В 3,26% случаев латентно протекающий цирроз печени проявился смертельными осложнениями (кровотечением из варикозных расширенных вен пищевода, печеночной комой).

В 13 (3,7 %) случаях больных пожилого и старческого возраста по данным историй болезней и аутопсий был установлен диагноз ХГ. В качестве основного диагноза ХГ имел место у 6 пациентов (4 мужчины и 2 женщины). Как сопутствующее - в 7 случаях (3 мужчины и 4 женщины). Возраст больных с ХГ составил от 67 до 94 лет (средний возраст 74+19 лет). Конкурирующие заболевания у этой группы больных (ишемическая болезнь сердца и дисциркуляторная атеросклеротическая энцефалопатия 3 ст.) не отличались от таковых при ЦП. Слабость явилась ведущей жалобой при поступлении. При пальпации у всех пациентов с ХГ в качестве основного заболевания выявлялась гепатомегалия. Печень выступала из под края правой реберной дуги по среднеключичной линии на 1,0-5,0 см (в среднем 3+1,0 см). У остальных больных - печень, как правило, не пальпировалась. Спленомегалия не была выявлена ни в одном случае. В биохимическом анализе крови у больных пожилого и старческого возраста с ХГ в качестве основного диагноза в трех случаях отмечалось повышение активности трансаминаз до 8-10 норм, в двух - выявлено сочетание гиперферментемии и гипербилирубинемии, что не исключало атаку острого алкогольного гепатита при ХЗП. При сопутствующем ХГ изменений биохимических показателей

выявлено не было. В этих случаях диагноз ХГ установлен на основании анамнестических данных и результатов обследования в предыдущую госпитализацию. Маркеры HBsAg и HCVAb у больных с XГ не обнаружены.

При морфологическом исследовании печени (по данным аутопсий) выявлялась картина портального гепатита с выраженнной лимфоцитарной инфильтрацией портальных трактов (п=4), активного гепатита с центролобулярными некрозами гепатоцитов, наличием лимфоидноклеточных инфильтратов, разрастанием внутридольковой соединительной ткани (п=2). В остальных случаях (п=7), морфологические изменения соответствовали гепатиту с низкой степенью активности.

Оценка эффективности различных гепатопротекторов у лиц пожилого возраста с ХГ и ЦП алкогольной этиологии

Важнейшим условием эффективного лечения алкогольного поражения печени является абсолютный и пожизненный отказ больного от употребления алкогольных напитков. Как правило, многие пациенты воздерживаются от приема алкоголя только в стационаре. Поэтому в этот период необходимо максимально способствовать восстановлению нарушенной функции печени и ускорению репаративных процессов в ее паренхиме. С этой целью у 90 больных с ХГ и ЦП алкогольной этиологии мы применяли гепатопротекторные средства различного происхождения: Хофитол, Эссенциале, гомеопатический препарат Галстена.

Диагноз хронического гепатита и цирроза печени установлен на основании жалоб пациента, данных анамнеза и осмотра, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования.

При оценке этиологии ХЗП учитывали:

1. факт систематического употребления алкогольных напитков на протяжении не менее пятилетнего периода, подтвержденные самими больными или их ближайшими родственниками;

2. указания на анамнестические, клинические или серологические данные о перенесенном в прошлом остром вирусном гепатите;

3. предшествующий прием лекарственных препаратов с гепатотоксическими свойствами (психотропные, антибиотики);

4. контакты с токсическими и вредными веществами, а также профессиональные вредности;

5. наличие симптомов хронической интоксикации в виде потливости, жажды, озноба, нарушения сна, депрессии, беспричинной тревоги, ожирения или дефицита массы тела, транзиторной артериальной гипертонии, тремора пальцев руки, кончика языка, полинейропатии, мышечной атрофии, гипергидроза, гинекомастии, увеличения околоушных желез, контрактур Дюпюитрена, венозного полнокровия конъюнктивы, гиперемии лица с расширением сети кожных капилляров, гепатомегалии, телеангиэктазий, пальмарной эритемы, следов травм, ожогов, костных переломов, отморожений, а также изменения данных лабораторных исследований - повышение активности ГГТП, ACT, содержание IgA, увеличение среднего корпускулярного объема эритроцитов. (Сочетание нескольких - шести и более признаков - свидетельствует в пользу регулярного употребления алкоголя.).

Клинические проявления у обследованных больных пожилого возраста с ХГ и ЦП алкогольной этиологии соответствовали болевому, диспепсическому и астенодепрессивному синдромам, оказались более выраженными при ЦП (табл. №5).

