Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Особенности интенсивной терапии и состояние центральной гемодинамики у больных с острой почечной недостаточностью

министерство здравоохранения ссср

украинский институт усовершенствования врачей

На правах рукописи

ШРАМЕНКО Екатерина Константиновна

УЖ 616.61-008.059.-036.882-Св.

особенности интенсивной терапии И состояние центральной шодалши у болышх С острой почечной недостаточностью

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Харьков - 1990

Работа выполнена в Донецком Государственном медицинском институте им.М.Горького Министерства здравоохранения УССР.

Научный руководитель - доктор медицинских наук.профессор Р.И.НОВИКОВА

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,профессор

М.Я.АВРУЩЙ .

доктор медицинских наук В.В.ЗВЕРЕВ

Ведущее учреждение - П-й Московский медицинский институт им.Н.И.Пирогова

Защита диссертации состоится "_ _1990 года в

часов на заседании Специализированного совета по хирургически^ специальностям К 074.25.01 при Украинском институте усовершенствования врачей по адресу: • 310176., г.Харьков, уд.Корчагинцев, 58.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Украинского института усовершенствования врачей.

" и

Автореферат разослан оСО " 61МЩ,иС{ 1990Г.

Ученый секретарь Специализированного совета К 074.25.01

кандидат медицинских наук.доцент Т.Г.Григорьева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Острзя почечная недостаточность является одной из актуальных проблем современной реаниматологии.

В последние два десятилетия это грозное осложнение самых различных неотложных состояний стало встречаться гораздо чаще. Учащение случаев острой почечной недостаточности (ОПН) объясняется стремительным развитием анестезиологии и реаниматологии, что связано с расширением объема операции и показаний к больаич операторным вмешательством у больных ранее счлтйеипхоя кекура-бельньп-'И. С другой стороны, значительно больше больных вигодитс? из состояния тяжелого шока и других терминальных состояния ппку-рабельних ранее.

Лечение ОПН - санная социальная проблема. 90$ больных -лица наиболее трудоспособного возраста. Летальность при этой патологии колеблется от <10 до 70%, по данным различных авторов, и не имеет тенденции к снижению (Г.П.Кулаков, 1982; Й.И.Шикачко и соавт.,1986; С.Клар, 1987). Высокая летальность при ОПН определяется тяжестью патологического процесса. Наиболее частой и непосредственной причиной гибели больных'на различны/ этапах развития ОПН являются острые расстройства гемодинамики (В.А.Мохорт и соэвт,,1974; В.Е.Аваков, 1981; А.М.Цсй, 1985). Причем, в 3?,б% случаев к развития тяжелых осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (коллапс, о. лероиелудочкорап недостаточность с развитием отека легких) приводит проведение экстренных пг-дрдмс-риаоя (р.Е.Ав^коо и соовт,,1984)•

Еааность проблемы эаяличает'ря Р том. чтр таки? тгт*!ги? осложнения возникает г большянстге случаев при потрнь-уально обратимых изменениях в почках,'к больнме, при услзгня прагкльнс-

построенного лечения могут полностью выздороветь (Г.П.Кулаков, Мб*).

Последние годи в клиническую практику широко внедряются, наряду с гемодиализом, новые эфферентные методы лечения: гемо-сорбция, дренирование грудного лимфатического протока, сплено-перфузия, ультрафиолетовое облучение крови и лимфы и другие. Появилась возможность комплексного использования ряда активных методов лечения, что позволит избежать осложнений геыодиализной терапии и повысить еэ оффективность. В связи с этим становится актуальным исследование состояния сердечно-сосудистой системы у больных ОПН, результаты которого могут стать основой'для выбора оптимальной тактики лечения.

Цель исследования. Совершенствование интенсивной терапии и снижение летальности у больных с тяжелой формой острой почечной недостаточности ка основании ди^жренвдрованного подхода к использовании современных методов лечения в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы.

Задачи исследования.

1. Изучить показатели центральной гемодинамики и состояние еолеыии у больных с тяжелой формой острой почечной недостаточности различной этиологии в стадию олигоанурии.

2, "Изучить Елияние активных методов детоксикации на состояние гемодинамики у больных с тяжелой формой острой почечной иедостагочности.

2. Разработать дифференшроЕаниый подход к приыенанш градидйоннмх и активны* методов терапии к их сочетанию с учетом м^ягленнык нарушений глмодишигики у больных с тячелой формой острой почечной недостаточности различной этиологии.

Определить критерии прогнозирования исхода острой по-

чечноЯ недостаточности на основании изменения состояния центральной гемодинамики в процессе интенсивной терапии.

Научная новизна.Определены варианты изменения центральной гемодинамики в стадии олигоанурии у больных ОПН различной этиологии п закономерности влияния активных методов лечения на состояние кровообращения в зависимости от исходного варианта гемодинамики; предложен комплекс интенсивной терапии при острой почечной недостаточности различной этиологии с учетом степени кошон -сации сердечно-сосудистой системы; разработан новый патогенетический способ профилактики я лечения острой почечной недостаточности, позволяющий сократить длительность стадии олигоанурии и, тем самым, снизить летальность; определены критерии прогнозирования исхода ОПН.

