Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Особенности и распространенность вегетативно-сосудистой дистонии у детей, эвакуированных из г. Припяти в связи с аварией на ЧАЭС

РГ6 од

_ 1 лдод 1930шстерство охбїони здоров’я України

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЄДЦЧННЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ акад. О.О. БОГОМОЛЫ1Я '

На правах ружопису

ЛАГУТІН Андрій Юрійович

УДК: 618.89-053.2:614.878

ОСОБЛИВОСТІ ТА ПОШИРЕНІСТЬ ВЕГЕТАТИВНО-СУДИННОЇ

ДИСТОНІЇ У ДІТЕЙ,

ЕВАКУЙОВАНИХ З м. ПРИП’ЯТЬ У ЗВ’ЯЗКУ З АВАРІЄЮ НА ЧАЕС

14.01.10 — педіатрія

Автореферат дисертації па одобуття паукового ступеня кандидата медичпих паук

Київ *— 1095

Дисертація є рукописом.

Роботу виконано у Національному М=ЗДчному Університеті їм. «код.

О.О. Богомольця та Науковому центрі радлційної медицини

Наукові керівники:

чл -кор. НАН та АМН України, заслужений діяч науки України, доктор медичних наук, професор Сид ельников Віктор Михайлович

доктор медичних наук Бугайоа Володимир Миколайович

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Бережний Вячеслав Володимироаич доктор медичних наук, професор Малнжев Вадим Олексійович

Провідна установа • Науково-дослідний Інститут педіатрії, акушерства

ному Університеті їм. акад. 0.0. Богомольця (257<Х)4, м Київ. вул. Тер«-щенківська, 23, кафедра педіатрії №4).

рещенківська, 23, кафедра педіатрії Мй.

З дисертацію можна ознайомитись у бібліотеці Національного Медичного Університету їм. акад О.О.Богомолі ця (КиІв-57, вул Зоологічна 1»

1 гінекології

на

засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 01.21.05 у Національному Мсдич-

Відгуки на автореферат надсилати за адресою: 252004, м.Кпів, вул Те-

Вчений спкрегар СітціалЬовяноі вченпі радії ді-игор медм'їішх наук, доцонт.

ЛЛ Куіьмі-нки

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ Акгуадьність теми. Проблема порушення регуляції системи кровообігу у дітей, евакуйованих з и.Прип'ять внаслідок аварій на ЧАЕС, є однією з найбільш актуальних для розробки заходів по збереженню їхнього здоров'я тому, що індикатором адаптаційної діяльності організму є саме система кровообігу [В.В.Пяріи, 1067; Р.М.Баєвський, 1984; В.М.Бугайов, 1936]. У структурі захворюваності опромінених дітей вегетативно-судинна дистонія (ВСД) займає трете місцп [В.М.Бугайов, 1993]. Вона є першим 1 вирішальним етапом розвитку соматичних захворювань, дизрегуляторною ланкою, яка визначає наступний розвиток патологічного процесу (О.С. Бондаренко, t989; Р.Є.Мазо, 1991). Після Чорнобильської катастрофи проблема виникнення ВСД у дітей, опромінених радіоактивним йодом (1-131), виявилася тісно пов'язаною з ефектом малих доз (В.А. Барабой, 1992; В.М. Сиделышков, 1992; М.І. Руднєв, 1993; В.Г. Майданних, 1993, 1994, 1995]. Механізм його реалізації висвітлює адаптаційк теорія [Ю.К. Кудрицький, 19В7; В.М. Бу-гайов, і989; О.М, Лук'янова, 1993]. Констатується значне напруження сим-пато-адреналової системи (І.Є, Колпаков, 1992; А.К. Чебан, 1993]. Внаслідок відсутності єдиного підходу до диференційної діагностики ВСД у дітей [Л.С.Бальова, 1989; О.М.Лук'янова, 1992; В.М.Сндельников, 1992, 1993; В.Г. Майданник, 1993], що розглядається або як окрема нозологічна форма (P.Huttenlocher, 1989; В.Г. Майданник, 1992J, або, навпаки, тільки як син-дром-наслідок вже розвинутих соматичних захворювань [А.І.Нягу, 1992, 1993], досі не вдалося виділити симтомокомплекс порушень вегетативної регуляції системи кровообігу у дітей, «кі потрапили під вплив малих доз іонізуючого'опромінення, встановити реальну поширеність ВСД у евакуйованих з м.Прип'ять. Окремі ланки нейроендокринно-імунної системи опромінених дітей досліджуються [В.В. Талько, 1993; О.І. Степанова, 1993; A.I.

Нягу, 1993; А.К. Чебан, 1993], однак досі немає узагальнень на рівні кри-теріально адекватної оцінки стану надсегментарних механізмів регуляції системи кровообігу, оцінки, яка була б інтегруючою щодо єдиної системи гомеостазу [В.О.Малижев, 1992; О.М.Вейн, 1989, 1992]. До цього часу у дитячій кардіології та функціональній діагностиці, у радіаційній педіатрії країн СНД не використовується викладений у науковій літератур* високоінфор-мативний метод визначення коротколатентних соматосенсорних викликаних потенціалів [БЬ.ОсійасЬага, 1981; Т^акапІБЬі, 1988; Е.Б.ОаІе, 1988]. Залишається не з'ясованим питання про значення поглиненої дози 1-131 на щитовидну залозу у формуванні вегетативної дизфункції і соматичної патології у дітей [В.М. Сидельников, 1992;.У.Видаеу, 1995]. Не оцінено ефективність базисної терапії, що використовують у педіатрії для лікування ВСД у опромінених дітей. Ефективні, патогенетично зумовлені лікувальні комплекси не розроблені.

Мета дослідження. Вивчити вплив малих доз іонізуючого опромінення організму з урахуванням місцевого опромінення щитовидної залози 1-131 на поширенність та перебіг вегетативно-судинної дистонії у дітей, що постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС.

Задачі дослідження.

1. Вивчити поширеність вегетативно-судинної дистонії у дітей, евакуйованих з м.Прип'ять.

