Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Особенности иммунного и вегетативного статуса у больных с опухолями головного мозга при лучевой терапии

На правах рукописи

САДЫРИН Антон Владимирович

ОСОБЕННОСТИ ИММУННОГО И ВЕГЕТАТИВНОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

14 00 36 - аллергология и иммунология 14 00 13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

иил гиоло

Челябинск-2008

003170833

Работа выполнена на кафедре нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики, НИИ иммунологии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», на базе Челябинского областного онкологического диспансера

Научные руководители

Член-корреспондент РАМН, Долгушин Илья Ильич

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских, профессор

Заслуженный работник высшей школы РФ, доктор медицинских наук,

профессор Шамуров Юрий Степанович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Сакович Владимир Петрович Чукичев Александр Викторович

Ведущая организация Институт иммунологии и физиологии УрО РАН (г Екатеринбург)

Защита состоится «_»_2008 г в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208 117 03 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 450092, г Челябинск, ул Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_»_ 2008 г

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Телешева Л.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Опухоли головного мозга (ОГМ) являются актуальной медико-социальной проблемой и характеризуются ранней инвалидизацией и высокой смертностью пациентов (А Ю Упитан, 1997, И А Качков с соавт, 2005, А С Доможирова, 2007, J С Buckner et al, 2007) Эпидемиологические исследования свидетельствуют о неуклонном росте в последние годы заболеваемости и смертности больных при первичных ОГМ (А А Стар-ченко, 2001, Н В Бломквист с соавт, 2007) По Челябинской области заболеваемость опухолями ЦНС за последние годы выросла более чем в 2 раза и составила соответственно на 100 тыс населения в 1990 г - 2,54, в 2000 г - 5,06, в 2002 г - 5,92 (А В Важенин, 2003) Результаты используемого в настоящее время комбинированного лечения злокачественных ОГМ, являющегося стандартом, остаются неудовлетворительными (АС Балканов и соавт, 2002, Т Aoki et al, 2007, I R Whittle, et al, 2007, D Parolara etal, 2008) Так, по оценкам разных авторов средняя продолжительность жизни больных с глиобластомой редко превышает 50-60 недель, 5 летняя же выживаемость составляет менее 10% (J1 Де Анжелис, 2008, М J Ciesielski et al, 2004, Robins et al, 2007)

Лучевая терапия (ЛТ) наряду с оперативным пособием является ведущим методом в лечении ОГМ (А В Важенин, 2003, В А Крымский, 2003, В М Виноградов и соавт, 2006, С S Hwang et al, 2007, Knab В et al, 2007) По данным ВОЗ, до 70% онкологических больных нуждаются в проведении ЛТ (В И Чиссов, 2006, ГЕ Труфанов, 2007) Оптимизация методик ЛТ связана с усовершенствованием различных режимов фракционирования дозы, использованием различных видов ионизирующих излучений, применением радиосенсибилизаторов и индивидуальным подходом в планировании программ облучения пациента (А С Доможирова, 2005,01 BympiM, 2005) Не менее актуальное значение имеет высокоточная оценка клинико-лабораторно-инструментального статуса пациентов в динамике ЛТ и прогнозирование результатов лечения, а также тщательный и корректный анализ лучевых реакций и осложнений, что в конечном итоге определяет качество жизни больных (И Н Шакирова, 2006, A Behin, 2004)

Дистанционное влияние эндогенных токсинов, образующихся в результате радиохимических и биохимических реакций в облученных тканях и опосредующих развитие радиационной токсемии («abscopal effect»), выражается в первую очередь в формировании дизрегуляторных нарушений нервной, кроветворной и сердечно-сосудистой систем (A R Snyder, 2004, J М Kaminski, 2005, G Sgouros, 2007) Вегетативная нервная система (ВНС) становится непременным участником симпюмообра-зования дизрегуляторных нарушений органов и систем на фоне их токсического поражения (ГР Зарипова, 2001, А В Калмыкова, 2007, ТФ Миронова, 2008), а иммунная система при облучении может рассматриваться в качестве одной из критических систем (Н В Бутомо и соавт, 2004, С П Ярмоненко и соавт, 2004, Ю А Гриневич и соавт, 2006)

Тяжесть нейроонкологических больных, широкое использование в их лечении ЛТ, влияющей на иммунный и вегетативный статус, различная переносимость лучевого лечения пациентами, отсутствие адекватных методов оценки состояния нервной системы пациентов аргументируют актуальность данного научного исследования

Цель исследования

Оценить клинические особенности, роль иммунных и вегетативных нарушений в патогенезе расстройств, развивающихся у больных с церебральными опухолями при проведении лучевой терапии

Задачи исследования

1 Оценить клиническую переносимость лучевой терапии по субъективным и объективным данным у больных с церебральными новообразованиями

2 Исследовать иммунный статус (клеточное и гуморальное звенья иммунитета, уровень цитокинов и онкомаркеров сыворотки крови) у пациентов с церебральными опухолями в послеоперационном периоде и после проведения лучевой терапии

3 Исследовать вегетативную регуляцию и влияние гуморально-метаболических факторов на волновую структуру синусового ритма сердца у больных с тяжелыми формами церебральной онкологической патологии в до- и постлучевом периодах

4 Дагть патогенетическую оценку иммунным сдвигам и автономным нарушениям при лечении пациентов с опухолями головного мозга при проведении лучевой терапии

5 Выделить клинические, иммунологические и автономные маркеры отрицательных эффектов лучевой терапии у больных с церебральными опухолями

Научная новизна

Впервые проведено сравнительное изучение иммунологических показателей периферической крови - СО-субпопуляций лимфоцитов, количественного содержания и функциональной активности нейтрофилов, уровня иммуноглобулинов, компонентов комплемента, цитокинов и онкомаркеров у больных, оперированных по поводу церебральной опухоли, в динамике лучевой терапии Выделен комплекс иммунологических показателей, свидетельствующих о формировании дисфункции в иммунной системе, связанной преимущественно с дефектом Т-звена иммунитета, которая усугубляется при проведении лучевой терапии

Впервые неинвазивным методом высокоразрешающей ритмокардиографии (РКГ) изучена периферическая вегетативная регуляция пейсмекерной активности синусового узла сердца у больных с опухолями головного мозга после оперативного вмешательства и после проведения лучевой терапии Определены ранее неизвестные особенности автономной дизрегуляции хронотропной функции пейсмекеров синусового узла, определено их патогенетическое участие в клиническом формировании заболевания На основании данных РКГ - исследования в динамике направленной стимуляции в пробах выявлены новые данные, свидетельствующие о многовариантной периферической вегетативной дизрегуляции пейсмекерной активности синусового узла больных с тяжелыми формами церебральной онкологической патологии

Впервые на основании сравнительного анализа клинических особенностей, данных иммунного и вегетативного статуса до и после лучевой терапии у больных с тяжелыми формами церебральной онкопатологии выделены клинические, иммунологические и РКГ-маркеры отрицательных эффектов лучевой терапии

Теоретическая и практическая значимость результатов исследования

Комплексное клинико-лабораторно-инструментальное исследование уточнило и расширило представления о патогенетических механизмах нарушений, развивающих-

ся у больных с опухолями головного мозга на 10-14 сутки после оперативного вмешательства и в динамике проведения ЛТ На основании полученных результатов исследования доказана информативность специализированного динамического обследования иммунного и вегетативного статуса у больных с опухолями головного мозга до и после проведения ЛТ для выявления дисфункции иммунной системы и периферической вегетативной дизрегуляции синусового узла сердца

Выделены маркёры волновой структуры синусового ритма сердца при РКГ-ис-следовании, способные служить дополнительным неспецифическим признаком диагностики эндогенной интоксикации и автономной кардионейропатии у пациентов с ней-роонкологической патологией

Обоснована необходимость наблюдения за больными с целью раннего выявления инфекционных заболеваний в постлучевом периоде

Основные положения, выносимые на защиту

1 Переносимость лучевой терапии по данным клинического статуса является удовлетворительной

2 У больных с опухолями головного мозга на 10-14 сутки после оперативного вмешательства выявляются значительные изменения в иммунном статусе, в большей степени связанные с дефектом Т-клеточного иммунитета, сочетающиеся в разных вариантах с напряжением неспецифических факторов защиты, дисбалансом уровня отдельных цитокинов

3 Локальное облучение головного мозга в суммарной очаговой дозе 60 Гр приводит к усугублению иммунологических нарушений как в Т-, так и В-звене иммунитета, разнонаправленным изменениям цитокинового статуса, повышению уровня ракового эмбрионального антигена (РЭА)

4 Методом РКГ-исследования в коротких записях в динамике контролируемого тестирования с помощью временного статистического и спектрального анализа волновой структуры синусового ритма сердца установлена разновариантная периферическая автономная дизрегуляция пейсмекерной активности синусового узла у больных с тяжелыми формами церебральной онкологической патологии после оперативного вмешательства и в динамике лучевой терапии, соответствующая патогенетическим особенностям заболевания После проведения лучевой терапии состояние вегетативного обеспечения синусового узла ухудшалось

