Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности гемостаза, метаболической активности тромбоцитов и частота резистентности к ацетилсалициловой кислоте у больных с ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования

На правах рукописи

Гринштейн Игорь Юрьевич

ОСОБЕННОСТИ ГЕМОСТАЗА, МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ТРОМБОЦИТОВ И ЧАСТОТА РЕЗИСТЕНТНОСТИ К АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВОЙ КИСЛОТЕ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.16. - патологическая физиология, медицинские науки

СЮ34ВОЬО1

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2009

003480501

Работа выполнена на кафедре терапии института последипломного образования ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации»

Научные руководители:

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.01 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Ученый секретарь Совета Д 208.037.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций

Доктор медицинских наук, профессор Говорин Анатолий Васильевич Доктор медицинских наук, профессор Савченко Андрей Анатольевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Харьков Евгений Иванович Доктор медицинских наук, профессор Витковский Юрий Антонович

кандидат медицинских наук, доцент

у

1

^ Штарик С.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Сердечно-сосудистая смертность является ведущей во всем мире. При этом вклад ишемической болезни сердца приводящей к острым коронарным событиям представляется решающим в развитии сердечно-сосудистой смертности (Оганов Р.Г. и соавт., 2007; Чазов Е.И., Бойцов С.А., 2008).

Известно, что гемостаз, функциональное состояние тромбоцитов и адекватная антиагрегантная терапия во многом определяют благоприятный прогноз при коронарной болезни сердца. При этом роль тромбоцитов является одной из ключевых в развитии атеротромбоза. Если ранее тромбоцит рассматривался как пассивный участник каскада коагуляции, то на сегодняшний день вполне очевидно, что тромбоцит является клеткой активно синтезирующей гуморальные факторы, способствующие как образованию сгустков, так и воспалению (Topol E.J., Serruys P.W., 1998).

В связи с этим антиагрегантная терапия является базисной в профилактике острых коронарных событий. Вместе с тем, существует немало проблем связанных с применением антиагрегантов, и в частности аспирина. Одной из таких проблем является аспиринорезистентность, которая варьирует от 5 до 45% случаев (Gum Р.А. et al., 2003; Bhatt D.L. et al., 2001; Chen W-H. Et al., 2005; Wang Т.Н., Bhatt D.L.,Topol E.J., 2006). Обсуждаются возможные механизмы резистентности к аспирину, среди них обусловленные биодоступностью ( низкая приверженность к лечению, неадекватная доза, плохая абсорбция, взаимодействие с нестероидными противовоспалительными препаратами ), функциональным состоянием тромбоцитов, единичными нуклеотидными полиморфизмами, взаимодействием тромбоцитов с другими клетками крови, и иными причинами: курение, гиперхолестеринемия, физическая нагрузка, стресс и пр.( Michelson A.D. et al., 2005 ). Получены данные о том, что аспирин в дозе 325мг/сутки повышает уровень мозгового натрийуретического пептида в плазме у больных ХСН с систолической дисфункцией (Meune С., et al., 2007). Учитывая, что для ХСН характерен протромботический статус обусловленный повышенным уровнем в плазме маркеров воспаления как сосудистых, так и тромбоцитарных (Chong A-Y., Lip G.Y.H., 2007) представляется весьма актуальным изучение гемостаза, функциональной и метаболической активности тромбоцитов, с установлением частоты резистентности к аспирину у данной категории больных, особенно после аортокоронарного шунтирования (АКШ) являющегося дополнительным фактором влияющим на гемостаз.

Нерешенные вопросы о состоянии системы гемостаза у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) и ХСН, особенно после АКШ, а также отсутствие понимания роли

метаболических нарушений тромбоцитов в генезе нарушенной агрегации тромбоцитов и развитии резистентности к ацетилсалициловой кислоте побудило к проведению этого исследования.