2. Визначити відносний ризик виникнення ВСД у дітей у залежності від опромінення щитовидної залози 1-131.

3. Дослідити кліничні особливості ВСД у дітей, що постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС. ‘

4. Розробити спосіб диференційно; діагностики ВСД у дітей.

Апробацію роботи проведено на республіканських конференціях з міжнародною участю 'Актуальні питання радіаційної медицини' у 1989 та 1992 p.p., на II конференції молодих науковців Центру радіаційної медицини у 1989 році, на зборах головних лікарів Київської області у 1989 році, на міжнародній конференції 'Радіобіологічні наслідки аварій на атомних станціях’ у м.Москва (жовтень 1994 року), на засіданні кафедри педіатрії N92 УДМУ у 1995 році, на зборах кардіологів м.Києва у 1995 році, на засіданні апробаційної ради УДМУ за фахом “Педіатрія" у 1995 році.

тивне рішення ( заявка N4933145/14 від 12.11.1991 року) на 'Спосіб дифе-ренційної діагностики вегетативно-судинної дистонії у дітей'. Отримано срібну медаль за участь у міжнародній виставці 'Охорона здоров'я матері і дитини' у вересні 1991 року у м.Москва (міжнародний рівень впровадженім). Вийшло 2 відомчі інструкції (рівень впровадження - державний).

Публікації. За матеріалами роботи видано 10 друкованих праць та дві відомчі інструкції.

намікою коротколатентних соматосенсорних викликаних потенціалів і станом нейрогуморальної регуляції. Показано, що соматичні захворювання у дітей, які зазнали впливу іонізуючого опромінення, починаються у 70% випадків з проявів вегетативно-судинної дистонії.

пи приросту ВСД у опромінених дітей.

■ Вперше показано, що вегетативно-судинна дистонія у дітей, евакуйо-

У НИ здоров'я. Отримано пози'

полягає у тому, що знайдено зв'язок між ди

Вперше на достатньому епідеміологічному

та клінічному матеріалі досліджений розвиток, клінічні особливості та тем

ваних з Прип'яті і які отримали дозу 1-131 на щитовидну залозу 200 сГр і

більше, є тісно пов'язаною з порушеннями на сегментарному рівні симпато-одреналової регуляції, а також па надсегментарному і периферичному рівнях регуляції системи кровообігу.

Практична цінність. Полягає в тому, що вперше розроблено критерії диференційної діагностики вегетативно-судинної дистонії у дітей з урахуванням надсегментарного та сегментарного рівня ураження регуляції, який визначається за допомогою обчислення динаміки коротколатентних соматосенсорннх викликаних потенціалів. Виділено характерний симптомо-комплекс для опромінених дітей з ВСД. Розроблено комплекс патогенетично обгрунтованої терапії ВСД у опромінених дітей.

На захист виносяться наступні положення:

1. У дітей, евакуйованих з м.Прип'ять має місце переважання симпа-тнкотонічної форми вегетативно-судинної дистонії з ураженням надсегмен-тарних механізмів регуляції, що об'єктивізується характерною динамікою коротколатентних викликаних потенціалів.

2. Коротколатентні соматосенсорні викликані потенціали N 20, N 13, N 9, ЕВМ' дозволяють розрізнити форми вегетативно-судинної дистонії та локалізувати топіку порушення механізмів регуляції системи кровообігу.

3. Для дітей, які отримали дозу 1-131 на щитовидну залозу 200 сГр і білі.ше, відносний ризик виникнення вегетативно-судинної дистонії становить 7 30 для евакуйованих з м.Прип'ять, а для тих які мешкають на радіаційно забруднених територіях - 7.99.

СЗСк-ЯГ .Та структурі! дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, чотирьох глав власних досліджень, узагальнення, висновків, практичних рекомеїшдацій, списку літератури. Ілюстрована 35 таб-

лицями І 8 малюнками. Список літератури складається з 265 публікацій вітчизняних та світових авторів.

водилися клінічні спостереження та обстеження дітей, аналіз, статистична обробка та узагальнення отриманих результатів. Особисто розроблені спосіб диференційної діагностики ВСД у дітей і комплекс терапії. На основі одержаних даних сформульовані висновки роботи і розроблені практичні рекомендації. .

етапи. На першому етапі, за матеріалами Національного Реєстру України (42 тисячі дітей) виконано стратифікаційний аналіз відносного ризику виникнення вегетативно-судинної дистонії (проспективно за 5 років після аварії у 10 районах посиленого радіоекологічного, нагляду Київської, Житомирської та Чернігівської області). Під час цього групою контролю були обрані 10 тисяч дітей в тих самих районах, але такі, які не отримали опромінення щитовидної залози радіойодом, На другому етапі, проспективно за вісім років після аварії на ЧАЕС досліджена поширеність ВСД серед дітей, евакуйованих з міста Прип'. гь. Репрезентативна вибірка становила 3 тисячі дітей. Для підтвердження виявлених тенденцій поширеності ВСД обстежено дві основні групи (методом подвійного контролю). Перша стратифікована вибірка (Nal), репрезентативна по вікових групах, дозах 1-131 на щитоі. ідну залозу, середній сумарній дозі зовнішнього та внутрішнього опромінення, а також статі, складалася з 127 дітей (катамнез від одного до 5 років, у ка-тамнезі обстежувалося 49- евакуйованих дітей).

Автором особисто про-

ЗМІСТ РОБОТИ

Дослідження проведено у три

Друга стратифікована вибірка (№2), репрезентативна по наявності у анамнезі внутріііШі-оутробного опромінення 1-131, середній сумарній дозі зовнішнього та внутрішнього опромінення батьків, а також по статі та віку, становила 100 дітей (у катамнезі обстежувалося 46 опромінених in utero).

Перша група контролю становила 96 дітей, що постійно мешкають у м.Київ, того ж само віку. Друга група контролю - 50 дітей, віком 5 років, що народилися від батьків, які не приймали участі у ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС і не були евакуйовані з 30-кілометрової зони та постійно проживають у м.Київ.