Таблица №5

Характеристика жалоб у больных с ХГ и ЦП алкогольной этиологии

Жалобы ХГ (п= 45) ЦП (п= 45)

Болевой синдром (тяжесть и/или боли в правом 39(86.7%) 42(93.3%)

подреберье)

Диспепсический синдром:

вздутие живота 12 (26.7%) 25 (55.6%)

снижение аппетитадошнота 21 (46.6%) 24 (53.3%)

похудание 14(31.1%) 24 (53.3%)

диарея 15 (33.3%) 20 (44.1%)

изжога, горечь во рту 10(22.2%) 14 (31.1%)

Астенодепрессивный синдром:

общая слабость, быстрая утомляемость 42 (91.1%) 43 (95.6%)

нарушение сна 35 (77.8%) 36 (80%)

раздражительность 18 (40%) 25 (55.6%)

головная боль 16 (35.6%) 18 (40%)

тревога, беспокойство 15 (33.3%) 18 (40%)

депрессия 7 (15.6%) 16 (35.6%)

В таблице №6 представлены данные осмотра.

Клинические признаки у больных с ХГ и ЦП алкогольной этиологии

Клинические признаки ХГ (п=45) ЦП (п=45)

гепатомегалия 45(100%) 45(100%)

телеангиэктазии 6(13.3%) 32(71.1%)

пальмарная эритема 15 (33.3%) 30(66.7%)

желтушность кожных покровов и склер 16(35.6%) 21 (46.6%)

спленомегалия - 15 (33.3%)

контрактуры Дюпюитрена 7(15.6%) 12(26.7%)

У обследованных больных с ХГ и ЦП алкогольной этиологии гепатомегалия выявлялась с одинаковой частотой (100%). У пациентов с ХГ печень выступала из под края правой реберной по среднеключичной линии на 0,5-6см (в среднем 4,3±0,3 см). Размеры селезенки были не изменены. У больных с ЦП печень выступала из-под края правой реберной по среднеключичной линии на 2-7 см (в среднем 5,6±0,2 см), спленомегалия была обнаружена в (33.3%) случаев. Достоверно чаще у больных с ЦП отмечены печеночные стигмы (пальмарная эритема, телеангиэктазии, контрактуры Дюпюитрена).

По данным УЗИ органов брюшной полости при ХГ выявлены - гепатомегалия, диффузные изменения паренхимы печени; при ЦП - гепатомегалия, деформация сосудистого рисунка, признаки портальной гипертензии (спленомегалия, увеличение диаметра селезеночной и воротной и вен).

При сканировании печени у больных с ХГ наблюдали гепатомегалию, неоднородность и неравномерность распределения радиофармацевтического препарата (РФП); при ЦП -гепатомегалию, значительно выраженную неравномерность распределения РФП («двуядерность»), нарушение внутрипеченочного и портального кровотока, повышенное накопление РФП в селезенке, спленомегалия, накопление радионуклида в костях (грудине, позвоночнике, костях таза).

По результатам ЭГДС у больных с ХГ диагностировали признаки антрального гастрита и/или эрозивно-язвенное поражение слизистой желудка и 12 п.к (п=9). У всех больных с ЦП выявлено ВРВП 1-2 ст.

С целью оценки эффективности терапии ХГ и ЦП алкогольной этиологии у пожилых больных проведено лечение гепатопротекторными средствами (Хофитол, Эссенциале, гомеопатический препарат Галстена)

Хофитол (Cynara), Laboratoires ROSA-PHYTOPHARMA* Франция

Является препаратом растительного происхождения. Представляет собой экстракт свежих листьев артишока (Cynara scolymus). Действующее начало - это биологически активные вещества (каффеолихиновые кислоты, флавоноиды и секвитерпенлактон). Хофитол оказывает гепатопротекторный, антиоксидантный, диуретический, желчегонный, детоксицирующий эффекты, снижает уровень холестерина за счёт холерегаческого усиления элиминации и снижения внутрипеченочного синтеза. Препарат назначали по 15 больным с ХГ и 15 пациентам с ЦП в дозе 10,0 мл в/в капельно на 200,0 мл 0,9% раствора хлорида натрия в течение 10 дней.

Эссенциале (Esseotiale), RHONE - POULENC RORER*, Франция

Главное действующее вещество препарата - «эссенциальные» фосфолипиды (субстанция EPL), которые являются основными элементами в структуре клеточной оболочки и клеточных органелл печени. В состав Эссенциале входил комплекс витаминов. Препарат применяли у 15 больных с ХГ и у 15 пациентов с ЦП в дозе 10,0 мл в/в капельно на 200,0 мл 0,9% раствора хлорида натрия в течение 10 дней.

Галстена, производитель БИТТНЕР, Австрия

Комплексный гомеопатический препарат в состав которого входят Carduus, Taraxacum, Chelidonium, Natrium sulfaticum и Phosphorus. Галстена обладает специфической гистио и органотропностью к гепато-билиарной, что обуславливает гепатопротективный, холеспазматический, противовоспалительный, мягкий желчегонный и холеретический эффект. Препарат назначали 15 больным с ХГ и 15 пациентам с ЦП по 10 капель, предварительно разведя в 1ст. ложке воды, за 30 минут, до еды 3 раза в день в течение 28 дней.

