Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности изменения гемостаза при различных оперативных доступах у пациенток с внематочной беременностью

На правах рукописи

Кондранина Татьяна Геннадьевна

ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОСТАЗА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ДОСТУПАХ У ПАЦИЕНТОК С ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ

14.00.01.-акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Томск-2005

Работа выполнена в Новокузнецком государственном институте усовершенствования врачей МЗ РФ

Научный руководитель

Доктор медицинских наук,

профессор Горин Виктор Сергеевич

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук,

профессор Кох Лилия Ивановна

Кандидат медицинских наук Чернявская Ольга Владимировна

Ведущая организация

Новосибирская государственная медицинская академия

Защита состоится «¿>> ^^ на заседании Диссертационного совета Д 208.096.03 при Сибирском Государственном медицинском университете по адресу : г. Томск, Московский тракт 2

Автореферат разослан ¿V _ 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Герасимов А.В.

ß/ßrzs-?

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Нарушение венозной гемодинамики нижних конечностей возникает во время любого оперативного вмешательства, и зависит от многих факторов. Исследованиями установлено (Colerige-Smith P.D. et al., 1990), что начальные нарушения гемодинамики происходят уже непосредственно после осуществления эндотрахеального наркоза с использованием миорелаксантов, и выражаются в расширении вен нижних конечностей и снижении лилейной скорости кровотока (Брюнин A.B., 2000; Cameron А.Е., Dear J.L.J., 1983; Hirvonen Е.А. et al., 2000; Horvath K.D., 1998; Kuntz C. et al., 2000) .

При наложении пневмоперитонеума нарушение гемодинамики усугубляется: при возникающей компрессии нижней полой вены повышается давление в бедренных венах, сопровождающееся депонированием крови в нижних конечностях (Стрекаловский В.П. с соавт., 1998; Стрекаловский В.П., Старков Ю.Г., 1988; Blobner М., 1992; Ivancovich A.D., Miletich D.J, 1975), что приводит к замедлению скорости кровотока и дилатации вен (Banting S. et al, 1993). Использование ультразвукового допплерографиче-ского метода (Jorgensen J.O, 1994) позволило зарегистрировать характер и степень возникающих изменений в бедренной вене. В результате наложения пневмоперитонеума пиковая скорость кровотока уменьшилась на 8 см/с, и составила 60 % от исходного значения, диаметр вены увеличился на 30%. Основываясь на экспериментальных данных (Shaub R.D. et al, 1978), установлено, что растяжение вены может приводить к ультраструктурным изменениям в эндотелиальном слое с нарушением целостности эндотелия, последующей адгезии тромбоцитов и активации коагуляционного каскада. При клинических исследованиях выявлено (Stewart G.T. et al, 1990), что ин-траоперационная дилатация вены, превышающая 20% ее исходного размера, коррелирует с развитием послеоперационного венозного тромбоза. Следовательно, повреждение венозной стенки может являться дополнительным фактором риска развития тромботических осложнений в послеоперационном периоде.

Широкое распространение лапароскопических вмешательств, несмотря на их малую травматичность, не привело к снижению количества тромботических осложнений. Данные литературы на эту тему достаточно разрознены и носят противоречивый характер и свидетельствуют о высоком интересе к проблеме тромбоэмболических осложнений (ТЭО) после лапароскопических операций, что подтверждает ее значимость и актуальность (Arceius J.J. et al, 1988; Nordestgaard A.G. et al, 1995; Volpino P. Et al, 1998). Данные литературы сообщают о 2 наблюдениях тромбоза глубоких вен голени и ТЭЛА после гинекологических операций лапароскопическим доступом на 10 000 исследований (Chamberlain G. et al, 1978).

Проведенный анализ литературы показал , что несмотря на более щадящий характер эндоскопических операций, изменения свертывающей системы при них соответствуют изменениям при традиционных чревосечениях, и выражаются в активации гемокоагуляции, что доказывает необходимость профилактики тромботических осложнений в объеме, и по срокам принятым при традиционных операциях (Кулаков В И, Адамян Л.В, Мынбаев О. А., 2000; Макмакеев М.М., 1999; Стрекаловский В.П., Старков Ю.Г.,1988; Emelianov SI. et al., 1998; Gabi D R , 1997; Harris J.M et al, 1997; International consensus statement, 1997; Lundqist P. V. et al., 1981; SAGES, 1999). Флебографически установлено, что не менее 20 % всех флеботромбозов, диагностируемых после операции, развиваются в ходе вмешательства(Рябцев В.Г., Гордеев П.С., 1987; Савельев B.C., 2001). Важно, что % послеоперационных тромбозов возникает и достигает достаточной распространенности уже к 3 суткам послеоперационного периода (Рябцев В Г., Гордеев П.С., 1987; Савельев B.C., 2001; Рябов Г.А.,1979 ). В связи с этим, актуальность профилактических антитромботических мероприятий в раннем послеоперационном периоде, позволяющих сократить сроки нормализации системы гемостаза не вызывает сомнений.

Литературных данных о механизмах и длительности активации системы гемостаза при лапароскопических операциях в гинекологии нам не встретилось.

Цель исследования. Изучить механизмы нарушения гемостаза у больных после эндоскопических операций в объеме сальпингоэктомии по поводу внематочной беременности в сравнении с таковыми при традиционном чревосечении. Разработать профилактические мероприятия для сокращения срока нормализации звеньев системы гемостаза после эндоскопических операций у пациенток данной нозологии.

Задачи исследования

1. Изучить состояние звеньев системы гемостаза (сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного, противосвертывающего, фибринолити-ческого) у больных после традиционного чревосечения в объеме сальпингоэктомии по поводу внематочной беременности.

2. Изучить изменения звеньев системы гемостаза (сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного, противосвертывающего, фибринолити-ческого) у больных после эндоскопической сальпингоэктомии по поводу внематочной беременности:

3. Провести сравнительный анализ изменений гемостаза между группами пациенток после лапароскопических операции и после традиционного чревосечения.

4. Разработать профилактические мероприятия для сокращения срока нормализации звеньев системы гемостаза после эндоскопической салышнгоэктомии по поводу внематочной беременности.

