Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности клинического течения и диагностики урогенитальных инфекций, обусловленных атипичными бактериями, у женщин репродуктивного возраста.

На правах рукописи

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ УРОГЕНИТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ, ОБУСЛОВЛЕНННЫХ АТИПИЧНЫМИ БАКТЕРИЯМИ, У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

14.01.01 - акушерство и гинекология 03.02.03 - микробиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2009

003467418

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, ГУЗ «Пермская краевая клиническая больница» и лабораторно-диагностическом центре «ООО Лабдиагностика»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Гребенкин Борис Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор Горовиц Эдуард Семенович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Падруль Михаил Михайлович доктор медицинских наук Волкова Лариса Владимировна Ведущая организация: ГОУ ВПО «Омская государственная

медицинская академия» Росздрава Защита состоится « 2009 г. в

часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская^академия ид1. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава Автореферат разослан « ^^ у>_¡^^_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е.А. Сандакова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Урогенитальные инфекции (УГИ), в том числе передающиеся преимущественно половым путем, являются серьезной медицинской проблемой (В.Н. Прилепская, 2007). Несмотря на проводимые организационные и лечебно - профилактические мероприятия, уровень заболеваемости УГИ остается достаточно высоким (Н.В. Лузан, 2001). Особенно значительны показатели заболеваемости хламидиозом, так в 2006 году в России они составили 113 человек на 100 тыс. населения. Аналогичная ситуация складывается и в Пермском крае. Вместе с тем, УГИ существенно отражаются на репродуктивном здоровье, как мужского, так. и женского населения. Следует признать, что высокий уровень заболеваемости инфекциями, преимущественно передающимися половым путем (Ш1111111), регистрируемый в последние годы, в определенной степени объясняется и совершенствованием методов лабораторной диагностики. Однако, даже с учетом этого фактора, показатели заболеваемости И11111111 остаются значительными.

В группе подобных заболеваний особое место занимают инфекции, вызываемые атипичными бактериями (хламидии, молликуты). Именно эти заболевания относятся к числу наиболее распространенных УГИ. Своеобразие этих микроорганизмов - способность к длительному персистированию в организме человека - обусловливает развитие, как правило, вялотекущих длительных заболеваний, характеризующихся скудной, «абстрактной» симптоматикой. Отсутствие патогномоничных симптомов затрудняет клиническую диагностику этих УГИ, как следствие, в постановке диагноза решающее значение приобретают лабораторные методы. Вместе с тем вплоть до настоящего времени нет конкретных рекомендаций о целесообразности - использования тех или иных методов лабораторной диагностики различных УГИ, ассоциированных с атипичными бактериями.

Отсутствие в свою очередь манифестных форм, вследствие этого позднее обращение больных за медицинской помощью, а так же неадекватная лабораторная диагностика обусловливают хронизацию этих инфекций и развитие отдаленных тяжелых осложнений, в том числе и бесплодие.

Нуждаются в уточнении и вопросы влияния различных УГИ, вызываемых атипичными бактериями и вирусом простого герпеса, на течение и исход беременности. Требуют конкретизации вопросы рационального использования методов лабораторного анализа для диагностики различных нозологических форм подобных заболеваний. В этой связи анализ частоты встречаемости в регионе такого рода заболеваний, особенностей их клинических проявлений и совершенствование методов лабораторной диагностики представляется насущной задачей.

Цель исследования:

Изучить частоту встречаемости различных урогенитальных инфекций, вызываемых атипичными бактериями у женщин репродуктивного возраста, особенности их клинических проявлений, влияние на течение беременности, оптимизировать их лабораторную диагностику.

Задачи исследования:

1. Изучить этиологическую структуру и частоту встречаемости урогенитальных инфекций, обусловленных атипичными бактериями у женщин репродуктивного возраста, обратившихся в гинекологическую клинику, в том числе с профилактической целью.

2. Оценить результативность ряда наиболее широко используемых лабораторных тестов для диагностики различных инфекций, передающихся преимущественно половым путем, и обосновать оптимальные сочетания применяемых диагностических тестов.

3. Изучить особенности клинического течения урогенитальных инфекций, вызываемых атипичными бактериями.

4. Проанализировать особенности течения и исходы беременности у женщин с симптомами угрожающего выкидыша, инфицированных атипичными бактериями.

Научная новизна исследования

Впервые изучена этиологическая структура и частота встречаемости различных инфекций, передающихся преимущественно половым путем у женщин Пермского края, обратившихся за медицинской помощью, в том числе с профилактической целью. Показана широкая циркуляция среди, них Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Ureaplasma parvum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium и Virus Herpes simplex.

Выявлены особенности клинических проявлений УГИ во время беременности в зависимости от типа возбудителя. В частности, инфицирование хламидиями проявляет себя признаками угрозы прерывания беременности с первого триместра, а инфицирование микоплазмами и уреаплазмами при отсутствии лечения манифестирует в третьем триместре симптомами внутриутробного инфицирования плода.

Показано, что, несмотря на проведенное лечение с последующей эрадикацией возбудителя практически у 50% беременных инфицированных хламидиями и уреаплазмами возникают осложнения, что свидетельствует о недостаточной эффективности проводимой этиотропной терапии.

На достаточно большом клиническом материале обоснована целесообразность использования полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени в качестве скринингового теста, для выявления различных УГИ, ассоциированных с атипичными бактериями и вирусом простого герпеса.

Теоретическая и практическая значимость работы

Проведенные исследования расширяют представление о месте УТИ, обусловленных атипичными бактериями и вирусом простого герпеса 2 типа в общей массе подобных инфекций, об особенностях манифестации заболеваний, вызываемых этими бактериями в период беременности.

Обоснована целесообразность применения различных диагностических методик в зависимости от типа возбудителя.

