Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности изменения фазового состава слюны у больных хроническим панкреатитом в фазе обострения

и /I

На правах рукописи

ФЕДЯЙНОВА Елена Генриховна

ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЯ ФАЗОВОГО СОСТАВА СЛЮНЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ В ФАЗЕ ОБОСТРЕНИЯ

14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЕКАТЕРИНБУРГ- 1893

Работа выполнена в Уральской Государственной медицинской Академш Научный руководитель:

доктор медицинских наук, член-корреспондент РАЕН, профессор П.А. Сарапульцев

Официальные оппонентыг-

доктор медицинских наук, профессор И.Е. Оранский доктор медицинских наук, профессор И.И: Шапошник

Ведущее учреждение:

Башкирский Государственный медицинский университет, г. Уфа

Защита диссертации состоится "_" _* 195

в _часов на .заседании диссертационного совета К.084.10.03

°при Уральской Государственной медицинской Академии (62021 г. Екатеринбург, ул. Репина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Академии (г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 17).

Автореферат разослан "_" _1998 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор О.М. Лес

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

В последнюю четверть XX века отмечается явное увеличение числа больных хроническим панкреатитом (В.А. Зеленин, C.B. Зеленина, 1995; В.Г. Цуман и соавт., # 1995; P.O. Lancisch P.G., M. Petersen, 1994). Так, в экономически развитых странах число их увеличилось в 1,5-2 раза и составило 6% от числа всех заболеваний органов пищеварения (В.Т. Ивашкин, 1993). Распространенность хронического панкреатита составляет от 26,7 до 50 случаев на 100000 населения и зависит от страны, расы и пищевых привычек (Т.Н. Лопаткина, 1997).

Диагностика хронического панкреатита остается сложной задачей (В.В. Лукьянов и соавт, 1987) и по-прежнему встречает значительные трудности (А.Е. Дмитриев и соавт., 1989; Я.С. Циммерман, 1990; М. Classen, Th. Rosch, 1988). Диагностику хронического панкреатита осложняет труднодоступность поджелудочной железы для клинического обследования и схожесть болевого синдрома с таковым при хроническом холецистите, дуодените, гастрите и т.д. (В.В. Лукьянов и соавт., 1987). Кроме того, имеет место существенный процент расхождения диагноза на поликлиническом уровне и в условиях стационара (Н.В. Эльштейн, 1993), возможной причиной которого является недостаточная информативность существующих методов исследования.

Применение для диагностики хронического панкреатита инструмент.-1 льных методов требует использования уникального оборудования, специального технического обслуживания и высококвалифицированных медицинских кадров. К тому же способы инструментальной диагностики имеют ограниченные разрешающие способности и целый ряд противопоказаний к их применению (М.М. Богер, С.А. Мордвов, 1988; B.C. Савельев и соавт., 1985; P.C. Freeny, 1984). В отношении же лабораторных исследований общеизвестно, что многие из предлагаемых в настоящее время методов сложны, трудоемки, требуют большой затраты времени, а также дорогих и часто дефицитных реактивов.

Все это предопределяет поиск новых информативных и доступных практическому здравоохранению методов диагностики изучаемой патологии.

В последние годы появилось принципиально новое направление исследований, основанное на представлении об участии жидких кристаллов в патогенезе ряда заболевании, в том числе и болезней билиопанкреатической зоны (ВМ Лнснснко и

соавт., 1987,1989; Р.И. Минц и соавт., 1982; W.N. Admirand et а!.. 1968; Е.В. Запецкий , 1986; М.П. Груздев, 1984; А.В. Лирман и соавт., 1985).

Клиницистами и биофизиками проведены совместные исследования по использованию структурно-оптических свойств желчи в диагностике хронического калькулезного и бескаменного холецистита и хронического панкреатита. (В.М. Лисиенко и соавт., 1987,1989; Р.И. Минц и соавт., 1982; Е.В. Запецкий, 1986; М.П. Груздев, 1984; А.В. Лирман и соавт., 1985).

Однако, использование "для исследования гастроинтестинального инструментария может способствовать распространению среди населения вирусов гепатита В и С (П.А. Никифоров, М.А. Иванцова, 1998) и Helicobacter pylory (В.Т. Ивашкин, 1996). 5 Кроме ' того, дуоденальное зондирование имеет ряд противопоказаний. Поэтому сохраняется интерес к поиску новых, не имеющих противопоказаний к применению, неинвазивных скрининговых методов Диагностики, одним из которых является исследование слюны.

Экспериментальные и клинические исследования показали, что поджелудочная и слюнные железы имеют эмбриогенетическую и функциональную связь (М Nachiero el al., 1978; A. David et al.; 1985; J.D. Mandel, S. WoSman, 1976), связаны между собой единой направленностью деятельности (Т.О. Россолау, 1979; R.H. Nagaraj, 1986; A. Sharon et al., 1985) и сходным образом отвечают на воздействие повреждающих факторов, обнаруживая параллелизм секреции.

1 [ель работы. Установление особенностей изменения фазового состава слюны I диагностических целях у больных хроническим панкреатитом различной этиологии i период обострения.