Цель исследования

Изучить в динамике особенности системы гемостаза, в том числе агрегацию тромбоцитов и активность НАД и НАДН-зависимых дегидрогеназ в тромбоцитах, а также частоту резистентности к ацетилсалициловой кислоте у больных с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) перенесших аортокоронарное шунтирование для оптимизации антитромбоцитарной терапии

Задачи исследования

1. Изучить состояние тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного гемостаза у больных с ИБС и ХСН

2. Исследовать метаболический статус тромбоцитов посредством определения активности НАД - и НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ в красных кровяных пластинках у больных с ИБС и ХСН

3. Установить влияние АКШ на состояние тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного гемостаза, а также на метаболический статус тромбоцитов у больных с ИБС и ХСН

4. Изучить влияние ацетилсалициловой кислоты на гемостаз, агрегацию и метаболический статус тромбоцитов у больных с ИБС и ХСН

5. Выяснить частоту резистентности к различным формам ацетилсалициловой кислоты у больных с ИБС и ХСН после аортокоронарного шунтирования

6. Изучить влияние изменений активности НАД - и НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ на агрегацию тромбоцитов и роль метаболического дисбаланса в механизме развития резистентности к ацетилсалициловой кислоте.

Научная гипотеза

У больных с коронарной патологией и хронической сердечной недостаточностью изменения в метаболическом статусе и агрегациии тромбоцитов способствуют формированию резистентности к ацетилсалициловой кислоте.

Научная новизна работы Впервые у больных с ИБС и ХСН изучена активность показателей внутриклеточного метаболизма, а именно НАД - и НАДФ-зависимых дегидрогеназ в тромбоцитах крови с помощью биолюминесцентного анализа. Изучены особенности сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза у больных со стенокардией и ХСН различной стпени тяжести, также установлено влияние аорто-коронарного шунтирования на гемостаз. Показана частота

встречаемости лабораторной резистентности к ацетилсалициловой кислоте у больных с ИБС и ХСН, и подчеркнуто, что эти больные являются группой риска по развитию неблагоприятных сосудистых событий. Впервые показано, что резистентность к ацетилсалициловой кислоте возрастает по мере увеличения функционального класса ХСН. Впервые показано, что при двухнедельной терапии обычными и оболочечными кишечно-растворимыми формами ацетилсалициловой кислоты лабораторная резистентность к таковым сопоставима. Сформулирована гипотеза, объясняющая некоторые механизмы развития лабораторной резистентности к ацетилсалициловой кислоте.

Практическая значимость работы и внедрение результатов в практику Методы лабораторной диагностики резистентности к ацетилсалициловой кислоте имеют важное прикладное значение для выявления больных относящихся к группе риска по неблагоприятным сосудистым событиям. При развитии лабораторной резистентности к ацетилсалициловой кислоте, рекомендуется переводить больных на терапию тиенопиридинами или комбинацию аспирина с тиенопиридинами (подготовлены методические рекомендации для терапевтов и кардиологов). Предложен «Способ диагностики аспиринорезистентности у больных ишемической болезнью сердца» (патент РФ № 2348041 от 27.02. 2009). Материалы исследования внедрены в практику кардиохирургического отделения ККБ №1 г. Красноярска и в Областной больнице г. Иркутска, а также используются в лекционном курсе последипломного обучения врачей кардиологов и терапевтов на кафедре терапии ИПО Красноярского государственного медицинского университета им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При ИБС и ХСН отмечаются изменения гемостаза и метаболической активности тромбоцитов усиливающиеся при проведении у больных аорто-коронарного шунтирования.

2. У больных с ИБС и ХСН возможно развитие резистентности к ацетилсалициловой кислоте, которая возрастает по мере увеличения функционального класса сердечной недостаточности.

3. Нарушения внутриклеточной метаболической активности и агрегации тромбоцитов ассоциируют с развитием лабораторной резистентности к ацетилсалициловой кислоте.

