Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности и обоснование эффективности бета-адреноблокаторов разной растворимости у больных стабильной стенокардией, ассоциированной с гипертонической болезнью, в амбулаторных условиях

На правах рукописи

АКУЛОВА Евгения Сергеевна

ОСОБЕННОСТИ И ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ РАЗНОЙ РАСТВОРИМОСТИ * У БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ, АССОЦИИРОВАННОЙ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ, В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

14 00 06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2007

003174792

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессиональною образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук,

профессор Зиньковскав Татьяна Михайловна

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук,

профессор Рячяша Ирина Николаевна

Доктор медицинских наук,

профессор Соловьев Олег Владимирович

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится «_»__2007 г в_часов

на заседании диссертационного совета Д208 067 02 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Росздрава» по адресу 614990, г Пермь, ул Куйбышева, 39

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Росздрава» (Коммунистическая, 26)

Автореферат разослан «_»__2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор

Щекотов Владимир Валерьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания являются в настоящее время причиной смерти 55,4% населения Российской Федерации И при этом за последние 5-10 лет эта цифра постоянно увеличивается, в результате чего смертность мужчин от ишемической болезни в России оказалась самой высокой в мире и достигла 1,5% на 1000 человек (Оганов Р Г, 1994) Важнейшей проблемой клинической медицины является ишемическая болезнь сердца В России это обусловлено неуклонным ростом заболеваемости и смертности, особенно среди лиц трудоспособного возраста (Аронов Д М ,2002) По данным Smith W et all, 1990, Mittelmark MB et all, 1993, заболеваемость ИБС среди мужского населения в возрасте 50-59 лет составляет 19,5%, из них 11,5% приходится на стабильную стенокардию напряжения

У больных ишемической болезнью сердца (ИБС), отягощенной сердечной недостаточностью, в нашей стране частота использования ß-адреноблокаторов снижается до 6% Частота применения ß-адреноблокаторов с возрастом в интервале от 75-85 лет падает с 36,9% до 26,1% В амбулаторных условиях не более 8% (Терещенко С В., 2004)

Проблема эффективного лечения продолжает оставаться актуальной По клинической значимости препараты группы ß-адреноблокаторов занимают в настоящее время ведущее место в лечении больных стабильной стенокардией напряжения (Марцевич С Ю, 2002, Сидоренко Б А, 2002) Применение ß-адреноблокаторов при ИБС ноет отчетливый дозо- зависимый характер. В ряде исследований было показано, что малые дозы бета-адреноблокаторов снижают смертность больных от сердечно-сосудистой патологии Эти данные подчеркивают необходимость индивидуального подбора доз Эффективные дозы подвержены значительным индивидуальным колебаниям

По данным Takeuchi К et all, 1997, Jamerson К.А, 2000, Escudero J.C, 2000, среди ß-адреноблокаторов наиболее часто используются атенолол, метопролол, бисопролол. Общим для них является их кардиоселективность, отсутствие собственной симпатомиметической и мембраностабилизирующей активности и

продолжительность действия Различием - способность растворяться в липидах Водорастворимым препаратом является атенолол, липофильным — метопролол, бисопролол сочетает свойства гидро и липофильности (Преображенский Д В , 2000) Эти факторы определяют проникновение ß-адреноблокаторов через некоторые барьеры в организме, что позволяет предположить различное воздействие этих препаратов не только на периферические ß-рецепторы, но и на рецепторы, расположенные в регуляторных отделах центральной и вегетативной нервной системы Свободная концентрация в плазме крови ß-адреноблокаторов является важнейшим показателем распределения и выведения препаратов, особенно у лиц пожилого возраста Липофильные ß-адреноблокаторы у этой группы больных вызывают увеличение биодоступности, повышение максимальной концентрации и удлинение периода полувыведения.

В многочисленных исследованиях (Арабидзе ГГ, 1996, Julius S, 1999) установлено, что влияние ß-адреноблокаторов на вегетативный гомеостаз является одним из важнейших факторов регуляции АД, изменяя соотношение активности симпатической и парасимпатической нервной системы В клинике это проявляется изменением субъективного состояния больных, уровня АД, ЧСС, увеличивается общая вариабельность ритма сердца (ВРС) Существует мнение об одновременном снижении на этом фоне симпатических и повышении парасимпатических влияний, парадоксальном увеличении мощности низкочастотных составляющих спектра ВРС (Доклад Рабочей группы Европейского общества кардиологии, 1994)

В настоящее время достоверно известно, что применение ß-блокаторов, ингибиторов АПФ увеличивает выживаемость больных ИБС, уменьшает частоту повторного инфаркта миокарда Использование этих препаратов является дорогостоящим лечением (Мазур Н А., 2002)

На рынке появляются новые и/или до этого мало используемые в клинической практике России ß-блокаторы Поэтому актуальным является изучение их использования в комплексной терапии больных ИБС, в амбулаторных условиях

Целью работы является изучение сравнительной эффективности ß-адреноблокаторов разной растворимости в комплексной терапии больных

стабильной стенокардией, ассоциированной с гипертонической болезнью, в амбулаторных условиях

Задачи исследования:

1 Оценить клиническую эффективность бисопролола (конкора) у больных стабильной стенокардией (СС), ассоциированной с гипертонической болезнью (ГБ), до и после лечения в амбулаторных условиях и сравнить с эффективностью метопролола и атенолола

2 Оценить действие бисопролола, атенолола и метопролола на показатели кардиоинтервалографии (КИГ) до и после применения препаратов у больных СС, ассоциированной с ГБ, в амбулаторных условиях

3 Изучить действие |3-адреноблокаторов (БАБ) разной растворимости на центральную гемодинамику до и после применения препаратов у больных СС, ассоциированной с ГБ, в амбулаторных условиях

4 Исследовать влияние бисопролола, атенолола и метопролола на некоторые показатели липидного спектра до и после лечения у больных СС, ассоциированной с ГБ, в амбулаторных условиях

5 Провести анализ экономических затрат на лечение БАБ разной растворимости в комплексной терапии больных СС, ассоциированной с ГБ, в амбулаторных условиях

6 Сравнить качество жизни до и после применения БАБ разной растворимости у больных СС, ассоциированной с ГБ, в амбулаторных условиях

Научная новизна:

Впервые проведено комплексное изучение трех БАБ разной растворимости в комплексной терапии у больных стабильной стенокардией, ассоциированной с ГБ, в амбулаторных условиях оценено сравнительное влияние на показатели кардиоинтервалографии, проведено изучение сравнительной и клинической эффективности, исследовано качество жизни (КЖ), изучены экономические затраты лечения

Личный вклад соискателя. Основной вклад соискателя заключается в планировании, организации и проведении исследований, клиническом обследовании

и наблюдении за больными, накоплении клинического материала, проведении анализа ЭКГ и КИГ, анкетирования качества жизни, изучении фармакоэкономической эффективности, статистической обработке результатов, в анализе полученных материалов, подготовке публикаций по теме диссертации

Практическая значимость работы. В работе дано обоснование выбора р-адреноблокаторов для лечения больных ИБС в сочетании с гипертонической болезнью.