Для достижения цели работы предполагалось решить следующие задачи:

1. изучить фазовые переходы'в слюне у больны* хроническим панкреатитом в период обострения;

2. изучить особенности фазового состава стони больных и зависимости от фактора, вызвавшего развитие хроническою панкреатита;

3 изучить жидкокристаллические характеристики слюны больных хроническим панкреатитом в зависимости от выраженности патологического процесса и поджелудочной ж слое;

4. исследовать фазовый состав слюны больных хроническим панкреатитом в зависимости от клинической формы «шутсияющей билиарной патологии;

5. установить морфооптические особенности слюны больных хроническим панкреатитом в зависимости от характера внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Научная новизна.

Впервые проведено целенаправленное исследование особенностей изменения фазового состава слюны у больных хроническим панкреатитом; детально проанализирован характер жидкокристаллических свойств слюны при различных формах хронического панкреатита; выявлены особенности структурирования в зависимости от этиологии патологического процесса в поджелудочной железе, выраженности обострения, характера сопутствующей билиарной патологии и внешнесекреторной функции железы.

' Практическая значимость работы и внедрение.

В качестве ' нового неинвазивного метода скрининговой диагностики хронического панкреатита предложено полярюационно-оптическое исследование слюны, обладающее достаточной чувствительностью и доступное для лаборатории любой оснащенности.

Предложенный метод диагностики внедрен в практику областного гастроэнтерологического центра, ГКБ N940 г. Екатеринбурга. Результаты исследования используются в преподавании на кафеяре внутренних болезней №1 УрГМА.

Положения, выносимые на защиту:

!. Обострение хронического панкреатита сопровождается значительными изменениями процесса кристаллизации ротовой жидкости, что находит отражение в ее морфооптической картине. ,

2. Поляризационно-оптическое исследование слюны позволяет дифференцировать хронический панкреатит в зависимости от этиологии и выраженности процесса, а также от характера сопутствующей билиармой аатологии.

3. Снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы находит свое специфическое отображение в измененной морфооптической картине слюны.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на конференции «Новое в гастроэнтерологии» в ММА им. Сеченова (г. Москва, 1995), на заседании общества гастроэнтерологов г. Екатеринбурга (1997), на научной сессии УрГМА (1997). на Уральской научно-практической конференции

«Медицинская и биологическая кибернетика» (УрГУ, 1998), на заседании общества терапевтов г. Екатеринбурга (1998).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, одна принята к печати в ММА им. Сеченова, г. Москва.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 59 таолиц и 8 фотографий.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных.

Для выполнения поставленных задач обследовано 100 больных с обострением хронического панкреатита. Средний возраст больных составил 47,8 лет. Преобладали пациенты с давностью заболевания до 5 лет (34%) и более 20 лет (27%).

Основными этиологическими формами хронического панкреатита являются алкогольный и билиарный (А.И. Хазанов, 1997). Поэтому исследовавшаяся группа больных была представлена данными формами хронического панкреатита.

Больные с хроническим панкреатитом были разделены на две подгруппы: с умеренным и выраженным обострением панкреатита. В зависимости от факторов вызвавших развитие патологического процесса в поджелудочной железе, больны* были разделены на подгруппу с хроническим панкреатитом билиарной этиологии V подгруппу с хроническим панкреатитом алкогольного генеза. В подгруппе больиьи '■хроническим панкреатитом билиарной этиологии были выделены калькулезная » бескаменная формы сопутствующего хроническою холецистита. С учетом измененш • экзокринной функции поджелудочной железы были выделены две подгруппы больных больные хроническим панкреатитом с сохраненной ферментообразующей функцией I больные с внешнесекреторной недостаточностью. Кроме того, по нозологически! формам были выделены следующие подгруппы:

1. умеренное обострение ХП в сочетании с бескаменным хронически! холецист итом (24 человека);

2. выраженное обострение' ХП в сочетании с бескаменным хронически! холециститом (27 человек),

3. обострение ХГ1 в сочетании с холецистжтомией в анамнезе (20 человек);

4. обострение ХП в сочетании с калькулезным холециститом (16 человек);

5. алкогольный ХП (13 человек).

Ведущим клиническим симптомом у подавляющего большинства обследованных была боль (96%), носящая рецидивирующий (60%) и постоянный (36%) характер. Явления желудочной или кишечной диспепсии имели место в 100% случаев.

Учитывая существенные сложности в диагностике хронического панкреатита, мы стремились подбирать в исследуемые группы больных с характерной и не вызывающей сомнения клинической картиной, без выраженной патологии других органов и систем.

Верификация диагноза хронический панкреатит основывалась на комплексе данных, куда входили тщательно собранный анамнез, клинические данные, результаты исследований активности панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом и сыворотке крови, данные ультразвукового исследования органов брюшной полости.

Совместно со сотрудниками кафедры хирургической стоматологии УрГМА был разработан диагностический алгоритм, исключающий патолошю слюнных желез у обследованных больных.

Методы исследования.

Для изучения фазового состава слюны применялся метод полярнзационно-оптической микроскопии.