Личный вклад автора

Автор, лично включал в исследование и обследовал больных, производил набор клинического материала, готовил материалы для исследований гемостаза и биохимических исследований, осуществлял курацию больных с оценкой функционального состояния сердечно-сосудистой системы, как до аортокоронарного шунтирования, так и в послеоперационном периоде, а также

спустя 6 месяцев от начала исследования. Провел статистическую обработку материала и дал научную интерпретацию полученных данных.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на I Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005); на национальных конгрессах кардиологов РФ (Москва, 2005, 2006, 2007, 2008 гг.); на I съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2005); на Европейском конгрессе по сердечной недостаточности Европейской ассоциации кардиологов (Гамбург, Германия, 2007); на III съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Красноярск, 2008); на Всероссийской конференции с международным участием по реабилитации и вторичной профилактике в кардиологии (Москва, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 22 научные работы, из них 6 статей в журналах, в том числе 3 статьи в журналах рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 157 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы результатов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы насчитывает 243 работы, из них 71 отечественных и 172 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 11 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования 1. Клинические, функциональные, ультразвуковые и рентген-контрастные методы «следований

Под нашим наблюдением находились 91 пациент мужского пола со стенокардией II-IV функционального класса, в возрасте от 45 до 72 лет, поступившие на лечение в кардиохирургическое отделение Красноярской краевой клинической больницы № 1 (зав. отделением д.м.н., проф. В.А. Сакович). Контрольная группа состояла из 30 доноров. Критерии включения в исследование:

1. Подтвержденный клинически и с помощью функциональных тестов диагноз стабильной стенокардии напряжения II-IV функционального класса;

2. Диагностированное при коронароангиографии атеросклеротическое поражение коронарных артерий;

3. Наличие недостаточности кровообращения (I-IV функциональный класс по NYHA, данные ЭхоКГ);

б

4. Мужской пол;

5. Предстоящая операция аортокоронарного шунтирования;

6. Отмена ацетилсалициловой кислоты за 7-10 дней до операции АКШ.

7. Подписанное пациентом информированное согласие. Критерии исключения из исследования:

1. Острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия;

2. Почечная недостаточность (креатинин > 160 ммоль/л);

3. Печеночная недостаточность;

4. Применение прямых и непрямых антикоагулянтов;

5. Язвенная болезнь желудка и/или ДПК в стадии обострения;

6. Аллергия на ацетилсалициловую кислоту;

7. Отказ пациента подписать информированное согласие.

Функциональный класс стенокардии диагностировался по классификации Канадского кардиоваскулярного общества и с помощью стресс-пробы на велоэргометре Simens-Elema (ВЭМ) по методике непрерывно-возрастающей нагрузки с использованием критериев Д.М. Аронова (Николаева В.М., Д.М. Аронов, 1988). ВЭМ проба была положительной у 98% больных. У 15% больных диагностировалась стенокардия II, а 85% больных- III-IV ФК. Функциональный класс сердечной недостаточности определяли согласно классификации NYHA, пробы с 6-минутной ходьбой и ЭхоКГ. Эхокардиография проводилась во время включения в исследование, через 12-14 дней и спустя три месяца от начала исследования на аппарате Aquson-Seqvoya. Определялись показатели конечного диастолического и систолического объема левого желудочка (в мл) с последующим вычислением ФВ (в%) по методике Simpson, конечный диастолический и систолический размер левого желудочка (в см), зоны гипо- дис- и акинезии. Всем больным выполнялась регистрация ЭКГ в 12 общепринятых отведениях. Функциональные и ультразвуковые исследования сердца были выполнены в отделении функциональной диагностики ККБ № 1 (зав. отделением к.м.н., доцент М.И. Ганкин).

Для уточнения степени выраженности атеросклероза коронарных артерий всем больным проводилась диагностическая коронароангиография (КАГ) в отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения (зав. отд. д.м.н. A.B. Протопопов). Значимым стенозом считалось сужение просвета более чем на 50%. Наличие постинфарктного кардиосклероза устанавливали согласно указаниям на перенесенный инфаркт миокарда, наличию зоны гипокинезии при ЭхоКГ и рубцовых изменений по ЭКГ в соответствии с критериями Миннесотского кода.

