Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Особенности клинического течения и исхода острого периода нетравматических внутримозговых кровоизлияний

УЛЬЯНОВА Ольга Ивановна

Особенности клинического течения и исхода острого периода нетравматических внутримозговых кровоизлияний

14.01.11 -Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ( НОЯ 2014

Москва 2014

005555765

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Учебно - научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации (ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ). Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

СОКОВ Евгении Леонидович, доктор медицинских наук, профессор (Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации, заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии)

ФЕДИН Анатолий Иванович, доктор медицинских наук, профессор (Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой неврологии факультета усовершенствования врачей).

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования « Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «17» декабря 2014 г. в 12 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.041.04, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России, по адресу: 125006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4, стр.7 (помещение кафедры истории медицины). Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а и на сайте http://dissov.msmsu.ni

доктор медицинских наук, профессор

ШМЫРЕВ Владимир Иванович

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.041.04 кандидат медицинских наук, доцент

Автореферат разослан

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Одной из важнейших медико-социальных проблем современного общества является ранняя диагностика и лечение острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) ввиду высокой распространенности, инвалидизации и смертности населения от инсульта. Хотя в структуре ОНМК геморрагический инсульт (ГИ) составляет лишь 15%, по остроте развития, течению и исходу заболевания является наиболее драматичным из всех цереброваскулярных процессов (В.И. Скворцова, В.В. Крылов 2005, Parker D. Jr., Rhoney D.H., 2010). К наиболее распространенной форме из этой группы (в 80,8% случаев) относится нетравматическое внутримозговое кровоизлияние (НВМК), характеризующееся внезапной экстравазацией крови в паренхиму головного мозга. Для НВМК характерны высокий уровень летальности и инвалидизации, возникновение в более молодом возрасте, чем при ишемическом инсульте. В России доля геморрагических форм ОНМК по отношению к инфарктам мозга составляет 1:3-4, в других странах мира 1:9-10 (Симанов Ю.В., Колосов A.A., 2001). По данным зарубежной статистики (США, Европа) НВМК составляют 10-15% первичных инсультов с уровнем смертности в первые 30 дней от 35 до 80%, причем половина смертей наступает в первые двое суток заболевания. Смертность в течение года после НВМК составляет 50-65% в зависимости от локализации и размеров кровоизлияния. А среди выживших лишь только 20% в дальнейшем способны к самостоятельному проживанию (Parker D. Jr., Rhoney D.H., 2010 .Holloway R.G., Witter D.M., Lawton K.B. et al., 1996; Rincón F., Mayer S.A., 2008). Примерно половина из всех случаев НВМК происходит в результате тяжелого течения артериальной гипертонии; на фоне приема антикоагулянтов возникает около 10% НВМК; при опухолях головного мозга происходит также около 10% кровоизлияний; на долю НВМК в результате васкулита, разрыва аневризм/артериовенозных мальформаций и других заболеваниях приходится 8-9% от всех НВМК (Пирадов М.А., 2005).Течение НВМК часто (в 30-85% случаев) сопровождается проникновением крови в ликворопроводящие пути (J111U), что может привести к возникновению острой окклюзионной гидроцефалии (ООГ), дислокационному синдрому, нарушению функций стволовых структур и, как следствие, расстройству дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Прогноз течения и исхода острого периода НВМК зависит в основном от

наличия внутричерепных или соматических осложнений (Б.С. Виленский, 2005, В.И. Скворцова, В.В. Крылов, 2005, Cheung R.T., 2003, Godoy D.A.,2006, Islam M.S., 2008).

В современной литературе достаточное внимание уделяется диагностике и лечению острого периода НВМК и его осложнений, однако, остается во многом неясным влияет ли локализация прорыва крови в J11111 на особенности течения и исход НВМК. В доступной современной отечественной и зарубежной литературе мы не встретили публикаций о структуре осложнений и причинах смерти пациентов с НВМК в зависимости от наличия и локализации прорыва крови в J11111.

Исходя из вышеизложенного, дальнейшее изучение влияния прорыва крови на клиническое течение и исход острого периода нетравматических внутримозговых кровоизлияний представляется весьма актуальным.

Цель исследования - изучить влияние наличия и локализации прорыва крови в ликворопроводящие пути на клиническое течение и исход острого периода нетравматических внутримозговых кровоизлияний.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности этиологии и клинического течения нетравматических внутримозговых кровоизлияний в зависимости от наличия и локализации прорыва крови в ликворопроводящие пути.

2. Изучить внутричерепные и соматические осложнения острого периода нетравматических внутримозговых кровоизлияний и определить их влияние на течение заболевания.

3. Уточнить степень инвалидизации и исход острого периода заболевания у пациентов с ограниченными гематомами и при различной локализации прорыва крови.

4. Определить частоту, причины и сроки возникновения летальных исходов в зависимости от наличия и локализации прорыва крови в ликворопроводящие пути.

5. Уточнить целесообразность назначения антикоагулянтной терапии у пациентов с нетравматическими внутримозговыми кровоизлияниями.

Научная новизна исследования.

Впервые выявлены особенности этиологии, клинического течения и исхода острого периода нетравматических внутримозговых кровоизлияний в зависимости от наличия и локализации прорыва крови в ликворопроводящие пути.

Впервые определены частота и структура внутричерепных и соматических осложнений у пациентов с ограниченными гематомами и при различной локализации прорыва крови в ликворопроводящие пути и их влияние на исход острого периода заболевания.

