Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Особенности хирургической тактики при ложных постинъекционных аневризмах у наркозависимых пациентов
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.26
Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности хирургической тактики при ложных постинъекционных аневризмах у наркозависимых пациентов
На правах рукописи
Карпов Вячеслав Владимирович
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЛОЖНЫХ ПОСТИНЪЕКЦИОННЫХ АНЕВРИЗМАХ У НАРКОЗАВИСИМЫХ ПАЦИЕНТОВ
14.01.26 - Сердечно-сосудистая хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 4 [ЛАР 2011
Рязань, 2011
4841407
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Швальб Павел Григорьевич Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Батрашов Владимир Алексеевич, ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России
доктор медицинских наук, профессор Федосеев Андрей Владимирович ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России
Ведущая организация: Институт хирургии им. A.B. Вишневского
Защита диссертации состоится «15» апреля 2011 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.123.01 при ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИУВ ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, Д. 65).
Автореферат разослан «14» марта 2011 г.
Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор
Матвеев С.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ
Актуальность проблемы
Проблема наркомании перестала быть объектом пристального внимания только со стороны наркологов. Врачи самых разных специальностей, в том числе и хирурги, вынуждены проводить всестороннее изучение этой патологии.
В городе Рязани увеличивается число потребителей наркотических веществ опийной группы, включающих преимущественно кодеинсодержащие препараты и кустарно приготовленный из них дезомор-фин (химическое название - Д-(5а)-17-метил-4,5-эпоксиморфинан-Зол.).
Ангиохирургическая патология при парентеральном введении наркотических средств кустарного производства в настоящее время превратилась в глобальную проблему. При этом особое место в ней занимают ложные аневризмы периферических артерий. Больные с ложными аневризмами обращаются за медицинской помощью чаще всего при состоявшемся кровотечении, которое иногда имеет профузный характер.
Практически все авторы, изучающие хирургические аспекты наркомании, отмечают, что постинъекционные повреждения сосудов могут с высокой степенью вероятности привести как к потере конечности, так и к летальному исходу.
В связи с прогрессивным ростом распространенности наркомании в 70-80 годах за рубежом появилось большое число публикаций, посвященных ангиохирургическим аспектам этой проблемы. В России научные публикации по этой теме были единичными, и только в течение последних нескольких лет их число выросло.
Существуют различные взгляды на то, какие оперативные вмешательства должны выполняться при постинъекционных повреждениях магистральных сосудов у больных наркоманией. Чаще всего в опубликованных работах представлена тактика при наиболее тяжелом постинъекционном осложнении - постинъекционной ложной аневризме с угрозой разрыва или состоявшимся разрывом.
В течение весьма непродолжительного предоперационного периода и, что более часто, в ходе самой операции необходимо определить объем вмешательства - будет ли это иссечение аневризмы с лигированием магистральных артерий, либо реконструктивная операция с восстановлением кровотока в конечности.
Цель исследования: выбор оптимального метода хирургического лечения при ложных аневризмах у наркозависимых пациентов.
Задачи исследования:
1. Выяснение особенностей клинической картины в раннем и позднем послеоперационных периодах после лигирующих операций магистральных артерий при постинъекционных ложных аневризмах.
2. Выяснение особенностей коллатерального кровообращения в отдалённом периоде после лигирующих операций магистральных артерий у наркозависимых пациентов.
3. Определение реальной возможности сохранения конечности после лигирующих операций магистральных артерий у наркозависимых пациентов.
4. Анализ гистологических особенностей местных реакций артериальной системы у наркозависимых пациентов.
Научная новизна. Доказана повышенная толерантность к ишемии после лигирования магистральных артерий конечности при ложных постинъекционных аневризмах у наркозависимых пациентов.
Практическая значимость работы
Внедрение в практику лечебно-диагностической тактики при ложных постинъекционных аневризмах у наркозависимых пациентов позволит повысить эффективность лечения, а также значительно сократить количество грозных осложнений не только в специализированных сосудистых центрах, но и в общехирургических отделениях.
Реализация результатов исследования
Результаты внедрены в практику работы отделения сосудистой хирургии Рязанского областного клинического кардиологического диспансера и в
учебный процесс на кафедре ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Апробация диссертации
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на областном обществе хирургов (Рязань, 2010), Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010).
Апробация работы состоялась на межкафедральном совещании кафедр ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии, хирургических болезней с курсом урологии, общей хирургии, госпитальной хирургии, факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России от 18 января 2011 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ (из них 1 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 130 страницах и состоит из следующих разделов: список сокращений, введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, клинической части с изложением и оценкой результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 110 отечественных и 80 зарубежных источников. Материал иллюстрирован 46 рисунками, 17 таблицами и 4 клиническими примерами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Работа выполнена на базе кафедры ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова Минздравсоцразвития России в сосудистом отделении ГУЗ РОККД (77(72%) больных) и отделении гнойной хирургии больницы скорой медицинской помощи города Рязани (30(28%) больных). В работе приведен анализ обследования и результатов лечения 107 пациентов с 112 постинъекционными ложными аневризмами периферических артерий с 2005 по 2009 гг. Среди пациентов было 103 (96%) мужчины и 4 (4 %) женщины.
Стаж употребления наркотиков составил от 1 до 5 лет. Средний возраст больных составил 27 лет (от 24 до 36 лет). Давность заболевания (появление ложной аневризмы) составила от 1 до 4-х недель, давность проявления симптомов кровотечения из ложной аневризмы от 2 до 4-х часов. Специфические заболевания и локализация аневризм представлены в табл. 1 и 2.
Таблица 1
Специфические заболевания пациентов с ложными постинъекционными аневризмами периферических артерий_
Гепатит В Гепа- ВИЧ- Тубер- Сахарный диабет Гнойные
титС инфек- кулез заболевания
ция кожи
26 95 42 15 12 85
(24%) (89%) (39%) (14%) (11%) (80%)
Таблица 2
Локализация ложных аневризм (п=112)
Общая бедренная артерия Плечевая артерия Аксиллярная артерия Всего
Правая 43 (38%) 2 (1,8%) 0 (0%) 45(40%)
Левая 62 (55%) 2(1,8%) 3(2,7%) 67(60%)
Всего 105 (93,75%) 4(3,6%) 3(2,65%) 112(100%)
При этом у 79 (74 %) больных с ложными аневризмами бедренных артерий периферическая пульсация на артериях пораженных конечностей отсутствовала. Один пациент поступил с ложной аневризмой бедренной артерии слева, необратимой ишемией конечности, что потребовало проведения оперативного вмешательства: перевязки наружной подвздошной артерии, резекции ложной аневризмы бедренной артерии слева, ампутации левого бедра в верхней трети.
Наряду с аневризмами периферических артерий нижних конечностей мы наблюдали семерых больных с ложной аневризмой плечевой и подмышечной артерий. Последним были выполнены операции: перевязка подмышечной артерии с резекцией ложной аневризмы подмышечной артерии слева и перевязка плечевой артерии с резекцией ложной аневризмы соответственно. В послеоперационном периоде больные были выписаны, кровообращение в верхних конечностях было компенсировано, а при поступлении у больных отсутствовала периферическая пульсация на артериях пораженной конечности.
Таким образом, из 112 ложных аневризм в 105 случаях процесс локализовался на бедренных артериях, а в 7 - ложная аневризма на артериях верхних конечностей. Ампутация после перевязки подвздошной артерии с резекцией ложной аневризмы была выполнена у 15 пациентов (14 %) на 2-е сутки после операции ввиду развития необратимой ишемии конечности, из них 2 (1,9 %) умерли из-за прогрессирующего сепсиса.
Таким образом, 92 (86 %) оперированных человек выписались из стационара с сохранёнными конечностями.
В отдалённом периоде было отслежено 55 (51 %) наркозависимых пациентов после резекции ложной постинъекционной аневризмы бедренных артерий с лигированием наружной подвздошной артерии и перевязкой бедренных артерий на разных уровнях. Оперативное вмешательство было выполнено в отделении сосудистой хирургии ГУЗ РОККД по экстренным показаниям в период с 2005 по 2009 гг.
Из 42 пациентов было 40 (97%) мужчин и 2 (3%) - женщин. Средний возраст больных составил 26 лет (от 25 до 34 лет).
При поступлении в стационар всем больным проводился осмотр, сбор анамнеза, общеклинические и специальные методы исследования.
Осмотр больных включал в себя определение местного статуса (status localis) ложной постинъекционной аневризмы периферических артерий и состояние артериального русла, прежде всего, физикальными методами.
При сборе анамнеза выясняли «стаж» инъекционного употребления наркотических средств, срок развития аневризмы и её разрыва.
Общеклинические методы исследования включали в себя: общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза крови, биохимические исследования крови, ЭКГ, группа крови и резус-фактор, специфические анализы (гепатит В и С, ВИЧ-инфекция).
Всем больным производились специальные исследования. При этом использовались следующие методы:
1. Ультразвуковая допплеросфигмоманометрии (УЗДСММ) с расчетом лодыжечно-плечевого индекса (аппарат «Ангиодин-ПК» научно-производственной фирмы «БИОСС»).
2. УЗИ сосудов нижних конечностей (дуплексное сканирование). Исследования выполнялись на аппарате GE Vivid Five.
3. Ангиографическое исследование (аппарат «Integris V-5000» производства компании Philips (Голландия).
4. Реовазографическое исследование («Нейрореокартограф-МБН»),
5. Тредмил-тест исследование (беговая дорожка Т-201 TORNEO Linia).
6. Гистологическое исследование.
