Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности клинического течения и коагуляционно-тромбоцитарного гемостаза у больных с метаболическим синдромом и внебольничной пневмонией
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.05
Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности клинического течения и коагуляционно-тромбоцитарного гемостаза у больных с метаболическим синдромом и внебольничной пневмонией
На правах рукописи
0 3 СЕМ 200?
ПУШНИКОВА СВЕТЛАНА ВИГЕНОВНА
Особенности клинического течения и коагуляционно-тромбоцитарного гемостаза у больных с метаболическим синдромом и внебольничной пневмонией
14.00.05- внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Тюмень - 2009
003476353
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования Тюменской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Научные руководители:
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор, Член-корреспондент РАМН
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, Доцент, ГОУ ВПО «Тюменская Государственная медицинская академия Росздрава»
Медведева Ирина Васильевна
Осколков Сергей Анатольевич
Доктор медицинских наук, Профессор, ГОУ ВПО «Московский Государственный медико- стоматологический
Университет Росздрава» Гороховская Галина Николаевна
Ведущая организация: ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия.
Зашита состоится 17 сентября 2009 года в 10 часов на заседании Совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д 208.101.01 при ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (625023, г. Тюмень, ул. Одесская 54).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии.
Автореферат разослан «_»_2009 года.
Ученый секретарь Совета доктор медицинских наук, профессор
О.И. Фролова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность
Метаболический синдром, включающий ожирение, артериальную гипертензию, атеросклероз и диабет 2 типа, регистрируется у 25-35% населения России (Дедов И.И. и др., 2008), эксперты ВОЗ оценивают данную ситуацию, как новую пандемию XXI века. Внебольничная пневмония относится к наиболее частым заболеваниям человека и является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней, заболеваемость у лиц молодого возраста достигает 11,6%, в старших возрастных группах - до 44% (Чучалин А .Г. и др 2006).
Наряду с этим, значительна роль острой инфекционной патологии в прогрессировании и декомпенсации соматических заболеваний. По данным многоцентровых исследований, каждый компонент метаболического синдрома является независимым фактором риска развития сердечнососудистой патологии. Острая инфекция, некоторыми авторами, рассматривается как самостоятельный фактор сердечно-сосудистого риска (Девяткин, А.В., 1990, Семенов Б.Ф., 2004). Длительные нарушения метаболического и гормонального статуса, в сочетании с хроническим системным воспалением изменяют возможности иммунной системы. Наряду с активацией воспаления, инфекция сопровождается стимуляцией тромбообразования, с выработкой воспалительных цитокинов, изменением функции эндотелия при воздействии бактерий. Особенно актуальным представляется изучение воздействий инфекции на организм человека с уже имеющимся фоном системного воспаления, обусловленного наличием метаболического синдрома.
Цель работы:
Изучить особенности клинического течения внебольничной пневмонии у пациентов с метаболическим синдромом, в зависимости от выраженности метаболических нарушений, маркеров системного воспаления и показателей коагуляционно- тромбоцитарного гемостаза.
Задачи исследования:
1. Оценить взаимосвязь метаболических параметров, маркеров системного воспаления (СРБ-Ьэ, фибриноген), показателей коагуляционно-тромбоцитарного звена гемостаза у больных с метаболическим синдромом вне острой инфекции
2. Изучить особенности клинического течения внебольничной пневмонии у больных с МС
3. Изучить показатели маркеров системного воспаления (СРБ-Ьэ, фибриноген), коагуляционно-тромбоцитарного звена гемостаза у больных с МС и внебольничной пневмонией в разгар и в период разрешения пневмонии.
4. Оценить зависимость особенностей клинического течения внебольничной пневмонии у больных с МС от метаболических параметров, маркеров
системного воспаления, показателей коагуляционно-тромбоцитарного звена гемостаза.
Научная новизна исследования
Впервые изучены особенности течения внебольничной пневмонии у больных с метаболическим синдромом в зависимости от метаболических параметров, маркеров системного воспаления и нарушений коагуляционно-тромбоцитарного звена гемостаза, а также изучена роль бактериальной инфекции в активации системного воспаления.
Впервые, по результатам исследования, разработаны дополнительные критерии степени тяжести внебольничной пневмонии у больных с метаболическим синдромом в зависимости от уровня маркеров системного воспаления и нарушений коагуляционно-тромбоцитарного гемостаза. Разработан алгоритм ведения больных с метаболическим синдромом и внебольничной пневмонией, который позволит улучшить качество диагностики пневмонии, а также проводить адекватный контроль за лечением и реабилитацией у данной категории больных.
Практическая значимость данной работы заключается в выработке дополнительных критериев степени тяжести внебольничной пневмонии у лиц с метаболическим синдромом в зависимости от уровня маркеров системного воспаления и нарушений коагуляционно-тромбоцитарного гемостаза, а также в определении тактики ведения данной категории пациентов в период разрешения пневмонии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У больных с метаболическим синдромом имеется взаимосвязь метаболических параметров с уровнем маркеров системного воспаления и показателями коагуляционно-тромбоцитарного звена гемостаза.
2. Особенности клинического течения внебольничной пневмонии у лиц с метаболическим синдромом зависят от степени выраженности метаболических нарушений (ожирения, дислипидемии, нарушений углеводного обмена), уровня маркеров системного воспаления и коагуляционно-тромбоцитарного звена гемостаза.
3. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, впервые выявленные у лиц с МС на фоне острой инфекции в большей степени зависят от выраженности метаболических нарушений, уровня маркеров системного воспаления и коагуляционно-тромбоцитарного звена гемостаза.
Апробация результатов работы: Состоялась 16 июня 2009 года на заседании проблемной комиссии «Медико- социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно- Сибирского территориально-промышленного комплекса» ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава.
Внедрение результатов работы: Результаты исследования внедрены в работу многопрофильной клиники ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, используются в учебно-педагогической работе кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Контингент обследованных больных
Объектом исследования являлись 160 человек, из них 90 больных внебольничной пневмонией средней степени тяжести. Диагностика и лечение данной категории пациентов соответствовали стандарту по заболеванию (А.Г. Чучалин, 2006г.).
Для верификации метаболического синдрома использовали критерии International Diabetes Federation {IDF).
Возрастной состав пациентов от 33 до 46 лет, средний возраст пациентов по всем группам составил 40,3±1,9 лет.
Полученные, в результате исследования, антропометрические данные у наших пациентов соответствуют диагностическим критериям метаболического синдрома IDF (2005) для пациентов основной группы. Максимальные показатели индекса ОТ/ОБ отметили у пациентов с нарушениями углеводного обмена.
Средние показатели массы тела, ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ в исследуемых группах достоверно отличались от группы контроля и больных с внебольничной пневмонией без метаболического синдрома (р<0,001). Максимальные величины ИМТ были получены у пациентов с внебольничной пневмонией и метаболическим синдромом с нарушенной гликемией натощак.
Все пациенты с внебольничной пневмонией имели нетяжелое течение (по клинико-диагностической шкале PSI).
Критерии исключения. При включении в группу наблюдения пациенты не должны иметь: аллергических заболеваний (пищевой аллергии), злокачественных заболеваний, эндокринных нарушений (синдром Кушинга, гипотиреоз), установленных хронических соматических заболеваний (исключение, состояния входящие в структуру метаболического синдрома), вируса иммунодефицита человека, семейной дисбеталипопротеинемии, неконтролируемой артериальной гипертензии (не поддающейся лекарственной терапии) и артериальной гипертензии 3 стадии, воспалительных заболеваний кишечника (синдром мальабсорбции), установленной ишемической болезни сердца, сахарного диабета 1 и 2 типа в анамнезе, хронических заболеваний органов дыхания.
Все пациенты с артериальной гипертензией, на момент включения в группу, были компенсированы и получали базисную комбинированную антигипертензивную терапию (ингибитор АПФ + индапамид).
Группы сравнения: 30 больных с метаболическим синдромом вне инфекции и 30 больных с внебольничной пневмонией без метаболического синдрома
Контрольная группа состояла из 40 здоровых лиц, без установленных хронических заболеваний, без наследственной отягощенности по нарушениям углеводного обмена и ожирению. Все группы, включенные в исследование, были сопоставимы по полу и возрасту.
Отбор пациентов проводили на базе отделения пульмонологии (зав. отделением М.В. Рожаев) Областной клинической больницы №2 (главный врач Н.А. Сливкина) в период 2006-2008 гг.
ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ
Рисунок 1. Дизайн исследования
Специальные методы исследования
1. Показатели коагулограммы (ПВ, MHO, фибриноген, АЧТВ) определялись на приборе ACL-9000 (коагулологическая лаборатория); уровень Д-димеров определялся методом латексной агглютинации.
2. Агрегацию тромбоцитов исследовали с помощью стандартного турбодиметрического метода, с использованием двухканального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов «BIOLA 230-2» (НПФ «Биола», Россия)
- по кривой светопропускания: степень агрегации (%) и скорость агрегации (%/мин); - по кривой среднего размера агрегатов: степень агрегации (отн. ед.) и скорость агрегации (отн. ед./мин).
3. С - реактивный белок сыворотки (СРБ-hs) определяли методом «высокочувствительный латекс», турбодиметрически, СРБ-турбодиметрическии Turbox plus.
Методы статистической обработки материала Материалы исследования статистически обработаны на IBM — Pentium III, с применением пакета прикладных программ STATISTICA-6 фирмы StatSoft Inc. (США), а также программ статистического анализа Microsoft
Excel, версия 5.1.
Для характеристики количественных признаков с асимметричным распределением использованы медиана и процентили, для характеристики параметрических показателей, нормально распределенных, применяли среднее арифметическое и среднее квадратичное отклонение.
Сравнение двух независимых групп по количественному признаку проводили по критерию Манна-Уитни, сравнение двух зависимых выборок по количественному или качественному (порядковому) признаку по критерию Вилкоксона, уровни статистической значимости различий (р<0,05; р<0,01; р<0,001).
Для описания статистической взаимосвязи количественных или качественных признаков использовали метод Спирмена, с вычислением коэффициента корреляции (г) и уровня достоверности (р).
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Полученные средние показатели массы тела, ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ в группах с МС достоверно отличались от группы контроля (р<0,001). Максимальный ИМТ отметили у больных с МС без нарушений углеводного обмена. Показатели абдоминального ожирения (ОТ, ОТ/ОБ) достоверно были выше в группе МС с НГН.
Таблица 1
Лабораторные показатели у больных с метаболическим синдромом вне
инфекции (M±SD)
Показатели Контрольная группа, (п=60). МС без НУ О, п=15 МС с НГН, п=15
ОХС, ммоль/л 4,2±1,23 5,6±1,33* 5,9±0,79**
ХСЛПНП, ммоль/л 3,1±0,96 4,4±0,46* 4,5±0,26**
ХСЛПВП, ммоль/л 1,2±0,21 0,9±0,08* 1,0±0,05*
ТГ, ммоль/л 1,2±0,35 2,6±0,07* 2,4±0,11**
СРБ-hs, мг/л 2,29±0,09 4,16±0,96* 4,94±0,23**
Фибриноген, г/л 2,6±0,11 4,5±1,78* 5,7±0,47**
* - р<0,05 по сравнению с контрольной группой, ** - р<0,001 по сравнению с контрольной группой
Уровни ОХ, ХЛПНП, ТГ, СРБ-Ьэ, фибриногена достоверно выше у пациентов с метаболическим синдромом, относительно группы контроля. Максимальные показатели ОХС, ХСЛПНП, СРБ-Ьэ и фибриногена получены у пациентов с нарушением углеводного обмена. Показатели ХСЛПВП в исследуемых группах достоверно ниже, по сравнению с контрольной группой (Таблица 1).
В результате корреляционного анализа нами были получены статистически значимые положительные взаимосвязи уровня липидов, липопротеинов и маркеров воспаления плазмы с важнейшими клиническими параметрами метаболического синдрома. Показатель СРБ-Ьб является независимым предиктором сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в популяции. Уровень СРБ-Иб в плазме крови с высокой степенью
достоверности положительно коррелирует с ИМТ (К = 0,72), связь с ОТ и индексом ОТ/ОБ у мужчин и женщин отражают коэффициенты корреляции от 11=0,49 до 11=0,67.
Установлено, что все составляющие МС способствуют развитию внутрисосудистого тромбообразования. Метаболические нарушения у пациентов с МС приводят к возникновению более выраженных изменений показателей гемореологии и гемостаза, а также к эндотелиальной дисфункции, т.е. к дисбалансу между продукцией вазодилатирующих, ангиопротективных, антипролиферативных факторов.'Подобные нарушения крови и сосудистой стенки занимают одно из ключевых мест в развитии сердечно-сосудистых заболеваний [Папаян Л.П., 2002]. Механизмы взаимосвязи инсулин-фибриноген до конца не изучены.
При изучении нами коагуляционного звена гемостаза у больных с МС без нарушения углеводного обмена установлено достоверное повышение содержания фибриногена и недостоверное повышение Д-димеров по сравнению со здоровыми лицами.