Научная новизпа

В настоящей работе выявлен механизм активации системы гемостаза в послеоперационном периоде у пациенток, перенесших эндоскопическую сальгошгоэктомию по поводу внематочной беременности начиная с первых суток послеоперационного периода. При эндоскопических операциях, в большей степени активируется сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, в меньшей степени коагуляционный каскад по внешнему и внутреннему механизмам. Активация системы гемостаза при лапароскопической операции сохраняется в течение 7 суток после операции.

Разработаны патогенетически обоснованные рекомендации по профилактике тромботических осложнений после эндоскопических операций в объеме салышнгоэктомии по поводу внематочной беременности.

Впервые изучена динамика основных физиологических антикоагулянтов (комплексной активности систем протеина С и антитромбина III) в течение 7 суток после операционной агрессии, как после эндоскопической операции, так и после чревосечения.

Изучена динамика изменений активности фактора Виллебранда как маркера активации - повреждения сосудистого эндотелия при различных оперативных доступах в течение 7 суток послеоперационного периода.

Практическая значимость работы

Результаты исследования обосновывают целесообразность профилактики тромботических осложнений после эндоскопической салышнгоэктомии по поводу внематочной беременности. Учитывая, что основным звеном активации гемокоагуляции при данном виде операций является наложение пневмоперитонеума, рекомендованы методы профилактики, позволяющие сократить сроки нормализации показателей звеньев системы гемостаза

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. При традиционных чревосечениях по поводу внематочной беременности в объеме салышнгоэктомии развивается субкомпенсированное внут-рисосудистое свертывание крови с повышением риска тромбообразования. Направленность изменений свертывающей системы крови после перенесенной эндоскопической операции данной нозологии соответствуют изменениям при традиционном чревосечении, выражаются в активации гемокоагуляции. Активация коагуляционного гемостаза при эндоскопических операциях выражена в меньшей степени, по сравнению с таковой при чревосечениях. При эндоскопической операции более выражена активация сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза. Активация гемокоагуляции после лапароскопической операции сохраняется в течение 7 суток послеоперационного периода.

2. Патогенетически обоснованная профилактика тромботических осложнений после эндоскопической операции в объеме салышнгоэктомии по поводу внематочной беременности должна быть направлена в первую очередь на снижение активности сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза.

3. Предложенный способ аптитромботической профилактики (прием аспирина 0,5г в сутки в сочетании с эластическим бинтованием нижних конечностей) в течение 5 суток после операции приводит к компенсации изменений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и нормализации коагуляци-онного гемостаза на 5 сутки послеоперационного периода.

Внедрение результатов диссертации.

Положения диссертации представлены на ежегодном международном форуме российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов «Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве» (Москва, 2001-2003); на XI интернациональном конгрессе Европейпейской ассоциации эндоскопических хирургов (Глазго, 2003). Основные теоретические положения диссертации доложены и обсуждены на заседании общества акушеров - гинекологов Южного Кузбасса (Ленинск-Кузнецкий, 2003), на научно-практической конференции посвященной 75- летаю 1 городской клинической больницы г. Новокузнецка (Новокузнецк,2004).

Предложенный метод профилактики тромботических осложнений у пациенток, перенесших эндоскопическую операцию, нашел широкое применение в нашей клинике.

Публикации. По теме диссертации опубликовано б научных работ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 112 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственного исследования, обсуждения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 14 таблицами и 30 рисунками. Библиография включает 125 источников (43 на русском и 82 на иностранных языках).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 98 пациенток, из них 78 пациенток, перенесших оперативное лечение по поводу внематочной беременности, в объеме салышнгоэктомии. Первую группу составили 34 женщины прооперированные путем чревосечения. Вторая группа представлена 34 пациентками, перенесшими эндоскопическую операцию. В третью группу исследования вошли 10 пациенток, перенесших эндоскопическую операцию, и которым проводилась профилактика тромботических осложнений (эластическое бинтование ниж-

них конечностей в сочетании с приемом антиагрегантов - аспирин 0 5 г в течение 5 суток).

Контрольную группу (4 группа) составили 20 здоровых женщин.

Исследование системы гемостаза проводилось в динамике - в 1 сутки после операции, па 5 и на 7 сутки послеоперационного периода.

Все операции выполнены под эндотрахеальным наркозом. Все эндоскопические операции выполнены с помощью наложения карбодиоксипери-тонеума, внутрибрюшное давление 12 мм рт ст.

Методы исследования системы гемостаза

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз оценивали по следующим параметрам: количество тромбоцитов крови фазово-контрастным методом и их агрегацию - спонтанную (CAT) и индуцированную АДФ и ристомицином (рист), по методу Вот. Реагенты фирмы «Технология-Стандарт» г. Барнаул. На агрегатограмме оценивали время начала агрегации в секундах от момента внесения агреганта до начала падения оптической плотности (t,c), угол наклона первой волны агрегации (У, град), максимальную амплитуду агрегации (МАА, %) при использовании всех агрегантов. Определяли ристомицин ко факторную активность плазмы (фактор Виллебранда), реагенты фирмы «Ренам», г. Москва.

Состояние параметров коагуляционного гемостаза оценивали по показателям: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) по J.Caen et al.(1968), протромбиновый индекс (ПТИ), количество фибриногена по методике Р.А. Рутберг (1961).

Фибринолитическую активность определяли методами: спонтанного эуглобулинового фибринолиза (СЭФ), каллекреин-зависимого фибринолиза (ХП КЗФ) по Г.Ф.Еремину и АХ.Архипову (1982), стрептокиназоиндуциро-ванный фибринолиз с расчетом индекса резерва плазминогена (ИРП) с использованием реагентов фирмы «Технология - Стандарт», г. Барнаул.

Изучались физиологические антикоагулянты: активность антитромбина Ш (AT Ш) по Abilgaard et al. с(1970), суммарная активность системы протеина С (реагенты фирмы « Технология - Стандарт»).

Исследовали маркеры внутрисосудистого свертывания крови и фибринолиза - количество фибрин-мономерных комплексов (РФМК) в плазме ор-тофенантролиновым тестом по В А. Ельпсомову и А.П. Молоту (реагенты фирмы « Технология-Стандарт»),

Использовались параметрические и непараметрические критерии для оценки достоверности различия в группах сравнения Полученные данные обработаны методом вариационной статистики, для оптимизации обработки данных использована сертифицированная программа InStat (Sigma, США).

