Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности изменений поглотительно-экскреторной функции печени у больных, перенесших холецистэктомию, и их значение в оценке постхолецистэктомического синдрома и эффективности его лечения

РТ6 <л

г г се«

На правам рукописи

АКСЕНОВА Эльвира Миншаиховна

ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ ПОГЛОТИТЕЛЬНО-ЭКСКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЮ, И ИХ ЗНАЧЕНИЕ В ОЦЕНКЕ ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА И ЭФФЕКТИВНОСТИ ЕГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата

медицинских наук

Ижевск — 1997

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней Ижевской государственной медицинской академии

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Я. М. Вахрушев

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор П. Д. Синицын кандидат медицинских наук, доцент М. А. Филймонов

Ведущая организация — Центральный " научно-исследовательский институт гастроэнтерологии (г. Москра).

Защита состоится « _ 1997 года

в ^^ часов на заседании диссертационного Совета К 084.75.01 при Ижевской государственной медицинской академии по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Революционная, 199.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ижевской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « ^» 1997 года

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук КАЗАКОВА И. А.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В последние годы повсеместно наблюдается рост больных, страдающих холелитиазом (С.И.Барденикова и др., 1996; Ю.И.Гаплингер, 1996; МоосП, 1987; БаиегЬгисЬ е1а1., 1988). Ежегодно в мире производится более 2,5 миллионов хирургических вмешательств по поводу желчно-каменной болезни (ЖКБ). Вместе с тем холе-цистэктомия не приносит облегчения больным,. по данным одних исследователей (В.А. Максимов и др., 1988) в 20% случаев, по данным других (И.М. Данилаш, 1987) - в 40% случаев. Сложность патогенеза и разнообразие'клинических вариантов течения постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) создают значительные трудности в определении лечебных мероприятий. Проведенный нами анализ литературных данных позволил сделать два вывода. Во-первых, имеются многочисленные сообщения, подтверждающие поражение печени при заболеваниях желче-выделительной системы, как органа, имеющего наиболее тесные анато-мо - функциональные связи с желчным пузырем. Во-вторых, холецистэк-томия не только не устраняет имевшиеся нарушения печени, но и способствует их прогрессированию.

Известно, что на ранних стадиях заболевания печени нарушается ее поглотительно -экскреторная функция , тесно связанная с другими функциями печени (Л.К.Соколов и др., 1987; В.П.Асеев и др., 1988; ТДДекханов и др., 1989; БАБердов и др.,1990; А.И.Хващевский и др., 1996). Пробы, характеризующие состояние поглотительно - экскреторной функции печени, отражают одновременно несколько сторон гепато-билиарной системы и дают достоверную, поддающуюся количественному учету, информацию (ЛАЛещинский и др., 1969). Однако , на сегодня недостаточно учитывается патогенетическая роль поглотительно - экскреторной функции печени в развитии ПХЭС и не используются показатели ее в разработке лечебно-профилактических мероприятий. В настоящее

время недостаточное внимание в развитии ПХЭС уделяют и нарушению внутрипеченочного кровообращения и микроциркуляции, хотя известно, что они возникают на ранних стадиях поражение печени, предшествуют морфологическим изменениям органа и отклонениям в биохимических показателях, способствуют прогрессированию и хронизации воспалительного и дистрофического процессов в гепатоцитах (В.А. Милягин , 1989). Очень важным в свете сказанного является поиск путей терапии больных с ПХЭС с позиций нормализации поглотительно - экскреторной функции печени и кровообращения в ней.

В лечении заболеваний печени в последние годы определенный интерес вызывает возможность использования простагландинов (ПГ) -циклических полиненасыщенных жирных кислот (А,В,Д,Р,Е), представляющих собой активные биологические соединения, оказывающие многообразное влияние на печень. Показано , что ПГ стимулируют желчеотделение (Р.Р.Давыдов и др., 1993), влияют на метаболизм коллагена в печени (А.В.Ягода и др., 1993), улучшают печеночное кровообращение и микроциркуляцию (И.М.Каширина и др., 1993).

В связи с этим нами предпринята попытка использования синтетического аналога простагландина Е1 - сайтотека (мизопростола) в сочетании с рибоксином , являющимся предшественником АТФ в организме и улучшающим метаболические процессы в клетках, для коррекции функциональных нарушений печени у больных, перенесших холецистэктомию. Полученные в работе данные, как ожидается, в какой-то степени откроют пути к реальному улучшению результатов лечения больных с ПХЭС.

Цель исследования.

Совершенствование лечения больных с постхолецистэктомическим синдромом на основе динамического изучения поглотительно - выделительной функции печени в процессе сочетанной терапии рибоксином и сайтотеком.

Задачи исследования:

1. Изучение клинической симптоматики у больных ЖКБ в отдаленные сроки после холецистэктомии.

2. Исследование поглотительно - экскреторной функции печени у больных с холецистэктомией и значение ее в развитии ПХЭС.

3. Уточнение механизма развития функциональных расстройств печени после удаления желчного пузыря на основе исследования нейро -

1

гуморальных регуляторных факторов.