Результаты, полученные при обследовании, позволяют разрабатывать программы лечения и профилактики больных стабильной стенокардией на фоне ГБ с активным включением в них бисопролола Обоснование эффективности и безопасности позволяет рекомендовать бисопролол в качестве средства первичной и вторичной профилактики стабильной стенокардии на фоне ГБ

Проведенные исследования дают возможность практическому врачу произвести правильный выбор Р-блокатора, с учетом данных КИГ, показаний липидного обмена, качества жизни

Основные положения, выносимые на защиту

1 При использовании селективных БАБ разной растворимости у больных СС в сочетании с ГБ применение бисопролола повышает клиническую эффективность, улучшает показатели липидного спектра, центральную гемодинамику

2 У больных СС в сочетании с ГБ в состоянии расслабленного бодрствования снижается парасимпатическая и повышается эрготропная активность в сердечнососудистой системе На фоне терапии БАБ наблюдается снижение центральных эрготропных влияний, увеличение парасимпатических и относительное снижение симпатических влияний в сердечно-сосудистой системе, повышается ВРС Наибольшее увеличение вариабельности ритма отмечено в группе бисопролола

3 Использование БАБ повышает качество жизни у больных СС, ассоциированной с ГБ, наиболее достоверно с использованием бисопролола При исследовании фармако-экономических аспектов (ФЭА) наименьшие затраты показал метопролол тартрат (по цене), но в группе бисопролола достоверно ниже количество

госпитализаций, выше качество жизни, больше снижение потребления нитратов по сравнению с атенололом и метопрололом тартрат.

Внедрение в практику.

Практические рекомендации исследований внедрены в практику работы кардиологического отделения МСЧ №9 им М А Тверье, в практику работы участковых врачей ГП №2 и в учебный процесс кафедры терапии и семейной медицины ФПК и ППС Данные исследования включены в лекционный курс и практические занятия для слушателей ФПК и ГШС

Апробация работы.

Апробация работы проведена на заседании координационного совета по специальности терапия и кардиология ГОУ ВГЮ «ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава» (02 10 2007г ) Основные положения диссертации представлены и обсуждены на клинических конференциях врачей-кардиологов и терапевтов МСЧ №9 (09 2004, 03 2005,10 2006 гг) Материалы работы докладывались и обсуждались на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы кардиологии» (Москва, 2005)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 работ, одна из которых представлена в лицензируемом научном журнале, рекомендуемом ВАК

Структура и объем диссертации

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 180 листов печатного текста Состоит из 6 глав введение, обзор литературы, материалы и методы, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации Список литературы содержит 233 источников, из которых 138 - зарубежных авторов Работа иллюстрирована 21 таблицей, 7 рисунками, 2 приложениями

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава», номер регистрации 01 2 00305520

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Настоящее исследование проведено в период 2003-2007гг Отбор больных производился на основной лечебной базе в кардиологическом отделении МСЧ №9 им М А Тверье (главный врач, д м н, профессор М М Падруль) Дальнейшее наблюдение за больными осуществлялось на базе ГП №2 (главный врач Г А Косачева)

Материалами исследования являлись амбулаторные карты, истории болезни и данные динамического наблюдения за больными в течение 6 месяцев

Критерии включения ИБС-стенокардия напряжения П-ШФК, постинфарктный кардиосклероз, ГБ, хроническая сердечная недостаточность I-Па ст (1-ШФК), прием препаратов базовой терапии не менее чем за 4 недели до включения в исследование, согласие больных на участие в исследовании Критерии исключения острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, ОИМ), тяжелая стенокардия; жизнеопасные нарушения ритма сердца, хроническая сердечная недостаточность выше Па стадии, хроническая почечная недостаточность, нефротический синдром, заболевания печени и поджелудочной железы в стадии декомпенсации, сахарный диабет, онкологические заболевания, гипотиреоз, гипертиреоз, хронический алкоголизм, лица старше 75 лет

Для исследования было отобрано 80 человек Диагноз подтвержден типичными жалобами, перенесенным ИМ, ВЭМ или данными суточного мониторирования ЭКГ Все пациенты были разделены на 3 группы, сопоставимые по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям, тяжести основного заболевания Первая группа включала 40 человек (21 мужчина, 19 женщин), вторая-20 человек (14 мужчин, 6 женщин), третья-20 человек (12 мужчин, 8 женщин) Средний возраст пациентов составил в 1 группе 57,1±6,8 юда, во 2 группе 58,8±11,1 года, в 3 группе 58,4±7,2 года

Пациенты I группы принимали высокоселективный гидролипофильный антагонист (31-адренорецепторов - бисопролол, П группы - кардиоселективный

гидрофильный Р-адреноблокатор - атенолол, Ш группы - кардиоселективный липофильный Р-адреноблокатор - метопролола тартрат

Таблица 1

Дизайн исследования

Больные всех трех групп получали базисную терапию эналаприла малеат от 5 до 40 мг в сутки, аспирин 75 мг в сутки, нитросорбид - от 20 до 80 мг в сутки и нитроглицерин по потребности (НГ) Все пациенты вели дневник, где отмечали число приступов стенокардии, количество принятых таблеток НГ и антиангинальных препаратов, результаты измерения АД и пульса утром и вечером

Всем пациентам была рекомендована гиполипидемическая диета и приобретение статинов, от покупки которых они отказались Контроль за больными осуществлялся по телефону 1р/нед, при очном осмотре 1р/мес

Методы инструментальной диагностики включали измерение артериального давления, частота сердечных сокращений 2 раза в сутки утром и вечером в одно и тоже время, электрокардиографическое исследование по стандартной методике в 12 отведениях на шестиканальном электрокардиографе «Кардиовит АТ-6», эхокардиографическое исследование по общепринятой методике на аппарате «LOGIO-400 PRO», анализ вариабельности ритма сердца методом временных и частотных областей с помощью шестиканального электрокардиографа (программа «Каритм») и ПЭВМ, для оценки КЖ была использована методика «Оценки КЖ при сердечно-сосудистых заболеваниях» и анкета «Шкала клинического состояния» (Мареев В Ю, 2000г.), подсчет затрат на лечение ИБС в амбулаторных условиях связан в основном, с затратами на лекарства и проводился методом фармако-экономического анализа (ОСТ «Клинико-экономические исследования Общие положения » №91500.14 0001-2002 М ,2002)

Методы лабораторной диагностики включали исследование общего анализа крови, липидных параметров в крови после 12-часового ночного голодания, глюкозы

Статистическую обработку данных проводили средствами прикладной программной системы STATISTICA 6,0 (Stat Soft Inc, 2004), а также с помощью программы «Microsoft Excel 7,0» (Microsoft ХР 2000) с использованием вложенного пакета статистической обработки данных Результаты представлены и визуализированы с помощью таблиц и диаграмм

Результаты исследования и их обсуждение

В I группе у 31 человек (77,5%) наблюдалась отягощенная наследственность, у родителей была ИБС или ИБС в сочетании с ГБ, во II группе у 13 человек (65%), в III группе - у 9 человек (45%) Наличие ГБ у больных являлось критерием включения в исследование

Большинство исследователей считают курение одним из основных факторов риска развития ИБС В I группе 14 чел (35%) обследуемых больных были табакокурильщиками, во II группе - 6 чел (30%), в III группе - 9 чел (45%) К концу исследования в I группе бросили курить 2 чел и 3 снизили количество выкуриваемых сигаре! в день вдвое, во П группе снизили количество употребляемых сигарет - 4 чел, в III группе 1 чел бросил курить и 2 чел снизили количество выкуриваемых сигарет

У наблюдаемых пациентов была низкая физическая активность у 55 человек (68,75%). из них в I груше -28 чел (70%), во II группе - 12 чел (60%), в III группе -15 чел (75%) Полагаем, что социальное положение дает правильное представление об образе жизни и степени физической активности Большинство обследуемого контингента пенсионного возраста, имели ограничения физической активности по состоянию здоровья После курса терапии толерантность к физической нагрузке повысилась у 22 (55%) чел в I группе, у 6 (30%) чел во II группе, у 10 чел (50%) в J1I группе Низкая физическая активность одновременно с другими факторами (курение, психоэмоциональное напряжение, переедание) ухудшает течение и прогноз при ИБС

Больные всех трех групп получали ß-адреноблокаторы, являющиеся препаратами первого ряда у больных СС Сама группа является неоднородной по растворимости и влиянию на клинические показатели

Больные всех трех групп получали базисную терапию Дозы БАБ подбирались титрованием Больным I группы назначен бисопролол в дозе 5,69мг в сутки (8чед -Юмг-20%, 27чел-5мг-67,5%, 5чел -2 5мг-12,5%), больным II группы - атенолол в дозе 65мг в сутки (7чел -ЮОмг-35%, Пчел -50мг-50%, 2чел -25мг-10%), Ш группы

метопролол тартрат в дозе 72,5мг в сутки (Зчел.-150мг-15%, 4чел.-100мг-20%, 12чел.-50мг-55%, 2чел.-25мг-10%). Не у всех исследуемых удалось достичь максимальных суточных доз, в связи с развитием брадикардии.