Перенесенный в анамнезе инфаркт миокарда был у 72% больных. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) диагностировалась у 98% больных. При этом у 24 пациентов был диагностирован II, а у 42 - III ФК ХСН по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). Систолическая дисфункция (ФВ<45%) была у 11 пациентов. Сочетание стабильной стенокардии и гипертонической болезни наблюдалось у 93% больных. Все пациенты находились на базовой антиакгинальной терапии. Проводилось лечение, направленное на контроль артериального давления и достижение компенсации сердечной недостаточности, а также осуществлялась терапия для снижения коронарного риска. Перед включением в исследование 100% больных получали антиагреганты в виде разных форм ацетилсалициловой кислоты (АСК). После «отмывочного периода» протяженностью 7-10 дней и АКШ ацетилсалициловая кислота назначалась вновь в дозе 75-100 мг/сутки (кардиомагнил, тромбоАСС). Наряду с ацетилсалициловой кислотой больные получали бста-блокаторы (91%), статины (98%), нитраты (86%), антагонисты кальция (13%), ингибиторы ангнотензинпревращающего фермента - иАПФ (87%), тиазидные и петлевые диуретики (87%), сердечные гликозиды (11%), антагонисты альдостерона - верошпирон (55%). У всех больных в условиях искусственного кровообращения была выполнена аортокоронарнос либо маммарно-коронарное шунтирование.

Согласно протоколу исследования, больные проспективно наблюдались в течение 3-х месяцев после АКШ на фоне проводимой терапии АСК. У всех больных до операции АКШ, а также на 12-14 сутки и через 3 месяца после АКШ определялись показатели сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, а также изучалась активность НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ в тромбоцитах. Пациенты, не реагировавшие согласно агрегатометрии на двухнедельную терапию одним из препаратов АСК были отнесены к группе резистентных к аспирину. Таким образом, сформировались две группы больных, а именно чувствительных к ацетилсалициловой кислоте (АЧБ) и резистентных к ацетилсалициловой кислоте (АРБ). Наряду с гемостазом, агрегацией и метаболической активностью тромбоцитов изучались клинические исходы у больных ИБС чувствительных и резистентных к АСК. 2. Методы исследования состояния системы гемостаза

Изучение гемостаза проводилось на базе отделения клинико-лабораторной диагностики ККБ №1 (зав. отделением Д.А. Грищенко, врач гемостазиолог Е.А. Савченко).

Исследование состояния тромбоцитарно-сосудистого гемостаза включало подсчет количества тромбоцитов крови в камере Горяева методом фазовоконтрастной микроскопии, исследование спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов на агрегометре «Биола» (г. Москва) под действием индукторов агрегации (5 мкМ АДФ, 20 мг/мл коллаген, 7 мкг/мл

адреналин), определение уровня фактора Виллебранда на агрегометре «Биола» (Баркаган З.С. и соавт. 1999, 2001)

Оценку агрегации тромбоцитов при воздействии данных концентраций АДФ, коллагена и адреналина проводили турбодимстрическнм методом и выражали в процентах. Оценку уровня спонтанной агрегации тромбоцитов осуществляли методом, основанным на оценке среднего размера агрегатов в реальном времени. Уровень спонтанной агрегации выражали в условных единицах (у.е.), где за 1 у.е. принимается диаметр одного тромбоцита.

Для определения активности фактора Виллебранда использовали наборы фирмы «Ренам» (г. Москва) адаптированные к агрегометру «Биола». Активность фактора Виллебранда выражали в процентах.

Коагуляционный гемостаз исследовали с помощью определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в виде нормализованного отношения, протромбинового времени с тромбопластином, стандартизированным по международному индексу чувствительности (МИЧ 1,1 - 1,2) в виде протромбинового отношения (ПО), тромбинового времени (ТВ) в секундах, концентрации фибриногена в плазме (г/л), уровня растворимого фибрина в плазме орто-фенантролиновым тестом (РФМК) по З.С.Баркагану, А.П. Момот (2001).