4. Клинико - функциональная оценка терапевтической эффективности сочетанного применения рибоксина и сайтотека у больных с ПХЭС.

Научная новизна.

Проведено комплексное исследование клинических и функциональных показателей состояния печени, а также поджелудочной железы, желудка и кишечника у больных ЖКБ в различные сроки после холецистэктомии. Выявлено ведущее значение нарушений поглотительно - экскреторной функции печени в развитии ПХЭС.

Комплексные исследования нейро-гормональных факторов и, с другой стороны, функций печени позволили выявить новые существенные патофизиологические закономерности, касающиеся нарушений поглотительно - экскреторной и желчеобразовательной функций печени у больных с ПХЭС. Отмечена прямая зависимость поглотительно - экскреторной функции гепатоцитов и желчеобразования от состояния микроциркуляции у больных, перенесших холецистэктомию.

Впервые изучена терапевтическая эффективность сайтотека в сочетании с рибоксином при ПХЭС.

Практическая ценность диссертации.

Обоснована целесообразность исследования поглотительно - экскреторной функции печени у больных с ПХЭС как интегративного показателя, отражающего функциональное состояние печеночной паренхимы и

гепато-билиарной системы в целом. Результаты исследований вносят вклад в углубление представлений о роли нейрогормональных факторов в нарушении функций печени после холецистэктомии. Показана возможность использования сайтотека и рибоксина при ПХЭС, и доказано их эффективное воздействие на основные клинические и функциональные показатели печени и других органов пищеварения .

Внедрение в практику. Метод лечения больных с постхолецистэк-томическим синдромом с использованием сочетанного применения рибоксина и сайтотека внедрен в практику гастроэнтерологического отделения , I терапевтического и И терапевтического отделений МСЧ № 4 города Ижевска.

Апробация работы проведена на совместном заседании сотрудников кафедр пропедевтики внутренних болезней, внутренних болезней № 1, общей хирургии Ижевской государственной медицинской академии и республиканского научного общества гастроэнтерологов. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на II научно-практической конференции "Современные тенденции развития гастроэнтерологии " (Ижевск, 1992), на III научно - практической конференции "Современные тенденции развития гастроэнтерологии " (Ижевск, 1995), на II съезде терапевтов Удмуртской республики (Ижевск, 1996), на Второй Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 1996).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения (резюме с обсуждением полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 385 отечественных и 103 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 19 рисунками, 6 фотографиями и 8 выписками из историй болезней.

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач нами обследовано и проведено лечение 106 больных, перенесших холецистэктомию. Помимо тщательного изучения анамнестических и клинических данных, использованы современные лабораторно-инструментальные, биохимические, радиоиммунологические и радиоизотопные методы исследования. В крови в динамике определялись уровни общего белка и его фракций, холестерина, р-липопротеидов, триглицеридов, мочевины, АЛТ, ACT, щелочной фосфа-тазы, у-ГТФА на анализаторе FP - 901 (М) фирмы "Labsystems" (Finland); сулемовая проба проводилась по Гринстеду , тимоловая проба - унифицированным методом по Хузрго и Попперу. Протромбиновый индекс (ПТИ) определялся методом Туголукова , фибриноген - унифицированным гравиметрическим методом, пигментный обмен оценивался по содержанию в сыворотке крови общего билирубина и его фракций унифицированным методом Ендрассика - Грофа. Желчные пигменты в моче определялись пробой Фуше, уробилин - пробой Флоранса. Уровень глюкозы натощак и при глюкозо - толерантном тесте определяли на анализаторе "EKSAN - д". В порции "С" желчи определялось суммарное содержание желчных кислот и холестерина спектрофотометрическим способом (В.П. Мирошниченко и др., 1978) с последующим вычислением хо-лато - холестеринового коэффициента. Поглотительно - экскреторная функция печени оценивалась методами радиоизотопной гепатографии с 131 J - бенгал - роз и динамической гепатобилисцинтиграфии (ГБСГ) с броммезида - Tc-S9m. Гепатография проводилась на радиоциркулографе НЗ-110 (фирма "Гамма", Венгрия), ГБСГ - на гамма - камере МВ-9101А с последующей обработкой на компьютерной системе "Супер - Сегамс" (Венгрия).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводилось на аппарате "SHIMADZU" ("SDH-500", Япония), эзофагогастродуоденоскопия проводи-

лась гибким эндофиброскопом японской фирмы "Олимпус". Для интра-гастральной рН-метрии использовались зонды оригинальной конструкции с сурьмяным и хлорсеребряным электродами (В.Ф. Машагатов и др., 1987). Оценка результатов рН - метрии проводилась по методике Ю.Я. Лея (1987).

Радиоиммунологическое определение гормонов в периферической крови производилось с помощью стандартных РИА - наборов зарубежных и отечественных фирм: гастрина - с помощью набора "Cis bio international " (Франция); инсулина , кортизола , трийодтиронина и тироксина -наборами Минского института биоорганической химии (Республика Беларусь) ; тиреотропина - с помощью наборов фирмы "Диас" (Красноярск).