Основные положения, подлежащие рассмотрению и защите.

1. Независимо от этиологии у больных с тяжелой формой ОПК

в стадия олигоанурии наблюдаются следующие гемодинамические варианты: I) компенсированное состояние центральной гемодинамики; 2) субксмпенсированное состояние центральной гемодинамики; 3) дв-компенсированное состояние центральной гемодинамики.

2. Активные методы детокенкации оказывамт влияние на состояние центральной гемодинамики у больных с ОПН, выраженность "реакции" сердечко-сосудистой системы определяется исходным гомодина-мическим вариантом. . ]

3. Субко-иенсированное и декомпенсированнор ссстоликз центральной гемодинамики у больных с ОПН различной этиологии >пля- | ется показанием к проведении преддиализной подготовки. У болмшпу с декомпенсированным состоянием центральной гемодиняхики р ггр*?п-диализную подготовку необходимо вюгочбть 'ьктивние методы лочеш<> (отдельна ультрафильтропко, гемосорбцию, дренирование грудного

лимфатического протока), которые позволяют стабилизировать показатели гемодинамики. .

4. Применение в комплексном лечении больных с ОПН ксанти-нола-никотината (помпламина) в дозе 10-15 мг/кг массы тела в сутки ь течение 4-6 дней позволяет сократить длительность стадии олигоанурии и улучшить результаты лечения.

5. Дифференчнрованный подход к сочетанию базисного метода лечения ОГШ - гемодиализа - с другими активными методами в зависимости от степени компенсации сердечно-сосудистой системы позволяет улучшить результаты лечения и снизить летальность у больных с тяжелой фермой СПН различной этиологии.

6.. Направленность изменений центральной гемодинамики в процессе интенсивной терапии позволяет судить о возможном исходе острой почечной недостаточности.

Практическая значимость исследования. Е клиническую практику внедрены простые, доступные функциональные методы исследования, позволяющие выработать меры профилактики и коррекции нарушений сердечно-сосудистой деятельности у больных 0Ш5. Выявлена возможность прогнозирования осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Разработан дифференцированный подход к применению всех имеющихся методов лечения ОПН и их сочетанию, выбору режима проведения гемодиализа. Предложен способ лечения больных о ОПН. На основании этого снизилось количество ослож-некий, длительность лечения, на 2.7,2$ уменьшилось летальность.

Апробация работы состоялась на заседании Ученого Совета Украинского института усовершенствования врачей.

¡¿атсриблы диссертации доложены и обсуждены на обществах анестезиологов-реаниматологов Донецкой области (1386, 1988гг.); ьа конференциях молоды?: ученых (Донецк, 158с,, 1987, 1989); на

Республиканской научной конференции по проблеме "Сорбция" (Донецк, 1988);. на Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы медицинского обеспечения пораженных на этапах медицинской эвакуации" (Казань, 1900).

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ в журналах,' тезисах Всесоюзных, Республиканских, областньгх конференций, съездоэ. Полугены авторское свидетельство и приоритетная справка на 2 изобретения, свидетельства на 4 рационализаторских предложения.

Внедрение в практику. Результаты исследования Енедрены в 3-х отделениях реанимации г интенсивной терапии города Донецка и Донецкой области. '

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы по проблеме, 3-х глав, отражающих рс-аультаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка основной использованной литературы. Она изложена не 1'37 страницах машинописи, содержит II рисунков и II таблиц. Список основной литературы включает 160 источников, из них ~ 113 отечественных и 47 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТ},' Материал и метопы исследования.

Работа выполнена на базе областного реанимационного центра

]

Областной клинической больницы им.М.И.Калинина г.Донецка в созданном отделении" "Активных методов детоксикацки". Нами изучено 140 больных ОПН различной-этиологии, лечившиеся в центре с 1965 по 1909 г.г.; 36 из нкх лечились в клинике до внедрения г практику комплекса диагностики и лечения. В чясло обсл<-:ЦЗ£еннн;г Сольных была 61 женщина и 79 мулчин в возрасте от 15 до 6С лет. 98& из них трудоспособного возраста,

Все больные были изучены в зависимости от этиологии и патогенеза с соответствии с классификацией Г.П.Кулакова: острая цир-куляторная нефропатия (60); острая токсическая нефропатия (49); острая инфекционная нефропатии (II). Изучаемые показатели сравнивались с данными практически здоровых лиц в возрасте от 20 до 50 лет, составивших контрольную группу.

О степени тяжести больных судили по продолжительности олиго-анурической стадии, уровню мочевины плазмы. Во всех случаях наблю далась тяжелая и крайне тяжелая форма ОПН. Тяжесть состояния была обусловлена не только ОПН, но и развитием недостаточности других органов и систем (печеночная, сердечно-сосудистая недостаточность Состоите больных оценивали на основании данных клинических, лабораторных и функциональных методов исследования.