Обоснована целесообразность применения ПЦР диагностики в реальном времени, для выявления возбудителей, являющихся истинными патогенами, в частности хламидий и в случаях атипичного течения генитального герпеса. При обнаружении молликут необходимо использовать количественные методы диагностики или проводить бактериологическое исследование с определением титра молликут или ПЦР в режиме реального времени.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Частота инфицирования атипичными бактериями беременных и гинекологических больных сопоставима и составляет - 37,8% и 42,3% соответственно, что в 2,5 раза превышает частоту инфицирования у практически здоровых небеременных женщин. Среди атипичных микроорганизмов доминируют хламидии и уреаплазмы.

2. Симптоматика урогенитальных инфекций вызванных атипичными бактериями и вирусом простого герпеса, несмотря на полиморфизм клинических проявлений в существенной мере определяется этиологическим агентом.

3. Течение беременности у женщин, инфицированных атипичными бактериями, характеризуется угрозой прерывания в 77,1%, плацентитом - 15,71%, задержкой развития плода - 4,3%. Эрадикация этих микроорганизмов как правило не дает полного эффекта, что свидетельствует о недостаточности только этиотропной терапии.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования используются в клинической практике учреждений родовспоможения г. Перми (Пермская краевая клиническая больница, МСЧ №9 им. М.А. Тверье, МУЗ ГБ №7), в учебном процессе, при чтении лекций и проведении семинаров, на кафедрах акушерства и гинекологии лечебного и педиатрического факультетов, микробиологии и вирусологии ГОУ ВПО «Пермская государственная академия им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межкафедральном совещании сотрудников кафедр акушерства и гинекологии ФПК и ППСС, лечебного и педиатрического факультетов. Основные положения диссертации представлены и обсуждены на научно-практической конференции «Здоровье и образование», Сицилия (Палермо), 2007 г. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 1 - в рецензируемом издании.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 153 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и рекомендаций практическому здравоохранению. Библиография представлена 129 работами отечественных и 101 - зарубежных авторов.

Изложенный материал иллюстрирован 43 таблицами, 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Проведено комплексное, клинико-лабораторное обследование 410 женщин,. обратившихся в поликлинику и гинекологическое отделение

Пермской краевой клинической больницы. В том числе 176 беременных (I группа), из них 96 с симптомами угрожающего выкидыша; 178 - с инфекционно воспалительными заболеваниями гениталий (II группа) и 56 женщин, обратившихся к врачу с профилактической целью, для исключения УГИ (III группа).

В работе . использованы общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, в том числе микробиологические, иммунологические, молекулярно-генетические, а также ультразвуковое исследование органов малого таза. Клиническое обследование включало анализ анамнестических данных, жалоб, оценку объективного статуса, гинекологическое обследование. Для комплексной оценки состояния плода, помимо ультразвукового исследования использовали допллерометрию.

Лабораторную диагностику УГИ проводили, используя «прямые» и «непрямые» методы. Индикацию микробных антигенов в исследуемом материале (отделяемое влагалища и цервикального канала) осуществляли с помощью прямой имумунофлуоресценции (ПИФ). Мазки окрашивали специфическими моноклональными антителами, конъюгированными с флуоресцентным красителем (тест-системы фирмы Галарт «Хлами Слайд», «Уреа слайд», «Мико Слайд», Москва и др.) Результаты оценивали при люминесцентной микроскопии (микроскоп «Микрос», Австрия) С помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) определяли фрагменты геномов возбудителей УГИ. ПЦР проводили в режиме реального времени. Регистрацию флуоресцентного сигнала осуществляли в процессе амплификации с использованием термрциклера «Rotor-Gene 3000». С помощью программного обеспечения, прилагаемого к амплификатору, вычисляли концентрацию исходной матрицы ДНК. Реакцию амплификации ' выполняли с помощью тест-систем «Ампли Сенс-100- FRT Chlamydia trachomatis», «Ампли Сенс-100- Mycoplasma hominis - FRT (RG)», «Ампли . Сенс-100- Ureaplasma urealiticum - FRT (RG)», «Ампли Сенс-100-Ureaplasmäparviim- FRT (RG)» и др.

Серодиагностику УГИ осуществляли с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). Реакцию выполняли с использованием тест-систем фирмы «МБС», Новосибирск, результаты учитывали на аппфоте «Stet Fax 2002» В сыворотках крови, содержащих специфические IgG к вирусу простого герпеса 2 типа, определяли индекс авидности IgG в соответствии с рекомендациями фирмы производителя тест-систем.

Для количественной оценки титра молликут (уреаплазм и микоплазм) использовали бактериологический метод, который проводили согласно рекомендациям Н.В. Темниковой (2007). Для оценки микробного пейзажа слизистой цервикального канала и влагалища использовали бактериоскопию, • которую выполняли традиционным способом. Препараты окрашивали либо по Романовскому-Гимзе в течение 40 минут, либо метиленовым синим с пятиминутной экспозицией.

Ультразвуковое исследование проводили на аппарате Losing 400 (производство фирмы General Electric Со, США) по традиционной методике с использованием трансабдоминального и трансвагинального, датчиков. При этом оценивали размеры матки и яичников, величину М-эхо. Во время беременности так же оценивали фетометрические показатели, индекс амниотической жидкости, наличие взвеси в водах, толщину и зрелость плаценты плаценты и др.

Для обработки полученного материала использовали статистические методы, основанные на сравнительном анализе абсолютных значений и относительных величин. Методы вариационной статистики включали определение средней арифметической (М), среднего квадратичного, отклонения, средней ошибки (т). Для определения достоверности результатов исследования использовали параметрические показатели (критерий Стьюдента - t). Достоверной разницей считали уровень значимости р < 0.05 (при вероятности различия более 95%). Обработку проводили на IBM PS с использованием таблиц «Excel», программы «Биостат».

