Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Особенности гомеостаза у женщин детородного возраста в йоддефицитной местности

На правах рукописи

ТАСКАЕВА Наталья Михайловна

ОСОБЕННОСТИ ГОМЕОСТАЗА У ЖЕНЩИН ДЕТОРОДНОГО ВОЗРАСТА В ЙОДДЕФИЦИТНОЙ МЕСТНОСТИ

14.00.13 - Эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара - 2009

□□3481053

003481053

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится 25 ноября 2009 г. в ... на заседании Диссертационного совета Д 208.085.05 при Самарском государственном медицинском университете (443079, г. Самара, ул. К.Маркса, 165 «Б»)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан г.

HEJIAEBA Алсу Асатовна

СОЛУН Мирра Наумовна ТРУСОВ Виктор Васильевич

Ученый секретарь Диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор

ЗАХАРОВА Н.О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актульность темы

Учитывая большую распространенность йоддефицитных заболеваний (ЙДЗ) на территории Российской Федерации (Дедов И.И. и соавт., 2001), Тюменской области (Суплотова JI.A., 1997; Суплотова J1.A. и соавт., 2005), их широкий спектр и медико-социальную значимость (Дедов И.И. и соавт., 2001; Герасимов Г.А. и соавт., 2002; Hetzel B.S., et al., 1989; Dunn J.T., et al., 1990; Delangc

F.M., et al., 1996), не ослабевает интерес к изучению влияния йодного дефицита на различные звенья гомеостаза организма. Наиболее важными функциональными системами организма, участвующими в поддержании гомеостаза и процессах адаптации организма к изменяющимся факторам внешней и внутренней среды, по праву считаются нервная, эндокринная и иммунная системы (Сспиашвили Р.И., 2003).

Не вызывает сомнения тот факт, что недостаток йода является одной из основных причин развития эндемического зоба (ЭЗ) (Kahaly

G., 1997). Доказано, что дефицит йода в окружающей среде является долговременным фактором, не меняющимся на протяжении столетий человеческого существования. Однако характер питания населения меняется заметным образом. Безусловно, в йодной обеспеченности организма важную роль играет питание, посредством которого реализуются геохимические особенности территории и социальные условия (Зинчук С.Ф. и соавт., 2001; Болотова Н.В., 2004; Рахманин И.А., 2004). В настоящее время несбалансированное питание рассматривается в качестве основной причины нарушенной адаптации (мальадаптации) организма. Мальадаптация проявляется снижением неспецифической резистентности к неблагоприятным факторам окружающей среды физической, химической и биологической природы, вторичными иммунодефицитами и др. (Тутельян В.А., 2002).

Имеется ряд работ, свидетельствующих о развитии вторичных иммунодефицитных состояний (ВИДС) у лиц с ЭЗ (Болотова Н.С., 1995; Утенина В.В., 1999; Терещенко И.В. и соавт., 2002; Воробьев C.B., 2004; Кондратьева Е.И. и соавт., 2004 и др.). Действительно, мы обратили внимание на то, что женщины, страдающие ЭЗ, части болеют острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ).

Однако недостаточно изучено влияние йоддефицита на различные звенья гомеостаза (тиреоидный, иммунный) у женщин детородного возраста с учетом алиментарного фактора. Цель исследования

На основании изучения клинической характеристики больных эндемическим зобом, изменений тиреоидного и иммунного гомеостаза, алиментарного фактора выявить особенности течения эндемического зоба с вторичным иммунодефицитным состоянием у женщин детородного возраста, проживающих в условиях легкого йоддефицита. Задачи исследования

1. Изучить тиреоидный статус и выявить клинические особенности у женщин детородного возраста, страдающих ЭЗ в сочетании с ВИДС.

2. Исследовать иммунный статус у женщин детородного возраста, страдающих ЭЗ в сочетании с ВИДС.

3. Оценить нутриентный состав дневного рациона женщин детородного возраста с ЭЗ в сочетании с ВИДС.

Научная новизна

Впервые выявлены клинические особенности у женщин детородного возраста при сочетании ЭЗ с ВИДС. Показано, что у больных ЭЗ при сочетании с ВИДС чаще выявляется 2 степень увеличения щитовидной железы (ЩЖ) и чаще регистрируется астенический синдром.

Впервые изучен тиреоидный статус у женщин детородного возраста с ЭЗ в сочетании с ВИДС, проживающих в условиях легкого йоддефицита. Выявлено повышение уровня ТТГ, АТ-ТПО, снижение уровня сТ4 в референтных пределах на фоне более низких, в сравнении с группой больных ЭЗ без ВИДС, показателей йодурии и большего объема ЩЖ. Выявленные изменения обусловливают снижение функциональных резервов ЩЖ у женщин детородного возраста с ЭЗ в сочетании с ВИДС.

Показано, что иммунный статус женщин детородного возраста, страдающих ЭЗ в сочетании с ВИДС, в стадии клинической ремиссии характеризуется повышением мембранных маркеров, отражающих активационно-пролиферационные процессы в системе лимфоцитов, что истощает резервы иммунной системы.

Впервые выявлены изменения нутриентного состава дневного рациона у женщин детородного возраста с ЭЗ в сочетании с ВИДС,

характеризующиеся более низким содержанием белка, аминокислот, витаминов и микроэлементов. Практическая значимость

Впервые выявлены клинические особенности у женщин детородного возраста с ЭЗ при сочетании с ВИДС, характеризующиеся большей степенью увеличения щитовидной железы, часто встречающимся астеническим синдромом.