Обработка и хранение материалов диссертации проводилось на персональном компьютере AMD Athlon 64 2800+, использован текстовый редактор Microsoft Word, из пакета офисных программ Microsoft Office ХР. Статистическая обработка производилась при помощи программы «Biostat». Производилось определение средних значений (М) среднего квадратического
отклонения (о) и ошибки средней арифметической (ш). При оценке существенности различий между средними величинами вычислялся коэффциент достоверности (Р) по критериям (I) Стьюдента. За уровень достоверности была принята величина различия 95 % (Р<0,05) и 99,9% (Р<0,001).
Результаты собственного исследования
Результаты собственного исследования основаны на анализе ближайших и отдалённых результатов хирургического лечения наркозависимых пациентов с ложными постиньекционными аневризмами периферических артерий, гистологическом исследовании особенностей местных реакций сосудистой системы.
Ближайшие результаты
При поступлении всем больным проводилось исследование антологического статуса: определение цвета и температуры кожных покровов, наличие или отсутствие трофических нарушений, определение пульсации периферических артерий. Необходимо отметить, что у 79 (74 %) больных периферической пульсации на ПББА и ЗББА пораженной конечности не было, у 28 (26 %) - периферический пульс определялся. Из анамнеза выявлено, что серьёзных жалоб на наличие перемежающейся хромоты не было. У пациентов с аневризмами плечевой и подмышечной артерии не было периферического пульса на момент осмотра. Наличие или отсутствие периферической пульсации может являться дифференциальным признаком прогноза и результата лечения, что в дальнейшем нашей работе будет подробно разобрано.
Так как данный контингент больных склонен к преуменьшению сроков инъекционного употребления наркотических средств, то для получения более объективной информации анамнез заболевания зачастую выяснялся у родственников. Стаж употребления наркотиков составил от 1 до 5 лет. Кустарно изготовленный дезоморфин (химическое название - Д-(5а)-17-метил-4,5-эпоксиморфинан-Зол.) в качестве инъекционного наркотического
средства употребляли 99 больных (92,5 %), а 8 (7,5%) больных - дезоморфин и героин.
Давность заболевания (появление ложной аневризмы) составила от 1 недели до 4-х недель, давность проявления симптомов кровотечения из ложной аневризмы от 2 до 4-х часов.
Обследование с применением ультразвуковой допплеросфигмоманомет-рии (УЗДСММ) с расчетом лодыжечно-плечевого индекса в раннем послеоперационном периоде проводилось у 77 (72%) больных. Исследование не проводилось у 30 (28%) больных отделения гнойной хирургии больницы скорой медицинской помощи города Рязани. Были получены следующие данные (табл. 3).
Таблица 3
Данные ЛПИ у наркозависимых пациентов в раннем
Количество пациентов Значение ЛПИ
2 0
17 до 0,3
17 до 0,4
26 до 0,5
13 до 0,6
2 до 0,7
Поступили в стационар без симптомов кровотечения из ложной аневризмы 11 пациентов (10%).
Этим больным с диагнозом ложная постинъекционная аневризма бедренных артерий можно было провести ультразвуковое и ангиографическое исследования сосудов нижних конечностей.
По данным ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей аневризматическое поражение характеризуется локальным расширением просвета сосуда, турбулентным потоком крови, пристеночным тромбозом.
Кровоток в указанной области у большинства больных также имеет коллатеральный тип.
Также этим больным выполнено ангиографическое исследование артерий нижних конечностей перед оперативным вмешательством.
Необходимо отметить, что рентгенохирурги весьма отрицательно относятся к выполнению высокотехнологичных диагностических манипуляций у наркозависимых пациентов, употребляющих наркотические вещества парентерально, что обусловлено рядом объективных причин: возможность интраоперационного заражения ВИЧ-инфекцией, гепатитами, сложностью последующей дезинфекции операционной.
При ангиографическом исследовании не всегда возможно оценить размеры аневризмы, так как контрастное вещество заполняет только свободный просвет.
Ангиограммы у пациентов с ложными постинъекционными аневризмами, весьма неоднозначны, поскольку контуры таких аневризм часто «размыты», а содержащиеся в просвете тромботические массы значительно уменьшают их истинный размер, что не соответствует данным физикального осмотра, как и при любых артериальных аневризмах.
В результате мы пришли к чёткому выводу, что ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей вполне достаточно для достоверной диагностики у пациентов без разрыва ложной аневризмы.
Подавляющее большинство пациентов (96 (90%)) поступили в стационар с симптомами кровотечения из ложной аневризмы, что требовало экстренного оперативного вмешательства.
Первоначально мы старались восстановить кровообращение в пораженной конечности: у четырёх пациентов с ложными аневризмами бедренных артерий была выполнена операция аутовенозного шунтирования. При этом, в двух случаях у пациентов через 3 и 2 месяца развились аррозивные кровотечения, что потребовало выполнения лигирующих операций и в двух случаях - тромбоз аутовенозного шунта, что также
потребовало выполнения лигирующих операций. Пациенты были выписаны из стационара с сохраненными конечностями. В течение двух лет этим больным были выполнены лигирующие операции с контралатеральных сторон.
Трудно рассчитывать на удовлетворительный результат от выполнения реконструктивных вмешательств, потому чтоу наркозависимые пациенты используют функционирующие шунты и протезы в качестве места для инъекции наркотических средств, что впоследствии, как правило, приводит к аррозивному кровотечению и тромбозу реконструкции. В результате мы пришли к выводу, что таким больным целесообразно выполнять лигирующие операции.
Характер проведенных лигирующих операций представлен на рис. 1-6.
Всего выполнено 112 лигирующих операций на артериях нижних и верхних конечностей. 105 (94%) из них выполнены на артериях нижних конечностей, 7(6%) операций-на артериях верхних конечностей.
Перевязка наружной подвздошной артерии выполнена 97 (92%) пациентам, причём 5 (4,7%) пациентам оперативное вмешательство выполнено слева и справа.
После перевязки наружной подвздошной артерии 81 (77%) пациентам выполнена перевязка общей бедренной артерии, глубокой бедренной артерии, поверхностной бедренной артерии (рис.1).
После перевязки наружной подвздошной артерии 13 (12%) пациентам выполнена перевязка общей бедренной артерии, глубокой бедренной артерии (рис 2).
После перевязки наружной подвздошной артерии 12 (11%) пациентам выполнена перевязка общей бедренной артерии, поверхностной бедренной артерии (рис. 3).
Вышеперечисленной группе больных выполнена резекция ложной постинъекционной аневризмы бедренных артерий.
Выполнена перевязка общей бедренной артерии без перевязки наружной подвздошной артерии 8 (8%) пациентам.
После перевязки общей бедренной артерии без перевязки наружной подвздошной артерии 4 (4%) пациентам выполнена перевязка глубокой бедренной артерии, поверхностной бедренной артерии (рис. 4).
После перевязки общей бедренной артерии без перевязки наружной подвздошной артерии 2 (2%) пациентам выполнена перевязка поверхностной бедренной артерии (рис 5).
После перевязки общей бедренной артерии без перевязки наружной подвздошной артерии 2 (2%) пациентам выполнена перевязка глубокой бедренной артерии (рис. 6).
Вышеперечисленной группе больных выполнена резекция ложной постинъекционной аневризмы бедренных артерий.
Больным с локализацией аневризмы на верхних конечностях выполнены однотипные операции - резекция аневризмы с перевязкой магистральных артерий.
Выполнена резекция ложной постинъекционной аневризмы плечевой артерии и перевязка плечевой артерии 4 (4%) пациентам.
Произведена резекция ложной постинъекционной аневризмы подмышечной артерии и перевязка подмышечной артерии 3 (3%) пациентам.
НарПА
ВнПА
локализация аневризмы
локализация аневризмы
Рис. 1. Характер проведенных лигирующих операций
Рис. 2. Характер проведенных лигирующих операций
НарПА
ОБА
НарПА
ВнПА
. ГБА
ПБА,
локализация - аневризмы
Рис. 3. Характер проведенных лигирующих операций
ОподА
НарПА
локализация
Рис. 4. Характер проведенных лигирующих операций
ОподА
НарПА
. ГБА локализация -аневризмы
Рис. 5. Характер проведенных лигирующих операций.
ОподА
НарПА
ОБА
ПБА
НарПА
ВнПА
локализация аневризмы
Рис. 6. Характер проведенных лигирующих операций
Не обнаружена корреляция между характером выполненной лигирующей операции и течением ближайшего послеоперационного периода.
Сроки развития полной декомпенсации кровообращения и решения вопроса о необходимой ампутации составляли обычно 2-3 суток. Естественно, всем пациентам проводилась комплексная консервативная терапия (простагландины, инфузионная и дезагрегантная терапия, гепарин).
Ампутация после перевязки подвздошной артерии с резекцией ложной аневризмы была выполнена у 15 (14 %) пациентов на 2-е сутки после операции ввиду развития необратимой ишемии конечности.
Важнейшим симптомом, определяющим дальнейшее течение, являлось наличие или отсутствие периферического пульса. У 2 пациентов, которым была выполнена ампутация при поступлении в стационар периферического пульса не было. У 13 пациентов с ампутацией после перевязки сосудов при поступлении в стационар периферический пульс определялся.
Выписались из стационара с сохранёнными конечностями 92 (86%) оперированных пациента. Особо следует отметить, что у пяти операция перевязки наружной подвздошной артерии и резекции ложной аневризмы бедренных артерий была произведена с обеих сторон, при этом в послеоперационном периоде у больных имелась лишь ишемия напряжения порядка 100-200 м.
Отдалённый послеоперационный период
В отдалённом послеоперационном периоде (более 1 года) больные были обследованы с целью получения ответа на основной вопрос, который остаётся актуальным «Можно ли по полученным данным в отдалённом периоде считать лигирующие операции при постинъекционных ложных аневризмах операцией выбора?».
Для ответа на поставленный выше вопрос больные обследованы по следующему алгоритму:
1. Выяснение жалоб на момент осмотра.
2. Определение ангиологического статуса пациента.