Общая характеристика объекта исследования

Средний возраст женщин в 1 группе (после чревосечения в объеме сальпингоэктомии) составил 29,4 ± 2,1 лет, во 2 группе (после лапароскопической операции в объеме сальпингоэктомии) составил 29,7 ± 1,7 лет, в 3 группе (с проведенной профилактикой тромботических осложнений) - 29,6 ± 1,9 лет, в 4 группе (контрольная группа) - 29,5 ± 2,0 лет. Средний возраст начала менструальной функции 13 ± 2 лет, средний возраст начала половой жизни 17±2,5 года во всех группах исследования. Первобеременные женщины составили 23% от общего количества обследованных пациенток. Воспалительные заболевания в анамнезе имели 64%, 67%, 60 % в группах соответственно. Заболевания, передающиеся половым путем, в анамнезе составили 34 %, 34 % и 40 %. Бесплодие в анамнезе имели 23 %, 21%, 20 %.

Состояние всех пациенток при поступлении удовлетворительное, снижение артериального давления ниже обычного ни у одной больной не отмечено. Пульс у всех женщин при поступлении удовлетворительного наполнения с частотой не более 100 /мин. При обследовании живот у всех пациенток был мягким при пальпации, перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не определялась.

Таблица 1

Жалобы при поступлении в группах исследования_

ЖАЛОБЫ 1 группа 2 группа 3 группа

Кол-во % Кол-во % Кол-во %

Боли внизу живота, пояснице 29 85,3 28 82,4 7 70

Мажущие кровянистые выделения из половых путей 31 91,2 29 85,3 8 80

Задержка менструации (3-60 дней) 22 64,7 21 61,7 8 80

Менструация в срок по типу полименореи 4 11,8 5 14,7 1 10

Кровянистые выделения ранее срока менструаций (1-2 недели) 7 20,6 6 17,6 0 0

Нерегулярная половая жизнь 6 17,6 5 14,7 1 10

Данные осмотра папиепток в группах исследования

Показатели 1 группа 2 группа 3 группа

Кол-во % Кол-во % Кол-во %

Температура тела нормальная 20 58,8 19 55,9 8 80

субфебрильная 14 41,4 15 44,1 2 20

Симптомы раздражения брюшины 5 14,7 4 11,7 1 10

Болезненность живота при пальпации 25 73,5 24 70,6 6 60

Цианоз стенок влагалища и шейки матки 16 47 18 52,9 4 40

Увеличение размеров матки 17 50 18 52,9 5 50

Болезненность придатков 28 82,4 30 88,2 9 90

Увеличение придатков матки 100 100 100 100 100 100

Нависание и болезненность сводов 1 2,9 2 5,9 1 10

Резистентность и уплощение сводов 14 41,1 12 35,2 2 20

Данные анализов мочи, крови и исследования мазков из влагалища и уретры, шеечного канала были без существенных отклонений.

Данные клинического анализа крови у обследованных пациенток

Показатели крови 1 группа 2 группа 3 группа

Кол-во % Кол-во % Кол-во %

Снижение количества НЬ в пределах 105-110 г/л 2 5,8 2 5,8 1 10

Увеличение количества L отЮ до Их 109 2 5,8 3 8,8 2 20

С диагностической целью всем пациенткам произведен кульдоцентез, получено подтверждение диагноза.

Длительность операции в группе после чревосечения в объеме сальпин-гоэктомии составила 35,2 ±12,1 мин, в группе после лапароскопической сальпингоэктомии составила 29,7 ± 8,1 мин, в группе с проведенной профилактикой тромботических осложнений - 29,8 ± 7,8 мин.

Внутрибрюшная кровопотеря составила в группе после чревосечения 100 ±20 мл, в группе после лапароскопической сальпингоэктомии 120 ± 25 мин, в группе с проведенной профилактикой тромботических осложнений -110 ±25 мл.

Средняя кровопотеря во время операции составила в группе после чревосечения 100 ±20 мл, в группе после лапароскопической сальпингоэктомии 80 ± 25 мл, в группе с проведенной профилактикой тромботических осложнений - 80± 25 мл. Объем кровопотери при чревосечении определяли путем взвешивания использованных салфеток, после лапароскопических операций разницей аспирированной и инспирированной жидкости.

Все пациентки принявшие участие в исследовании получали инфузи-онную терапию в объеме 1200 мл водно-солевых растворов в 1 сутки послеоперационного периода, антибактериальную терапию по схеме «условно-чистых» операций в объеме - 2 i цефазолина в/в во время вводной анестезии, затем та же доза через 6 ч и 12 ч, проводилась коррекция анемии препаратами железа. Антитромботическая профилактика в 1 и 2 группах исследования пе проводилась.

Течение послеоперационного периода у всех пациенток, принявших участие в исследовании, правильное. Швы сняты на 7 сутки после лапаро-томии, на 5 сутки после лапароскопической операции, заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Гнойно-септических, тромбо-

тических осложнений в группах наблюдения не было Я се пациентки выпи-саньг па 12 сутки послеоиерациотюго периода на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, пациентки, принявшие участие в исследовании сопоставимы по возрасту, акушерско-гинекологическому анамнезу, статусу, объему и длительности операции, объему кровопотери

Женщины, вошедшие в группы исследования, не принимали гормональные контрацептивы в течение 1 года, не имели соматической патологии

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изменения системы гемостаза в группе пациенток, перенесших чревосечение (1 группа)

Комплексная оценка показателей системы гемостаза в группе пациенток, перенесших лапаротомию, в сравнении с таковыми в контрольной группе, показал, что в течение 7 суток послеоперационного периода отмечается субкомпенсированное внутрисосудистое свертывание крови, с активацией первичного и вторичного звеньев системы гемостаза. Наибольшая активность первичного и коагуляционного гемостаза, а также угнетение фиб-ринолиза проявляются на 5 сутки послеоперационного периода (таблицы 4,5,6). Это подтверждают значительное повышение РФМК, снижение активности систем физиологических антикоагулянтов (АТ П1) и протеина С, которые являются маркерами троомбинемии, уменьшение фибринолитиче-ской активности (свидетельствующие в пользу ингибиторного механизма снижения, более чем в пользу потребления), совпадающее с колебанием коагуляционной активности. Эти изменения были выражены на протяжении 7 суток, причем по некоторым параметрам (РФМК) отмечается более выраженное ее нарушение на 5 сутки, чем в первые сутки после операции Изменения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в группе пациенток, перенесших лапаротомию обусловлен операционной травмой, присутствием маркеров повреждения эндотелия (проявляется тромбоцитопатией потребления, дисфункцией тромбоцитов, повышением активности фактора Виллебранда в течение 7 суток послеоперационного периода).