Выявленные изменения гомеостаза требуют контроля как тиреоидных, так и иммунологических показателей у женщин детородного возраста с ЭЗ в сочетании с ВИДС.

Результаты исследования особенностей гомеостаза у женщин детородного возраста в йодцефицитной местности подтвердили важную роль питания в профилактике ЭЗ.

Обнаруженные изменения гомеостаза могут послужить основой для изучения эффективности терапии ЭЗ и определяют необходимость выделения группы женщин детородного возраста, страдающих ЭЗ в сочетании с ВИДС, для раннего назначения коррекции иммунных расстройств и нарушений питания наряду с традиционной терапией ЭЗ. Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинические особенности у женщин детородного возраста с ЭЗ при сочетании с ВИДС (большие размеры зоба, часто втречающийся астенический синдром) сопровождаются повышением уровня ТТГ, АТ-ТПО и снижением уровня сТ4 на фоне более низких показателей йодурии и большего объема ЩЖ.

2. Иммунологические показатели у женщин детородного возраста с ЭЗ в сочетании с ВИДС в стадии клинической ремиссии отличаются повышением мембранных маркеров, характеризующих активационно-пролиферационные процессы в системе лимфоцитов (носителей рецепторов к интерлейкину-2 и носителей 1Ж-рецепторов).

3. Дневной рацион больных ЭЗ в сочетании с ВИДС характеризуется более низким содержанием белка; незаменимых аминокислот: валина, изолейцина, лизина; заменимых аминокислот: аланина, аспарагиновой кислоты, тирозина; витаминов: А, Е, С, В1, В6, В9 (фолиевой кислоты), В12, Н, (3-каротина при одновременном снижении содержания эссенциальных микроэлементов: йода, селена, цинка, хрома и повышении содержания кремния.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены на заседаниях «Тюменской областной общественной организации эндокринологов» (Тюмень, 2004, 2005), городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндокринологии» (Тюмень, 2007). Внедрение результатов исследования

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы ГЛПУ ТО «Эндокринологический диспансер». Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения и трех глав, изложенных на 130 страницах печатного текста, содержит 31 таблицу и 3 рисунка. Список литературы включает 242 источника, из них 120 отечественных и 122 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование включены 60 женщин с эндемическим (диффузным эутиреоидным) зобом, средний возраст которых составил 27,3 ± 6,8 лет (от 18 до 40 лет). Пациенты проживали в городе Тюмени не менее 10 лет и в течение 5 лет, предшествующих исследованию, не получали лечение препаратами йода или тиреоидными гормонами. Длительность анамнеза от 2 месяцев до 8 лет. Клинические группы сформированы на основании данных иммунологического анамнеза. 1 группа - 30 больных ЭЗ с клиническими признаками ВИДС. Больные данной группы страдали острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) более 34 раз в году с затяжным течением и длительными остаточными явлениями. Повышенная частота возникновения ОРВИ была использована в качестве одного из клинических маркеров ВИДС (Суховей Ю.Г., 1998; Хаитов P.M. и соавт., 1999; Колесников А.П. и соавт., 2001). К моменту исследования пациенты данной группы находились в состоянии клинической ремиссии. 2 группа - 30 больных ЭЗ без клинических признаков ВИДС. В качестве контрольной группы обследовано 30 условно здоровых женщин, сопоставимых по возрасту, без отягощенного семейного анамнеза по патологии ЩЖ и иммунной системы.

В исследование не включались пациенты с другими эндокринными заболеваниями; органоспецифическими и системными аутоиммунными заболеваниями; онкологическими заболеваниями; тяжелыми заболеваниями печени, почек и сердечно-сосудистой системы; пациенты, по ряду причин получавшие в течение последнего года лечение кортикостероидами, антибиотиками, цитостатиками; беременные и кормящие женщины.

Диагностика ЭЗ основывалась на данных пальпации (согласно международной классификации зоба (ВОЗ, 2001) и УЗИ ЩЖ. Эутиреоидное состояние подтверждалось определением уровня ТТГ, оТЗ, сТ4. Аутоиммунный тиреоидит исключали по результатам УЗИ ЩЖ и определения уровня АТ-ТПО. Диффузный эутиреоидный зоб расценивался как эндемический с учетом результатов эпидемиологических исследований (Суплотова Л.А., 1997), а так же данных мониторинга ЙДЗ (Суплотова Л.А. и соавт., 2005), показавших наличие на территории Тюмени ЙДЗ легкой степени. Для уточнения степени ЙН в группах больных ЭЗ проводилось исследование экскреции йода с мочой с определением медианы.

Клинические наблюдения, исследование тиреоидного статуса выполнены в ГЛПУ ТО «Эндокринологический диспансер» г. Тюмени (главный врач - д.м.н., профессор А.А.Нелаева); исследование иммунного статуса и питания - в ГУ «Тюменский филиал НИИ клинической иммунологии Сибирского отделения РАМН» (директор - д.м.н., профессор Ю.Г.Суховей); исследование экскреции йода с мочой - в лаборатории клинической биохимии ЭНЦ РАМН, г. Москва (заведующий лабораторией, д.м.н., профессор Б.П.Мищенко).

Основным клиническим методом обследования больных ЭЗ явилась пальпация ЩЖ с определением степени зоба (В03,2001). Определение концентрации ТТГ, оТЗ, сТ4, АТ-ТПО в сыворотке крови проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов реагентов производства ЗАО «Алкор Био» (г. Санкт-Петербург) на фотометре иммуноферментном планшетном «Эфос-9305» (г. Москва). Определение йода в моче проводилось церий-арсенитовым методом с предварительным влажным озолснием образцов мочи, по методике \Vawschinek О. (1985) в модификации лаборатории клинической биохимии ЭНЦ РАМН (руководитель д.м.н., проф. Мищенко Б.П.). УЗИ ЩЖ

проводилось при помощи аппарата УЗИ Aloka 1700 датчиком 7,5 МГц. Объем ЩЖ рассчитывали по формуле (Gutekunst R., 1990).