Критериями эффективности явились:

1. динамика клинических проявлений болевого, диспепсического, астенодепрессивного синдромов, а также изменения некоторых клинических симптомов по результатам «оценочных» шкал. Самим больным осуществлялась вербальная (словесная) оценка степени выраженности интенсивности боли в правом подреберья, аппетита, общей слабости, быстрой утомляемости по 5-балльной шкале (0 - отсутствие симптома, 1 балл - слабо выражен, 2 балла - умеренно выражен, 3 балла - выражен, 4 балла -значительно выражен);

2. оценка физикальных данных (пальпация области правого подреберья, размеры печени и селезенки);

3. динамика биохимических показателей (активность трансаминаз, ЩФ, ГГТП, содержание билирубина). Учитывали возможность появления нежелательных эффектов на фоне проводимой терапии. Клинико-биохимические показатели оценивали до и после лечения на 14-е и 28 сутки (табл.№7-12)

Таблица №7

Влияние гепатопротекторных средств на динамику клинических симптомов у пожилых больных с ХГ алкогольной этиологии

Хофитол (л=15),(п%) Эссенциале(п= 15),(п %) Галстена(л =15), (п%)

Основные жалобы До Эффектов До Эффектив До Эффектив

лечения ность лечения ность лечения ность

лечения лечения лечения

Болевой синдром:

тяжесть и/или боль в правом 13 (86.7%) 11(84.6%) 13 (86.7%) 10(76.9%) 13 (86.7%) 10 (76.9%)

подреберье

Диспепсический синдром:

снижение аппетита 7(46.6%) 5(71.4%) 7(466%) 5(71.4%) 7(46.6%) 5(71.4%)

вздутие живота 4(26.7%) 4(100%) 4(26.7%) 3(75%) 4 (26.7%) 4 (100%)

тошнота 7(46.6%) 6 (87.5%) 7(46.6%) 5 (71.4%) 7(46.6%) 5(71.4%)

изжога 4 (26.7%) 3(75%) 3 (20%) 2 (66.6%) 4(26.7%) 4(100%)

рвота 2 (13.3%) 2(100%) 2(13.3%) 2 (100%) 2 (13.3%) 2(100%)

горечь во рту 4(26.7%) 4(100%) 3 (20%) 2 (66.6%) 3 (20%) 3 (100%)

Астеиодепресснвный синдром:

обща* слабость, быстра* 14(93.3%) 11(78.6%) 14(93.3%) 10(71.4%) 14(93.3%) 11(78.6%)

утомляемость

нарушение сна 12 (80%) 10(83.3%) 11(73.3%) 8(72.8%) 12(80%) 10(83.3%)

раздражительность 6(40%) 5 (83.3%) 6(40%) 4(66.6%) 6 (40%) 5 (83.3%)

головная боль 6(40%) 5(83.3%) 5 (333%) 3 (60%) 5(33.3%) 4(80%)

тревога, беспокойство 5 (33,3%) 4(80%) 5 (33.3%) 3 (60%) 5 (33.3%) 4(80%)

депрессия 3 (20%) 2(66 6%) 2(13.3%) 1 (50%) 2 (13.3%) 2 (100%)

У пожилых пациентов с ХГ алкогольной этиологии гепатопротекторными средствами

выявлено достоверное снижение среднего балла «оценочных» шкал по показателям боли, аппетита, общей слабости и быстрой утомляемости (табл. №8).

Таблица №8

Влияние гепатопротекторных средств на динамику клинических симптомов у пожилых больных с ХГ алкогольной этиологии (по результатам оценочных шкал, М+ш)

Показатели Хофитол (п= 15) Эссенциале(п=15) Галстена (п-15)

До лечения После лечение До лечения После лечение До лечения После лечение

Тяжесть и/или боли в правом подреберье 2± 0.9 0.7 ±0.5* 2.2±0.9 12±0.1* 22±0.8 0.9± 0.3*

Снижение аппетита 2.3±0.6 1.0±0.2* 2.5±0.4 1.3±0.2* 2.1±0.5 1.0±0.1*

Общая слабость, быстрая утомляемость 22± 0.8 0.8±0.3* 2.1± 0.7 1.0±0.3* 2.1± 0.9 0.9±0.2*

*р< 0,05 - достоверное отличие показателей до и после лечения

После проведенной терапии отмечалось значительное уменьшение болезненности при пальпации области правого подреберья, размеры печени и селезенки не изменялись.

В таблице №9 представлена динамика биохимических показателей у больных с ХГ на фоне проводимой терапии.

Таблица №9

Влияние гепагопрогекгорных средств на динамику биохимических показателей у пожилых больных с ХГ алкогольной этиологии, М±т

Показатели Хофигол Эссенциале Галете на

До лечения После лечения Д% До лечения После лечения Д% До лечения После лечения №

Билирубин, N=21 мкмоль/л 21.2±3.1 13.6±2.4 35.2 21.9±2.7 17*2.1 22.4 17.6±4.1 13.2±2.4 25

АЛТ, N= 5-38Ед/л 97.3±71 59.1±5.8* 39.3 82.7±6.9 60.4±4.6* 27 803±5.8 5б.8±4.2* 29.3

ACT, N= 5-40Ед/л 103.7±9.6 56.2±4.6* 45.! 98J±S.3 55±5.7* 44.2 120±7.6 62±6.2* 48.4