Динамика показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у пациенток в группах исследования (Х±т)

Показатель,СИ Контроль 1 С1 /тки 5 сутки 7 сутки

1 группа 2 группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа

Тромбоциты 109 237,8 ±5,4 226,33,99 196,55±5,33* 219,45±4,51* 317,63±5,85* 228,1 ±5,1 264,3± 4,2

САТ,% 0,6 ±0,13 1,45±0,08* 1,59± 0,11* 1,72±0,11* 1,53± 0,09* 0,9±0,1 1,0 ±0,3

Рисг- У, град 28,97 ±2,04 40,25±1,41* 45,01±1,66* 32,3±1,16 40,74 ±1,45* 30,1±2,1 32,3± 1,16

Рист-т,с 9,47± 1,04 2,48±0,07* 2,69±0,05* 2,46±0,01* 3,0 ±0,08* 5,1±1,02* 6,1 ±1,2

Рист-МАА, % 78,04 ±2,97 73,11±1,14 67,53±1,96* 82,84±0,93 92,49 ±1,12* 78,01±1,7 84,2 ±2,3

ФВ, % 98,8 ±3,76 139,66±2,17* 107,7 ±2,85 109,05±3,15* 114,37±2,59* 99,2±2,1 108,4 ±3,8

АДФ-У,град 22,81±1,38 51,06±1,19* 47,84±1,46* 43,26±0,86* 44,34 ±0,91* 31,3±1,3 34,1 ±2,1

АДФ-т,с 8,32± 0,49 8,66±0,22 9,39±0,27* 11,55±1,16* 7,58± 0,35 8,7±0,5 8,4 ±0,4

АДФ- МАА,% 73,33 ±1,86 58,78±1,25* 62,2±2,39* 60,92±1,58'1' 60,26 ±1,89* 69,11±1,86 65,1 ±2,6

Примечание. * -достоверность в сравнении с контролем при р<0,01

Таблица 5

Динамика показателей коагуляционного звена гемостаза и маркеров внутрисосудистого свертывания _в группах исследования (Х±т)___

Показатель,СИ Контроль 1 сутки 5 сутки 7 сутки

1 группа 2 группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа

АЧТВ.с 41,3±0,46 39,68 ±0,43 41,59±0,4 38,82± 1,78 41,17±0,66 40,7± 0,7 41,3±0,4

ПТИ,% 97,8±0,8 94,14± 0,86* 93,26±0,91* 93,3 ±0,95* 99,5±0,83 95,4± 0,9* 97,6±0,8

Фибриноген.г/л 3,02±0,13 4,12 ±0,07* 3,39±0,08* 4,98 ±0,08* 4,71±0,14* 4,1 ±0,2 3,9±0,2*

РФМК,мг% 0,04±0,01 14,07 ±0,37* 10,3±0,47* 21,97 ±0,51* 15,2±0,4* 15,4 ±0,5* 10,1 ±0,36*

Таблица 6

Динамика антикоагулянтов и фпбринолитиков в группах исследования (Х±ш)__

Показатель, СИ Контроль 1 сутки 5 сутки 7 сутки

1 группа 2 группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа

АТ III,% 98,9±6,4 92,98± 2,08 96,47±1,76 96,34 ±1,58 108,37±2,51 97,6± 1,2 99,1±3,5

С+8,отн 0,96±0,03 0,71± 0,01* 0,68±0,01* 0,73 ±0,01* 0,81 ±0,01* 0,87± 0,05 0,94±0,03

С ЭФ,мин 195,5±14,7 259,72± 8,19* 165,5±7,77 245,64±4,86* 172,13±5,8 219,3 ±4,1 184,4±6,1

XIIКЗФ, мин 8,44±0,52 37,62 ±1,88* 21,09±1,29* 50,64 ±2,11* 21,45±1,22* 30,2 ±4,2* 14,4±0,9*

ИРП,% 100,21 ±1,23 105,59 ±0,99* 102,54±1,39 97,77 ±1,15 96,61 ±1,05* 100,2 ±1,4 100,1±1,4

Примечание. *-достоверность в сравнении с контролем при р< 0,01

Изменения системы гемостаза в группе пациенток, перенесших лапароскопическую операцию (2 группа)

Анализ параметров системы гемостаза в группе пациенток, перенесших лапароскопическую операцию, в сравнении с таковыми в контрольной группе, показал, что в течение 7 суток послеоперационного периода отмечается внут-рисосудистое свертывание крови, более выраженное на 5 сутки после операции (таблицы 4,5,6). В 1 су гки после операции это проявляется в активации первичного и вторичного гемостаза. Появление РФМК, нарушение фибринолитиче-ской активности, свидетельствующие в пользу механизма потребления, более чем в пользу ингибиторного механизма, тенденция к снижению активности первичных антикоагулянтов (AT Ш как тенденция, протеин С достоверно), снижение активности XII КЗФ подтверждает нарушение сбалансированности системы гемостаза. Эти изменения были выражены на протяжении 7 суток, обращало на себя внимание, что к 7 суткам после операции у пациенток этой группы наблюдалась нормализация показателей антикоагуляциошюш потенциала крови. Изменения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в группе пациенток, перенесших эндоскопическую операцию, носят субкомпенсированный характер, что проявляется тромбоцитопатией потребления с первых суток послеоперационного периода, дисфункцией тромбоцитов, повышением активности фактора Виллебранда в течение 7 суток послеоперационного периода, причиной чего является наложение пневмоперитонеума, сдавление нижней полой вены, повреждение эндотелия сосудов нижних конечностей. На 5 сутки количество тромбоцитов повышается и достоверно превышает значения контрольной группы, достигая максимальной активности.