3. Тредмил-тест исследование.
4. Реовазографического исследования нижних конечностей.
5. Ультразвуковая допплеросфигмоманометрия (УЗДСММ) с расчетом лодыжечно-плечевого индекса.
6. Ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей.
7. Ангиографическое исследование сосудов нижних конечностей.
При осмотре пациентов были выявлены следующие жалобы:
1. Боли при ходьбе в нижних конечностях - 32 (76 %).
2. Периодические отёки нижних конечностей - 19 (45%).
3. Боли и контрактуры в тазобедренных и коленных суставах - 12 (28%).
При поступлении всем больным определялся ангиологический статус.
У большинства цвет кожных покровов условно здоровой и больной конечности не имел различий. Бледность имела место от незначительной до умеренно выраженной. У 12 (29%) пациентов цвет имел цианотичный оттенок.
При оценке температуры кожных покровов нижних конечностей у большинства пациентов выявлена незначительная термоассиметрия.
У пациентов периферическая пульсация при пальпации на ПББА и ЗББА пораженной конечности отсутствовала.
Пациентам проводилось тредмил-тест исследование.
Использовался аппарат - беговая дорожка Т-201 TORNEO Linia с мощностью двигателя 1,0 л.с., скоростью 1-12 км/ч, без регулировки угла наклона бегового полотна.
Исследование проводилось на скорости 1 км/ч. Суть исследования заключалась в объективном определении безболевого расстояния и, соответственно, стадии заболевания по классификации Покровского-Фонтена
Были получены следующие результаты (табл. 4)
Таблица 4
Результаты тредмил-тест исследования
Количество Безболевое Стадия заболевания
больных расстояние, м по классификации
(п = 42) Покровского-Фонтена
12 >1000 I
10 800-1000 Па
8 600-800 Па
5 400-600 Па
4 200-400 Па
3 до 200 II б
Для выявления динамики изменения безболевого расстояния и статистической значимости различий этих расстояний у больных с перевязкой наружной подвздошной артерии и резекцией ложной аневризмы бедренных артерий в ближайшем и отдалённом послеоперационных периодах проведён дисперсионный анализ (критерий Стьюдента) (Р < 0,001).
Получены следующие результаты (табл. 5).
Критическое значение I при 0,1% уровне значимости составляет 3,373, то есть меньше, чем мы получили (по абсолютной величине). Следовательно, прирост безболевого расстояния в группе отдалённых результатов статистически значим.
Таблица 5
Дисперсионный анализ динамики безболевого расстояния
Груп па N Среднее Стандартное отклонение Стандарта ая ошибка среднего
1 77 158,6 31 3,532
2 42 770,7 325,1 50,16
Разн ость -612,1 37,22
95 % доверительный интервал для разности: от -685,8 до -538,4
1 = -16,444, число степеней свободы =117
Таким образом, правомерно говорить о статистически значимом приросте безболевого расстояния в отдалённом периоде у больных с перевязкой наружной подвздошной артерии и резекцией ложной аневризмы бедренных артерий. Мы полагаем, что прирост безболевого расстояния обусловлен улучшением коллатерального кровообращения и возможным продолжением процессов неоангиогенеза.
Пациентам реовазографическое исследование проводилось с помощью комплекса компьютеризированного для исследования и диагностики кровенаполнения сосудов конечностей, реализуемое методами реографии.
У всех пациентов при реовазографическом исследование отмечается выраженное снижение пульсового кровенаполнения, снижение регионарного периферического сопротивления и резкое снижение амплитуды основной волны реограммы.
Также проводилось обследование с применением ультразвуковой доппле-росфигмоманометрии (УЗДСММ) с расчетом лодыжечно-плечевого индекса (табл. 6).
Таблица 6
Данные ЛПИ у наркозависимых пациентов в отдалённом
Количество пациентов Значение ЛПИ
(п=42)
7 до 0,5
9 до 0,6
15 до 0,7
10 до 0,8
1 0,85
Для выявления динамики изменения ЛПИ и статистической значимости различий ЛПИ у больных с перевязкой наружной подвздошной артерии и резекцией ложной аневризмы бедренных артерий в ближайшем и отдалённом послеоперационных периодах проведён дисперсионный анализ (критерий Стьюдента) (Р < 0,001). Получены следующие результаты (табл. 7).
Таблица 7
Дисперсионный анализ динамики ЛПИ
Труп па N Среднее Стандартное отклонение Стандарта ая ошибка среднего
1 77 0,4429 0,1312 0,01495
2 42 0,6726 0,106 0,01636
Разн ость -0,2298 0,02359
95 % доверительный интервал для разности: от -0,2765 до -0,183
1 = -9,739, число степеней свободы = 117
Критическое значение I при 0,1% уровне значимости составляет 3,373, то есть меньше, чем мы получили (по абсолютной величине). Следовательно, прирост значения ЛПИ в группе отдалённых результатов статистически значим. Таким образом, правомерно говорить о статистически значимом приросте ЛПИ в отдалённом периоде у больных с перевязкой наружной подвздошной артерии и резекцией ложной аневризмы бедренных артерий. Дефицит притока крови по магистральным артериям нижних конечностей нивелируется, вероятно, за счёт улучшения коллатерального кровообращения у данной группы пациентов.
В отдалённом периоде 19 (45%) больным было выполнено ультразвуковое исследования сосудов нижних конечностей.
По данным ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей кровоток в области оперативного вмешательства у больных имеет коллатеральный тип. Наружная подвздошная артерия заполняется только в дистальном сегменте через коллатерали у большинства больных, у части -она не дифференцируется по данным УЗИ, кровоток не определяется. Дифференцировать коллатерали в паховой области не представлялось возможным из-за не оптимальной визуализации за счёт выраженной
деформации паравазальной ткани. Как правило, бедренные артерии (до места
перевязки), подколенная и берцовые артерии у этих больных проходимы,
кровоток коллатеральный, ослабленный.
Кроме того, 11 (26%) больным выполнено ангиографическое
исследование артерий нижних конечностей в отдалённом периоде.
Ангиограммы не всегда достоверно свидетельствуют о
функциональной полноценности коллатерального кровообращения.
Гистологические особенности местных реакций сосудистой системы у наркозависимых пациентов
В результате гистологического анализа мы обнаружили характерные изменения в клетчатке и сосудах области зон введения наркотических веществ (рис.7-10).
Рис. 7. Хроническое воспаление в периваскулярном прстранстве
1- стенка артерии,
2- хроническая воспалительная инфильтрация с неоангиогенезом
Рис. 8. Стенка бедренной артерии с дистрофией (наркоман, мужчина 23-х лет)
1- интима,
2- средняя оболочка,
3- адвентиция,
4- диффузный отек стромы с диссоциацией ГМК,
5- фрагментация внутренней эластической
мембраны
1
Рис. 10, Зона неоангиогенеза в перивас-кулярном пространстве 1- новообразованные коллатерали
Рис. 9. Периваскулярное пространство в норме
1- вена,
2- адвентиция артерии,
3- периваскулярное пространство
Наиболее демонстративно они выглядят в инфраингвинальной области. Морфологический анализ изменений в инфраингвинальной области выявил следующие особенности:
- наличие хронического серозного/гнойного панникулита,
- наличие ограниченных дегенеративно-воспалительных изменений в стенке артерии,
выраженный неоангиогенез в периваскулярной зоне с формированием множественных коллатералей.
Неоангиогенез, возникший после длительных инъекционных воздействий на сосуды этого региона, можно рассматривать как один из возможных причин повышенной толерантности конечности к острой ишемии у этой категории больных.
Мы выражаем особую благодарность врачу-патологоанатому, км.н. А.П. Швальбу за проведение гистологических исследований и помощь в написании данного подраздела.
22
Заключение
Исходя из полученных нами данных, можно сказать, что наличие или отсутствие периферической пульсации может являться дифференциальным признаком прогноза и результата лечения, так как только 2 больным с отсутствием периферической пульсации была выполнена затем ампутация бедра. Это составило всего лишь 2,5 % от пациентов с отсутствием периферической пульсации, 13 ампутаций было выполнено при наличии периферической пульсации. Это составило 46,5 % от больных с наличием периферического пульса.
Выявлена статистически достоверно значимая разница выполнения ампутаций после лигирующих операций при наличии и отсутствии периферического пульса (Р<0,05).
Тем не менее, ангиологический статус до операции не является абсолютным предиктором прогноза, так как ампутации выполнялись и при наличии периферического пульса, так и при отсутствии последнего. Здесь можно говорить только о вероятности потери конечности. При наличии периферического пульса на поражённой конечности в момент операции эта вероятность близка к 50 %.
Процент ампутаций при наличии периферической пульсации на поражённой конечности в момент операции, полученный в нашем исследовании коррелирует с данными исходов при лигатуре различных отделов бедренной артерии при ранениях последней, полученными профессором Е.В. Смирновым за период Великой Отечественной Войны. Это вполне понятно, ведь лигирующие операции во время войны выполнялись здоровым бойцам с наличием периферической пульсации.
При отсутствии периферической пульсации прогноз более благоприятный для поражённой конечности. Вероятность потери конечности в данном случае составляет 2,5 %. Это связано со степенью развитости коллатерального кровообращения. При отсутствии периферической пульсации конечность более «подготовлена» к острой ишемии после лигирующих операций. В
условиях хронического механического (инъекции) и в большей степени химического (наркотические вещества) воздействия (постоянная эмболия и тромбоз сосудов микроциркуляторного русла) ткани компенсаторно-приспособительно реагируют на эти повреждения. При отсутствии магистрального кровотока за счёт наличия постинъекционной ложной аневризмы, что клинически выражается отсутствием периферической пульсации, складываются более благоприятные условия для развития коллатерального кровообращения. Острая ишемия, возникающая после перевязки магистральных стволов у таких больных, по сути уже не является острой для тканей за счёт их приспособления и развития коллатералей.