Уточнено время возникновения и непосредственные причины смерти пациентов в остром периоде нетравматических внутримозговых кровоизлияний.

На основании клинического материала, лабораторных данных, нейровизуализационных методов исследования, данных аутопсии впервые обоснована целесообразность превентивного назначения антикоагулянтной терапии в зависимости от наличия и локализации прорыва крови в ликворопроводящие пути.

Практическая значимость работы.

1. Доказано негативное влияние наличия прорыва крови в ликворопроводящие пути на клиническое течение и исход острого периода нетравматических внутримозговых кровоизлияний.

2. Изучена взаимосвязь этиологии, клинического течения и исхода заболевания при различной локализации прорыва.

3. Обоснована целесообразность превентивного лечения тромботических осложнений в зависимости от различной локализации прорыва крови в ликворопроводящие пути.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации:

• Нетравматические внутримозговые кровоизлияния одинаково часто протекают в виде ограниченных гематом и гематом с прорывом крови в ликворопроводящие пути.

• Течение острого периода заболевания при наличии прорыва крови в ликворопроводящие пути характеризуется не только более частыми, но и более «грозными» осложнениями. При «сочетанном прорыве» осложнения острого периода заболевания встречаются в 100% случаев.

• Степень инвалидизации и летальность при прорыве крови значимо выше, чем при ограниченных гематомах. Варфарин-ассоциированные и гипертензивные кровоизлияния с «сочетанным» прорывом имели 100% летальность.

Протокол диссертационного исследования на тему «Особенности клинического течения и исхода острого периода нетравматических внутримозговых кровоизлияний»

е

был одобрен Этическим комитетом ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ 20 ноября 2013 года (протокол № 10).

Реализация результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ. Материалы диссертации используются в учебном процессе ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ.

Апробация работы. Работа апробирована и рекомендована к защите на расширенном заседании кафедры неврологии ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ 20.12.2013 (протокол № 12).

Материалы диссертационного исследования были представлены и обсуждены на II ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Инновационные медицинские технологии в области неврологии и смежных медицинских специальностей» (Москва, 2011 год), IV ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Инновационные медицинские технологии в области неврологии и смежных медицинских специальностей» (Москва, 2013 год).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, 4 из которых в изданиях, рекомендованных ВАК.

Личное участие автора. Лично автором было проведено исследование по всем разделам диссертации, сформулированы цели и задачи, определен объем и методика исследования, создана база данных и осуществлена ее статистическая обработка, собраны и последовательно проанализированы результаты, сформулированы выводы и практические рекомендации, оформлена диссертация в виде рукописи, подготовлен и опубликован автореферат диссертации.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена в одном томе, на 151 странице машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных материалов, главы обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Текст диссертации иллюстрирован 33 таблицами, 11 рисунками. Список использованной литературы содержит 77 отечественных, 178 иностранных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В период с января 2001 г. по декабрь 2013 г. было обследовано 427 пациентов, госпитализированных с диагнозом геморрагический инсульт в неврологические

отделения ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ г. Москвы. С 2001 по 2006 гг. данные были получены при ретроспективном анализе историй болезни, с 2007 по 2013 гг. исследование велось проспективно.

Критерием включения являлось наличие интрапаренхиматозного кровоизлияния, подтвержденного данными нейровизуализации.

Критериями исключения являлись - связь внутримозгового кровоизлияния с травмой или оперативным вмешательством, кровоизлияние в зону инфаркта (геморрагическая трансформация ишемического инсульта) или в опухоль головного мозга, изолированные вентрикулярные кровоизлияния, субарахноидальные и/или субдуральные гематомы, возраст до 18 лет.

В соответствии с заявленными критериями в исследование было включено 202 пациента. Все больные были консультированы нейрохирургами, терапевтами (при необходимости - врачами других специальностей). Оперативное пособие оказывалось пятерым пациентам (четверым — дренирование передних рогов боковых желудочков, одному - субокципитальная краниотомия с эвакуацией интрацеребеллярной гематомы левого полушария мозжечка). 197 пациентов получали только консервативное лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (для больных с нарушением мозгового кровообращения) с последующим переводом в различные сроки в плановые неврологические отделения ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ г. Москвы.

При поступлении и в динамике всем больным проводили комплексное обследование. Клинико-неврологический осмотр пациентов проводился по общепринятой методике в соответствии с методическими рекомендациями и стандартами оказания медицинской помощи при ОНМК. У пациентов, принимающих антикоагулянты, обязательно уточнялась схема терапии, группы препаратов, дозировки, регулярность приема и последняя перед данной госпитализацией дата контроля лабораторных показателей, контролирующих эффективность данных препаратов. Уровень сознания оценивали по шкале ком Глазго (The Glasgow Соша Scale, 1974). Психоэмоциональное напряжение (стресс) оценивали по субъективным ощущениям и жалобам пациентов (либо при беседе с родственниками). Наличие и степень ожирения анализировали по индексу массы тела (ИМТ), который рассчитывался по формуле Кетгле. Среди всех пациентов была проведена сравнительная характеристика наличия и

s

структуры как внутричерепных, так и соматических осложнений и определено их влияние на исход острого периода заболевания.

У выживших пациентов степень восстановления неврологического дефицита на 28 день заболевания оценивалась по модифицированной шкале Рэнкина (The Modified Rankin Scale,1988 г.).