Результаты исследования и их обсуждение

В результате целенаправленного комплексного клинико-лабораторного обследования с использованием ПЦР, ПИФ и ИФА 410 женщин, обратившихся за медицинской помощью в гинекологическое и родильное отделения, поликлиническую службу Пермской краевой клинической больницы, маркеры урогенитальных инфекций, обусловленных атипичными бактериями и вирусом простого герпеса, были выявлены у 140 (34,15%) человек. (Табл.1)

Как свидетельствуют представленные данные маркеры этих УГИ, обнаружили у 34,83% женщин с различными инфекционно -воспалительными заболеваниями гениталий. Обращает на себя внимание и высокий процент инфицированных беременных (37,77%), прежде всего с симптомами угрожающего выкидыша (56,25%), а также практически здоровых лиц-(14,19%), причем у последних регистрировали в основном специфические иммуноглобулины к различным возбудителям

урогенитальных инфекций.

В этой связи следует отметить, что этот довольно высокий суммарный процент инфицированных женщин (37,78%), выявленный среди обследованного контингента, складывался, прежде всего, за счет результатов ИФА, который был положительным, чаще в низких титрах у значительного количества пациенток

Таблица 1.

Показатели инфицирования обследованного контингента возбудителями

различных ИПППП

Группы наблюдения п Положительный результат обследования на ИППП (%)

Абсолютное количество М±т

I группа - беременные 176 70 39,77 ±4,51*

П группа - гинекологические больные 178 62 34,83 ± 2,04*

III группа - практически здоровые 56 8 14,29 + 8.24*

Всего 410 140 34,15 ± 1,70

Примечание: *- разница достоверна между III и I, II группами (р < 0,05)

Анализ данных литературы в отношении этиологической структуры урогенитальных инфекций свидетельствует о том, что такие микроорганизмы, как Chlamydia trachomatis, представители рода Ureaplasmae и Virus Herpes simplex, являются одними из наиболее часто встречающихся возбудителей, передающихся преимущественно половым путем (В.И. Кулагин 2001; A.JI. Тихомиров 2004; А.П. Никонов 2006; В.И. Кисина 2007).

Аналогичные закономерности прослеживались и в наших наблюдениях. (Табл. 2) Независимо от контингента во всех группах обследованных чаще выявляли маркеры хламидий, уреаплазм и вируса простого герпеса. При этом положительные результаты на инфекции, ассоциированные с хламидиями, уреаплазмами и вирусом простого герпеса, в большем проценте случаев регистрировали беременных с угрожающим выкидышем, соответственно 21,88%, 18,75% и 8,33%.

Таблица 2.

Частота инфицирования женщин возбудителями различных И11111111 по результатам комплексного исследования (ИФА, ПЦР, ПИФ)

Группы п Количество положительных результатов

С. tra.choma.tis \Jreaplasma зрр. Мусоркнта эрр НБУ 1,2

% М + т % М + т % М + т % М ± т

I группа А 96 .21,88+6,01 18,75 ±3,34 7,29 ±1,31 8,33 ±2,45

Б 80 1,25+5,99 15,00 +0,69 3,75 ±0,55

II группа 178 11,23+0,75 14,61 ±0,41 5,62 ±0,47 3,37 ±0.02

III группа 56 3,57 ±4,36 7,14 ±4,87 1,78 ±1,46 1,78 ±0,82

Итого 410 10,73+0,70 14,63 +0,42 5,12 ±0,22 3,66 ±0,12

Примечание: 1А - беременные с угрожающим выкидышем, Ш - беременные с физиологическим течением беременности

У некоторых обследованных (22,1%) обнаруживали смешанную инфекцию, чаще ее выявляли в группе женщин с бесплодием и воспалительными заболеваниями органов малого таза, обычно это были маркеры двух инфекций. Преобладали следующие сочетания микроорганизмов: уреаплазмы + хламидии; уреаплазмы + вирус простого герпеса.

Как и можно было ожидать, высокий процент инфицированных женщин (по трем тестам - 34,83%) выявлен среди больных различными инфекционно - воспалительными заболеваниями гениталий. При этом чаще

обнаруживали маркеры уреаплазменной инфекции (14,61%), герпетическую и хламидийную инфекции регистрировали у 3,37% и 11,23% соответственно. У 19,35% женщин этой группы регистрировали смешанную инфекцию. Важно подчеркнуть, что у этой группы лиц, в существенном проценте случаев (более 90%), диагноз той или иной урогенитальной инфекции подтверждали ПЦР. Как известно, выявление в исследуемом материале фрагментов генома хламидий и ВПГ безусловно свидетельствует о наличии соответствующего заболевания (Г.А. Дмитриев 2003; В.Н. Прилепская 2004).

Для подтверждения диагноза заболеваний, ассоциированных с молликутами, которые рассматриваются большинством исследователей как условно-патогенные микроорганизмы (Г.А. Дмитриев 2003; О.И. Немченко 2007; Е.В. Уварова 2007) использовали бактериологический метод с количественной оценкой концентрации этих бактерий в исследуемом материале.

Оценивая результативность использованных диагностических тестов, следует отметить, что наибольшее число положительных результатов было получено в ИФА. (Табл. 3) Эта закономерность была характерна для результатов обследования женщин I и III групп.

Особенно высокий процент серопозитивных лиц при отрицательных результатах прямых тестов был получен в группе практически здоровых женщин, обратившихся к врачам с профилактической целью. В большинстве этих случаев выявлены слабоположительные реакции (в недиагностических титрах). Можно полагать, что, скорее всего, они носили анамнестический характер или были связаны с транзиторным инфицированием. Следует подчеркнуть, что практически во всех случаях выявленный гуморальный иммунный ответ был связан с IgG. Подобные ситуации - наличие специфических IgG к различным возбудителям, преимущественно передающихся половым путем, в том числе и у практически здоровых людей отмечен и другими исследователями (В.Н. Серов 2001; Г.А. Дмитриев 2006).