Для оценки системы фибринолиза исследовали ХН-а зависимый лизис эуглобулинов (мин.), амидолитическим методом определяли уровень плазминогена («Технология-Стандарт», г. Барнаул), который выражали в процентах.

Определение физиологического антикоагулянта антитромбина Ш (AT III) проводили амидолитическим методом («Технология-Стандарт», г. Барнаул) и выражали в процентах (Баркаган З.С., и соавт. 1999, 2001).

3. Определение активности НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ в ромбоцитах

После выделение тромбоцитов из периферической крови активность НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ в тромбоцитах исследовали с помощью биолюминесцентного метода (Савченко A.A., 1991; Савченко A.A. и соавт., 2006). Определяли уровни активности следующих ферментов: глкжозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФДГ, КФ 1.1.1.49), глицерол-3-фосфатдегидрогеназы (ГЗФДГ, КФ 1.1.1.8), малик-фермента (НАДФМДГ, КФ 1.1.1.40), НАД -и НАДН-зависимой реакции лактатдегидрогеназы (ЛДГ и НАДН-ЛДГ, КФ 1.1.1.27), НАД- и НАДН-зависимой реакции малатдегидрогеназы (МДГ и НАДН-МДГ, КФ 1.1.1.37), НАДФ- и НАДФН-зависимой глутаматдегидрогеназы (НАДФ-ГДГ и НАДФН-ГДГ, КФ 1.4.1.4), НАД- и НАДН-зависимой глутаматдегидрогеназы (НАД-ГДГ и НАДН-ГДГ, КФ 1.4.1.2), НАД- и НАДФ-зависимых изоцитратдегидрогеназ (НАД-ИЦДГ, КФ 1.1.1.41 и НАДФ-ИЦДГ, КФ 1.1.1.42, соответственно) и глутатионредуктазы (ГР, КФ 1.6.4.2).

Активность НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ выражали в ферментативных единицах (Е) на мг белка, где 1 Е=1 мкмоль/мин (Березов Т.Т., 1998). Определение концентрации белка в тромбоцитах проводили по методу Бредфорда (Досон Р. и соавт., 1991). 4. Статистические обработка матиериала

По результатам исследования в пакете электронных таблиц MS Excel была сформирована база данных, на основе которой с помощью пакета прикладных программ Statistica версия 7,0 (StatSoft Inc., 2004) осуществлялся статистический анализ. Описание выборки производили с помощью подсчета медианы (Me) и интерквартального размаха в виде 25 и 75 процентилей (С25 и С75). Достоверность различий между показателями независимых выборок оценивали по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Достоверность различий между показателями зависимых выборок (у больных в динамике) определяли по U-критерию Вилкоксона. Для исследования силы взаимосвязей показателей вычислялся коэффициент ранговой корреляции по Спирмену (Медик В.А. и соавт., 2000). Результаты статистической обработки сведены в таблицах и использованы в рисунках.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У 91 больного со стабильной стенокардией напряжения 11-IV функционального класса и ХСН был исследован сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный гемостаз на фоне 10 -дневной отмены терапии ацетилсалициловой кислотой перед предстоящей операцией АКШ, а также в первые сутки после хирургической реваскуляризации миокарда. В результате проведенного исследования в общей группе не установлено достоверного повышения агрегации тромбоцитов по сравнению с контролем, отмечается лишь тенденция к повышению спонтанной агрегации. Это неудивительно, так как повышенная агрегация тромбоцитов, выявленная у 52 больных, нивелировалась невысокими исходными показателями агрегации у 33 пациентов. Выявлено достоверное повышение уровня фактора Виллебранда по сравнению с контролем у больных ИБС на фоне отмены ацетилсалициловой кислоты. Повышение фактора Виллебранда является информативным маркером эндотелиальной дисфункции и предиктором ишемического поражения миокарда.