Состояние микроциркуляции оценивалось методом конъюнктиваль-ной биомикроскопии. Биомикроскопия конъюнктивы (БК) проводилась на щелевой лампе ЩЛ - 56 при 60 - кратном увеличении с подсчетом конъ-юнктивапьных индексов по системе баллов Knizely.

Полученные данные обрабатывались методом вариационной статистики с применением критерия Стьюдента на персональном компьютере "Pentium-ЮОРабота отредактирована с помощью текстового редактора ;WORD".

Результаты исследований и их обсуждение

Среди наблюдаемых нами больных преобладали лица женского пола (1:12). Большинство пациентов были в возрасте старше 40 дет (86% больных). Обследование проводилось в сроки спустя 1год -10 лет (71%) после оперативного лечения. Рецидивы болей у большинства больных (89%) отмечены в течение 5 лет после холецистэктомии. У 77% обследованных длительность заболевания до хирургического вмешательства составила от 1 года до 10 лет. Отягощенная наследственность по ЖКБ выявлена у 39,6% пациентов; пофешности в питании до оперативного лечения отмечали 58,5% обследованных, малоподвижный образ

жизни - 55%. Избыточная масса тела констатирована у 70,8% больных. Заболевания женской половой сферы в анамнезе были выявлены до хо-лецистэктомии у 30,6% женщин; частые беременности (более 6) отмечали 19,4% женщин; стрессовые ситуации - 58% обследованных больных. Важно отметить, что общепризнанные факторы риска ЖКБ сохраняются и после холецистэктомии, что предопределяет возможность повторного камнеобразования и развития ПХЭС.

"Истинный " (хирургический) ПХЭС наблюдался у 10 человек (9,4 %), У 9 больных выявлена стриктура дистального отдела холедоха и фатерова соска; у 3 - холедохолитиаз, у 1 - камень вирсунгова протока, у 1 - псёвдотуморозный панкреатит. Повторное хирургическое вмешательство проведено у 6,6 % обследованных больных.

Боли в животе различной степени выраженности и локализации беспокоили 85,9% больных; преимущественно боли локализовались в правом подреберье (у 76,9%) и носили постоянный, ноющий характер (у 52,6%). Из диспепсических синдромов наиболее частыми были горечь во рту (у 82,7%), вздутие живота (у 79,5%), отрыжка - (у 68,6%), тошнота (у 57%), изжога (у 35,2%), запоры (у 28,9%), диарея (у 25,6%), снижение аппетита (у 18%) обследованных. Астенический синдром наблюдался у 23,7% больных, зуд кожи - у 28% больных.

При объективном исследовании субиктеричность и иктеричность кожных покровов констатирована у 8% обследованных, обложенность языка налетом желтоватого цвета - у 70%; болезненность при пальпации живота наблюдалась практически у всех больных , увеличение размеров печени - у 33% .

Наиболее часто среди обследованных наблюдались нарушения липидного и белкового обменов, отмеченные соответственно у 59,7% и 33,6% больных; реже встречались синдром холестаза (у 24,1% больных), изменения белково -осадочных проб (у 18%), синдром цитолиза (13%).

В процессе комплексного общеклинического обследования патология со стороны гепатобилиарной системы выявлена у 61% пациентов. Примечательно, что указание на вовлечение печени в патологический процесс до оперативного лечения было в анамнезе лишь у 7 человек (6,6%). Патология со стороны поджелудочной железы выявлена у 87,8%, со стороны гастро - дуоденальной зоны и пищевода - у 80%, со стороны кишечника - у 38% обследованных. Сочетанная патология наблюдалась у 87% больных. Пониженная кислотность отмечена у 42% обследованных, повышенная - у 40,6% и нормальная - у 17,4%. При анализе глю-козо -толерантного теста нами были получены данные, свидетельствующие как о частом нарушении инкреторной функции поджелудочной железы, так и вовлечении в патологический процесс тонкого кишечника: нарушения III фазы сахарной кривой выявлены у 23,6% обследованных больных; нарушения II и III фаз сахарной кривой - у 29,1%; "плоская " сахарная кривая - у 25,5%, что согласуется с наблюдениями Ю.И. Строева (1968) и В.В. Трусоваидр. (1983).

При изучении у больных желчеобразовательной функции печени обращали на себя внимание в сравнении с контролем снижение холере-за на 35,1% , повышение в желчи уровня холестерина в 2,86 раза и снижение холато - холестеринового коэффициента (ХХК) в 3 раза.

Нарушения поглотительно - экскреторной функции печени по данным гепатографии наблюдались у 72,7% больных, перенесших холеци-стэктомию, что дает основание отнести гепатографию к более точному методу в плане диагностики поражений печени, чем ультразвуковое исследование и биохимические анализы, что согласуется с мнением других авторов. Так, ВАКузнецов и др. (1982) в 64% случаев обнаружили несоответствие между данными биохимических анализов крови и тяжестью диффузного поражения печени. Как правило, изменения биохимических проб проявляются лишь тогда, когда масса поврежденной ткани печени достигает критических значений (А.С.Логинов и др., 1996).