Таблица 3.

Частота положительных результатов при использовании различных диагностических тестов

Группы обследованных Лаборатоные тесты

ПЦР ПИФ ИФА

% М ± m % М + m % М + m

I группа(п=17б) 30,68* +1,66 7,95* +1,20 35,7* +3,52

II группа (п= 178) 34,83 +3,74* 5,61*+0,02 30,34+0.84

III группа (п=5б) 10,71+8,32* 1,78 *+1,89 14,29+7,19

Итого (п=410) 33,18+2,91 6,91* +0,68 34,33 ±2,83

Примечание: *- разница во всех группах между результатами ПЦР и ПИФ

(р<0,05).

Что касается прямых методов диагностики, то ПЦР была значительно чувствительнее ПИФ. Эта разница была особенно существенной при выявлении урогенитальных инфекций, ассоциированных с атипичными бактериями и вирусом простого герпеса, в группе гинекологических больных (более, чем в 7 раз). Фрагменты геномов тех или иных возбудителей чаще всего выявляли в исследуемом материале гинекологических больных (34,83%).

В последующем мы проанализировали объективные и субъективные данные, полученные при клиническом обследовании больных женщин с воспалительными заболеваниями гениталий, и сопоставили их особенности у лиц, инфицированных атипичными бактериями и вирусом простого герпеса (I подгруппа - 62 человека), и женщин с отрицательными

результатами лабораторного обследования на эти урогенитапьные инфекции (II подгруппа - 126 человек). Оказалось, что у женщин I подгруппы статистически достоверно превалировали жалобы на боли внизу живота и бели (82,2%), а так же зуд и жжение во влагалище (53,3%), тогда как «неинфицированные достоверно реже предъявляли такие жалобы, соответственно 41,5% и 37,8% (р<0,05).

При осмотре на зеркалах, а так же при бимануальном обследовании существенной разницы в состоянии шейки матки и придатков выявлено не было. Кроме того, не было выявлено различий в состоянии матки и придатков при использовании ультразвукового исследования. В то же время обращает на себя существенная разница в состоянии слизистой влагалища. У 81,81% лиц с «неспецифическими» воспалительными заболеваниями гениталий обнаруживали гиперемию слизистой влагалища, тогда как у инфицированных И11111111 только в 9,05%.

В серии специальных наблюдений мы попытались выявить особенности субъективных проявлений заболеваний и данных объективного обследования, в зависимости от обнаруженных тех или иных этиологических агентов урогенитальной инфекции. (Табл. 4) У больных, инфицированных хламидиями, превалировали жалобы на боли внизу живота (90%), патологические вагинальные выделения (85%) и диспареунию (70%), причем боли их беспокоили чаще, чем больных другими УТИ (р < 0,05). Если учесть, что почти у 70% этих женщин диагностировали аднексит, то характер предъявляемых жалоб представляется логичным. У женщин, инфицированных уреаплазмами, у которых в основном диагностировали кольпит, прежде всего, отмечали зуд и жжение (73%), бели (92,3%) и диспареунию (73%). Следует подчеркнуть, что согласно данным литературы, уреаплазмы, как правило, ассоциируются с бактериальным вагинозом, для которого как раз характерны эти жалобы (A.A. Халдин 2004; О.В. Быковская 2007; В.Н. Прилепская 2007). Больные герпетической инфекцией (вне

обострения) предъявляли жалобы гораздо реже. Лишь 5,5% женщин отмечали болезненные менструации.

• . Таблица 4.

Характер жалоб больных, инфицированных атипичными бактериями и вирусом простого герпеса

Жалобы Количество больных, инфицированных атипичными бактериями и вирусом простого герпеса

Хяамидии Уреаплазмы Микоплазмы Вирус герпеса

абс % М + т абс % М + т абс % М + т абс % М + т

Боли 18 90 ,0+ 3,81* 14 53,84+ 6,33* 3 30,0+ 5,82 3 50,0+ 6,35*

Патологические- вагинальные выделения 17 85,0+ 4,53 24 92,31+ 3,38* 6 60,0+ 6,22 2 33,33+ 5,98*

Контактные кровянистые выделения 4 20,0+ 5,08 2 7,69+ 3,38 2 20,0+ 5,08 2 33,33+ 5,98

Менструальные расстройства 4 20,0+ 5,08 4 15,38+ 4,58 1 16,10+ 4,66

Альгоменорея 6 30,0+ 5,82 5 19,23+ 5,00 4 40,0+ 6,22 3 50,0+ 6,35

Диспареуния 14 70,0+ 5,82 19 73,07+ 5,63* 4 40,0+ 6,22 2 33,33+ 5,98*

Зуд и жжение 3 15,0+ 4,53* 19 73,07+ 5,63* 4 40,0+ 6,22 1 16,67+ 4,5*

Примечание: * достоверная разница в группах женщин, инфицированных различными возбудителями (р<0,05).

При микроскопическом исследовании влагалищного секрета у больных женщин с отрицательными результатами обследования на УГИ, ассоциированные с атипичными бактериями и вирусом простого герпеса, выявлены более выраженные признаки воспалительного процесса. У 54% из них количество лейкоцитов в поле зрения составило более 30, при этом у 72% обнаружили IV степень чистоты влагалища, в 63,63% преобладала коккобациллярная микрофлора. Эти же показатели в группе женщин, инфицированных атипичными бактериями и вирусом простого герпеса, составили 15,58%, 23,38% и 48,05% соответственно.