5 У обследованых больных выявлена корреляционная связь между высокочастотной непарасимпатической периодикой синусового ритма сердца, характерной для эндоинтоксикации, и показателями иммунного статуса

6 У больных с автономной кардионейропатией со стабилизацией сердечного ритма преобладают опухоли IV степени злокачественности (ВОЗ, 2000), в клинической картине наиболее часто встречаются гипертензионный и эпилептические синдромы

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в научно-исследовательскую и лечебную работу Челябинского областного онкологического диспансера, внесены в учебный план кафедры нервных болезней, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» и используются в преподавании соответствующих разделов студентам, клиническим интернам и ординаторам

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на первом областном салоне инноваций и инвестиций (Челябинск, декабрь 2005г), на первом российско-чешском медицинском форуме (Челябинск, декабрь 200бг), на \//1-ом международном форуме «Инновации и инвестиции» (Москва, февраль 2007г), на конференции для неврологов и нейрохирургов города Челябинска и области с участием кафедры нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики УрГМА «Вопросы нейроонкологии и нейрохирургии» (Челябинск, январь 2008г), на 1У-ой научно-практической конференции молодых специалистов-онкологов Уральского федерального округа «Лечение рака в XXI веке» (Челябинск, апрель 2008г) Выигран конкурс исследовательских проектов для аспирантов и молодых ученых, объявленный Министерством образования и науки и правительством Челябинской области на 2006 год Получен фант на развитие научно-исследовательской деятельности

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ

Объём и структура диссертации

Диссертация построена по общепринятому принципу, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержит 25 таблиц и 20 рисунков Работа изложена на 208 страницах машинописного текста Список литературы содержит 301 источник (189 отечественных и 113 зарубежных)

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование вошли 106 пациентов, госпитализированных в отделение второй радиологии Челябинского областного онкологического диспансера для проведения ЛТ в период с 2006 по 2007 гг включительно, соответствующих критериям включения/исключения и подписавших протокол информированного согласия Пациенты включались в исследование после проведенного нейрохирургического вмешательства по поводу супратенториапьно расположенной ОГМ и ее гистологической верификации Все пациенты были не моложе 18 лет и поступали в онкодиспансер через 10-14 суток после оперативного вмешательства В исследование не включались пациенты с хроническими заболеваниями внутренних органов в состоянии субкомпенсации и декомпенсации, несинусовым ритмом сердца, наличием ВИЧ-инфекции, хронических вирусных гепатитов

Среди обследованных пациентов было 53 (50%) мужчины и 53 (50%) женщины В ходе исследования из него выбыли четыре пациента У трех имелись противопоказания для проведения ЛТ, один пациент был переведен в другое лечебно-профилактическое учреждение Возраст больных составил от 18 до 74 лет, при этом преобладали лица в возрасте от 41 до 60 лет (59,4%) Патологический процесс локализовался в правой лобной доле в 20,7% случаев, в левой лобной - в 17,9%, в правой височной - в 13,2%, в левой височной - в 11,3%, в правой теменной - в 17%, в левой теменной - в 14,2%, в правой затылочной - в 3,8%, в левой затылочной доле - в 1,9% случаев наблюдения По гистологическому строению 82,2% опухолей имели нейроэпителиальное происхождение (астроцитома (32,1%), олигодендроглиома (4,7%), олигоастроцитома (3,8%), глиобластома (35,8%), глиосаркома (0,9%), карцинома сосудистого сплетения

(0,9%), эпендимома (1,9%), ганглионейробластома (0,9%), PNET - супратенториаль-ная примитивная нейроэктодермальная опухоль (0,9%)) Другие гистотипы встречались реже менингиома - в 16,0%, лимфома в 0,9%, саркома в 0,9% случаев Степень злокачественности опухоли определялась в соответствии с классификацией опухолей ЦНС (ВОЗ, 2000) Соответственно этой классификации в исследуемой группе не было опухолей Grade I, 22,6% имели Grade II, 37,7% - Grade III, 39,6% - Grade IV

Пациенты были подвергнуты фотонному облучению головного мозга на гамма-терапевтических аппаратах типа «РОКУС-М», «АГАТ-С», «ЛУЧ-1» (источник г-излуче-ния - 60Со), а также на линейном ускорителе электронов Philips SL-15, SL-20 тормозным пучком с энергией 6 МэВ В большинстве случаев суммарная очаговая доза составляла от 50 до 60 Гр, подведенные за 5-6 недель

В течение госпитальной фазы на протяжении всего периода лучевого лечения (до, во время, после окончания курса ЛТ) проводился динамический анализ субъективных (жалобы) и объективных (неврологический статус, офтальмоскопия, шкала физической активности EC0G-B03, шкала общего ухудшения (Global Deterioration Rating)) особенностей клинической картины заболевания Фиксация жалоб больных осуществлялась путем активного опроса и самостоятельно, путем ведения личного дневника, где отражались ежедневные жалобы и самочувствие (шкала самооценки)

Иммунологическое тестирование II уровня проводилось с определением количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, числа CD3, CD4, CD8, CD10, CD11b, CD16, CD20, CD25, CD34, CD56, CD95, CD4/CD8, HLA-DR-лимфоцитов (С В Сибиряк с со-авт, 1997), концентрации иммуноглобулинов класса А, М и G в сыворотке крови (методика G Mancini et al, 1965 в модификации А А Тихомирова, 1997), количества циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и их размеров (В Гашкова и соавт,1978), способности нейтрофилов крови к захвату частиц, внутриклеточного кислородзависимого метаболизма нейтрофилов (спонтанный и индуцированный НСТ-тест) (А Н Маянский иМЕ Виксман, 1979), их лизосомальной активности (И С Фрейдлин, 1984), уровня СЗ, Сб-компонентов комплемента в сыворотке крови (А П Красильников, 1984), уровня общей гемолитической активности комплемента (СН50) (Л С Резникова, 1967), цитокинов Ил-la, ИЛ-1р, ИЛ-4, ИФН-у, ФНО-a (метод иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью соответствующих тест-систем производства фирмы «Цитокин» (г Санкт-Петербург)) Определение уровней онкомаркеров в сыворотке крови проводилось методом ИФА на полном автомате Personal LAB с помощью тест-систем фирмы «ConAg Diagnostic» (Швеция) Группу контроля составили 80 практически здоровых доноров, соответствующих исследуемой группе по возрасту и полу Контроль был набран из здоровых волонтеров - жителей Челябинской области без отягощенного онкологического анамнеза, клинических и параклинических признаков опухоли головного мозга, гипертензион-ного синдрома, другой неврологической патологии В качестве контроля уровня цитокинов использовались показатели 13 здоровых доноров, уровня онкомаркеров - показатели нормальных значений здоровых лиц, рекомендуемые фирмой «ConAg Diagnostic»

Сегментарно-периферическая вегетативная регуляция СУ изучалась с помощью временного и спектрального анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) на высокоразрешающем аппаратно-програмном комплексе КАП-РК-01-«Микор» Интерпретация результатов включала визуально-логическую оценку ритмокардиограммы и спектрограммы Показатели РКГ анализировались в соответствии с Российскими рекомен-

дациями (2002) и Task Force (1996) При временном статистическом анализе в каждой позиции определялись RR(NN) - среднее значение межсисгопических интервалов, aRR (SDNN) - средняя величина квадратического отклонения от RR, ARA - амплитуда дыхательной аритмии - средняя всех высокочастотных удлинений интервалов, а также дисперсии симпатических (ут), парасимпатических (ys) и гуморальных (al) флуктуа-ций Спектральные показатели определяли соотношение регулирующих факторов в СУ Ы% (VLF%), am% (LF%), as% (HF%) BCP изучалась в покое и в стимуляционных пробах Использовались пробы, стимулирующие преимущественно один из факторов регуляции в СУ парасимпатическая Вальсальвы (Vm), симпатическая активная ортоста-тическая проба (Аор), гуморальная проба Ашнера (Ра) и стандартная нагрузочная проба (PWC120) Периоды стимуляции в пробах оценивались по показателям t АВ - абсолютное время достижения максимальной реакции на стимул от исходной точки А в секундах и интервалах, ARR - величина максимальной реакции на стимул, выраженная в процентах относительно исхода и интервалах, tr -абсолютное время восстановления в секундах и интервалах после действия стимула до 95 % величины исходного среднего интервала (в Аор - до 75 %) Данные сопоставлялись с группой контроля, которую составили 66 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту, без отягощенного онкологического анамнеза, клинических и параклинических признаков опухоли головного мозга, гипертензионного синдрома Контроль был отобран в группе организованной популяции среди практически здоровых работников промышленных предприятий города Челябинска во время специализированных скрининговых многопрофильных осмотров, включающих в том числе запись и анализ ритмокардиограммы