Дані про стан вегетативної нервової системи отримано за допомогою анкетування за О.М.Вейном і вивчення .коротколатентних соматосенсорних викликаних потенціалів. Одержані результати верифіковано за допомогою скринінг-мегоду на термотрейсері 'Мікрон 6Т67' (США).

Викликані потенціали визначали на приладі викликаних потенціалів 'Multibasis' фірми ESAOTE-BIOMEDIKA, Італія.

Опис методу. У обстежуваного, який знаходиться в положенні сидячи, за стандартних умов, з поверхні голови, задньої поверхні шиї в межах остистого відростка IV шийного хребця, точки Ерба на боці стимуляції та ліктевої ямки з розташуванням індиферентного електроду на потиличному горбі, реєструють за соматосенсорною підпороговою стимуляцією посереднього нерва на початку та наприкінці впливу викликані потенціали N20, N13, N9, EBW (відповідно до міжнародної класифікації потенціалів). З перевищенням значення потенціалу N20 наприкінці стимуляції на 1.5 мкВ і більше від початкового встановлюють ВС'\ з порушенням ііидсегментарного рівня регуляції, а за зміною потенціалу N13 та/або N9..- сегментарного рівня. Електрокардіографічне дослідження (12 відведень) проводилося з використанням приладу Mingograf-34, фірми ЕІеша, Швеція. Проведено вивчення вмісту у

лімфоцитах периферичної крови лактатдегідрогенази (КФ 1.1.1.27) ци-тохімічним методом за Р.П.Нарцисовим (1970). Оцінка реактивності за стилем діяльності ' [Я.Стреляу,1982] та психоемоційної напруги (ПЕН) за АЛ.Захаровим (1988) виконана з використанням розроблених нами анкет.

Аналіз отриманих даних виконано за допомогою програмно-математичних, статистичних методів. Використовувалися методи варіаційної статистики, регресійного, кореляційного аналізу, математичного моделювання за методом Монте-Карло, статистика Manthel-Haenszel, Yets, Fisher, Student. Використовувалися пакети програм Statgraf, v.2.0; Epilnfo, v.5.0. Мовою TurboPascal v.7.0 та TurboBasic v.5.0 були розроблені оригінальні програми дескриптивної статистики, визначення захворюваності та темпів приросту захворювань, визначення вегетативних індексів Кердо, Хіль-дебрандта, ’ ХОК за Лільєштрандом-Цандером, AT середнього (за рекомендацією NASA, 1985).

РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ . У дітей, евакуйованих з м.Прип'ять, статистично достовірно зросла поширеність ВСД (з 52.5±11.7 %оо у 1386 р. до 1412.1±65.1 %во у 1994 p.); одночасно темпи приросту ВСД експоненційно знизились з (4- 199.8% у 1987 р. до +5% у 1994 p.). За цей час поширеність хвороб системи кровообігу зросла у 5 разів, органів травлення - у три рази. Коефіцієнти парної кореляції поширеності ВСД з кожним із цих показників склали за 3 післяаварійних років 0.90 (р<0.05).

Проведено регресійний аналіз поширеності ВСД залежно від поширеності хвороб органів Травленім, гіперплазій щитовидної, залози (орган-мішень 'йодного удару'), психічних розладів. Коефіцієнт кореляції між показниками склалз: між поширеністю ВСД і хвороб органів травлення 0.92, з поширеністю психічних розладів 0.80, з поширеністю гіперплазії щитойид-

ної залози 0.98. Між наведеними показниками наявний сильний прямий кореляційний зв'язок. Для оцінки популяційного здоров'я виведений інтегральний показник здоров'я:

' Бф(0) = їф(Р),

де Q - контингент, який’оцінюємо.

Встановлено, що <р(Р) є значенням питомої ваш дітей з ВСД у групі здоров'я. Під час аналізу даних Національного Реєстру України було знайдено, що приріст чисельності 3 групи здоров’я відбувається одночасно з приростом діагнозів ВСД. Між цими веАігчинами спостерігається лінійний функціональний зв'язок. Наявність ВСД відображає порушення функціонального стану організму дитини на зламі між нормою і патологією (у 2 та 3 групах здоров'я). Підраховано, що відносний ризик виникнення ВСД становить у евакуйої. лих дітей 7.30, а у проживаючих на радіаційно забруднених територіях - 7.99 (р<0.0001), за умови опромінення щитоьидної залози у дозі 200 сГр і більше.

До досліджуваної групи №1 на першому році обстеження належало 65 хлопчиків та 62 дівчинки евакуйовані з м.Прип'ять. 47 дітей було віком 5-7 років, 41 - 8-11 років, 41 - 12:15 років. Першу групу контролю склали 96 дітей, які постійно мешкали у м.Київ. У досліджуваній групі №2 було 46 хлопчиків та 54 дівчинки. Всього обстежено 373 дитини (включаючи ка' * , , тамнестичний нагляд - 468 дітей).

За даними відділу дозиметрії НЦРМ середня поглинена доза опромінення щитовидної залози 1-131 для досліджуваної групи №1 становила 250 cfp, сумарна доза зовнішнього і внутрішнього опромінення - від 1.2 доЗО мЗв. Для дітей, опромінених in utero (група №2), середня доза опромінення щитовидної залози їх батьків (мешканці м.Прип'ять) становила 47 сГр, сумарна доза зовнішнього та внутрішнього опромінення - від 1.3 до 20 мЗв .

Обстежені скаржилися на головний біль (86.4%), тривалий субфеб-рилітет (64.4%), часто не зв'язаний або неадекватний перенесеній інфекції, серцебиття (43.6%), швидку втомлюваність (90.5%), зниження успішна ггі (56.9%); контрольної групи - на швидку втомлюваність (80.4%), серцебиття (64%), головний біль (20,05). В усіх евакуйованих дітей головний г'іль був тривалим, часті'це починався з потиличної ділянки, охоплював усю голову, призводив до зниження успішності. У 23% дітей він супроводжувався підвищенням температури до 33-39°С, іноді при цьому виникав біль у животі. Температурна реакція тривала до двох діб. Катаральних явищ при цьому не відзначалося. Крім того, у 24.5% обстежених з груп №1 і №2 відзначалися явища десинхронозу, що проявлялися вранці години монотерм-ним або максимальним типом температурної кривої. Результати анкетування показали, що психоемоцйне напруження спостерігалися у 28.4% дітей з м.Прип'ять і лише у 5% киян з синдромом ВСД.