В нашей работе выявлено, что раннее нарушение углеводного обмена-нарушение гликемии натощак привносит дополнительные факторы гиперкоагуляции: получили достоверное повышение фибриногена и Д-димеров, относительно группы контроля и группы больных с МС без нарушения углеводного обмена. Повышенное содержание фрагмента фибрина-Д-димера является одним из главных маркеров активации системы гемостаза, поскольку отражает как образование фибрина, так и его лизис.
Таблица 2
Некоторые параметры коагуляционного звена гемостаза __у больных с МС (М±8Р)_
Показатель Контрольная группа, п=40 МС п=40
Без НУО НГН
ПВ, с 13,60±1,01 11,20±1,01 11,01±1,01
МНО 0,99±0,08 0,99±0,08 0,89±0,08
Фибр., г/л 3,24±0,59 4,97±1,53* 5,95±1,53*
АЧТВ, с 34,84±12,94 32,79±4,28 31,79±4,28
Д-димеры, нг/мл 93,31±24,85 284,16±126,84 288±56,84*
Примечание:* -р<0,001 по сравнению с контрольной группой
Следующим этапом исследования являлся анализ функции тромбоцитарного звена гемостаза у больных с МС.
В ряде работ показано, что агрегационная активность тромбоцитов у больных АГ и МС исходно нарушена[ Ыевк) ВеН Б., 2004].
Результаты исследования спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации Тр у больных с МС представлены на рисунке 2. В нашем исследовании показатели спонтанной агрегации у больных с МС без нарушения углеводного обмена не превышали нормативных показателей,
однако, были выше показателей контрольной группы. Достоверное повышение показателей спонтанной агрегации получили у пациентов с МС и нарушением гликемии натощак. Таким образом, в состоянии предциабета у больных с МС имеется повышенный рисктромбообразования. (Рис.2).
1.в ■м 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 о
Спонтанная агрегация (отн.ед)
18 Степень агрегации (отн.ед) с АДФ 20мкМ
х ■ 1 -
■
1
■
.. .5 1 .. ..1
контрольная группа
МСбезНУО МСсНУО
16 14 12 10 8 6 4 2 О
ф
контрольная группа
Рис.2 Показатели агрегации тромбоцитов спонтанной и индуцированной АДФ в концентрации 20мкМу больных с МС (Примечание:* -р<0,001, критерий Манна-Уитни, сравнение с группой контроля) Зарегистрированные нами определенные сдвиги агрегационной способности Тр у больных с МС, в зависимости от наличия впервые выявленной гипергликемии натощак, подтверждают чрезвычайно важную роль нарушений углеводного обмена в развитии тромбоцитарной дисфункции.
Таблица 3
Взаимосвязь антропометрических, метаболических показателей и
Спонтан ная агрегаци я Фибриноген , г/л. Степень агрегации с АДФ 20 мкМ по светопроп усканию Скорость агрегации с АДФ 20 мкМ по светопропуск анию. Д-димеры
ИМТ, кг/м2 Я = 0,72 р <0,000 Я =0,80 Р< 0,000 Я =0,81 Р<0,000 11=0,69 Р<0,000 Я = 0,61 Р<0,000
ОТ, см 11=0,67 Р<0,000 11=0,77 Р<0,000 11=0,74 Р<0,000 11=0,69 Р<0,000 11=0,55 Р<0,000
ОТ/ОБ 11=0,49 Р<0,000 11=0,77 Р<0,000 11=0,67 Р<0,000 11=0,65 Р<0,000 11=0,65 Р<0,000
При анализе корреляционных зависимостей обращает внимание широкий спектр взаимосвязей между параметрами агрегации тромбоцитов у больных с МС, в определенной степени подтверждающий высокую активность тромбоцитарного звена гемостаза, при наличии основного критерия метаболического синдрома, абдоминального ожирения.
При анализе частоты встречаемости жалоб у больных с метаболическим синдромом и внебольничной пневмонией выявлен ряд отличий от пациентов
с внебольничной пневмонией без метаболического синдрома. Во-первых, температурная реакция на инфекцию в группе с метаболическим синдромом, характеризовалась, как умеренное повышение температуры тела до 38°С, особенно в группе с нарушением углеводного обмена (85% случаев). В группе сравнения (ВП без МС - фебрильная в 84% случаев). Во-вторых, такая характеристика тяжелой степени слабости, как адинамия, чаще наблюдалась в группе с метаболическим синдромом, в 25% случаев. В-третьих- частый симптом пневмонии- кашель, в группе с метаболическим синдромом был малопродуктивным и лсухим». В-четвертых- одышка при минимальной.' физической нагрузке отмечена у 60% пациентов с МС, а в группе МС с НУО в 91%.
50 40 30 20 10 0
И обращение за медицинской помощью до суток
Рис.3 Время обращения за медицинской помощью
Анамнез заболевания в группе больных с метаболическим синдромом и внебольничной пневмонией имеет ряд особенностей, а именно: скорость развития заболевания и время обращения за медицинской помощью при наличии признаков заболевания (Рис.3). Причина заболевания, которая указывалась больными в 50% случаев, ОРВИ отмечена в группе с метаболическим синдромом и впервые выявленным сахарным диабетом.
Результаты объективного обследования больных с метаболическим синдромом и внебольничной пневмонией имеют ряд отличительных характеристик основных симптомов, в сравнении с группой больных пневмонией без отягощенного соматического фона. Так, при аускультации патологические шумы отсутствовали более чем в 60% случаев, что характеризовалось как скудная аускультативная картина. На первый план в клинической картине пневмонии выступали: тахипноэ, тахикардия, симптомы легочной инфильтрации, которые сохранялись в период разрешения у 45% пациентов.
Данные стандартных лабораторно- инструментальных исследований в группах больных пневмонией соответствовали среднетяжелому течению заболевания (Никулина, 1975г). При этом четко прослеживаются различия в группах сравнения, так у лиц с метаболическим синдромом наблюдалась менее выраженная лейкоцитарная реакция на инфекцию, в 75% случаев количество лейкоцитов не превышал 10*10б/л, кроме того, по распространенности поражения легочной ткани в этой группе преобладали случаи поражения не более 2х сегментов, в отличие от группы без
%
ВП без ВП+МС ВП+МСс ВП+МС с МС без НУО НГН СД2
метаболического синдрома, где процесс чаще носил характер долевого поражения- 90% случаев.
HS. pneumoniae ШБ.aureus . ¿.CI не имеет диагностического значения
1Н.influenzae 1 Enterobacteriaceae
40 35 30 25 20 15 10 5 0
Рис.4 Спектр микрофлоры,высеваемой из мокроты, у больных ВП
По данным микробиологического исследования в 53 % случаев этиологическим агентом явился Б-рпеитошае, в 35% случаев возбудитель не идентифицирован.
По данным пульсоксиметрии во всех группах больных сатурация находилась в пределах нормы.
% Боли в сердце %
50
Перебои в работе сердца
--*-
* L
Нг- —
* -
—=Е-1
!*
40 30 20 10 0
* * - т
-±- —
*
- 1
ВП без МС
1 гр. 2 гр.
Згр.
ВП без МС
1 гр.
2 гр.
3 гр.
Рис. 5. Частота встречаемости жалоб пациентов со стороны сердечнососудистой системы (1 гр. - больные ВП с МС без НУО; 2 гр. - больные ВП и МС НГН; 3 гр. - больные ВП и МС с СД2. * -р<0,001, критерий Манна-Уитни, сравнение с ВП без МС).
В результате проведенных наблюдений, получили следующие данные: у 92% больных с выраженными проявлениями метаболического синдрома 2 и 3 групп, в период разгара клинических проявлений пневмонии артериальное давление имело тенденцию к снижению, а в периоде разрешения ВП на фоне продолжающейся антигипертензивной терапии у 20% пациентов 2 и 3 групп отмечалось повышение артериального давления выше исходного уровня и ухудшение общего самочувствия, что свидетельствует об отрицательном влиянии острой инфекции на реакцию сосудов у больных с проявлениями метаболического синдрома. Патологическое состояние на уровне сердца и сосудов сохраняется и даже, в некоторых случаях, усиливается после стихания клиники пневмонии. На фоне острой инфекции пациенты 2 и 3 групп чаще, чем в 1 группе, предъявляли жалобы на сердцебиение, перебои в работе сердца и одышку. При объективном осмотре у пациентов 2 и 3 групп с
МС и ВП преимущественно отмечались цианоз губ, глухость сердечных тонов и систолический шум на верхушке. В периоде разрешения у пациентов 2 и 3 групп чаще, по сравнению с больными ВП без МС и пациентов 1 группы, сохраняются сердцебиение, перебои, одышка, а при объективном осмотре - цианоз, глухость тонов и систолический шум на верхушке сердца (таблица 4). Между тем, патогенетические механизмы сосудистых нарушений при пневмонии остаются еще до конца неясными.
Таблица 4
Объективные данные, пациентов со стороны сердечно-сосудистой
системы.
Внебольни чная пневмония, (п=30). МС+ВП
1 группа, (п=20), 2 группа, (п=20), 3 группа, (п=20),
Цианоз губ Период разгара 0 27%* 55%* 59%*
Период разрешения 0 2% 5%* 4%*
Глухость тонов сердца Период разгара 8% 100%* 100%* 100%*
Период разрешения 0 37%* 50%* 50%*
Систоличес кий шум на верхушке Период разгара 3% 15%* 28%* 33%*
Период разрешения 0 0 21%* 16%*
Повышение АД Период разгара 0 7% 10% 7%
Период разрешения 0 10%* 23%* 26%*
Понижение АД Период разгара 35% 17%* 15%* 10%*
Период разрешения 6% 2% 5% 2%
Тахикардия Период разгара 6% 22%* 50%* 64%*
Период разрешения 0 20%* 31%* 40%*
*р<0,05 по сравнению с контрольной группой
При наблюдении за пациентами с внебольничной пневмонией и метаболическим синдромом отметили более частое повышение уровня артериального давления в периоде разрешения ВП, чем в фазе разгара острого заболевания.
По данным ЭКГ исследований в различные фазы пневмонии достоверно чаще изменения были зафиксированы у пациентов 2 и 3 группы с МС. Обращает на себя внимание, тот факт, что электрогардиографические признаки коронарной недостаточности сохраняются у этой группы больных и в период разрешения.
%
Смещение сегмента 5Т
30 25 20 15 10 5 0
*
*
¡1
„X,
% Изменения зубца Т 60 50 40 30 20 10 О
*
: * * -г- +
-ь
--1..........1 ч
1 гр. 2 гр. 3 гр. в Период разгара
1 гр. 2 гр. 3 гр. 5 Период разрешения
Рис.6 Частота встречаемости изменений на ЭКГ сегмента 8Ти зубца Те исследуемых группах (1 гр. - больные ВП с МС без НУО; 2 гр. - больные ВП и МС НГН; 3 гр. - больные ВП и МС с СД2. * -р<0,001, критерий Манна-Уитни, сравнение с первой группой).
Используемый в нашем исследовании высокочувствительный метод определения СРБ-Ьб четко отражал наличие бактериальной инфекции в организме у больных с внебольничной пневмонией. В период разгара внебольничной пневмонии показатели СРБ-Ьб превышали показатель 100 мг/л, что согласуется с данными литературы при наличии бактериальной инфекции. Достоверно выше показатель СРБ-Ьб был у пациентов с внебольничной пневмонией и метаболическим синдромом, относительно группы сравнения пациентов с внебольничной пневмонией без ожирения. При сравнении показателей СРБ-Ьб у больных с метаболическим синдромом, максимальный уровень был в группе пациентов с МС и СД 2типа (р<0,01), что говорит о выраженности воспалительного процесса в данной группе. В период разрешения внебольничной пневмонии уровень СРБ-Ьб значимо снижался, не достигая нормативных показателей. Однако, следует отметить, что у пациентов с ВП без МС в период разрешения пневмонии показатели СРБ-Ьб были наиболее низкими. У больных с метаболическим синдромом во всех группах показатели превышали 10 мг/л, достоверно выше были в группе больных с СД2 типа (р<0,01). Согласно данным литературы, при эффективной антибактериальной терапии уровень СРБ-Ьэ снижается на следующий день. Учитывая полученные данные уровня СРБ-Ьб у больных с МС и внебольничной пневмонией, можно предполагать длительное течение воспалительного процесса с необходимостью более эффективного антибактериального лечения. Учитывая также тот факт, что показатель СРВ-Ив признан показателем риска сердечно-сосудистых заболеваний, необходимо мониторирование данного показателя у больных с метаболическим синдромом, исходно имеющих сердечно-сосудистый риск в период амбулаторного наблюдения.
Уровень фибриногена, который рассматривается как белок воспаления, а также маркер плазменного звена гемостаза, достоверно выше группы контроля у всех больных с внебольничной пневмонией. У больных с МС на фоне НУО показатели фибриногена были
максимальными как в период внебольничной пневмонии.
разгара, так и в период разрешения
Фибриноген, г/л
БПбвзМС
ВЛиМС безНУО
Вп и МС с
нгн
ВПиМСе СД2
СРБ-Ьэ, мг/л
25 20 15 10 5
ВПбезМС
ВП и МС без НУО
Вп и МС с НГН
ВПиМСе СД2
Рис. 7.Показатели маркеров системного воспаления у больных ВП в период разрешения (* - р<0,001, критерий Манна-Уитни, при сравнении с группой ВП без МС).