Для обработки иммунологических показателей применялся пакет статистических программ SPSS 12 0 Количественные показатели представлены в виде средних арифметических и стандартного отклонения Для сравнения лабораторных показателей с контрольной группой использовались непараметрический критерий Манна-Уитни (U), для внутригрупповых сравнений в динамике - критерий Уилкоксона (PKW) Для определения различий между долевыми показателями использовался критерий хи-квадрат (х2) Достоверность различий устанавливалась при р < 0,05

Программа компьютерной статистической обработки цифрового материала РКГ соответствовала требованиям вариационной статистики для оценки достоверности различий при сравнительном анализе по критерию Student с определением средней, дисперсии, среднего квадратического отклонения, коэффициентов вариации, асимметрии и эксцесса по В Е Гмурман (1975), В М Ивановой (1981), М Л Петрович и соавт (1989) За уровень статистически значимой разницы вариационных рядов принимали (t>1,96-2,00, то есть р < 0,05 - 0,001) Проверка выборок на нормальность распределения производилась с помощью вычисления коэффициента Колмогорова с аппроксимацией по Ю Н Тюрину (1978) В пробах для учета закона «исходного уровня» W Wielder (1957) абсолютные средние значения РКГ - показателей были нормированы Нормирование на исходные значения осуществлялось по формуле nu=(x2 - х^/х,, где х, -исходное значение показателя в Ph, х2 - значение показателя в пробе При статистической обработке использованы рекомендации С Гланц (1999), В М Зайцевой (2003), О Ю Ребровой (2002) Корреляционный анализ проводился непараметрическим методом Спирмена с помощью пакета статистических программ SPSS 12 0, корреляция считалась значимой при уровне 0,01 и 0,05

Обследование выполнено после одобрения этическим комитетом ЧелГМА прото-

кола клинико-экспериментального исследования на соответствие предполагаемой работы требованиям Хельсинской декларации всемирной медицинской ассоциации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Клинические данные. Проанализированы жалобы и данные объективного обследования.

По данным шкалы самооценки жалобы больных при проведении ЛТ складывались из общемозговой симптоматики (головной боли, головокружения, тошноты), мышечной слабости, судорог, нарушения речи, жалоб астено-вегетативного характера. В процессе ЛТ (преимущественно к середине курса) отдельные субъективные ощущения имели тенденцию к нарастанию или ослаблению, однако, на протяжении всего периода наблюдения спектр жалоб оставался относительно постоянным, новые жалобы регистрировались редко. К концу курса лечения достоверно снижались жалобы на тошноту (рх2=0,037), мышечную слабость (рх2=0,005). Количество пациентов с жалобами на головную боль к концу лечения снизилось, разница с оценкой, проведенной до лечения, приближалась к уровню статистической достоверности (р%2=0,06). Неврологические синдромы, динамика которых была наиболее существенна в процессе лучевой терапии, представлены на рис. 1.

1 - пирамидный синдром

2 - гипертензионный синдром

3 - астено-вегетативный синдром

4 - парциальные эпилептические приступы

5 - генерализованные эпилептические приступы

6 - синдром мозжечковых расстройств

*р(1)а-с<0,01 *р(3)а-Ь<0,01 *р(3)а-с<0,01

Рис, 1. Динамика основных неврологических синдромов.

Состояние речевой функции, чувствительной и психической сферы, зрительного анализатора оставалось стабильным, практически не изменяясь в динамике лечения.

Оценка статуса пациента по шкале ECOG-ВОЗ до начала ЛТ имеет важное прогностическое значение, так как удовлетворительный статус предопределяет переносимость и исход ЛТ (A.C. Доможирова, 2007). Исходное состояние физической активности пациентов по шкале оценено в 1 балл у 68 больных (66,7%), в 2 балла-у 16(15,7%) и в 3 балла у 18 (17,6%). При наблюдении за больными в динамике показатели клини-

ЕДо ЛТ □ Всередине курса [зПосле ЛТ

и

Кол-во пациентов

ческого статуса больных по этой шкале оставались стабильными, практически не изменяясь

Исходно во всех случаях при офтальмоскопическом исследовании наблюдались изменения на глазном дне Ангиопатия сетчатки выявлена у 46 (45,1%), застойный сосок зрительного нерва у 43 (42,2%), атрофия зрительного нерва у 13 (12,7%) пациентов Офтальмоскопическая картина в динамике ЛТ, как правило, оставалась неизменной Лишь в 4 случаях у больных с застойным диском зрительного нерва на оба глаза, выявлено усиление признаков застоя

У11 человек (10,8%) имел место пересмотр протокола ЛТ, заключавшийся в коррекции плана лечения - снижении суммарной очаговой дозы до 36-46 Гр от ранее запланированной 60 Гр Причинами снижения дозы облучения были серия генерализованных эпиприступов (п=1), нарастание гипертензионного синдрома (п=4), выраженные интеллектуально-мнестические расстройства (п=6)

2. Данные иммунологического исследования. Исследование периферической крови является наиболее достоверным лабораторным тестом, применяемым для диагностики многих заболеваний и оценки особенностей реактивности больного (А Ю Савченко, 2001)

На первом этапе исследования изучались уровни иммунологических показателей у больных на 10-14 сутки после оперативного вмешательства по поводу злокачественной опухоли головного мозга в сравнении с практически здоровыми донорами На следующем этапе сравнивались соответствующие показатели иммунного статуса больных до и после проведения курса ЛТ

Таблица 1

Показатели клеточного звена иммунитета у больных после оперативного

вмешательства

Показатели До лучевой терапии Контроль Р

М (п) ст М (п) о

Лейкоциты х 10и/л 7,72 (74) 2,50 6,70 (80) 1,81 0,004 (и)

Лимфоциты % 17,81 (74) 7,39 29,15 (80) 10,03 0,001 (и)

С 04+ (%) 22,72 (69) 8,65 31,55(80) 13,58 0,001 (и)

С04+/С08+, уел ед 1,07(69) 0,29 1,32(80) 0,45 0,001 (и)

С016+(%) 15,03 (69) 7,70 18,10 (80) 8,60 0,011 (1))

Примечание Р- достоверность различий между показателями до проведения лучевой терапии и контролем

Обнаружено, что в клеточном звене отмечались лейкоцитоз, снижение относительного количества лимфоцитов и отдельных кластеров-С04+, С016+, соотношения С04+/Сй8+ (табл 1) Субпопуляционный спектр лимфоцитов крови у больных со злокачественными опухолями головного мозга может иметь не только патогенетическую, но и определенную клиническую ценность при планировании лечебной тактики в послеоперационном периоде, так как реально отражает состояние противоопухолевого иммунитета и может определять степень тяжести и прогноз у больных (В А Чумаков, 2006) Изменения в субпопуляционном составе лимфоцитов можно объяснить реакцией организма на оперативное вмешательство и его длительность, внутривенные и ин-

галяционные анестетики, кровопотерю ("операционный стресс"), сопровождающуюся нейросенсибилизацией и угнетением тимико-лимфатической системы (А А Старчен-ко, 2001, А Ю Савченко, 2001, В Т Долгих, 2003, Т 1пас1а е! а1, 2004, С Е ЗсЬпеегш1сЬ е! а1, 2005) В нашем исследовании первый забор крови осуществлялся на 10-14 сутки после оперативного вмешательства В аналогичных исследованиях отмечается, что эффективное оперативное пособие приводит к повышению иммунологических показателей Т-звена не ранее, чем через 30 дней после операции (Н И Лисяный и соавт, 1990, В А Руденко и соавт, 1991, В В Чиркин и соавт, 1999)

Таблица 2

Показатели гуморального звена иммунитета у больных после оперативного

вмешательства

Показатели До лучевой те рапии Контроль Р

М(п) а М (п) а

С020+ (%) 18,84(69) 7,63 15,94(80) 6,20 0,011 (Ц)

ЦИК, уел ед 106,62 (74) 42,86 93,65 (80) 45,77 0,042 (Ц)

СЗхЮ8, ед эф мол / мл 105,17(52) 24,49 75,17 (80) 30,68 0,001 (Ц)

С5х108, ед эф мол / мл 104,25(52) 21,24 94,63 (80) 29,06 0,040 (Ц)

Примечание Р- достоверность различий между показателями до проведения лучевой терапии и контролем

В гуморальном звене иммунитета у обследованных больных также имелись отклонения - достоверно выше оказался уровень С020+, циркулирующих иммунных комплексов, СЗ и С5 компонентов комплемента (табл 2) При этом достоверное повышение уровня СЭ20+ могло быть связано опять же с явлениями "операционного стресса", который, угнетая клеточные реакции, стимулирует гуморальное звено иммунитета и выработку 1д А и 1д в (В В Чиркин и соавт, 1999) Повышение содержания ЦИК и количества комплемента говорило о сохраняющемся местном воспалительном процессе, активации комплемента по классическому пути, а также о нарушении процессов элиминации ЦИК

При исследовании фагоцитарного звена оказалось, что относительное и абсолютное содержание нейтрофилов, а также относительное содержание моноцитов исходно было достоверно выше контрольных значений Показатель активности фагоцитоза и их метаболической активности в индуцированном НСТ-тесте у обследованных больных отличался от соответствующих показателей здоровых лиц достоверно высоким уровнем (табл 3)