Клиническое исследование иммунной системы проводилось с помощью карт иммуноэпидемиологического обследования. Т-клеточное звено иммунной системы изучали методом непрямой иммунофлуорссценции с использованием моноклональных антител (Хаитов P.M., Пинегин Б.В., Истамов Х.И., 1995) производства НПЦ «Медбиоспектр» г. Москва (CD - 3+, 4+, 8+, 16+, 22+, 25+, 38+, 7 Г, 95+, DR+). Концентрацию сывороточных Ig А, М, G определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле при комнатной температуре (Mancini G., et al., 1965); количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) - методом преципитации раствором полиэтиленгликоля (ПЭГ) 3,5 % и 7,0 % (Гиневич Ю.А.,1974). Функциональная активность нейтрофилов оценивалась фагоцитозом пекарских дрожжей (Фримель Г., 1987). Функциональную активность моноцитов изучали в обогащенном монослое (R. van Furth, 1981; S.Hoch, Р.Н. Schur, 1981 в модификации Михеенко Т.В., 1987).

Для анализа дневного рациона использовали дневники питания за 2 дня. Компьютерная обработка проведена при помощи программы «Ассистент диетолога» (ГУ «ТФ НИИКИ СО РАМН»).

Полученные результаты подвергли математической обработке с помощью программ «SPSS 11,5» (SPSS Inc.) и B10STATIST1CA 4.03 (S.A.Glantz, McGraw Hill, перевод на русский язык «Практика», 1998). Данные в тексте и таблицах представлены в виде М ± SD, где М -выборочное среднее, SD - стандартное отклонение или Me [25; 75] -медиана, 1-й и 3-й квартили. Сравнение нескольких групп по количественным параметрам проведено при помощи однофакторного дисперсионного анализа (F). При обнаружении статистически значимых различий между группами для попарного сравнения использован критерий Ньюмена - Кейлса (q), для анализа показателей йодурии - его непараметрический вариант. Сравнение групп по качественным признакам проводилось с использованием критерия хи-квадрат (%2). Для корреляционного анализа использован коэффициент Пирсона (г). Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

1.На первом этапе исследования дана клиническая характеристика больных, выявившая клинические особенности у женщин детородного возраста при сочетании ЭЗ и ВИДС. Больные данной группы в 2,7 раза чаще отмечали повышенную утомляемость (р < 0,001), в 2,6 раза чаще (р < 0,05) - слабость. На основании осмотра невролога, у 47% пациенток с ЭЗ в сочетании с ВИДС был диагностирован астенический синдром, в группе ЭЗ без ВИДС астенический синдром диагностирован в 10% случаев (р < 0,05). 53% больных ЭЗ с ВИДС жаловались на дискомфорт при глотании, что согласуется с данными пальпации ЩЖ. В группе больных ЭЗ с ВИДС в 30% случаев пальпировался зоб I степени, в 70% - И степени (р < 0,05), в отличие от группы ЭЗ без ВИДС, где зоб I степени определялся у 63%, зоб И степени - у 37% больных (р < 0,05). 2.Особенности тиреоидного статуса больных ЭЗ.

По результатам УЗИ объем ЩЖ у больных ЭЗ с ВИДС на 25% превышал аналогичный показатель у больных ЭЗ без ВИДС (р < 0,05), что согласовалось с данными пальпации ЩЖ и суточной экскреции йода с мочой (Рис.1).

10,79 ±2,76

19,12 ±0,88*

23,88 ±2.37**/

О 5 10 15 20 25

Рис.№1. Показатели объема щитовидной железы у больных эндемическим зобом (М ± 8Б).

Примечание: здесь и далее группы: 1 - больные ЭЗ с ВИДС; 2 - больные ЭЗ без ВИДС: 3 - контрольная группа; здесь и далее * - статистически значимые отличия (р < 0,05) в отношении контрольной группы; ** - статистически значимые отличия (р < 0,05) в отношении 2-й группы.

Выявлено повышение уровня ТТГ (р < 0,05) и снижение уровня сТ4 (р < 0,05) в референтных пределах в сыворотке крови больных ЭЗ

с ВИДС в сравнении с группой больных с ЭЗ без ВИДС и группой контроля (таб. 1).

Таблица 1

Функциональное состояние щитовидной железы у больных _ эндемическим зобом (М ± 81)) _

Параметры с ВИДС (п = 30) без ВИДС (п = 30) Контроль (п = 30)

ТТГ,мкМЕ/мл 2,71 ±0,45**,* 1,17 ± 0,53 1,25 ±0,54

оТЗ, нмоль/л 1,32 ±0,31 1,43 ± 0,43 1,56 ± 0,45

сТ4,пмоль/л 13,8 ±2,07**,* 18,77 ±0,54 18,3 ±2,78

Примечание: здесь и далее * - статистически значимые отличия (р < 0,05) в отношении контрольной группы; ** - статистически значимые отличия (р < 0.05) в отношении 2-й группы.

Полученные данные свидетельствуют о низких функциональных резервах ЩЖ у пациенток с ЭЗ в сочетании с ВИДС на фоне большего объема ЩЖ. Снижение уровня сТ4 у женщин детородного возраста с ЭЗ и ВИДС в йоддефицитной местности можно расценить как фактор риска развития «относительной функциональной гестационной гипотироксинемии» в ходе возможных беременностей (Герасимов Г.А. и соавт., 2002).