Учитывая тот факт, что больные с метаболическим синдромом имеют фон хронического системного воспаления и тромбофилии, следующим этапом нашей работы было изучение нарушений в системе плазменного и тромбоцитарного звена гемостаза у больных с МС и ВП.
700 600 500 400 300 200 100 о
Д- димеры, нг/мл (период разгара)
ТОО 600 500 400 300 200 100 о
Д- димеры, нг/мл (период разреи
ВПбезМС
ВП и МС без
НУО
ВпкМСс
нгн
ВЛиМС с СД2
ВПбезМС
ВПиМС безНУО
ВпиМСс НГН
ВПиМСе СД2
Рис. 8.Показатели Д- димера у больных ВП(* - р<0,001, критерий Манна-Уитни, при сравнении с группой ВП без МС)
Инфекционные агенты, как факторы индуцирующие тромбогенез, могут приводить к замедлению циркуляции крови, вследствие токсического повреждения органов и эндотелия сосудов, снижению их антитромбогенных свойств, изменению состава крови и активации системы гемостаза [Балуда В.П., Деянов И.И., Киричук В.Ф. и др., 1992].
В нашем исследовании получено достоверное повышение спонтанной агрегации во всех группах пациентов с метаболическим синдромом, с максимальными показателями у больных с СД2 типа.
В исследовании у больных с внебольничной пневмонией без ожирения (в контрольной группе) в разгар и в период разрешения ВП достоверного повышения спонтанной агрегации не было получено.
3,5 3 2,5 2 1,5 1
0,5 0
Спонтанная агрегация, отн.ед. _(период разгара)_
Спонтанная агрегация, отн.ед. (период разрешения)
1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 . ¿.0,6 0,4 0,2 0
ВП без МС
ВП+МС без НУО
ВП+МС с НГН
ВП+МС с СД2
ВП без МС
ВП+МС без НУО
ВП+МС с НГН
ВП+МСс СД2
Рис. Я.Показатели спонтанной агрегации у больных ВП(* -р<0,001, критерий Манна-Уитни, при сравнении с группой ВП без МС)
Изучение агрегационной способности тромбоцитов с использованием индуктора АДФ показало значимое превышение всех показателей агрегации по среднему размеру агрегатов и по светопропусканию у больных с МС и внебольничной пневмонией, относительно группы сравнения (ВП без ожирения). В группе больных с метаболическим синдромом показатели АДФ-индуцированной агрегации по среднему размеру агрегата и по светопропусканию (степени агрегации и скорости агрегации) были достоверно выше у больных с нарушением гликемии натощак и в период разгара и разрешения внебольничной пневмонии.
В группе ВП без МС повышение температуры тела носило классический для острой инфекции характер. Отрицательный коэффициент корреляции синдрома лихорадки с ИМТ и ОТ свидетельствует, о снижении реакции организма на воздействие инфекционного агента у пациентов с нарастанием метаболических нарушений. У пациентов с исходным воспалительным фоном температура тела в разгар внебольничной пневмонии не превышала 37,8. Этот факт свидетельствует об анергии и о снижении реакции организма на воздействие инфекционного агента.
Таблица 5
Статическая взаимосвязь между синдромом лихорадки и
Показатели Я (коэффициент корреляции) Р (уровень достоверности)
ИМТ кг/м2 -0,15 0,032
ОТ, см -0,18 0,034
Анализ по Спирмену.
Длительность пребывания больного в стационаре у пациентов группы сравнения ВП без МС в среднем составила 10±2,1 дней, средняя продолжительность пребывания в стационаре больного с метаболическим синдромом 14±2,1 дней.
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ -4
Примечание: метод Спирмена, г - коэффициент корреляции, р - уровень достоверности.
Рис. 10. Взаимосвязь длительности течения заболевания с изучаемыми параметрами.
Бесспорно, что тяжесть и длительность внебольничной пневмонии зависит от генетических факторов, возраста, сопутствующей соматической патологии, факторов внешней среды, дозы и активности возбудителя. Результаты проведенного статистического анализа по Спирмену (рис.10), подтвердили предположение, что длительность течения внебольничной пневмонии зависит от выраженности метаболических нарушений, чем более выражены проявления метаболического синдрома у пациента, тем продолжительнее течение острой инфекции.
Нами получены статистически значимые положительные взаимосвязи длительности течения внебольничной пневмонии и показателей спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов.
Учитывая тот факт, что больные с метаболическим синдромом исходно вне острой инфекции имеют высокие показатели системного воспаления и изменения со стороны коагуляционно- тромбоцитарного гемостаза и доказанный высокий риск со стороны сердечно-сосудистой системы, было интересно проследить влияние острой инфекции на прогрессирование изменений со стороны сердечно-сосудистой системы.
Полученные нами изменения в виде изменения сегмента БТ свидетельствуют о неадекватности коронарного кровотока и потребности миокарда в кислороде. При проведении корреляционного анализа выявили статистически значимые взаимосвязи изменения сегмента ЯТ с метаболическими, воспалительными показателями, а также с показателями коагуляционно- тромбоцитарного звена гемостаза.
• СРВ-Ив, мг/л; г=0,49; р<0,001
• Фибриноген, г/л; г=0,77; р<0,001
• Общий холестерин, ммоль/л; г=0,67; р<0,001
• ХСЛПНП, ммоль/л; г=0,65; р<0,001
•Триглицериды, ммоль/л; г=0,70; р<0,001
•Спонтанная агрегация г =0,730 р<0,001
• АДФ-АТ (степень по среднему радиусу) г =0,850 р<0,001
• АДФ-АТ (скорость по среднему радиусу) г = 0,77 р<0,001
*Д-димеры г =0,77 р<0,001
СЕГМЕНТ БТ Ч-
• СРБ-Из, мг/л; г=0,76; р<0,001
• Фибриноген, г/л; г=0,84; р<0,001
• Общий холестерин, ммоль/л; г=0,59; р<0,001
• ХСЛПНП, ммоль/л; •Триглицериды, ммоль/л; г=0,67; г=0,61; р<0,001 р<0,001
•Спонтанная агрегация г =0,83 р<0,001
• АДФ-АТ " (степень по среднему радиусу) г =0,79 р<0,001
• АДФ-АТ (скорость по среднему радиусу) г = 0,66 р<0,001
•Д-димеры, нг/мл г =0,87 р<0,001
•Степень повышения АД г =0,55 р<0,001
•ОТ г =0,75 р<0,001
Рис. 11. Взаимосвязь изменений сегмента БТ с изучаемыми параметрами (Примечание: метод Спирмена, г - коэффициент корреляции, р-уровень достоверности).
Таким образом, в результате проведенного исследования нами предложен алгоритм ведения больных с метаболическим синдромом и внебольничной пневмонией, позволяющий улучшить качество диагностики , лечения, а также профилактики формирования осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
Выводы
1. Для больных с метаболическим синдромом вне острой инфекции характерно повышение маркеров системного воспаления (СРБ-Ьб, фибриноген), показателей коагуляционного звена гемостаза (Д-димеров) и тромбоцитарного звена гемостаза (повышение спонтанной агрегации и АДФ-индуцированной агрегации). Выявленные изменения зависят от выраженности метаболических нарушений (степени ожирения, ОТ, соотношения ОТ/ОБ, дислипидемии, нарушений углеводного обмена).
2. Выявлены особенности клинического течения внебольничной пневмонии у больных с метаболическим синдромом: в 90% случаев - затяжное начало, в 95%- отсутствие фебрильной лихорадки, в 80%- с выраженными проявлениями интоксикационного синдрома в разгаре внебольничной пневмонии и в 65 %- в периоде разрешения, в 72%- длительное течение (1014 дней), в 54%- симптоматика со стороны сердечно-сосудистой системы.
3. У больных с метаболическим синдромом и внебольничной пневмонией наряду с высокими показателями маркеров системного воспаления (СРБ-Ьэ, фибриноген), отмечается возрастание показателей плазменного звена гемостаза (Д-димеров) и показателей спонтанной агрегации Тр и АДФ-индуцированной агрегации Тр в разгар и в период разрешения пневмонии.
4.Установлена взаимосвязь особенностей клинического течения внебольничной пневмонии у больных с MC с выраженностью метаболических нарушений, маркерами системного воспаления и гиперкоагуляционными сдвигами в плазменном и тромбоцитарном звене гемостаза как в период разгара внебольничной пневмонии, так и в период разрешения.
Практические рекомендации
1. У больных с метаболическим синдромом с целью определения уровня системного Воспаления и нарушений коагуляционно-тромбоцитарного звена гемостаза рекомендуется определение СРБ-hs, Д-димеров, спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов.
2. У больных с метаболическим синдромом и внебольничной пневмонией дополнительными критериями степени тяжести могут служить показатели уровня СРБ-hs, Д-димеров, спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов в период разгара внебольничной пневмонии и в период разрешения.
3. Пациентам с метаболическим синдромом и внебольничной пневмонией в разгар и в период разрешения рекомендуется проводить дополнительный контроль состояния сердечно-сосудистой системы (АД, ЭКГ) и углеводного обмена.
Список работ
1. Анализ причин летальных исходов при внебольничной пневмонии/ Юсупова P.C. Пушников С.В// Материалы IV терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов». - Тюмень, 2005, - с.97
2. Особенности состояния агрегабельности тромбоцитов у лиц с метаболическим синдромом / Трошина И.А. Медведева И.В. Пушникова C.B.// Тезисы докладов IV Всероссийской конференции по профилактической кардиологии, г. Тюмень - 2006,- с.85
3. Клинические особенности течения внебольничной пневмонией у лиц избыточной массой тела / Пушникова C.B. Трошина И.А. Медведева И.В.// Материалы V терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов», г. Тюмень - 2008, - с. 76.
4. Влияние внебольничной пневмонии на состояние миокарда у лиц с метаболическим синдромом / Пушникова C.B. Трошина И.А. Медведева И.В.// Материалы V терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов», г. Тюмень - 2008, - с. 75.
5. Прокоагулянтное состояние у больных с метаболическим синдромом и внебольничной пневмонией / Трошина И.А. Пушникова C.B. Петров И.М. Копусова Т.М. Медведева И.В.// Материалы V терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов», г. Тюмень -
2008, - с. 91 - 92.
*6. Особенности состояния сердечно- сосудистой системы у больных с внебольничной пневмонией на фоне метаболического синдрома / Пушникова C.B., Трошина И.А., Медведева И.В. // Медицинская наука и образование Урала, г. Тюмень - 2009 - № 1, - с. 51 - 55
*- отмечена работа в изданиях, входящих в перечень ВАК Список сокращений
АГ - артериальная гипертензия
ИМТ - индекс массы тела
ЛПВП - липопротеиды высокой плотности
ЛПНП - липопротеиды низкой плотности
ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности
МС - метаболический синдром
НГН - нарушение гликемии натощак
НТГ - нрушение толерантности к глюкозе
НУО - нарушения углеводного обмена
ОБ — окружность бедер
ОТ - окружность талии
ОХС - общий холестерин
САД - систолическое артериальное давление
СД - сахарный диабет
СРБ-hs - С-реактивный белок-hs
ТГ - триглицериды
ВП- внебольничная пневмония
AT- агрегация тромбоцитов
ПУШНИКОВА СВЕТЛАНА ВИГЕНОВНА
Особенности клинического течения и коагуляционно-тромбоцитарного гемостаза у больных с метаболическим синдромом и внебольничной пневмонией
14.00.05- внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Подписано в печать 22.06.2009 г. Усл.п.л. 1,0 Бумага писчая. Тираж 100 экз. Заказ 258. Отпечатано в ОАО НИИПлесдрев. Лицензия № 17-0007.
Оглавление диссертации Пушникова, Светлана Вигеновна :: 2009 :: Тюмень
Список сокращений.
Введение.
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1 Современные аспекты внебольничной пневмонии.
1.2 Метаболический синдром, как фактор нарушения гомеостатических функций организма.
1.3. Особенности состояния системы гемостаза у больных с пневмонией.
1.4. Нарушения в системе гемостаза при метаболическом синдроме.
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Контингент обследованных больных.
2.2. Дизайн исследования.
2.3. Методы обследования.
2.4. Методы статистической обработки материала.
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
3.1. Клиническая характеристика больных с метаболическим синдромом.
3.2. Характеристика показателей коагуляционно-тромбоцитарного звена гемостаза у больных с метаболическим синдромом.
3.3. Характеристика особенностей клинического течения внебольничной пневмонией у пациентов с метаболическим синдромом.
3.4. Характеристика показателей маркеров воспаления и показателей коагуляционно-тромбоцитарного звена гемостаза у больных с метаболическим синдромом и внебольничной пневмонией.