ГГТП, NsceH 5-32Ед/л Ымуж 5-50Ед/л 146±17.4 9б.2±10.8* 34.1 I132tll2 84.7±9.6* 25.2 118±17.4 923±8.7* 21.8

ЩФ, N= до 220Ед/л 213.9±19.1 185.3±21.3 Ш 217.3±15.4 19б.1±11.2 9.8 21.2±9.1 195±7.5 8

*р< 0,05 - достоверное отличие показателей до и после лечения

При использовании Хофитола у пожилых больных с ХГ алкогольной этиологии выявлено достоверное уменьшение активности ферментов: АЛТ (с 97.3±7.1 Ед/л до 59.1±5.8 Ед/л), составило 39.3%, ACT (с 97.3±71 Ед/л до 56.2±4.6 Ед/л) - 45.8%, ГГТП (с 146+17.4 Ед/л до 96.2±10.8 Ед/л). 34.1%.

На фоне применения Эссенциале у пациентов с ХГ алкогольной этиологии получено снижение активности АЛТ (с 82.7±6.9 Ед/л до 60.4±4.6 Ед/л), что составило 27%, ACT (с 98.3±8.3 Ед/л до 55±5.7 Ед/л) - 44.2% (р< 0,05). Отмечено также уменьшение активности ПТП(с113.2±11.2до84.7±9.6Ед/л)- 25.2%(р<0,05).

В ходе лечения гомеопатическим препаратом Галстена у больных пожилого возраста выявлено достоверное уменьшение активности АЛТ (с 80.3±5.8 Ед/л до 56.8±4.2 Ед/л), что составило 29.3%, ACT (с 120±7.6 Ед/л до 62±6.2 Ед/л) - 48.4%, ГГТП (с 118±17.4 Ед/л до 92.3±8.7Ед/л)- 21.8%.

В таблице №10 представлены результаты влияния, применяемых гепатотропных средств на клиническую симптоматику у больных с ЦП алкогольной этиологии.

Влияние гепатопротекторных средств на динамику клинических симптомов у пожилых больных с ЦП алкогольной этиологии

Хофитол (п-15),( п%) Эссенциале(п=15),( п%) Галстена (п=15),( п%)

Основные жалобы До Эффектив До Эффектив До Эффектив

лечения ноль лечения ность лечения ность

лечения лечения лечения

п(%)

Болевой синдром:

тяжесть и/или боль в правом 14(93.3%) 10(71.4%) 14 (93.3%) 9(64.3%) 14(933%) 10(71.4%)

подреберье

Диспепсический синдром:

снижение аппетита 8(53.3%) 6(75%) 8(53.3%) 6(75%) 8(533%) 5(62.5%)

вздутие живота 9(60%) 6(66.7%) 8 (53.3%) 5 (62.5%5) 8(53.3%) 5(62.5%)

тошнота 8 (53.3%) 6(75%) 8 (53.3%) 5(62.5%) 8 (53.3%) 6(75%)

изжога 5(33.3%) 4 (80%) 4(26.7%) 3(75%) 5 (33.3%) 4(80%)

рвота 2(13.3%) 2 (100%) 2(13.3%) 2 (100%) 2 (13.3%) 2 (100%)

горечь во рту 5 (33.3%) 4(80%) 4 (26.7%) 3(75%) 5(33.3%) 4(80%)

Астенодепрессивны й

синдром:

общая слабость, быстрая 15(100%) 11(733%) 14(93.3%) 10(71.4%) 14 (93.3%) 10(71.4%)

утомляемость

нарушение сна 12(80%) 9(75%) 12(80%) 8(66.7%) 12(80%) 8(66.7%)

раздражительность 9(60%) 6(66.7%) 8(53.3%) 5(62.5%) 8(53.3%) 5(62.5%)

головная боль 6(40%) 5 (83.3%) 6 (40%) 4 (66.7%) 6 (40%) 4(66.7%)

тревога, беспокойство 6(40%) 4(66.7%) 6 (40%) 4(66.7%) 6(40%) 4(66.7%)

депрессия 6(40%) 4(66.7%) 6 (40%) 3 (50%) 6(40%) 3(50%)

В таблице №11 представлены средние значения показателей «оценочных» шкал у больных

ЦП, которые были несколько выше, по сравнению с таковыми у пациентов с ХГ. При лечении гепатопротекторными средствами у пожилых больных с ЦП алкогольной этиологии отмечено достоверное снижение среднего балла «оценочных» шкал интенсивности боли, аппетита, общей слабости, быстрой утомляемости. После лечения наблюдали также уменьшение болезненности при пальпации области правого подреберья, размеры печени и селезенки не изменялись.