В отдалённом послеоперационном периоде (более 1 года) анализировались как клинические, так и инструментальные данные.
По первой позиции характерно отсутствие жалоб, присущих критической ишемии, хотя ишемия напряжения была выражена в разной степени. Кровообращение в нижних конечностях у большинства компенсировано.
Субъективные ощущения мы пытались верифицировать общепризнанными инструментальными исследованиями, и выявили, что имеет место статистически значимый прирост ЛПИ в отдалённом периоде у больных с перевязкой наружной подвздошной артерии и резекцией ложной аневризмы бедренных артерий (Р < 0,001). Дефицит притока крови по магистральным артериям нижних конечностей нивелируется, вероятно, за счёт улучшения коллатерального кровообращения у данной группы пациентов.
Так же правомерно вести речь о статистически значимом приросте безболевого расстояния в отдалённом периоде у больных с перевязкой наружной подвздошной артерии и резекцией ложной аневризмы бедренных артерий (Р < 0,001), предположительно, обусловленным улучшением коллатерального кровообращения и возможным продолжением процессов неоангиогенеза.
Исходя из выше сказанного, лигирующие операции можно считать операцией выбора у данной группы пациентов.
Наличие или отсутствие периферического пульса в какой то мере является предиктором прогноза сохранения конечности для ближайшего послеоперационного периода, но в дальнейшем при сохранённой конечности кровообращение в ней может улучшаться до хорошей компенсации. Очевидно, здесь играет роль как степень неоангиогенеза, так и предшествующее состояние коллатерального русла. Ангиологический статус до операции не является абсолютным предиктором прогноза, так как ампутации выполнялись и при наличии периферического пульса, так и при отсутствии последнего.
На наш взгляд, уместно вести речь и ряде других факторов, влияющих на прогноз и результат лечения. Очевидно, также немаловажная роль принадлежит и неоангиогенезу.
ВЫВОДЫ
1. Выявлена повышенная толерантность к ишемии конечностей у наркозависимых пациентов с ложными постинъекционными аневризмами. Расширенная перевязка артерий в зоне аневризмы приводит к потере конечностей в ближайшем послеоперационном периоде лишь у 14 % пациентов.
2. У 92 % пациентов в отдалённом послеоперационном периоде (более 1 года) наблюдается верифицированная компенсация кровообращения, не выходящая за пределы II А стадии.
3. Причинами повышенной толерантности к ишемии может быть хорошо развитое коллатеральное кровообращение в результате хронической ишемии при тромбозе магистральных артерий и выраженного неоангиогенеза как следствия воспалительных реакций в зоне инъекционного воздействия.
4. Расширенную лигатурную операцию при ложных аневризмах у наркозависимых пациентов патологии следует считать операцией выбора.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Наркозависимые пациенты с ложными постинъекционными аневризмами, осложняющиеся разрывом и кровотечением должны оперироваться по экстренным показаниям в условиях любого квалифицированного хирургического отделения.
2. Если позволяет общее состояние, больные могут быть доставлены в специализированные отделения сосудистой хирургии.
3. Пациенты с неразорвавшимися постинъекционными аневризмами должны госпитализироваться в отделение сосудистой хирургии для квалифицированного проведения оперативного вмешательства и наблюдения в послеоперационном периоде за состоянием конечности с целью оптимального ведения этих больных.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Морфологические особенности поражения сосудистой системы у пациентов с наркотической зависимостью // Материалы ежегодной науч. конф. университета / под общ. ред. проф. М.М. Лапкина.- Рязань: РИО РязГМУ, 2009.- С.62-64. - (Совм. с: А.П. Швальб, C.B. Грязнов, P.E. Калинин, В.Т. Кумахов).
2. Особенности восстановления кровоснабжения конечности после массивных лигатурных операций у наркоманов с ложными постинекционными аневризмами // Сердечно-сосудистые заболевания: бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2009,- Т.10, №6,- С.165. - (Совм. с: А.П. Швальб, C.B. Грязнов, В.Т. Кумахов, С.И. Матюхин).
3. Особенности хирургической тактики у пациентов с наркотической зависимостью // Материалы ежегодной научной конференции университета / под общ. ред. проф. М.М. Лапкина. - Рязань: РИО РязГМУ,2009. - С.60-62,-(Совм. с: А.П. Швальб, C.B. Грязнов, P.E. Калинин, В.Т. Кумахов).
4. Выбор оптимального метода лечения при ложных аневризмах у наркозависимых пациентов // Актуальные вопросы ангиохирургии: материалы 5-й Общерос. конф. врачей-хирургов Центрального Федерального Округа / редкол.: проф. Ю.И. Казаков, к.м.н. С.Е. Козлов, к.м.н. B.JI. Янковский,- Тверь: Изд-во «Фактор»,2010,- С.132-133. - (Соавт.: C.B. Грязнов, В.Т. Кумахов, О.Н. Богуто).
5.Лигирующие операции у наркозависимых пациентов с ложными постинъекционными аневризмами // Пироговская хирургическая неделя: материалы Всерос. форума. - СПб.,2010. - С.569-570. - (Соавт.: C.B. Грязнов, А.П. Швальб, В.Т. Кумахов).
6. Особенности регрессии острой ишемии конечностей после лигатурных операций у наркоманов с ложными постинъекционными аневризмами периферических артерий по данным клинико-морфологических исследований // Кубанский науч. мед. вестн. (Краснодар).- 2010,- №2 (116).-С.96-102.- (Совм. с: П.Г. Швальб, А.П. Швальб, C.B. Грязнов, P.E. Калинин).
7. Прогноз и результаты применения лигирующих операций у наркозависимых пациентов с ложными постинъекционными аневризмами // Актуальные вопросы современной медицины: взгляд молодого специалиста: материалы науч.- практ. конф. / редкол.: проф. Д.Р. Ракита [и др.].- Рязань: РИО РязГМУ, 2010. - С. 88-89.
8. Регионарный ангиоморфогенез при многократных повторных инъекциях у наркоманов // Журн. теоретической и практической медицины (Москва).- 2010,- Т.8 (Спец. вып.).- С.241-243,- (Совм. с: А.П. Швальб, Н.М. Крупнов, C.B. Грязнов).
Научное издание
Карпов Вячеслав Владимирович
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЛОЖНЫХ ПОСТИНЪЕКЦИОННЫХ АНЕВРИЗМАХ У НАРКОЗАВИСИМЫХ ПАЦИЕНТОВ
14.01.26 - Сердечно-сосудистая хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Сдано в печать 02.03.2011. Бумага писчая. Гарнитура Times. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,75. Тираж 100 экз. Заказ № 140.
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9
Отпечатано в редакционно-издательском отделе ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России 390026, г. Рязань, ул. Т. Шевченко, 34
Оглавление диссертации Карпов, Вячеслав Владимирович :: 2011 :: Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. Обзор литературы.
1.1. Наркологическая ситуация в РФ. Особенности динамики употребления наркотических веществ в городе Рязани.
1.2. Хирургические осложнения наркомании.
1.3. Диагностика аневризм периферических артерий.
1.4. Общие принципы лечения аневризм периферических артерий.
1.5. Особенности диагностики ложных постинъекционных аневризм у наркозависимых пациентов.
1.6. Особенности хирургического лечения ложных постинъекционных аневризм у наркозависимых пациентов.
1.7. Некоторые вопросы формирования коллатерального кровообращения при перевязке сосудов.
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Общая характеристика больных.
2.2. Методы исследования.
ГЛАВА 3. Результаты собственного исследования.
3.1. Ближайшие результаты хирургического лечения наркозависимых пациентов с ложными постиньекционными аневризмами периферических артерий.
3.2. Отдалённые результаты хирургического лечения наркозависимых пациентов с ложными постиньекционными аневризмами периферических артерий.
3.3. Гистологические особенности местных реакций сосудистой системы у наркозависимых пациентов.
Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Карпов, Вячеслав Владимирович, автореферат
Актуальность исследования. Проблема наркомании в России является чрезвычайно острой в условиях экономического кризиса, роста преступности и других социальных аномалий [11].
В 2000 году в России началась мощная наркоэпидемия, которая сегодня угрожает погубить значительную часть российской молодёжи [47]. Согласно данным НИИ наркологии Минздрава РФ, показатель числа наркоманов в расчёте на 100 тыс. населения в Москве вырос за последние 7 лет в 10 раз [10]. Проблема наркомании перестала быть объектом пристального внимания только со стороны наркологов. Врачи самых разных специальностей, в том числе и хирурги, вынуждены проводить всестороннее изучение этой патологии.
В городе Рязани увеличивается число потребителей наркотических веществ опийной группы, включающих преимущественно кодеинсодержащие препараты и кустарно приготовленный из них дезоморфин (химическое название — Д-(5а)-17-метил-4,5-эпоксиморфинан-Зол.) [44].
Ангиохирургическая патология при парентеральном введении наркотических средств кустарного производства в настоящее время превратилась в глобальную проблему. При этом особое место в ней занимают ложные аневризмы периферических артерий. Больные с ложными аневризмами обращаются за медицинской помощью чаще всего при состоявшемся кровотечении, которое иногда имеет профузный характер.
В связи с прогрессивным ростом распространенности наркомании в 70-80 годах за рубежом появилось большое число публикаций, посвященных ангиохирургическим аспектам этой проблемы [124, 144, 146, 149, 163, 171]. В России научные публикации по этой теме были единичными, и только в течение последних нескольких лет их число выросло. Практически все авторы, изучающие хирургические аспекты наркомании, отмечают, что постинъекционные повреждения сосудов могут с высокой степенью вероятности привести как к потере конечности, так и к летальному исходу.