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Пушникова, Светлана Вигеновна, автореферат
Актуальность Внедрение понятия МС в клиническую практику обусловлено тремя важными аргументами. Первый — распространенность МС можно считать эпидемией, этим недугом страдает около 25% взрослого населения [3-8].Второй - риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений (инфаркт, инсульт) у больных с МС в 3-4 раза выше, по сравнению с лицами, страдающими одним из заболеваний, например, артериальной гипертонией без метаболических нарушений [127]. Выделение понятия МС имеет большое клиническое значение, поскольку метаболические нарушения при правильном лечении являются обратимыми, можно добиться исчезновения или уменьшения выраженности основных его проявлений [128]. Третийявляется '• фактором тяжелого и затяжного течения инфекционных заболеваний [69,70].Патогенез, клинические проявления, принципы диагностики и лечения метаболического синдрома остаются предметом исследований и дискуссий в медицинском научном мире [1]. IDF (2005) рекомендует дальнейшее углубленное изучение феномена МС [131].В настоящее время, классически принято включать в понятие метаболического синдрома: инсулинорезистентость с относительной гиперинсулинемией, абдоминально-висцеральное ожирение, нарушение углеводного обмена, артериальную гипертензию, атерогенную дислипидемию, микропротеинурию, снижение фибринолитической активности крови, снижение VI фактора свертывания крови, гиперурикемию [129].Результаты исследований последних лет показали, что патогенез МС объясняется не только инсулинорезистентностью [29,33], один из новых факторов формирования метаболического синдрома — наличие системного воспаления в организме [16,17,31]. Многочисленные воспалительные медиаторы (TNF-a, IL-1, IL-6) и маркеры (СРБ-hs, фибриноген) высоко - 5 коррелируют со степенью ожирения и маркерами ИР [35], многие являются прогностическими критериями сердечно-сосудистого риска [36]. При развитии любой воспалительной реакции в организме всегда взаимодействуют эндотелий, тромбоциты, лейкоциты, коагуляционная система плазмы и система комплемента [54], нарушения на этих уровнях и обусловливают все проявления МС. Длительные нарушения метаболического, гормонального статуса в сочетании с хроническим системным воспалением изменяют и функциональные возможности иммунной системы больных и приводят к иммуносупрессии [24;281]. К прогрессированию системного воспаления могут привести многие факторы, например, хроническая или острая инфекция. Роль острой инфекции в прогрессировании и декомпенсации соматических заболеваний значительна, в том числе в развитии фатальных осложнений, таких как инфаркт, инсульт и др. Заболеваемость и тяжесть определенных типов инфекционных болезней выше у людей с ожирением.Однако, литературные данные по этому вопросу противоречивы [285;214, 217].Подход к проблеме, на стыке соматической и инфекционной патологии, требует детального изучения особенностей течения внебольнинной пневмонии у пациентов с проявлениями метаболического синдрома, изучения взаимного влияния этих заболеваний. Требует анализа и оценки, возможности коррекции течения пневмонии у пациентов с МС. Цель работы: Изучить особенности клинического течения внебольничной пневмонии у пациентов с метаболическим синдромом, в зависимости от выраженности метаболических нарушений, маркеров системного воспаления и показателей коагуляционно- тромбоцитарного гемостаза. - 6 Задачи исследования: 1. Оценить взаимосвязь метаболических параметров, маркеров системного воспаления (СРБ-hs, фибриноген), показателей коагуляционно- тромбоцитарного звена гемостаза у больных с метаболическим синдромом вне острой инфекции 2. Изучить» особенности клинического течения внебольничной пневмонии у больных с МС 3. Изучить показатели маркеров системного воспаления (СРБ-hs, фибриноген), коагуляционно-тромбоцитарного звена гемостаза у больных с МС и внебольничной пневмонией в разгар и в период разрешения пневмонии.4. Оценить" зависимость особенностей клинического течения внебольничной пневмонии у больных с МС от метаболических параметров, маркеров системного воспаления, показателей коагуляционно-тромбоцитарного звена гемостаза.Научная новизна исследования: Впервые изучены особенности течения внебольничной пневмонии у больных с метаболическим синдромом в зависимости от метаболических параметров, маркеров системного воспаления и нарушений коагуляционнотромбоцитарного звена гемостаза, а также изучена роль бактериальной инфекции в активации системного воспаления.Впервые, по результатам исследования, разработаны дополнительные критерии степени тяжести внебольничной пневмонии у больных с метаболическим синдромом в зависимости от уровня маркеров системного воспаления и нарушений коагуляционно-тромбоцитарного гемостаза. Разработан алгоритм ведения больных с метаболическим синдромом и внебольничной пневмонией, который позволит улучшить качество диагностики пневмонии, а также проводить адекватный контроль за лечением и реабилитацией у данной категории больных. - 7 ч Практическая значимость: данной работы заключается в выработке дополнительных критериев степени тяжести внебольничной пневмонии у лиц с метаболическим синдромом в зависимости от уровня маркеров системного воспаления и нарушений коагуляционно-тромбоцитарного гемостаза, а также в определении тактики ведения данной категории пациентов в период разрешения пневмонии.Основные положения, выносимые на защиту: 1. У больных с метаболическим синдромом имеется взаимосвязь метаболических параметров с уровнем маркеров системного воспаления и показателями коагуляционно-тромбоцитарного звена гемостаза.2. Особенности клинического течения внебольничной пневмонии у лиц с метаболическим синдромом зависят от степени выраженности метаболических нарушений (ожирения, дислипидемии, нарушений углеводного обмена), уровня маркеров системного воспаления и коагуляционно-тромбоцитарного звена гемостаза.3. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, впервые выявленные у лиц с МС на фоне острой инфекции в большей степени зависят от выраженности метаболических нарушений, уровня маркеров системного воспаления и коагуляционно-тромбоцитарного звена гемостаза.Внедрение результатов работы: Результаты исследования внедрены в работу многопрофильной клиники ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, используются в учебно-педагогической работе кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава.Публикации: По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе одна статья в рецензируемом журнале, включенном в Бюллетень ВАК. - 8 ' Объем и структура работы: Диссертация изложена на 155 страницах, состоит из обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Работа содержит 30 таблиц и 1 рисунок.Список литературы включает 354 наименований, в том числе 79 отечественных и 275 зарубежных публикаций. MI ч ч •4 - 9
Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности клинического течения и коагуляционно-тромбоцитарного гемостаза у больных с метаболическим синдромом и внебольничной пневмонией"
-116-Выводы
1. Для больных с метаболическим синдромом вне острой инфекции характерно повышение маркеров системного воспаления (СРБ-hs, фибриноген), показателей коагуляционного звена гемостаза (Д-димеров) и тромбоцитар-ного звена гемостаза (повышение спонтанной агрегации и АДФ-индуциро-ванной агрегации). Выявленные изменения зависят от выраженности метаболических нарушений (степени ожирения, ОТ, соотношения ОТ/ОБ, дислипи-демии, нарушений углеводного обмена).
2. Выявлены особенности клинического течения внебольничной пневмонии у больных с метаболическим синдромом: в 90% случаев - затяжное начало, в 95%- отсутствие фебрильной лихорадки, в 80%- с выраженными проявлениями интоксикационного синдрома в разгаре внебольничной пневмонии и в 65 %- в периоде разрешения, в 72%- длительное течение (10- 14 дней), в 54%-симптоматика со стороны сердечно-сосудистой системы.
3. У больных с метаболическим синдромом и внебольничной пневмонией наряду с высокими показателями маркеров системного воспаления (СРБ-hs, фибриноген), отмечается возрастание показателей плазменного звена гемостаза (Д-димеров) и показателей спонтанной агрегации Тр и АДФ-индуциро-ванной агрегации Тр в разгар и в период разрешения пневмонии.
4.Установлена взаимосвязь особенностей клинического течения внебольничной пневмонии у больных с МС с выраженностью метаболических нарушений, маркерами системного воспаления и гиперкоагуляционными сдвигами в плазменном и тромбоцитарном звене гемостаза как в период разгара внебольничной пневмонии, так и в период разрешения.
- 117
Практические рекомендации
1. У больных с метаболическим синдромом с целью определения уровня системного воспаления и нарушений коагуляционно-тромбоцитарного звена гемостаза рекомендуется определение СРБ-hs, Д-димеров, спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов.
2. У'больных с метаболическим синдромом и внебольничной пневмонией дополнительными критериями степени тяжести могут служить показатели уровня СРБ-hs, Д-димеров, спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов в период разгара внебольничной пневмонии и в период разрешения.
3. Пациентам с метаболическим синдромом и внебольничной пневмонией в разгар и в период разрешения рекомендуется проводить дополнительный контроль состояния сердечно-сосудистой системы (АД, ЭКГ) и углеводного обмена.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Пушникова, Светлана Вигеновна
1. Акмаев И.Г. Нейроиммуноэндокринные аспекты патогенеза сахарного диабета/ Сахарный диабет 2005; 3: 8-12.
2. Акмаев И.Г. Проблемы и перспективы развития нейроиммуноэндокринологии. Проблемы эндокринологии 1999; 5: с. 38.
3. Аметов А.С., Демидова Т.Ю., Целиковская A.J1. Влияние лептина на ругуляцию массы тела. Сердечная недостаточность 2001; 3: 135-137.
4. Аметов А.С., Демидова Т.Ю., Целиковская A.JI. Комплексная оценка метаболических показателей у больных с ожирением на фоне лечения ксеникалом. Терапевтический архив. — 2004. № 1. - С. 49-53.
5. Ардаматский Н. А., Абакумова Ю. В. Показатели инфекционного процесса при атеросклерозе. Рос. кардиол. журн. 1998; 6: 3-9.
6. Аронов Д.М. Плеотропные эффекты статинов. Русский медицинский журнал. 2003. - № 9. - С. 13-14.
7. Балаболкин М.И. Диабетология. М., 2000, 430с.
8. Баранова Е.И., Большакова О.О. Метаболический сердечно-сосудистый синдром в постменопаузе. Обзоры клинической кардиологии. 2005. -№ 1.-С. 2-12.
9. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Сердечно-сосудистый континуум.// Сердечная недостаточность. — 2002. Том 3, №1.-С. 3-8.
10. Беляков Н.А., Сеидова Г.Б., Чубриева С.Ю., Глухов Н.В. Метаболический синдром у женщин. СПб. 2005; 440 с.
11. Богомолов Б.П., Малькова Т.Н., Девяткин А.В. Острые респираторные заболевания и сердце. М.: Фонд им. И.Д.Сытина, 2003.ч
12. Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению. Русский медицинский журнал 2000; 9: 56-60.
13. Бутрова С. А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению. Русский медицинский журнал 2001; 9: с. 56-60.
14. Бутрова С.А., Дзогоева Ф.Х. Висцеральное ожирение ключевое звено метаболического синдрома. Ожирение и метаболизм 2004; 1: 1016.ч
15. Гинзбург М.М., Козупица Г.С. Синдром инсулинорезистентности. Проблемы эндокринологии. — 1997. № 1. - с. 40-43.
16. Гинзбург М.М., Козупица Г.С. Синдром инсулинорезистентности. Проблемы эндокринологии. — 1997. № 1. — С.40-43.
17. Грацианский Н.А. Нестабильная стенокардия — острый коронарный синдром. III. Предупреждение обострений ишемической болезни сердца. Кардиология 1997:11:4—17.
18. Григорян О.Р., Анциферов М.Б. Современные аспекты патогенеза инсулинорезистентности при синдроме поликистозных яичников и возможности ее коррекции у женщин с избыточной массой тела. Проблемы репродукции. 2000. - № 3. - с. 12-16.
19. Гуревич В. С., Плесков В. М., Уразгильдеева С. А. и др. Роль вирусов гриппа в прогрессировании атеросклероза. В кн.:ч
20. Всероссийская науч. конф. «Кардиология — XXI век»: Материалы конф. СПб.; 2001: 212-213.
21. Данные Федерального государственного наблюдения, форма № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях».ч
22. Дворецкий Л.И. Пожилой больной и инфекция. Инфекции и антимикробная терапия. 2002. - № 6. — с. 15-18.
23. Девяткин А.В. Состояние микроциркуляции и гемостаза при гриппе и острых респираторных вирусных инфекциях у больных, отгощенных ишемической ьолезнью сердца. Автореф. Дис.канд. Мед. Наук. М., 1990.-25с.
24. Дильман В.М. Большие биологические часы часы. М. 1982. 125с
25. Дмитриев А.Н. Ожирение и метаболический синдром. Екатеринбург. 2001.-160 с.
26. Задионченко В.С, Адашева Т.В., Демичева О.Ю., Порывкина О.Н. Метаболический синдром: терапевтические возможности и перспективы. Consilium medicum 2005. - № 9. - С. 725-733.
27. Задионченко B.C., Адашева Т.В., Демичева О.Ю., Порывкина О.Н. Метаболический синдром: лечение ожирения и нарушений углеводного обмена. Справочник поликлинического врача 2005; 5:3-7.
28. Зимин Ю. В. Происхождение, диагностическая концепция и клиническое значение синдрома инсулинорезистентности или метаболического синдрома X. Кардиология. 1998; 6:71-81.
29. Извозчикова Н.В. Состояние гемостаза и микроциркуляции при гриппе;; и острых респираторных вирусных инфекциях у больных сахарным диабетом: Автореф. Дис. .канд. Мед. Наук. М., 1995. - 30с.
30. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В., Фомичева О.А. Воспаление и атеросклероз: состояние проблемы и нерешенные вопросы. Сердце 2003; 1.2, 4(10): 190-192.
31. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения. СПб: Питер Ком, 1999. - 512 с.