Методика нейровизуализационного обследования пациентов включала в себя проведение KT и /или МРТ головного мозга всем 202 (100%) пациентам при поступлении, на 7-е и 21-е сутки заболевания (при наличии показаний чаще). Оценивалась локализация и объем гематомы, наличие и локализация прорыва крови в ЛПП, выраженность перифокального отека, степень смещения срединных структур. KT - исследование выполнялось на 64-срезовом компьютерном томографе «Light Speed VSC» фирмы General Electric по стандартной методике с толщиной среза 0,625 мм и шагом между срезами 3-5 мм. Контрастный препарат («Омнипак», «Ультравист») применяли по показаниям в стандартной дозировке. МРТ - исследование проводилось на томографе 3 Tesla «Signa» фирмы General Electric. Стандартная программа исследования включала в себя получение Т1-ВИ, Т2-ВИ, Flaer, Т2-ВИ* на основе градиентного эхо.

Ангиографические методы исследования были применены у 111 (54,95% от всех) пациентов. У 84 (41,58% от всех) пациентов была проведена МСКТ-ангиография на компьютерном 64-срезовом томографе «Light Speed VSC» фирмы General Electric по стандартной методике с толщиной среза 0,625 мм и шагом между срезами 3-5 мм. Контрастный препарат («Омнипак», «Ультравист») применяли в стандартной дозировке. MP - ангиография была выполнена у 27 (13,37 % от всех) пациентов на томографе 3 Tesla «Signa» фирмы General Electric. Контрастный препарат («Магневист») применяли в стандартной дозировке.

127 (63% от всех) пациентам было проведено электроэнцефалографическое исследование на электроэнцефалографе Nicotel Voyageur, фирмы «Nikolet Biomedical», США. Цветовое дуплексное сканирование магистральных артерий головы и транскраниальное триплексное сканирование артерий виллизиевого круга проводились 177 (88% от всех) пациентов на аппарате Vivid 7 Medical System фирмы General Electric.

В случае летального исхода был проведен анализ особенностей этиологии, клинического течения, наличия и структуры осложнений, времени наступления и

причин смерти в зависимости от наличия и локализации прорыва крови в ЛПП. У 50 (89,28 % от всех умерших) пациентов точную причину смерти устанавливали при патологоанатомическом исследовании (включающим подробное изучение состояния головного мозга и всех висцеральных органов с детальным макро- и микроскопическим исследованием), у шести (10,71% от всех умерших) пациентов аутопсия не проводилась, в этих случаях причину смерти мы устанавливали клинически.

Для оценки полученных результатов применялись методы статистического анализа: все данные в нашей работе были представлены в виде М±80, где М - среднее арифметическое значение, ББ — стандартное отклонение. Качественные переменные описаны абсолютными (п) и относительными (%) значениями. Для сравнения двух независимых групп по количественному признаку (в случае нормального распределения данных) использовался ^критерий Стьюдента, при неравномерности распределения применялся и-критерий Манна-Уитни. Для сравнения более 2 групп (при распределении данных, отличном от нормального) проводился анализ с использованием критерия Крускалла-Уоллиса. Для сравнения частот признаков и качественных признаков применялся критерий Хи-квадрат, в случае малых выборок - точный критерий Фишера. Для анализа взаимосвязи между признаками рассчитывался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Различия средних величин и корреляционные связи считались статистически значимыми при р<0,05. Данные о выживаемости на 28-й день заболевания были проанализированы с помощью метода Каплана-Мейера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно заявленным критериям включения и исключения в исследование вошли 202 пациента с НВМК. В зависимости от наличия прорыва крови в ЛПП все больные были разделены на две основные группы (см. Рисунок 1).

И всего И мужчин 104 II " □ женщин 98 1 68 * 1 1|±«

1 группа 2 группа

Рисунок 1. Разделение всех пациентов на группы.

Первую группу составили 104 пациента с ограниченными внутримозговыми гематомами, вторую - 98 пациентов, имеющих НВМК с прорывом в ЛПП. Таким образом, среди всех наших пациентов НВМК практически одинаково часто протекало как в виде ограниченных гематом, так и гематом с прорывом крови в ЛПП.

Возраст всех пациентов составил от 25 до 95 лет. Средний возраст = 71,61 лет ±0,96 года. Из них 138 (68%) мужчин в возрасте от 25 до 92 лет. Средний возраст мужчин составил 71±1,55 лет. Их всех пациентов 64 (32 %) женщины в возрасте от 32 до 95 лет. Средний возраст женщин составил 73±2,7 года. При статистической обработке было доказано, что среди всех пациентов достоверно чаще преобладали мужчины (р<0,0001). Между пациентами первой и второй групп не было выявлено достоверных отличий, как по возрасту, так и по полу (р>0,5).

Все пациенты Группы 2 были разделены на три подгруппы в зависимости от локализации прорыва (см. Рисунок 2).

Рисунок 2. Локализация прорыва крови в ЛПП среди пациентов 2 группы.

По данным нейровизуализации прорыв крови только в желудочки головного мозга имели 47 (47,96% от всех пациентов 2 группы). Так называемый «сочетанный прорыв» (и в желудочки и в субарахноидапьное пространство) имели 36 (36,73 % от всех пациентов 2 группы). Прорыв крови в субарахноидальное пространство наблюдался у 15 пациентов (в 15,3 % случаев).