Выявлена зависимость между длительностью ЖКБ и состоянием поглотительно-экскреторной функции печени после оперативного лечения: у лиц, оперированных спустя 11 и более лет с начала заболевания, наблюдались более значительные изменения, чем у оперированных в более ранние сроки (таблица 1). Наибольшие изменения поглотительно-экскреторной функции печени отмечены в группе больных, обследованных в сроки 11 и более лет после холецистэктомии (таблица 2), что подчеркивает зависимость нарушений функционального состояния печени от длительности ПХЭС. По - видимому, это связано как с углублением патологического процесса в печени, так и присоединением к нему сопутствующих заболеваний со стороны других органов пищеварения (О.Я. Кар-ташова и др.,1987; Б.А. Бердов и др., 1990).

Таблица 1

Показатели поглотительно - экскреторной функции печени в зависимости от длительности заболевания до холецистэктомии

Больные с дли- время процент коэффициент

тельностью за- секреции накопления выведения

болевания : мин. Р % Р ед. Р

до 1года 30,05 >0,05 6,46 <0,05 1,26 >0,05

п=11 ±2,31 ±0,22 ±0,03

1 год - 5 лет 35,78 <0,001 6,21 <0,001 1,13 <0,001

П = 33 ±1,39 ±0,16 ±0,01

6 лет -10 лет 36,7 <0,001 6,36 <0,05 1,17 <0,001

п = 17 ±2,06 ±0,26 ±0,02

11лет-15 лет 39 <0,01 6,08 <0,05 1,12 <0,05

п = 5 ±2,34 ±0,38 ±0,06

контрольная 25,17 7,22 1,31

группа; п = 18 ±0,91 ±0,17 ±0,02

Примечание: п - число наблюдений; р - достоверность по отношению

к контрольной группе.

Проведен корреляционный анализ между поглотительно - экскреторной и желчеобразовательной функциями печени. При этом выявлена умеренная отрицательная связь между временем секреции радиофарм-

препарата (РФП) и содержанием желчных кислот в порции "С" (г= -0,4), между временем секреции РФП и ХХК (г= -0,46), слабая положительная связь между временем секреции и уровнем холестерина (г=+0,28). Чем более затянуто было время секреции РФП печенью, тем ниже был уровень желчных кислот, выше уровень холестерина и ниже ХХК в порции "С". Умеренная положительная связь выявлена между коэффициентом выведения РФП и скоростью желчеобразования (г=+0,32). Полученные данные свидетельствуют о наличии взаимосвязи между желчеобразова-тельной и поглотительно - экскреторной функциями печени. Следовательно, выявленные нарушения внешнесекреторной функции печени связаны у больных с холецистэктомией с изменениями поглотительно -экскреторной ее функции.

Таблица 2

Показатели поглотительно - экскреторной функции печени

Больные после время процент коэффициент

холецистэкто- секреции накопления выведения

мии через: мин. Р % Р ед. Р

1 год-5 лет 33,25 <0,001 6,48 <0,01 1,18 <0,001

п = 32 ±1,58 ±0,17 ±0,01

6-10 лет 35,55 <0,01 6,151 <0,05 1,18 ' <0,01

п = 11 ±2,58 ±0,31 ±0,03

11 лет и более 38,17 <0,001 6,07 <0,001 1,11 <0,01

п = 23 ±1,87 ±0,23 ±0,02

контрольная группа; п = 18 25,17 ±0,91 7,22 ±0,17 1,31 ±0,02

Примечание: п -к

число наблюдений; р - достоверность по отношению контрольной группе.

При изучении поглотительно - экскреторной функции печени методом гепатобилисцинтиграфии те или иные нарушения (изменение архитектоники печени, снижение и замедление перфузии ее, снижение поглотительной активности гепатоцитов, затянутое время накопления и экскреции, расширенные внутри - и внепеченочные желчные протоки) были выявлены у 94% обследованных.

В зависимости от вида терапии в условиях стационара больные были разделены на три группы. Первую (I) группу составили 42 человека, получавшие в составе комплексной терапии рибоксин 2% - 10,0 в/в струйно или капельно и сайтотек в дозе 600 мкг/сутки в течение 2 недель; вторую (И) группу составили 48 человек, получавшие в составе комплексной терапии рибоксин 2% -10,0 в/в или капельно (или АТФ 2,0 в/м) в течение 14 дней . Третью (III) группу (контрольную) составили 66 человек, получавшие традиционное лечение: спазмолитики, холинолитики, желчегонные и ферментные препараты, гепатопротекторы, витамины; по показаниям - антибиотики, транквилизаторы, антациды и антиферментные препараты.

Под влиянием лечения комплексом рибоксин + сайтотек у больных I группы происходила более выраженная регрессия болевого синдрома, чем у больных у больных II и III групп. Боли в правом подреберье у больных I группы полностью купировались у 70±8% обследованных, тогда как у больных II и III групп исчезновение болей отмечено в 42±8% и 33±7% случаях соответственно. Боли в подложечной области купировались у 76±10% больных I группы, тогда как у больных II и III групп - в 39±9% и 48±9% случаях соответственно. Исчезновение и уменьшение "опоясывающих" болей отмечено у 94±6% больных I группы, у 90±7% - И группы и у 72±11% - III группы.