Существуют различные взгляды на то, какие оперативные вмешательства должны выполняться при постинъекционных повреждениях магистральных сосудов у больных наркоманией [139]. Чаще всего в опубликованных работах представлена тактика при наиболее тяжелом постинъекционном осложнении — постинъекционной ложной аневризме с угрозой разрыва или состоявшемся разрывом [139, 146, 149, 162, 163, 174]. В течение весьма непродолжительного предоперационного периода и, что более часто, в ходе самой операции необходимо определить объем вмешательства — будет ли это иссечение аневризмы с лигированием магистральных артерий, либо реконструктивная операция с восстановлением кровотока в конечности [139, 148, 163].
Цель исследования: выбор оптимального метода хирургического лечения при ложных аневризмах у наркозависимых пациентов.
Задачи исследования:
1. Выяснение особенностей клинической картины в раннем и позднем послеоперационных периодах после лигирующих операций магистральных артерий при постинъекционных ложных аневризмах.
2. Выяснение особенностей коллатерального кровообращения в отдалённом периоде после лигирующих операций магистральных артерий у наркозависимых пациентов.
3. Определение реальной возможности сохранения конечности после лигирующих операций магистральных артерий у наркозависимых пациентов.
4. Анализ гистологических особенностей местных реакций артериальной системы у наркозависимых пациентов.
Научная новизна. Доказана повышенная толерантность к ишемии после лигирования магистральных артерий конечности при ложных постинъекционных аневризмах у наркозависимых пациентов.
Практическая значимость работы
Внедрение в практику лечебно-диагностической тактики при ложных постинъекционных аневризмах у наркозависимых пациентов позволит повысить эффективность лечения, а также значительно сократить количество грозных осложнений не только в специализированных сосудистых центрах, но и в общехирургических отделениях.
Внедрение результатов в практику
Результаты внедрены в практику работы отделения сосудистой хирургии Рязанского областного клинического кардиологического диспансера и в учебный процесс на кафедре ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на областном обществе хирургов (Рязань, 2010), Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010).
Объем и структура диссертации
Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности хирургической тактики при ложных постинъекционных аневризмах у наркозависимых пациентов"
выводы
1. Выявлена повышенная толерантность к ишемии конечностей у наркозависимых пациентов с ложными постинъекционными аневризмами. Расширенная перевязка артерий в зоне аневризмы приводит к потере конечностей в ближайшем послеоперационном периоде лишь у 14 % пациентов.
2. У 92 % пациентов в отдалённом послеоперационном периоде (более 1 года) наблюдается верифицированная компенсация кровообращения, не выходящая за пределы IIА стадии.
3. Причинами повышенной толерантности к ишемии может быть хорошо развитое коллатеральное кровообращение в результате хронической ишемии при тромбозе магистральных артерий и выраженного неоангиогенеза как следствия воспалительных реакций в I зоне инъекционного воздействия.
4. Расширенную лигатурную операцию при ложных аневризмах у наркозависимых пациентов патологии следует считать операцией выбора.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1 .Наркозависимые пациенты с ложными постинъекционными аневризмами, осложняющиеся разрывом и кровотечением должны оперироваться по экстренным показаниям в условиях любого квалифицированного хирургического отделения.
2.Если позволяет общее состояние, больные могут быть доставлены в специализированные отделения сосудистой хирургии.
3.Пациенты с неразорвавшимися постинъекционными аневризмами должны госпитализироваться в отделение сосудистой хирургии для квалифицированного проведения оперативного вмешательства и наблюдения в послеоперационном периоде за состоянием конечности с целью оптимального ведения этих больных.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Карпов, Вячеслав Владимирович
1. Абламасов К.Г. Воспалительная и невоспалительные аневризмы периферических артерий / К.Г. Абламасов, К.Г. Морозов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. —1996. №12 - С 12-14.
2. Агаджанова Л.П. Ультразвуковая допплерография в диагностике заболеваний нижней конечности / ЛЛ. Агаджанова // Вестн. АМН СССР.-1986. №2. - С.83-89.
3. Бакулев АН. Современные проблемы хирургии сосудов / А.Н. Бакулев, Е.Н. Мешалкин//Вестн. хирургии им. Грекова,- 1956.-№11.- С.43-51.
4. Бал ас П. Неинвазивная оценка периферических артерий методом ультразвуковой панартериографии / П. Балас, Н. Пангритис // Грудная и сердечнососудистая хирургия.-1990. -№11.- С.43-44.
5. Барышников В.Л. Рентгенологическое исследование сердечно-сосудистой системы /В.Л. Барышников -М.: Изд-во РУДН, 1990.- С.73-75.
6. Бекзадян А.А. К вопросу о целесообразности применения редуцированного кровообращения по Опелю после перевязки крупных артериальных стволов / А.А. Бекзадян // Сб. науч. тр. Ереванского ин-та травматологии и ортопедии.- Ереван, 1959.- Т.5.- С. 417-428.
7. Билибин Д.П. Патофизиология алкогольной болезни и наркомании / Д.П. Билибин.- М.: Изд-во РУДН, 1991.- 102 с.
8. Богораз Н.А. Повреждения кровеносных сосудов при военно-полевых ранениях / НА. Бошраз.- Харьков, 1935.
9. Боев Б.В. Прогноз эпидемии ВИЧ-инфекции в России / Б.В. Боев, В.М. Бондаренко //Журн. микробиологии.- 2006.- №4.- С. 115-118.
10. Боев Б.В. Прогностическая модель распространения наркомании и ВИЧ-инфекции среди молодёжи / Б.В. Боев, В.М.Бондаренко // Журн. микробиологии.- 2008.- №5.- С.76-81.
11. П.Болотовский И.С. Наркомании. Токсикомании / И.С.
12. Болотовский.- Казань: Изд-во Казанского университета, 2005,- 91 с.
13. Бондаренко В.М. Модель распространения наркомании и ВИЧ-инфекции /ВМ. Бондаренко // Рос. мед. журн. -2007 №6 - С.3-4.
14. Брайцев В.Р. К вопросу о шве и пересадке кровеносных сосудов / ВР. Брайцев.-М., 1916.
15. Брускин ЯМ. Клиническая и топографическая анатомия / Я.М. Брускин.-М.;Л., 1933.
16. БузинаТ.С.,ДолжанскаяН.А., ЛозовскаяИ.С.//Вопр. наркологии-1996 №2.- С.64-67.
17. Буяльский И.В. Анатомо-хируршческие таблицы, объясняющие производство операций перевязывания больших артерий / И.В. Буяльский.-СПб., 1828.
18. Вельяминов Н.А. Выступление председателя (открытие съезда) / Н.А. Вельяминов//Тр. 14-ш съезда Российских хирургов.-М., 1927.-С.З-7.
19. Вилянский М.П Артериография при облитерирующем эндартериите / М.П. Вилянский.- М., 1959.
20. Вилянский М.П. Развитие коллатерального кровообращения при перевязке сосудов: канд. дис. / МЛ Вилянский.- М., 1949.
21. Возможности дуплексного сканирования в диагностике поражений сосудов забрюшиннош пространства / А.А. Спиридонов и др. // Ангиология и сосудистая хирургия.- 1996. №2. - С.8-17.
22. Гавриленко А.В. Хирургическое лечение больных с аневризмами артерий / АВ. Гавриленко, Г.В. Синявин // Ангиология и сосудистая хирургия.-2005.- Т.11, №1.- С.112-117.
23. Гамалея Н.Б. Особенности гуморального иммунитета у больных наркоманиями / Н.Б. Гамалея // Вопр. наркологии.- 1990.- №2,-С.15-19.
24. Герцберг Б.Г. Ближайшие и отдалённые результаты операции перевязки сосудов при травматической аневризме / БГ. Герцберг // Тр. 4-ш Пленума Госпитального совета Наркомздравов СССР и РСФСР.- М, 1946.- С.408-411.
25. Гланц С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. / С. Гланц; под ред. Н.Е. Бузикашвили, Д.В. Самойлова. -М.: Практика, 1998.—459 с.
26. Джонсон П. Периферическое кровообращение / П. Джонсон. М.: Медицина, 1982.-С.25; 123-129; 328.
27. Долш-Сабуров Б.А. Анастомозы артерий и вен человека / Б.А. Долш-Сабуров.-Л., 1946.
28. Долго-Сабуров Б.А. Анастомозы и пути окольного кровообращения у человека/Б.А. Долш-Сабуров Л., 1956.
29. Долго-Сабуров Б.А. Коллатеральное кровообращение в условиях экспериментальной травмы сосудов / Б. А. Долго-Сабуров // Тр. Военно-морской медицинской академии.- Л., 1944 Т.3,№ 2.- С.3-21.
30. Долго-Сабуров Б.А. Современные вопросы функциональной морфологии сосудистых и нервных связей / Б.А. Долго-Сабуров // Тр. науч. сессии Военно-морской медицинской академии за 1945 г.- Л., 1947 С. 142.
31. Дубовицкий П.А. О кровотечении вообще, о строении кровеносных сосудов, о лечении кровотечений и, в особенности о разных способах останавливания и предотвращения их / П.А. Дубовицкий.- Казань, 1838.
32. Евстюгов Л.М. О пластике больших дефектов крупных артерий гомотрансплантатом, замороженным и высушенным в вакуум-аппарате / Л.М. Евстюгов, Н.И. Краковский, Э.М. Ходиев // Вестн. хирургии им. Грекова.- 1955.- Т.75,№3.- С. 46-51.
33. Егоров В.Ф. Основные показатели наркотической службы в России в 2004 году / В.Ф. Егоров, Е.А. Кошкина, Т.Е. Гречаная // Вопр. наркологии.- 2005-№3-С.57.
34. Захарова Г.Н. Лечение повреждений магистральных кровеносных сосудов конечностей / Г.Н. Захарова, Р.З. Лосев, В.А. Гаврилов.-Саратов: Изд-во Саратовского университета, 1979.- 245 с.