При об'єктивному дослідженні послабленість тонів серця спостерігалося у 18% дітей досліджуваних груп і у 19.2 % контрольних груп, порушення ритму - відповідно у 5 і 16 %.

ВСД вняплено у 96 (84 %) обстежених досліджуваної групи №1. Мішана форма ВСД була у 32 (33.3%) дітей з порушенням надсегментарного рівня регуляції і у 6 (6.2%) - сегментарного. Серед дітей з порушенням надсегмен-тарного рівня регуляції ВСД за симпатикотонічзшм типом виявлено у ЗО (31.3%), за симпатикотонічним типом з порушенням тільки сегмеїпгарнях механізмів - у 10 (10.4%). ВСД за ваготонічним типом з порушенням надсег-ментарних механізмів регуляції значено у 11 осіб, сегментарних - у 4. ВСД з ураженням надсегментарного рівня регуляції виявлена у 78.1 % дітей з дослідженої групи №1 і лише у 19.5 % з контрольної групи №1.

Супутню соматичну патологію виявлено у 82.3 % хворих на ВСД з порушенням надсегмеїггарного рівня регуляції (мал. 1), причому у 70 % обстежених соматичне захворювання починалося з проявів ВСД.

Дзза опрсмінагая щдаввдо зашзи, сф

-----Захворієш--------Захюрква - ■ • • - Вегєіо- -------Карфгагія — Гіпоплазія

шершав ш органів одалн щпсявдгі

травлення диханш дапонія ' залози

Мал. 1. Поширеність певних класів та нозологічних форм захворювань серед дітей, евакуйованих з м. Прип'ять, у залежності від дози опромінення щотовидної залози 1-131.

У досліджуваній групі №2 хвороби органів травлення були у 33% процентів хворих віком 5 років за станом на 1991 рік (32.8% у групі контролю №2); хвороби органів дихання у 19% хворих (21.8% у контролі); хвороби крови у 16% (19.3% у контролі)- психічні розлади у 11% (12% у контролі); хвороби системи кровообігу у 8% (6.9% у контролі); хвороби ендокринної системи у 4% (3% у контролі). Практично здоро ! становили 42% (59% у контролі). Особливо слід зазначити, що ейтонія була виявлена у 22 (28%) дітей з дослідженої групи №1, у 15 дітей (15%) з групи №2, у 73 дітей з групи контролю №1 (76%) та в 46 дітей (92%) з групи контролю №2. Різниця у кіль-

кості дітей, що хворіють на ВСД у досліджених групах та в групах контролю достовірна (р<0.01). Серед хворіючих на ВСД окремі форми (за класифікацією О.М. Вейна, 1991) становили: симпатикотонічна форма - 41.7% у групі №1, в 67.1% у групі №2, 30% у групі контролю Nal; ваготонічпа форма

- 18.8% у групі №1, 7.1% у групі'№2, у 50% випадків у групі контролю №1; мішана форма - у 39.5% у групі №1, 25.9% у групі №2, у 20% у групі контролю Nal (р<0.05).

Головними особливостями ВСД у групі №2 були: відсутність статистично значимих коливань артеріального тиску, поєднання клінічних ознак ВСД у 82% випадків з проявами хеєліту чи гингівіту (вітамінна недостатність), а також у 18% випадків - з дізлалією.

Відносний ризик (RR) виникнення симпатикотонічної форми ВСД у дітей, що зазнали 'йодного удару' і були евакуйовані з м.Прип'ять становив

5.04 (р<0.00042 за Manthel-Haenszel). Для дітей, опромінених in utero, відносний ризик захворіти на симпатикотонічну форму ВСД становив 9.12 (р<0.0001). Слід підкреслити, що відносний ризик захворіти на ваготонічну форму перманентних вегетатившіх порушень у опромінених дітей становив лише 1.51 (0.71<RR<3.22), при р<0.05. У опромінених дітей ваготонічпа форма ВСД виникає у 1.51 рази частіше, ніж у неопромінених (хоча і не так часто як симпатикотонічна), і сприяє виникненню функціональних кардіо-патій та порушень гетерометрігчної регуляції серця. •

При розробці патогенетігчно обгрунтованої терапії та для прогнозу і профілактики виникнення у хворих на ВСД симпатикозалежних захворювань (ішемдчна хвороба серця, гіпертонічна хвороба, атеросклероз, гіпертиреоз, бронхіальна астма з недостатністю p-2-адренорецепторіп бронхів,, іму-нодефіцитні стани за гуморальним і клітинним типом) слід враховувати перш за все її симпатикотонічну форму .

Встановлено, що хвилинний об'єм кровообігу (ХОК) значно різниться як у окремих вікових групах, так і у дітей з різними формами ВСД. З одного боку, у дітей, які зазнали впливу іонізуючого випромінення, ХОК в к •

окремих вікових групах достовірно нижче, ніж у контролю. По-друге, найбільш високі показники ХОК серед опромінених знайдені у віці 8-11 років (3359.2174.2 мл), найбільш низькі - у віці 5-7 років - 2866.8+121.2 мл (у контролю найбільш високі у 12-15 років - 3740.51150.6 мл), А в 12-15 років ХОК достовірно знижується - 3194.41202.4 мл. При ейтонії у опромінених дітей показник ХОК становив 3390.0±62.8 мл, при симпатикотонічній формі