Выявлено повышение уровня АТ-ТПО в референтных пределах в обеих группах больных ЭЗ. более выраженное при сочетании с ВИДС (р < 0,001), что может свидетельствовать о начале аутоиммунных нарушений в системе иммунитета (рис.2).

0

ч. 8 ±8,17*

28,37± 9,75**,* - 1 Г —Г" I 1 ----

О 5 10 15 20 25 30

Рис.№2. Уровень антител к тиреоидной пероксидазе у больных эндемическим зобом (М ± 8Б).

Исследование экскреции йода с мочой показало, что в обеих группах больных ЭЗ медиана экскреции йода соответствовала легкой степени ЙН. Йоддефицит был более выраженным в группе

больных ЭЗ с ВИДС, чем в группе больных ЭЗ без признаков ВИДС (р<0,05) (Рис.3).

108,3178,9;161,75 !

90,2(75,47; 160]*

64,05[48,8;81,2] *# * •

О 30 60 90 120

Рис.№3. Показатели экскреции йода с мочой у больных эндемическим зобом (Ме [25; 75] - медиана, 1-й и 3-й квартили).

При корреляционном анализе в группе больных ЭЗ с ВИДС выявлена обратная зависимость между объемом ЩЖ и уровнем сТ4 (г = - 0,366; р < 0,05). В группе больных ЭЗ без ВИДС выявлена прямая корреляционная зависимость между объемом ЩЖ и уровнем оТЗ (г = 0,492; р< 0,01).

2. Оценка показателей иммунного статуса больных ЭЗ.

Исследование клеточного звена иммунитета показало увеличение количества активированных лимфоцитов - CD38* (р < 0,05), носителей рецепторов к интерлейкину-2 - CD25+ (р < 0,05), носителей DR-рецепторов - CD-DR" (р < 0,05) в группе больных ЭЗ с ВИДС. Гуморальное звено иммунитета у больных ЭЗ с ВИДС в стадии ремиссии также характеризовалось повышением уровня активационного маркера (lg М) (р < 0,05) (таб.2). Полученные данные свидетельствуют о повышении ряда маркеров, характеризующих активационные процессы в системе лимфоцитов, у больных ЭЗ с ВИДС в стадии клинической ремиссии, что неминуемо ведет к срыву иммунной системы.

и

Таблица 2

Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных _ эндемическим зобом (М ± БР) _

Параметры Больные эндемическим зобом Контроль (п = 30)

с ВИДС (п = 30) без ВИДС (п = 30)

CD38+,% 21,74 ± 3,92**,* 16,57 ±3,6 15,23 ±3,35

CD8+,% 25,8 ±3,58 26,68 ± 3,59 25,25 ±3,12

CD4+,% 32,53 ±4,19 33,15 ±3,79 32,77 ± 3,48

CD3+,% 60,35 ± 3,29 61,01 ±3,48 60,66 ± 3,22

CD22+,% 8,42 ± 2,67 7,96 ± 2,04 7,76 ± 1,85

CD71+,% 1,78 ± 1,38** 3,24 ± 2,63 2,54 ±2,15

CD25+,% 3,45 ± 1,29**,* 2,44 ± 1,89 2,21 ± 1,04

CD16+,% 17,82 ±4,43 16,71 ±6,67 16,02 ±5,93

CD-DR+,% 7,39 ±2,31** 5,83 ± 2,66 6,13 ±2,46

CD95\% 0,27 ± 0,45 0,3 ± 0,47 0,33 ± 0,48

Ig А, г/л 2,3 ± 0,77 2,27 ± 0,88 2,18 ±0,81

Ig M, г/л 2,03 ±0,43**,* 1,78 ±0,53 1,61 ±0,47

lg G, г/л 13,29 ±2,25 12,44± 1,92 12,25 ± 1,98

ЦИК с ПЭГ 3,5 %, ед 23,0 ± 14,09 28,0 ± 17,3 28,97 ± 16,23

ЦИК с ПЭГ 7,0 %, сд 290,9 ± 73,73 292,17 ±84,71 289,83 ±81,1

Исследование фагоцитарного звена иммунной системы выявило снижение интенсивности фагоцитоза нейтрофилов через 30 минут (р < 0,05) и через 120 минут (р < 0,05) от начала соприкосновения нейтрофилов с пекарскими дрожжами в группе больных ЭЗ с ВИДС (таб.3).

Функциональная активность моноцитов в группе больных с ВИДС характеризовалась снижением показателей спонтанного ЫБТ-теста (р < 0,05), как в отношении группы больных ЭЗ без ВИДС, так и в отношении группы контроля. Отмечено также снижение показателей стимулированного ШТ-теста (р < 0,05) в отношении группы контроля. Выявленные изменения свидетельствуют о снижении функциональной активности фагоцитов (таб.3).