Анализ данных объективного обследования этих женщин позволил установить, что у больных, инфицированных уреаплазмами и хламидиями, чаще выявляли обильные выделения, соответственно 80% и 65,3% против 40,5% у неинфицированных. При этом у большинства женщин с хламидийным сальпингитом в 63,4% наблюдали ограниченную подвижность матки, чувствительность при пальпации, тяжистость в области придатков матки. Тогда как у больных кольпитом, ассоциированным с уреаплазмами, чаще регистрировали положительные критерии Атзе1, а при микроскопии мазков, выявляли «ключевые клетки», что характерны для бактериального вагиноза. (Рис. 1)

Следовательно, клиническая симптоматика у гинекологических больных, несмотря на полиморфизм проявлений, в значительной степени определяется этиологическим агентом. Так у женщин, инфицированных хламидиями, превалируют симптомы сальпингита, уреаплазмами - кольпита и бактериального вагиноза.

Следующий фрагмент наших исследований был связан с изучением влияния инфекций, обусловленных атипичными бактериями и вирусом простого герпеса, на течение и исход беременности.

□ обильные выделения Ш критерии Amsel

□ эктопия шейки

□ тяжистость придатков

Рис. 1. Данные объективного обследования гинекологических больных. Условные обозначения: инфицированные: I группа - хламидиями; II группа - уреаплазмами; III группа - микоплазмами;У1 группа - ВПГ.

В результате комплексного лабораторного обследования 176 беременных женщин (срок гестации колебался от 15 до 28 недель) у 39,77% были выявлены те или иные маркеры этих инфекций. При этом у беременных, госпитализированных по поводу угрожающего выкидыша, положительные результаты регистрировали гораздо чаще в 56,25% случаях из 96, против 20,00% из 80 женщин, находившихся под наблюдением с физиологической протекающей беременностью. Как и ранее при диагностике УГИ у гинекологических больных, наибольшее число позитивных результатов получено при серологическом обследовании - 35,79%. Особенно существенную разницу между частотой положительных результатов ИФА и «прямых» методов (ПЦР - ИФА) наблюдали при тестировании женщин, у которых беременность протекала без осложнений. В этих случаях, как правило, ИФА была слабоположительной, и гуморальный иммунный ответ

характеризовался наличием специфических В этой связи следует

подчеркнуть, что по данным литературы специфические ^О, к возбудителям Ш11111, в низких титрах обнаруживаются в сыворотках практически здоровых женщин, в том числе и беременных (Д.А. Скирда 2004; Д.В. Баскакова 2007). Этот факт объясняется достаточно широкой циркуляцией микроорганизмов, этиологических связанных с инфекциями, преимущественно передающимися половым путем.

Что касается прямых методов диагностики (ПЦР) у женщин с симптомами угрожающего выкидыша, то они были положительными гораздо чаще, чем в группе с физиологически протекающей беременностью. Особенно значительной эта разница была при обнаружении генома хламидий - 36,5% против 2,8%, и уреаплазм - 38,1% против 12%.

Выявлены определенные различия и в частоте встречаемости тех или иных патогенов, в том числе и условных (молликут), в группах женщин с физиологической и осложненной беременностью. У первых чаще регистрировали маркеры герпетической, у вторых - уреаплазменной инфекции. При этом в ПЦР в большинстве случаев (более 71%) выявляли фрагменты генома С/. игеаННсит, что представляется закономерным с учетом данных литературы (В.И. Кисина 2005; В.Н. Прилепская 2007).

Затем мы сопоставили объективную и субъективную клиническую симптоматику у беременных в зависимости от результатов лабораторного обследования. Были выделены 3 подгруппы беременных: первую - составили женщины с угрожающим выкидышем и с положительными результатами лабораторного обследования на ИППП (54 человека), вторую - не инфицированные женщины с симптомами угрожающего выкидыша (42 человека), третью - женщины с физиологически протекающей беременностью и отрицательными результатами обследования (64 человека).

В результате микроскопического исследования влагалищного секрета у женщин трех подгрупп было установлено, что у беременных контрольной (III подгруппы) преобладала смешанная микрофлора, а количество

лейкоцитов в поле зрения в подавляющем большинстве случаев не превышало 15. У женщин с симптомами угрожающего выкидыша чаще регистрировали кокковую микрофлору, и количество лейкоцитов было более значительным. Эти закономерности отчетливее прослеживались у инфицированных женщин с симптомами угрожающего выкидыша (I подгруппы). При объективном обследовании женщин с симптомами угрожающего выкидыша отмечали повышенный тонус матки, значительную частоту эктопии шейки матки и наличие патологических выделений. (Рис.2)

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

8 I9 и 1 Г1

|

< /■ -/

Я

□ бели

Ш эктопия шейки матки

□ повышенный тонус матки

□ не соответствие предполагаемому сроку

III

Рис. 2. Патологические изменения у беременных в зависимости от наличия инфицирования

I - инфицированные беременные с угрожающим выкидышем;

II- не инфицированные беременные с угрожающим выкидышем;

III- женщины с физиологическим течением беременности

Важный фрагмент исследований заключался в изучении особенностей течения беременности у инфицированных женщин с симптомами угрожающего выкидыша в зависимости от результатов выявления маркеров той или иной инфекции. Для беременных, инфицированных хламидиями, было характерно сочетание симптомов: боли, патологические влагалищные выделения, в том числе и кровянистые, которые в некоторых случаях были обусловлены эктопией шейки матки. (Рис.2) Большинство женщин оценивало болевой синдром как выраженный и упорный. Беременных, у которых регистрировали маркеры уреаплазменной инфекции, помимо болей беспокоили бели (56,67%), кровянистые выделения они отмечали в 3 раза реже, чем больные хламидиозом. (Рис. 3)

9(^6 80 70 60 50 40 30 20 10 0

□ боли

Вкр.выделнния

□ бели

III

Рис. 3. Основные жалобы беременных с симптомами угрожающего выкидыша, инфицированных атипичными бактериями и вирусом простого герпеса.

Условные обозначения: беременные инфицированные: I - хламидиями; II - уреаплазмами; III - микоплазмами; IV - ВПГ.