В настоящее время известно, что нейтрофилы играют активную роль в защите организма от злокачественных клеток путем цитотоксического, цитостатического воздействия (В С Лаврова и соавт, 1992, И И Долгушин и соавт, 2001) Кроме того, в поврежденной ткани наряду с органотканевой, этиологической, патогенетической спецификой развивается стереотипный воспалительно-репаративный процесс, конечной целью которого является ликвидация повреждения, то есть максимальное анатоми-

Таблица 3

Показатели фагоцитарного звена у больных после оперативного вмешательства

Показатели До лучевой терапии Контроль Р

М(п) О М(п) о

Нейтрофилы % 72,32 (74) 9,94 62,76 (80) 8,96 0,001 (и)

Нейтрофилы х 109/л 5,63 (74) 2,05 3,58 (80) 1,14 0,001 (и)

Моноциты,% 7,97 (74) 4,37 5,61 (80) 3,70 0,001 (и)

Активность фагоцитоза, % 43,97 (74) 13,02 38,13(80) 15,86 0,034 (У)

Индуцированный НСТ-тест, индекс, уел ед 0,63 (74) 0,27 0,52 (80) 0,30 0,005 (и)

Лизосомальная активность нейтрофилов, уел ед 228,24 (68) 78,42 281,93(80) 68,13 0,001 (II)

Примечание Р- достоверность различий между показателями до проведения лучевой терапии и контролем

ческое восстановление ткани с минимальными в данных условиях функциональными нарушениями (ВС Пауков и соавт, 1995) Основными эффекторами этого процесса являются нейтрофилы, от реактивности которых зависит его исход (А Н Маянский, 1993) При исследовании цитокинового профиля пациентов найден достоверно низкий уровень ИЛ 1р, ИФНу, достоверно высоким - ИЛ4 (табл 4)

Таблица 4

Уровень цитокинов у пациентов после оперативного вмешательства

Показатели До лучевой терапии Контроль Р

М (л) о М(п) о

ИЛ 13, пг/мл 62,01(44) 76,72 98,23 (13) 62,96 0,020 (и)

ИЛ 4, пг/мл 2,20 (43) 0,72 0,68 (13) 0,19 0,001 (и)

ИФНу, пг/мл 43,52 (42) 118,20 162,01 (13) 449,75 0,001 (У)

Примечание Р-достоверность различий между показателями до проведения лучевой терапии и контролем

Достоверное снижение ИЛ 1р как одной из субъединиц ИЛ-1 можно связать с его повышенным расходом в процессах репарации, развитием острофазового ответа и активацией синтеза других цитокинов 11.-4, ФНОа (М И Центнер, 2002, У Эам/атига е1 а1,1990) Основными мишенями ИЛ-4 служат В-лимфоциты, для которых он является самым сильным ростовым фактором (А А Ярилин, 1999, И С Фрейдлин, 2001) Повышение его уровня могло быть причиной достоверно высокого содержания у больных

С020-лимфоцитов и повышения показателей фагоцитарного звена ИФН-у играет ключевую роль в регуляции противоопухолевого иммунитета, способствуя переходу пре-ЫК в активные МК-клетки и реализации ими цитотоксического эффекта (РМ Хаитов, 2000) Снижение уровня ИФН-у согласовалось с достоверно низким уровнем С016* клеток, то есть с ослаблением эффекторных реакций Т-клеточного иммунитета Низкий уровень ИФН-у соотносился также с тенденцией к незначительному повышению уровня иммуноглобулинов, учитывая его ингибирующее влияние на их синтез В-лим-фоцитами

Таблица 5

Показатели клеточного звена иммунитета у больных до и после проведения

лучевой терапии

Показатели До лучевой терапии После лучевой терапии р

М (п) а М (п) о

СОЗ+ (%) 38,68 (50) 17,59 33,10(50) 13,78 0,029 (РК\Л/)

С08+(%) 21,76(50) 8,18 18,80(50) 6,12 0,036 рк\ло

С034+(%) 10,86(49) 6,06 8,42 (50) 4,63 0,03 (рш)

Примечание Р - достоверность различий между показателями до и после проведения лучевой терапии

На следующем этапе мы изучили показатели иммунного статуса в динамике лучевой терапии Через 6 недель от начала ЛТ отмечено снижение отдельных субпопуляций лимфоцитов периферической крови - СОЗ+, С08+, С034+ (табл 5) Обеднение пула лимфоцитов со зрелыми СОЗ+-кпетками демонстрировало высокую чувствительность Т-клеток к лучевому воздействию Среди дифференцированных форм лимфоцитов Т-цитотоксические являются наиболее чувствительными к облучению (С П Ярмо-ненко и соавт, 2004, Ю А Гриневич и соавт, 2006), что обнаружено и в нашем исследовании Снижение субпопуляционного кластера С034+, являющегося маркером ге-мопоэтических стволовых клеток, свидетельствовало о влиянии лечения на делящиеся клетки костного мозга

Таблица 6

Показатели гуморального звена иммунитета у больных до и после проведения

лучевой терапии

Показатели До лучевой терапии После лучевой терапии Р

М (п) о М (п) о

С020+(%) 17,28 (50) 6,31 14,52(50) 6,74 0,014 (РИМ/)

А, г/л 1,92 (51) 0,70 1,62(52) 0,61 0,002 (РШ>

ЦИК, уел ед 105,28 (53) 42,59 84,25 (52) 39,92 0,014 (РК\Л/)

Примечание Р - достоверность различий между показателями до и после проведения лучевой терапии

В гуморальном звене также отмечались изменения в виде снижения уровня С020+, 1д А, ЦИК (табл 6) Многие авторы отмечают высокую радиочувствительность В-клеток

по сравнению с Т-клетками, уже в ранние сроки после облучения значительно снижается и способность к выработке ими специфических иммуноглобулинов в ответ на антигенную стимуляцию (А А Ярилин, 1999, Н В Бутомо и соавт, 2004)

Показатели фагоцитарного звена после курса лучевой терапии не отличались от таковых до лечения лучевого лечения Лизосомальная активность нейтрофилов -единственный показатель, чей уровень достоверно (р=0,009) повышался после лечения Оценивая динамику изменений в фагоцитарном звене, можно сделать вывод, что нелимфоидные клетки ИС (нейтрофилы, моноциты) устойчивы к лучевому воздействию, реагируя на лечение лишь повышением уровня лизосомальной активности

В результате проведенных исследований установлено характерное изменение профиля цитокинов иммунного происхождения в виде роста уровня ИЛ4 и ФНОа, снижения уровня ИЛ 1а и ИЛ 1р (табл 7)

Таблица 7

Уровень цитокинов у пациентов до и после курса лучевой терапии

Показатели До лучевой терапии После лучевой терапии Р

М(п) а М (п) о

ИЛ 1а, пг/мл 1076,3 (24) 2223,2 735,90 (24) 1492,7 0,002 (РЩ

ИЛ 1р, пг/мл 65,54 (24) 96,36 59,47 (24) 95,20 0,007 (Р ЮЛ/)

ИЛ 4, пг/мл 2,23 (24) 0,67 2,50 (24) 0,70 0,024 (РЮЛ/)

ФНОа, пг/мл 1,89 (24) 0,63 4,79 (24) 11,36 0,003 (РШ)

Примечание Р - достоверность различий между показателями до и после проведения лучевой терапии

Увеличение выработки ФНОа расценивалась как его участие не только в защитных реакциях, но и в процессах деструкции и репарации, сопутствующих воспалению (А А Тотолян и соавт, 2000) Факт значительного повышения уровня ФНОа представлял интерес, так как сам по себе этот цитокин оказывает радиопротективное действие на кроветворные клетки Это обстоятельство, вероятно, свидетельствуют о том, что некоторые эффекты ЛТ направлены на ослабление или ликвидацию вызванных ею же последствий (С П Ярмоненко и соавт, 2004, Н В Бутомо и соавт, 2004) С действием на кроветворение связан и радиозащитный эффект ИЛ-1, который увеличивает параметр Эо кривой выживания клеток Падение уровня ИЛ 1а и ИЛ стимулирующих миелопоэз, могло являться одним из механизмов, влияющих на уменьшение количества иммунокомпетентных клеток в динамике ЛТ Повышение уровня ИЛ-4 можно расценивать как компенсаторную реакцию на фоне нарушений в гуморальном звене (снижение С020+)

Исходный уровень онкомаркеров сыворотки больных до проведения ЛТ не превышал нормальных значений (рис 2) Этот факт вполне логично соотносился с тем, что исследование проводилось в послеоперационный период после субтотального удаления опухоли

Тенденция к отчетливому снижению специфического маркера НСЕ могла свидетельствовать о достаточной эффективности ЛТ. По данным группы компаний Биохим-мак (2002) и мнению авторов (И И. Долгушин и соавт., 2003), РЭА является белком острой фазы и его уровень повышается не только при опухолях различной локализации, но и при различных аутоиммунных, острых и хронических воспалительных заболеваниях. Достоверное повышение уровня РЭА расценивалось как неспецифическая реакция данного маркера на возникновение у больных в процессе ЛТ инфекционных заболеваний.