32. Кобалава Ж.Д., Толкачева В.В. Метаболический синдром: принципы лечения. Русский медицинский журнал. 2005. - т. 13, № 7. - С. 451458. '
33. Козлов B.C., Шиленкова В.В., Чистякова О.Д. Роль воспаления в патогенезе респираторных заболеваний. Consilium medicum. 2003. -Т.5, N 10. — С. 566-573.
34. Котовская Ю.В. Метаболический синдром: прогностическое значение и современные подходы к комплексной терапии. Сердце 2005; Т. 4,5 (23): 236-242.
35. Кравец Е.Б. Клинические лекции по детской эндокринологии. Томск ИД «Тандем-Арт». 2004. - 363 с.
36. Лебедев К.А., Понякина И.Д. Иммунная недостаточность, выявление и лечение. М. Медицинская книга. 2003, 443с.
37. Лобзин Ю. В., Васильев В. В. Приобретенный токсоплазмоз: критерии диагностики и принципы лечения. Рос. мед. журн. 2001; 2: 4345.
38. Лобзин Ю.В., Лихопроенко В.П., Львов Н.И. Воздушно-капельные инфекции. — СПб: Фолиант, 2000. 184с.
39. Лобзин Ю.В., Рудакова А.В. Роль инфекционно-воспалительного фактора в развитии атеросклероза // Мед.академический журнал. — 2003. Т. 3, № 2. — С. 80-89
40. Лысикова М., Вальд М., Масиновски 3. Механизмы воспалительной реакции и воздействие на них с помощью протеолитических энзимов. Цитокины и воспаление 2004; т.З, 3: С. 48-53.
41. Малеев В.В., Покровский В.И. Инфекционные болезни в России: проблемы и пути их решения // Терапевтический архив. 2004. - № 4. -С. 5-9.^
42. Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 2004.
43. Матвеева JI.A., Кондратьева Е.И. Динамика клинико-иммунологических показателей при реабилитации детей с ожирением. Педиатрия. -1994. № 3. - С. 101.
44. Мельниченко Г.А. Ожирение в практике эндокринолога. Русский медицинский журнал. — 2001. № 2. — с. 82-87.
45. Мельниченко Г.А., Глинкина И.В. Статины в лечении дислипидемии при сахарном диабете 2 типа. Ожирение и метаболизм. 2005. № 1. - С. 21-26. ;
46. Мкртумян A.M. Особенности течения и лечения нарушений углеводного обмена при метаболическом синдроме. Сердце 2005; Т.4, 5: 273-276.
47. Мыч*са В.Б., Чазова И.Е. Сахарный диабет 2 типа и артериальная гипертензия. Сердце. —2004. № 1. — с.13-16.
48. Нагорнев В.А., Мальцева С.В. Роль инфекции в развитии иммунного воспаления и патогенезе атеросклероза. // Архив патологии. 2000. — Т.62, N° 6. - С. 55-59.
49. Никитин Ю.П., Казека Г.Р., Симонова Г.И. Распространенность компонентов метаболического синдрома в неорганизованной городской популяции (эпидемиологическое исследование). Кардиология 2001; 9: 37-40.
50. Никитин Ю.П., Решетников О.В., Курилович С.А., Малютина С.К, Кривенчук Н.А., Еремеева Л.И., Хрянин А.А. Ишемическая болезнь сердца, хламидийная и хеликобактерная инфекции (популяционное исследование) // Кардиология. 2000. - № 8. - С. 4-7.
51. Ожирение, руководство для врачей. Под редакцией И.И.Дедова, Г.А.Мельниченко. МИА, Москва, 2004, 450 с.
52. Олифиренко Г.А., Чиликина Г.В., Шевченко О.П. С-реактивный белок в современной лабораторной практике. — Лаборатория. — 1999. -№ 4. С. 8-9.
53. Онищенко Г.Г. Контроль и ликвидация инфекционных заболеваний стратегическое направление здравоохранения // Журнал микробиология, эпидемиология и иммунобиология. - 2002. - № 4. С. 3,10.
54. Пампу С. Ю., Быстрсвская В. Б., Смирнов В. Н. и др. Сверхранний антиген цитомегаловируса в клетках различных слоев аорты человека. Кардиология 2000; 40 (7): 27-35. 5.
55. Пищулин А.А., Карпова Е.А. Овариальная гиперандрогения и метаболический синдром Русский медицинский журнал 2001; 9: с. 9397.
56. Романцова Т.И. Актуальные проблемы нейроэндокринологии. М. 2003. С.59-65
57. Семенов Б.Ф., Варгин В.В. Иммуномодуляция при вирусных инфекциях и вакцинации. М., ВИНТИ, 1989.
58. Семенов Б.Ф., Покровский В.И. Вакцинопрофилактика инфаркта, инсульта и летальности при эпидемическом подъеме гриппа. Журнал микробиологии;, эпидемиологии и иммунобиологии. 2004. - № 2. — С. 95-99.
59. Семенов Б.Ф., Покровский В.И. Вакцинопрофилактика инфаркта, инсульта и летальности при эпидемическом подъеме гриппа. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2004. - № 2. — С. 95-99.
60. Терапевтический архив. 2004. - № 10. — с. 58-62.
61. Сусеков А.В. Пути коррекции уровня липидов при лечении больных с метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2 типа. Сердце.л2005- т.4, № 5. - с.259-261.
62. Титов В.Н. Метаболический синдром, физико-химические и биологические основы патогенеза, формирования симптомов, диагностики и лечения. Клиническая лабораторная диагностика. — 2005. № 9. - С. 10.
63. Филиппов А.Е. Влияние инфекционного и воспалительного факторов на неблагоприятные исходы ишемической болезни сердца. Автореферат дис. Канд.мед.наук. СПб., 2002. - 39 с.
64. Хаитов М.Р., Острые респираторные вирусные инфекции и бронхиальная астма. Клеточные и молекулярные аспекты проблемы. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 2002. -№ 4. С. 84-93
65. Цаллагова Е.В., Прилепская В.Н. Роль снижения избыточной массы тела в восстановлении функции репродуктивной системы женщин. Гинекология. 2001. № 1. - с. 1-3.
66. Чазова Е.И., Мычка В.Б. Метаболический синдром: подходы к лечению. Consilium provisorum. — 2003. № 8. — С.2-3.
67. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Основные принципы диагностики и лечения метаболического синдрома. Сердце. — 2005. т.4, №5. - С. 232-235.
68. Чучалин А. Г., Синопальников А.И., Чернеховская Н.Е. Пневмония.
69. М.:Экономика и информатика, 2002. 376 с.
70. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Яковлев СВ., Страчунский Л.С,
71. Козлов Р.С, Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых:практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике.
72. Пособие для врачей. Смоленск, 2003. 68 с. 74. Шахнович П.Г., Филиппов А.Е., Лобзин Ю.В., Бойцов С.А, Линчак
73. P.M. Связь внутриклеточных инфекций с функцией эндотелия ифакторами сердечно-сосудистого риска у больных артериальнойгипертензией // Вестник Российской военно-медицинской академии. —2005.-№2(13).-С. 140-145.
74. Шевченко О.П. Клиническое значение количественного анализа Среактивного белка // Лаборатория. 1997. - № 7. - С. 7-8.
75. Шевченко Ю.Л. Роль современных факторов во взаимодействии человека и микроорганизмов. Значение национального здравоохранения в профилактике и лечении инфекционных болезней // Журнал микробиология, эпидемиология и иммунобиология. — 2000. № 6. С. 3-ч6.
76. Эпидемиология иммунодефицитов. // ВНИИМИ. М. - 1988. - С. 24-53.
77. Яковлев М.Ю. Элементы эндотоксиновой теории физиологии и патологии человека. Физиология человека 2003; Т. 29, 3: С.94.
78. Ярилин А.А. Апоптоз и его место в иммунных процессах. Иммунология 1996; 6: с. 10-23.- 12680. Abraham S., Jonsson A. Fimbriaemediated host-pathogen cross-talk.
79. Curr. Opin. Microbiol. 1998; 1: 75—81.
80. Aguirre V. et al. Phosphorylation of Ser307 in insulin receptor substrate-1 blocks interactions with the insulin receptor and inhibits insulin action. J. Biol. Chem. 2002; 277:1531-1537.
81. Aguirre V. et al. The c-Jun NH(2)-terminal kinase promotes insulin resistance during association with insulin receptor substrate-1 and phosphorylation of Ser(307). J. Biol. Chem. 2000; 275: 9047-9054.
82. Ahima R.S., Prabakaran D., Mantzoros C., Qu D., Lowell В., Maratos-Flier E., Flier J.S. Role of leptin in the neuroendocrine response to fasting. Nature 1996; 382: 250-252.
83. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. -2001. Vol.163.-P. 1730-1754.
84. Aoun ML, Klastersky J. Drug treatment of pneumonia in the hospital // Drugs,-1991.-Vol. 42, № 2,- P. 962-973.
85. Arnold F.W., Ramirez J.A., McDonald L.C., Xia E.L. Hospitalization for community-acquired pneumonia: the pneumonia severity index vs clinical judgment//Chest.-2003.-Vol. 124, № l.-P. 121-124.
86. Bahtiyar G. et al. Association of diabetes and hepatitis С infection: epidemiologic evidence and pathophysiologic insights. Curr. Diab. Rep. 2004; 4: 194-198.
87. Barbier О., Torra I.P., Duguay Y. et al. Pleiotropic actions of peroxisome proliferator-activated receptors in lipid metabolism and atherosclerosis // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 2002. - Vol. 22. - P. 717-722.
88. Barbier O., Torra I.P., Duguay Y. et al. Pleiotropic actions of peroxisome proliferator-activated receptors in lipid metabolism and atherosclerosis // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 2002. - Vol. 22. - P. 717-722.
89. Bardin P.O., Sanderson G., Robinson B.S. et al. Experimental rhinovirus infection in volunteers. Eur. Respir. J. 1996, 9: 2250 2255.
90. Bartlett J.G., Breiman R.F., Mandell LA, File T. M.Jr. Community-acquired pneumonia in adults: guidelines for management // Clin. Infect. Dis.- 1998.- Vol.26.-P. 811-838.
91. Bartlett J.G., Dowell S.F., Mandell LA, File T.M., Musher D.M., Fine M.J. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults // Clin. Infect. Dis.- 2000.-Vol. 31.- P. 347-382.
92. Bassler B. How bacteria talk to each other: regulation of gene expression by quorum sensing. Curr. Opin. Microbiol. 1999; 2: 582-587.
93. Beck-Nielsen H. General characteristics of the insulin resistance syndrome: prevalence and heritability European Group for the study of Insulin Resistance (EGIR). Drugs 1999; 58: 5-7.
94. Benditt E. P., Benditt J. M. Evidence for monoclonal origin of atherosclerosis // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1973. Vol. 70. P. 1753-1756.
95. Benson S.C. et al. Identification of telmisartan as a unique angiotensin II receptor antagonist with selective PPARgamma-modulating activity. Hypertension. 2004. 43(5). - P. 993-1002.
96. Berg A.H., Combs T.P., Scherer P.E. ACRP30/adiponectin: an adipokine regulating glucose and lipid metabolism. Trends Endocrinol. Metab. 2002; 13: 84-89.
97. Biasucci L. M., Liuzzo G., Grillo R. L. et al. Elevated levels of C-reactive protein at discharge in patients with unstable angina predict recurrent instability // Circulation. 1999. Vol. 99. P. 855-860.
98. Bjorntorp P., Holm J., Rosmond R. Hypothalamic arousal, insulin resistance and type 2 diabetes mellitus. Diab. Med. 1999; 16: 373-383.
99. Blondeau J.M. The evolution and role of macrolides in infectious diseases// Expert. Opin. Pharmacother.- 2002.- Vol. 3, № 8.- P. 1131-1151.
100. Boden G. Role of fatty acid in the pathogenesis of insulin resistance and NIDDM. Diabetes 1997; 46: 3-10.
101. Bonora E., Kiechl S., Willeit J. et al. Prevalence of insulin resistance in metabolic disorders. The Bruneck study. Diabetes 1998; 47: 1643 1649.
102. Bouloumie A. et al. Adipocyte produces matrix metalloproteinases 2 and 9: involvement in adipose differentiation. Diabetes 2001; 50: 2080-2086.
103. Brent E. W. The inflammatory syndrome: the role of adipose tissue cytokines in metabolic disorders linked to obesity. J. Am. Soc. Nephrol. 2004; 15:2792-2800.
104. Bressler B.L., Guindi M., Tomlinson G., Heathcote J. High index of weight of a body an independent risk factor of an inefficiency of anti-virus treatment at a chronic hepatites C. Hepatology. 2003. 28(3): 293-302.
105. British Thoracic Society. Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults // Thorax.- 2001.- Vol. 56 (Suppl 4).- P. 1-64.
106. Brownlee M. Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications. Nature. 2001; 414: 813-820.
107. Buffon A., Liuzzo G., Biasucci L. M. et al. Pre-procedural serum levels of C-reactive protein predict early complications and late restenosis aftercoronaiy angioplasty // J. Am. Coll. Cardiol. 1999. Vol. 34. P. 1512-1521.
108. Canturk Z., Canturk N.Z., Cetinarslan В., Utkan N.Z., Tarkun I. . IntrahoSpital infections and adiposity at surgical patients. — Obes. Res. 2003. 11(6): 769-775.