Сравнительная характеристика изменений системы гемостаза в 1 и 2 группах исследования

Проведенное исследование показало, что изменения свертывающей системы гемостаза после эндоскопических операций также как при традиционных чревосечениях характеризуются усилением общей коагуляциошюй активности и пшеркоагулемией в I, П, Ш фазах гемостаза и выражаются:

- в выраженных изменениях сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, что является выражением патогенеза активации системы гемостаза при эндоскопических операциях - с первых суток после операции повышение CAT, снижение количества тромбоцитов, с выраженной дисфункцией тромбоцитов за счет их потребления, развернутая картина тромбоцитопатии потребления. К 5 суткам послеоперационного периода признаки дисфункции ослабевали и усиливались признаки активации кровяных пластинок на фоне повышения их количества. Это свидетельствует о появлении в крови новых, функционально активных тромбоцитов, а также о преобладании тромбоцитарных активаторов над ингибиторами (рисунок 1).

Рис. 1. Динамика количества тромбоцитов в группах исследования

Нарушение регуляторных функций эндотелия, снижение антитромботи-ческого потенциала сосудистой стенки, с признаками ее активации - повреждения, подтверждаются повышением ристомициновой агрегации тромбоцитов, повышением активности ФВ в течение 7 суток исследования (рисунок 2).

1е сутки 5-е сутки 7-е сутки

Рис. 2. Динамика ФВ в группах исследования

■ 1 группа □ 2 группа □контроль

- в достоверном субкомпенсированном и компенсированном изменении показателей коагуляционпого гемостаза и маркеров внутрисосудистого свертывания в сторону активации коагуляции. Повышение фибриногена на фоне увеличения уровня РФМК свидетельствует о том, что ускоренный его синтез с избытком компенсировал его потребление

1 сутки

5 сутки

7-е сутки

11 группа

□ 2 группа

□ контрол

Рис 3. Динамика РФМК в группах исследованиях

- тенденцией к активации фибринолитической активности. Фибринолити-ческая активность и изменение показателей антикоагулянтов после перенесенной эндоскопической операции более сбалансированы по сравнению с тради-

ционными чревосечениями, вероятно за счет выброса активаторов фибринолиза вследствие особенностей эндоскопических операций (сдавление нижней полой пены при наложении пневмоперитопеума, застой крови, нарушение эндотелия сосудов в нижних конечностях), за счет большей сохранности антитромбоген-ного потенциала (активность системы протеина С (рисунок 4) значимо выше и АТ П1 выше, чем в 1 группе, как тенденция (рисунок 5)).

1 сутки 5 сутки 7 сутки

Рис. 4. Динамика суммарной активности протеина С

1 сутки 5 сутки 7 сутки

Рис 5. Динамика АТ Ш в группах исследования

- в менее выраженной острофазной воспалительной реакции (рисунок 6), что объясняется меньшим травматизмом данных операций (создание доступа).

1 сутки 6 сутки 7-е сутки

Рис. 6. Динамика фибриногена в группах исследования

Изменения гемостаза в группе нациепток, после эндоскопической операции с профилактикой тромботических осложнений

В связи с тем, что основным звеном патогенеза активации коагуляции при эндоскопических операциях является наложение пневмоперитонеума, вызывающего застой крови в нижних конечностях, в выборе метода профилактики тромботических осложнений решено остановиться на эластическом бинтовании нижних конечностей и приеме антишрешнгой - аспирин в дозировке 0,5 г в сутки. Выбор дозировки аспирина обусловлен тем, что аспирин в дозировке более 0,5 г в сутки нарушает тромборезистентность эндотелия. Для определения эффективности данного метода профилактики набрана группа исследования (группа 3), состояния из 10 пациенток, перенесших лапароскопическую операцию, у которых с целью профилактики тромботических осложнений использовалась эластическая компрессия нижних конечностей, в сочетании с приемом аншагрегантов (аспирин 0,5 г в сутки) в течение 5 суток после операции. Таким образом, воздействовали на все 3 механизма активации коагуляции, возникающей при проведении эндоскопических операций: гиперкоагуляция, венозный стаз, повреждение эндотелия сосудов.

Сравнительный анализ проведен с группой женщин, перенесших эндоскопическую операцию, не получавших профилактическое лечение (группа 2 основного исследования).

Полученные результаты

В данном исследовании в группе пациенток с проведенной профилактикой тромботических осложнений по - сравнению с таковыми без профилактики, выявлены следующие изменения коагуляции (таблица 7,8):

- показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза стабилизировались на 5 сутки послеоперационного периода. Проведете профилактических мероприятий позволило компенсировать снижение количества тромбоцитов за счет их потребления, не вызывая дисфункции тромбоцитов, стабилизировать анти-тромботический потенциал сосудистой стенки.

- изменения коагуляционного гемостаза и внутрисосудистого свертывания компенсировались на 5 сутки послеоперационного периода, и проявляются лишь как тенденция к активации.

- на динамику фибринолитической системы и системы естественных антикоагулянтов проведенная профилактика тромботических осложнений оказала активизирующее воздействие.

- к 5 суткам после операции отмечается нормализация или тенденция к возврату показателей системы гемостаза к контрольным значениям. В группе без профилактики тромботических осложнений нормализация показателей отмечается только на 7 сутки послеоперационного периода

- отмечалось уменьшение острофазной воспалительной реакции (фибриноген), возможно, за счет приема нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 5 суток исследования.