При анализе наличия ожирения мы не выявили достоверных отличий между пациентами двух групп (р>0,05). Подавляющее большинство наших пациентов (73,27%) имели индекс массы тела в пределах возрастной нормы. Пациентов с ожирением разной степени выраженности было 54 (26,73%) из 202. Однако, были выявлены достоверные статистические отличия по степени ожирения между пациентами двух групп (ожирение

2 ст. достоверно чаще встречалось среди пациентов группы 1, а ожирение 3 ст. - среди пациентов группы 2 (р<0,05)).

При поступлении в наш стационар мы оценивали степень тяжести общего состояния пациентов в соответствии с традиционным подходом в зависимости от наличия (см. Таблицу 1) и локализации прорыва крови в ЛПП (см. Таблицу 2).

Таблица 1

Общее состояние всех пациентов при поступлении

Состояние больного Всего п=202 (абс./%) Группа 1 п=104 (абс./%) Группа 2 п=98 (абс./%)

Относительно удовлетворит. 20 (9,9%) 18(17,31%)* 2 (2,04%)

Средней тяжести 89 (44,06%) 60 (57,69%)* 29 (29,59%)

Тяжелое 58 (28,71%) 20 (19,23%) 38 (38,78%)*

Крайне тяжелое 35 (17,33%) 6 (5,77%) 29 (29,59%)*

Примечание: *-р<0,0001

Из таблицы 1 следует, что пациенты с прорывом поступали в более тяжелом состоянии, чем пациенты с ограниченными гематомами (р<0,0001).

Таблица 2

Общее состояние пациентов при поступлении при различной локализации

прорыва крови в ЛПП

Состояние больного Ж п=47 (абс./%) Ж+СА п=36 (абс./%) СА п=15 (абс./%)

Относительно удовлетворит. 2 (4,26%) - -

Средней тяжести 17(36,17%) 5 (13,89%) 7 (46,67%)

Тяжелое 20 (42,55%) 10 (27,78%) 8 (53,33%)

Крайне тяжелое 8(17,02%) 21 (58,33%)* -

Примечание: *-р<0,0001

При статистической обработке данных Таблицы 2 было выявлено, что пациенты с «сочетанным» прорывом поступали в крайне тяжелом состоянии достоверно чаще, чем пациенты с изолированным прорывом в желудочки или субарахноидальное пространство (р<0,0001).

При статистическом анализе данных о времени начала заболевания было установлено, что среди всех пациентов НВМК достоверно чаще происходили в дневное время суток (р<0,0001). Однако, среди всех НВМК, произошедших ночью, достоверно

чаще встречались НВМК с прорывом (р<0,001), а в случаях неустановленного времени начала заболевания, достоверно чаще встречались пациенты с ограниченными гематомами (р<0,05). При анализе данных о времени начала заболевания и связи со стрессом и физической нагрузкой не было выявлено достоверных отличий при различной локализации прорыва крови в ЛПП(р>0,05).

Уровень сознания пациентов при поступлении в зависимости от наличия прорыва представлен в Таблице 3; от локализации прорыва в Таблице 4.

Таблица 3

Уровень сознания пациентов при поступлении

Уровень сознания Всего п=202 (абс./%) Группа 1 п=104 (абс./%) Группа 2 п=98 (абс./%)

В сознании 126 (62,38%) 82 (78,85%)* 44 (44,90%)

Оглушение 26 (12,87%) 8 (7,69%) 18(18,37%)*

Сопор 18(8,91%) 6 (5,77%) 12(12,24%)*

Кома 1 14(6,93%) 6 (5,77%) 8 (8,16%)*

Кома 2-3 18(8,91%) 2 (1,92%) 16(16,33%)*

Примечание: *-р<0,0001

Таблица 4

Уровень сознания при поступлении пациентов второй группы

Уровень сознания Ж п=47 (абс./%) Ж+СА п=36 (абс./%) СА п=15 (абс./%)

В сознании 29 (61,70%) 6 (16,67%)* 9 (60,0%)

Оглушение 6 (12,77%) 8 (22,22%) 4 (26,67%)

Сопор 6 (12,77%) 6 (16,67%) -

Кома 1 2 (4,26%) 4(11,11%) 2 (13,33%)

Кома 2 и 3 4(8,51%) 12 (33,33%)* -

Примечание: *- р<0,0001

Статистический анализ вышеперечисленных данных убедительно показал, что степень угнетения сознания у пациентов с прорывом крови в J11111 была достоверно выше, чем у пациентов с ограниченными гематомами (р<0,0001). Причем, при «сочетанной» локализации прорыва степень угнетения сознания была достоверно выше, чем при изолированном прорыве в желудочки головного мозга или в субарахноидальное пространство (р<0,0001).

Согласно поставленным цели и задачам нашего исследования, мы проанализировали наиболее вероятные этиологические факторы и исход острого периода заболевания в зависимости от наличия (см. Таблицу 5) и локализации прорыва крови в ЛПП (см. Таблицу 6).