Слюну забирали в первые сутки поступления больных в стационар, до начала терапии, чтобы исключить возможное воздействие медикаментов на процессы кристаллизации. Из тех же соображений в исследуемую группу подбирались больные, не получавшие амбулаторного лечения до поступления в клинику.

Слюну для анализа получали утром через 1 час после завтрака. Все обследованные больные находились на стационарном лечении и получали стандартное питание, соответствовавшее диете №5.

Полученную слюну наносили в равном соотношении с 10% спиртовым раствором лецитина на предметное стекло. Исследуемую биожидкость помещали в закрытый тонкий препарат, который выдерживали при комнатной температуре.

Формирование структур происходило за счет испарения с краев препарата и в первую очередь проявлялось в периферийных областях. Просмотр производился с использованием микроскопа серии ПОЛАМ-311 в поляризованном свете при скрещенных николях при увеличении х 150.

При анализе процессов структурирования ротовой жидкости мы использовали градацию морфологических признаков, приведенных в таблице №1. Анализировались следующие признаки: жидкокристаллические линии (ЖКЛ), миелиновые формы (МФ), маслянистые бороздки (МБ), конфокальные домены (КД), текстуры: конфокальная (КТ), конфокально-полигональная (КПТ), веерная (ВТ), переходы МФ-МБ, МФ-КТ, МФ-ВТ, МБ-КТ, МБ-ВТ, КТ-ВТ, процессы кристаллизации и разрушения, а также наличие атипичных форм.

Структуры и текстуры оценивались количественно и качественно.

В понятие «мало» вкладывалось наличие структуры и/или текстуры не более 30% в поле зрения в 5 из 7 произвольно выбранных полей зрения; «много» - боле-. 60% в поле зрения не менее чем в 5 из 7 произвольно выбр итых полей зрения.

Тонкими ■ считались структуры, имеющие поперечный размер 5-20 мкм, толстыми - более 20 мкм в сечении. Под «крупными» понимались конфокальные

* домены более 50 мкм в диаметре, а под «мелкими» - до 20 мкм.

Таблица №1.

Градация структурных признаков ротовой жидкости.

Структурный .признак Количественные и качественные градации

ЖКЛ (жидкокристаллические линии) 0 - нет 1-единичные 2 - множественные

МФ (миелиновые формы) 0 - нет 1 - мало,тонкие 2 - мало, широкие 3 - много, тонкие 4 - много, широкие

МБ (маслянистые бороздки) 0 - нет 1 - мало, тонкие 2 - мало, широкие , 3 - мноГо, тонкие 4 - много, широкие

КД (конфокальные домены) 0-нет 1 - единичные мелкие 2 - единичные крупные 3 - множественные мелкие 4 - множественные крупные

КТ (конфокальная текстура) 0 - нет 1 - в небольшом количестве 2 - множество

КПТ (конфокально-полигональная текстура) 0 - нет 1 - в небольшом количестве 2 - множество

ВТ (веерная текстура) 0 - нет 1 - мелкая, мало

- 2 - мелкая, много 3 - крупная, мало 4 - крупная, много

Морфологическая связь МФ-МБ 0 - нет 1 - есть

■ Морфологическая связь МФ КТ 0 - нет 1 - есть

Морфологическая связь МФ-ВТ 1 0 - нет 1 - есть

Морфопогическая снязь МБ-ВТ 0 - нет 1 - есть

Морфологическая связь МБ-КТ 0 - нет 1 - есть

Морфологическая связь КТ-ВТ 0 - нет Г-есть 4

Кристаллизация элементов текстуры 0 - нет 1 - мало 2 - много

Разрушение текстур 0 - нет 1 - мало • 2-много

АФ (атипичные формы) 0 - нет 1 - есть

Особенностью методики являлось использование лецитина. Лецитин

применялся как декорирующая среда, в которой хорошо известна закономерность

струхтурообразования при физиологических концентрациях добавок солен,

характерных для ротовой жидкости (Е.В. Попов, Е.В. Кононенко, 1993). Тем более,

что лецитин, будучи фосфолипндом (одним из основных компонентов клеточных

мембран), является своеобразной матричной средой.

Для оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы исследовался

дуоденальный аспират, полученный натощак (базальная секреция) в течение 20

минут и стимулированный, собранный за б 20-минутных интервалов. В полученном , I

соке определяли следующие показатели: количество секрета, активность а-амилазы методом В. Каравея, активность трипсина методом Б.Эрлангера в модификации В.А. Шатерникова, активность липазы методом Бонди в модификации MC. Рожковой, бикарбонатная щелочность по A.A. Шелагурову.

Консультативная помощь в разработке и интерпретации данных фазового состава слюны осуществлялась старшим научным сотрудником лаборатории прикладной биофизики УрНИИ ДВиИ, доцентом кафедры физических методов и приборов контроля качества и диагностики физико-технического факультета УГТУ, к.ф-м.н. Е.В. Кононенко.

Консультативная помощь в отборе больных и разработке методических приемов по забору секрета слюнных желез оказана ассистентом кафедры хирургической стоматологии УГМА, к.м.н. Е.С. Васильевой.

Математическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с помощью программы Excel с вычислением критерия Стьюдента, хи-квадрата. Консультативную помощь оказывали сотрудники отдела прикладной медицины Института математики УрО РАН РФ (зав. отделом д.ф-м.н. Еремин И.И.) - к.ф-м.н. А.И. Смирнов, В.Ф. Кочмашев.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

У всех больных хроническим панкреатитом исследов-н фазовый состав ротовой жидкости. Сравнительный анализ показал, что процессы структурирования в слюне здоровых лиц и группы больных существенно различаются.

При анализе данных получено, что через 3 часа после выдержки препарата достоверно отличали норму от патологии следующие признаки: КД и КТ одинаково часто встречались как в норме, так и при патологии, однако патологию характеризовало наличие множества крупных КД (р=0,008) и КТ в небольшом количестве (р=0,006). КП'Г статистически реже встречалась в малом и большок. количестве (р=0,006), а МФ-ВТ и МБ-ВТ - чаще (р=0,006 и 0,023 соответственно). Процесс разрушения в слюне больных наблюдался чаще, причем в малом и большом количестве, тогда как в норме только в малом (р=0,004).

После суточной выдержки препарата в препаратах слюны больных достоверно чаще наблюдались МБ (р=0,008), множество крупных КД (р=0,005), большое количество КТ (р=0,003) и КПТ (р=0,002), переходы МФ-ВТ (р=0,030), КТ-ВТ (р=0,004), процессы кристаллизации как в малом, так и в большом количестве (р=0,013), разрушение структур и текстур в большом количестве (р=0,0004). Переход МБ-КТ наблюдался достоверно реже (р-"0,001). Данные приведены в таблице №2.

Таблица №2.

Частота встречаемости ЖК-структур через сутки после приготовлении препарата в норме и при патологии.

Признак Код Норма Патология Р

(п=43) (п=100)

ЖКЛ 0 23,2% 31%

1 44,2% 49% 0,258

2 32,6% 20%

МФ 0 44,2% 34%

1 34,9% 40%

2 7% 5% 0,721

3 11,6% 16%

4 2.3% 5%

МБ 0 11,6% 43%

1 . 44,2% 34%

. 2 9,3% 5% 0,008*

3 27,9% 15%

4 7% 3%-

кд 0 34,9% 19%

* 1 25,6% 17%

2 23,2% ■ 21% 0,005*

3 11,6% 8%

4 4,6% 35%

кт 0 58,1% 31%

I 27,9% 28% 0,003*

2 14% '41%'

кпт 0 4,6% 32%

1 51,2% 39% 0,002*

2 44.2% 28%

ВТ 0 27,9"/« 16%

1 25,6% 16%

2 18,6% 34% 0,113

3 16,3% 13%

4 11.6% 21%

МФ-МБ 0. 53,5% 56% 0,820

1 46.5% 44%

МФ-КТ 0 58,1% ■ 45% 0,165

1 41,9% 55%

МФ-ВТ 0 90,7% 75% 0,030*

1 9,3% 25%

МБ-ВТ 0 34,9% 26% 0,297

1 65,1% 74%

МБ-КТ 0 41,9% . 71% 0,001*

1 55.1% 29%

кт-вт 0 93% ■ 72% 0,004*

'1 7% 28%

Кристалл из. 0 34,9% 47%

1 58,1% 33% 0,013*

2 Т/о 20%

Разрушение 0 . 72,1% 40%

! 23,2% ' 30% 0,0004*

2 4.6% 30%

АФ 0 88,4% • 84% 0,484

1 11,6% 16%

* - статистически достоверное отличие.

Проанализировав полученные данные, мы пришли к выводу, что. при

с

трехчасовой выдержке препарата только 6 признаков отличало норму от патологии.

тогда как через сутки - уже 9, причем 5 из них те же, что и в 3-хчасовой слюне (КД, КТ, КПТ, МФ-ВТ и разрушение). Поэтому в силу того, что через сутки слюна наиболее отличалась от нормы, она являлась более информативной и в дальнейшем мы анализировали ротовую жидкость через 24 часа после приготовления препарата.

У 18% больных хроническим панкреатитом было проведено слепое исследование слюны в поляризованном свете (старший лаборант кафедры внутренних болезней fél СЛ. Новоселова). Заключения по проведенному исследованию совпали.

При анализе клинической симптоматики хронического панкреатита выявлено, что 53% больных страдали выраженным обострением, а 47% - умеренным обострением. Проведенный сравнительный анализ изменений фазового состава слюны здоровых и больных в зависимости от выраженности обострения процесса показал, что морфооптически возможно достоверно отличить степень • выраженности патологического процесса от нормы.

При выраженном обострении панкреатита реже, чем в норме встречались МБ (р=0,012), КПТ в малом и большом количестве (р=0,006) и МБ-КТ (р=0,002). Чаще, чем в норме наблюдались крупные КД в большом количестве (р=0,003), большое количество КТ <р=0,006), переходы МФ-ВТ <р=0,012) и КТ-ВТ (р=0,003), а также разрушение (р=0,001). Данные занесены в таблицу №3.

Таблица ЛаЗ.