После анализа полученных данных, после 6 месячной терапии (3-адреноблокаторами, в I группе отмечено уменьшение приступов стенокардии у больных со стенокардией ПФК - на 85,7% и ШФК - на 88,9% (р=0,06). Процент отличного и хорошего результата здесь также оказался выше (на 22,5% и 27,5% соответственно), а удовлетворительный и неудовлетворительный вместе составили 50%. Во II группе отмечено наибольшее снижение доз принимаемого НГ (86,7% при

ИФК и 71,8% ШФК) (р=0,003) и пролонгированных нитратов (ПФК на 71,5%, ШФК на 28%) (р=0,04).

Примечание: * - р<0,05- достоверность до и после лечения.

л - р<0,05- достоверность между группами.

Рис. 1 Применение нитратов до и после лечения

Во II группе отмечено количество приступов стенокардии у больных со стенокардией ПФК уменьшилось на 64,5%, со стенокардией ШФК - на 59,5%. У 15% имелись отличные результаты, у 15% хорошие, а остальные 60% имели удовлетворительные результаты (уменьшилось количество приступов стенокардии и снизилась потребность в экстренном приеме нитроглицерина).

Снижение приема пролонгированных нитратов на фоне терапии

мг

ко ТТ

II ФК II ФК

III ФК III ФК

12

т

Неудовлетворительные результаты имелись у 10% (состояние осталось прежним) Отмечено снижение в приеме НГ (со ПФК на 55,6%, с 1ПФК на 60,2%) (р=0,06), а также незначительное снижение доз пролонгированных нитратов (ПФК на 22,3%, 1ПФК на 16,5%) (р=0,13)

В III группе отмечено уменьшение приступов стенокардии у больных со стенокардией ПФК на 77,4%, с ШФК - на 60% Эффективность характеризовалась, как отличная у 20%, хорошая у 15%, удовлетворительная и неудовлетворительная составили 65% Снижение в приеме НГ отмечено у больных со стенокардией ПФК на 74,6%, с ШФК - на 62,8% (р=0,02), а пролонгированных нитратов при ПФК на 25%, при ШФК - на 10,8% (р=0,2)

Корреляция между приступами и количеством принимаемого нитроглицерина наблюдалась в I группе до лечения г=0,3 (р=0,05) и после i=0,91 (р=0,005) лечения, между приступами и пролонгированными нитратами только до лечения (г=-0,35, р=0,027) Во II группе корреляция была только между приступами и НГ до лечения (г=0,51, р=0,02) В Ш группе корреляция прослеживалась лишь в отношении НГ до (г=0,98, р=0,005) и после лечения (г=0,76, р=0,005)

Наибольший процент снижения приема НГ и нитратов продленного действия в группе бисопролола По всем параметрам достоверно улучшилось состояние больных в I группе

У больных I группы систолическое АД (САД) снизилось на 22,1% (р=0,0001), диастолическое АД (ДАД) - на 18,5% (р=0,0001), пульс - на 15,8% (р=0,0001) У больных II группы САД уменьшилось на 15,8% (р=0,0001), ДАД - на 40% (р=0,0001), пульс - на 12% (рЮ,0001) У больных III группы САД снизилось на 15% (р=0,0001), ДАД - на 12% (р=0,0001), пульс - на 11,3% (р=0,0001) Отмечено, что наибольший клинический гипотензивный эффект был достигнут в I группе, в Ш группе было умеренное гипотензивное действие, а во II группе хороший гипотензивный эффект достигался в первые 6-8 часов после приема с последующим ослаблением его действия, по-видимому, обусловленным снижением концентрации препарата в крови, с преимущественным действием на ДАД

При оценке данных ЭХО-КГ достоверных изменений после лечения не выявлено После курса терапии в I группе недостоверно увеличился сердечный выброс с приростом ФВ с 61,25% до 61,85% (на 1%), а у больных II и Ш групп систолическая функция левого желудочка (ЛЖ) не изменилась Наблюдалась тенденция к уменьшению толщины задней стенки ЛЖ с 1,12см до 1,09см (на 2,0%) и межжелудочковой перегородки (МЖП) с 1,17см до 1,13см (на 3,5%) в I группе, в III группе - только МЖП с 1,10см до 1,09 (на 1,0%), а во II группе изменений не отмечено При вычислении массы миокарда (ММ) получены следующие результаты: в I группе снижение ММ у мужчин на 8,17%, у женщин на 4,82%, во II группе у мужчин - на 1,46%, у женщин повышение на 0,13%, в Ш группе ММ снизилась у мужчин на 2,79%, а у женщин осталась прежней.

При исследовании некоторых показателей липидного обмена отмечено, что содержание Р-липопротеидов уменьшились достоверно в III группе с 40,2 ± 13,1 до 36,1 ± 8,7ммоль/л (10,2%) и во II группе с 44,0 ± 13,7 до 40,8 ± 10,7ммоль/л (7,3%), а в I группе изменения были недостоверны (1,4%) Достоверное снижение холестерина отмечено в I группе с 5,64 ± 1,4 до 4,85 ± 0,8ммоль/л (14,1%) и в П1 группе с 5,87 ± 2 до 5,23 ± 1,2ммоль/л (10,9%), а во II группе изменение оказалось недостоверно (5,3%). Достоверное снижение триглицеридов было также отмечено в I группе с 2,21 ± 1,1 до 1,59 ± 0,6ммоль/л (28,1%) и во II группе с 1,76 ± 0,2 до 1,42 ± 0,2ммоль/л (19,3%), а в III группе оно оказалось недостоверно с 1,70 ± 0,3 до 1,45 ± 0,3ммоль/л (14,7%)

При анализе влияния БАБ на показатели вариабельности ритма сердца продемонстрирован симпатолитический эффект исследуемых р-адреноблокаторов Все препараты повышали общую мощность спектра, показатель ЮШИ, бисопролол недостоверно увеличивал БОНЫ, что, в целом, отражает повышение вариабельности ритма сердца Выявлено снижение показателей УЫ7 - составляющей спектра ВРС, характеризующей эрготропные влияния. Во всех трех группах достоверно снизился в I - с 29,3 ± 0,9мс до 24,9 ± 0,9мс (р<0,05), во П- с 27,8 ± 0,6мс до 17,9 ± 0,6мс (р<0,05), в III- с 28,8 ± 0,6мс до 23,4 ± 0,5мс (р<0,05). Показатель амплитуды ОТ, отражающий повышение парасимпатической регуляции ритма сердца, достоверно

увеличился у всех групп: в I группе от 14,5 ± 0,6мс до 19,8 ± 0,5мс (р<0,05), во II группе от 11,8 ± 0,6мс до 18,6 ± 0,5мс (р<0,05), в III группе от 12,7 ± 0,5мс до 22,1 ± 0,6мс (р<0,05). Показатели амплитуды LF - составляющей не имели достоверных различий между собой в группах I и III, а во II группе достоверно снизился с 17,6 ± 0,6мс до 14,2 ± 0,7мс (р<0,05). Определяющее сдвиг симпатико-парасимпатического

Частотный спектр до лечения

Рис.2 Показатели спектра ВРС до лечения

Частотный спектр после лечения

Примечание: * - р<0,05 - достоверность до и после лечения.