- 4603.91162.5 мл, прп ваготонічній формі 1641.61158.2 мл, при мішаній формі - 2641.11125.2 мл. У віці 8-11 років та 12-15 років були констатовані достовірно більш низькі, ніж у'контролю, показники АТсер., СІ, ХОКвідн., та більш високі числа питомого периферічного спору судин (ППО). Це можна пояснити дисбалансом регуляції системи кровообігу на рівні модулюючого центру у продовговатоьіу мозку (корелює з висоїшми числами потенціалу N13 на початку стимуляції, г=0.92, р<0.05), а також порушенням інотропної та гетеромегрігчної регуляції серця. Звідси випливає, що у дітей, які були опромінені у віці 2-5 та 6-9 років, знижена перфузія органів та систем. Особливу небезпеку у цьому плані складає ВСД, за наявності якої зміненими виявилися показники центральної гемодинаміки. За симпатико-тонічної форми ВСД у опромінених ХОКвідн. складав 168.5±14.1, за ваго-тонічної - 57.4110.6, за мішаної - 67.1112,2, при ейтонії 95.7114,8 (р<0.01). Пи-Г'мнїї периферичний опір судин був найвищим за ваготонічної форми і найнижчим за снмпатикотонічн... форми ВСД, а серцевий індекс, навпаки -найвищим за симпатикотонічної форми ¡4.710.3), найнижчим за ваґотоніч-ної форми (1.710.2) ВС. , у досліді. Це підтверджує наявність гіперкинетич-

ного типу кровообігу у. опромінених дітей з симпатикотонічною формою та гіпокипетичного типу у дітей з ваготонічною формою (але на іншому рівні, ніж у контролі), що свідчить на користь переактивації як р-1 рецепторів серця, так і р-2 адренорецепторів судин.

Таблиця.

Показники центральної гемодинамікн у опромінених дітей

Вікова група ХОКвідн. (на 1 кг) Серцевий Індекс ППО

дослід контроль дослід контроль дослід контроль

5 - 7 років 154.1± 42.3 152.5+ 34.1 3.8 ± 0.2 3.9 ± 0.3 17.6 ±0.1* 16.9 ± 0.2

8 - 11 років 94.4 ± 5.6* 118.1 ±8.2 2.8 ± 0.5' 3.3 ± 0.2 26.9 + 0.4* 23.8 ± 0.1

12- 14 років 76.9 ± 7.8* 96.9 ± 9.4 2.4 ± 0.3* 2.9 + 0.1 30.7 + 0.2* 27.6 + 0.3

Примітка: * - р<0,05. •

Цифри артеріального тиску (систолічного, діастолічного, пульсового) з досліджуваній групі №2 та в групі контролю №2 не мали суттєвої різниці. Середній артеріальний тиск (АТсер.) у опромінених дітей віком 8-11 років становив 75.5±2.6 мм.рт.ст., у групі контролю - 78.б±5.1 мм.рт.ст. (р<0.05). У опромінених дітей, віком 12-14 років він становив 73.713.7 мм.рт.ст. (80.1±2.4 у контролі) і був нижчим, ніж у опромінених віком 8-11 років (р<0.05) та ніж групі контролю, а також достовірно вищим від АТсер. у дітей, опромінених in utero. -

При аналізі даних ЕКГ-дослідження знайдено, що у 45% дітей, які мали дозу опромінення щитовидної залози від 100 до 199 сГр, та в яких у піс-ляаварійшш період виникла ВСД, спостерігається скорочення на 10% і менше від індивідуальної норми інтервалу QT, що становив в середньому для цієї групи 0.32"і0.001 " за середньої індивідуальної норми 0.35"і0.003" (р<0.05). Для дітей, які отримали дозу опромінення щитовидної залози 200

сГр і більше, характерним є подовження інтервалу ОТ на 10% і вище відносно індивідуальної норми, у середньому - 0.35"±0.005" за індивідуальної норми 0.33"±ф.003" (р<0.05). На п'ятому році катамнезу у дітей, які отримали дозу опромінення щитовидної залози 200 сГр і більше, ОТ станноВив

0.36"±0.005". за індивідуальної норми 0.35"±0.008" (р<0.05). Він став дорівнювати верхньому квартілю 03 цього інтервалу, що спостерігався у цієї групи дітей на третьому році після аварії.

Термографічний симптом гіпертермії в зоні IV-V міжребір'я зліва по задній аксилярній лінії або між задньою аксилярною та скапулярною лінією (сП>0.6°С) було знайдено у 29% обстежених дітей з ВСД. Він супроводжувався ЕКГ-змінамн з боку серця: подовження часу внутрішнього відхилення у правих ірудних відведеннях більше 0.32" і в лівих - 0.35" і більше, зміни БТ за первинним типом протягом до 0.08'', або подовження інтервалу ОТ на 10% і більше від індивідуальної норми,' або порушенім збудження та автоматизму серця та зниження ХОК у порівнянні з групою контролю. Це дало підставу для встановлення діагнозу функціональної кардіопатії у 28 випадках (22%). У 15% випадків подовжений інтервал- ОТ був єдиним ЕКГ-феноменом, знайденим при ВСД у опромінених дітей (він закономірно супроводжувався зниженням ХОК, зменшенням рівня імуноглобуліну А, рівня Са у сироватці крови, скаргами на біль уі області серця або серцебиття без об'єктивних ознак порушення ритму). ■

У 23% випадків у опромінених дітей знайдений характерний симпто-мокомплекс дезадаптаційних порушень регуляції системи кровообігу, який полягає у поєднанні клінічних очнак перманентної форми ВСД з термографічною ознакою гіпотермії в області дистальних голівок І-II п'ясних кісток з тильної поверхні (<ЗТ= 1.5-3.0°С) та симптому 'термоампутації' пальців кисти

. . • 15

(мал. 2), підвищенні рівня лактатдегідрогенази в лімфоцитах периферичної

кроси (більше 1-.2 за Р.П.Нарцисовим), зниженні ХОК нижче 3370.0 мл або його підвищенні більше 4500.0 мл, зниженні рівня імуноглобуліну А у сироватці крови, подовженні інтервалу ОТ на 10% та більше від індивідуальної норми (на 5% і більше при ваготонічній формі ВСД), зниженні рівгя кальцію у сироватці крови до 2.28 ммоль/л і менше, підвищенні амплітуди потенціалу ЕВ\Л/', N13, N9 в кінці стимуляції посереднього нерва і відсутності затухання потенціалу N20 - залежних від дози опромінення щитовидної залози.