109. CDC. Outbreak of group A streptococcal pneumonia among Marine Corps recruits California, November 1-December 20, 2002. // Morb. Mortal. Wkly. Rep.- 2003.- Vol. 52, № 6.- P. 106-109.
110. Centers for disease control and prevention and control of influenza. MMWR. 2003,52: 1 —36
111. Chae C. U., Lee R. Т., Rifai N. et al. Blood pressure and inflammation in apparently healthy men // Hypertension. 2001. Vol. 38. P. 399-403.
112. Chandra R.K. Cell-mediated immunity in genetically obese . Am. J. Clin. Nutr. 1980; 33:13-16.
113. Chandron M., Phillips S.A., Ciaraidi Т., Henry R.R. Adiponectin: more than just another fat cell hormone? Diabetes Care 2003; 26: 2442-2450.
114. Charriere G. et al. Preadipocyte conversion to macrophage. Evidence of plasticity. J. Biol. Chem. 2003; 278: 9850-9855.
115. Charriere G., Cousin В., Arnaud E., Andre M., Bacou F., Penicaud L., Casteilla L. Preadipocyte conversion to macrophage. Evidence of plasticity. J Biol. Chem. 2003; 278: 9850-9855.
116. Program with abstreact on disk.-Abstract PI016.
117. Coley СМ., Li Y.H., Medsger A.R., et al. Preferences for home vs hospital care among low-risk patients with community-acquired pneumonia // Arch. Intern. Med.-1996.-Yol. 156, № 14.- P. 1565-1571.
118. Cook P.J., Lip G.Y.H., Davieset P., et al. Chlamydia pneumoniae Antibodies in Severe Essential Hypertension // Hypertension. 1998. - Vol. 31(2). — P.589-594.
119. Cottam D.R., Schaefer P.A., Shaftan G.W., Angus L.D. Dysfunctional immune-privilege in morbid obesity: implications and effect of gastric bypass surgery.Obes Surg. 2003; 13(l):49-57
120. Cousin В., Munoz O., Andre M., Fontanilles A.M., Dani C., Cousin J.L., Laharrague P, Casteilla L, Penicaud L. A role for preadipocytes as macrophage-like cells. FASEB J. 1999;13: 305-312.
121. Culora G. A., Moore I. E. Kawasaki disease, Epstein-Ban' virus and coronary artery aneurysms. J. Clin. Pathol. 1997; 50 (2): 161-163.
122. Cunningham M.J., Clifton D.K., Steiner R.A.: Leptin's actions on the reproductive axis: perspectives and mechanisms. Biol. Reprod. 1999; 60: 216-222.
123. Dagan R., Klugman K.P., Craig W.A., Baquero F. Evidence to support thera tionale that bacterial eradication in respiratory tract infection is an important aim of antimicrobial therapy // J. Antimicrob. Chemother.-2001.-Vol. 47.-P. 129- 140.
124. Dandona P., Aljada A., and Bandyopadhyay, A. Inflammation: the link between insulin resistance, obesity and diabetes. Trends. Immunol. 2004; 25: 4-7.
125. Dandona P., Aljada A., Bandyopadhyay A. Inflammation: the link between insulin resistance, obesity and diabetes. Trends. Immunol. 2004; 25: 4-7.
126. Dandona P., Aljada A., Bandyopadhyay A. Inflammation: the link between insulin resistance, obesity and diabetes. Trends Immunol. 2004; 25: 4-7
127. Dandona P., Aljada A., Chaudhuri A., Mohanty P. Metabolic Syndrome Circulation, 2005;111:1448-1454.
128. Dandona P., Aljada A., Chaudhuri A., Mohanty P., Garg R. Metabolic Syndrome Circulation. 2005;111:1448-1454.
129. Dandona P., Aljada A., Mohanty P. The anti-inflammatory and potential anti-atherogenic effect of insulin: a new paradigm. Diabetologia 2002; 45: 924-930.
130. Danesh J., Collins R., Peto R. Chronic infections and coronary heart disease? is there a link? Lancet 1997:350:430-436.
131. Di Napoli M., Papa K, Bocola V. C-reactive protein in ischemic stroke: an independent prognostic factor// Stroke. 2001. Vol. 32. P. 917-924.
132. El-Solh A.A., Sikka P., Ramadan F., Davies J. Etiology of severepneumonia in the very elderly // Am. J. Respir. Crit. Care. Med.- 2001.41. Vol. 163, №3,-P. 645-651.
133. Epstein M., Brunner H.R., eds. Angiotensin II Receptor Antagonists. 1st ed. Philadelphia. Pa: Hanleyand Belfus; 2001.
134. ESH-ESC Guidelines Committee. ESH-ESC guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21: 1011—1053.
135. Espinola-Klein C., Rupprecht H.J., Blanken-berg S. et al. Impact of infectious burden on extent and long-term prognosis of atherosclerosis // Circulation. 2002. Vol. 105. P. 15-21.
136. Espiiiola-Klein C., Rupprecht H. J., Blankenberg S. et al. Impact of infectious burden on extent and long-term prognosis of atherosclerosis. Circulation 2002; 105: 2—4.
137. Esposito K., Nicoletti G., Giugliano D. Obesity, cytokines and endothelial dysfunction: a link for the raised cardiovascular risk associated with visceral obesity Л .Endocrinol. Invest. 2002; 25: 646-649.
138. Esposito S., Blasi F., Bellini F., Allegra L, Principi N. Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae infections in children with pneumonia. Mowgii Study Group//Eur. Respir. J.-2001.-Vol. 17, № 2.-P. 241-245.
139. Evans J.L., Goldfme I.D., Maddux B.A., Grodsky G.M. Oxidative stress and stress-activated signaling pathways: a unifying hypothesis of type 2 diabetes. Endocrine Rev. 2002; 23, 599-622.
140. Everard M.L., Swarbrick A., Wrightham M. et al. Analysis of cells obtained by bronchial lav-age of infants with respiratory syncytial virus infection. Arch. Dis. Child. 1994, 71: 428 -432.
141. Ewig S. Community-acquired pneumonia: epidemiology, risk, and prognosis
142. Fabricant C. G., Fabrican J., Litrenta M. M. et al. Virus-induced atherosclerosis // J. Exp. Med. 1978. Vol. 148. P. 335-340.
143. Falguera M., Sacristan 0., Nogues A., et al. Nonsevere community-acquired pneumonia: correlation between cause and severity or comorbidity // Arch. Intern. Med.- 2001. -Vol. 161, № 15.-P. 1866-1872.
144. Fang G.-D., Fine M., Orloff J. New and emerging etiologies for community- acquired pneumonia with implications for therapy // Medicine.- 1990.- Vol. 69.P. 307-316.
145. Farooqi I.S. et al. Beneficial effects of leptin on obesity, T- cell hyporesponsiveness, and neuroendocrine/metabolic dysfunction of human congenital leptin deficiency. J. Clin. Invest. 2002; 110: 1093-1103.
146. Feingold K.R., Grunfeld C., Pang M. et al. LDL subclass phenotypes and triglyceride metabolism in non-insulin-dependent diabetes mellitus // rterio-scler. Thromb. 1992. - Vol. 12. - P. 1496-1502.
147. Fernandes G. et al. Immune response in the mutant diabetic C57BL/Ks-dt+ mouse. Discrepancies between in vitro and in vivo immunological assays. I. Clin. Invest. 1978; 61: 243-250.
148. Ferwerda A., Moll H.A., Hop W.C.J., et al. Efficacy, safety and tolerability of 3 day azithromycin versus 10 day co-amoxiclav in the treatment of children with acute lower respiratory tract infections // J. Antimicrob. Chemother.- 2001.- Vol.
149. Festa A., D'Agostino R. Jr., Howard G., Mykkanen L., Tracy R.P., Haffher S.M.: Chronic subclinical inflammation as part of the insulin resistance syndrome: The Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS). Circulation 2000, 102: 42-47.
150. Festa A., D'Agostino R. Jr., Howard G., Mykkanen L., Tracy R.P., Haffner S.M. Chronic subclinical inflammation as part of the insulin resistance syndrome: the Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS). Circulation. 2000; 102: 42-47.
151. Finch R.G., Woodhead M.A. Practical considerations and guidelines for the management of community-acquired pneumonia // Drugs.- 1998.-Vol. 55.-P. 31-45.
152. Fine J.M. Aetiology and incidence of community-acquired pneumonia // Infect Dis. Clin. Pract.-1996.-Vol. 5 (Suppl. 4).- P. 127-135.
153. Fine: M. J., Auble Т. E., Yealy D. M., et al. A prediction rule to identify low-risk patient with community-acquired pneumonia // N. Engl. J. Med.- 1997.- Vol. 336.- P. 243-350.
154. Fine M.J., Hough L.J., Medsger A.R., et al. The hospital admission decision for patients with community-acquired pneumonia. Results fromthe pneumonia patient outcomes research treatment cohort study // Arch. Intern. Med.- 1997.- Vol. 157.-P. 36. ,
155. Fine M.J., Smith D.N., Singer D.E. Hospitalization decision in patients with community-acquired pneumonia: a prospective cohort study // Am. J. Med.- I990.-Vol. 89.-P. 713.
156. Folkbrts G., Verheyen A., Janssen M., Nijkamp P.P. Virus-induced airway hyperresponsiveness in the guinea pig can be transferred by bron-choalveolar cells. J. Allergy Clin. Immunol. 1992,90:364-372.
157. Ford E.S., Giles W.H., Dietz W.H. Prevalence of the metabolic syndrome among ,;US adults. Findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2002; 287: 356-359.
158. Frothingham C. The relationship between acute infectious diseases and arterial lesions // Arch. Intern. Med. 1911. Vol. 8. P. 153-162.
159. Fukuhara A. et al. Visfatin: a protein secreted by visceral fat that mimics the effects of insulin. Science 2005; 307: 426-430.
160. Furukawa S. et al. Increased oxidative stress in obesity and its impact on metabolic syndrome. J. Clin. Invest 2004; 114:1752-1761.
161. Gao Z. et al. Inhibition of insulin sensitivity by free fatty acids requires activation of multiple serine kinases in 3T3-L1 adipocytes. Mol. Endocrinol. 2004; 18 :2024-2034.
162. Gern J.E., Busse W.W. Association of rhinovirus infections with asthma. Clin. Microbiol. Rev. 1999, Jan: 9- 18.
163. Gern J.E., Dick E.G., Lee W.M. et al. Rhino-virus enters but does not replicate inside mono-cytes and airway macrophages. J. Immunol. 1996, 156:621-627.
164. Gleason P.P. The emerging role of atypical pathogens in community- acquired pneumonia // Pharmacotherapy.- 2002.- Vol. 22 (Suppl.M, Pt.2).-P. 2S-11S.
165. Grimble R.F. Inflammatory status and insulin resistance. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care 2002; 5, 551-559.
166. Grunberg K., Timmers M.C., Smits H.H. et al. Effect of experimental rhinovirus 16 colds on airway hyperresponsiveness to histamine and interleukin-8 in nasal lavage in asthmatic subjects in vivo. Clin. Exp. Allergy'. 1997, 27 : 36-45.
167. Grunfeld C., Zhao C., Fuller J., Pollack A., Moser A., Friedman J., Feingold K.R. Endotoxin and cytokines induce expression of leptin, the ob gene product, in hamsters. J. Clin. Invest. 1996; 97: 2152-2157.
168. Guil.lemot D., Carbon C, Balkau В., Greslin P., Lecoeur H., Vauzelle- Kervroedran F. Low dosage and long treatment duration of beta-lactam: risk factors for carnage of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae //JAMA.-1998.-Vol. 279.- P. 365-370.
169. Guillevin L., Lhote F., Gherardi R. The spectrum and treatment of virus-associated vasculitides // Curr. Opin. Rheumatol. 1997. Vol. 9. P. 31-36.
170. Gupta S., Leatham E. W., Carrington D. et al. Elevated Chlamydia pneumoniae antibodies, cardiovascular events, and azithromycin in male survivors of myocardial infarction // Circulation. 1997. Vol. 96. P. 404-407.
171. Gupta S., Leatham E. W., Carrington D. et al. Elevated Chlamydia pneumoniae antibodies, cardiovascular events and azithromycin in male survivors of myocardial infarction. Circulation 1997; 96: 404-407.
172. Gupta S.K., Sarosi G.A. The role of atypical pathogens in community-acquired pneumonia // Med. Clin. North. Am.- 2001.- Vol. 85, №6.- P. 1349-1365, vii.
173. Gurfmkel E., Bozovich G., Beck E. et al. Treatment with the antibiotic roxitromycin in patients with acute non-Q-wave coronary syndromes. The final report of the ROXIS study. Eur. Heart. J. 1999; 20: 121-127.
174. Gurfinkel E., Bozovich G., Beck E. et al. Treatment with the antibiotic roxithromycin in patients with non-Q-wave coronariy syndromes. The final report of the ROXIS study. Eur Heart J 1999:20:121-129.
175. Gwfinkel E., Bozovich G., Beck E. et al. Treatment with the antibiotic roxithromycin in patients with acute non-Q-wave coronary syndromes. The final report of the ROXIS study // Eur. Heart J. 1999. Vol. 20. P. 121-127.