При клиническом обследовании больных выявлены идентичные для ОПН различной этиологии изменения. При поступлении е отделение состояние больных расценивали как тяжелое и крайне тяжелое. Были выражены признаки поражения центральной нервной-системы: заторможенность, адинамия, неадекватность поведения, в ряде случаев наблюдалась кома. У всех больных наблюдали неспецифические расстройства сердечно-сосудистой деятельности: систолический шум на верхушке, приглушенность то^ов, тахикардию или брадикзрдкю, расстройства ритма, гипертенгию или, реже, гипотенэию. Дыхательная недостаточность проявлялась одышкой, достигающей 50-60 дыхательных движений в минуту. У 15$ боль» ьрс била клиническая картина отека .легэдэ». Б с^учаер наблюдалась выраженная гаотроэнтероратия, Для больных рылу хррак-!'1 терны клинические признаки коагулоиатии. Более, чем у половины Сольных почечная недостаточность сочеталась с печеночной, что проьндялссь нарусениямк гуморального статуса: гашразотеглюй,

гипербилирубинемией, повышенным уровнем ACT и АЛТ в плазме крови, дпсэлектролитенией, гипопротеинемией, анемией.

Однако, анализ клинического материала позволил выделить и особенности, характерные для ОПН определенной этиологии. Так, для больных с синдромом длительного раздавливания (СДР) и синдромом позиционного сдавления (СПС) было характерно раннее развитие гиперкалиемии, гиперферкентемии, сгудение крови в раннем периоде, для больных с акутерсно-гинекологической патологией - налггае исходной анемии, большой процент развития септических осложнений, нестабильность системы гемостаза. Характерным для больных с посттрансфузионной ОПН было присоединение печеночной недостаточности, развитие трудно поддающейся коррекции анемии, невысокий прирост азотемии в течение суток. У больных с острой токсической нефропатией независимо от характера интоксикаций отмечались: выраженная энцефалопатия, вплоть до развития кош, гастроэнтеропатия, токсическая миокардподистрофия. Для острой инфекционной нефропатии характерным было сочетание почечной я печеночной недостаточности, проявлявшееся гяжелейаиип нарушениями метаболического гокеоетаза, развитие геморрагического синдрома.

Тяжелое состояние больных, выраженные нарувенп? гуморального статуса требовали применения во всех случаях гемодиализе я других активных методов детокеккацзтп. Нарупения сердечно-сосудистой деятельности, опасность острых расстройств гемодинамики определили необходимость изучения состояния системы кровообращения.

О функциональном состояния сердечно-сосудистой свстемм судили по результатам исследования геыодкнпыкгп методом интегральной реографчн тела (ИРГГ) по У.И.Тгс^ико (I97I.I973),

показателям волемии путей определения объема циркулирующей крови (ОЦК) полиглюкьновым методом по

(1952) в модификации А.А.Фрои и А.А.Липац (1958), центрального венозного давления (ЦЕД), импеданса мозга реографическии способом. Изучения в динамике ЭКГ. Изучены сдвиги в функциональном состоянии почек я печени по данным общепринятых клшшко-биохи-илческих тестов. Сочетание расстройстЕ гемодинамики с нарушенном агрегатного состояния крови обусловило необходимость изучения систеш гемостаза по разработанной схеме, включающей показатели, отражаюаше различные фазы процесса геыокоагуляции.

Комплексное обследование проведено у 104 больных. Исследо-Liüiie проводилось в динамике в стадию олигоанурии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И №. ОЕСУВДШЕ

В результате проведенного исследования выделены группы больных по состоянии центральной гемодинамики независимо от миологии ОПН, выявлена степень связи мевду нарушениями кровообращения I! тяжестью расстройств гуморального статуса, оценено влияние базисной терапии и активных истодов детокенкации на сердечно-сосудистую систеш. Всо ото позволило определить лечебную тактику и прогноз при отой тяжелой патологии.

Всо больше с ОПН,- независимо от отполопш били разделены но г-руплы по состояния центральной геьаодшампки: I группа -компенсированное состояние гемодинамики (21); 2-я группа - суб-келшеиецротшоо. cocvomnm центральной гоыодоахаишад (51), 3-я групп?. - декомпе-нскрошшое еостояшю центральной гекодшшмшга (32).

Показатели пеитралыюП гемодинамики в I группа достоверно lia оташалысь от нора. ЦВД и ОЩ были умеренно снижены, на ¿КГ че ^явлено нарувенаВ.