35. Зубарев А.Р. Ультразвуковое ангиосканирование / А.Р. Зубарев, РА. Григорян.- М.: Медицина, 1999. -176 с.
36. Иванов Г.Ф. Основы нормальной анатомии человека / Г.Ф. Иванов М, 1950.-Т. 1-2.
37. Калиев М.С. Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных наркоманиями / М.С. Калиев // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.- 1982.- №7.- С.92-94.
38. Каллистов А.И. К методике оперативного восстановления проходимости артерий при их повреждении: дис. канд. мед. наук / А.И. Каллистов.- Л., 1952.
39. Клинико-лабораторное обследование больных опийной наркоманией в состояниях острой интоксикации и абстиненции / С.Н. Сучкова и др. //Вопр. наркологии.- 1994.- №1.- С.67-71.
40. Клиническая ангиология: руководство: в 2-х т. / под ред. А.В. Покровского. М.: ОАО Изд-во «Медицина», 2004.- Т.2. - 888 с.
41. Кованов В.В. Коллатеральное кровообращение в системе крупных артерий / В.В. Кованов // Хирургия 1957.- №10.- С. 63-71.
42. Кованов В.В. Хирургическая анатомия артерий человека / В.В. Кованов, Т.И. Аникина. М.: Медицина, 1978.
43. Коломнин С.П. О восстановлении кровообращения у человека после перевязки больших артериальных стволов: дис. / С.П. Коломнин СПб., 1869.
44. Координация взаимодействия органов исполнительной власти и образовательных учреждений в профилактике наркотизации: материалы науч. практ. конф. (18 декабря 2007 г.).- Рязань: РязГМУ, 2007.- С.78-81.
45. Кошкина Е.А. Основные показатели наркотической службы в России в 1997 году / Е.А. Кошкина, Г.А. Корчагина, А.З. Шамота // Вопр. наркологии.- 1998.- №3.- С.4 -12.
46. Кошкина Е.А. Основные показатели наркотической службы в России в 2005 году / Е.А. Кошкина, Г.А. Корчагина // Вопр. наркологии 1996-№2 - С.60-64.
47. Кошкина Е.А. Распространённость употребления наркотиков и других психоактивных веществ в России на современном этапе / Е А. Кошкина // Журн. микробиологии.- 2008 №4.- С. 15-19.
48. Крупнова А.Ю. Особенности динамики употребления наркотических веществ в городе Рязани за период с 1998 по 2007 год / AJO. Крупнова // Материалы науч. практ. конф. (Рязань, 18 декабря 2007 г.).-Рязань: РязГМУ, 2007.- С.72-74.
49. Крылов B.C. К вопросу о протезировании аорты монолитными пластмассовыми протезами / B.C. Крылов // Эксперим. хирургия 1956.-№2.-С. 43-50.
50. Крылов B.C. Сравнительная экспериментальная оценка различных видов пластмассовых протезов для замещения дефекта аорты / B.C. Крылов // Тр. I съезда хирургов РСФСР.- Л., 1959.- С. 575-578.
51. Курковский В.П. Об источниках образования прямых анастомозов после перевязки крупных артериальных стволов / В.П. Курковский // Сб., посвящ. 40-летней деятельности В.Н.Тонкова.-Л., 1937.- С. 121-128.
52. Курс оперативной хирургии с анатомо-топографическими данными / под ред. В.Н. Шевкуненко M.;JL, 1938 - Т. 1.
53. Леменев В.Л. Протезирование магистральных артерий / В.Л. Леменев, В.В. Ахметов, А.Э. Котов // Тез. докл. и сообщений Пятого В серое, съезда сердечно-сосудистых хирургов Новосибирск, 1999. - С.139.
54. Леонов С.В. Артериальное кровоснабжение седалищного нерва: дис. канд. мед. наук / СБ. Леонов М., 1954.
55. Лесгафт П.Ф. Анастомозы, развивающиеся после перевязки a.iliacaeех!егпае ек а. ГетогаНБ / П.Ф. Лесгафт // Протоколы заседаний Общества русских врачей в Санкт-Петербурге за 1872-1873 гг.- СПб., 1965.- С.134-154.
56. Лужа Д. Рентгеновская анатомия сосудистой системы / Д. Лужа,-Будапешт: Изд-во Академии наук Венгрии, 1973.
57. Любомудров АП. О новообразовании сосудов в условиях окольного кровообращения / А.П. Любомудров // Вопросы морфологии Львов, 1959.-Т. 1.-С. 99-101.
58. Маневич АА. Повреждения кровеносных сосудов конечностей и пути улучшения коллатерального кровообращения / А.А. Маневич.- Кузнецк, 1957.
59. Медведев И.А. Гомопластика грудной аорты / И.А. Медведев.-М., 1956.
60. Морозова А.И. К вопросу о сосудистом шве и пересадке сосудов: дис. канд. мед. наук/А.И. Морозова.- СПб., 1909.
61. Напалков Н.И. Шов сердца и кровеносных стволов: дис. канд. мед. наук / Н.И. Напалков.- М., 1900.
62. Наркомания в России: угроза нации: материалы парламентских слушаний М.,1998.
63. Никитин Ю.М. Ультразвуковая допплерография в диагностике поражений магистральных артерий / Ю.М. Никитин, ЮЛ. Никитин.—М: Спектромед, 1995.-47 с.
64. Огнев Б.В. Кровоснабжение суставов верхних и нижних конечностей человека/Б.В. Огнев //Тр. 24-ш Всесоюз. съезда хирургов-М.; Л., 1939.-С.602-605.
65. Огнев Б.В. Практическое значение кровеносных сосудов и нервов / Б.В. Огнев // Восьмая сессия нейрохирургического Совета и Ленинградского института нейрохирургии (25-28 января 1947 г.).- М, 1948.- С. 136-152.
66. Огнестрельные ранения и повреждения сосудов // Смирнов ЕВ. Опыт Советской медицины в Великой Отечественной Войне 1941-1945 гг. / Е.В.
67. Смирнов; под ред. ББ. Петровского.- М.: Медгиз, 1955.- Т.19,4.1, разд. 14.-С 357.
68. Опель В А Коллатеральное кровообращение / В А. Оппель.- СПб., 1911.
69. Оппель В.А. К вопросу о восстановлении кровообращения в конечностях / В А. Оппель //Русский врач.- 1911.- №5.- С.145-148.
70. Особенности клеточного и гуморального иммунитета у больных опийной и эфедриновой наркоманией / С.Н. Климова и др. // Вопр. наркологии.- 1994,- №2,- С.54-57.
71. Островерхов Г.Е. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Г.Е. Островерхов, Ю.М. Бомаш, Д.Н. Лубоцкий. -М.: ООО «Мед. информ. агентство», 2005.- 736 с.
72. Петровский Б.В. К вопросу о хирургическом лечении артериосклеротических окклюзий крупных сосудов / Б.В. Петровский, B.C. Крылов, Д.Д. Венедиктов // Хирургия.- 1960.-№5.- С.10-17.
73. Петровский Б.В. Хирургия аневризм периферических сосудов / ББ. Петровский, О.Б. Милонов.- М.,1970. С.19-21.
74. Петровский ББ. Хирургия аневризм периферических сосудов / ББ. Петровский, О.Б. Милонов. М.,1980.- С.20-23.
75. Пирогов Н.И. Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций: пер. с нем. / Н.И. Пирогов; под ред. С. Коломнина.- СПб., 1881.
76. Пирогов Н.И. Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством?: пер. с лат. / Н.И. Пирогов М., 1951.
77. Подготовка и проведение эфферентных методов лечения: методическое пособие для врачей / Н.А. Беляков и др. // Эфферентная терапия.- 1996.- Т.2,№4.- С.3-35.
78. Покровский А.В. Повреждения магистральных сосудов конечностей / АБ. Покровский, Н.Н. Земсков, Н.А. Шор.- Киев, 1983 С.231 - 234.
79. Покровский А.В. Повреждения магистральных сосудов конечностей / А.В. Покровский, Н.Н. Земсков, Н.А Шор. Киев, 1983.- С. 231-234.
80. Покровский В .В. Эпидемия инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека, среди потребителей психотропных препаратов в России / В.В. Покровский, Н.Н. Ладная, М.С. Бочкова // Журн. микробиологии.- 2007 №4.- С.9-15.
81. Пол У. Иммунология: пер. с англ. / У. Пол.- М.: Мир, 1989.- 1291 с.
82. Полянцев А.А. Огнестрельные ранения сосудов и их лечение / А.А Полянцев.-Уфа, 1948.
83. Практическая трансфузиология: руководство для врачей/Г.И. Козинец и др..- М.: Медицина, 1997.- 392 с.
84. Пятницкая И.Н. Наркомании / И.Н. Пятницкая.- М.: Медицина, 1994.-544 с.
85. Рабкин И.Х. Рентгенэндоваскулярная хирургия / ИХ. Рабкин. М.: Медицина, 1987.
86. Радиоизотопное определение величины сброса крови при артериовенозных свищах/Г. А. Малов и др. //Мед. радиологии 1975.-№10.- С.З- 8.
87. Райхман И.М. Диагностика и лечение костных сарком конечностей: дис. д-ра мед. наук / ИМ. Райхман М., 1954.
88. Рыжков В.К. Исследование металлических спиралей для эндоваскулярной окклюзии крупных сосудов / В.К. Рыжков // Хирургия-1986.-№6.-С.117-120.
89. Рякина АМ. Значение вариантов глубокой артерии бедра в хирургической практике / А.М. Рякина // Вопросы сосудистой хирургии.- М, 1958.1. С. 156-163.