Положительную динамику в процессе лечения претерпевали и диспепсические симптомы. Лучшие результаты также наблюдались в I группе: сочетанное применение рибоксина и сайтотека приводило к устранению и уменьшению рвоты у всех больных, вздутия живота - у 94±4% больных, тошноты - у 92±5% больных, горечи во рту - у 92±4% больных; улучшению аппетита - у 83±17% больных, нормализации стула - у 77±13 %больных. В ходе лечения улучшилось общее состояние больных: исчезла слабость, повысились настроение и работоспособность у

83±11% больных I группы; у больных II и III групп положительная динамика их отмечена у 71±13% и 73±14% соответственно. Кожный зуд исчез у всех больных I группы, тогда как во II и III группах он сохранялся у 22±11 % и 31 ±12% больных соответственно.

В ходе лечения больных отмечена положительная динамика и со стороны объективных симптомов заболевания. К окончанию курса терапии пальпаторная болезненность в правом подреберье полностью исчезла в I гр. у 73±8% больных, во II гр. - у 45±9%, в III гр. - у 32±7%. Болезненность в собственно - эпигастральной области исчезла у 83±9% больных I гр., у 63±10% - II гр., у 62±9% - III группы. Истеричность и су-биктеричность кожных покровов исчезла в I и И группах у всех пациентов, в III гр. - уменьшилась у 33±21% больных, исчезла у 67±21%. Уменьшение размеров печени отмечено к концу курса лечения в I гр. у 62±14% больных, во И гр. - у 50±14%, в III гр. - у 36±10%.

У 16% больных в первые дни лечения отмечены побочные реакции, которые можно объяснить фармакологическим эффектом nrEi. У 2 больных отмечены скудные кровянистые маточные выделения, у 3 больных через 20-30 минут после приема сайтотека появлялись кратковременные схваткообразные боли, у 2 больных отмечено появление кашицеобразного стула до 3-х раз в сутки. В целом, наблюдавшиеся побочные явления при использовании сайтотека носили сравнительно легкий, нестойкий характер и, как правило, не препятствовали дальнейшему курсовому лечению. Лишь в одном случае потребовалась отмена препарата из-за выраженных гастралгий.

Благоприятные сдвиги отмечены при сочетанном применении рибоксина и сайтотека и со стороны биохимических показателей, характеризующих функциональное состояние печени. В процессе лечения в I группе больных наблюдались положительные изменения со стороны ли-пидного обмена: отмечено снижение уровня холестерина с 7,85±0,53 до

6,01±0,34 ммоль/л (р<0,05); b-липопротеидов - с 7,48±0,59 до 5,27±0,5г/л (р<0,05); триглицеридов -с 2,76±0,32 до 2,22±0,31 ммоль/л. Благоприятные сдвиги выявлены и со стороны белкового обмена: произошла нормализация содержания в крови уровней общего белка (с 90,1±1,27 до 85±0,77г/л; р<0,01), альбуминов (с 45,57±0,43 до 51±0,86%; р<0,05), а2. фракции глобулинов (с 12,44 ±1,17 до 8,42 ± 0,45%, g-фракций глобулинов ( с 23,9±0,39 до 20,63±0,85%; р<0,01), снижение ß-фракции «глобулинов с 17,38±0,36 до 14,63±0,49%; р<0,01. Отмечена нормализация показателей синдрома цитолиза (АЛТ и ACT), мочевинообразовательной функции печени, фибриногена, белково-осадочных проб (тимоловой и сулемовой). В процессе терапии наблюдались положительные изменения со стороны показателей синдрома холестаза. Благоприятные сдвиги отмечены и со стороны функционального состояния поджелудочной железы: уровень амилазы крови снизился с 45,25±9,2 до 27,7±2,9 г/л в час. Во II и III группах больных показатели лабораторных исследований также имели тенденцию к улучшению, но в большинстве случаев не восстанавливались.

При анализе изменений состава желчи в процессе проводимого лечения существенных сдвигов в III группе больных не выявлено, во II группе - отмечено увеличение холесекреции с 35,95±2,24 до 53,4±5,04 мл/30 мин (р<0,05). У больных I группы наблюдалось повышение холесекреции с 35,95±2,24 до 51,8±5,64 мл/30 мин (р<0,05), снижение уровня холестерина с 9,9±1,21 до 4,26±0,71 (р<0,001) и повышение ХХК с 2,1±0,25 до 4,23 ±0,38 (р<0,001).

Конъюнктивальная биомикроскопия до лечения выявила изменения в тех или иных звеньях микроциркуляции у 93% обследованных больных. Использование комплекса рибоксин + сайтотек сопровождалось улучшением показателей микроциркуляции: периваскулярный индекс уменьшился с 1,8±0,07 до 0,885 ±0,08 (р<0,001), интраваскулярный ин-

деке - с 3,2±0,22 до 1,65±0,17 ( р<0,001). Соответственно уменьшился и общий конъюнктивальный индекс с 8,53±0,6 до 5,27±0,41 (р<,001).