Изменения иммнного статуса после ЛТ могли объясняться как чувствительностью иммунокомпетентных клеток к лучевому воздействию, так и некоторыми другими обстоятельствами: угнетением функции вилочковой железы (А. В. Караулов с соавт., 2002; Ю.А. Гриневич и соавт., 2006), стрессорным эффектом облучения (A.A. Ярилин, 1999; Р. Stiefelhagen, 2007), нарастанием астенизации больных (Ю.А. Александровский, 2005; К. Lacey et al., 2000), злокачественностью опухоли (П.Н. Филатов и соавт., 1987). Также возможно и паранеопластическое угнетение иммунной системы на фоне интоксикационного синдрома, обусловленного образованием токсических продуктов радиохимических и биохимических реакций и, как следствие, антигенной перегрузки ИС (В В. Чиркин и соавт., 1999; С.П. Ярмоненко, 2004; Ш.Х. Ганцев, 2006; Г.Е. Труфа-нов, 2007).

1 - контроль

2 - до ЛТ

3 - после ЛТ

*Р (2-3)<0,01

РЭА НСЕ

Рисунок 2. Уровень онкомаркеров у больных до и после курса лучевой терапии

В нашем исследовании мы наблюдали возникновение острой инфекционной патологии (преимущественно лор-органов) у 5 человек и обострение хронических инфекционных заболеваний у 8 человек (обострения хронической обструктивной болезни легких - у 5 человек, хронических инфекций мочевыводящих путей у 3-х человек). Учитывая незначительный процент осложнений (12,7%) при значительном снижении показателей иммуного статуса, а также длительного восстановления числа Т- и В-клето к (А.А. Ярилин, 1999; Ю.А. Гриневич и соавт., 2006) правомерно ожидать их увеличения в постлучевой период.

3. Данные исследования вариабельности сердечного ритма. Первоначальная попытка сопоставить результаты РКГ-исследования всех больных с контрольными

показателями не выявила достоверных различий, что свидетельствовало о разнонаправленных нарушениях изучавшихся показателей Исходя из этого, с помощью визуально-логического анализа графического изображения ритмокардиограмм все пациенты были разделены на 3 подгруппы Подгруппу с нормальной волновой структурой сердечного ритма (CP) составили единичные наблюдения (п=8) Наиболее многочисленной (п=48) была подгруппа с непарасимпатической высокочастотной периодикой (НПВП) Подфуппа с автономной кардионейропатией (АКН) была представлена меньшим количеством наблюдений (п=20)

При оценке данных ритмокадиографии в группе контроля результаты были сопоставимы с опубликованными показателями РКГ-нормы (Т Mironova et al, 2000, ТФ Миронова и соавт, 2008)

В подгруппе с нормальной волновой структурой CP, несмотря на исходно сохранную вариабельность при визуально-логическом анализе и малочисленность выборки (п=8), обнаружено угнетение ВСРкакдо, так и в большей степени после J1T Так, по все позициям до и после проведения ЛТ снижалась общая амплитуда колебаний продолжительности интервалов (cRR) при t, до 6,42 (t, - критерий подтверждения гипотезы о равенстве вариационных рядов при сравнении группы контроля и больных до проведения ЛТ) и tj (tj - критерий подтверждения гипотезы о равенстве вариационных рядов при сравнении группы контроля и больных после проведения ЛТ) до 3,85, ARA - при t, до 7,39 и t3 до 5,66 за счет снижения симпато-парасимпатической (ym, ys) регуляции в СУ (при t, до 6,66 и t,flo 5,0) Спектральный анализ показателей ВСР исходно в сравнении с контрольной группой показал достоверное уменьшение доли симпатического влияния на пейсмекеры СУ (стт%) при t, до 3,94 После ЛТ увеличилась доля гуморального влияния (al%) при t3flo 5,17 за счет достоверного (t3 до 7,28) уменьшения доли парасимпатичского вклада (os%) в общий энергетический спектр При этом сравнение доли регулирующих факторов до и после ЛТ внутри подгруппы выявило достоверное (t2flo2,52, t2 - критерий подтверждения гипотезы о равенстве вариационных рядов при сравнении показателей больных до и после проведения ЛТ) повышение гуморального воздействия (ol%), достоверное (t2 до 2,83) снижение парасимпатического воздействия (as%) и достоверное повышение (t2 до 3,36) симпатического воздействия (от%) в динамике лечения В периодах стимуляции после действия стимулов в пробах ARR до и после ЛТ была достоверно сниженной по сравнению с контрольными показателями (t, до 2,49, t3 до 5,34) Время ее достижения (tAB) достоверно увеличивалось в динамике ЛТ по всем позициям (t, до 18,64, t3 до 26,20) Время восстановления RR после стимула до 95% его исходного уровня (tr) в начале и в конце срока наблюдения увеличивалось по всем позициям (t, до 6,30, t3 до 8,26)

При визуально-логическом анализе у пациентов с НПВП (п=48) исходно были зарегистрированы волны, состоящие из 3-5 небольших постепенных удлинений интервалов в пределах 4-5 мсек (рис 3) В спектральном анализе они включались в высокочастотный диапазон и на спектрограммах формировали «пик» спектральной плотности в высокочастотном диапазоне 0,21±0,02 Гц (М±т) Во временном статистическом анализе они увеличивали значение ARA, os, а в спектральном анализе - долю высокочастотных os% (HF%) колебаний ВСР Условно данные колебания обозначались как высокочастотные непарасимпатические волны (ТФ Миронова и соавт, 2006) Они были зарегистрированы при острой пневмонии, послеоперационном сепсисе, у больных бронхиальной астмой с выраженными признаками инфекционно-воспалительного

процесса и у беременных женщин с эндогенной интоксикацией (Г.Р. Зарипова, 2001; О.И. Гоголева, 2002; A.B. Калмыкова, 2007). Патогенетически формирование этих волн, по-видимому, связано с замедленным реагированием пейсмекерных клеток СУ в условиях эндогенной интоксикации, когда повышается концентрация низко- и среднемоле-кулярных веществ в жидких биосредах, изменяются гуморальные и клеточные факторы иммунитета. Можно предположить, что и субклеточный метаболизм, патологически изменяясь, опосредованно влияет на скорость эффекторного реагирования.

НПВ-волны

VLF LF HF

mms? ШяШ

«»ЮЗ № ш ip Ш

й'Ш (V »Я ачш

Рисунок 3. Пример ритмокардиограммы и спектрограммы больного с НПВП до

проведения ЛТ.

20тт*жт ямв -г — а! .

1- группа контроля 2 - пациенты до ЛТ

1 2 —1УКЖ|р (13 1 Щ Ц 3 - пациенты после ЛТ

РИ 1 2 3 1 *р("1-2)<0,05

^ рА 1 2 з 12 'з *р(1-3)<0,05

А°Р р\Л/С120

Рисунок 4. Временные статистические показатели ВСР у больных с НПВП в динамике

ЛТ.

До и после ЛТ по всем временным показателям ВСР у больных существенно, по всем характеристикам ВСР отличалась от контроля (рис. 4). Средние значения ЯЯ и стЯЯ (ЭОЫЫ) были ниже контрольных по всем позициям до 3,93 и до 6,0; 13до 4,58 и до 4,95 соответственно) за счет снижения стэ (^ до 6,89; (3до 6,07), стт (1, до 7,46; ^ до 5,28) и сг1 (1, до 5,51; ^до 4,45). Большинство ВСР-показатапей после проведения ЛТ

недостоверно изменялось в единицах миллисекунд по сравнению с исходными показателями.

долт

LF-14,3%

ПОСЛЕ лт

LF; 15,2%

Рисунок 5. Спектральные показатели ВСР в нагрузочной пробе (Р\ЛГС120) у больных с

НПВП.

В спектральном анализе до и в большей степени после ЛТ по всем позициям повышалась доля гуморального вклада (Ы%) при до 3,28 и ^ до 4,3; при снижении доли симпатического ( т%) при I, до 4,43 и парасимпатического вклада (оэУо) при до 2,66 и до 3,85 в общий энергетический спектр (рис. 5).

RR, сек.

VLF LF HF

№>Ш mm

Й» Mi!

<1» »!.$ w IMS

«ишя

«•ft« й'Ш ««м®

№ ЙК » ай

Рисунок 6. Пример ритмокардиограммы больного с АКН в активной ортопробе (Аор)

до (1) и после (2) ЛТ.

Был проведен корреляционный анализ между отдельными РКГ-показателями и параметрами иммунного статуса. Установлено, что as положительно коррелировал с абсолютным количеством лимфоцитов, CD8, CD11b. as%, отражающий долю парасимпатического воздействия в СУ, положительно коррелировал с относительным количеством моноцитов, CD11b, CD25, HLA-DR, lg М, лизосомальной активностью нейтрофи-

Рисунок 7. Временные статистические показатели ВСР у больных с АКН в динамике

ЛТ.