Для больных 2-й группы было характерно гкпоктаеткческоэ состояние кровообращения со снижением УО и УН соответственно на 35 и 43% в сравнении с контролем, снижением ГОС н СИ не 30 и 35" соответственно. ОПС возрастало на 81? по сравнению о покаэатглямп в контрольной группе. ЦВД колебалось от 60 до 120 ги вод.ст., 0Цд был снижен на 22%, импеданс мозга снижался на На ЗКГ - синусовая тахикардия, диффузные изменения в киокардз. Для больных 3-й группы было характерно катастрофическое ухудшение показателей центральной гемодинамики. УО в УИ снижались соответственна на 59 д 5855, КОС и СИ - на 43 а 47% в срасменил с горкой. Ритм сердца учащался на 32$; ОПС возрастало на М0% в сравнения- с двннкмп в контрольной группе. ЦВД, как правило, было высоким п составило 160+10 т вод.ст. На ЗКГ - диффузные изменения иио-карда, нарушения ритма п проводимости. Выделение трех групп по состояния гемодинамики позволило определить дифференцированный подход к выбору метода детокепкация, предоперационной подготовке.

Был проведен корреляционный анализ между показателями центральной гемодинамики и нарушениями гуморального статуса. Выявлено, что степень расстройств гемодинамика прямо пропорциональна выраженности уремической интоксикации, дксэлвктролитемкя,апе-мии, гипопротеинемии. Установлена умеренная и с/иьная степень связи. Наиболее тяжелым гуморальным расстройством соответствовали наиболее тяжелые нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. Однако чем Еыраженнее нарушения гуморального статуса, теа более показано проведение активных методов лечения, которые являются дополнительной нагрузкой на миокард.

Намя было изучено влияние гемодиализа, гемосорбпяя, дренирования грудного лимфатического протока я дозпрокшой япф>-реи на состояние гемодинамики. .Наиболее выраке.чкоб отрицательнее

воздействие на гемодинамику проявлялось сразу после подключения к аппарату "Искусственная почка" и УЭГ-01 в первый час операция, что объяснялось стрессовой реакцией, созданием дополнительного круга кровообращения, синдромом "кровотечения" в диализатор". Выраженность реакции на гемодиализ было различной в зависимости от исходного состояния гемодинамики. У больных с компенсированные состоянием гемодинамики наблюдалась лишь тенденция к сншкенк» СИ, УИ и росту ОПС. При субкомпенсированном состоянии гемодинамики УИ и СИ снижались соответственно на 15-17% в сравнения с данными в контрольной группе, ОПС возрастало на 20-22$. У больных с декомпенсированныа состоянием гемодинамики показатели сердечной деятельности подверглись наиболее резким изменениям. Так, УО, УИ, СИ снижались соответственно на 25, 26 и 28$ по сравнении с показателямя до гемодиализа. ОПС возрастало на 28$ в сравнения с исходными данными. В ряде случаев показатели прогрессивно ухудшались, что требовало отключения больных от аппарата. Крона того, изменение показателей гемодинамики в процессе проведения гемодиализа зависело от техники проведения операции с определенной степенью ультрафмльтрацми. При этом в большей степени изменялись показатели, отракавщие состояние вог.емии: ЦВД, ОЦК, импеданс гюзга. , ' '

При проведении геыосорбции (10$ случаев) установлено, что отрицательное воздействие на гемодинамику выражено меньше, чем при гемодиализе- При ко^шенснро ванном состоянии гемодинамики нз набладалось достоверного ухудшения показателей. У больных с суб-коипеисированным состоянием гемодинамики проявлялась тенденция к снкиеккв СИ на 8-102, росту ОПС на 11$. При дз! >кпенсйрор?нном . состояния дантраяьиой гомодинааикм СИ снижалось на 12-14$, ОПС \ юэрсствло в яраднбм па 14$. После проведения геиосорбцаа показа-

тели улучшались на 13-1856 т» сравнении с исходными.

В 7С$> случаев сочетали гемодиализ с гемосорбцией. Сорбент при этом включали в контур после диализатора в последний час. Так как в этот период происходила стабилизация показателей гемодинамики, ми не наблюдали сердечно-сосудистых осложнений. После проведения гемодиализа в сочетании с гемосорбцией наблюдалась тенденция к улучшению показателей в сравнении с исходными. Вышеперечисленные явления обусловлены, пе-види>гс:лу, улучшением реологических свойств крови и микроцнркуляциа под влиянием гемо-сорбции.

Выполнение дренирования грудного лимфатического протока с последующей лиифорэей способствовало улучшению показ;; .елей центральной гемодинамика. У больных 2-й и 3-й групп УИ и СИ возрастали на 28 и 3055 после выведения 1,5-2 л лимфы. НОС увеличивался на 28$, ОПС снижалось на 4255, ЦБД -■ на 45%. На фоне реинфузии детоисированной лимфы показатели гемодинамики стабилизировались, что создавало благоприятные условия для выполнения гемодиализа.