176. Hansson G.K., Stemme S,, Paulsson G. Et al. Autoimmunity in atherosclerosis // Atherosclerosis XI / Eds. B. Jacotot, D. Mathe, J.-C. Fruchart. Singapore: Elsevier Scien., 1998. - P. 979-983.
177. Hardardottir I., Grunfeld C., Feingold K.R. Effects of endotoxin and cytokines on lipid metabolism // Cuir. Opin. Lipidology. 1994. - Vol.5. - P. 207-215.
178. Hatada E.N., Krappmann D., Scheidereit C. NF-kappaB and the innate immune response. Curr. Opin. Immunol. 2000; 12: 52-58.
179. Hauner H., Bender M., Haastert В., Hube F. Plasma concentration TNFa and its soluble receptors in obese subjects. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1998;22: 1239-1243.
180. Henry R. Preventing cardiovascular complications of type 2 diabetes: focus on lipid management. Clinical Diabetes. 2001. 19(3): 743-759.
181. Hentschel U., Hacker J. Pathogenicity islands: the tip of the iceberg. Microb. Infect. 2001; 3: 545—548.
182. Hirosumi J. et al. A central role for JNK in obesity and insulin resistance.
183. Nature. 2002; 420: 333-336.
184. Hoeffken G., Meyer H.P., Winter J., Verhoef L. The efficacy and safety of two oral moxifloxacin regimens compared to oral clarithromycin in the treatment of community-acquired pneumonia // Respir. Med.-2001\- Vol. 95, № 7.- p. 553-564.
185. Hotamisligil G.S., Arner P., Caro J.F. et al. Increased adipose tissue expression of tumour necrosis factor-a in human obesity and insulin resistance // J. Clin. Invest. 1995. - Vol. 95. - P. 2409-2415.
186. Hotamisligil G.S., Shargill N.S., Spiegelman B.M. Adipose expression of tumor necrosis factor-alpha: direct role in obesity-linked insulin resistance. Science 1993; 259: 87-91.
187. Howard J.K., Lord G.M., Matarese G., Vendetti S., Ghatei M.A., Ritter M.A., Lechler R.I., Bloom S.R. Leptin protects mice from starvation-induced lymphoid atrophy and increases thymic cellularity in ob/ob mice. J. Clin. Invest. 1999;104: 1051-1059.
188. Hoyert D.L., Kochanek K.D., Murphy S.L. Deaths: final data for 1997 // Natl.Vital. Stat. Rep.-1999- Vol. 47.- P. 1-105.
189. Hsue P.,Waters D.What a cardiologist needs to know about patients with human immunodeficiency virus infection //Circulation, December 20/27, 2005; 112: 3947-3957.
190. Hsueh W.A. Law R. The central role offal and effect of peroxisome proliferator-aeiivatcd receptor-y on progression of insulin resistance and cardiovascular disease. Am. J. Cardiol. 2003; 92:3.1-9.
191. Isenberg H. Pathogenicity and virulence: another view. Clin. Microbiol. 1988; 1:40—53.
192. Ishizaka N., Ishizaka Y.,Takahashi E. et al. Increased prevalence of carotid atherosclerosis in hepatitis В vims carriers // Circulation. 2002. Vol. 105. P. 1028-1030.
193. Jeschke M.G., Klein D., Bolder U., Einspanier R. Insulin attenuates the systemic inflammatory response in endotoxemic rats. Endocrinology. 2004; 145: 4084-4093
194. Johnston S.L. Viruses and asthma. Allergy. 1998, 53: 922 932.
195. Jovinge S., Hultgardh A., Regnstrom J., Nilsson J. Tumor necrosis factor-a activates smooth muscle cell migration in culture and Is expressed in the balloon-injured rat aorta // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 1997. - Vol. 17.-P. 490-497.
196. Juvonen J. Demonstraition of Chlamydia pneumoniae in the walls of abdominal aortic aneurysms. // J. Vase. Surg. — 1997. Vol. 25. - P. 499505.
197. Kaftan H. A., Kaftan O., Kilic M. Markers of chronic infection and inflammation. Are they important in cases with chronic coronary heart disease. Jpn Heart J. 1999; 40 (3): P 275—279.
198. Kahn R., Buse J., Ferrannini E., Stern M. The metabolic syndrome: time for a critical appraisal. Joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2005. 28: 2289-2304
199. Kahn R., Buse J., Stern M. The metabolic syndrome: time for a critical appraisal. Joint statement from the American Diabetes Association the
200. European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 2289-2304.
201. KatritsisD., Kowvesis S., Giazitoglou E. etal. C-reactive protein concentrations and angiographic characteristics of coronary lesions // Clin Chem. 2001. Vol. 47. P. 882-886.
202. Keller D. W., Breiman R. F. Preventing bacterial respiratory tract infectionsamong persons infected with human immunodeficiency virus // Ciin. Infect. Dis.1995.-Vol. 21 (Suppl. 1).- P. S77-S83.
203. Khovidhunkit. W. et al. Effects of infection and inflammation on lipid and lipoprotein metabolism: mechanisms and consequences to the host review. J. Lipid Res. 2004; 45:1169-1196.
204. Kiechl S., Egger G., Mayr M. et al. Chronic infections and the risk of carotid atherosclerosis // Circulation. 2001. Vol. 103. P. 1064-1070.
205. Klein B.E., Klein R., Lee K.E. Components of the metabolic syndrome and risk of cardiovascular disease and diabetes in Beaver Dam. Diabetes Care 2002; 25: 1790-1794.
206. Knobler H. et al. Tumor necrosis factor-alpha-induced insulin resistance may mediate the hepatitis С virus-diabetes association. Am. J. Gastroenterol. 2003;98:2751-2756.
207. Komarakshi R., Kuruvilla S. Role of inflammation in atherosclerosis: immunohistochemical and electron microscopic images of a coronary indarterectomy specimen //Circulation, Jan 2006; 113:41 43.
208. LaBiche R., Koziol D., Quinn T. et al. Presence of Chlamydia pneumoniae in human symptomatic and asymptomatic carotid atherosclerotic plaque // Stroke. 2001. Vol. 32. P. 855-860.
209. Laurichesse H., Robin F., Gerbaud L, et al. Empirical therapy for nonhospitalized patients with community-acquired pneumonia // Eur. Respir. J.- 1998.- Vol. 11, № l.-P. 73-78.
210. Laurichesse H., Sotto A., Bonnet E., et al. Pre- and in-hospital management of community-acquired pneumonia in Southern France, 199899 // Eur. J. Clin.Microbiol. Infect. Dis.- 2001.-Vol. 20.- P. 770-778.
211. Laurila A., Bloigu A., Nayha S. et al. Chlamydia pneumoniae antibodies and serum lipids in Finnish men: cross sectional study. Br Med J 1997:314:1456-1457.
212. Lehrke M. et al. An inflammatory cascade leading to hyperresistinemia in humans. PLoS Med. 2004; 104: 1371.
213. Leinonen M., Saikku P. Infections and atherosclerosis. Scand. Cardiovasc. J. 2000; 34 (1): 12-20.
214. Leophonte P. Can aminopenicillin be prescribed as monotherapy in case of community-acquired pneumonia? // Presse. Med.- 1998.- Vol. 27, № 31.- P.1580-1581.
215. Libby P., Egan D., Skarlatos S. Roles of infectious agents in atherosclerosis and restenosis // Circulation. — 1997. Vol. 96. - P. 40954103.
216. Lord G. Role of leptin in immunology. Nutr. Rev. 2002;60: 35-38.
217. Lord G.M. et al. Leptin modulates the T-cell immune response and reverses starvation-induced immunosuppression. Nature. 1998; 394: 897901.
218. Luna СМ., Famiglietti A., Absi R., et al. Community-acquired pneumonia.
219. Etiology, epidemiology, and outcome at a teaching hospital in Argentina //Chest.- 2000.-Vol. 118, № 5.- P. 1344-1354.
220. Lyon C.J„ Law R.E., Hsueh W.A. Adiposity, inflammation, and atherogenesis Endocrinology 2003; 144: 2195-2200.
221. Maass M., Bartels C., Kruger S. Et al. Endovascular presence of Chlamydia pneumoniae DNA is a generalized phenomenon in atherosclerotic vascular disease. Atherosclerosis 1998; 140:Suppl I:S25-S30.
222. MacFarlane J.T. DM thesis // Oxford University.-1982.- P. 323.
223. Makowski, L. et al. Lack of macrophage fatty-acid-binding protein aP2 protects mice deficient in apolipoproteinE against atherosclerosis. Nat. Med. 2001; 7: 699-705.
224. Mandell L. A. Guidelines for community-acquired pneumonia: a tale of 2 countries // Clin. Infect. Dis.- 2000.- Vol. 31- P. 422-425.
225. Martie Т. J., Peeling R. W., Fine M. J., et al. Ambulatory patients with community-acquired pneumonia: the frequency of atypical agents and clinical course //Am. J. Med.-1996.-Vol. 101.- P. 508-515.
226. Marston B. J., Lipman H.B., Breiman R.S. Surveillance for legionnareire'sdisease: risk factors for morbidity and mortality // Arch. Intern. Med.- 1994.-Vol. 154.-P. 241-244.
227. Marti A., Marcos A., Martinez J.A. Ожирение и функция иммунной системы. Obesity Rev. 2001; 2: 131.
228. Mason A., Wick M., White H. et al. Hepatitis В virus replication in diverse cell types during chronic hepatitis В virus infection // Hepatology. 1993. Vol. 18. P. 781-789.
229. Medzhitov R. Toll-like receptors and innate immunity. Nat. Rev. Immunol. 2001; 1: 135-145.
230. Meigs J.B., D'Agostino R.B. Sr., Wilson P.W., Cupples L.A., Nathan D.M., Singer D.E. Risk variable clustering in the insulin resistance syndrome. The Framingham Offspring Study. Diabetes 1997; 46: 15941600. ч
231. Melbye H., Berdal B. P., Straume В., Russell H., Vorland L, Thacker W.L. Pneumonia a clinical or radiographic diagnosis // Scand. J. Infect. Dis.- 1992.-Vol. 24.- P. 647-655.
232. Melissano G., Blast F., Esposito G. et al. Chlamydia pneumoniae eradication from carotid plaques: results of an open, randomized treatment study // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1999. Vol. 18. P. 355-359.
233. Microbial treats to health. M.S. Smolinslci, M.A. Hamburg, J. Lederberg (ed.) National Academies press, Washington, 2003.
234. Miettinen H., Lehto S., Saikku P. Et al. Association of Chlamydia pneumonia and acute coronary heart disease events in non-insulin dependent diabetic and non-diabetic subjects in Finland. Eur Heart J 1996:17:682-688.
235. Miller C. et al. Tumor necrosis factor-alpha levels in adipose tissue of lean and obese cats. J. Nutr. 1998; 128(Suppl.l2): 2751-2752.
236. Minogue M.F., Coley СМ., Fine M.J., Marrie T.J., Kapoor W.N., Singer D.E. Patients hospitalized after initial outpatient treatment for community-acquired pneumonia // Ann. Emerg. Med.-1998.- Vol. 31, № 3.- P. 376380.
237. Miyazaki Y., Pipek R., Mandarino L.J. . The factor tumor necrosis-a and insulin resistance at adiposity combined with CD 2 types. Int. J. of Obes. 2003.27: 88-94.
238. Monsieur I., Meysman M., Vincken W., et al. Severe community-acquired pneumonia caused by atypical organisms //Acta. Clin. Belg.-1997.- Vol. 52.- P. 112-115.
239. Muhleslein J. В., Anderson J. L., Cartquist J. F. et al. Randomized secondary prevention trial of azithromycin in patients with coronary artery disease: primary clinical results of the ACADEMIC study // Circulation. 2000. Vol. 102. P. 1755-1760.
240. Murphy S.L. Deaths: final data for 1998 // Natl. Vital. Stat. Rep.-2000.- Vol. 48.-P. 1-106.-145263. Nakatani Y. et al. Involvement of endoplasmic reticulum stress in insulinresistance and diabetes J. Biol. Chem. 2005; 280: 847-851.
241. Neels J.G., Olefsky J.M. Inflamed fat: what starts the fire? J. Clin. Invest. 2006; 146: 33-35.
242. Neumann F. J. Chlamydia pneumoniae — atherosclerosis link // Circulation. 2002. Vol. 106. P. 2414-2416.
243. Nichol K.L., Nordin J., Mulooly et al. Influenza vaccination and reduction in hospitalizations for cardiac disease and stroke among the elderly. N. Engl. J.Med. 2003, 14: 1322-1332.
244. Nichol K.L., Nordin J., Mulooly et al. Influenza vaccination and reduction in hospitalizations for cardiac disease and stroke among the elderly. N. Engl.J.Med. 2003, 14: 1322-1332.
245. Nieman D.C., Nehlsen-Cannarella S.L., Henson D.A., Koch A.J., Butterworth D.E., Fagoaga O.R., Warren B.J., Rainwater M.K. The immune answer to adiposity and the moderate loss of weight. Obes. Metab. Disord. 1996. 20(4): 353-360.