Частота встречаемости морфооптнческих структур ротовой жидкости в норме и при выраженном обострении ХП.

Признак Код Норма Выраж. обостр. Р

(п=43) (п=53)

ЖКЛ 0 23,2% 26,4%

I 44,2% - 54,7% 0,301

2 32,6% 18,9%

МФ - 0 44,2% 34%

1 34,9% 34%

2 - 7% 9,4% 0,685

3 11,6% 15,1%

4 2,3% 7,5%

МБ 0 11,6% 43,4%

1 44,2% 32,1%

2 9,3% 7,5% 0,012*

3 27,9% 11,3%

4 7% 5,7%

КД 0 34,9% 20,7%

1 25,6% ■ ' 17%

2 23,2% 13,2% • 0,003*

3 11,6% 9,4%

4 4,6% 39,6%

КТ . 0 58,1% 26,4%

1 27,9% 24,5% 0,006*

2 14% 49%

КПТ 0 4,6% 30,2%

1 51,2% 35,8% 0,006*

2 44,2% 34%

ВТ 0 27,9% ■ ' 15,1%

1 25,6% 13,2%

2 18,6% 30,2% 0,078

3 16,3% ; 13,2%

4 11,6% 28,3%

МФ-МБ 0 53,5% 50,9% 0,804

1 46,5% 49,1%

МФ-КТ 0 58,1% 39,6% 0,071

1 41,9% 60,4%

МФ-ВТ 0 90,7% 69,8% 0,012*

1 9,3% 30,2%

МБ-ВТ 0 34,9% 26,4% 0,369

1 65,1% 73,6%

МБ-КТ 0 41,9% 73,6%. 0,002*

' * 1 58,1% 26,4%

КТ-ВТ 0 93% 67,9% 0,003*

1 Т/о 32,1% •

Кристал. 0 34,9% 47,2%

1 58,1% 37,7% . 0,114

2 7% 15,1%

Разруш. 0 72,1% 41,5%

1 23,2% 26,4% 0,001*

2 4,6% 32,1%

АФ 0 ' 88,4% 79,2% 0,233

1 11,6% 20,8%

* - статистически достоверное отличие.

При умеренном обострении панкреатита достоверно реже наблюдались МБ, причем широкие в большом количестве вообще не встречались (р=0,009), в малом количестве КПТ (р=0,001), МБ-КТ (р=0,015). Чаще, чем в норме, имелись КД (р=0,020), переход КТ-ВТ (р=0,028) и разрушение (р=0,001). Кристаллизация всфечалась примерно в равном проценте, однако в норме в основном в малом количестве, а при обострении панкреатита - одинаково в большом и малом количестве (р=0,006).

Данные занесены в таблицу №4.

Таблица №4.

Частота встречаемости морфооггтическнх структур ротовой жидкости в норме и при умеренном обострении XII.

Признак Код Норма Умерен, обосгрени Р

(п=43) (п-47)

ЖКЛ 0 23,2% ' 37%

1 44,2% 41,3% 0,304

2 32,6% 21,7%

МФ 0 44,2% 37%

1 34,9% 43,4%

• 2 7% 0% 0,352

3 11,6% 17,4%

4 2,3% 2,2%

МБ 0 11,6% 41,3%

1 44,2% 37%

2 9,3% 2,2% 0,009*

3 27,9 % 19,6%

4 7% , 0%

кд 0 34,9% 17,4%

1 25,6% 17,4%

2 23,2% 30,4% 0,020*

3 11,6% 6,5Го

4 4,6% 28.3%

кт 0 58,1% 37%

I 27,9% 32,6%, 0.084

2 14% 30,4%

кпт 0 4,6% 34,8%

1 51,2% 41,3% ' 0,001*

2 44,2% 23,9%

ВТ 0 27,9% 17,4%

1 25,6% 19,6%

2 18,6% 37% • 0,365

3 16,3% 13% -

4 11,6% 13%

МФ-МБ 0 53,5% 61% 0,481

1 46,5% 39%

МФ-КТ 0 58,1% 56,5% 0,877

1 41,9% 43,4%

МФ-ВТ 0 90,7% 80,4% 0,171

1 9,3% 19,6%

МБ-ВТ 0 34,9% 26,1% 0,367

1 65,1% 73,9%

МБ-КТ 0 41,9% . 67,4% 0,01:*

1 58,1% 32,6%'

КТ-ВТ 0 93% . 76,1% 0,028*

1 7% 23,9%

Кристал. 0 34,9% 45,6% -

1 58,1% 28,3% 0,006*

2 7% 26,1%

Разруш. 0 72,1% 37%

1 23,2% 34,8% 0,001*

2 4,6% 28,3%

АФ 0 88,4% 89,1% 0,909

| | I 1 11,6% | 10,9% | . I

* - статистически достоверное отличие.

Таким образом, по морфооптической картине слюны больных хроническим анкреатитом можно достоверно отличить стадию обострения от нормы. Однако не олучено достоверно значимых отличий между изменениями фазового состава отовой жидкости и степенью выраженности обострения хронического 1анкреатита, на основании чего сделан вывод о том, что картина морфооптических труктур слюны не зависит от выраженности клинических признаков, присущих )азе обострения ХП.