При осмотре на зеркалах признаки цервицита выявляли у 72,73% женщин, с положительными результатами обследования на хламидиоз, против 46,67% и 40,07% соответственно на уреаплазменную и микоплазменную инфекции.

Все инфицированные женщины с симптомами угрожающего выкидыша получали этиотропную терапию (макролиды). Через 1 месяц после окончания лечения, практически у всех женщин 52 человека повторные результаты лабораторного обследования (ПЦР-диагностика) свидетельствовали об элиминации возбудителя. Лишь у 2-х женщин из 21 с диагнозом «урогенитальный хламидиоз» в исследуемом материале были обнаружены фрагменты генома возбудителя. Однако, несмотря на проведенное лечение, приведшее к эрадикации возбудителя, у 10 из 21 инфицированных хламидиями, у 9 из 18 беременных, инфицированных уреаплазмами, возникли осложнения. Чаще всего это была хроническая гипоксия плода: у 11,11% при хламидиозе и в 12,96% случаев при уреаплазменной инфекции. В единичных случаях регистрировали задержку внутриутробного развития плода, многоводие. Следует отметить, что из 8 беременных с герпетической инфекцией ни у одной после проведения курса этиотропной терапии не возникло осложнений.

В то же время 12 из 16 беременных, инфицированных уреаплазмами, в силу отсутствия выраженных клинических симптомов, проигнорировали рекомендации врача в отношении необходимости лечения, у женщин, не получивших этиотропное лечение осложнения наблюдали гораздо чаще - у 11 женщин из 12. Вновь, как и ранее, превалировала хроническая гипоксия плода (11 случаев), дородовое излитие вод при отсутствии готовности со стороны родовых путей у 9 пациенток, многоводие у - 8. При этом у всех 11 беременных, титр уреаплазм в исследуемом материале при бактериологическом исследовании составил более 10*4.

Таким образом, основным осложнением третьего триместра беременности и родов у женщин с симптомами угрожающего выкидыша,

инфицированных атипичными бактериями, является хроническая гипоксия плода. Проведение этиотропной терапии снижает вероятность развития осложнений, однако не гарантирует результата, что вероятно свидетельствует о недостаточности одной только этиотропной терапии в силу наличия патологических процессов, индуцированных инфекционным агентом. При герпетической инфекции проведение противовирусного лечения во всех случаях обусловило положительный клинический эффект.

ВЫВОДЫ

1. В результате комплексного лабораторного обследования 410 женщин, обратившихся по различным причинам в гинекологическую клинику более, чем у трети (37,8%) выявлены маркеры урогенитальных инфекций; они обнаружены у 34,8% гинекологических больных, у 33,8% беременных и и у 14,3% практически здоровых женщин.

2. Для скрининга урогенитальных инфекций, ассоциированных с атипичными бактериями и вирусом простого герпеса, целесообразно использовать полимеразную цепную реакцию в режиме реального времени. Сочетанное применение ПЦР и ИФА дает возможность практически во всех случаях диагностировать хламидийную и герпетическую инфекцию у гинекологических больных и беременных.

3. Широкое использование ИФА для определения специфических при выявлении инфекций, обусловленных атипичными бактериями, и вирусом простого герпеса, имеет малую информативность, так как часто оказывается положительной у практически здоровых женщин. Для диагностики УТИ, обусловленных атипичными бактериями целесообразно с учетом клинической картины использовать для выявления хламидиоза ПЦР, качественный вариант; уреаплазм и микоплазм - ПЦР в режиме реального времени или

бактериологический метод с определением титра молликут; для выявления атипичной формы ВГТГ - ПЦР.

4. Клинические проявления микоплазменной, уреаплазменной и ВПГ инфекций, как правило, связаны с нарушением вагинального микробиоценоза - кольпитами, бактериальным вагинозом. Для урогенитальной хламидийной инфекции характерны воспалительные заболевания органов малого таза и в значительно меньшей степени изменения микробиоценоза.

5. Инфекции, обусловленные атипичными бактериями, отягощают течение и исход беременности. Несмотря на проведенную этиотропную антибактериальную терапию с последующей эрадикацией возбудителя, практически у половины обследованных беременных, инфицированных хламидиями и уреаплазмами, возникают осложнения. Основные из них - хроническая гипоксия плода и многоводие.

Рекомендации практическому здравоохранению

1. Всех женщин репродуктивного возраста необходимо целенаправленно обследовать для выявления УГИ, связанных с атипичными бактериями. Для этих целей следует использовать ПЦР. При положительных результатах проводить серологическое обследование. В случае обнаружения в исследуемом материале генома молликут необходимо определить их титр бактериологическим методом или в ПЦР.

2. Все беременные при постановке на учет в женской консультации должны быть обследованы на УГИ, ассоциированные с атипичными бактериями и вирусом простого герпеса с помощью ПЦР.

3. При выявлении подобных заболеваний у беременных необходимо проводить соответствующую этиотропную терапию с последующим контролем эффективности лечения. Лечебные мероприятия следует проводить во втором триместре беременности.

4. Гинекологических больных с диагнозом аднексит, кольпит, бактериальный вагиноз необходимо обследовать на атипичные бактерии с помощью ПЦР и ИФА. При отсутствии эффекта от традиционной терапии бактериального вагиноза или его рецидивирующем течении необходимо провести обследование на уреаплазменную инфекцию. При выявлении в исследуемом материале уреаплазм и микопплазм в титре 10*5 КОЕ/мл и более показано проведение соответствующей терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Зоерман В.М., Федачук И.О., Поспелова С.В. Использование полимеразной цепной реакции для выявления Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum при воспалительных процессах урогенитального тракта у женщин//Пермский медицинский журнал, - 2005. - Т.4. - №2,- С.30-31.