246. Chlamydia pneumoniae infection with high blood pressure in Japanese adults
247. American Journal of Hypertension. 2001. - Vol. 14(1). - P. 20-26.
248. Noah T.L., Henderson F.W., Wortman I.A. et al. Nasal cytokine production in viral acute upper respiratory infection of childhood. J. Infect. Dis. 1995, 171:584-592.
249. NtsekheM.,HakimJ.Impact of human immunodeficiency virus infection on cardiovascular disease in africa//Circulation, Dec 2005; 112: 3602 3607.
250. Ouchi N. et al. Obesity, adiponectin and vascular inflammatory disease. Curr. Opin. Lipidol. 2003; 14: 561-566.
251. Ouchi N., Kihara S., Arita Y. et al Adiponectin, an adipocyte-derived plasma protein, inhibits endothelial NF-kappaB signaling through a cAMP-dependent pathway Circulation 2000; 102,1296-1301.
252. Ozawa K. et al. The endoplasmic reticulum chaperone improves insulin resistance in type 2 diabetes. Diabetes 2005; 54: 657-663.
253. Ozcan U. et al. Endoplasmic reticulum stress links obesity, insulin action, and typfe 2 diabetes. Science 2004; 306: 457-461.
254. Papanicolaou D. Interleukin-6: the endocrine cytokine. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000; 85: 1331-1333.
255. Pickup J.C. Inflammation and activated innate immunity in the pathogenesis of type 2 diabetes. Diabetes Care. 2004; 27: 813-823.
256. Pickup J.C., Crook M.A. Is type II diabetes mellitus a disease of the innate immune system? Diabetologia 1998; 41: 1241-1248.- 147283. Pitiriga V.C., Kotsis V.T., Papamichail C.M. et al. High prevalens of
257. Chlamydia pneumoniae antibodies in white-coat hypertensives //
258. Atherosclerosis. 2003. - Vol. 167 (2). - P. 231-235.
259. Plata-Salaman C.R. Anorexia during acute and chronic disease. Nutrition 1996; 12: 69-78.
260. Pomilla P.V., Brown R.B. Outpatient treatment of community-acquired pneumonia in adults//Arch. Intern. Med.-1994,- Vol. 154.- P. 1793.
261. Porath A., Schlaeffer F., Lieberman D. The epidemiology of communityacquired pneumonia among hospitalized patients // J. Infect.-1997.- Vol. 34.- P. 41-48.
262. Porath A., Schlaeffer F., Pick N., Leinonen M., Lieberman D. Pneumococcal community-acquired pneumonia in 148 hospitalized adult patients // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis.-1997.-Vol. 16, № 12.- P. 863870.
263. Prager M., Turel Z, Speidl W. et al. Chlamydia pneumoniae in carotid artery atherosclerosis. A comparison of its presence in atherosclerotic plaque, healthy vessels, and circulating leukocytes from the same individuals // Stroke. 2002.10.1161.
264. Prasad A., Zhu J., Halcox J. et al. Predisposition to atherosclerosis by infections // Circulation. 2002. Vol. 106. P. 184-190.
265. Program and abstracts of the 40th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy; September 17-20, 2000, Toronto, Ontario, Canada.-Abstract 1381.
266. Proud D., Naclerio R.M., Gwaltney J.M., Hendley J.O. Kinins are generated in nasal secretions during natural rhinovirus colds. J. Infect. Dis. 1990, 161: 120- 123.
267. Rader D.J. Inflammatory markers of coronary risk. N. Engl. J. Med. 2000; 343:1179-1182.- 148293. Rajala M.W., Scherer P.E.The adipocyte at the crossroads of energyhomeostasis, inflammation, and atherosclerosis. Endocrinology 2003; 144:3765-3773.
268. Rana, J.S. et al. Chronic obstructive pulmonary disease, asthma, and risk of type 2 diabetes in women. Diabetes Care 2004; 27: 2478-2484.
269. Rask E., Olson Т., Soderberg S. Tissue-specific dysregulation of Cortisol metabolism in human obesity. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001; 86:14181421.
270. Reaven G.M. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988; 37: 1595-1607.
271. Reynolds R.M., Walker B.R. Human insulin resistance: the role of glucocorticoids, Diab. Obes. Metab. 2003; 5: 5-12.
272. Rhew D. Overview of recent guidelines for the management of community acquired pneumonia // JCOM.- 2002.- Vol. 9, № 7.- P. 381-388.
273. Ridker P.M. High-sensitivy C-reactive protein: potencial adjunct for global risk assessment in the primary prevention of cardiovascular disease. Circulation2001; Vol. 103.-P. 1813-1818.
274. Ridker P.M., Rifai N., Rose L. et al. Comparison of C-reactiv protein and low-density lipoprotein cholesterol levels in the prediction of first cardiovascular events. N. Engl. J. Med. 2002; Vol. 347. P. 1557-1565.
275. Rizzo S. Mycoplasma pneumoniae pulmonitis: delayed diagnosis and empirical therapy // Minerva. Med.-1998.- Vol. 89, № 4.- P. 99-103.
276. Rosenson R.S., Reasner C.A. Therapeutic approaches in the prevention of cardiovascular disease in metabolic syndrome and in patients with type 2 diabetes. Curr Opin Cardiol 2004; 19: 480-487.
277. Ruiz A., Falguera M., Sacristan O., et al. Community-acquired pneumonia: usefulness of clinical presentation in the selection of antibiotic treatment // Med.Clin.- 2002.- Vol. 119, № 17.- P. 641-643.
278. Rupprecht H.J., Blankenberg S., Bickel C. et al. Impact of viral and bacterial infectious burden on long-term prognosis in patients with coronary artery disease // Circulation. 2001. Vol. 104. P. 25-31.
279. Saikku P., Leinonen M., Mattila K. et al. Serologic evidence of an association of a novel Chlamydia, TWAR. with chronic coronary heart disease and acute myocardial infarction. Lancet 1988:289:983-985.
280. Salktnd A.R., Cuddy P.G., Foxworth J.W. Fluoroquinolone treatment of community-acquired pneumonia: a meta-analysis // Ann. Pharmacother.-2002.- Vol. 36.-P. 1938-1943.
281. Saltiel A.R., Pessin J.E. Insulin signaling pathways in time and space. Trends, Cell. Biol. 2002; 12: 65-71.
282. Sander D., Schulze-Horn C., Bickel H., Gnahn H., Bartels E., Conrad B. Combined effects of hemoglobin Ale and C-reactive protein on the progression of Subclinical carotid atherosclerosis: the invade study // Stroke. -2006.-33 (2).- P. 351.
283. Sander D., Winbeck K., Klingelhofer J. et al. Enhanced progression of early carotid atherosclerosis is related to Chlamydia pneumoniae (Taiwan acute respiratory) seropositivity// Circulation. 2001. Vol. 103. P. 1390-1395.
284. Schillinger M., Exner M., Mlekusch W., Sabeti S., Amighi J., Nikowitsch R., Timmel E., Kickinger B. Et al. Inflammation and carotid artery — risk for atherosclerosis study (ICARAS) // Circulation. 2005. - 111. - P. 22032209.
285. Schwartz M.W., Woods S.C., Porte D. Jr., Seeley R.J., Baskin D.G. Central nervous system control of food intake. Nature 2000;404: 661-671.
286. Sehiffrin L.L., Ainiri F., Benkirane K., Iglarz M., Dicp Q.N. Peroxisome prolileraior-activaled receptors: vascular and cardiac effects in hypertension. Hypertension. 2003; 42: 664—668.
287. Shor A., Kuo С. C., Patten D. L. et al. Detection of Chlamydia Pneumoniae in coronary arterial fatty streaks and atheromatous plaques. S. Afr. Med. J. 1992; 82: 158-161.
288. Simonsen L. The global impact of influenza on morbidity and mortality, accine. 1999,17 (suppl.): 3—10.
289. Sinisalo J., Mattila K., Valtonen V. et al. Effect of 3 months antimicrobial treatment with Clarithromycin in acute non-Q-wave coronary syndrome // Circulation. 2002. Vol. 105. P. 1555-1560.
290. Sonnenberg G.E., Krakower G.R., Kissebah A.H. A novel pathway to the manifestations of metabolic syndrome obesity research 2004;12: 180-186.
291. Sorensen T.I., Echwald S., Holm J.C. Leptin in obesity. Br. Med. J. 1996; 313:953-954.
292. Soukas A. et al. Leptin-specific patterns of gene expression in white adipose tissue. Genes Dev. 2000; 14: 963-980.
293. Stentz F.B., Umpierrez G.E., Cuervo R., Kitabchi A.E. Proinflammatory cytokines, markers of cardiovascular risks, oxidative stress, and lipid peroxidation in patients with hyperglycemic crises. Diabetes. 2004; 53: 2079-2086
294. Steppan C.M., Lazar M.A. The current biology of resistin. J. Intern. Med.2004; 255: 439-447.
295. Stone A., Mendall M., Kaski J.-C. et al. Effect of treatment for Chlamydia pneumoniae and Helicobacter pylori on markers of inflammation and cardiac events in patients with acute coronary syndromes // Circulation. 2002. Vol. 106. P. 1219-1223.
296. Sumida Y., Nakashima Т., Yoh T. et al. Serum thioredoxin elucidates the significance of serum ferritin as a marker of oxidative stress in chronic liver diseases // Liver. 2001. Vol. 21. P. 295-299.
297. Tedgui A., Mallat Z. Anti-inflammatory mechanisms in the vascular wall // Circulation Res. 2001. - Vol. 88. -P. 877-889.
298. Thom D.H., Wang S.P., Grayston J.T. et al. Chlamydia pneumoniae strain TWAR'antibody and angiographically demonstrated coronary artery disease. Arterioscler Thromb 1991:11:547—551
299. Thorburn C.E., Knott S.J., Edwards D.I. In vitro activities of oral beta-lactamsat concentrations achieved in humans against penicillin-susceptible and -resistant pneumococci and potential to select resistance // Antimicrob.ч 152 1. Agents.
300. Chemother.-1998.-Vol. 42, № 8.- P. 1973-1979.
301. Tontonoz P. et al. PPARgamma promotes monocyte/macrophage differentiation and uptake of oxidized LDL. Cell. 1998; 93: 241-252.
302. Tsigos C., Papanicolaou D.A., Kyrou I. et al. Dose-dependent effects of recombinant human interleukin-6 on glucose regulation // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1997. - Vol. 82. - P. 4167-4170.
303. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Tight blood pressure contraband risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. Br Med J 1998; 317: 705-713.
304. Unger R.H. Lipotoxic Diseases. Annu Rev. Med. 2002; 53: 319-336.
305. Unger R.H., Orci L. Diseases of liporegulation: new perspective on obesity and related disorders. FASEB J. 2001; 15: 312-321.
306. Vanhala M.G., Pitkajarvi Т.К., Kumpusalo E.J., Takala J.K. Metabolic syndrome in middle-aged Finnish population. J Cardiovasc. Risk 1997; 4: 291-295.
307. Ward M.E. The immunobiology and immtinopathology ot chlamydial infections. APMIS 1995:103:769-796.
308. Weisberg S.P. et al. Obesity is associated with macrophage accumulation in adipose tissue. J. Clin. Invest. 2003; 112:1796-1808.
309. Wellen K.E., Hotamisligil G.S. Inflammation, stress, and diabetes J. Clin. Invest. 2005;115:1111-1119.
310. Wiesli P., Czerwenka W., Meniconi A. et al. Roxithromycin treatment prevents progression of peripheral arterial occlusive disease in Chlamydia pneumoniae seropositive men// Circulation. 2002. Vol. 105. P. 2646-2652.
311. Wiesli P., Czerwenka W., Meniconi A. et al. Roxithromycin treatment prevents progression of peripheral arterial occlusive disease in Chlamydia pneumoniae seropositive men // Circulation. 2002. Vol. 105. P. 2646-2652.
312. Wipf J.E., Lipsky В. A., Hirschmann J.V., et al. Diagnosing Pneumonia by Physical Examination Relevant or Relic? //Arch. Intern. Med.-1999.- Vol. 159.-P. 1082-1087.
313. Woodhead M.A. Studies on pneumonia in the community and in hospital in Nottingham. DM thesis, University of Nottingham 1988.
314. World health Report 2002: Reducing risks, promoting healthy life. Geneva, 2002.
315. Xu H. et al. Chronic inflammation in fat plays a crucial role in the development of obesity-related insulin resistance. J. Clin. Invest. 2003; 112: 1821-1830.
316. Yu C. et al. Mechanism by which fatty acids inhibit insulin activation of insulin receptor substrate-1 (IRS-l)-associated phosphatidylinositol 3-kinase activity.in muscle J. Biol. Chem. 2002; 277: 50230-50236.
317. Zhang Y., Proenca R., Maffei M., Barone M., Leopold L., Friedman J.M. Positional cloning of the mouse obese gene and its human homologue. Nature 1994; 372: 425^132.
318. Cardiol. 2000; 85 (2): 140—146.
319. Zick Y. Role of Ser/Thr kinases in the uncoupling of insulin signaling. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 2003; 27, 3: 56-60.
320. Hodge A.M., Воуко E.J., Courten M. et al. Leptin and other components of the metabolic syndrome in mauritius-a factor analysis. J. Obes. Relat. Metab. bisord. 2001; 25: 126-131.