Как указано выше, 87% больных страдали билиарным хроническим панкреатитом, а 13% - алкогольным. В ходе исследования выявлены своеобразные жидкокристаллические признаки, достоверно отличающие алкогольный генез ронического панкреатита: образование только тонких МФ (р=0,036), небольшое оличество ЖКЛ (р=0,002), редко встречавшийся переход МФ-МБ {р=0,039) и более 1астое обнаружение АФ (р—0,0001). Данные приведены в таблице №5.

Таблица Лг5.

Частота встречаемости ЖК-структур у больных билиарным и алкогольным ХП.

Признак Код Билиарный ХП Алкогольн. ХП Р

(п=87) (п=13)

ЖКЛ 0 25,3% 75,2%

1 51,7% 24,8% 0,002*

2 23% 0%

МФ 0 28,7% 75,2%

1 42,5% 16,4%

2 5,8% 0% 0,036*

3 17,2% 8,3% *

4 5,8% 0%

МБ 0 40,2% 58,3%

1 33,3% 41,6%

2 5,8% 0% 0,379

3 17,2% 0% >

4 3,5% 0%

кд 0 19,5% 16,6%

1 16,1% 24,8% ...

2 20,7 % 24,8% 0,914

3 8,1% 8,3%

4 35,6% 25,4%

кт 0 31% 33,3%

1 28,7% 25,4% 0,963

2 40,2% 41,3%

кпт 0 28,7% 58,3%

,1 41,4%. 16,2% 0,099

2 29,9% 25,4%

ВТ 0 13,8% 33,3%

1 17,2% 8,3%

2 34,5% 25,4% 0,459

3 13,8% 8,3%

4 20,7% 25,4%

МФ-МБ 0 51,7% 83,3%

1 48,3% 16,6% 0,039*

МФ-КТ 0 42,5% 66,7%

1 57,5% 33,3% 0,115

МФ-ВТ 0 72,4% 91,7%

1 27,6% 8,3% 0,150

МБ-ВТ 0 24,1% 41,6%

I. 75,9% 58,3% 0,196

МБ-КТ 0 69% 83,3%

1 31% ■ 16,6% 0,305

КТ-ВТ 0 69% 91,7%

I 31% 8,3% 0,102

Кристап. 0 44,8% 58,3%

1 34,5% 24,8% 0,676

2 20,7% 16,8%

Разруш. 0 41,4% 25,4%

1 29,9% 33,3% 0,511

2 28,7% 41,2%

АФ 0 90,8% 66,7%

1 9,2% 33,3% 0,0001*

* - статистически достоверное отличие.

Все больные билиарным хроническим панкреатитом были разделены в зависимости от наличия или отсутствия камней в желчном пузыре. Анализ полученных данных показал, что лишь два признака статистически значимо отличали данные подгруппы. Конфокальная текстура в большом и малом количестве чаще встречалась при обострении панкреатита с сопутствующим хроническим бескаменным холециститом (р=0,020), тогда как для больных с обострением панкреатита в сочетании с калькулезной формой хронического холецистита (или с холецистэктомией по поводу хронического калькулезного холецистита в анамнезе) было характерно наличие большого количества перехода МФ-ВТ (р=0,047).

Из 48 больных, у которых была исследована внешнесекреторная функция поджелудочной железы, у 22 (45,8%) было выявлено ее снижение.

Сравнительный анализ слюны больных хроническим панкреатитом с сохраненной и сниженной ферментативной функцией поджелудочной железы

показал, что выделены 3 признака, достоверно отличающие эти подгруппы: КПТ, МФ-МБ и КТ-ВТ. В слюне больных хроническим панкреатитом со сниженной внешнесекреторной функцией КПТ в малом количестве встречалась в 3,5 раза чаще, а в большом количестве почти в 5 раз реже, чем в слюне больных ХП с сохраненной внешнесекреторной функцией (р=0,006). Морфологическая связь МФ и МБ наблюдалась в 2 раза чаще (р=0,040), а связь КТ и ВТ почти в 6 раз чаще, чем у больных с сохраненной экболической функцией (р=0,027). Данные представлены в таблице №6.

• Таблица № 6.

"Встречаемость ЖК-прпзнаков при ХП с сохраненной

и сниженной внешнесекреторной функцией ПЖ.

Признак Код Сохраненная Г ПЖ Сниженная ТПЖ Р

(п=14) (п=22)