лов. Показатель вклада гуморально-метаболического фактора (ol%) в общий энергетический спектр положительно коррелировал с СН 50, индексом спонтанного НСТ-тес-та, IL 1(5, отрицательно - с относительным количеством моноцитов, CD11b, CD25.

Из числа наблюдавшихся пациентов также были отобраны лица с исходно стабилизированными ритмокардиограммами (п=20) (рис. 6). Как маркер неблагоприятного исхода, АКН манифестировала наиболее тяжелую подгруппу онкологических больных. Стабилизация ритма большинством авторов интерпретируется как дизрегуляция, патофизиологически связанная со структурными нарушениями в СУ - автономной де-нервацией на пресинаптическом уровне и функциональной недостаточностью пейсме-керных клеток в СУ на постсинаптическом эффекторном уровне (A. Malliani et al., 1995; М. Malik et al., 1995; Т.Ф. Миронова и соавт., 2006). У данных пациентов ВСР по всем характеристикам также отличалась от контрольных показателей (рис. 7). Интегральные показатели RR и aRR были достоверно ниже контрольных значений до ЛТ (t1 до 5,5 и до 8,52) и еще ниже стали после лечения (t. до 7,94 и до 11,24). Отрицательная динамика подтверждалась сопоставлением значений данных показателей до и после лечения (t2 до 3,7 и до 2,72). Амплитуда гуморальных волн (al) в сравнении с контрольной группой была достоверно ниже как до, так и после ЛТ (t,=4,94 и t3=7,17 соответственно). Показатели am и as были с высокой степенью достоверности ниже показателей контроля и произошло их дальнейшее снижение после лечения (t, до 8,39 и до 9,39; t2flo 2,66 и до 2,8; t3 до 8,85 и до 10,49). В спектральном анализе как до, так и в большей степени после ЛТ увеличивалась доля гуморального фактора (al%) при t1 до 7,94, {2до 3,17, t3 до 12,45. В то же время снижалась доля парасимпатического влияния (as%) при t, до 5,98, t2 до 3,38, t3 до 9,08. То есть, исходно регуляция в СУ перешла на

неэффективный гуморально-метаболический уровень, а после ЛТ состояние усугубилось, роль гуморального фактора еще более возросла, а рефлекторной вагусной регуляции уменьшилась Реакция на переход (ДНЯ) в пробах на разнонаправленные стимулы по всем позициям у пациентов с АКН отсутствовала у 16 из 20 пациентов до ЛТ и у всех больных после ЛТ, демонстрируя ухудшение автономного статуса на периферии Определить время достижения максимальной реакции (1АВ) и время восстановления (1г) не представлялось возможным вследствии стабилизации ВСР (рис 6) Из 20 больных с АКН в 17 случаях была выявлена опухоль IV степени злокачественности (ВОЗ, 2000), у которых наиболее часто встречались гипертензионный (17 пациентов) и эпилептический (5 больных) синдромы

ВЫВОДЫ

1 Переносимость лучевой терапии у больных, оперированных по поводу супра-тенториальной опухоли головного мозга, по результатам клинической оценки является удовлетворительной На фоне ее проведения уменьшаются проявления внутричерепной гипертензии и очаговой неврологической симптоматики, в то же время усиливаются признаки астено-вегетативного синдрома и эпилептические припадки

2 В иммунном статусе больных с опухолями головного мозга на 10-14 сутки после оперативного лечения и по окончании курса лучевой терапии выявлены нарушения, проявляющиеся изменениями в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета, дисбалансом уровня цитокинов и онкомаркеров

3 У больных с опухолями головного мозга после оперативного вмешательства характерными признаками дисфункции иммунной системы являются лейкоцитоз, лим-фоцитопения со снижением числа отдельных кластеров-С04+, С016+ и соотношения С04+/С08+, повышение количества В-лимфоцитов, циркулирующих иммунных комплексов, СЗ и С5 компонентов комплемента, нарастание числа нейтрофилов, моноцитов, активности фагоцитоза и метаболической активности нейтрофилов в индуцированном НСТ-тесте, увеличение уровня ИЛ-4, падение концентрации ИЛ-1[5, ИФНу Уровень онкомаркеров у таких больных не превышал нормальных значений

4 После лучевой терапии у больных с опухолями головного мозга нарушения в иммунном статусе усиливаются, что проявляется снижением числа СЭЗ+, С08+, С034+-лимфоцитов, падением уровня В-лимфоцитов, 1дА, циркулирующих иммунных комплексов, повышением лизосомальной активности нейтрофилов, уровня ИЛ-4 и ФНОа, снижением концентрации ИЛ-1а и ИЛ-1 р, возрастанием содержание РЭА

5 По данным временного статистического и спектрального анализа волновой структуры синусового ритма сердца у больных на 10-14 сутки после оперативного вмешательства по поводу опухоли головного мозга выявлены нарушения автономной регуляции пейсмекерной активности синусового узла сердца Данные анализа вариабельности сердечного ритма свидетельствуют об угнетении периферической вегетативной регуляции хронотропной функции синусового узла и функциональной недостаточности пейсмекерных клеток Лучевая терапия ухудшает вегетативное обеспечение в синусовом узле

6 У нейроонкологических больных выявлены следующие типы вариабельности синусового ритма сердца неизмененная волновая структура, высокочастотные непарасимпатические колебания, автономная кардионейропатия Больные с автономной

кардионейропатией представляют наиболее тяжелую подгруппу онкологических больных, у них чаще выявляются опухоли IV степени злокачественности, а в клинической картине - гипертензионный и эпилептический синдромы

7 Результаты лабораторно-инструментального исследования обосновывают целесообразность дальнейших исследований по изучению эффективности иммунокор-ригирующей и детоксикационной терапии у больных с опухолями головного мозга в дои постлучевом периодах

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Иммунологическое тестирование рекомендуется использовать у больных с опухолями головного мозга для оценки иммунного статуса До проведения лучевой терапии необходимо ориентироваться на количество лейкоцитов, нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов, СБ4+, С016+ субпопуляций и соотношения С04+/С08+, В-лимфоци-тов, циркулирующих иммунных комплексов, СЗ и С5 компонентов комплемента, активности фагоцитоза и метаболической активности нейтрофилов в индуцированном НСТ-тесте, уровень ИЛ4, ИЛ 1 р, ИФНу

2 После лучевой терапии для оценки степени угнетения иммунной системы необходимо учитывать содержание СОЗ+, С08+, С034+-лимфоцитов, В-лимфоцитов, уровень 1д А, ЦИК, лизосомапьную активность нейтрофилов, уровень ИЛ4 и ФНОа, концентрацию ИЛ 1а и ИЛ 1р

3 Метод ритмокардиографии рекомендуется использовать в практической ней-роонкологии у больных с церебральными опухолями в динамике лучевой терапии для диагностики дизрегуляторных нарушений в синусовом узле, автономной кардионейро-патии, неспецифической диагностики эндогенной интоксикации

4 Для динамического контроля эффективности лучевой терапии рекомендуется определять уровень нейронспецифической енолазы

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Садырин, А В Паранеопластическое поражение нервной системы сложности дифференциальной диагностики I А В Садырин II Актуальные вопросы клинической неврологии сб науч работ / Под ред Ю С Шамурова - Челябинск ИзД-во ЧелГМА, 2006 -С 84-86

2 Садырин, А В Переносимость лучевой терапии у больных с опухолями головного мозга / А В Садырин II Поленовские чтения материалы конф / Под ред В П Берснева - СПб Человек и здоровье, 2007 - С 216-217

3 Садырин, А В Иммунологический мониторинг у больных с опухолями головного мозга при проведении лучевой терапии / А В Садырин, Ю С Шамуров, И И Долгушин//Уральский медицинский журнал - 2008 -№1(41) -С 12-17

4 Шамуров, Ю С Опухолевое поражение нервной системы при неходжкинских лимфомах/ЮС Шамуров, А Ф Василенко, А В Садырин, О А Гладков, Н В Машков-цева//Неврологический журнал -2008 - №2 - С 18-21

5 Садырин, А В Особенности субпопуляционной клеточной архитектоники периферической крови у больных с опухолями головного мозга / А В Садырин // Сборник научных работ молодых специалистов-онкологов Уральского федерального округа / Под

ред А В Важенина -Челябинск Иероглиф, 2008 -Вып 3 - С71-72

6 Садырин, А В Динамика депрессивных расстройств у нейроонкологических больных в процессе лучевой терапии / А В Садырин, Л А Ермакова, М В Ершова И Вестник Челябинской областной клинической больницы - 2008 - № 1 - С 69-73

7 Садырин, А В СО-субпопуляции лимфоцитов у больных с высокозлокачественными опухолями головного мозга / Садырин А В , Шамуров Ю С , Долгушин И И , Ни-кушкина К В //2-ой Чешско-Российский медицинский Форум "Инновационные технологии в медицине" сб материалов - Челябинск, 2008 - С 143-145