Л - р<0,05 - достоверность между группами Рис. 3 Показатели спектра ВРС после лечения

баланса в сторону преобладания парасимпатических влияний в сердечно-сосудистой системе, соотношения LF/HF снизилось у всех больных 1 группе - с 1,1 ± ОДмс до 0,9 ± 0,01 мс, II-1,2 ± 0,01 мс до 0,8 ± 0,01мс (р<0,05), П1-1,4 ± 0,1мс до 0,7 ± 0,01мс

Таким образом, у всех больных СС, ассоциированной с ГБ, на фоне терапии ß-адреноблокаторами наблюдалось увеличение парасимпатических влияний и относительное уменьшение симпатических влияний в сердечно-сосудистой системе, что отражалось в снижении показателя симпатико-парасимпатического баланса -LF/HF Также при этом происходило снижение показателей, характеризующих эрготропные влияния в сердечно-сосудистой системе

Изучение влияния селективных ß-адреноблокаторов на ВРС доказало, что группа препаратов оказывает достоверное влияние на ВСР, наиболее выраженное повышение ВСР отмечено у бисопролола

Большой информативностью обладают исследования ВРС при ассоциации стабильной стенокардии и ГБ Таким образом, вегетативная нервная система, как одна из систем адаптации, играет немаловажную роль в патогенезе стенокардии А ритм сердца является реакцией организма на различные раздражения внешней и внутренней среды

Качество жизни больного (КЖБ) определялось, прежде всего, оценкой самим больным степени удовлетворенности различными аспектами своей жизни в связи с реальностью или ожидаемыми изменениями, обусловленными болезнью и ее последствиями, а также связанными с процессом врачебного наблюдения и лечения Оценка любого вмешательства включала соотнесение изменений продолжительности и качества жизни, с их длительностью происходящих на фоне лечения КЖ может определялось тремя основными факторами степенью функциональных возможностей пациента, выраженностью симптомов и уровнем психосоциальной адаптации к заболеванию

За время шестимесячного наблюдения среднее число баллов по «Шкале оценки клинического состояния» уменьшилось, что свидетельствует об улучшении состояния в I группе снизилось с 8 до 5,36 (на 33%, р=0,001), во II группе - с 7 до 6,16 (на 12%, р=0,01), в III группе - с 6 до 4,8 баллов (на 20%, р=0,01)

Исходя из субъективной оценки - методика оценки КЖБ при сердечнососудистых заболеваниях - также наибольшее повышение баллов (от отрицательных к положительным цифрам) было отмечено в I группе - на 36,5% (р=0,01), в III группе улучшение КЖ отмечено - на 24,5% (р=0,03), во II группе - на 25% (р=0,03) У больных не наблюдалось утяжеление ФК стенокардии.

Отсутствовали значимые изменения в сфере социального взаимоотношения Частота психических нарушений в целом в I и П1 группах снизилась за счет уменьшения выраженности тревожного и кардиофобического синдромов при некотором усилении астенических и депрессивных переживаний Суммарный показатель КЖ был снижен, в основном, за счет переживаний связанных с необходимостью лечиться, увеличением ограничений на работе, в повседневной активности и с возможным снижением доходов После лечения повысился, что отражает тенденцию к его улучшению У этих больных были отмечены достоверное усиление переживаний, связанных с увеличением ограничений в межличностных контактах, ограничение и/или запрет курения и некоторое увеличение переживаний, связанных с необходимостью лечиться и ограничениями в проведении досуга

На вопрос о «если ли у Вас в связи с заболеванием имеются ограничения, то это обусловлено » на фоне терапии (3-адреноблокаторами через 6 месяцев были получены следующие ответы В I группе 24 чел (60%) сказали «я ограничиваю себя в соответствии с рекомендациями врача», 13чел (32,5%) -«я ни в чем не ограничиваю себя» и 3 чел (7,5%) ответили, что вынуждены ограничивать себя из-за физических причин, до лечения этот ответ дали 15 чел, (37,5%). В II группе отмечали - «ограничиваю себя в соответствии с рекомендациями врача» - 5 чел (25%), 6 человек(30%) - «ограничиваю себя, так как считаю, что нагрузка может причинить вред моему здоровью», 9 чел (45%) полагали, что вынуждены ограничивать себя из-за физических причин (до лечения так ответили 15 чел (75%) 1П группе - 9 чел .(45%) решили ограничивать себя, так как нагрузка может причинить вред здоровью (до лечения так ответили 12 чел (60%), и 3 чел (15%) считали, что вынуждены ограничивать себя из-за физических причин, 8 чел (40%) ограничивали себя в соответствии с рекомендациями врача

Достоверных различий в уровне личностной и ситуативной тревожности выявлено не было Показатели соответствовали умеренному уровню тревожности После лечения ситуативная тревожность уменьшилась в группах I и III, причем в I более значительно и показатель стал соответствовать низкой тревожности Ситуативная тревожность - показатель актуального личностного состояния, отражающего приспособительную реакцию личности на действия стрессовых факторов Положительная динамика свидетельствует о меньшей чувствительности к стрессу у больных I группы, т е. пациенты стали психологически более адаптированы, что связано с удобством приема препарата и уверенностью в его действии

При изучении госпитализаций по поводу ухудшения состояния проводилось сравнение между тремя группами Количество госпитализаций за время наблюдения в I группе - 2,5% (за 6 месяцев госпитализирован 1 человек), в III группе - 25% (за 6 месяцев госпитализировано 5 человек), во II группе - 35% (за 6 месяцев - 7 человек) За время наблюдения летальных случаев зарегистрировано не было

Тщательный учет и оценка затрат являются важнейшим элементом ФЭА Очевидно, что необходимо оценить все возможные затраты лекарственные препараты с учетом дозировок и длительности курса лечения, медицинские услуги, коррекция развивающихся побочных эффектов, дополнительное лечение в случае недостаточной эффективности исходной терапии и тд Затраты традиционно разделяют на три группы- прямые, косвенные (непрямые), неосязаемые (неизмеримые) Прямыми считают затраты, понесенные системой здравоохранения, пациентом или иным плательщиком, обществом непосредственно в процессе оказания медицинской помощи Прямые немедицинские расходы несут другие общественные службы и организации (органы социальной защиты), а также пациенты и их семьи Непрямые (косвенные) затраты связаны с нетрудоспособностью или смертью пациента в связи с заболеванием или же с производственными потерями, которые несут ухаживающие за пациентом члены его семьи. Неосязаемые (неизмеримые, нематериальные) затраты нельзя точно

количественно измерить и представить в денежном выражении (качество жизни больных).

Для ФЭА рассчитывали разницу затрат, включающих стоимость дополнительного лечения [З адреноблокаторами и экономию денежных средств от предотвращенных обострений ИБС и ГБ, требующих госпитализаций. Сравнивались три группы между собой за 6 месяцев наблюдения.

Так как имели место повторные госпитализации, то экономическую эффективность вычисляли через расчет затрат на одного больного, предварительно условно, сделав перерасчет групп на одинаковое количество человек.

Расчет эффективности затрат проводили относительно исследуемого нами бисопролола, поэтому затраты на одного больного в I группе (1015,21руб.) были приняты за единицу. 1204,42руб. - затраты на одного больного во II группе, следовательно, показатель эффективности препарата по отношению к бисопрололу -1,19. 996,75руб. - затраты на одного больного в III группе, показатель эффективности препарата по отношению к бисопрололу - 0,98.