ЖКЛ 0 42,9% 40,9%

1 57,1% 45,5% 0,341

2 0% 13,6%

МФ 0 • 42,9% 22,7%

1 28,6% 50% --

2 0% 9,1% 0,160

3 , 28,6% 9,1 %

4 0% 9,1%

МБ 0 64,3% 22,7%

1 21,4% 50%

2 14,3% 9,1% 0,080

3 0% 13,6%

4 0% 4,5%

КД 0 14,3% 13,6%

1 7,1% 9,1%

2 21,4% 27,2% 0,970

3 0% 0%

4 57,1% 50%

КТ 0 21,4% 22,7%

1 21,4% 31,8% 0,751

2 57,1% 45,5%

КПТ 0 21,4% 36,4%

I 14,3% 50% 0,006*

2 64,3% 13,6%

ВТ 0 28,6% 9,1%

1 14,3% 13,6%

2 28,6% 13,6% 0,264

3 ' 14,3% 22,7%

4 14,3% 40,9%

МФ-МБ 0 71,4% 36,4%

1 28,6% 63,6% 0,040*

МФ-КТ 0 35,7% 50%

1 64,3% 50% 0,400

МФ-ВТ 0 85,7% 68,2%

1 14,3% 31,8% 0,236

МБ-ВТ 0 . 28,6% 22,7%

I 71,4% 77,3% 0,693

МБ-КТ 0 92,9% 72,7%

I 7,1% 27,2% 0,137

КТ-ВТ 0 92,9% 59,1%

1 7,1% 40,9% 0,027*

кристалл из. 0 64,3% 45,5%

1 28,6% 22,7% 0,219

2 7,1% 31,8%

разрушение 0 21,4% 36,4%

1 28,6% 27,2% 0,603

2 50% 36,4%

АФ 0 85,7% 81,8% 0,760

1 14,3% 18,2%

* - статистически достоверное отличие.

При анализе, фазового состава слюны в объединенных группах больных отдельно не учитывались этиологический фактор, выраженность процесса и характер сопутствующей патологии, поэтому все пациенты были разделены на подгруппы с учетом этих критериев. В указанных выше пяти подгруппах были изучены особенности структурирования ротовой жидкости.

На основании данных, полученных через сутки после приготовления препарата, выделен набор диагностически значимых . признаков, отличающих "каждую подгруппу:

1 подгруппа - КД, КТ, КПТ, МБ-ВТ, МБ-КТ, КТ-ВТ, кристаллизация и разрушение.

2 подгруппа - КД, КТ, КПТ, МФ-КТ, МБ-КТ, КТ-ВТ и разрушение.

3 подгруппа - МБ, МФ-ВТ, МБ-КТ, КТ-ВТ и разрушение.

4 подгруппа - МБ, ВТ и МФ-ВТ.

5 подгруппа - ЖКЛ, МБ, КПТ, МБ-КТ, разрушение и АФ.

Итак, на основании проведенной математической обработки для каждой подгруппы больных был выделен свой набор морфооптических признаков, достоверно отличающий их от нормы, а также между собой.

Для больных с умеренным обострением хронического панкреатита в .сочетании с хроническим бескаменным холециститом были характерны крупные КД (р=0,012), КТ (р=0,009), а т:.кже КТ-ВТ (р=0,005) и процесс разрушения структур (р=0,005). И реже, чем в норме встречавшиеся КПТ (р=0,002) и МБ-КТ (р=0,012), И

только для больных, этой подгруппы было характерно большее, чем в норме, количество перехода МБ-ВТ (р=0,035) и процесса кристаллизации (р=0,010).

Для больных с -выраженным обострением хронического панкреатита в сочетании с хроническим бескаменным холециститом было характерно большое количество крупных КД (р=0,0001), часто встречавшиеся в большом количестве КТ (р=0,0002), переход КТ-ВТ (р=0,027) и процесс разрушения структур и текстур (р=0,001). Реже, чем в норме, наблюдалось много КПТ (р=0,014) и переход МБ-КТ (р=0,010). Крометого, только для слюны больных этой подгруппы было характерно большое количество перехода МФ-КТ(р=0,043).

Для обострения хронического панкреатита у больных с холецистэктомией в анамнезе было характерно сочетание редко встречавшихся тонких МБ (р=0,013) и перехода МБ-КТ (р=0,001), а также чаще, чем в норме наблюдаемых переходов МФ-ВТ (р=0,012), КТ-ВТ (р=0,001) и процесса разрушения (р=0,014).

Наличие в слюне редко встречавшихся тонких МБ (р=0,024), а также много мелкой ВТ (р=0,031) и перехода МФ-ВТ (р=0,003) позволяет диагностировать у больного с обострением хронического панкреатита камни в" желчном пузыре.

Слюну больных с обострением хронического панкреатита алкогольной этиологии характеризовали реже, чем в норме встречающиеся КПТ (р=0,0001), переход МБ-КТ (р=0,003), тонкие МБ в небольшом количестве (р—0,005) и чаще, чем в норме разрушение структур и текстур (р=0,001). И только для этой подгруппы больных характерно малое количество ЖКЛ (р=0,002) и наличие атипичных форм (р=0,0001).

Результаты проведенного, исследования позволили сделать нижеследующие выводы, а также сформулировать ряд практических рекомендаций согласно поставленной цели и задачам настоящей работы.

ВЫВОДЫ.

I. Установлено, что обострение хронического панкреатита сопровождаете*, выраженным изменением морфологии текстур мезофаз по следующим признакам: маслянистые бороздки (р=0,008), конфокальные домены (р=0,005), конфокальная текстура (р=0,003), конфокально-полигональная текстура (р=(1,002), переход миелиновых форм в веерную текстуру (р=0,030), переход маслянистых бороздок в конфокальную текстуру (р=0,001), переход конфокальной текстуры в веерную (р=0,004), кристаллизация (р=0,013) и разрушение структур и текстур (р=0,0004).