После лечения рибоксином и сайтотеком отмечено значительное улучшение поглотительно - экскреторной функции печени: время секреции РФП уменьшилось с 40,37±1,1 мин до 29,93±0,78 мин (р<0,001), процент накопления РФП увеличился с 5,98±0,14 до 6,79±0,11 (р<0,001), а коэффициент выведения его повысился с 1,09±0,015 до 1«,24±0,02 (р<0,001). У больных III (контрольной) группы существенных изменений не выявлено. У больных И группы улучшилось лишь время секреции РФП с 38,35±1,00 мин до 31,16±1,7 мин (р<0,01).

В процессе лечения у больных I группы наблюдались благоприятные сдвиги и со стороны показателей динамической гепатобилисцинти-графии. Отмечено улучшение как поглотительной, так и экскреторной функций печени: время секреции уменьшилось с 17,45±0,5 до 11,5±1,2 мин (р<0,05), период полувыведения - с 29,05±0,6 до 23,12±1,93 мин (р<0,05), коэффициент поглотительной активности гепатоцитов повысился с 1,53±0,1 до 2,9±0,07 (р<0,05). У 50 % больных отмечено уменьшение явлений дуоденостаза и степени дуодено - гастрального рефлюкса с нормализацией работы сфинктера Одди .

У большинства больных, перенесших холецистэктомию, наблюдались те или иные нарушения в секреции гормонов (таблица 3). Базаль-ный уровень кортизона у больных был повышен на 165 %; более высокое содержание гормона констатировано в сроки 6-10 лет после холеци-стэктомии. Корреляционный анализ выявил наличие умеренной отрицательной связи (г= -0,32) между уровнем кортизона и рН желудочного сока: повышение уровня кортизола в крови сопровождается повышением кислотности желудочного сока. В ходе терапии отмечено статистически достоверное снижение уровня кортизола у больных I и II групп.

Уровень инсулина имел тенденцию к снижению; наибольшее снижение уровня инсулина наблюдалось спустя 6-10 лет после оперативного вмешательства. Снижение концентрации инсулина мы связываем с поражением поджелудочной железы, которое отмечено у 87 % больных. При сочетанном применении рибоксина и сайтотека происходило достоверное увеличение уровня инсулина. Был отмечен также рост коэффициента отношения инсулин / кортизол (в 3 раза), что свидетельствует о возрастании энергетического потенциала клеток и повышении утилизации тканями глюкозы.

Таблица 3

Изменение уровней гормонов в процессе терапии больных с ПХЭС

Обследуемые корти- инсу- Тз т4 ТТГ гастрин

группы зол лин

нмоль/л мкед/мл нмоль/л нмоль/л мкед/ед пг/мл

Контрольная 364,76 8,83 1,82 124,8 2,19 52,75

группа ±22,3 ±0,96 ±0,14 ±17,2 ±0,47 ±3,91

П=15 п=16 п=10 п=10 п=10 П=15

Больные с 603,17 6,5 2,32 123,57 3,44 64,84

ПХЭС ±32,3 ± 1,04 ±0,13 ±4,18 ±0,28 ±3,58

(до лечения) п=37 п=29 п=22 п=22 п=28 п=25

Pi<0,001 Pi>0,05 Pi<0,05 Pi>0,05 р,<0,05 pi<0,05

irp. 411,99 12,39 2,02 110,83 3,85 83,4

боль- ± 23,95 ±1,64 ± 0,258 ±4,25 ±0,26 ± 9,025

ных П=21 П=24 П=16 П=16 П=22 П=22

р2<0,001 р2<0,01 рг>0,05 р2<0,05 р2>0,05 р2>0,05

Игр. 462 10,36 2,29 138,9 4,44

после боль- ±21,23 ±2,5 ±0,416 ± 13,85 ±1,19 -

лече- ных п=7 П=9 п=7 П=7 П=7

ния Рг<0,01 р2>0,05 Рг>0,05 р2>0,05 р2>0,05

III гр. 602,64 11,15 1,29 114,58 6,12

боль- ±79,69 ±5,83 ±0,165 ±9,98 ±0,48 -

ных П=7 П=11 П=6 П=6 П=6

р2>0,05 Рг>0,05 Рг>0,05 р2>0,05 р2>0,05

Примечание: п - число наблюдений; Р1 - достоверность по отношению к контролю; р2 - достоверность по отношению к исходному уровню.

Базальное содержание гастрина статистически достоверно превышало показатели контрольной группы. По данным корреляционного анализа выявлена умеренная положительная связь (г = +0,45) между уровнем гастрина в крови и pH желудочного сока. После завершения курса терапии у больных I группы наблюдалась тенденция к повышению уровня гастрина.

Базальное содержание Т4 практически не отличалось от группы здоровых лиц, тогда как уровни Т3 и ТТГ достоверно превышали показатели контрольной группы. В процессе терапии достоверных изменений со стороны Т3 и ТТГ не выявлено. Отмечено достоверное снижение уровня тироксина после лечения в I группе больных, что, возможно, связано с улучшением процесса дейодизации Т4 в Т3, происходящего на 70-75 % в гепатоцитах.