Средства на приобретение препаратов до и после курса терапии

300,0р.

атенолол метопролол

250,0р. 200,0р. 150,0р. 100,0р. 50,0р. 0,0р.

бисопролол

^ до □ после

Рис.4 Снижение затрат на фоне лечения

В результате клинико-экономического анализа (расчетом коэффициента эффективности затрат) на первом месте в соотношении цены оказался метопролол из-за низкой стоимости препарата Однако следует отметить, что бисопролол, позволяет сэкономить, денежные ресурсы за счет уменьшения числа госпитализаций и обострений ИБС, снижение дозировок базисных препаратов, что особенно важно, а атенолол несмотря на низкую стоимость, не показал ФЭ эффективности из-за большого количества повторных госпитализаций и снижения доз базисных препаратов

Лишь несколько кардиологических препаратов (или препаратов для других областей медицины) не изменяют затрат на лечение или обеспечивают экономию затрат Таким образом, существуют убедительные аргументы в польз} применения Р-адреноблокаторов у больных стабильной стенокардией в ассоциации с гипертонической болезнью Из трех исследуемых нами р-адреноблокаторов разной растворимости наиболее достоверно снижает экономические затраты бисопролол увеличивает эффективность лечения, повышает КЖ, снижает количество потребляемых нитратов и уменьшает число госпитализаций больных

Выводы

1 У больных стабильной стенокардией, ассоциированной с гипертонической болезнью, терапия, включающая Р-адреноблокаторы приводила к достоверному снижению числа приступов стенокардии и уменьшению потребления нитратов

Применение бисопролола показало наибольшую эффективность по сравнению с атенололом и метопрололом тартратом

2 При исследовании Р-адреноблокаторов разной растворимости на уровень артериального давления отмечен более стойкий гипотензивный эффект в течение суток у бисопролола

Подтверждением более стойкого снижения артериального давления являются данные ультразвукового исследования сердца до и после лечения Отмечена тенденция к уменьшению толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка в группе больных, принимавших бисопролол Изменений этих показателей при лечении метопрололом и атенололом не отмечено

3 Изучение показателей кардиоинтервалографии до и после полугодового лечения р-адреноблокаторами показало, что в состоянии расслабленного бодрствования у больных ИБС на фоне АГ снижена парасимпатическая и повышена эрготропная активность в сердечно-сосудистой системе. На фоне терапии р-адреноблокаторами наблюдалось снижение центральных эрготропных влияний, увеличение парасимпатических и относительное снижение симпатических влияний в сердечно-сосудистой системе Наибольшее повышение ВРС было достигнуто при приеме бисопролола по сравнению с атенололом и метопрололом тартратом

4 Полугодовой прием р-адреноблокаторов (бисопролола и атенолола) на фоне соблюдения гиполипидемической диеты оказал благоприятное влияние на липиды Достоверное снижение холестерина и триглицеридов отмечено при использовании бисопролола

5 У больных стабильной стенокардией на фоне терапии Р-адреноблокаторами результаты опроса по анкете качества жизни до и после отличались незначительно, что указывает на высокую воспроизводимость результатов Улучшились показатели, характеризующие физическую, психическую и эмоциональную сферы и уровень независимости Отсутствовали значимые изменения в сфере социальных и духовных взаимоотношений При применении бисопролола и метопролола депрессия и ситуативная тревожность уменьшились Пациенты стали психологически более адаптированы

6 При изучении показателей фармако-экономической эффективности отмечены наилучшие результаты при приеме метопролола тартрата из-за относительно более низкой стоимости препарата По соотношению цены и качества лучшим оказался бисопролол, позволяющий сэкономить • денежные ресурсы за счет уменьшения числа госпитализаций Атенолол, являясь достаточно дешевым препаратом, не защитил пациентов от повторных госпитализаций, приступов стенокардии, ухудшения течения гипертонической болезни и возникновения гипертонических кризов, тем самым не показав экономической выгоды его использования у больных стабильной стенокардией, ассоциированной с ГБ

Практические рекомендации

1 (3-адреноблокаторы являются препаратами основной группы в лечении и вторичной профилактике ИБС

2 При выборе р-адреноблокатора необходимо учитывать его растворимость и период полувыведения, особенно у пожилых пациентов С целью оценки эффективности Р-адреноблокаторов разной растворимости следует изучать показатели липидного обмена, центральной гемодинамики, ВРС Рекомендуется проводить пациентам исследование вариабельности ритма сердца для оценки эффективности проводимой терапии р-адреноблокаторами с учетом их влияния на симпатико-парасимпатичекий баланс

3 При выборе БАБ необходимо учитывать клиническую и фармако-экономическую эффективность Бисопролол не повышает уровень липидов, благоприятно влияет на вариабельность ритма сердца, улучшает качество жизни, является фармако-экономически выгодным препаратом

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Акулова ЕС Использование конкора в лечении больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью /Зиньковская ТМ, Акулова ЕС// Российская конференция «Сердечная недостаточность 2002», Москва, 2002 -с 110

2 Акулова Е С Эффективность конкора у больных ишемической болезнью сердца /Зиньковская Т М, Акулова Е С // X Российским национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 2003 -с 192-193

3 Акулова Е С Эффективность бисопролола (конкора) в профилактике прогрессирования стенокардии /Зиньковская Т М, Акулова Е С, Гневашева И Ю // Ш Российская конференция по профилактической кардиологии «Профилактика острых состояний в кардиологии», Челябинск, 2003 -с 44

4 Акулова Е С Сравнительная эффективность бисопролола и атенолола в лечении стабильной стенокардии /Акулова Е С, Зиньковская Т М // XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 2004 - с 58-59

5 Акулова Е С Сравнительная эффективность бисопролола, атенолола и метопролола у больных стабильной стенокардии /Акулова Б С, Зиньковская Т М // Российский национальный конгресс кардиологов, Томск, 2004 -с 26

6 Акулова Е С Сравнительная эффективность бисопролола (конкора) у больных стенокардией в комплексной терапии // Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых «Актуальные проблемы кардиологии», Москва, 2005 -с 68

7 Акулова Е С Фармако-экономические аспекты применения p-адреноблокаторов у больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне ИБС /Акулова Е С , Зиньковская Т M // Российский национальный конгресс кардиологов «Перспективы Российской кардиологии», Москва,2005 - cil

8 Акулова Е С Сравнительная оценка антигипертензивного действия (î-адреноблокаторов у больных артериальной гипертонией /Акулова Е С , Зиньковская Т M // Международный симпозиум «Центральная нервная система и патология органов кровообращения», Санкт-Петербург, 2006 -с 62

9 Акулова Е С Особенности эффективности 0-адреноблокаторов разной растворимости у больных стабильной стенокардией /Акулова Е С, Зиньковская Т M // Нижегородский медицинский журнал, Нижний Новгород, 2006 - №2 - с 79-84

10 Акулова Е С Клиническая оценка и фармако-экономические аспекты применения {$-адреноблокаторов у больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне ИБС /Акулова Е С, Зиньковская Т M // Тезисы научно-практической конф « Актуальные вопросы кардиологии», Тюмень, 2006 - с 88

Подписано в печать 08 10 2007 Формат 60X90/16 Набор компьютерный Тираж 70 экз Уел печ л 1,0 Заказ № 894/2007

Отпечатано в типографии ИД «Пресстайм» Адрес 614025, г Пермь, ул Героев Хасана, 105

Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания являются сегодня причиной смерти 55,4% населения Российской Федерации. При этом за последние 5-10 лет эта цифра постоянно увеличивается (61,62).