Таблица 3

Характеристика фагоцитарного звена у больных эндемическим _ зобом СМ ± SD)__

Параметры Больные эндемическим зобом Контроль (п = 30)

с ВИДС (п = 30) без ВИДС (п = 30)

Нейтрофилы

Фагоцитарная активность через 30', % 84,8 ± 6,94 86,07 ± 4,86 85,7 ±4,75

Фагоцитарная активность через 120', % 90,4 ±3,62 91,87 ±3,44 91,26 ± 3,81

Интенсивность фагоцитоза через 30', абс.ед. 1,98 ±0,26**,* 2,77 ± 0,77 3,01 ±0,8

Интенсивность фагоцитоза через 120',абс.ед. 2,49 ±0,38 **,* 3,11 ±0,87 3,17 ± 0,82

Моноциты

NST-тест спонтанный, % 5,4 ± 1,4761**,* 6,7 ± 1,489 6,9 ±2,8569

NST-тест стимулированный, % 6,73 ±2,0331* 8,233 ± 3,5495 8,667 ± 3,4375

ЕА-РОМ, % 11,1 ± 1,936 11,267 ± 1,9286 11,567 ± 1,888

ЕА-фагоцитарная активность, % 9,2 ± 2,8935 8,633 ± 3,7828 9,033 ±3,81

Корреляционный анализ выявил обратную зависимость между уровнем ТТГ у больных ЭЗ в сочетании с ВИДС и показателями функциональной активности моноцитов - ЫЗТ-тестом стимулированным (г = - 0,380; р <0,05) и ЕА-РОМ (г == - 0,362; р <0,05), что подтверждает важную роль ТТГ, как метаболического регулятора системы иммунитета. Имеется прямая взаимосвязь показателей йодурии и фагоцитарного звена иммунитета: с

количеством натуральных киллеров - С016+ (г = 0,402; р < 0,05), ЕА-фагоцитарной активностью моноцитов (г = 0,415; р < 0,05), а также обратная взаимосвязь с количеством Т-хелперов - СЭ4+ (г = - 0,381; р < 0,05), В-лимфоцитов (г = - 0,388; р < 0,05) и уровнем ЦИК с ПЭГ 3,5% (г =-0,363; р < 0,05).

4.Характеристика питания у больных эндемическим зобом.

Энергетическая ценность потребляемых рационов в группах больных ЭЗ и контрольной группе не имела статистически значимых отличий. Потребление белка в группе больных ЭЗ с ВИДС было на 29% ниже, чем в группе больных ЭЗ без ВИДС. По мнению Велдановой М.В.(2001), СаИап Е. (1990, 1996), Е1поиг А. е1 а1. (2000) белково-калорическое голодание может влиять на морфологию и функцию ЩЖ (таб.4).

Таблица 4

Энергетическая ценность пищи и соотношение основных

нутриентов у больных эндемическим зобом (М ± 8Р)

Параметры Больные эндемическим зобом Контроль (П = 30)

с ВИДС (п = 30) без ВИДС (п = 30)

Энергетическа я ценность пищи, ккал 1844,5 ± 1152,17 1861,5 ±1007,75 1933,7 ± 949,77

Белок, г 43,933 ± 16,4361 ** * 62,181 ±31,628 65,649 ±28,44

Жиры, г 80,283 ± 50,1191 93,679 ±84,233 98,866 ± 77,0166

Углеводы, г 172,083 ±84,83 174,048 ± 98,4715 184,557 ± 107,6108

В группе больных ЭЗ с ЗИДС выявлены положительные

взаимосвязи между содержанием белка в питании и количеством Т-супрессоров - С08+ (г = 0,525; р < 0,05), уровнем ^А (г = 0,431; р < 0,05) и ЦИК с ПЭГ 3,5% (г = 0,468; р < 0,05). В группе больных ЭЗ без ВИДС отмечена положительная взаимосвязь между содержанием белка в питании и уровнем оТЗ (г = 0,398; р< 0,05) и отрицательная взаимосвязь с количеством носителей рецепторов к интерлейкину-2 -С025+ (г = - 0,38; р < 0,05), что может свидетельствовать о важной

роли белка, как в метаболизме тиреоидных гормонов, так и в функционировании системы иммунитета.

В рационе больных ЭЗ с ВИДС в сравнении с группой больных ЭЗ без ВИДС выявлено снижение общего количества незаменимых аминокислот - на 27% и заменимых аминокислот - на 23% . В группе больных ЭЗ с ВИДС отмечено статистически значимое снижение количества потребляемых незаменимых аминокислот: валина, изолейцина, лизина и заменимых аминокислот: аланина, тирозина, аспарагиновой кислоты, как в сравнении с группой больных ЭЗ без ВИДС, так и с группой контроля. Аминокислоты используются в организме для синтеза белка, выступают как связующее звено между обменом белков, жиров и углеводов, а также в качестве предшественников гормонов, биогенных аминов и др. Из тирозина образуется гормон ЩЖ тироксин (Высоцкий В.Г., 2002). Отмечено также влияние аминокислот на дифференцировку Т-лимфоцитов и первичный иммунный ответ (таб.5).

Таблица 5

Содержание аминокислот в рационе больных эндемическим

зобом (М ± ББ)

Нутриенты Больные эндемическим зобом Контроль (п = 30)

с ВИДС (п = 30) без ВИДС (п = 30)

Сумма незаменимых аминокислот, г 11,265 ± 5,7838 ** * ? 15,523 ±7,2683 16,692 ± 7,5928

Валин, г 1,757 ± 0,911**,* 2,378 ±0,9013 2,382 ± 1,1193

Изолейцин,г 1,285 ± 0,6718**,* 1,814 ±0,8977 1,957± 1,041

Лизин, г 1,85 ± 1,0204**,* 2,777 ± 1,2817 2,922± 1,6417

Сумма заменимых аминокислот, г 17,751 ±8,8521 ** * 23,145 ± 10,1444 25,696 ±11,5297