Динамика показателей сосудисю-тромбоцитарного гемостаза после эндоскопической операции _с профилактикой громботнческих осложнений (Х±т)._

По казахе ль,СИ Контроль 1 сутки 5 сутки 7 сутки

2 группа 3 группа 2 группа 3 группа 2 фуппа

Тромбоциты, 109 237,8±5,4 196,55+5,33* 218,96+13,02х 317,63+5,85* 263,32+8,75х 264,3+4,2

САТ,% 0,6±0,13 1,59±0,11* 1,62±0,44* 1,53±0,09* 1,08±0,18х* 1,0±0,3

Рист-У,град 28,97±2,04 4 5,01 ±1,66* 33,8±1,78х 40,74±1,45* 33,52±1,11х 32,3±1,16

Рист4,с 9,47±1,04 2,69±0,05* 7,92±1,14х 3,0±0,08* 7,52±0,82*х 6,1±1,2

Рист- МАА,% 78,04±2,97 67,53±1,96* 73,94±1,91 92,49±1,12* 79,5±1,28х 84,2±2,3

ФВ,% 98,8±3,76 107,7±2,85 113,02±6,19* 114,37±2,59* 104,82±2,6х 108,4±3,8

АДФ-У,град 22,81±1,38 47,84±1,46* 34,58±2,08*х 44,35±0,91* 32,92±1,09*х 34,1±2,1

АДФ- (,с 8,32±0,49 9,39±0,27* 8,08±0,25х 7,58±0,35 б,94±0,38 8,4±0,4

АДФ-МАА,% 73,33+1,86 62,2±2,39* 70,16±2,71 60,26±1,89* 71,29±2,16х 65,1±2,6

Примечание. * - достоверность в сравнении с контролем при р<0,01,

х - достоверность между группами при р<0,01

Таблица 8

Динамика показателей коагуляциоииого гемосгаза, фибрииолитиков, основных физиологических антикоагулянгоп в _группе эндоскопических операций с профилактикой тромботических осложнений (Х±т)._

Показатель, СИ Контроль 1 сутки 5 сутки 7 сутки

2 группа 3 группа 2 группа 3 группа 2 группа

АЧТВ.с 41,3±0,46 41,59±0,4 38,410,16*х 41,1710,66 39,110,67*х 41,310,4

ПТИ,% 97,08±0,98 93,2610,91* 96,2±2,45х . 99,510,83 100,211,16 97,610,8

Фибриноген, г/л 3,02±0,13 3,3910,08* 3,2810,19 4,7110,14* 3,3610,34х 3,910,2*

РФМК,мг% 0,04±0,01 10,3±0,47* 6,9810,32*х 15,210,4* 7,410,63*х 10,110,36*

АТ III,% 98,9±6,4 96,4711,76 117,012,3*х 108,3712,51 112,215,79 99,113,5

С+8,отн 0,96±0,03 0,6810,01* 0,8210,01 *х 0,8110,01* 0,86Ю,07*х 0,9410,03

СЭФ,мин 195,5±14,7 165,5±7,77 13614,52*х 172,1315,8 122,018,0*х 18416,1

XII КЗФ.мин 8,44±0,52 21,09±1,29* 7,4410,75х 21,4511,22* 10,9210,51*х 14,410,9*

ИРП,% 100,21±1,23 102,54±1,39 112,0114,89*х 96,6111,05* 98,7411,13 100,111,4

* - достоверность в сравнении с контролем при р<0,01, х - достоверность между группами при р<0,01

выводы

1. При чревосечениях в объеме салышнгоэпомии по поводу внематочной берсметюсти, выявлено субкомпенсированное внутрисосудистое свертывание крови с повышением риска тромбообразования. В течение 7 суток послеоперационного периода не происходит компенсации показателей системы гемостаза. Целесообразна профилактика тромботических осложнений с использованием антикешулянтов и ангиагрегантов не менее 7 суток после операции.

2. После эндоскопической салышнгоэктомии по поводу внематочной беременности, изменения системы гемостаза соответствуют изменениям при традиционном чревосечении, выражаются в субкомпенсированном внутрисосудистом свертывании крови с повышением риска тромбообразования. Активация тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза после эндоскопической операции сохраняются в течение 7 суток после операции.

3. Активация коагуляционного звена гемостаза после эндоскопической операции выражена в меньшей степени, по сравнению с таковой при чревосечениях. После эндоскопической операции более выражена активация тромбоцитарно-сосудистого звена системы гемостаза.

4. Патогенетически обоснованная профилактика тромботических осложнений после эндоскопических операций в гинекологии, должна быть направлена в первую очередь на снижение активности тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза, по длительности не менее 7 суток послеоперационного периода.

При выборе метода профилактики тромботических осложнений после эндоскопических операций в объеме салышнгоэктомии по поводу внематочной беременности достаточным и экономически доступным является тугое эластическое бинтование нижних конечностей и прием аспирина 0,5 г сутки в течение 5 суток после операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Выбор метода профилактики тромботических осложнений при проведении эндоскопических операций основан на проведенном выше исследовании. Метод определен патогенезом возникновения данных осложнений (компрессия нижней полой вены при наложении пневмоперитонеума, приводящая к депонированию крови, замедлению тока крови и дилатации вен нижних конечностей, которая приводит к повреждению эндотелия сосудов, а затем к адгезии тромбоцитов и активации коагуляционного звена

гемостаза), направлен на снижение активности сосудисто-тромбоцитарнош звена гемостаза.

При выборе метода профилактики тромботических осложнений для пациенток, перенесших эндоскопическую операцию в объеме сальпинго-эктомии по поводу внематочной беременности, доста точным и экономически доступным является тугое эластическое бинтование нижних конечностей и прием аспирина 0,5 г сутки в течение 5 суток после операции. При использовании данного метода антитроботической профилактики сокращается время нормализации сосудисто-тромбоцитарного, коагуляци-онного, фибринолитического звеньев гемостаза, нормализуются показатели основных физиологических коагулянтов к 5 суткам послеоперационного периода.

Данный метод профилактики тромботических осложнений у пациенток, перенесших эндоскопическую операцию, рекомендуется для применения при выполнении эндоскопических операций.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Горин B.C., Серов В.Н, Кондранина Т.Г, Чурляев Ю.А, Шин АЛ. Риск тромбогеморрагических осложнений в эндоскопической пшеколо-гии.// Акушерство и гинекология - Москва - 2004. -№5. - С. 11-12.

2. Горин B.C., Кондранина Т.Г, Чурляев Ю.А. Гиперкоагуляция, как одно из осложнений лапароскопических операций в гинекологии // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней под редакцией Кулакова В.И, Адамяп Л В - Москва. - 2001 -С.376-378.