Мал. 2. Симптом термоампутації пальців кисти у опроміненої дитини з вегетативно-судинною дистонією (термограма лівої кисти Олександра М., 14 р.).

Шляхом дослідження викликаних потенціалів була знайдена не-стаціонарність системи кровообігу на периферичному рівні, найбільша у діапазоні доз 100-199 сГр, менша за дозових навантажень на щитовидну залозу 200 сГр і більше. Виявлений феномен відсутності затухання потенціалу N20 у Дітей, які зазнали опромінення радіоактивним йодом. Методом вивчення КССВП були встановлені елек-рофізіологічні кореляти різних форм ВСД у цих дітей. ‘

Топічними корелятами ВСД на сегментарному рівні є: за ваготонічної форми - високий. N13 та зниження N9; за симпатикотонічної форми - висо-

кий N9, який ще більш підвищується наприкінці стимуляції, і зниження N13; -за міішіНчЛ форми - одночасне підвищення амплітуди N13 і N9. На периферичному рівні амплітуда ЕВМГ також специфічна за різних форм ВСД (висока за мішаної і симпатикотонічної, низька за ваготонічної фрорми, але не нижча за 1.5 мкВ). Порушення надсегментарного півня регуляції системи кровообігу (підвищення початково високої амплітуди N20 під час стимуляції) були знайдені у 70.1% дітей з ВСД, які були евакуйовані з м.Прип’ять.

Підвищення потенціалу N20 наприкінці стимуляції можна пояснити: гіпотезою про Сєченівське гальмування. Цю гіпотезу підтверджує кореляція амплітуди ЕВМ' із часом проведення імпульсу від плечового зплетешш до стовбура мозку - інтервал №-N13 (г=0:67, р<0.05) та з амплітудою N13 наприкінці стимуляції (г=0.60, р<0.01}. Потенціал ЕВІУ виявився тісно пов'язаним з дозою опромінення щитовиднної залози 1-131 (г= 0.60, р<0.05), з амплітудою потенціалу N9 наприкінці стимуляції (г=0.50, р<0.05), що є ознакою активації симпатоадреналової системи на сегментарному рівні. Між порушенням симпатичної регуляції (її підвищенням, гіперсинхронізацією) на сегментарному рівні та порушенням надсегментарного рівня регуляції системи кровообігу знайдено тісний прямий кореляційний зв'язок (г=0.70, р<0.05). Порушення надсегментарного рівня регуляції виявилися статистично пов'язаними, як з дозою 1-131 на щитовидну залозу (г=0.50), так і з сумарною дозою зовнішнього та внутрішнього опромінення (г = -0.62, р<0.05).

На надсегментарний ргзнь регуляції впливають внутрішнє та зовнішнє опромінення всього організму- у. малих дозах та гіперактивація симпатичної системи 1-131 через подразнення щитовидних сплетень. Це викликає парабіотичний стан, який закріплюється на рівні Р-2-адренорецегіторів судин (функціональнг блокада) і периферичного контуру регуляції системи кровообігу (перехід на . пентозофосфатний шлях мета-

болізму), що доводиться наявністю тісного кореляційного зв'язку між рівнем лактатдегідрогенази у лімфоцитах периферичної крови та амплітуди EBW (г=0.?0, р<0.05);

Під час побудови покрокової регресійної моделі, де результуючою ознакою є діагноз БСД, отримано наступні коефіцієнти кореляції: з дозою опромінення щитовидної залози 1-131 - г=0.72 (р<0.005); з ураженнями над-сегментарного рівня регуляції, викликаними малими дозами опромінення організму - г=0.68 (р<0.05); з фенотипово проявленими конституціональними особливостями - г=0.64 (р<0.05); з типе-' вищої нервової діяльності -г=0.58 (р<0.05); з психоемоціснальною напругою - г=0.52 (р<0.05); з патологією перинатального періоду г=0.48 (р<0.05); спадковою схильністю до ішемічної хвороби серця г = 0.42 (р<0.05). •

Для лікування опромінених дітей з ВСД розроблений комплекс паз включенням:

1.Пармндину у дозі 10 мг/кг на добу 2 рази протягом 1 місяця і в половинній дозі ще два тижні 1 раз на день;

2.Гомеопаті гчшіх препаратів:

1) конституційних - а) для симпатикотоніків - калькареа фосфорика 200 по 6 крупинок 1 раз на день 2 місяці; б)для, мішаної форми1 ВСД - калькареа флюоріка 200 по 6 кр. Ьраз на день 2'місяці; в)для:ваготонічної,форми ВСД - калькареа карбоніка.200 по 6 її раз на,день 2 місяці;

2) імунотропногої препарату сіліцеаі 200)поіві кр, її раоі на. день її місяць;

3} і судинних протекторів - а)коффва 200 по 6 кр. 1і раз>наі день 2 міс. дг>яі хворих із. симпатикотонічпою та> мішаною формами' ВСД/або. б) белладоннаї 200 -дляі хворих з.ваготонішюіо, формою ВСД;

3. Електропунктурної стимуляції за седативною методикою біологічно активних точок (БАТ) - ЯР6, СІ4, Е36, Р2, МСб - 10 сеаннсів по 30 хвилин. Було визначено наступні показання:

1. Тривалі приступи головного болю, часті (щотиждня, кілька разів на тиждень, кілька разів на день), які не знімаються (або знімаються на деякий час - кілька годин, 1-2 дні) звичайними фармакологічними засобами (аналге-тиками, препаратами раувольфії, холінолітиками, В-2-адреноблокаторами, кавинтоном, седативними) та/або періоди субфебрилітету, які не мають чіткого зв'язку з інфекційними захворюваннями або неадекватні тяжкості перебігу запального процесу.

2. Зниження ХОК за Лільештрандом-Цандером у віці 5-7 років до 2866.8 мл та менше, у віці 8-11 років до 3359.2 мл та менше, а у віці 12-14 років де 3194.4 мл і менше.