Алании, г 1,49 ± 0,7789**,* 1,80 ±0,9475 2,304 ±0,7827

Аспарагиновая кислота, г 2,574 ± 1,5004**,* 3,45 ± 1,557 3,599 ± 1,8229

Глютаминовая кислота, г 5,419 ± 2,7868* 6,886 ±3,1872 7,69 ±3,5809

Тирозин, г 1,016 ± 0,4412**,* 1,345 ±0,5887 1,685 ±0,874

В группе больных ЭЗ с В 4ДС выявлены положительные

взаимосвязи между содержанием в питании незаменимых и заменимых аминокислот и количеством Т-супрессоров - CD8+ (г = 0,677; р < 0,001 и г = 0,656; р < 0,00 Соответственно), а также уровнем ЦИК с ПЭГ 3,5% (г = 0,571; р < 0,01 и г = 0,544; р < 0,01 соответственно). Отмечены отрицательные взаимосвязи между содержанием в питании незаменимых аминокислот и количеством носителей рецепторов к интерлейкину-2 (г = - 0,366; р < 0,05).

Установлено снижение потребления основных витаминов, более выраженное в группе больных ЭЗ с ВИДС. Наиболее значимым является снижение в рационе больных ЭЗ с ВИДС количества витаминов из группы антиоксидантов (А - на 50%, Е - на 42%, С -на 42%) и предшественника витамина А - ß-каротина - на 46%, что согласуется с данными о возможном формировании ЭЗ при дефиците витаминов А и Е даже при достаточном поступлении йода с пищей (Балаболкин М.И., 2005; Mesaros-Kanjski Е. et al.,1999; Einour А. et al.,2000). Сочетание дефицита витамина А и йода приводит к более высокой концентрации ТТГ и большим размерам зоба, что повышает риск развития гипотиреоза (Zimmermann M.B. et al.,2004) (таб.6).

Витамины и витаминоподобные соединения играют существенную роль в функционировании системы иммунитета (Quadro L. et al., 2000; Bhaskaram P., 2001; Lopez-Varela S., 2002; Chandra R.K., 2004; Gleeson M. et al., 2004). Недостаток витамина A неблагоприятно отражается на структуре эпителия, приводя к метаплазии клеток и повышенному связыванию бактерий, уменьшая число некоторых субпопуляций лимфоцитов и снижая их реакцию на митоген. Неадекватное поступление в организм витамина В6 и фолиевой кислоты вызывает нарушение клеточного иммунитета, особенно пролиферативной реакции лимфоцитов. Дефицит витамина С, Е, каротина и других биооксидантов снижает активность иммунной системы (Cases N. et al., 2005). Дополнительное назначение нуклеотидов, некоторых аминокислот (аргинин,

глутамин), витаминов (А, Е, С, В6, В12), микроэлементов (цинк, железо, селен) и ненасыщенных жирных кислот (омега-3 и омега-6 жирные кислоты, линолевая кислота) обладает иммуностимулирующим действием (Суховей Ю.Г., 1998; Alexander J.W., 1990; Lehmann S., 1991; Turczynowski W. et al., 2000; Gleeson M., 2006).

Таблица 6

Содержание отдельных витаминов в рационе больных

эндемическим зобом (M ± SD)

Нутриенты Больные эндемическим зобом Контроль (п = 30)

с ВИДС (п = 30) без ВИДС (п = 30)

Витамин А, мг 0,148 ±0,1410 ** * 1 0,299 ±0,2800 0,335 ± 0,2770

Р-каротин, мг 1,327 ±1,1781 ** * > 2,847 ±2,5241 2,868 ± 2,5554

Витамин Е, мг 11,419 ±7,5455 ** * 19,723 ± 15,6932 25,174 ± 18,6689

Витамин В1, мг 0,474 ±0,1676 ** * 0,696 ±0,2215 0,800 ± 0,4085

Витамин В 6, мг 1,078 ±0,5432 ** * ? 1,368 ±0,502 * 1,665 ±0,4341

Витамин В 9, мкг 67,343 ± 22,3238**.* 90,838 ±41,6534 93,859 ±41,7821

Витамин В12, мкг 1,243 ±0,6859 ** * 1,853 ± 1,6203 2,11 ± 1,4694

Витамин С, мг 28,064 ± 18,434 ** * 62,056 ± 35,6486 80,908 ± 55,6883

Витамин Н, мг 5,083 ± 2,4643 *# * 5 9,46 ±7,5181 10,67 ± 7,5292

Выявлена прямая зависимость между количеством витамина А в рационе больных ЭЗ в сочетании с ВИДС и уровнем сТ4 в сыворотке (г = 0,41; р <0,05) и обратная зависимость с уровнем АТ-ТПО в сыворотке больных (г = -0,38; р <0,05). Отмечены положительные взаимосвязи между содержанием в рационе больных ЭЗ и ВИДС р-каротина и витамина Е и уровнем IgA (г = 0,515; р <0,01 и г = 0,667; р < 0,001 соответственно). Помимо этого, имеется положительная

взаимосвязь между содержанием в рационе больных ЭЗ и ВИДС Р-каротина и показателями функциональной активности моноцитов: Ы5Т-тестом спонтанным (г = 0,402; р<0,05) и Ы8Т-тсстом стимулированным (г = 0,484; р < 0,01). Выявленные корреляционные взаимосвязи подтверждают роль витаминов-антиоксидантов в функционировании ЩЖ и иммунной системы.