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКН - автономная кардионейропатия

вне - вегетативная нервная система

ВСР - вариабельность синусового ритма сердца

Гр - грей, единица поглощенной дозы

ИЛ - интерлейкин

ИФН - интерферон

ЛТ -лучевая терапия

НПВП - непарасимпатическая высокочастотная периодика

НСЕ - нейронспецифическая енолаза

огм - опухоли головного мозга

РКГ - ритмокардиография

РЭА - раковозмбриональный антиген

СР - синусовый сердечный ритм

СУ - синоаурикулярный узел

ФНО - фактор некроза опухолей

АЯА - амплитуда дыхательной аритмии

аК!* (NN1) - средняя величина межсистолического интервала АРЯ (БОМ) среднеквадратическое отклонение интервалов от ИИ I, т, в среднеквадратическое отклонение амплитуды очень низкочастотных, низкочастотных, высокочастотных волн СР соответственно

стГ/о, ат%, ств% (соответствуют \Л_Р%, 1^%, НР)- вклад очень низкочастотной, низкочастотной, высокочастотной волновой периодики в общий спектр мощности спектральной плотности ВСР, соответственно

1, - критерий подтверждения гипотезы о равенстве вариационных рядов при сравнении группы контроля и больных до проведения ЛТ

12 - критерий подтверждения гипотезы о равенстве вариационных рядов при срав нении показателей больных до и после проведения ЛТ

{3 - критерий подтверждения гипотезы о равенстве вариационных рядов при срав нении группы контроля и больных после проведения ЛТ

На правах рукописи

САДЫРИН Антон Владимирович

ОСОБЕННОСТИ ИММУННОГО И ВЕГЕТАТИВНОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

14 00 36 - аллергология и иммунология 14 00 13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2008

Отпечатано в полиграфическом отделе ООО "Институт медико-социальных исследований" Подписано в печать 19 05 2008 г Формат 60x84 Vis Бумага офсетная Гарнитура Anal Суг Уел п л 1,0 Печать на ризографе Тираж 100

Актуальность проблемы

Опухоли головного мозга (ОГМ) — это группа заболеваний, гетерогенная по своему тканевому происхождению, характеру роста, чувствительности к лечебным воздействиям и прогнозу, которая составляет до 10% всех опухолей у взрослых и до 20% у детей [83, 94, 95, 144]. Онкологические заболевания названной локализации являются актуальной медико-социальной проблемой в связи с ранней инвалидизацией и высокой смертностью пациентов в трудоспособном возрасте [52, 68, 71, 158, 199]. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о неуклонном росте в последние годы заболеваемости и смертности в отношении первичных злокачественных и доброкачественных ОГМ [15, 148, 189, 244]. Данная тенденция отчасти обусловлена усовершенствованием диагностики и подходов к их эпидемиологической оценке [68, 212]. По Челябинской области заболеваемость опухолями ЦНС за последние годы выросла более чем в 2 раза и составила на 100 тысяч населения соответственно: в 1990 г. - 2,54, в 2000 г. - 5,06, в 2002 г. -5,92 [21, 51].

Лечение пациентов со злокачественными ОГМ является одной из самых » сложных задач нейроонкологии и клинической радиологии. В настоящее время при лечении большинства анапластических опухолей головного мозга используются различные комбинации таких методов как хирургическое вмешательство, лучевая терапия (JIT), химиотерапия и иммунотерапия [18, 77, 101, 138, 139, 191, 192]. Однако, результаты даже активного комбинированного лечения остаются неудовлетворительными [35, 199, 256, 296, 301]. Так, по оценкам разных авторов средняя продолжительность жизни больных с глиобластомой редко превышает 50-60 недель, а 5 летняя выживаемость составляет менее 10% [46, 71, 191, 207, 211, 264]. Для сравнения, в общей онкологии этот показатель составляет 60% [155].

JIT наряду с оперативным вмешательством является одним из ведущих методов в лечении ОГМ [9, 84, 224, 231]. По данным ВОЗ до 70% онкологических больных нуждаются в проведении JIT [58, 75, 95, 156]. Однако, в большинстве случаев после такой терапии девитализация патологического очага достигается не полностью, так как этот вид лечения относительно неспецифичен и его действие распространяется также и на нормальные ткани. Лечебно-токсическое соотношение часто оказывается низким даже при лечении высокочувствительных к ЛТ опухолей. У многих больных развиваются серьезные побочные эффекты не только в процессе противоопухолевого лечения, но и в отдаленные сроки после него, ухудшающие качество их жизни [16, 195].

Успех ЛТ, согласно заключению экспертов ВОЗ, примерно на 50% зависит от радиочувствительности опухоли, на 25% от аппаратного оснащения и на 25% от правильности выбора и воспроизведения плана лучевого лечения [20, 32, 59]. Оптимизация методик ЛТ связана с усовершенствованием различных режимов фракционирования дозы, использованием различных видов ионизирующих излучений, применением радиосенсибилизаторов и индивидуальным подходом в планировании программ облучения пациента [11, 18, 51, 84]. Не менее актуальное значение имеет высокоточная оценка клинико-лабораторно-инструментально статуса пациентов в динамике ЛТ и прогнозирование результатов лечения, а также тщательный и корректный анализ лучевых реакций и осложнений, что в конечном итоге определяет качество жизни больных [90, 179].

В облученном организме наряду с непосредственными радиационными повреждениями одних тканей, органов и систем возникают реактивные, опосредованные изменения в других системах, которые не подвергались непосредственному радиационному воздействию [33, 156]. В иностранной литературе этому явлению соответствуют термины «abscopal effect», «bystander effect» [229, 274, 277]. Возникновение и развитие негативных опосредованных эффектов облучения также связано с распадом опухоли под воздействием JIT и образованием в результате радиохимических и биохимических реакций в облученных тканях радиотоксинов, вызывающих развитие радиационной токсемии [32, 33, 92, 188]. Дистанционное влияние эндогенных токсинов выражается в формировании дизрегуляторных нарушений нервной, кроветворной и сердечно-сосудистой систем. В норме вегетативная нервная система (ВНС) на надсегментарном и сегментарно-периферическом уровнях обеспечивает быстрое, адекватное изменение функций соматических органов. В патологических же условиях она становится непременным участником симптомообразования дизрегуляторных нарушений органов и систем на фоне их токсического поражения [34, 56, 70, 110]. Иммунная система при облучении может рассматриваться в качестве одной из критических систем [42, 130, 188].

Многими исследованиями показано, что нервная и иммунная системы, включаясь в адаптационные процессы и поддержание динамического гомеостаза, необходимые для обеспечения нормальной жизнедеятельности организма [37, 97], формируют в организме больного неспецифические симптомы болезни, нередко обусловливающие в большей мере клинический статус и самочувствие, нежели очаговые проявления болезни.

Тяжесть нейроонкологических больных, широкое использование в послеоперационном периоде J1T, влияющей на иммунный и вегетативный статус пациентов, различная переносимость лучевого лечения, отсутствие адекватных методов оценки состояния нервной системы больных при проведении JIT аргументируют актуальность данного научного исследования. В литературе имеются лишь единичные работы, отражающие отдельные аспекты избранной темы.

Цель исследования

Оценить .клинические особенности, роль иммунных и вегетативных нарушений в патогенезе расстройств, развивающихся у больных с церебральными опухолями после нейрохирургического вмешательства при проведении лучевой терапии.

Задачи исследования

1. Оценить клиническую переносимость лучевой терапии по субъективным и объективным данным у больных с церебральными новообразованиями после оперативного вмешательства.

2. Исследовать иммунный статус (клеточное и гуморальное звенья иммунитета, уровень цитокинов и онкомаркеров сыворотки крови) у пациентов с церебральными опухолями в послеоперационном периоде и после проведения курса лучевой терапии.

3. Исследовать вегетативную регуляцию и влияние гуморально-метаболических факторов на волновую структуру синусового ритма сердца у больных с тяжелыми формами церебральной онкологической патологии в до- и постлучевом периодах.

4. Дать патогенетическую оценку иммунным сдвигам и автономным нарушениям у пациентов с опухолями головного мозга после оперативного вмешательства и после проведения курса лучевой терапии.

5. Выделить клинические, иммунологические и автономные маркеры отрицательных эффектов лучевой терапии у больных с церебральными опухолями.

Научная новизна

Впервые проведено сравнительное изучение иммунологических показателей периферической крови - CD-субпопуляций лимфоцитов, количественного содержания и функциональной активности нейтрофилов, уровня иммуноглобулинов, компонентов комплемента, цитокинов и онкомаркеров у больных, оперированных по поводу церебральной опухоли, в динамике лучевой терапии. Выделен комплекс иммунологических показателей, свидетельствующих о формировании дисфункции в иммунной системе, связанной преимущественно с дефектом Т-звена иммунитета, которая усугубляется при проведении лучевой терапии.