Таблица №11

Влияние гепатопротекторных средств на динамику клинических симптомов у пожилых больных с ЦП алкогольной этиологии (по оценочным шкалам, М+ш)

Основные жалобы Хофитол (л=15) Эссенциале (п=15) Галстена (п=15)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Тяжесть и/или боль в правом подреберье 2.4 ±0.7 1.2 ±0.3* 2.5 ±0.7 1.5±0.2* 2.4 ±0.9 1.1 ±0.1*

Снижение аппетита 2.6±0.8 1.1 ±0,4* 2.8±0.6 1.3±0.5* 2.7±0.6 1.4±0.2*

Общая слабость, быстрая утомляемость 2.5±0.9 1.1±0.2* 2.6 ±0.6 1.6±0.3* 2.9 ±0.8 1.6±0.3*

*р< 0,05 - достоверное отличие показателей до и после лечения

23

В таблице №12 представлена динамика биохимических показателей у больных с ЦП на фоне проводимой терапии.

Таблица №12

Влияние гепатопротекторных средств на динамику биохимических показателей у пожилых больных с ЦП алкогольной этиологии, М+т

Показателя Хо4 итол Эссенциале Галстена

До лечения После лечения Д% До лечения После лечения Д% До лечения После лечения Д%

Билирубин, N=2lMK*KWH>/n 25.6±3.8 17.3±3.1* 33.4 25.18±17* 20.04*2.0 20.4 33.5±3.2 25.4±2.8 24.2

АЛТ, N= 5-38Ед/л 71.9*4.7 45.3±2.9* 37 73.5±5 2* 40.9±3.1 44.4 62.2±4.7 39.Ш9* 37.1

ACT, N= 5-40Ед/л 142.8±17.4 66.1±6.8* 53J 106.5±6.3* 46.7±4.2 56.2 134.4±7.2 66.6±58» 50.4

ГТТП, NaceH 5-32Ед/л Ымуж 5-50Ед/л 600.8±34.1 287.9±20.5* 52.1 369.7±34.4* 199.6±15.8 46 375.2±31.4 217J±12.3* 42.1

ЩФ, N= до 220Ед/л 305.8±27.3 248.8±19.7 18.« 345.8±27.1 265.9±20.С 23.1 425.6±28.6 301.5±24.7 29.2

* р< 0.05 - достоверное отличие показателей до и после лечения

Согласно полученным данным, при применении Хофитола у пожилых больных с ЦП отмечено нормализация содержания билирубина (с 25.6±3.8мкмоль/л до 17.3+3.18мкмоль/л), что составило 33.4%, а также достоверное снижение активности активности АЛТ (с 71.9+4.7 Ед/л до 45.3+2.9 Ед/л) - 37%, ACT (с 142.&Ы7.4 Ед/л до 66.1+6.8 Ед/л) - 53.7%, ГТТП (с 600.8 +34.1 Ед/л до 287.9+20.5 Ед/л) - 52.1%.

При лечении Эссенциале больных с ЦП выявлено уменьшение активности АЛТ (с 73.5+5.2 Ед/л до 40.9+3.1 Ед/л), что составило 44.4%, ACT (с 106.5+6.3 Ед/л до 46.1+4.2 Ед/л) - 56.2%, ГТТП (с 369.7+34,4 Ед/л до 199.6 +15.8 Ед/л) - 46%, ЩФ (с 345.8 + 27.1 Ед/л до 199.6 + 20.0 Ед/л) - 23.1% (р<0.05). Отмечена тенденция к нормализации билирубина.

При использовании гомеопатического препарата Галстена получено достоверное снижение активности АЛТ (с 62.2+4.7 Ед/л до 39.1+3.9 Ед/л), что составило 37.1%, ACT (с 134.4+7.2 Ед/л до 66.1+5.8 Ед/л) - 50.4%, ГТТП (с 375.2+21.1 Ед/л до 217.3 +12.3 Ед/л) - 42.1%. Изменения содержания билирубина и активности ЩФ оказались недостоверны.

Таким образом, гепатопротекторные средства (Хофитол, Эссенциале, гомеопатический препарат Галстена) приводили к снижению показателей клинико-биохимической активности

при ХЗП алкогольной этиологии у больных пожилого возраста. В процессе лечения у пациентов не наблюдали нежелательных явлений.

Выводы

1. Частота выявления хронических заболеваний печени у больных пожилого и старческого возраста, госпитализированных в стационар общего профиля (ГКБ №60 г. Москвы) за период 1990-99 гг., составила 0.95%-2%, летальность от цирроза печени и его осложнений достигала 0.65%-2.14%.

2. У больных старшей возрастной группе с ЦП выделено четыре варианта течения заболевания. Для большей части пациентов характерно малосимптомное течение (46%). У 35.3% больных, умерших от цирроза печени, имело место прогрессирующее течение патологического процесса. В 15.4% случаев цирроз печени протекал бессимптомно и впервые был установлен при аутопсии, в 3.26% - проявился на стадии смертельных осложнений (кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, печеночной комы).

3. Морфологические изменения печени у больных пожилого и старческого возраста (по данным аутопсий) соответствовали картине микронодулярного и микромакронодулярного цирроза печени, что свидетельствовало преимущественно об алкогольной и смешанной этиологии заболевания.

4. У 20.2% умерших больных старшей возрастной группы цирроз печени сочетался с другими конкурирующими заболеваниями (дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатией 3 ст., ишемической болезнью сердца, злокачественными опухолями и др.), которые усугубили течение цирроза и ускорили развитие тяжелых осложнений.