В рационе больных ЭЗ в сочетании с ВИДС отмечается снижение содержания витаминов: В1 - на 22%, В6 - на 27%, фолиевой кислоты (В9) - на 29%, В12 - на 33%, витамина Н (биотина) - на 46% (р<0,05 для всех показателей). Выявлены положительные взаимосвязи между содержанием в рационе данной группы больных витаминов В1 и В2 и уровнем ^А (г = 0,525; р<0,01 и г = 0,374; р<0,05 соответственно); между содержанием витамина В6 и количеством Т-супрессоров - СЭ8+(г = 0,442; р<0,05); между содержанием витамина В12 и показателями ЫБТ-теста стимулированного(г=0,376; р<0,05). Имеется отрицательная взаимосвязь между содержанием витамина В12 в рационе больных ЭЗ с ВИДС и количеством носителей рецепторов к интерлейкину-2 -СР25+ (г = - 0,401; р< 0,05).

Минеральные вещества наряду с белками, жирами, углеводами и витаминами являются жизненно важными компонентами пищи. Изучено содержание макроэлементов, эссенциальных и инертных микроэлементов в питании больных ЭЗ (таб.7).

Таблица 7

Содержание отдельных макроэлементов, эссенциальных и инертных микроэлементови в рационе больных эндемическим

зобом (М ± 8Р)

Нутриенты Больные эндемическим зобом Контроль (п = 30)

с ВИДС (п = 30) без ВИДС (п = 30)

Натрий, г 12,303 ±6,9099 ** * 18,689 ± 11,5283 22,976 ± 14,3176

Хлор, г 18,367 ± 11,5761 ** * 28,158 ± 17,0415 34,626 ± 22,6600

Иод, мкг 24,540 ± 8,9297 ** * 46,276 ±41,9715 * 94,414 ± 63,7451

Селен, мкг 0,687 ±0,4912 0,858 ±0,6182 2,075 ± 1,1794

** * *

Хром, мкг 28,777 ± 19,2884 ** * 49,418 ±44,3368 * 66,468 ±45, 8382

Цинк, мг 4,120 ±2,4205 ** * ч 5,255 ± 2,9479 6,153 ±3,2249

Кремний, мкг 33,561 ± 19,3858 ** * > 19,326 ±12,8788 * 10,398 ± 3,8359

Титан, мг 14,815 ± 12,2856 ** * 5 10,914 ± 10,4935 9,216 ±9,3564

В рационе больных ЭЗ с ВИДС выявлено снижение количества макроэлементов (натрия и хлора) и эссснциальных микроэлементов: йода, селена, хрома и повышение количества кремния. Выявленные изменения отмечались в обеих группах больных ЭЗ и были более выраженными при сочетании ЭЗ с ВИДС. Помимо этого группа больных ЭЗ в сочетании с ВИДС характеризовалась сниженным потреблением цинка по отношению к группе больных ЭЗ без ВИДС и группе контроля (таб.7).

Снижение количества йода в рационе больных ЭЗ, более выраженное в группе больных ЭЗ с ВИДС, согласуется с данными многочисленных исследований об основной роли йодной недостаточности в развитии ЭЗ. Полученные результаты не противоречат данным отечественных и зарубежных исследований о важности эссенциальных микроэлементов в функционировании 1ЦЖ и иммунной системы. Большая роль в работе ЩЖ отводится селену (Брызгалина С.М. и соавт., 2004; Холодова Е.А., 2004; Shamberger R.J.,1992; Aydin К., 2002). Имеется ряд работ, в которых доказано влияние селена на иммунную систему (Ebert-Dumig R., 1999; Calder Р.С. et al„ 2002; Lopez-Varela S„ 2002; Ferencik M„ 2003). Как компонент селенопротеинов, участвующих в антиоксидантной защите клеток, селен необходим для надлежащего

функционирования нейтрофилов, макрофагов, NK -клеток, Т-лимфоцитов. Хрому принадлежит важная биологическая роль в регуляции обмена веществ организма посредством включения в структуру нуклеиновых кислот. Известно также, что при определенных условиях хром способен замещать йод в тиреоидных гормонах. Цинк влияет на секрецию ТТГ. Недостаток цинка или низкое соотношение Цинк/Медь могут подавлять функцию ЩЖ (Prasad A.S. et al., 1996). Цинк является одним из основных

микроэлементов, способных влиять на функционирование иммунной системы (Bhaskaram Р., 2001; Ibs К.Н., 2003; Chandra R.K., 2004; Gleeson М. et al., 2004; Cunningham-Rundles S. et al„ 2005).

Корреляционный анализ выявил положительные взаимосвязи между содержанием йода в рационе больных ЭЗ с ВИДС и количеством Т-супрессоров - CD8+ (г = 0,440; р < 0,05), а также показателями стимулированного NST-теста (г = 0, 387; р < 0,05), ЦИК с ПЭГ 3,5% (г = 0, 538; р < 0,01). Отмечена отрицательная корреляционная зависимость между содержанием йода в рационе и количеством клеток, имеющих маркер готовности к апоптозу - CD95 (г = - 0, 380; р < 0,05). Выявлены положительные взаимосвязи между содержанием хрома в рационе больных ЭЗ с ВИДС и показателями фагоцитарной активности нейтрофилов через 30 минут и 120 минут (г = 0, 387; р < 0,05 и г = 0, 480; р < 0,01 соответственно), а также уровнем ЦИК с ПЭГ 3,5% (г = 0, 501; р < 0,01). Отмечена положительная корреляционная зависимость между содержанием селена в рационе и количеством естественных киллеров - CD16+ (г =

0, 384; р< 0,05).

Анализ содержания инертных микроэлементов показал повышение содержания титана в рационе больных ЭЗ с ВИДС, при этом статистически значимых корреляционных связей с показателями тиреоидного и иммунного статуса не выявлено.