Впервые неинвазивным методом высокоразрешающей ритмокардиографии (РКГ) изучена периферическая вегетативная регуляция пейсмекерной активности синусового узла сердца у больных с опухолями головного мозга после оперативного вмешательства и после проведения лучевой терапии. Определены ранее неизвестные особенности автономной дизрегуляции хронотропной функции пейсмекеров синусового узла, определено их патогенетическое участие в клиническом формировании заболевания. На основании данных РКГ - исследования выявлены новые данные, свидетельствующие о разновариантной периферической вегетативной дизрегуляции пейсмекерной активности синусового узла больных с тяжелыми формами церебральной онкологической патологии.

Впервые на основании сравнительного анализа клинических особенностей, данных иммунного и вегетативного статуса у больных с тяжелыми формами церебральной онкопатологии до и после лучевой терапии выделены клинические, иммунологические и автономные маркеры отрицательных эффектов лучевой терапии.

Теоретическая и практическая значимость результатов исследования

Комплексное клинико-лабораторно-инструментальное исследование уточнило и расширило представления о патогенетических механизмах нарушений, развивающихся у больных с нейроонкологической патологией на 10-14 сутки после оперативного вмешательства и в динамике проведения лучевой терапии. На основании полученных результатов исследования доказана информативность специализированного динамического обследования иммунного и вегетативного статуса у больных с опухолями головного мозга до и после проведения лучевой терапии для выявления дисфункции иммунной системы и периферической вегетативной дизрегуляции синусового узла сердца.

Выделены маркеры волновой структуры синусового ритма сердца при РКГ - исследовании, способные служить дополнительным неспецифическим признаком диагностики эндогенной интоксикации и автономной кардионейропатии у пациентов с нейроонкологической патологией.

Обоснована необходимость наблюдения за больными с целью раннего выявления инфекционных заболеваний в постлучевом периоде.

Результаты исследования внедрены в научно-исследовательскую и лечебную работу Челябинского областного онкологического диспансера, внесены в учебный план кафедры нервных болезней, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» и используются в преподавании соответствующих разделов студентам, клиническим интернам и ординаторам.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Переносимость лучевой терапии у больных с опухолями головного мозга после нейрохирургического вмешательства по данным клинического статуса является удовлетворительной.

2. У больных с опухолями головного мозга на 10-14 сутки после оперативного вмешательства выявляются значительные изменения в иммунном статусе, в большей степени связанные с дефектом Т-клеточного иммунитета, сочетающиеся в разных вариантах с напряжением неспецифических факторов защиты, дисбалансом уровня отдельных цитокинов.

3. Локальное облучение головного мозга в суммарной очаговой дозе 60 Гр приводит к усугублению иммунологических нарушений как в Т-, так и В-звене иммунитета, разнонаправленным изменениям цитокинового статуса, повышению уровня ракового эмбрионального антигена (РЭА).

4. Методом РКГ-исследования в коротких записях в динамике контролируемого тестирования с помощью временного статистического и спектрального анализа волновой структуры синусового ритма сердца выявлена разновариантная периферическая автономная дизрегуляция пейсмекерной активности синусового узла у больных с тяжелыми формами церебральной онкологической патологии после оперативного вмешательства и в динамике лучевой терапии, соответствующая патогенетическим особенностям заболевания. После проведения лучевой терапии состояние вегетативного обеспечения синусового узла ухудшалось.

5. У обследованых больных выявлена корреляционная связь между высокочастотной непарасимпатической периодикой синусового ритма сердца, характерной для эндоинтоксикации, и показателями иммунного статуса.

6. У больных с автономной кардионейропатией со стабилизацией сердечного ритма преобладают опухоли IV степени злокачественности (ВОЗ, 2000), в клинической картине наиболее часто встречаются гипертензионный и эпилептические синдромы.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на первом областном салоне инноваций и инвестиций (Челябинск, декабрь 2005 г.), на первом российско-чешском медицинском форуме (Челябинск, декабрь 2006 г.), на VII-ом международном форуме «Инновации и инвестиции» (Москва, февраль 2007 г.), на конференции для неврологов и нейрохирургов города Челябинска и области с участием кафедры нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики УрГМА «Вопросы нейроонкологии и нейрохирургии» (Челябинск, январь 2008 г.), на IV-ой научно-практической конференции молодых специалистов-онкологов Уральского федерального округа «Лечение рака в XXI веке» ~ (Челябинск, апрель ~ 2008 г.). Выигран конкурс исследовательских проектов для аспирантов и молодых ученых, объявленный Министерством образования и науки и правительством Челябинской области на 2006 год. Получен грант на развитие научно-исследовательской деятельности.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Объём и структура диссертации

Диссертация построена по общепринятому принципу, состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержит 25 таблиц и 20 рисунков. Работа изложена на 208 страницах машинописного текста. Список литературы содержит 301 источник (189 отечественных и 113 зарубежных).

ВЫВОДЫ

1. Переносимость лучевой терапии у больных, оперированных по поводу супратенториальной опухоли головного мозга, по результатам клинической оценки является удовлетворительной. На фоне ее проведения уменьшаются проявления внутричерепной гипертензии и очаговой неврологической симптоматики, в то же время усиливаются признаки астено-вегетативного синдрома и эпилептические припадки.

2. В иммунном статусе больных с опухолями головного мозга на 10-14 сутки после оперативного лечения и по окончании курса лучевой терапии выявлены нарушения, проявляющиеся изменениями в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета, дисбалансом уровня цитокинов и онкомаркеров.

3. У больных с опухолями головного мозга после оперативного вмешательства характерными признаками дисфункции иммунной системы являются: лейкоцитоз, лимфоцитопения со снижением отдельных кластеров — CD4+, CD 16+ и соотношения CD4+/CD8+, повышение количества В-лимфоцитов, циркулирующих иммунных комплексов, СЗ и С5 компонентов комплемента, нарастание числа нейтрофилов, моноцитов, активности фагоцитоза и метаболической активности нейтрофилов в индуцированном НСТ-тесте, увеличение уровня ИЛ-4, падение концентрации ИЛ 1(3, ИФНу. Уровень онкомаркеров у таких больных не превышал нормальных значений.

4. После лучевой терапии у больных с опухолями головного мозга по сравнению с аналогичными показателями до ее проведения нарушения в иммунном статусе усиливаются, что проявляется снижением числа CD3+, CD8+, CD34+ лимфоцитов, падением уровня В-лимфоцитов, IgA, ЦИК, повышением лизосомальной активности нейтрофилов, уровня ИЛ-4 и ФНОа, снижением концентрации ИЛ-1а и ИЛ-ip, возрастанием содержания РЭА.

5. По данным временного статистического и спектрального анализа волновой структуры синусового ритма сердца у больных на 10-14 сутки после оперативного вмешательства по поводу опухоли головного мозга выявлены нарушения автономной регуляции пейсмекерной активности синусового узла сердца. Данные анализа вариабельности сердечного ритма свидетельствуют об угнетении периферической вегетативной регуляции хронотропной функции синусового узла и функциональной недостаточности пейсмекерных клеток. Лучевая терапия ухудшает вегетативное обеспечение в синусовом узле.

6. У нейроонкологических пациентов выявлены следующие типы вариабельности синусового ритма сердца: неизменная волновая структура, высокочастотные непарасимпатические колебания, автономная кардионейропатия. Больные с автономной кардионейропатией представляют наиболее тяжелую подгруппу онкологических больных, у них чаще выявляются опухоли IV степени злокачественности, а в клинической картине — гипертензионный и эпилептический синдромы.

7. Результаты лабораторно-инструментального исследования обосновывают целесообразность дальнейшего изучения эффективности иммунокорригирующей и детоксикационной терапии у больных с опухолями головного мозга в до- и постлучевом периодах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Иммунологическое тестирование рекомендуется использовать у больных с опухолями головного мозга для оценки иммунного статуса. До проведения лучевой терапии необходимо ориентироваться на количество лейкоцитов, нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов, CD4+, CD16+ субпопуляций и соотношения CD4+/CD8+, В-лимфоцитов, циркулирующих иммунных комплексов, СЗ и С5 компонентов комплемента, активности фагоцитоза и метаболической активности нейтрофилов в индуцированном НСТ-тесте, уровень ИЛ-4, ИЛ-ip, ИФНу.

2. После лучевой терапии для оценки степени угнетения иммунной системы необходимо учитывать содержание CD3+, CD8+, С034+-лимфоцитов, В-лимфоцитов, уровень IgA, ЦИК, лизосомальную активность нейтрофилов, уровень ИЛ-4 и ФНОа, концентрацию ИЛ-1а и ИЛ-1|3.

3. Метод ритмокардиографии рекомендуется использовать в практической нейроонкологии у больных с церебральными опухолями в динамике лучевой терапии для диагностики дизрегуляторных нарушений в синусовом узле, автономной кардионёйропатии, неспецифической диагностики эндогенной интоксикации.

4. Для динамического контроля эффективности лучевой терапии рекомендуется определять уровень нейронспецифической енолазы.