Важнейшей проблемой клинической медицины является ишемическая ^ болезнь сердца.

В России это обусловлено неуклонным ростом заболеваемости и смертности, особенно среди лиц трудоспособного возраста (5). По данным Smith W.et all, 1990; Mittelmark M.B. et.all, 1993, заболеваемость ИБС среди " мужского населения в возрасте 50-59 лет составляет 19,5%, из них 11,5% приходится на стабильную стенокардию напряжения. По мнению Gottlieb S. et all,1988; Fleg J.et all, 1990, в 64-82% случаев стенокардия напряжения ■> сочетается с безболевой ишемией миокарда. Nyman G. et al., 1992, доказал, что наличие безболевой ишемии миокарда повышает риск развития внезапной смерти в 5-6 раз, аритмий - в 2 раза, инфаркт миокарда - в 1,5 раза (46). Л

У больных ИБС при присоединении сердечной недостаточности в нашей стране частота использования (3-адреноблокаторов снижается до 6%. Частота применения p-адреноблокаторов с возрастом в интервале от 75-85 лет падает с 36,9% до 26,7%. В амбулаторных условиях не более 8%. В исследовании сердечно-сосудистого риска смертности пациентов в возрасте более 75 лет, получавших [3-адреноблокаторы в постинфарктном периоде, была на 32% меньше, чем без них (80).

Проблема эффективного лечения продолжает оставаться актуальной. По клинической значимости препараты группы [З-адреноблокаторов занимают в настоящее время ведущее место в лечении больных стабильной стенокардией напряжения (49,67,74).

Применение {З-адреноблокаторов при ИБС носит отчетливый дозозависимый характер. В ряде исследований было показано, что малые дозы [З-адреноблокаторов снижают смертность больных от сердечно-сосудистой патологии. Эти данные подчеркивают необходимость индивидуального подбора доз. Эффективные дозы подвержены значительным индивидуальным колебаниям (49).

По данным Takeuchi К. et all, 1997; Jamerson К.А., 2000; Escudero J.C., 2000, среди (З-адреноблокаторов наиболее часто используются атенолол, метопролол, бисопролол. Общим для них является их кардиоселективность, отсутствие собственной симпатомиметической и мембраностабилизирующей активности и продолжительность действия. Различием - способность растворяться в липидах. Водорастворимым препаратом является атенолол, липофильным - метопролол, бисопролол сочетает свойства гидро и липофильности (64).

Эти факторы определяют проникновение {З-адреноблокаторов через некоторые барьеры в организме. Последнее позволяет предположить различное воздействие этих препаратов не только на периферические [3-адренорецепторы и на рецепторы расположенные в регуляторных отделах центральной и вегетативной нервной системы.

В многочисленных исследованиях Арабидзе Г.Г., 1996; Julius S., 1999, установлено, что ß-адреноблокаторы, влияя на вегетативный гомеостаз — один из важнейших факторов регуляции АД, изменяют соотношение активности симпатической и парасимпатической нервной системы. В клинике это проявляется изменением субъективного состояния больных, уровня АД, ЧСС. Raimond В., 1997, доказал, что на фоне терапии блокаторами ß-адренорецепторов увеличивается общая вариабельность ритма сердца (ВРС). Существует мнение об одновременном снижении на этом фоне симпатических и повышении парасимпатических влияний, парадоксальном увеличении мощности низкочастотных составляющих спектра ВРС (19).

Смертность мужчин от ишемической болезни в России оказалась самой высокой в мире и достигла 1,5%. (61,62).

В настоящее время достоверно известно, что применение ß-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ увеличивает выживаемость больных ИБС, уменьшает частоту повторного инфаркта миокарда. Использование этих препаратов является дорогостоящим лечением (44).

На рынке появляются новые и/или до этого мало используемые в клинической практике России ß-блокаторы. Поэтому актуальным является изучение их использования в комплексной терапии больных ИБС в амбулаторных условиях.

Целью настоящей работы является изучение сравнительной эффективности ß-адреноблокаторов разной растворимости в комплексной терапии у больных стабильной стенокардией, ассоциированной с гипертонической болезнью, в амбулаторных условиях. Задачи исследования:

1. Оценить клиническую эффективность бисопролола (конкора) у больных стабильной стенокардией (СС), ассоциированной с гипертонической болезнью (ГБ), до и после лечения в амбулаторных условиях и сравнить с эффективностью метопролола и атенолола.

2. Оценить действие бисопролола, атенолола и метопролола на показатели кардиоинтервалографии (КИГ) до и после применения препаратов у больных

1 СС, ассоциированной с ГБ, в амбулаторных условиях.

3. Изучить действие р-адреноблокаторов (БАБ) разной растворимости на центральную гемодинамику до и после применения препаратов у больных СС, ассоциированной с ГБ, в амбулаторных условиях.

4. Исследовать влияние бисопролола, атенолола и метопролола на некоторые показатели липидного спектра до и после лечения у больных СС, ассоциированной с ГБ, в амбулаторных условиях.

5. Провести анализ экономических затрат на лечение БАБ разной растворимости в комплексной терапии больных СС, ассоциированной с ГБ, в амбулаторных условиях.

6. Сравнить качество жизни до и после применения БАБ разной растворимости у больных СС, ассоциированной с ГБ, в амбулаторных условиях.

Научная новизна:

Впервые проведено комплексное изучение трех БАБ разной растворимости в комплексной терапии у больных стабильной стенокардией, ассоциированной с ГБ, в амбулаторных условиях: оценено сравнительное влияние на показатели кардиоинтервалографии, проведено изучение сравнительной и клинической эффективности, исследовано качество жизни (КЖ), изучены экономические затраты лечения.

Практическая значимость работы. В работе даны обоснования выбора {3- адреноблокаторов для лечения больных ИБС в сочетании с ГБ, хронической сердечной недостаточностью.

Исследование дает возможность практическому врачу правильно выбрать (З-блокатор, соответственно данным КИГ, показаниям липидного обмена, качества жизни.

Практическая значимость работы. В работе дано обоснование выбора □-адреноблокаторов для лечения больных ИБС в сочетании с гипертонической болезнью.

Результаты, полученные при обследовании, позволяют разрабатывать программы лечения и профилактики больных стабильной стенокардией на фоне ГБ с активным включением в них бисопролола. Обоснование эффективности и безопасности позволяет рекомендовать бисопролол в качестве средства первичной и вторичной профилактики стабильной стенокардии на фоне ГБ.

Проведенные исследования дают возможность практическому врачу произвести правильный выбор Р-блокатора, с учетом данных КИГ, показаний липидного обмена, качества жизни.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При использовании селективных БАБ разной растворимости у больных СС в сочетании с ГБ применение бисопролола повышает клиническую эффективность, не ухудшает показатели липидного спектра, улучшает центральную гемодинамику.

2. У больных СС в сочетании с ГБ в состоянии расслабленного бодрствования снижается парасимпатическая и повышается эрготропная активность в сердечно-сосудистой системе. На фоне терапии БАБ наблюдается снижение центральных эрготропных влияний, увеличение парасимпатических и относительное снижение симпатических влияний в сердечно-сосудистой системе, повышается ВРС. Наибольшее увеличение вариабельности ритма отмечено в группе бисопролола.

3. Использование БАБ повышает качество жизни у больных СС, ассоциированной с ГБ, наиболее достоверно с использованием бисопролола. При исследовании фармако-экономических аспектов (ФЭА) наименьшие затраты показал метопролол тартрат (по цене), но в группе бисопролола достоверно ниже количество госпитализаций, выше качество жизни, больше снижение потребления нитратов по сравнению с атенололом и метопрололом тартрат.