Таким образом, в ходе исследования показаны клинические особенности течения ЭЗ в сочетании с ВИДС у женщин детородного возраста в йоддефицитной местности, сопровождающиеся изменением показателей тиреоидного, иммунного гомеостаза и нутриентного состава рациона.

ВЫВОДЫ

1. Сочетание эндемического зоба с вторичным иммунодефицитным состоянием у женщин детородного возраста сопровождается повышением уровня ТТГ, АТ-ТПО и снижением уровня сТ4 на фоне более низких показателей йодурии и большего объема ЩЖ. При сочетании эндемического зоба с вторичным иммунодефицитным состоянием имеется ряд клинических особенностей: большая степень увеличения щитовидной железы и часто встречающийся астенический синдром.

2. Сочетание эндемического зоба с вторичным иммунодефицитным состоянием у женщин детородного возраста сопровождается статистически значимым увеличением маркеров активационно-пролиферационных процессов в системе лимфоцитов (более высокий уровень рецепторов к интерлейкину-2 и DR-рецепторов) в стадии ремиссии.

3. Рацион женщин детородного возраста с эндемическим зобом в сочетании с вторичным иммунодефицитным состоянием статистически значимо отличается от рациона больных без вторичного иммунодефицитного состояния снижением белкового компонента, уровня заменимых и незаменимых аминокислот. При этом отмечено снижение содержания эссенциальных микроэлементов: йода, селена, цинка и хрома на фоне повышения содержания кремния и снижения содержания витаминов А, Е, В и С.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Наличие ВИДС у женщин детородного возраста, страдающих ЭЗ, определяет необходимость комплексного обследования с включением исследования иммунологических показателей и анализа питания.

2.Женщинам детородного возраста с ЭЗ в сочетании с ВИДС показана, наряду с традиционной терапией ЭЗ, ранняя коррекция иммунных расстройств и нарушений питания.

3. Рекомендуется включать в рацион женщин ЭЗ в сочетании с ВИДС продукты богатые белком, а также препараты, содержащие комплекс микроэлементов (йод, селен, цинк, хром) и витаминов (А, Е, С, В1, В6, В12, фолиевую кислоту).

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 .Особенности иммунного статуса у больных диффузным нетоксическим зобом / Таскаева Н.М., Нелаева A.A., Суховей Ю.Г. // Медицина и охрана здоровья 2002: Материалы международного симпозиума. - Тюмень, 2002. - № 7-8. - С.41.

2. Взаимосвязи показателей тиреоидного и иммунного статуса у больных эутиреоидным зобом / Таскаева Н.М., Нелаева A.A., Суховей Ю.Г. // Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы: Материалы 2-го Всероссийского тиреоидологического конгресса. - Москва, 2002. - С.223

3. Распространенность тиреоидной патологии среди жителей города Тюмени/ Нелаева A.A., Александрова Е.А., Таскасва Н.М., Трошина И.А. // Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы: Материалы 2-го Всероссийского тиреоидологического конгресса. - Москва, 2002. - С. 188.

4.Особенности питания и клинико-иммунологических показателей у больных с эндемическим зобом/ Таскаева Н.М., Нелаева A.A., Суховей Ю.Г., Лыкова H.H. // Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов: Материалы IV терапевтического форума. - Тюмень, 2005. - С.74-75.

5.Состояние гомеостаза у женщин детородного возраста в йоддефицитной местности / Таскаева Н.М., Нелаева A.A., Суховей Ю.Г. /7 Медицинская наука и образование Урала. - № 3. - 2005. - С. 129-130.

б.Особенности питания женщин детородного возраста с эндемическим зобом / Таскаева Н.М., Нелаева Н.М., Суховей Ю.Г. // Высокие медицинские технологии в эндокринологии: Материалы 5-го Всероссийского конгресса эндокринологов. - Москва, 2006. - С. 362.

7.Состояние иммунореактивности у больных эндемическим зобом в йоддефицитной местности / Таскаева Н.М., Нелаева Н.М., Суховей Ю.Г. // Высокие медицинские технологии в эндокринологии: Материалы 5-го Всероссийского конгресса эндокринологов. - Москва, 2006. - С. 363.

8.Клинико-иммунологические характеристики больных эндемическим зобом в условиях легкого иммунодефицита / Нелаева A.A., Таскасва Н.М., Суховей Ю.Г. // Медицинская наука и образование Урала. - № 3. - 2006. - С. 104-108.

9.Иммуно-физиологические характеристики течения эндемического зоба у женщин детородного возраста, проживающих в условиях легкого йодцсфицита/ Таскаева Н.М., Нелаева A.A., Суховей Ю.Г. // Медицинская наука и образование Урала. - № 3. - 2007. - С.64-68.

10.Особенности течения эндемического зоба у женщин детородного возраста, проживающих в условиях легкого йоддефицита / Таскаева Н.М., Нелаева A.A., Суховей Ю.Г. // Медицина и фармация. - № 4-5. - 2007. - С. 18-22.

ТАСКАЕВА НАТАЛЬЯ МИХАЙЛОВНА

ОСОБЕННОСТИ ГОМЕОСТАЗА У ЖЕНЩИН ДЕТОРОДНОГО ВОЗРАСТА В ЙОДЦЕФИЦИТНОЙ МЕСТНОСТИ

14.00.03 - эндокринология

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 14.10.2009. Формат 60x84/16. Печ. л. 3. Печать ризограф. Тираж 100. Зак. № 875.

Типография «Печатник» Тюмень, ул. Республики, 148 корп. 1/2. Тел. (3452) 20-51-13, тел./факс (3452) 32-13-86