90. Саломон Х.Х. Перевязка a.iliacae externae при аневризме в паху / Х.Х. Саломон //Воен. мед. журн.- 1825.- Т. 5, №3 - С. 321-335.
91. Смертность среди наркоманов, вводящих наркотики внутривенно в г. Москве / А.Г. Врублевский и др. // Вопр. наркологии. 2006. -№4. - С.80-85.
92. Стрельников И. Наркотическая ситуация в настоящее время / И. Стрельников, Б. Михайлов // Вопр. наркологии.- 1992.- №2,- С.54-58.
93. Стручков В.И. О коллатеральном кровообращении при повреждении сосудов / В.И. Стручков // Хирургия -1957 №5- С. 73-77.
94. Султаналиев Т.А. Этиология и патогенез повреждения кровеносных сосудов у наркоманов / Т.А. Султаналиев, С.Е. Турсынбаев, В.М. Ивакин // Ангиология и сосудистая хирургия.-2007.- Т. 13, №2.- С. 25-32.
95. Тонков В.Н. Извилистость артерий при коллатеральном кровообращении /В.Н. Тонков // Сб. рефератов науч. работ Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова за 1943 г.- Л., 1946.- С.49-50.
96. Тонков В.Н. О развитии анастомозов после перевязки a.iliacae externae /
97. B.Н. Тонков // Рус. хирургический арх.- 1985.- №3.- С. 474485.
98. Тонков В Л. Проблема коллатерального кровообращения / В Л. Тонков // Тр. V Всесоюз. съезда анатомов, гистологов и эмбриологов Л., 1951 .1. C.269-274.
99. Травин A.A. Анатомическое обоснование оперативного доступа к подколенной артерии в месте её деления / АА. Травин // Хирургия.-1949.-№8.-С. 53-61.
100. Травин A.A. К вопросу о более рациональном доступе к глубокой бедренной артерии и её ветвям / A.A. Травин // Хирургия.- 1951.- №9.-С.58-63.
101. Травин A.A. Ориентирная анатомия приводящих каналов / A.A. Травин // 1-я науч. конф. морфологов республик Средней Азии и Казахстана: тез. докл.- Алма-Ата, i960.- С. 274-275.
102. Травин А.А. Ориентирная анатомия сосудисто-нервных стволов конечностей человека / А. А. Травин // VI Всесоюз. съезд анатомов,гистологов и эмбриологов: тез. докл. Киев, 1958.- С.612-613.
103. Травин А.А. Сосудистые стволы конечностей человека в свете ориентирной анатомии / А.А.Травин // Тр. I Московского ордена Ленина медицинского института им. Сеченова.- М.,1958.- С.121-133.
104. Фокин А.А. Клинические лекции по реконструктивной хирургии магистральных артерий / А.А. Фокин М, 1998.
105. Фокин А.А. Реконструктивные операции на артериях без артериографии / А.А. Фокин, А.В. Прык // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1990. №11. - С.ЗЗЧ1.
106. Хирургическое лечение повреждений артерий / Н.С. Абушев и др. // Ангиология и сосудистая хирургия 1998.- Т.4, №2 - С. 114-115.
107. Хирургия периферических артерий при травмах различного генеза / КГ. Абламасов и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. -1997. №3. -С.23-29.
108. Чиссов В.И. Эмболизация артерий некоторыми полимерными материалами / В.И. Чиссов // Хирургия.- 1986.- №1. — С.73-77.
109. Шиманко И.И. Активные методы коррекции эндотоксикоза при генерализованной гнойной инфекции / И.И. Шиманко, А.М. Торбинский // Хирургия.- 1990.- №6.- С.50-55.
110. Экстракорпоральная гемокоррекция в комплексной терапии у больных с опийной наркоманией / А.Т. Давыдов и др. // Эфферентная терапия.- 1998.- Т.4,№ 1.- С.39-45.
111. Ярошук А.С. Лечение ложных аневризм пункционным внутриполостным введением тромбина под контролем дуплексного сканирования / А.С. Ярошук, А.С. Вради, С.А. Цыгельников // Ангиология и сосудистая хирургия 2001.- Т. 7, №4. — С. 103-106.
112. A prospective study of theclinical outcome of femoral pseudoaneuiysms and arteriovenous fistulas induced by arterial puncture / K.C. Kent et al. // J. Vase. Surg.-1993.-Vol.17.-P.125-133.
113. Abu-Yousef M.M. The «to-and-iro» sign: Duplex Doppler evidence of femoralartheiypseudoaneurism/MJVI. Abu-Yousef, JA. Wiese, A.R. Shamma //Am J Roentgenol. -1988. Vol. 150. -P.632- 634.
114. Aneurysms of innominate artery: Surgical treatment of 27 patients / E. Kieffer et al. // J. Vase. Surg.- 2001. Vol. 34, №2. - P.234-237.
115. Anterior tibial artery pseudoaneuiysm / M. Jain et al. // Indian J Pediatr.-1999. Vol.66, № 2. -P.259-267.
116. Atherosclerotic aneurysm of intrathoracic subclavian artery: a case report and review of literature / MJ. Dougherty et al. // J. Vase. Surg.-1995 Vol.21. -P.521-529.
117. Atherosclerotic extracranial carotid artery aneurysms / R.V. Zwolak et al. //J.Vase. Surg.- 1984.-Vol.1.-P.415 422.
118. Berhard C. An Introduction to the Study of Experimental Medicine / C. Berhard.- New Yore: Dover Publications, 1957.- 100 p.
119. Bjork V.O. Aneurysm and occlusion of the right subclavian artery / V.O. Bjork//Acta. Chir. Scand.- 1965.-Vol.356 (Suppl.).- P.103.
120. Carrel A La technique opératoire des anastomoses vasculaires et la transplantation des visceres / A. Carrel // Lyon med.- 1902 Vol.23.- PI 12-115.
121. Carrel A. Results of the transplantation of blood vessels and organs / A. Carrel // Med. Ree.-1908.- Vol.73.- P. 967-968.
122. Cheng S.W.K. Infected femoral pseudoaneurysm in intravenosus drug abusers / S.W.K. Cheng, M. Fok, J. Wong // Br.J.Surg.- 1992.-Vol.79.- P.510-512.
123. Cheng S.W.K. Infected femoral pseudoaneurysm in intravenous drug abusers / S.W.K. Cheng, M. Fok, J. Wong // British Journal of Surgery.- 1992.-Vol.79.- P.510-512.
124. Christenson J.C. Infection complicating congenital immunodeficiency syndromes / J.C. Christenson, H.R. Hill // Clinical Apporoach to Infection in the Compromised Host / eds.: R.H. Rubin, L.S. Young.- New York: Plenum Medical Book, 1994.- P.521.
125. Clare D. Surgical management of infections and other complications from drug abuse / D. Clare // Archives of Surgery.- 1970.-Vol.101.-P.619- 623.
126. Clinically guided closure of femoral arterial pseudoaneurysms complicating cardic catheterization and coronary angioplasty / R. Agarwai et al. // Cathet. Cardiovasc. Diagn.-1993.- Vol.30. P.96 -100.
127. Cocaine abuse and HTV-1 infection: epidemiology and neuropathogenesis / K. Goodkin et al. // The Journal of Neuroimmunology.- 1998.- Vol.83.- P.88-101.
128. Coughlin B.F. Peripheral pseudoaneurysms: Evaluation with duplex US / B.F. Coughlin, D.M. Paushter// Radiology. -1988. Vol. 168. - P.339-342.
129. De Bakey M. American lecture series № 165, Plastic surgeiy division / M. De Bakey, RG. Spurling.- Springfield, 1953.
130. Di Prete DA. Compression ultrasonography: Treatment for acute femoral artery pseudoaneuiysms in selected cases / D.A. Di Prete, J.J. Cronan // J Ultrasound Med-1992.-Vol.11.-P.489-402.
131. Dissecting aneurysms of the vertebral artery: a management strategy / K Iixara et al. // J. Neosurg.- 2002. Vol.97. - P.259-267.
132. Doppler sono graphic demonstration of pseudoaneurysms / P.S. Kotval et al. //J Ultra sound Med-1990.-Vol.9.-P.185-190.
133. Duplexdirected thrombin injecnion as a method to treat femoral artery pseudoaneuiysms / C.L. Wixon et al. // J. Am. Coll. Surg.-1998. Vol. 187. -P.464-466.
134. Duplex-guided compression of iatrogenic femoral pseudoaneuiysms / MJ. Mooney et al. // Clin. Radiol.-1997.- Vol.52.- P.621-624.
135. Duplex-guided comression of iatrogenic femoral artery pseudo aneurysms / M. Khory et al. // Am. Surg.-1994. Vol.60. - P.234 - 237.
136. Endoluminal transfemonil abdominal aortic aneurysm repair with aorto-uni-iliac graft and femorofemoral bypass / S.W. Yusuf et al. // Brit. J. Sum.-1995. Vol.82. -P.916.
137. Endovacular repair of traumatic pseudoaneurysm by uncovered self-expanding stending with or without transsetent coiling of the aneurysn cavity / A.R. Assali et al. // Catheter. Cardiovasc. Intervent.- 2001.-Vol.53.-P.253-258.
138. Expanded indications for the treatment of postcatherization femoral pseudoaneuiysms with ultrasound-guided compression / N.H. Kumins et al. // Am. J. Surg.- 1998.-Vol. 176.-P. 131-136.
139. Fasse traumatic aneurysm of the dorsal wall of the suplaclinoid internal carotid case rc-port / K. Saito et al. // Neurol. Med Chir. (Tokyo).-1995.-Vol.35.-P. 888-891.
140. Feldman A.J. Management of an infected aneurysm of the groin secondary to drug abuse / A.J. Feldman, R. Berguer // Surgery. Gynecology. Obstetrics.- 1983.-Vol.157.-P.519-522.