Апробация работы.

Апробация работы проведена на заседании координационного совета по специальности терапия и кардиология ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава» (02.10.2007г.). Основные положения диссертации представлены и обсуждены на клинических конференциях врачей-кардиологов и терапевтов МСЧ №9 (09.2004, 03.2005, 10.2006 гг.). Материалы работы докладывались и обсуждались на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы кардиологии» (Москва, 2005).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 работ, одна из которых представлена в лицензируемом научном журнале, рекомендуемом ВАК.

Выводы

1. У больных стабильной стенокардией, ассоциированной с гипертонической болезнью, терапия, включающая Р-адреноблокаторы приводила к достоверному снижению числа приступов стенокардии и уменьшению потребления нитратов.

Применение бисопролола показало наибольшую эффективность по сравнению с атенололом и метопрололом тартратом.

2. При исследовании Р-адреноблокаторов разной растворимости на уровень артериального давления отмечен более стойкий гипотензивный эффект в течение суток у бисопролола.

Подтверждением более стойкого снижения артериального давления являются данные ультразвукового исследования сердца до и после лечения. Отмечена тенденция к уменьшению толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, снижение массы миокарда в группе больных, принимавших бисопролол. Изменений этих показателей при лечении метопрололом и атенололом не отмечено.

3. Изучение показателей кардиоинтервалографии до и после полугодового лечения Р-адреноблокаторами показало, что в состоянии расслабленного бодрствования у больных ИБС, ассоциированной с гипертонической болезнью, снижена парасимпатическая и повышена эрготропная активность в сердечнососудистой системе. На фоне терапии Р-адреноблокаторами наблюдалось снижение центральных эрготропных влияний, увеличение парасимпатических и относительное снижение симпатических влияний в сердечно-сосудистой системе. Наибольшее повышение ВРС было достигнуто при приеме бисопролола по сравнению с атенололом и метопрололом тартратом.

4. Полугодовой прием (3-адреноблокаторов (бисопролола и атенолола) на фоне соблюдения гиполипидемической диеты не оказал негативного влияния на липиды. Отмечено снижение холестерина при использовании бисопролола.

5. У больных стабильной стенокардией на фоне терапии (3-адреноблокаторами результаты опроса по анкете качества жизни до и после отличались незначительно, что указывает на высокую воспроизводимость результатов. Улучшились показатели, характеризующие физическую, психическую и эмоциональную сферы и уровень независимости. Отсутствовали значимые изменения в сфере социальных и духовных взаимоотношений. При применении бисопролола и метопролола депрессия и ситуативная тревожность уменьшились. Пациенты стали психологически более адаптированы.

6. При изучении показателей фармако-экономической эффективности отмечены наилучшие результаты при приеме метопролола тартрата из-за относительно более низкой стоимости препарата.

По соотношению цены и качества лучшим оказался бисопролол, позволяющий сэкономить денежные ресурсы за счет уменьшения числа госпитализаций.

Атенолол, являясь достаточно дешевым препаратом, не защитил пациентов от повторных госпитализаций, приступов стенокардии, ухудшения течения гипертонической болезни и возникновения гипертонических кризов, тем самым не показав экономической выгоды его использования у больных стабильной стенокардией, ассоциированной с ГБ.

Практические рекомендации

1. (3-адреноблокаторы являются препаратами основной группы в лечении и вторичной профилактике ИБС.

2. При выборе р-адреноб локатора необходимо учитывать его растворимость и период полувыведения, особенно у пожилых пациентов. С целью оценки эффективности (3-адреноблокаторов разной растворимости следует изучать показатели липидного обмена, центральной гемодинамики, ВРС. Рекомендуется проводить пациентам исследование вариабельности ритма сердца для оценки эффективности проводимой терапии р-адреноблокаторами с учетом их влияния на симпатико-парасимпатичекий баланс.

3. При выборе БАБ необходимо учитывать клиническую и фармако-экономическую эффективность. Бисопролол не повышает уровень липидов, благоприятно влияет на вариабельность ритма сердца, улучшает качество жизни, является фармако-экономически выгодным препаратом.

Практическая значимость

Результаты, полученные при обследовании, позволили разрабатывать программы лечения и профилактики больных стабильной стенокардией, ассоциированной с гипертонической болезнью, с активным включением в них бисопролола. Обоснование эффективности и безопасности позволяет рекомендовать бисопролол в качестве средства первичной и вторичной профилактики стабильной стенокардии, ассоциированной с гипертонической болезнью. Бисопролол может быть рекомендован больным с сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом.

Рекомендации по изменению питания. Следует исключить из меню

Хлеб и мучные изделия: изделия из пшеничной муки высшего и первого сорта, сдобного и слоеного теста.

Супы: молочные, картофельные, крупяные, бобовые, с макаронными изделиями.

Мясо и птица: жирные сорта мяса, гуся, утку, ветчину, сосиски, колбасы вареные и копченые, консервы.

Рыба: жирные виды, соленую, копченую, рыбные консервы в масле, икру. Молочные продукты: жирный творог, сладкие сырки, сливки, сладкий йогурт, ряженку, топленое молоко, жирные и соленые сыры. Яйца: жареные.

Крупы: рис, манную, овсяную, макаронные изделия, бобовые. Овощи: ограничивают блюда из картофеля, свеклы, зеленого горошка, моркови, брюквы (суммарно до 200г в день), а также соленые и маринованные овощи.

Закуски: жирные и острые закуски.

Десерты: виноград, изюм, бананы, инжир, финики, очень сладкие сорта других плодов, сахар, кондитерские изделия, варенье, мед, мороженое, кисели. Напитки: виноградный и другие сладкие соки, какао. Жиры: мясные и кулинарные жиры.

Рекомендации по изменению питания.

Группы продуктов Рекомендуемые продукты Продукты, рекомендуемые в умеренном количестве Не рекомендуемые продукты

Хлебобулочные изделия и выпечка Хлеб из муки грубого помола, завтрак из зерновых хлопьев, каши, макаронные изделия, рис. Белая мука, белый хлеб, сладкие каши, кексы. Сдобные булки, пирожки, хлеб высшего сорта.

Молочные продукты Обезжиренное молоко и творог, сыры с низким содержанием жира. Молоко 1% жирности, сыры средней жирности, кисломолочные обезжиренные продукты. Цельное и сгущенное молоко, жирные и плавленые сыры.

Рыба и морепродукты Все виды рыб, в том числе жирная рыба (треска, камбала, сельдь, тунец, лосось). Морской гребешок, устрицы. Рыба, жаренная на ненасыщенных жирах. Мидии, крабы, кальмары. Рыба, жаренная на неизвестных или насыщенных жирах, икра, креветки.

Мясо Индейка, курица, телятина, кролик, молодая баранина без видимого жира и кожи. Постные сорта говядины, баранины, телячья или Куринная колбаса без жира. Утка, гусь, жирные колбасы, жирное мясо, паштеты, кожа домашней птицы, субпродукты.

Жиры До 10г/д ненасыщенных растительных масел или маргарина. Масла: подсолнечное, кукурузное или оливковое. Сливочное масло, внутреннее сало, пальмовое масло, твердые маргарины.

Яйца Яичный белок. Цельное яйцо, не чаще 2 раз в неделю. Яичный желток.

Супы Овощные, вегетарианские. На нежирном мясном бульоне. На мясном жирном бульоне.

Готовые продукты Щербет, желе, пудинги на основе обезжиренного молока, фруктовый салат, фруктовое мороженое, цукаты. Пирожные, халва, джем, мармелад. Сливочное мороженое, пудинги, сливочные и масляные кремы, бисквиты, торты, шоколад, конфеты.