Таблица 5

Этиология и исход острого периода НВМК

Причина НВМК Всего п=202 Группа 1 п=104 Группа 2 п=98

выжило умерло выжило умерло выжило умер: и)

АГ 154 81 73

115(74,68%) | 39(25,3%) 73(90,1%) 8 (9,8%) 42(57,5%) 31(42,47%)*

Аневризма/ АВМ 18 7 11

12 (66,6%) 6 (33,3%) 7(100%) - 5(45,4%) 6(54,5%)**

Прием варфарина 21 11 10

11 (52,38%) 10(47,6%) 11 (100%) - - 10*(100%)

Редкие причины 2 1 1

1 (50%) 1 (50%) 1 (100%) - - 1 (100%)

ЦАА 5 3 2

5 (100%) - 3(100%) | 2(100%) -

Этиология неизвестна 2 2

2(100%) - 2(100%) -

Примечание: *- р<0,0001; ** - р <0,05

Таблица 6

Этиология и исход острого периода НВМК при разной локализации

прорыва крови в ЛПП

Причина НВМК Ж п=47 Ж+СА п=36 СА п=15

выжило умерло выжило умерло выжило умерло

АГ 43 19 11

31(72,09%) 12(27,9%) - 19(100%)* 11(100%) -

Аневризма /АВМ 3 6 2

3(100%) - 2(33,33%) 4 (66,66%) - 2(100%)

Прием варфарина - 10 -

- - - 10(100%)* - -

ЦАА 1 - 1

1(100%) - - - 1 (100%) -

Редкие причины - 1 1

- - 1(100%) - 1 (100%) -

Примечание: *- р<0,0001

Таким образом, между пациентами первой и второй групп не было выявлено достоверных отличий в этиологии НВМК (р>0,05). Наиболее часто мы сталкивались с гипертензивными НВМК, которые достоверно чаще заканчивались летальным исходом при наличии прорыва крови в ЛПП (р<0,0001).

Разрыв аневризмы/АВМ примерно одинаково часто приводил к НВМК в виде ограниченных гематом и гематом с прорывом (р>0,38). Однако, все 7 (в 100% случаев) пациентов, имеющих НВМК в результате разрыва аневризм/АВМ, выжили. А среди пациентов с прорывом крови в ЛПП 6 (54,5%) умерло в остром периоде заболевания (р<0,037).

У 21 пациента наблюдались варфарин-ассоциированные НВМК, практически одинаково часто протекая в виде ограниченных гематом (11 случаев) и гематом с прорывом крови в ЛПП (10 случаев) (р<0,89). Однако, все 10 пациентов первой группы выжили, а все 11(в 100% случаев) пациентов второй группы имели летальный исход на 28 день заболевания (р<0,0001).

Анализ исхода в случае НВМК на фоне ЦАА, редких причин заболевания и в случае неизвестной этиологии не выявил статистически значимых отличий в этиологии заболевания и исхода острого периода между пациентами Группы 1 и Группы 2 (р>0,05).

Статистический анализ данных таблицы 6 показал, что причины НВМК при различной локализации прорыва крови в ЛПП значимо различались (р<0,05). Гипертензивные НВМК достоверно чаще протекали с изолированным прорывом крови, чем с «сочетанным» (р<0,0002). Однако, пациенты с гипертензивными НВМК с изолированным прорывом (в желудочки или субарахноидальное пространство) достоверно чаще выживали в течение острого периода заболевания, в то время как все 100% пациентов с «сочетанным» прорывом умирали до 28 суток заболевания (р<0,0001).

В случаях НВМК в результате разрыва аневризмы мы не выявили достоверных отличий при различной локализации прорыва и исхода заболевания (р>0,31).

Необходимо особо отметить, что все 10 пациентов Группы 2 с варфарин-ассоциированными НВМК имели «сочетанную» локализацию прорыва крови в ЛПП и в 100% случаев заболевание закончилось летальным исходом (р<0,0001).

Анализ исхода в случае НВМК на фоне ЦАА, редких причин заболевания и в случае неизвестной этиологии не выявил статистически значимых отличий при различной локализации прорыва крови в ЛПП (р>0,05).

Согласно поставленным задачам исследования в нашей работе мы оценивали частоту возникновения и структуру осложнений острого периода (до 28 суток от начала заболевания) НВМК. Все осложнения были разделены на внутричерепные и соматические. К внутричерепным осложнениям мы отнесли непосредственное объемное воздействие гематомы, отек головного мозга, острую окклюзионную гидроцефалию (ООГ), тромбоз синусов головного мозга, вторичный менингит. К соматическим — тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК), тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), пневмонию и трахеобронхит, отек легких, ДВС-синдром, острую пептическую язву желудка. Суммарный показатель осложнений среди всех пациентов составил 56,44% (см. Рисунок 3).

Структура осложнений и исход острого периода НВМК среди всех пациентов представлена в Таблице 7.

Таблица 7

Структура осложнений и исход НВМК в зависимости от наличия прорыва

Осложнен!! я Всего п=202 Группа 1 п=104 Группа 2 п=98

выжили умерли выжили умерли выжили умерли

Отек мозга 65 8 57*

9(13,85%) 56(86,15%) - 8 (100%)** 9(15,79%) | 48(84,2%)

Отек легких 22 2 20*

2 (9,09%) 20 (90,9%) - 2(100%) 2(10%) | 18(90%)

Пневмония 54 10 44*

24 (44,4%) 30 (55,6%) 8 (80%) 2 (20%) 16(36,4%) | 28(63,6%)**

Трахео-бронхит 30 2 28

10(33,3%) 20 (66,7%) 2(100%) - 8 (28,57%) | 20(71,43%)

две- синдром 8 - 8*

- 8(100%) | 8(100%)*

ТГВНК 50 22 28

44 (88%) 6(12%) 22(100%) - 22 (78,6%) 6(21,4%)**

ТЭЛА 8 2 6

4 (50%) 4 (50%) 2(100%) - 2 (33,33%) 4 (66,67%)

ООГ 22 - 22

6 (27,3%) 16(72,7%) 6 (27,3,7%) 16(72,7%)

Тромбоз синусов 2 - 2

2(100%) - 2(100%) -

Менингит 4 - 4

4(100%) - 4(100%) -

Острая пептическая язва 3 - 3

3 (100%) - 3(100%) -

Примечание: *- р<0,0001; ** - р<0,05

Статистический анализ данных таблицы 7 показал, что в группе пациентов с прорывом крови в ЛПП осложнения возникали достоверно чаще, чем в группе с ограниченными гематомами (р<0,0001). Таким образом, течение острого периода НВМК с прорывом крови в ЛПП характеризовалось не только достоверно более частыми, но и более тяжелыми осложнениями.