2. Выделен набор морфооптических признаков, достоверно отличающий алкогольный генез хронического панкреатита от билиарного: небольшое количество жидкокристаллических линий (р=0,002), тонкие миелиновые формы (р=0,036), переход миелиновых форм в маслянистые бороздки (р=0,039) и часто встречающиеся атипичные формы (р=0,0001).

3. Слюну больных с умеренно выраженным обострением хронического панкреатита достоверно отличают от нормы маслянистые бороздки (р=0,009), конфокальные домены (р=0,020), конфокально-полигональная текстура (р=0,001), переход маслянистых бороздок в конфокальную текстуру (р=0,015), переход конфокальной текстуры в веерную (р=0,028), кристаллизация (р=0,006), разрушение (р=0,001); а выраженное обострение отличают от нормы маслянистые бороздки (р=0,012), конфокальные домены (р=0,003), конфокальная текстура (р=0,006), конфокально-полигональная текстура (р=0,006), переход миелиновых форм в веерную текстуру (р=0,012), переход маслянистых бороздок в конфокальную текстуру (р=0,002), переход конфокальной текстуры в веерную (р=0,003), разрушение структур и текстур (р=0,001).

4. Особенности жидкокристаллических свойств слюны позволили выявить у больного хроническим панкреатитом характер сопутствующей билиарной патологии: при сопутствующем хроническом бескаменном холецистите это часто встречавшаяся конфокальная текстура (р=0,020), а при хроническом калькулезнэм холецистите (или при наличии холецистэктомин по поводу хронического калькулезного холецистита в анамнезе) это большое количество перехода миелиновых форм в веерную текстуру (р=0,047).

5. О снижении внешнесекреторной функции поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом достоверно свидетельствовали чаще встречавшиеся переходы миелиновых форм в маслянистые бороздки (р=0,040) и конфокальной текстуры в веерную (р=0,027), а также конфокально-полигональная текстура в малом количестве (р=0,006).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Для своевременного выявления хронического панкреатита в комплексе обследования больного рекомендуется использование поляризанионно-оптической микроскопии слюны. Данный метод исследования позволяет уточнить этиологию и выраженность обострения хронического панкреатита,' а также характер

сопутствующей билиарной патологии; дает возможность заподозрить внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы. Метод дешев, не трудоемок, прост в исполнении, не требует дорогих и импортных реактивов. Кроме того, этот метод неинвазивен, не нарушает целостность внутренней среды организма, что при высокой распространенности среди населения Helicobacter pylori и вирусного гепатита В и С может иметь большое практическое значение.

В связи с этим в комплекс диагностических исследований лабораторной службы предлагается включить поляризационно-оптическое исследование слюны как простой, неинвазивный, доступный практическому здравоохранению метод скрининговой диагностики хронического панкреатита.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.

1. Применение поляризованного света в диагностике заболеваний билиопанкреатической зоны // Научная конференция «Новое в гастроэнтерологии» Московской медицинской академии им. Сеченова, сб. тез. докл. - Москва: - 1995. - С, 78-79 (соавт. М.П. Груздев, О.С. Аверьянова, Е.В. Кононенко, А.Ю. Токарева)

2. Особенности структурирования биосред в гастроэнтерологии // Российская гастроэнтерологическая неделя, 1-ая, сб. тез. докл, - Санкт-Петербург. - 1995. - С. 71 (сорвт. М.П. Груздев, Е.В. Кононенко, О.С. Аверьянова).

3. Использование поляризационной микроскопии в диагностике заболеваний гелатобилиопанкреатической системы // Российская гастроэнтерологическая неделя, 2-ая, сб. тез. докл. - Москва. - 1996. - С. 314 (соавт. М.П. Груздев, Е.В. Кононенко, П.А. Сарапульцев, В.М. Борэунов).

4. Особенности фазового состава ротовой жидкости и копрофильтрата у больных хроническим холециститом и хроническим панкреатитом в .фазе обострения // Вестник УГМА. - Екатеринбург. • 1997. - С. 88-91 (соавт. П.А. Сарапульцев, М.П. Груздев, Е.В. Кононенко)

5. Морфооптические изменения ротовой жидкости и копрофильтрата у больных хроническим холециститом и хроническим панкреатитом в фазе обострения И Российская гастроэнтерологическая неделя, 3-я, сб. тез, докл. • Москва. - 1997. - С. 286 (соавт. П.А. Сарапульцев, М.П. Груздев).

6. Особенности фазовых переходов в слюне,больных хроническим панкреатитом и хроническим холециститом II Уральская научно-практическая конференция «Медицинская и биологическая кибернетика», • Екатеринбург, - 1998. • С, 78-81 (М.П. Груздей, П.А. Сйрапульцеа, А,И. Смирнов),

7. Морфооптические особенности ротовой жидкости больных хроническим панкреатитом билиарного генеза. II Принята в печать в сб. тез. докл Российской гастроэнтерологической недели, 4-ой (соавт. М.П. Груздев, П.А. Сарапульцев).