3. Горин B.C., Кондранина Т.Г, Епифанцева H.H. Изменения свертывающей системы после эндоскопических операций в гинекологии // Лапароскопия и гистероскопия в акушерстве и гипеколопш под редакцией Кулакова В .И, Адамян Л.В. - Москва. - 2002,- С.489490.

4 Кондранина Т Г, Горин В С , Епифанцева H.H. Изменения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза после эндоскопической операции в гинекологии // Лапароскопия и гистероскопия в акушерстве и гинекологии под редакцией Кулакова В.И, Адамян Л.В. - Москва. - 2002,- С.487-489.

' 5. Кондранина Т Г, Горин B.C., Епифанцева H.H. Риск тромбогемор-

рагических осложнений в эндоскопической гинекологии. // Новые технологии в гинекологии под редакцией Кулакова В.И, Адамян Л.В - Москва. - 2.003,-С.211-212.

6. Кондранина Т.Г, Горин B.C., Епифанцева H.H. Механизмы нарушения гемостаза и способы их коррекции при эндоскопических операциях в гинекологии. // Материалы Всероссийской конференции посвященной 75-летию ИГКБ №1 г. Новокузнецк. - Кемерово - 2004. - Том 2. - С. 268271.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

AT П1 - антитромбин П1

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИРП - индекс резерва плазминогена

НМГ - низкомолекулярный гепарин

НФГ - нефракционированный гепарин

ПТИ - протромбиновый индекс

РФМК - фибрин-мономерные комплексы

CAT - спонтанная агрегация тромбоцитов

СЭФ - спонтанный эуглобулиновый фибринолиз

ТГВ - тромбоз глубоких вен

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ТЭО - тромбоэмболические осложнения

ФВ - фактор Виллебранда

XIIКЗФ - каллекреин - зависимый фибринолиз

ЦВД - центральное венозное давление

Подписано в печать 03.05.05 г Формат 60 х 84 /16 Усл. печ.л 1,0 Тираж 100экз Заказ№4бп/05

Отпечатано в типографии издательства «Сибмедиздат» НГМА 630091, г Новосибирск, Красный пр., 52 Тел./факс (3832) 25-24-29. E-mail sibmedizdat@yandex.ru

»- 89 80

РНБ Русский фонд

2006-4 4475

Актуальность проблемы.

Нарушение венозной гемодинамики нижних конечностей возникают во время любого оперативного вмешательства, и зависят от многих факторов. Исследованиями установлено [63], что начальные нарушения гемодинамики происходят уже непосредственно после осуществления эндотрахеального наркоза с использованием миорелаксантов, и выражаются в расширении вен нижних конечностей и снижении линейной скорости кровотока [7, 57,78, 79, 92].

При наложении пневмоперитонеума нарушение гемодинамики усугубляется: при возникающей компрессии нижней полой вены повышается давление в бедренных венах, сопровождающееся депонированием крови в нижних конечностях [37, 38, 50, 84], замедлением скорости кровотока и дилатацни вен [45], Использование ультразвукового допплерографического метода [87] позволило зарегистрировать характер и степень возникающих изменений в бедренной вене. В результате наложения пневмоперитонеума пиковая скорость кровотока уменьшилась на 8 см/с, и составила 60 % от исходного значения, диал1етр вены увеличился на 30%. Основываясь на экспериментальных данных [115], установлено, что растяжение вены может приводить к ультраструктурным изменениям в эндотелиальном слое с нарушением целостности эвдотелия, последующей адгезии тромбоцитов и активации коагуляционного каскада. При клинических исследованиях выявлено [121], что шгграоперационная днлатация вены, превышающая 20% ее исходного размера, коррелирует с развитием послеоперационного венозного тромбоза. Следовательно, повреждение венозной стенки может являться дополнительным фактором риска развития тромботических осложнений в послеоперационном периоде.

Широкое распространение лапароскопических вмешательств, несмотря на их малую травматичность, не привело к снижению количества тромботических осложнений. Данные литературы на эту тему достаточно разрознены и носят противоречивый характер и свидетельствуют о высоком интересе к проблеме тромбоэмболических осложнений (ТЭО) после лапароскопических операций, что подтверждает ее значимость и актуальность [44, 104, 125]. Данные литературы сообщают о 2 наблюдениях тромбоза глубоких вен голени и ТЭЛА после гинекологических операций лапароскопическим доступом на 10 ООО исследований [60].

Проведенный анализ литературы показал , что несмотря на более щадящий характер эндоскопических операций, изменения свертывающей системы при них соответствуют изменениям при традиционных чревосечениях, и выражаются в активации гемокоагуляции, что доказывает необходимость профилактики тромботических осложнений в объеме, и по срокам принятым при традиционных операциях [21, 38, 72, 75, 77, 85, 98, 112, 18 ]. Флебографнчески установлено, что не менее 20 % всех флеботромбозов, диагностируемых после операции, развиваются в ходе вмешательства [28, 30]. Важно, что 3/д послеоперационных тромбозов возникает и достигает достаточной распространенности уже к 3 суткам послеоперационного периода [27, 28, 30]. В связи с этим, актуальность профилактических ацтитромботических мероприятий в раннем послеоперационном периоде, позволяющих сократить сроки нормализации системы гемостаза не вызывает сомнений.

Цель исследования. Изучить механизмы нарушения гемостаза у больных после эндоскопических операций в объеме сальпингоэктомии по поводу внематочной беременности в сравнении с таковыми при традиционном чревосечении. Разработать профилактические мероприятия для сокращения срока нормализации звеньев системы гемостаза после эндоскопических операций у пациенток данной нозологии.

Задачи исследования

1. Изучить состояние звеньев системы гемостаза (сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного, противосвертывающего, фибринолитического) у больных после традиционного чревосечения в объеме сальпингоэктомии по поводу внематочной беременности.

2. Изучить изменения звеньев системы гемостаза (сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного, противосвертывающего, фибринолитического) у больных после эндоскопической сальпингоэктомии по поводу внематочной беременности.

3. Провести сравнительный анализ изменений гемостаза между группами пациенток после лапароскопических операции и после традиционного чревосечения.