В итоге, при проведении активных методов отмечалось положительное действие на гемодинамику, связанное с детоксикацконныы эффектом, которое проявлялось спустя несколько чесов после сеанса. Ш сравнили эффективность детокспкации при проведении изолированного ГД, ГД в сочетании с ГС, а такг.е ГД с ГС на фоне лечебной лимфореи. Оказалось, что детоксикациснный аффект изолированного ГД бил а среднем на 10-12% ниже, таи при использовании сочетания катодов. Особенно малоэффективный было снижение ео время изолированного ГД бикнщйнна и трансаминаз.З ряде случаев после пройде^ия ГД ¡гх уровень даче повышался, Эффект ГД с ГС я ГД с ¡X на фоне ДПЩ был в среднем одкваяоз, сднако на фоне лкифореи удор-жираяся болео длительное иремя.

ТАКТИКА ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ОПН

Интенсивная терапия во всех трех группах больных основыва'" • лась на общих принципах лечения ОПН. Консервативная (базисная) терапия сочеталась е активными методами лечения. Возможность и необходимость использования того или иного метода определялась степенью компенсации сердечно-сосудистой систем;.

В первой группе (компенсированное состояние'центральной гекэ- '* динамики) тактика лечения зависела от этиологии Olili, состояния метаболического гомеостаза. Проводилась базисная терапия, вклэ— чающая ряд мероприятий. I. Этиотропное лечение. 2. Улучшение почечного кровотока к стимуляция диуреза (лазикс, оуфиллин, ком-пламин на фоне введения IОдного и 20%-ного раствора глюкозы и Ю?о-ного раствора альбумина). Особенностью было применение коглп-ламина при норма- к гиперкоогуляций в дозе 10-15 кг/кг массы тела в сутки (авторское свидетельство 1? 1464083). 3. Коррекция водно-электролитных расстройств: а) инфузионно-трансфузпошшя терапия объемом 10—12 (¿я/кг кассы т-зль в сутки, б) введение гло-коната кальция 30 иг/кг массы тела, при гипоиатриеши и гипо-хяоремии введение 2%-ного раствора хлористого натрия 3-4'ил/кг массы тела под контроле:.; импеданса мозга. Коррекция нарушений гемостаза: а) пря гипокоагуляции - дацкнон ели этамзяяат натрия" препараты кальция, трасилоя, контрикал, викасол, донорская плаз-' на, криопреципитат, б) при гкперкоагуляцаи - дезагреганты: трен-' тал, курантил, эуфиллин, компламин. Гепарин в плановом порядка не назначали в связи с частыми осложнениями. 5. Борьба с инфекционными осложнениями: антибиотики, чаще полусинтетические пен;:-пиллинового ряда; другие противомикробные препараты (ыетроджил, хлорофиллипт, антистафилококковая плазма и гаммаглобулин).

Базисная терапия саыа по себе не'могла решить проблему ле-

чення тяжелой и крайне тяжелой формы ОПН в связи с высоким уровнем азотемии, гиперкалиемией, длительной, более 8 суток, стадией олигоанурик. Поэтому о комплексную программу включали активные методы детоксикацпи. У больных с компенсированным состоянием гемодинамики условия для реализации того или иного метода были благоприятны. Необходимость включения активного метода в терапию определялось этиологией ОНИ и состоянием метаболического гомеостаза. Так, сочетали гемодиализ с гемосорбпией при СДР, отравлении нсфротропныпи ядами, лептоспирозо, септических осложнениях в окушерско-пшекологнческой группе большк. Йэоли-роввннуо ГС проводили в перерывах между ГД у больных с лептоепч-розом в связи с быстрым нарастанием эндотоксикоэа. Дренирование грудного лимфатического протока с последующей лечебной лимфореей и реинфуэией дотоксированной лимфы было наиболее показано у Сольных с СДР, СПС, перитонитом. У?СК применял:? при возникновении септических осложнений, развитии пневмоний во всех группах больных. Использование спленоперфузии давало хороший зффект у больных с лептоспирозом, при септических осложнениях. Будирование пупочной вены с внутрнпортальнцм владением лекарственных препаратов и ЛС в направлении из пупочной гены в периферическую было показано больниц с лептоспирозом.

Состояние метаболического гомеостаза также было определпа-н"г!ш в шборо метода. Так, высокий уровень азотемии, высокие пп'га калия и магния плазмы, выраженный метаболический ацидоз, высокий уровень средних молекул являлись показаниями и проведение гемодиализа. Сочетание этих нарушений с гкпербилкрубкн-еыией, высокий уровнем трансаминаг и аммиака пяазт являлось показание» к проведении гемодиализа в сочатенин с гемэсорбцией. При низкой эффективности сочетаемого применения гемодиализа и

геыосорбции эти методы использовали на фоне дренирования грудного Лимфатического протока. Это обеспечивало более медленный прирост эндогенной интоксикации, удлинение детоксикационного вффекта гемодиализа и гемоеорбции.

Бо 2 группе (субкомпенсированное состояние центральной гемодинамики) базисная терапия была аналогична таковой у больных I группы. Особенностью было использование в программе лечения определенной преддиализной подготовки, позволяющей корригировать имеющиеся расстройства гемодинамики и избежать осложнений при проведении гемодиализа, как наиболее "агрессивного" метода.