Овощи и фрукты Все свежие и мороженые овощи, бобовые, картофель. Свежие, сухие фрукты и консервированные без сахара фрукты. Картофель жареный на ненасыщенных жирах, фрукты в сиропе. Картофель и другие овощи, жареные на неизвестных или насыщенных жирах, картофельные чипсы.

Орехи Грецкие, миндаль, каштан. Арахис, фисташки, фундук. Кокосовые орехи, соленые орехи.

Напитки Чай, черный кофе, вода, безалкогольные напитки без сахара. Алкоголь, сладкие напитки. Шоколадные напитки, кофе со сливками, молочные продукты с содержанием жира.

Приправы Перец, горчица, специи, уксусный соус. Низкожирные приправы к салатам, готовый соевый соус. Соленые соусы, сметанные соусы, майонез.

Рекомендуемые продукты - содержат мало холестерина, жиров и много клетчатки, они должны использоваться регулярно.

Продукты, рекомендуемые в умеренном количестве - содержат ненасыщенные жиры и небольшое количество насыщенных жиров, их рекомендуется потреблять не чаще 1-2 раз в неделю.

Не рекомендуемые продукты — содержат много холестерина, насыщенных жиров и их следует исключить из пищевого рациона.

Как правильно питаться?

Основу рационального питания составляют зерновые продукты: их можно употреблять 7-8 порций в день (пример 1 порции - 1 ломтик хлеба, 120г овсяной каши). Количество порций овощей должно быть 4-5 в день, фруктов 24 порции (1 порция - 160г сырых или вареных овощей, 180мл овощного или фруктового сока, 1 фрукт среднего размера). В день можно съесть 2-3 порции молочных продуктов (например, 2 стаканчика обезжиренного йогурта) или бобовых. Употребление масла, жиров, сладостей необходимо ограничить до 1 раза в неделю.

Рекомендуется принимать пищу 4-5 раз в день. Откажитесь от перекусов. Последний прием пищи должен быть не позже, чем за 3-4 часа до отхода ко сну.

Методика КЖБ

Инструкция. Ниже следуют вопросы, предназначенные для оценки некоторых сторон Вашей жизни. Просим ответить на вопросы, обведя кружком на бланке ответов букву, которая соответствует выбранному Вами ответу в анкете. Цифры на бланке ответов соответствуют номерам вопросов в анкете. Прежде чем отвечать, внимательно прочитайте все варианты ответов.

1) Считаете ли Вы свою жизнь достаточно полноценной? а. Моя жизнь совершенно неполноценна. б. Моя жизнь в основном неполноценна, в: Что-то среднее. г. Моя жизнь в основном полноценна. д. Моя жизнь вполне полноценна.

2) Если Вы не считаете свою жизнь вполне полноценной, связываете ли Вы это с Вашим заболеванием? а. Не связываю. б. Связываю частично. в. Связываю полностью. г. Считаю свою жизнь вполне полноценной.

Если недостаточная полноценность Вашей жизни обусловлена вашим заболеванием, то связано ли это:

3) С необходимостью лечиться (часто обращаться к врачу, принимать лекарства и т.д.)? а. Да, связана. б. Связана частично. в. Нет, не связана. г. Считаю свою жизнь вполне полноценной.

4) С тем, что Вам приходиться ограничивать себя в чем-либо? а. Да, так как мне необходимо ограничивать свои физические усилия. б. Да, так как мне необходимо ограничивать умственную работу. в. Да, так как мне необходимо избегать ситуаций, ведущих к эмоциональному напряжению. г. Да, так как у меня есть другие ограничения (напишите на бланке ответов, какие). д. Считаю свою жизнь вполне полноценной.

5)С изменением отношения к Вам Ваших близких? а. Да, связана. б. Связана частично. в. Нет, не связана. г. Считаю свою жизнь вполне полноценной.

6) С изменением отношения к Вам друзей, приятелей или сослуживцев? а. Да, связана. б. Связана частично. в. Нет, не связана. г. Считаю свою жизнь вполне полноценной.

Если в связи с заболеванием произошли изменения в Вашей жизни, то как .Вы относитесь:

7) К ограничениям на работе (нагрузка, число командировок и т.д.)? а. Очень переживаю. б. Мне это неприятно. в. Отношусь безразлично. г. Рад этим ограничениям. д. У меня нет никаких ограничений на работе из-за болезни.

8) К снижению заработной платы? а. Очень переживаю. б. Мне это неприятно. в. Отношусь безразлично. г. У меня нет снижения заработной платы из-за болезни.

9) К понижению в должности? а. Очень переживаю. б. Мне это неприятно. в. Отношусь безразлично. г. Рад этому. д. У меня нет понижения в должности из-за болезни.

10) К ограничениям в проведении досуга (кино, театр, чтение книг, занятие автомобилем, поездки и т.д.)? а. Очень переживаю. б. Мне это неприятно. в. Отношусь безразлично. г. Рад этим ограничениям. д. У меня нет ограничений в проведении досуга из-за болезни.

11) К тому, что Вы стали реже встречаться с друзьями и близкими? а. Очень переживаю. б. Мне это неприятно. в. Отношусь безразлично. г. Рад этому. д Болезнь не повлияла на мои встречи с друзьями и близкими.

12) К ограничениям в занятиях физкультурой и спортом? а. Очень переживаю. б. Мне это неприятно. в. Отношусь безразлично. г. Рад этим ограничениям. д. У меня нет ограничений в занятиях физкультурой и спортом из-за болезни. е. Я не занимался до болезни физкультурой и спортом.

13) К снижению Вашей активности в повседневной жизни? а. Очень переживаю. б. Мне это неприятно. в. Отношусь безразлично. г. Рад этому. д. У меня нет снижения активности в повседневной жизни.

14) К ограничениям в питании? а. Очень переживаю. б. Мне это неприятно. в. Отношусь безразлично. г. Рад этому. д. У меня нет ограничений в питании в повседневной жизни.

15) К тому, что Вы вынуждены ограничить курение или отказаться от него? а. Очень переживаю. б. Мне это неприятно. в. Отношусь безразлично. г. Рад этому. д.Я курю по-прежнему.1 е. Я не курил до болезни.

16) К изменениям в половой жизни? а. Очень переживаю. б. Мне это неприятно. в. Отношусь безразлично. г. Рад этому. д. У меня нет изменений в половой жизни из-за болезни.

Если у Вас в связи с заболеванием имеются ограничения, то:

17) Чем это обусловлено? а. Я вынужден ограничивать себя из-за физических причин (боли, одышка и т.д.). б. Я ограничиваю себя, т.к. считаю, что излишняя нагрузка может причинить вред моему здоровью. в. Я ограничиваю себя в соответствии с рекомендацией лечащего врача. г. Я ограничиваю себя потому, что так советуют мне окружающие (близкие, друзья и т.д.). д. Я ни в чем не ограничиваю себя из-за заболевания.

Шкала оценки клинического состояния (В.Ю. Мареев, 2000г.)

1. Одышка нет О

2. Изменение веса за последнюю неделю

3. Перебои в работе сердца при нагрузке в покое нет увеличился нет есть

4. Положение в постели

5. Набухшие шейные вены

6. Хрипы в легких

7. Ритм галопа

8. Печень

9. Отеки

10. Уровень САД горизонтально с приподнятым головным концом 1 ночные удушья сидя нет лежа стоя нет до н/отд.лопаток до с/3 лопаток над всей поверхностью нет есть не увеличена до 5 см более 5 см нет пастозность отеки анасарка более 120мм рт.ст. 100-120мм рт.ст. менее 100мм рт.ст. 1

0 1 0 1

2 3

0 1 2

0 1 2 3

0 1

0 1 2

0 1 2 3

0 1 2