5. Применение гепатопротекторных средств (Хофитола, Эссенциале и гомеопатического препарата Галстена) у больных пожилого возраста с хроническими гепатитами и циррозами печени алкогольной этиологии привело к достоверному уменьшению проявлений болевого, диспепсического, астенодепрессивного синдромов и к снижению показателей биохимической активности. Влияние Хофитола было наиболее выражено.

Практические рекомендации 1. В связи с наличием латентнопротекающих,малосимптомных циррозов печени пациентам пожилого и старческого возраста целесообразно проводить комплексное обследование с целью ранней диагностики ХЗП, своевременного лечения и профилактики тяжелых осложнений.

2. Своевременная диагностика и адекватная оценка влияния конкурирующей патологии на течение и прогноз цирроза печени позволят уменьшить частоту развития осложнений и летальность у больных старшей возрастной группы.

3. Гепатопротекторные средства (Хофитол, Эссенциале и гомеопатический препарат Галстена) обладают достаточной эффективностью и могут быть рекомендованы для лечения больных пожилого возраста с хроническими заболеваниями печени алкогольной этиологии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., Журавлева И.Г. Применение гепатопротектора растительного происхождения Хофитола для коррекции поражения печени у лиц старших возрастных групп. Мат. Ш научно-практ. конф. «Пожилой больной, Качество жизни», Москва.-1998.- С.ЗО.

2. Конев Ю.В., Журавлева И.Г. Гепатопротектор Хофитол в терапии хронических заболеваний гепатобилиарной системы у пожилых. Сборник трудов научно-практич. конф. п-ки МИД, Москва.-1999.- С. 40-41.

3. Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., Журавлева И.Г. Применение различных гепато-протекторов у лиц пожилого и старческого возраста с хроническими заболеваниями гепатобилиарной системы. Мат. I Российск. съезда геронт, и гериатров, Самара.-1999.-С. 204-205.

4. Конев Ю.В., Журавлева И.Г. Лечение хронических заболеваний гепатобилиарной системы различной этиологии у лиц пожилого и старческого возраста препаратом Галстена. Тезисы докл.У1 Российск. нац.конгресса «Человек и лекарство», Москва. -1999 г.-С. 358.

5. Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., Журавлева И.Г. Клиническая эффективность гепатопротекторов у лиц пожилого и старческого возраста с хроническими заболеваниями гепатобилиарной системы. Мат. IV научно-практ. конф. «Пожилой больной, Качество жизни», Москва.-1999.- С. 71.

6. Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., Журавлева И.Г. Различные гепатопротекторы у лиц пожилого и старческого возраста с хроническими заболеваниями гепатобилиарной системы. Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии, Нижний Новгород.-1999.-С. 87.

7. Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., Журавлева И.Г. Особенности течения циррозов печени у лиц пожилого и старческого возраста. Мат. V научно-практ. конф. «Пожилой больной, Качество жизни». Москва.- 2000.- С.64.

8. Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., Журавлева И.Г. Клинико-морфологические варианты циррозов печени у лиц пожилого возраста. Мат. III Нац. конгресса геронтологов и гериатров Украины, Киев.- 2000.- С.77.

9. Конев Ю.В., Журавлева И.Г. Гепатопротекторы в лечении хронических заболеваний гепатобилиарной системы у лиц пожилого и старческого возраста. Тез. докл. Всероссийск. конф. «Биологический возраст», Пермь, 2000.- С. 57-58.

10. Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., Журавлева И.Г. Применение Эссенциале и Хофитола для лечения хронических заболеваний печени у пожилых. Мат. докл. VIII Российский нац. конгресса «Человек и лекарство», Москва. - 2001. - С. 186.

11. Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., Журавлева И.Г. Применение хофитола у пожилых больных с хроническими гепатитами и циррозами печени. Мат. докл. VI Европейского конгресса «Клиническая геронтология», Москва. - 2002. - С.106.

12. Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., Журавлева И.Г. Сравнительный анализ данных выявления хронических заболеваний печени по данным аутопсии и медицинской документации у пожилых. Мат. докл. VI Европейского конгресса «Клиническая геронтология», Москва. - 2002. - С.92.

13. Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., Журавлева И.Г. Применение Хофитола у больных с хроническими токсическими гепатитами и циррозами печени. // Россжурнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии,- 2002.- № 1.-С.47.

14. Конев Ю.В., Журавлева И.Г. Ретроспективная оценка циррозов печени у пожилых. Мат. II съезда геронтологов и гериатров России.- Москва.- В журн. Клин. Геронтология.- 2003.-№9,- С.45.

15. Журавлева И.Г. Цирроз печени в клиническом диагнозе у пожилых.// Эксперементальная и клиническая гастроэнтерология. - 2002. - №1.- С. 78-80.

16. Лазебник Л.Б., Журавлева И.Г. Невирусные поражения печени. // Гепатология -2003.-№1.-С.3946.

17. Лазебник Л.Б., Дьякова И.П. Ильченко Л.Ю. Журавлева И.Г. Циррозы печени вирусной этиологии у лиц старше 45 лет.// Эксп. и клин. Гастроэнтерология.- 2003.-№5.-С.39-40.