Данные корреляционного анализа между содержанием гормонов в крови и показателями функционального состояния печени приведены в таблице 4. Установлены тесные связи между базальным уровнем кор. тизола и показателями ухудшающихся поглотительно-экскреторной функции печени и литогенности желчи. Очевидно, кортизолемия является одним из звеньев патогенеза постхолецистэктомических расстройств. Изучение связей между уровнем кортизола и функциональным состоянием печени после лечения показало изменяющийся их характер: достоверные связи между уровнем гормона в крови и показателями поглотительно-экскреторной функции гепатоцитов после завершения курса терапии отсутствуют. Возможно, это объясняется участием кортизола в пато-' генезе поражений печени лишь в условиях стресса и гиперкортизолемии, которые купируются после лечения. Повышение кортизола в крови после лечения больных сопровождается увеличением в желчи порции "С" желчных кислот, холестерина и ХХК.

В процессе лечения больных повышение содержания инсулина в крови сопровождается улучшением показателей поглотительной функции

печени (уменьшением времени секреции и повышением процента накопления РФП печенью) и процессов желчеобразования за счет увеличения секреции желчных кислот.

Таблица 4

Корреляционный анализ между уровнем гормонов и данными функционального состояния печени у больных, перенесших холецистэктомию

Функции печени Показатели корти-зол гастрин инсу-гТин Т-3 Т-4 ТТГ

поглотительно-экскреторная функция время секреции • до лечения +0,29 +0,13 +0,39 -0,42 -0,43 +0,08

после лечения +0,1 -0,27 -0,38 +0,2 -0,38 -0,31

процент накопления до лечения -0,11 +0,23 -0,26 -0,53 -0,35 -0,26

после лечения +0,13 +0,03 +0,5 -0,01 +0,49 +0,64

коэффициент выведения до лечения -0,18 -0,26 -0,37 -0,45 +0,15 -0,29

после лечения +0,02 +0,04 +0,13 -0,02 -0,15 -0,01

желче-образо-ватель-ная функция желчные кислоты до лечения +0,7 -0,23 +0,21 -0,59 +0,4 +0,54

после лечения +0,79 -0,35 +0,66 -0,66 +0,46 +0,58

холестерин ДО лечения +0,73 +0,08 -0,14 -0,39 +0,41 +0,57

после лечения +0,42 -0,37 +0,52 -0,48 +0,68 +0,72

ХХК до лечения -0,46 -0,29 +0,08 -0,26 -0,21 -0,33

после лечения +0,7 +0,31 +0,34 +0,1 -0,26 -0,38

До лечения корреляция между уровнем гастрина в крови и концентрацией желчных кислот и ХХК желчи была отрицательной. После лечения повышение гастрина сопровождалось повышением ХХК желчи, то есть снижением ее литогенности.

При повышенной концентрации Т3 и ТТГ в крови до лечения наблюдалась тенденция к ухудшению поглотительно - экскреторной и жел-чеобразовательной функций печени. После лечения больных при сниже-

нии в крови уровня Т* отмечено улучшение поглотительной функции печени.

Таким образом, у больных ЖКБ в отдаленные сроки после холеци-стэктомии наблюдаются различные нарушения функционального состояния печени, которые нередко носят субклинический характер. Благодаря комплексной оценке функционального состояния печени с использованием радионуклидных методов ее исследования открываются новые реальные возможности в выборе консервативной терапии с учетом патогенетических звеньев ПХЭС. Апробируемое нами медикаментозное сочетание обладает положительным терапевтическим действием по данным ближайших наблюдений и может быть рекомендовано для применения в комплексной терапии при постхолецистэктомическом синдроме.

Выводы

1. Методом радиоизотопной гепатографии и динамической гепато-билисцинтиграфии установлено нарушение поглотительно - экскреторной функции печени у 94% больных после холецистэктомии, нередко носившее еще субклинический, неманифестированный характер.

2. Комплексные исследования гормонов и, с другой стороны , функций печени позволили выявить новые существенные патофизиологические закономерности, касающиеся нарушений поглотительно-экскреторной и желчевыделительной функций печени у больных ПХЭС. Путем корреляционного анализа установлена прямая зависимость между секрецией РФП и уровнем кортизола и инсулина, между концентрацией желчных кислот в желчи и уровнем кортизола, Т4 и ТТГ; отрицательная связь обнаружена между секрецией РФП и уровнем Т3 и Т4, между коэффициентом выведения РФП и уровнем гастрина, инсулина и Т3, между ХХК и кортизолом, Т3, Т4 и ТТГ.

3. Применение рибоксина и сайтотека в составе комплексной терапии больных с ПХЭС оказывает выраженный терапевтический эффект,

проявляющийся в устранении и уменьшении болевого синдрома у 91% больных, рвоты - у 100%, вздутия живота - у 94%, тошноты - у 92%, горечи во рту - у 92%; улучшении аппетита - у 83%больных, нормализации стула - у 77 %. Важным следствием терапии является положительная динамика функционального состояния поджелудочной железы, желудка и кишечника.