Преддиализная подготовка включала: I. Проведение инфузнонно-трансфузиошюй терапии объемом 8-12 мл/кг массы тела в сутки. 2. Медикаментозную коррекции сердечно-сосудистых расстройств, направленную на: а) улучшение ыет«болиз«а в шокарде (рибоксин, бекфотйамин, кокарбоксидаза, АТФ, поляризующая смесь, препараты крови, витамины группы В,С,Е, оксигенотерашт); б) улучшение сократительной способности сердца (сердечные гликозиды, чаще кор-гликон); с) коррекции высокого ОПС (сведение папаверина, дибазола, эуфкллина, коштл&шша). 3. Энтеросорбцкэ на фоне лечебной диареи.

Стабильные показатели центральной гемодинамики, ЦЕД в процессе гемодиализе, поддерживались проведением инфузнонной терапии объемом 6-8 мл/кг массы тела. Гемодиализ, как правило сочетали с ультрафкльтрецией. Параметры трансмембранного давления составили от 350 до 100 мм рт.ст. С целью оптимизации более, чем у половины больных этой группы, гемодиализ выполняли в сочетании с гемосорбцией. Это позволило сократить длительность сеанса на 50-60%, в среднем до 2,5 часов, что уменьшило нагрузку на ыио-

кард. В меадиализном периоде на фоне базисной терапии проводилась при необходимости изолированная гемосорбиия, а также лечебная лкмфорея, которая удлиняла эффект проводимой терапии, позволяла поддерживать на стабильном уровне показатели гемодинамики. При развитии инфекционных осложнений в план лечения включали также ультрафиолетовое облучение крови, спленссорбцию.1

В 3 группе больных обязательно выполнялась преддиализная подготовка, которая имела свои особенности. В дополнение к мероприятиям, проводимым у больных с субкомпенсирозанным состоянием центральной гемодинамики, необходима была коррекция нарушений сердечног*» ритма: финоитин (изоптин), новокаины,шд в сочетании с незатоном, сердечные гликозиды, эффективным было внутривенное капельное введение напипруса (нитродруссида натрия) в доае 0,51,5 мкг/кг/мин. При этом снижалось ОПС, увеличивался сердечный выброс, купировались явления отека легких. Объем инфузионной терапии составил не более 8 мл/кг массы тела в сутки. Несоблюде-рр такого родко^ режима приводило к росту ЦВД, снижения импеданса мозга, усугублению клинических признаков гипергидратацки. В ряде случаев в качестве преддиалионой подготовки было необходимо применение активных методов леченИя. Ток, 5 больным была выполнена отдельная ул^трафиль*?рация, 8 - гемосорбция, 13 -дренирование грудного лимфатического протока с последующей лечебной лимфореей. Дозированное выредешде лимфы позволяло расширить ин-фу^рннур трращпо, оръе^ вводимых-за сутки сред составлял 20-25 ^¡щ/щ- эдсс^ тела, из них более половины - белковые препараты. Отдельная ультрафильтрация была выполнена в связи с отеком легких и осуществлялась созданием повышенного гидростатического давления кроЕИ в экстракорпоральном контуре частичным пережатием магистрали ниже капельницы. Скорость кровотока состиьлялч

от 300 до 500 мл/мин. Длительность сеанса составляла 1,5-2,5 часа. Объем ультрэфильтрзции - до 5 л яа процедуру. Аргерио-ве-нозкая гемосорбция была выполнена больным с токсической нефро-патией при явлениях экзотоксического шока, что привело к стабилизации показателей гемодинамики и -оэдало условия для выполнения гемодиализа.

Режим гемодиализ- у больных с декомпенсированным состоянием центральной гемодинамики также имел свои особенности. Длительность операции не превышала 2-2,5 часов. При подключении к аппарату "Искусственная почка" больных с ЦВД солее 130 мм вод.ст. диализаторы заполняли кровью Сольного. Бо всех случаях проводили гемодиафильтращт. Уровень трансмембраннсго давления составлял от 150 до 500 т рт.ст. Контроль импеданса мозга поэволн." избегать развития дисзкЕилибриум-скндрсма. При высоких цифрах импеданса (более 190 ом) уменьшали трансмембранное давление, вводили концентрированные растворы глюкозы. Объем иифузий во время гемодиализа составил 3-4 мл/кг массы тела за счет препаратов крови и концентрированных растворов глюкозы. При отключении от аппсрата СГД-I больных с купированным отеком легких кровь из диализатора и магистралей возвращалась в стерильный флакон с гепарином и затем внутривенно капельно вводилась больному в течение 3-4 часов.

В дальнейшем, как и у больных первых двух групп, при необходимости включали в программу лечения ультрафиолетовое облучение крови, сплеиосорбцкю на фоне продолжающейся лечебной диареи и знтеросорбцин.