В нашей работе мы также проанализировали частоту встречаемости и структуру осложнений острого периода НВМК в зависимости от локализации прорыва крови в ликворопроводящие пути (см. Таблицу 8).

Таблица 8

Структура осложнений и исход острого периода НВМК в зависимости от

локализации прорыва крови в ЛПП

Осложнения Ж п=47 Ж+СА п=36 CA п=15

выжили умерли выжили умерли выжили умерли

Отек мозга 17 34 6

5 (29,4%) | 12 (70,6%) - 34 (100%) 4 (66,7%) 2(33,3%)

Отек легких _ 18 2

- 18(100%) 2(100%) -

Пневмония 15 23 6

7 (46,67%) 8 (53,33%) 3(13,04%) 20(86,96%) 6(100%) -

Трахео-бронхит 8 15 5

4 (50%) 4 (50%) - 15 (100%) 4 (80%) 1(20%)

ДВС-синдром _ 8* -

- 8 (100%)*

ТГВНК 26* - 2

20 (76,9%) 6(23,1%) 2 (100%) -

ТЭЛА 6* - -

2(33,3%) | 4(66,7%)

ООГ 6 12 4

4 (66,67%) 2 (33,33%) - 12 (100%) 2 (50%) 2 (50%)

Тромбоз синусов - - 2

2(100%) -

Менингит 2 - 2

2 (100%) - 2(100%) -

Острая пептическая язва 2 - 1

2 (100%) 1 (100%) -

Примечание: *- р<0,0001; ** - р<0,05 При статистическом анализе данных таблицы 8 были выявлены достоверные

отличия в структуре осложнений острого периода НВМК в зависимости от локализации прорыва крови в ЛПП (р<0,05). НВМК с «сочетанным» прорывом крови в ЛПП в 100% случаев имели осложнения острого периода заболевания, в то время как у пациентов с изолированным прорывом крови в желудочки головного мозга или субарахноидальное пространство осложнения наблюдались в 70,21% и 73,33% случаев (р<0,001).

Согласно поставленным целям и задачам нашего исследования, мы проанализировали исход острого периода НВМК (до 28 суток заболевания).

Из 202 пациентов с НВМК летальный исход на 28 сутки заболевания имели 56 пациентов (8 из первой группы, 48 из второй). Таким образом, общая летальность острого периода НВМК составила 27,72 %, летальность в первой группе - 7,69 %, во второй — 48,98%. Следовательно, выживаемость пациентов в остром периоде НВМК была достоверно ниже при прорыве крови в J11111 (р<0,0001). Было выявлено, что в случае «сочетанного» прорыва крови в J11111 летальный исход острого периода заболевания наблюдался у 94,44% пациентов; при изолированном прорыве в желудочки головного мозга в 25,53%; при прорыве в субарахноидальное пространство в 13,33% случаев. Таким образом, пациенты с «сочетанным» прорывом умирали достоверно чаще, чем пациенты с изолированным прорывом только в желудочки или в субарахноидальное пространство головного мозга (р<0,0001).

При анализе исхода заболевания было выявлено, что пациенты Группы 1 с клинически значимым отеком головного мозга в 100% случаев имели летальный исход острого периода заболевания, в то время, как пациенты Группы 2 с наличием данного осложнения умирали в 84,21% случаев (р<0,006).

При статистическом анализе степени инвалидизации по шкале Рэнкин на 28 сутки заболевания были выявлены достоверные отличия(р<0,0001). Пациенты с ограниченными гематомами имели достоверно меньший неврологический дефицит на 28 сутки заболевания, по сравнению с больными, имеющими прорыв крови в ЛПП. Выжившие пациенты с прорывом крови в желудочки головного мозга имели достоверно больший неврологический дефицит на 28 день заболевания, чем пациенты с прорывом в субарахноидальное пространство или «сочетанным» прорывом (р<0,0001).

С помощью метода Каплана-Мейера проанализированы данные о выживаемости на 28-й день, которые в 1-ой и 2 группах достоверно (р<0,0001) различались. Вероятность выживания на 28 день у пациентов 1 группы составила 0,85, у пациентов 2 группы 0,49 (р<0,0001) (см. Рисунок 4).

Cumulative Piopoition Surviving {Kaplan-Meie*) о Complete 4- Censored

Ше Без прорыва

Рисунок 4. Выживаемость пациентов в зависимости от наличия прорыва (р<0,0001).

Среди всех пациентов второй группы был также проведен анализ выживаемости с помощью метода Каплана-Мейера в зависимости от локализации прорыва (см. Рисунок 5).