4. Установлена высокая эффективность рибоксина в сочетании с сайтотеком в восстановлении поглотительно - экскреторной и желчеоб-разовательной функций печени . Одновременно отмечены положительные сдвиги со стороны других функций печени по данным исследования обмена белков, липидов и ферментов .

5. В ходе использования комплекса рибоксин + сайтотек наблюдается улучшение микроциркуляции по данным конъюнктивальной биомикроскопии за счет достоверного снижения периваскулярного, интраваску-лярного и общего конъюнктивальных индексов.

6. Курсовая терапия рибоксином и сайтотеком способствует снижению уровня кортизона, обладающего катаболическим действием, и повышению уровней гастрина и инсулина, оказывающих анаболическое и гепатотрофическое действие.

Практические рекомендации

1. Больным, перенесшим холецистэктомию, необходимо исследование поглотительно-экскреторной функции печени методом гепато-графии и динамической гепатобилисцинтиграфии как с целью раннего выявления функциональных нарушений печени, так и с целью контроля эффективности проводимых лечебных мероприятий. Особенно показаны эти исследования пациентам с длительным анамнезом заболевания до холецистэктомии и в более отдаленные сроки после оперативного вмешательства.

2. Апробированная в настоящей работе комплексная терапия с применением рибоксина и сайтотека может быть использована в лечении больных с постхолецистэктомическим синдромом. Целесообразно использование комплекса рибоксин + сайтотек при нарушениях поглотительно - экскреторной и желчеобразовательной функции печени, а также при нарушениях микроциркуляции, так как его применение положительно влияет на функциональное состояние печени, сопровождается снижением литогенности желчи и улучшением показателей микроциркуляции.

3. Рибоксин и сайтотек необходимо назначать в составе комплекс-

**

ной терапии больным с сопутствующим панкреатитом (хроническим и реактивным ), так как их сочетанное применение лучше устраняет болевой синдром и оказывает благоприятное влияние на функциональное состояние поджелудочной железы.

4. Для достижения клинического эффекта достаточно одного курса лечения, состоящего из ежедневного введения рибоксина 2 % -10,0 мл в/в капельно или струйно медленно и приема сайтотека per os в дозе 600 мкг/сугки после еды в течение двух недель.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Алексеева Н.К., Бажутина Р.В., Аксенова Э.М. К оценке эффективности холецистзктомии в отдаленные сроки II Тез. докл. 2-ой научно -практ. конф. "Современные тенденции развития гастроэнтерологии". -Ижевск. -1992. - с. 3.

2. Вахрушев Я.М., Ежова H.H., Аксенова Э.М. Распространенность заболеваний органов пищеварения и способствующие ей факторы // Материалы конференции "Экологическая безопасность городов". -С.-Петербург. -1993. - с.36.

3. Вахрушев Я.М., Ежова H.H., Ромаданова Т.В., Аксенова Э.М. К характеристике заболеваемости органов пищеварения // Тез. докл. научно -пракг. конф., посвященной 10-летию хирургических отделений МСЧ №4 "Пути совершенствования работы медико-санитарной части №4". -Ижевск. - 1994.- с. 23 -25.

4. Аксенова Э.М., Алексеева Н.К., Калитова O.E. К вопросу клиники, диагностики и лечения постхолецистэктомического синдрома //Тез. докл.

ч

научно-практ. конф. "Современные тенденции развития гастроэнтерологии". - Ижевск. - 1995 - с. 4-5.

5. Вахрушев Я.М., Иванов Л.А., Вохмянина О.В., Хохлачева H.A., Аксенова Э.М. Новые данные о роли нейро -гормональных факторов в патогенезе заболеваний органов пищеварения // Материалы 3-й научно -практ. конф. "Актуальные вопросы гастроэнтерологии" -Томск. -1995. -С.34 - 35.

6. Аксенова Э.М. Изучение функционального состояния печени при постхолецистэктомическом синдроме // Труды молодых ученых Ижевской государственной медицинской академии. - Ижевск. - 1996. - с.З.

7. Аксенова Э.М., Берсенева Р.Ф., Глезеров A.A., Вахрушев Я.М. Оценка терапевтической эффективности сочетанного применения рибоксина и сайтотека у больных, перенесших холецистэктомию // Материалы И съезда терапевтов Удмуртии "Актуальные вопросы внутренней медицины". - Ижевск. - 1996. - с.34-36.

8. Аксенова Э.М., Вахрушев Я.М., Орлов С.А., Стрелкова О.В. Особенности нарушений функций печени после холецистэктомии по данным ближайших и отдаленных наблюдений // Труды "Второй Российской Гастроэнтерологической недели". - Москва . - 1996. - с. 165-166.

9. Аксенова Э.М., Вахрушев Я.М. Изучение гормонального статуса у больных, перенесших холецистэктомию // Труды Ижевской государственной медицинской академии. - Ижевск. -1997. - том XXXI. - с. 104 -106.