Б процессе проведения интенсивной терапии было установлено, что у ряда больных проводимое лечение способствовало улучшению показателей центральной гемодинамики, в других случаях ми не могли добиться такого эффекта. Сгязяно это с тем, что параметры

центральной гемодинамики являются интегральным показателем эндогенной интоксикации и четко характер»зуют тяжесть состояния. Поэтому отсутствие эффекта от проводимой детоксикационной терапии свидетельствовало о срыве компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы и было прогностически неблагоприятны?.!. Мы определяли УИ, СИ, ОПС при поступлении и на 5-7-е сутки лечения. При снижении УИ и СИ более чем на ЗС$, повышении ОПС на 40$ и более по сравнению с исходными данными прогнозировали неблагоприятный исход, а при снижении УИ и СИ не более чем на 16% и повышении ОПС не более чем на 11$ в сравнении с исходными данными прогноз считали благоприятным. Прогноз совпал в 89$ случает

Всего из 104 больных умерли 30 (26,8%), из «их непосредственной причиной смерти острая сердечно-сосудистая недостаточность была у 10 человек. В остальных случаях смерть наступила в результате прогрессирующей коагулОпатии потребления и кровотечений (9), нарастающей печеночно-почечной недостаточности (б), отека мозга с вклинением (5). Наблюдали лишь I летальный исход в процессе проведения ГД у больной с тотальным симметричным некрозом коры почек, 1

В аналогичных группах больных с ОПН, леченных изолированным гемодиализом (36), летальность составила 56$ (20). Основной причиной летальности была острая сердечно-сосудистая недостаточ-г ность (15), из них 10 больных погибли во время операции ГД или в ближайшие часы после ее выполнения.

Внедрение в клиническую практику разработанной схемы диагностики и лечения позволило снизить летальность у больных с тяжелой формой ОПН на 27,2$.

ВЫВОДЫ

1. Тяжелая форма острой почечной недостаточности различной этиологии в 80% случаев сопровождается нарушением кровообращения по гиподинамическому типу, у 20% больных наблюдается гипердинамический и нормодинамический тип кровообращения. По тяжести нарушений могут быть вццелены следующие' гемодинамические варианты:

I) компенсированное состояние (нормодинамический тип кровообращения); 2) субкомпенсированное состояние (гиподинамический тип кровообращения со снижением СИ в среднем на 40?? и ростом ОПС в среднем на 8® в сравнении с контролем); 3) декошенсированное состояние (гиподинамический тип кровообращения со снижением СИ на 505£ и более, ростом ОПС на 14С% и более),

2. Гемодиализ является ведущим методом лечения ОПН, однако создание дополнительного круга кровообращения при подключении к аппарату "Искусственная почка" отрицательно влияет на состояние гемодинамики. Выраженность "реакции" определяется исходным гемо-динамичееним вариантом. У больных с компенсированным состоянием гемодинамики наблюдается лишь тенденция к снижению СИ и росту ОПС. При субкомпенсированком состоянии гемодинамики СИ снижается на 15-17%, ОПС возрастает на 20-22%. У больных с декомненсированным состоянием центральной гемодинамики отмечается снижение СИ в среднем на 28%, рост ОПС на 28-30% в сравнении с исходными данными.

3. Выполнение гемосорбции также оказывает закономерное влияние не состояние центральной гемодинамики. При компенсированном состоянии гемодинамики не.наблюдается достоверного ухудшения показателей после подключения к аппарату УЭГ-01. У большк с суб-компенсированным состоянием гемодинамики проявляется тенденция к снижению СИ не 0-10%, росту ОПС но 11%. При декомпенсированном

состоянии центральной гемодинамики СИ снижается на 12-14$, ОПС возрастает а среднем на 14$. После проведения гемосорбции показатели улучшаются на 13-18$ в сравнении с. исходными.

4. Дренирование грудного лимфатического протока с последующей лечебной лныфореей и реинфузией детоксировакной лимфы приводит к улучшению показателей центральной гемодинамики. У больных с субкомпенсированмым и декомпенсированным состоянием кровообращения уже после выведения 2-2,5 л лимфы СИ увеличу,дается на 28-30$, ОПС снижается на 28$. На фоне реинфузии детоксированной лимфы показатели стабилизируются. Это создает благоприятные условия для выполнения гемодиализа.

5. Субкомпенсированное и декомпеьсированное состояние гемодинамики у больных с ORli различной этиологии является показанием к проведению пре.ддиалиэной подготовки, которая включает: инфуэи-онно-трансфузионную терапию, использование препаратов, позволяющих улучшить метаболизм и сократительную способность миокарда, корригировать высокое ОПС, нарушения ритма и проводимости. Вольным с декомпенсированным состоянием центральной гемодинамики в преддиализнуп подготовку необходимо включать активные методы лечения (отдельную ультрафильтрацив, гемосорбцио, дренирование грудного лимфатического протока), которые позволяют стабилизировать показатели гемодинамики.