141. Femoral artery pseudoaneurysm: Ligation v.s. revascularization / F.T. Padberg et al. // Journal of Vascular Surgeiy.-1991.- Vol.15.- P.642-648.
142. Femoral artery pseudoaneuiysms: Value of color Doppler sonography in predicting which ones will throbose without treatment / E.K. Paulson et al. // Am J Roengenol-1992. Vol.159.- P.1077-1081.
143. Femoral Pseudoanrurysm Due to Diagnostic or Interventional Angiographic Procedures / O. Demirbas et al. // Angiology.- 2005.-Vol.56.-P.556.
144. Fitzgerald EJ. False aneurysm of the femoral artery. Computed tomographyand ultrasound appearance / E J. Fitzgerald, W.G. Brumsler, S.T. Ruttley // Clin Radiol.-1986. Vol.37. - P.585-588.
145. Five year experience with axillopopliteal bypass for limb salvage / S.K. Gupta et al. // Journal of Cardiovascular Surgery.- 1985.- Vol.26.-P.577-582.
146. Franz C. Lehrbuch der chirurgischen Anatomie / C. Franz.- Berlin, 1944.
147. Fromm S.H. Obturator bypass for mycotic aneurysm in the drug addict / S.H. Fromm, C.E. Lucas // Archives of Surgery.- 1970.- Vol. 100.-P.82-83.
148. Hood D.B. Vascular trauma / DJ3. Hood, A.E. Yellin, F. A. Weaver // Current Vascular Surgical Diagnosis and Treatment / ed.: R. Dean Norwalk: CT, Appleton & Lange, 1995. - P.405.
149. Infected femoral artery false aneurisms in drug addicts: Evolution of selective vascular reconstruction / DJ. Ready et al. // Journal of Vascular Surgery.- 1986.-Vol.3.-P.718-724.
150. Johnson I. R. Mycotic aneurism new concept in therapy / I.R. Johnson, A.M. Ledgerwood, C.E. Lucas // Archives of Surgery.- 1983.-Vol.l 18.- P.517-582.
151. Keek G.M. Arterial anatomy of the extremities / G.M. Keek, W. J. Zwiebel // Zwiebel W. J. Introduction to vascular ultrasonography / W J. Zwiebel. Philadelphia: W.B. Sandern Co, 1992. - P.181-200.
152. Kidney salvage in a case of ruptured renal artery anemysm: case report and literature review / B. Schorn et al. // Cardiovasc. Surg -1997. Vol. 5. -P.134-136.
153. Langella RX. Color duplex-guided compression therapy for postcatheterization pseudaneurysms in a community hospital / RX. Langella, J.R. Schneider, J.F. Colan//Ann. Vase. Surg.-1995. Vol.10. -P. 27-35.
154. Lascaratos J. Surgery on aneurysms in Byzantine times ( 324 -1453 a.d.) /J. Lascaratos //Eur.J. Vase. Endovasc. Surg.- 1998. Vol.15.- P 29-35.
155. Loose H. W. The management of peripheral arterial pseudoaneurysms using percutaneous injecction of fibrin adhesive / H.W. Loose, P.J. Haslam // Br. J. Radiol.-1998. Vol.71. - P.1255-1259.
156. Mayall J.C. Peripheral aneurysms / J.C. Mayall // International Angiologi.-1991. -P.141-145.
157. Muller G.P. Subclavian aneurysm with report of a case / G.P. Muller//Ann. Surg.-1935.- Vol.101.- P.568.
158. New aspects in ultrasound-guided compression repair of catheterization femoral artery injuries / F. Schaub et al. // Circulation 1994. - Vol. 90. -P.1861-1865.
159. Nonoperative management of visceral aneurysms and pseudoaneurysmsm / TA. Salam et al. // Am. J. Surg.-1992. Vol.164. -P.215-219.
160. Nonoperative therapy for postcatherization femoral artery pseudoaneurysms / A. Kazmers et al. //Am. Surg.-1997.- Vol.63. P. 199204.
161. Opiates and infection / J.M. Risdah et al. // The Journal of neuroimmunology.- 1997.- Vol.83.- P. 4-18.
162. Padberg F.T. Infected femoral artery false aneurysm associated with drug abuse / F.T. Padberg // Current Therapy in Vescular Surgery / eds.: CJB. Ernst, I.C. Stanley. New Yoric Mosby, 2003.- P.1005.
163. Patel K.R. Routine revascularisation with resection of infected femoral pseudoaneurysms from substance abuse / K.R. Patel, L. Semel, R.H. Clauss // Journal of Vascular Surgery.- 1988.- Vol.8.- P.321-328.
164. Popliteal vein compression due to popliteal artery aneurysm: effects of aneurysm size / P.S. Kotval et al. // J. Ultrasound. Med.-1995. Vol.14. - P. 805-811.
165. Postangiographic femoral artery injures: nonsurgical with ultrasound-appearance/B.D. Fellmeth et al. // Clin Radiol.-1986. Vol. 178.-P.671 -675.
166. Postangiographic femoral artery pseudoaneurysms: further experience with US-guided compression repair / B.D. Coley et al. // Cardiovasc. Radiol.-1995. Vol.194. -P. 307 -311.
167. Postangiographic femoral pseudoaneurysms: treatment with ulrasound-guided compression / D J. Moote et al. // Ana Vase. Surg.-1994. Vol.8. -P.325-331.
168. Preoperative control of a ruptured anastomosic femoral «pseudoaneurm» by ballon catheter: a control radiologic and surgical approach / D. Resontal et al. // Ann. Vase. Surg.- 1995. Vol.24. -P.l 115-1119.
169. Rob C.G. The reconstruction of arteries / C.G. Rob, H.G. Eastcott, K. Owen // Brit. J. Surg.- 1956.- Vol.43.- P.l81; 449.
170. Ruffer M.A. On arterial lesions found in Egyptian mummies (1580 B.C.-525 AX).) /M.A. Ruffer// J. Pathol. Bacterid.-1911. Vol.15. -P.453 - 462.
171. Shaw R.S. Management of sepsis complications arterial reconstructive surgery / R.S. Shaw, A.E. Baur // Surgery.- 1963.- Vol.53.-P.75-86.
172. Skillman J J. Vascular complications of percutaneous femoral cardiac interventions / JJ. Skillman, D. Kim, D.S. Baim // Arch. Surg.-1988. -Vol.123.-P.1207-1212.
173. Slaney G. A history of aneurysm surgery / G. Slaney// The cause and management of aneurysm / eds.: R.M. Greenhalgh, JA. Mannick, J.T. Powel. -London: Saunders, 1990.-Vol.1.-P.18.
174. Smith R Surgical theatment of mycotic aneurism / R. Smith, D. Szilagyi, J. Colville//Archives of Surgery.- 1962.- Vol.85.- P.674.
175. Stahl RD. Left subclavian artery aneurysm: Two cases of rare congenital etiology / RD. Stahl, PJF. Lawrence, K, Bhirangi // J. Vase. Surg 1999. -Vol.29. - P.715 - 718.
176. Surgery: Basic science and clinical evidence / eds.: J.A. Norton et al..-New York: Springer-Verlag, 20012170 p.
177. Surgical considerations of occlusive disease of innominate, carotid, subclavian and vertebral arteries / M. De Bakey et al. // Ann. Surg.-1959-Vol.l49,№ 5.- P.690-710.
178. Surgical treatment of extracranial internal carotid artery dissecting aneurysms/W.I. Schievinc et al. //Neurosurgery.- 1994.-Vol.35.-P.809-815.
179. The distiction beween femoral artery pseudoaneuiysms andother causes of groin masses: Value of duplex Doppler sonography / MA. Helvie et al. // Am J Rjtntgenol.-1988. Vol.150. -P.l 177-1180.
180. The epidemiology of cocaine and opiate abuse in urban Canada / C. Poulin et al. // Canadian Journal of Puplic Health.- 1998.- Vol.89.- P.234-238.
181. Transluminal coil embolization of an inferior gluteal artery aneurysm by ultrasound-guided direct puncture of the target vessel / A. Kuzuya et al. // Eur. J. Vsc. Endovsc. Surg.- 2005. Vol.30. - P.130-132.
182. Traumatic aneurysms of the hand. Description of 5 cases: Traumatische Aneurysmata der Hand / B. Rieck et al. // Beschreibung von fünf Fallen. -1995.-Vol.27.-P.132-136.
183. Treatment of iatrogenic false aneurysms / JA. Franklin et al. // J. Am. Coll. Surg.-2003.-Vol. 197, №2. -P.293 -301.
184. Treatment of iatrogenic femoral artery injures with ultrasound-guided compression / R. Feld et al. //J. Vase. Surg.- 1992.-Vol. 16.-P.832-840.
185. Ultrasound-guided compression closure of postcatheterization pseudoaneuiysms during conçurent anticoagulation: a review of seventy-seven patients / S. Dean et al. // J. Vase. Surg.- 1995. Vol.23. - P.28-35.
186. Ultrasound-guided compression for the treatment of iatrogenic femoral -pseudoaneuiysms / DA Weatherforn et al. // South. Med. J.-1997. Vol.1. -P. 223-226.
187. Ultrasound-guided compression of iatrogenic femoral pseudoaneurysm fasilure, recurrence and long-term results / H. Hajarizadeh et al. // J. Vase. Surg.-1995. Vol.22. - P.425-433.
188. Ultrasound-guided compression repair of postcatheterization pseudoaneuiysms: results of treatment in one hundred cases / G.S. Cox et al. // J. Vase. Surg.-1994. Vol. 19. - P.683-686.
189. Vascular surgery / ed: R.B. Rutherford.- London.2005.- 2502 p.
190. Zell S.C. Mycotic false aneurysm of the superficial femoral artery / S.C. Zell//West J.Med-1995.-Vol. 163.-P.72-74.