3. Термографічні ознаки: ,

- гіпотермії дистальних голівок МІ п'ясних кісток з тильного боку кисти;

- симптом термоампутації пальців кисти (6Т = -1.5°С і більше).

Поєднання будь якої з цих ознак із явищами десинхронозу (максимальним вранці або монотермігам протягом дня характером температурної кривої, порушеннями сну).

4. Зниження рівня Са у сироватці периферичної крови. до 2.28

і . -

ммоль/л і менше.

5. Подовження інтервалу ОТ на 10% і більше від індивідуальної норми при симпатикотощчній і мішаній формах ВСД.

6. Ваготояічна форма ВСД з подовженням інтервалу ОТ на' 5% і

більчіе від індяїіідуальної норми. .

7. Підвищення рівня лактатдегідрогенази в лімфоцитах периферичної крови більше 1.20 (за 1.Л. Нарцисовим).

8. Поєднання 2 і більше з внщенаведених показань.

9. Неефективність проведених раніше інших методів медикаментозної та немедикаментозної терапії.

ПрОТИШЖйЗаіШЛ_(відносні):

1. Індивідуальна непереносимість до пармидину. Призначається вищезгаданий комплекс, виключаючи пармидин.

2. Пароксизмальна або перманентно-пароксизмальна форми ВСД із симпатикотонічними кризами. Якщо у таких хворих з'являються запамороченім голови, дозу препарату слід зменшити до 5 мг/кг на добу або тимчасово припинити вживання пармидину на час до зникнення ознак кризи. Інша частина комплексу при цьому не відміняється.

3. Деяке підсилення симптомів захворювання після застосування гомеопатичного препарату вважають за загострення від ліків (за умови подоби препарату до захворювання). У цьому випадку препарат не відміняють, а знижують дозу на 1-2-3 крушшкт до зникнення симптомів загострення.

Електропунктура протипоказана при онкологічних захворюваннях, при відкритих формах туберкульозу і гострих інфекційних процесах. Пармидин і гомеопатичні препарати у таких випадках не протипоказані.

Для оцінки ефективності застосованого комплексу ми враховували як динаміку (катамнестичну) клінічних проявів,, так і результати дослідження ХОК і термографії у динаміці. Оцінка результатів відбувалася за єдиною системою: 'значне покращення', 'покращення', 'без покращення’, 'погіршення'. Під 'значним покращенням' розуміється така ефективність терапії, за якої укатамнезі протягом б місяців були відсутні'приступи головного болю, не було періодів субфебрилітету, не зумовленого запальними процесами, у школярів - підвищення успішності, відсутність швидкої втомлюваності, нормалізація ХОК та термографічних корелятів ВСД. 'Покращення' - зменшен-

ш! числа приступів головного болю, периодів субфебрилітету, не зумовленого запальними процесами, до 2-3 протягом 6 місяців, покращення ХОК та одного з термографічних корелятів ВСД. 'Без покращення' - немає суттєвих змін після лікування (числа приступів головного болю, периодів субфебрилітету, ХОК, термографічних корелятів ВСД). 'Погіршення' - збільшення числа приступів головного болю, періодів субфебрилітету, не зумовленого запальними процесами, погіршення успішності і підвищення втомлюваності школярів, погіршення ХОК і термографічних корелятів ВСД.

Отримані результати засвідчують, що після проведення курсу лікування за нашою схемою 'значне покращення' спостерігалося у 15 дітей (43%); 'покращення' - у 11 дітей (31%); .'без покращення' - у 9 дітей (26%). 'Погіршення' не було зареєстровано в жодної дитини.

Недостатня ефективність (15%) засобів, які звично застосовуються при лікуванні ВСД (базисної терапії) пояснюється парабіотичним станом надсегментарного, сегментарного та периферичного рівнів регуляції системи кровообігу у опромінених дітей, системною мембранопатією, порушеннями ефекторної внутрішньоклітинної системи аденілатциклаза-Са, стимуляцією за цих умов р-1-адренорецепторів серця і Р-2-адренорецепторів судин з підвищенням ППО у всіх вікових групах,- а також недостатньою пер-фузією органів і тканин у віці 8-11 та 12-14 років.

. ВИСНОВКИ

1, У дітей, евакуйованих е м.Прип'ягь, статистично достовірно зросла поширеність вегетативно-судинної дистонії. Темпи приросту ВСД експо-ненційно знизились (з +199 4% у1987 р. до + 5% у 1994 р.).

2. Іонізуюче опромінення у малих дозах впливає на виникнення, поширеність та перебіг вегетативно-судиг ої дистонії у дітей, евакуйованих з м.Прип'ять, які зазнали 'йодного удару'. Опромінення дитячого організму І-

131 викликає дозозалежие порушення надсегментарного, сегментарного і периферичного рівнів регуляції системи кровообігу, що призводить в 70% випадків до розвитку соматичної патології.

3. Відносний ризик виникнення ВЄД у дітей з дозою 1-131 на щитовидну залозу 200 сГр і вище складає 7.30 у евакуйованих з м.Прип'яті і 7.99 у мешканців зони підсиленого радіоекологічного контролю.

4. Переважання симпатикотонічної форми з перманентним перебігом (від 41% до 68%) становить важливу клінічну особливість ВСД у різних груп опромінених дітей, 1 є фактором ризику виникнення у них симпатикоза-лежних захворювань.

5. Визначення змін амплітуди коротколатентних викликаних потенціалів (N20, N13, N9, ЕВ\У) при підпороговій соматосенсорній стимуляції посереднього нерва дозволяє розрізнити форми ВСД за ураженням сегментарного рівня регуляції системи кровообігу дитини, локалізувати порушення на надсегментарному та периферичному рівнях.

. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Опромінені діти з симптомокомплексом дезадаптаційних порушень регуляції системи кровообігу є групою ризику щодо розвитку соматичних захворювань,

2. Для визначення різних форм ВСД під час обстежень дитячого населення та у клінічних умовах слід проводити аналіз динаміки амплітуди коротколатентних соматосенсорних викликаних потенціалів, що. дає змогу діагностувати; ваготонічну (високий потенціал N13 та зниження N9), симпа-тикотонічну (високий N9, який зростає за одночасного зниження N13), мішану (одночасне підвищення N13 і N9) форми ВСД, а також локалізувати порушення на надсегментарному (підвищення N20 наприкінці стимуляції на

1.5 мкВ і більше) або периферичному (високий потенціал ЕВШ - 1.5 мкВ і

більше) рівнях регуляції системи кровообігу. При ураженні надсегментарно-го рівня регуляції діагностується первинна ВСД. . '

3. За наявності симптомокомплексу дезадаптаційних порушень регуляції системи кровообігу і при відсутності ефекту від базисної терапії ВСД необхідно призначати пармидин (10 мг/кг), гомеопатичні препарати та електропунктурну стимулюцію БАТ (RP6, GI4, Е36, Р2, МС6) за седативною методикою. .

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Изучение влияния малых .доз ионизирующей радиации на заболеваемость детей от 0 до 14 лет Полесского района Киевской области за 19851987 г.г. U Актуальные вопросы радиационной медицины: Материалы Респ. науч. конф. - К.- 1989. - С. 122-124. (Соавт. В.Н. Бугаев).

2. Количественная оценка здоровья с использованием скалярных показателей // Проблемы радиационной медицины: Респ. межвед. сб.Вып. 3.- К.: Здоров’я .- 1992.- С. 130- 133. ( Соавт. В.Н.Бугаев, В.С.Тройников).

3. Особливості і поширеність вегетативно-судинної дистонії у дітей, евакуй-

ованих із Прип’яті у зв'язку з аварією на ЧАЕС // ПАТ. - 1992.- N З,- С. 1921. (Співавт. В.М. Сидельников). ’

4. Экологическая оценка факторов внешней среды в зоне радиационного загрязнения 7/ Проблемы восстановления и сохранения, систем биосферы: Сб.трудов / Под ред. д.г.-м.н. Н.В.Красногорской. Т. 1-3,- Санкт-Петербург: •Гидрометеоиздат,- 1992,- Т.З.- С. 92-97. (Соавт. А.Г. Рогожин).

5. Сенсорные нарушения речи И вегетативная дистония у детей 4-5 лет, і юживающнх в г.Киеве /У Социально-психологические и психоневрологи-чэские аспекты последствий аварии на Чернобыльской АЭС: Материалы науч. конф. стран содружества с междунар. участием 28-30 сентября 1992 г., Киев.- К.- 1993,- С. 319. (Соавт. В.Н.Бугаев, Е.С.Дружинина).

. н

з. Функциональная активность естественных киллерных клеток (ЕКК) у детей с вегето-сосудистой дистонией // Чернобыль и здоровье людей: Тез. \окл. науч.-пр. конф. 20-22 апреля 1993 г., Киев. Ч. II,- Киев,- 1993.- С. [Соавт. В.В.Талько, Э.В.Михайловская).

7. Показники імунного стану дітей, які зазнали впливу іонізуючого опромінення, через 5 років після дії чинників радіаційної аварії // ПАГ. - 1993, -М3. - С. 26-27. (Співавтори; В.В.Талько, Ж.М.Міїгченко, Е.В.Михайловська, К.Г.Гьркава).

3. Синдром вегето-судинної дистонії та соматична патологія у дітей, які зазнали впливу іонізуючого опромінення // ПАГ. - 1994. - N2.- С. 17-18. 'Співавт. В.М.Бугайов, В.В. Талько).

3. Сравнительная оценка состояния піпофизарно-тиреондной системы и функционального состояния организма у детей, облученных в раннем возрасте, через 7 лет после аварии на ЧАЕС // 2-я Международная конф. 'Радиобио-логические последствия аварий на атомных станциях": Тез. докл. 25-26 октября 1994 г., Москва.- М.- Г994,- С.125. (Соавт. А.Е.Романенко,

з.И.Бомко, В.В.Елагин, Е.В. Кучер).

[0. Состояние психического здоровья у облученного детского населенн і Ук->аины // Актуальные и прогнозируемые нарушения психического здоровья юсле ядерной катастрофы в Чернобыле: Материалы Международной конф. !4-28 мая 1995 г., Киев,- К.- 1995.- С. 18. (Соавт. В.Н.Бугаев, О.А.Пятак,

і. Б .Шульлсенко).

Лагутин АЮ. Особенности и распространенность вегетативнососудистой дистонии у детей, эвакуированных из г.Припяти в связи с аварией на ЧАЭС. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук но специальности 14.01.10. - педиатрия. Украинский Государственный медицинский университет им. акад. АА.Богомольц , Киев, 1995.

Относительный риск возникновения вегетативно-сосудистой дистонии (ВСД) среди детского населения, попавшего под "йодный удар”, составляет 7.99 для проживающих на загрязненных территориях и 7.30 для эвакуированных. Найден специфический симптомокомплекс дезадаптационных нарушений регуляции системы кровообращения у облученных детей. Разработаны способ дифференциальной диагностики ВСД и комплекс патогенетически обоснованной терапии ВСД ,

' Lagutin A.G. Pecularitis and incidence of the vegetative-vascular dystonia in children who were evacuated from Pryp’at in connection with the ChNPP accident. The dissertation on candidate degree of medical sciences in the speciality - 14.01.10. Paediatrics. Ukrainian State medical university named after acad. A.A.Bogomoletz, Kiev, 1995. ,

The vegetative-vascular dystonia (WD) relative risk in kids exposed to "iodine blow” was 7.99 for contaminated territories residents and 7.30 for those evacuated from Pryp'at. Specific syndrom of the desadaptational disorders of the cardiovascular system regulation in irradiated children was founded. The method of the WD's differential diagnostic in children and complex of pathogenetic substantiated therapy in irradiated children with VіTD were elaborated.

Ключові слова: діти, радіойод, дизрегуляція, система кровообігу, функціональні порушення, відносний ризик, викликані потенціали, парми-дин, допоміжна терапія, електропунктура.