2. Федачук И.О., Поспелова С.В., Зоерман В.М. Опыт применения полимеразной цепной реакции для диагностики хламидийной инфекции у женщин//Сб. научных трудов посвященный 75-летию образования медико-профилактического факультета «Актуальные вопросы гигиены и эпидемиологии». - Пермь, 2006. - С. 128-132.

3. Зоерман В.М., Федачук И.О. Выявление Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum при воспалительных процессах урогенитального тракта у женщин// Сб. научных трудов посвященный 75-летию образования медико-профилактического факультета «Актуальные вопросы гигиены и эпидемиологии». - Пермь, 2006,- С123-127.

4. Зоерман В.М., Федачук И.О. Выявление заболеваний урогенитального тракта в условиях крупного диагностического центра//Сборник научных работ «Естествознание и гуманизм» - Томск, 2006. - Т.З. -№4. С.71-72.

5. Казанский В.А., Горовиц Э.С., Гребенкин Б.Е., Федачук И.О. Особенности течения у беременных некоторых инфекций, передающихся половым путем// Материалы международной научно-практической конференции «Здоровье и образование»-Сицилия(Палермо), 2007.- С68-72.

ФЕДАЧУК ИРИНА ОЛЕГОВНА

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ УРОГЕНИТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ, ОБУСЛОВЛЕНННЫХ АТИПИЧНЫМИ БАКТЕРИЯМИ, У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

АВТОРЕФЕРАТ

Подписано к печати 13. 04. 09

Формат 1/16 Печать - ризограф, печ. л. 1,5 Тираж 100 экз. Заказ № 25 Издательство «Денор» г. Пермь, ул. Островского, 76, тел/факс 216-08-03

Урогенитальные инфекции (УГИ), в том числе передающиеся преимущественно половым путем, являются серьезной медицинской проблемой (В.Н. Прилепская, 2007). Несмотря на проводимые организационные и лечебно — профилактические мероприятия, уровень заболеваемости УГИ остается достаточно высоким (НЛЗ. Лузан, 2001). Особенно значительны показатели заболеваемости хламидиозом, так в 2006 году в России они составили 1.13 человек на 100 тыс. населения. Аналогичная ситуация складывается и в Пермском крае. Вместе с тем, УГИ существенно отражаются на репродуктивном здоровье, как мужского, так и женского населения. Следует признать, что высокий уровень заболеваемости инфекциями, преимущественно передающимися половым путем (ИГШПП), регистрируемый в последние годы, в определенной степени объясняется и совершенствованием методов лабораторной диагностики. Однако, даже с учетом этого фактора, показатели заболеваемости ИПППП остаются значительными.

В группе подобных заболеваний особое место занимают инфекции, вызываемые атипичными бактериями (хламидии, молликуты). Именно эти заболевания относятся к числу наиболее распространенных УГИ. Своеобразие этих микроорганизмов — способность к длительному персистированию в организме человека — обусловливает развитие, как правило, вялотекущих длительных заболеваний, характеризующихся скудной, «абстрактной» симптоматикой. Отсутствие патогномоничных симптомов затрудняет клиническую диагностику этих УГИ, как следствие, в постановке диагноза решающее значение приобретают лабораторные методы. Вместе с тем вплоть до настоящего времени нет конкретных рекомендаций о целесообразности использования тех или иных методов лабораторной диагностики различных УГИ, ассоциированных с атипичными бактериями.

Отсутствие в свою очередь манифестных форм, вследствие этого позднее обращение больных за медицинской помощью, а так же неадекватная лабораторная диагностика обусловливают хронизацию этих инфекций и развитие отдаленных тяжелых осложнений, в том числе и бесплодие.

Нуждаются в уточнении и вопросы влияния различных УГИ, вызываемых атипичными бактериями и вирусом простого герпеса, на течение и исход беременности. Требуют конкретизации вопросы рационального использования методов лабораторного анализа для диагностики различных нозологических форм подобных заболеваний: В этой связи анализ частоты встречаемости в регионе такого рода заболеваний, особенностей их клинических проявлений и совершенствование методов лабораторной диагностики представляется насущной задачей.

Цель исследования:

Изучить частоту встречаемости различных урогенитальных инфекций, вызываемых атипичными бактериями у женщин репродуктивного возраста, особенности их клинических проявлений, влияние на течение беременности, оптимизировать их лабораторную диагностику.

Задачи исследования:

1. Изучить этиологическую структуру и частоту встречаемости УГИ, обусловленных атипичными бактериями у женщин, обратившихся в гинекологическую клинику, в том числе с профилактической целью.

2. Оценить результативность ряда наиболее широко используемых лабораторных тестов для диагностики различных инфекций, передающихся преимущественно половым путем, и обосновать оптимальные сочетания применяемых диагностических тестов.

3. Изучить особенности клинического течения УГИ, вызываемых атипичными бактериями.

4. Проанализировать особенности течения и исходы беременности у женщин с симптомами угрожающего выкидыша, инфицированных атипичными бактериями.

Научная новизна исследования

Впервые изучена этиологическая структура и частота встречаемости различных инфекций, передающихся преимущественно половым путем у женщин Пермского края, обратившихся за медицинской помощью, в том чирле с профилактической целью. Показана широкая циркуляция среди них Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium и Virus Herpes simplex.

Выявлены особенности клинических проявлений УГИ во время беременности в зависимости от типа возбудителя. В частности, инфицирование хламидиями проявляет себя признаками угрозы прерывания беременности с первого триместра, а инфицирование микоплазмами и уреаплазмами при отсутствии лечения манифестирует в третьем триместре симптомами внутриутробного инфицирования плода.

Показано, что, несмотря на проведенное лечение с последующей эрадикацией возбудителя, практически у 50% беременных инфицированных хламидиями и уреаплазмами возникают осложнения, что свидетельствует о недостаточной эффективности проводимой этиотропной терапии.