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) о Complete ■+• Censored

1.0

I *

O.S e......—

1п> § 'fs Об 1L ®т> S 8----

"1§ О 4 ?>- 1

s CS 0.2 § S -............... ® ' 3, * s, —

0.0 - CA ■ ----Ж

0 4 8 12 16 20 24 28

Time -Ж+СА

Рисунок 5. Выживаемость пациентов 2 группы в зависимости от локализации прорыва крови в ЛПП (р<0,0001).

При сравнении выживаемости среди пациентов 2-ой группы (в зависимости от локализации прорыва) также выявлены достоверные (р <0,0001) отличия. Вероятность выживания среди пациентов с прорывом крови в желудочки на 28 день составила 0,71; с прорывом в субарахноидальное пространство 0,84; с «сочетанным» прорывом 0,05.

Статистический анализ данных о сроках наступления летального исхода не выявил достоверных отличий в зависимости от наличия (р>0,9) и локализации прорыва крови в ЛПП (р>0,05). Следует отдельно отметить, что среди всех умерших пациентов летальные исходы не наблюдались на 7-9,11,14-17 койко-день. А также с 19 по 28 койко-день в нашем исследовании не было летальных исходов.

Напомним, что среди пациентов первой группы летальность острого периода НВМК составила 7,69%. Смерть в течение первой недели заболевания у больных данной группы наступала в подавляющем большинстве (75%) случаев. В период со вторых по седьмые сутки заболевания умерло 50% пациентов. Досуточная смерть и смерть во вторую неделю заболевания встречалась с одинаковой частотой (в 25% случаев). Статистически значимых различий в причинах смерти между двумя группами не обнаружено (р>0,17), однако, все умершие пациенты первой группы скончались в результате нарастания отека головного мозга с вторичной дислокацией и вклинением мозгового ствола, а при прорыве крови в ЛПП наблюдались и экстрацеребральные причины смерти пациентов. Таким образом, в нашем исследовании пациенты с ограниченными гематомами умирали в первую неделю заболевания и только от церебральных причин.

Среди пациентов второй группы летальность составила 48,98%. Смерть в течение первой недели заболевания у больных данной группы наступала в подавляющем большинстве (75%) случаев. В период со вторых по седьмые сутки заболевания умерло 54,16% пациентов. Досуточная смерть и смерть во вторую неделю заболевания встречалась с одинаковой частотой (в 20,83% случаев). По причинам смерти среди умерших пациентов второй группы на первом месте (58,33%) был отек головного мозга с вторичной дислокацией и вклинением мозгового ствола. Среди всех умерших пациентов в 90% случаев летальный исход был обусловлен тяжестью НВМК или его внутричерепными осложнениями (64,92% пациентов умерли в результате отека головного мозга с вторичной дислокацией и вклинением мозгового ствола, 25 % -развитием ООГ). Экстрацеребральные причины смерти играли незначительную роль.

А пациенты второй группы, наряду с отеком головного мозга (в 58,33%) умирали от ООГ (в 29,17%), развитием ТЭЛА (в 8,33%) и острого инфаркта миокарда (в 4,17%). ТЭЛА развивалась на 7-е (2 случая) и на 13-е (2 случая) сутки заболевания. Острый инфаркт миокарда развился у двоих пациентов на 13-е и 18-е сутки заболевания.

Статистически достоверные отличия были выявлены при сравнении подгрупп «сочетанного» прорыва и прорыва в желудочки (р<0,0003). Между группами «Ж» и «СА», а также «Ж+СА» и «СА» достоверные различия отсутствуют. Однако, пациенты с прорывом крови в субарахноидальное пространство умирали только от ООГ (на 10-й и 12-й день заболевания). Пациенты с прорывом крови в желудочки головного мозга одинаково часто умирали от отека головного мозга и ТЭЛА (в 33,3%). Пациенты с «сочетанным» прорывом наиболее часто (в 70,59% случаев) умирали от отека головного мозга с вторичной дислокацией и вклинением мозгового ствола. Экстрацеребральные причины смерти в виде острого инфаркта миокарда (ОИМ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у пациентов второй группы наблюдались только при прорыве крови в желудочки головного мозга. Острый инфаркт миокарда развился у двоих пациентов с прорывом крови в желудочки на 13 и 18 день заболевания.

ТЭЛА послужила причиной смерти у 4 пациентов с прорывом крови в желудочки головного мозга, два случая произошло на 6 и два на 12 сутки заболевания. При аутопсии обязательно выявлялся источник ТЭЛА. У одного пациента источником ТЭЛА были тромбы в венах малого таза, у троих — тромбоз глубоких вен нижних конечностей на стороне пареза/плегии.

Выводы

1. Прорыв крови в ликворопроводящие пути негативно влияет как на клиническое течение, так и на исход острого периода нетравматических внутримозговых кровоизлияний. А локализация прорыва крови значимо влияет на клиническое течение, структуру осложнений и исход острого периода заболевания. Отек мозга и отек легких - неблагоприятные прогностические факторы, как в первой, так и во второй группах. Пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, ДВС-синдром, острая окклюзионная гидроцефалия являются неблагоприятными факторами только в группе с прорывом.

2. Нетравматические внутримозговые кровоизлияния одинаково часто протекают как в виде ограниченных гематом, так и с прорывом крови в ликворопроводящие пути. Лидирующей причиной возникновения заболевания в обеих группах является артериальная гипертония, второе место занимает прием варфарина, реже кровоизлияние происходит в результате разрыва аневризмы или артериовенозной мальформации. Выявлены достоверные отличия в этиологии заболевания при различной

локализации прорыва. Гипертензивные и варфарин-ассоциированные внутримозговые кровоизлияния с «сочетанным» прорывом имеют 100% летальность.