18. Лазебник Л.Б., Дьякова И.П. Ильченко Л.Ю. Журавлева И.Г. Хронические заболевания печени у пожилых.// Клиническая геронтология.- 2003,- № 9.- С.46.

19. Лазебник Л.Б., Журавлева И.Г. Невирусные поражения печени у пожилых. Избранные главы клинической гастроэнтерологии, Москва, «Анахарсис», 2005.-С.218-230.

Принято к исполнению 23/02/2005 Исполнено 24/02/2005

Заказ № 626 Тираж: 100 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095)318-40-68 www.autoreferat.ru

f ---

f .11

В настоящее время проблема хронических заболеваний печени (ХЗП) у лиц пожилого и старческого возраста остается малоизученной. По данным ООН, в 2001 г. на Земле насчитывалось свыше 125 миллионов людей старших возрастных групп. Пожилые люди - самая быстро растущая группа населения России [69]. По сравнению с 1959 г. ее численность к 1990 г. удвоилась. Доля пожилых в Российской Федерации составляет 16% и ожидается, что к 2015 г. она достигнет 20%. К этому же времени каждый третий из этой группы будет относиться к лицам старческого возраста (75 лет и старше). Такая демографическая ситуация диктует необходимость тщательного изучения вопросов эпидемиологии и профилактики, особенностей клиники и терапии хронических заболеваний печени.

Несмотря на то, что цирроз печени (ЦП) является финальной стадией хронических заболеваний печени, его диагностика по клиническим и биохимическим проявлениям оказывается не всегда возможной, и не так уж редко эта патология впервые выявляется на секционном столе [34]. В ряде случаев цирроз печени может протекать бессимптомно. В США и Англии ЦП в 20-40% случаев, а в старческом возрасте - в 90% [81,83] были распознаны только при аутопсии. По данным ряда крупных московских прозектур, ЦП выявляли в 14,6% всех аутопсий [35]. Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов у пожилых нередко обусловлено не только трудностями диагностики, врачебными ошибками или тяжестью состояния больного, но и скрытым течением заболевания печени.

Известно, что печень обладает выраженными компенсаторными возможностями, позволяющими сохранять ее функции даже при тяжелых органических поражениях (Саркисов Д.С.,1987 г.). В то же время эти компенсаторные свойства могут обуславливать бессимптомное течение болезни и/или сдерживать проявления ЦП длительный период, до развития осложнений.

Своевременное выявление латентных циррозов печени, а также их эффективное лечение определяют благоприятный прогноз. Диагностировать такое заболевание в пожилом и старческом возрасте особенно сложно в связи с наличием сопутствующей полиорганной патологии, которая приводит к изменениям как клинической картины, так и течения хронического заболевания печени.

Наиболее яркой клинической особенностью заболевания у этих пациентов является энцефалопатия (слабость, бессонница, периоды возбуждения и агрессии сменяются апатией, вялостью), нередко трактуемая как проявление атеросклеротических и сосудисто-атрофических процессов, оставаясь при этом единственным признаком цирроза печени.

В последние годы синтезировано большое количество, так называемых гепатопротекторов. В лечении ХЗП у лиц пожилого и старческого возраста эти препараты занимают ведущее место. Это связано с тем, что спектр их влияния не ограничивается мембраностабилизирующим и детоксицирующим эффектами. Многие препараты из этой группы могут оказывать гипохолестеринемическое, гипоазотемическое действие, улучшают физико-химические свойства желчи. Это позволяет дифференцировано подойти к выбору препарата с учетом сопутствующей патологии.

Несомненно, что все вышеизложенное свидетельствует об актуальности данной темы и определяет цель настоящего исследования.

Цель исследования

Изучить частоту распространения, особенности клинической картины и течения хронических заболеваний печени, а также оценить эффективность гепатопротекторных средств при этой патологии у больных старшей возрастной группы.

Задачи исследования

1. Изучить частоту распространения хронических заболеваний печени и оценить летальность у больных пожилого и старческого возраста (по историям болезней и протоколам аутопсий ГКБ №60 г. Москвы за период 1990-99 гг.).

2. Изучить особенности клинической картины и течения циррозов печени у больных старшей возрастной группы.

3. Оценить влияние сопутствующей патологии на течение и исход циррозов печени у больных пожилого и старческого возраста.

4. Изучить эффективность Хофитола у пожилых больных с алкогольными поражениями печени.

5. Оценить влияние Эссенциале на клинико-биохимическую активность при хроническом гепатите и циррозе печени алкогольной этиологии у пожилых больных.

6. Изучить эффективность гомеопатического препарата Галстена у пожилых больных с хроническими заболеваниями печени алкогольной этиологии.

Научная новизна работы

1. Впервые изучены особенности клинической картины хронического гепатита и цирроза печени у лиц пожилого и старческого возраста.

2. Впервые выделены варианты течения циррозов печени у больных старшей возрастной группы.

3. Определено влияние конкурирующих заболеваний на течение и исход цирроза печени в пожилом и старческом возрасте.