На достаточно большом клиническом материале обоснована целесообразность использования полимеразной цепной реакции (ПНР) в реальном времени в качестве скринингового теста, для выявления различных УГИ, ассоциированных с атипичными бактериями и вирусом простого герпеса.

Теоретическая и практическая значимость работы

Проведенные исследования расширяют представление о месте УГИ, обусловленных атипичными бактериями и вирусом простого герпеса 2 типа в общей массе подобных инфекций, об особенностях манифестации заболеваний, вызываемых этими бактериями в период беременности.

Обоснована целесообразность применения различных диагностических методик в зависимости от типа возбудителя.

Обоснована целесообразность применения ПЦР диагностики в реальном времени, для выявления возбудителей, являющихся истинными патогенами, в частности хламидий и в случаях атипичного течения генитального герпеса. При обнаружении молликут необходимо использовать количественные методы диагностики или проводить бактериологическое исследование с определением титра молликут или ПЦР в режиме реального времени.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Частота инфицирования атипичными бактериями беременных и гинекологических больных сопоставима и составляет - 39,78% и 34,83% соответственно, что в 2,5 раза превышает частоту инфицирования у практически здоровых небеременных женщин. Среди атипичных микроорганизмов доминируют хламидии и уреаплазмы.

2. Симптоматика урогенитальных инфекций вызванных атипичными бактериями и вирусом простого герпеса, несмотря на полиморфизм клинических проявлений в существенной мере определяется этиологическим агентом.

3. Течение беременности у женщин, инфицированных атипичными бактериями, характеризуется угрозой прерывания в 77,1%, хронической гипоксией - 58,37% и задержкой развития плода - 4,3%, плацентитом - 15,71%. Эрадикация этих микроорганизмов, • как правило, не дает полного эффекта, что свидетельствует о недостаточности только этиотропной терапии.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования используются в клинической практике учреждений родовспоможения г. Перми (ГУЗ «Ордена «Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница», МСЧ №9 им. М.А. Тверье), а также в учебном процессе, при чтении лекций и проведении семинаров, на кафедрах акушерства и гинекологии лечебного и педиатрического факультетов, микробиологии и вирусологии ГОУ ВПО «Пермская государственная академия им. акад. Е.А. Вагнера» Росздрава.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межкафедральном совещании сотрудников кафедр акушерства и гинекологии ФПК и ППС, лечебного и педиатрического факультетов, кафедры микробиологии и вирусологии ГОУ ВПО «Пермская государственная академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава». Основные положения диссертации представлены и обсуждены на научно-практической конференции «Здоровье и образование», Сицилия (Палермо), 2007 г. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 — в рецензируемом издании.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 154. страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и рекомендаций практическому здравоохранению. Библиография представлена 129 работами отечественных и 101 - зарубежных авторов.

выводы

1. В результате комплексного лабораторного обследования 410 женщин, обратившихся по различным причинам в гинекологическую клинику более чем у трети (34,15%) выявлены маркеры урогенитальных инфекций; они обнаружены у 34,83% гинекологических больных, у 39,77% беременных и у 14,29% практически здоровых женщин.

2. Для скрининга урогенитальных инфекций, ассоциированных с атипичными бактериями и вирусом простого герпеса, целесообразно использовать полимеразную цепную реакцию в режиме реального времени. Сочетанное применение ПЦР и ИФА дает возможность практически во всех случаях диагностировать хламидийную и герпетическую инфекцию у гинекологических больных и беременных.

3. Широкое использование ИФА для определения специфических для выявления инфекций, обусловленных атипичными бактериями, и вирусом простого герпеса, имеет малую информативность, так как часто оказывается положительной у практически здоровых женщин. Для диагностики УТИ, обусловленных атипичными бактериями целесообразно с учетом клинической картины использовать для выявления хламидиоза ПЦР, качественный вариант; уреаплазм и микоплазм - ПЦР в режиме реального времени или бактериологический метод с определением титра молликут; для выявления атипичной формы ВПГ — ПЦР.

4. Клинические проявления микоплазменной, уреаплазменной и ВПГ инфекций, как правило, связаны с нарушением вагинального микробиоценоза - кольпитами, бактериальным вагинозом. Для урогенитальной хламидийной инфекции характерны воспалительные заболевания органов малого таза и в значительно меньшей степени изменения микробиоценоза.

5. Инфекции, обусловленные атипичными бактериями, отягощают течение и исход беременности. Несмотря на проведенную этиотропную

126 антибактериальную терапию с последующей эрадикацией возбудителя, практически у половины обследованных беременных, инфицированных хламидиями и уреаплазмами, возникают осложнения. Основные из них -хроническая гипоксия плода, многоводие и плацентит.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

1. Всех женщин репродуктивного возраста необходимо целенаправленно обследовать для выявления УГИ, связанных с атипичными бактериями. Для этих целей следует использовать ПЦР. При положительных результатах проводить серологическое обследование. В случае обнаружения в исследуемом материале генома молликут необходимо определить их титр бактериологическим методом или в ПЦР.

2. Все беременные при постановке на учет в женской консультации должны быть обследованы на УГИ, ассоциированные с атипичными бактериями и вирусом простого герпеса с помощью ПЦР.

3. При выявлении подобных заболеваний у беременных необходимо проводить соответствующую этиотропную терапию с последующим контролем эффективности лечения. Лечебные мероприятия следует проводить во втором триместре беременности.

4. Гинекологических больных с диагнозом аднексит, кольпит, бактериальный вагиноз необходимо обследовать на атипичные бактерии с помощью ПЦР и ИФА. При отсутствии эффекта от традиционной терапии бактериального вагиноза или его рецидивирующем течении необходимо провести обследование на уреаплазменную инфекцию. При выявлении в исследуемом материале уреаплазм и микоплазм в титре 104 КОЕ/мл и более показано проведение соответствующей терапии.