3. Прорыв крови в ликворопроводящие пути достоверно ухудшает исход заболевания, как по степени инвалидизации, так и по уровню летальности.

4. Большинство (75%) пациентов умирает в первую неделю заболевания, независимо от наличия прорыва. Однако, при ограниченных гематомах пациенты умирали только от отека головного мозга, а при прорыве крови в ликворопроводящие пути наряду с отеком головного мозга, дислокацией и вклинением мозгового ствола, пациенты умирали от острой окклюзионной гидроцефалии, тромбоэмболии легочной артерии и острого инфаркта миокарда.

Практические рекомендации.

• В остром периоде нетравматических внутримозговых кровоизлияний на первый план должны выходить меры, направленные на борьбу с отеком головного мозга, независимо от наличия и локализации прорыва крови в ликворопроводящие пути.

• При наличии прорыва крови в ликворопроводящие пути необходимо также проводить активную профилактику таких осложнений как отек легких, пневмония, ДВС-синдром, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоз синусов головного мозга, острая окклюзионная гидроцефалия, вторичный менингит и острая пептическая язва желудка.

• У пациентов с изолированным прорывом крови в желудочки головного мозга необходимо превентивное назначение антикоагулянтной терапии с целью активной профилактики тромботических осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шмырев В.И. Профилактика инсульта: тактика ведения больных с конкурирующими факторами риска / Шмырев В.И., Крыжановский С.М., Чернявская О.И.//Кремлевская медицина. Клинический вестник, - 2007. -№ 3. - С. 80-81.

2. Ульянова О.И. Особенности течения геморрагического инсульта / Ульянова О.И., Курильченко Д.С., Шмырев В.И.// Материалы Региональной научно-практической конференции Южного Федерального округа «Цереброваскулярные

заболевания в условиях длительной чрезвычайной ситуации» 2-3 октября 2009. -Грозный, 2009. -С.71-73.

3. Шмырев В.И. Влияние прорыва крови в желудочковую систему на клиническое течение и исход геморрагического инсульта / Шмырев В.И., Курильченко Д.С., Ульянова O.II. // Материалы Национального конгресса «Неотложные состояние в неврологии» 2-3 декабря 2009. - Москва, 2009. - С. 340.

4. Шмырев В.И. Нетравматические внутримозговые кровоизлияния: особенности ранней диагностики и течения заболевания / Шмырев В.И., Курильченко Д.С., Ульянова О.И. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха» Управления делами Президента Российской Федерации 24 марта 2010 г. - Москва, 2010. - С 129-130.

5. Ульянова О.И. Массивное субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние: клиническое наблюдение / Ульянова О.И. // Кремлевская медицина. Клинический вестник, - 2010.- №4.-С. 90-93.

6. Ульянова О.И. Роль современных методов нейровизуализации в ранней диагностике геморрагического инсульта / Ульянова О.И., Курильченко Д.С., Шмырев В.И. // Материалы Межведомственной научно-практической конференции «Актуальные инновационные медицинские технологии в области неврологии и мануальной терапии» 17 ноября 2010 г. - Москва, 2010. - С.76-78.

7. Шмырев В.И. Современные методы лучевой диагностики геморрагического инсульта / Шмырев В.И., Морозов С.П., Курильченко Д.С., Ульянова О.И. // Кремлевская медицина. Клинический вестник, - 2012.- № 3. - С. 16-19.

8. Курильченко Д.С. Спонтанное внутрижелудочковое кровоизлияние / Курильченко Д.С., Ульянова О.И., Шмырев В.И. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2012. - № 3. - С. 65-66.

9. Ульянова O.II. Осложнения в остром периоде нетравматических внутримозговых кровоизлияний / Ульянова О.И., Курильченко Д.С., Шмырев В.И. // Материалы III ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Инновационные медицинские технологии в области неврологии и смежных медицинских специальностей » 15 ноября 2012. - Москва, 2012. - С.140-143.

10. Шмырев В.И. Непосредственные причины смерти в остром периоде нетравматических внутримозговых кровоизлияний / Шмырев В.И., Ульянова О.Н.,

Курильченко Д.С. // Материалы IV ежегодной научно-практической конференции с международным участием

«Актуальные инновационные медицинские технологии в области неврологии и смежных медицинских специальностей» 13 ноября 2013 г. - Москва, 2013 г. - С. 182186.

Список принятых сокращений.

АА артериальная аневризма

АВМ артериовенозная мальформация

АГ артериальная гипертония

САД систолическое артериальное давление

ДАД диастолическое артериальное давление

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ГИ геморрагический инсульт

ОИМ острый инфаркт миокарда

ЦАА церебральная амилоидная ангиопатия

КТ компьютерная томография

MHO международное нормализованное отношение

МРТ магнитно-резонансная томография

НВМК нетравматическое внутримозговое кровоизлияние

ЛПП ликворопроводящие пути

ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения

ОПЯ острая пептическая язва

ТГВНК тромбоз глубоких вен нижних конечностей

ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии

САК субарахноидальное кровоизлияние

СО соматические осложнения

Подписано в печать: 06.10.2014 Объем: 1 п.л. Тираж: 100 экз. Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г.Москва, ул. Бауманская, д.ЗЗ, стр.1 +7(495)979-98-99, www.reglet.ru