4. Разработать профилактические мероприятия для сокращения срока нормализации звеньев системы гемостаза после эндоскопической сальпингоэктомии по поводу внематочной беременности.

Научная новизна

В настоящей работе выявлен механизм активации системы гемостаза в послеоперационном периоде у пациенток, перенесших эндоскопическую сальпингоэктомию по поводу внематочной беременности начиная с первых суток послеоперационного периода. При эндоскопических операциях, в большей степени активируется сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, в меньшей степени коагуляционный каскад по внешнему и внутреннему механизмам. Активация системы гемостаза при лапароскопической операции сохраняется в течение 7 суток после операции.

Разработаны патогенетически обоснованные рекомендации по профилактике тромботических осложнений после эндоскопических операций в объеме сальпингоэктомии по поводу внематочной беременности.

Впервые изучена динамика основных физиологических антикоагулянтов (комплексной активности систем протеина С и антитромбина III) в течение 7 суток после операционной агрессии, как после эндоскопической операции, так и после чревосечения.

Изучена динамика изменений активности фактора Виллебранда как маркера активации - повреждения сосудистого эндотелия при различных оперативных доступах в течение 7 суток послеоперационного периода.

Практическая значимость работы

Результаты исследования обосновывают целесообразность профилактики тромботических осложнении после эндоскопической сальпингоэктомии по поводу внематочной беременности. Учитывая, что основным звеном активации гемокоагуляции при данном виде операций является наложение пневмопсритонеума, рекомендованы методы профилактики, позволяющие сократить сроки нормализации показателей звеньев системы гемостаза.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. При традиционных чревосечениях по поводу внематочной беременности в объеме сальпингоэктомии развивается субкомпенсированное внутрисосудистое свертывание крови с повышением риска тромбообразования. Направленность изменений свертывающей системы крови после перенесенной эндоскопической операции данной нозологии соответствуют изменениям при традиционном чревосечении, выражаются в активации гемокоагуляции. Активация коагуляционного гемостаза при эндоскопических операциях выражена в меньшей степени, по сравнению с таковой при чревосечениях. При эндоскопической операции более выражена активация сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза. Активация гемокоагуляции после лапароскопической операции сохраняется в течение 7 суток послеоперационного периода. беременности должна быть направлена в первую очередь на снижение активности сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза.

3. Предложенный способ антитромботической профилактики (прием аспирина 0,5г в сутки в сочетании с эластическим бинтованием нижних конечностей) в течение 5 суток после операции приводит к компенсации изменений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и нормализации коагуляционного гемостаза на 5 сутки послеоперационного периода.

Внедрение результатов диссертации.

Положения диссертации представлены на ежегодном международном форуме российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов «Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве» (Москва, 2001-2003); на XI интернациональном конгрессе Европейпейской ассоциации эндоскопических хирургов (Глазго, 2003). Основные теоретические положения диссертации доложены и обсуждены на заседании общества акушеров - гинекологов Южного Кузбасса (Ленинск-Кузнецкий, 2003), на научно-практической конференции посвященной 75-летию 1 городской клинической больницы г. Новокузнецка (Новокузнецк,2004).

Предложенный метод профилактики тромботических осложнений у пациенток, перенесших эндоскопическую операцию, нашел широкое применение в нашей клинике.

Публикации.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 112 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственного исследования, обсуждения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 14 таблицами и 30 рисунками. Библиография включает 125 источников (43 на русском и 82 на иностранных языках).

5. ВЫВОДЫ

1. При чревосечениях в объеме сальпингоэктомии по поводу внематочной беременности, выявлено субкомпенсированное внутрисосудистое свертывание крови с повышением риска тромбообразования. В течение 7 суток послеоперационного периода не происходит компенсации показателей системы гемостаза. Целесообразна профилактика тромботических осложнений с использованием антикоагулянтов и антиагрегантов не менее 7 суток после операции.

2. После эндоскопической сальпингоэктомии по поводу внематочной беремешюсти, изменения системы гемостаза соответствуют изменениям при традиционном чревосечении, выражаются в субкомпенсированном внутрисосудистом свертывании крови с повышением риска тромбообразования. Активация тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза после эндоскопической операции сохраняются в течение 7 суток после операции.

3. Активация коагуляционного звена гемостаза после эндоскопической операции выражена в меньшей степени, по сравнению с таковой при чревосечениях. После эндоскопической операции более выражена активация тромбоцитарно-сосудистого звена., системы гемостаза.

4. Патогенетически обоснованная профилактика тромботических осложнений после эндоскопических операций в гинекологии, должна быть направлена в первую очередь на снижение активности тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза, по длительности не менее 7 суток послеоперационного периода.

При выборе метода профилактики тромботических осложнений после эндоскопических операций в объеме сальпингоэктомии по поводу внематочной беременности достаточным и экономически доступным является тугое эластическое бинтование нижних конечностей и прием аспирина 0,5 г сутки в течение 5 суток после операции.

6. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Выбор метода профилактики тромботических осложнений при проведении эндоскопических операций основан на проведенном выше исследовании. Метод определен патогенезом возникновения данных осложнений (компрессия нижней полой вены при наложении пневмоперитонеума, приводящая к депонированию крови, замедлению тока крови и дилатации вен нижних конечностей, которая приводит к повреждению эндотелия сосудов, а затем к адгезии тромбоцитов и активации коагуляционного звена гемостаза), направлен на снижение активности сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза.

При выборе метода профилактики тромботических осложнений для пациенток, перенесших эндоскопическую операцию в объеме сальпингоэктомии по поводу внематочной беременности, достаточным и экономически доступным является тугое эластическое бинтование нижних конечностей и прием аспирина 0,5 г сутки в течение 5 суток после операции. При использовании данного метода антитроботической профилактики сокращается время нормализации сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного, фибринолитического звеньев гемостаза, нормализуются показатели основных физиологических коагулянтов к 5 суткам послеоперационного периода.

Данный метод профилактики тромботических осложнений у пациенток, перенесших эндоскопическую операцию, нашел широкое применение в нашей клинике.

По материалам исследования опубликовано 6 научных работ.