6. Успех в лечении больных с ОПН (летальность в клинике снижена на 27,2$) можно объяснить рациональным сочетанием базисной терапии и эфферентных методов с учетом состояния сердечно-сосудистой системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью предупреждения развития тяжелых- форм. ОПН необходим осмотр больных до поступления в отделение, оценка состояния сердечно-сосудистой системы, назначение соответствующей терапии, способствуящой коррекции расстройств гемодинамики и улучшению почечного кровотока (лазикс, эуфкллин, коиплпшш, нани-прус, мезатон, допамин, инфузионко-трансфузионная терапия).

2. С целью сокращения длительности стадии олигоанурии, восстановления функций почек при снижении фнбринолнтической активности ниже 18% показано включать в комплексную терапию введение компламина в дозе 10—15 мг/кг массы тела в сутки в течение '1-6 дней.

3. Считать высокие показатели ЦЕД при низких значениях сердечного выброса, ОЦК и импеданса мозга признаком миокардиальной недостаточности. При этом показано ограничение инфузиокно-транс-фузионного режима до 8 мл/кг массы тела в сутки, введение средств, улучшающих метаболизм в миокарде, кардиотоникои.

4. Неудовлетворительные показатели центральной гемодинамики . (низкий сердечный ш&рос, высокое СПС) определяют показания для преддиализной подготовки, которая, кроме базисной терапии, включает проведение гемосорбции, отдельной ультрафильтрации .дренирования грудного лимфатического протока.

5. Параметры центральной гемодинамики являются интегральным показателем эндогенной интоксикации и четко характеризуют тяжесть состояния. Изменение УИ, СИ, ОПС в процессе интенсивной терапии прогностически вакно. При снижения УИ и СИ более чем на 3056, повышении ОПС на 40$ и (Золее ПД еррнен^чо с исходными ' ными прогьозируют неблагоприятный исход, а при снижении УИ и' СИ но более чем на 16* и повшении ОПС не более чем на 11$ в срав-

нении с исходными данными прогноз считают благоприятным.

6. Рациональное сочетание всех современных активных методов лечения с учетом степени компенсации сердечно-сосудистой системы - необходимое условие эффективной и безопасной тере.пии у больных с тяжелой формой ОПН различной этиологии.

Результаты исследования внедрены в трех отделениях реанимации и интенсивной терапии г.Донецка и Донецкой области.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТЩ®

1. Шано В.П., Логвиненко Л.В., Шраменко Е.К. Принципы профилактики и лечения острой почечной недостаточности при массивной кровопотере// Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума "Актуальные вопросы патогенеза и лечения острой кровопотери".-Москва, 1986.- С.157.

2. Городник Г.А., Григоренко А.П., Шраменко Е.К. Диагностика и интенсивная терапия отека-набухания головного мозга у больных с острой почечной недостаточностью// Тезисы докладов

7 Республиканской конференции молодых ученых.-Киев, 1966.- С.129.

3. Шраменко Е.К. Изменение центральной гемодинамики у больных острой почечной недостаточностью// Тезисы докладов областной научной конференции "Творчество молодых - здравоохранению Донецкой области".- Донецк, 1988.-С.75.

4. Новикова Р.И., ЧерниЙ В.И., Шраменко Е.К., Погорело-в£. Н.В. Сорбционная детоксикация в комплексном лечении острой почечной недостаточности// Тезисы докладов 1У Республиканской конференции "Сорбен ■; ч медицинского назначения и механизмы их лечебного действия".- Донецк, 1988.- С.219.

5. Новикова Р.И., ЧерниЙ В.И. , Кузнецова И.В., Шраменко Е.К. Способ лечения больных острой почечной недостаточ-

ностью// Авторское свидетельство № 1464083, 8,11.88г.

6. Новикова Р.И., Шано В.П., Абашина Т.Е., Логвиненко Л.В., Шраменко Е.К., Мареева Т.Е. 1Слшшко-зкспершентальное изменив лимфогенной детоксикации при острой почечно-печеночной недостаточности// Анестезиология и реаниматология.- 1989.- М.-С.35-38.

7. Новикова Р.И., Шано В.П., Логвиненко Я.В., Шраменко Е.К. Реанимационная помощь пострадавшим синдромом длительного раздавливания мягких тканей на этапах медицинской эвакуации// Тезисы докладов Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы медицинского обеспечения пораженных на этапах медицинской эвакуации".- Казань, 1989,- С.24-25.

8. Шраменко Е.К. Лечение и прогноз при критических состояниях, обусловленных острой почечной недостаточностью// Тезисы докладов 1У Всесоюзного съезда анестезиологов и реаниматологов.-Одесса, 1989.- С.557-558.

9. Новикова Р.И., Шано В.П., ЧерниЙ В.И., Логвиненко Л.В., Шраменко Е.К., Абашина Т.Е. Детоксшсяцил при критическом состоянии, обусловленном рабдомиолизом// Вестник хирургии.-1989.- №10.- С.Г07-Ш.

Подписано к печати 24.04.90 БП 07027. 0{х.печ. Зштаз 45?, Тирах 100. Подразделение оперативной полиграфии. 11ЕШ Мииуглопрома СССР.

ГГЛОИеШ, ул; -1--