4. У больных старшей возрастной группы обнаружено наиболее частое сочетание цирроза печени с дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатией 3 ст.

5. Оценена эффективность различных гепатопротекторных средств у больных пожилого возраста с хроническими заболеваниями печени алкогольной этиологии.

Практическая значимость работы

1. Результаты выполненного исследования способствуют совершенствованию ранней диагностики латентно протекающих циррозов печени у пациентов пожилого и старческого возраста.

2. Своевременная диагностика и адекватная оценка влияния конкурирующей патологии на течение и прогноз цирроза печени позволяют уменьшить частоту развития тяжелых осложнений и летальность среди больных старшей возрастной группы.

3. Применение гепатопротекторных средств приводит к снижению проявлений клинико - биохимической активности, а также способствует снижению риска развития осложнений у больных пожилого возраста с хроническими заболеваниями печени алкогольной этиологии.

4. Полученные результаты исследований различных аспектов клинической картины, течения, диагностики и лечения хронических гепатитов и циррозов печени у пациентов старшей возрастной группы могут быть использованы в практике геронтологов, гастроэнтерологов, терапевтов, невропатологов и психиатров.

Внедрение результатов в практику здравоохранения

Результаты исследования внедрены в работу отделений ЦНИИГ, ГКБ №60 г.

Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 работ за периоды 1998-2005 гг.

Личный вклад

Работа проходила в два этапа. Первый этап: обследовала 90 больных с хроническим гепатитом и циррозом печени алкогольной этиологии и оценила эффективность гепатопротекторных средств при этой патологии (1997-98 гг.). Второй этап: изучила 350 архивных историй болезни и 350 протоколов аутопсий. Проанализировала особенности клиники, течения циррозов печени у больных пожилого и старческого возраста (1999-2002 гг.).

Апробация работы

Результаты настоящего исследования представлены и обсуждены на научных конференциях «Пожилой больной. Качество жизни» в 1999 г., 2002 г.; на национальном Российском конгрессе «Человек и лекарство» в 1999 г.; на заседании Терапевтического общества в 2000 г.; на VI Европейском конгрессе «Клиническая геронтология» в 2002 г.; на циклах усовершенствования врачей МГМСУ (г. Москва).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета ЦНИИГ 28 января 2005 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 118 литературных источников (68 - отечественных и 50 -зарубежных). Работа иллюстрирована 14 рисунками, 14 таблицами. В исследовании приведено 7 клинических наблюдений.

Выводы

1. Частота выявления хронических заболеваний печени у больных пожилого и старческого возраста, госпитализированных в стационар общего профиля (ГКБ №60 г. Москвы) за период 1990-99 гг., составила 0.95%-2%, летальность от цирроза печени и его осложнений достигала 0.65%-2.14%.

2. У больных старшей возрастной группе с ЦП выделено четыре варианта течения заболевания. Для большей части пациентов характерно малосимптомное течение (46%). У 35.3% больных, умерших от цирроза печени, имело место прогрессирующее течение патологического процесса. В 15.4% случаев цирроз печени протекал бессимптомно и впервые был установлен при аутопсии, в 3.26% - проявился на стадии смертельных осложнений (кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, печеночной комы).

3. Морфологические изменения печени у больных пожилого и старческого возраста (по данным аутопсий) соответствовали картине микронодулярного и микромакронодулярного цирроза печени, что свидетельствовало преимущественно об алкогольной и смешанной этиологии заболевания.

4. У 20.2% умерших больных старшей возрастной группы цирроз печени сочетался с другими конкурирующими заболеваниями (дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатией 3 ст., ишемической болезнью сердца, , злокачественными опухолями и др.), которые усугубили течение цирроза и ускорили развитие тяжелых осложнений.

5. Применение гепатопротекторных средств (Хофитола, Эссенциале и гомеопатического препарата Галстена) у больных пожилого возраста с хроническими гепатитами и циррозами печени алкогольной этиологии привело к достоверному уменьшению проявлений болевого, диспепсического, астенодепрессивного синдромов и к снижению показателей биохимической активности. Влияние Хофитола было наиболее выражено.

Практические рекомендации

1. В связи с наличием латентнопротекающих, малосимптомных циррозов печени пациентам пожилого и старческого возраста целесообразно проводить комплексное обследование с целью ранней диагностики ХЗП, своевременного лечения и профилактики тяжелых осложнений.

2. Своевременная диагностика и адекватная оценка влияния конкурирующей патологии на течение и прогноз цирроза печени позволят уменьшить частоту развития осложнений и летальность у больных старшей возрастной группы.

3. Гепатопротекторные средства (Хофитол, Эссенциале и гомеопатический препарат Галстена) обладают достаточной эффективностью и могут быть рекомендованы для лечения больных пожилого возраста с хроническими заболеваниями печени алкогольной этиологии.

Автор выражает огромную благодарность своим научным руководителям -доктору медицинских наук, профессору Лазебнику Леониду Борисовичу и доктору медицинских наук Ильченко Людмиле Юрьевне за помощь и поддержку в проведении и написании данного труда.