Умеренные изменения обнаружены в коагуляционном звене гемостаза. Прежде всего, обращает внимание несколько повышенный по сравнению с контролем уровень фибриногена. Как известно высокий уровень фибриногена повышает вязкость и агрегацию тромбоцитов крови у больных ИБС (Mittal S,, 2005). Вместе с тем, уровень фибриногена более 6,0 г/л в плазме крови не регистрировался. Активированное частично тромбопластиновое время (АЧТВ) у больных ИБС имеет тенденцию к понижению. Более чем в три раза повышено количество растворимых фибрин - мономерных комплексов (РФМК) отражающих наличие синдрома

диссеминированного внугрисосудистого свертывания (ДВС) при тяжелой коронарной патологии. Содержание плазминогена в плазме крови достоверно повышено по сравнению с контролем.

Таким образом, повышение уровня фибриногена, активация плазменного звена гемостаза, угнетение системы фибринолиза, повышение в крови фактора Виллебранда, указывающего на повреждения эндотелия, свидетельствуют о наличии у больных с ИБС вторичной атеросклеротической (ишемической) тромбофилии и тромбогенного риска.

При исследовании сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза в первые сутки после АКШ, до назначения ацетилсалициловой кислоты установлены гораздо более выраженные изменения. Безусловно, искусственное кровообращение явилось мощным возмущающим фактором на эндотелий сосудов, тромбоциты и плазменные факторы гемостаза. После АКШ у всех пациентов закономерно понижается количество тромбоцитов, а также понижается индуцированная агрегация тромбоцитов с индукторами АДФ, коллагеном и адреналином. Уровень фактора Виллебранда достоверно возрастает по сравнению с таковым до операции и контролем. Причем по сравнению с контролем величина фактора Виллебранда в крови больных стабильной формой ИБС увеличивается на 181 %, что свидетельствует о выраженном эндотелиозе. У больных наблюдаются признаки гиперкоагуляции являющиеся предикторами сосудистого тромбоза, укорачивается АЧТВ и тромбиновое время, удлиняется протромбиновое время. Выявленные изменения гемостаза характерны для послеоперационного ДВС-синдрома. Этиологической причиной данного ДВС-синдрома является тяжелая операция, которая проводилась в условиях искусственного кровообращения. Известно, что ДВС -синдром это неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, диссеминированным микросвертыванием крови, активацией и истощением плазменных протеолитических систем, а также потреблением физиологических антикоагулянтов и факторов свертывания крови, образованием в зоне микроциркуляции микросгустков и агрегатов клеток крови. Следствием чего является развитие блокады микроциркуляции в органах мишенях, гипоксии, дистрофии и дисфункции этих органов (Баркаган З.С., 1980, 1985, 1988; Панченко Е.П., Добровольский А.Б., 1999; Воробьев А.И. и соавт., 2005).

При исследовании гемостаза у пациентов со стабильной стенокардией, находившихся на шестимесячной терапии АСК в суточной дозе 75-100 мг, были получены следующие результаты. Из 85 наблюдаемых пациентов наиболее высокий риск тромботических осложнений был у 52 пациентов, с исходно повышенной агрегацией тромбоцитов. Именно эти пациенты и были включены в исследование.

На момент выписки из стационара (через 12-14 дней) по результатам агрегатометрии 52 пациента разделились на две группы: у большинства больных (75%) отмечался хороший эффект действия АСК, так как в 2-3 раза по сравнению с исходными данными (на 40-60 % и более) снизилась АДФ - и адреналин-зависимая агрегация тромбоцитов. У 25% больных агрегация тромбоцитов с АДФ и адреналином осталась на прежнем уровне или снизилась незначительно, а у нескольких больных даже наблюдаюсь повышение индуцированной агрегации тромбоцитов по сравнению с исходным уровнем. Таким образом, сформировались две группы больных -чувствительных (АЧБ) и резистентных к ацетилсалициловой кислоте (АРБ) [Рис.1].

Исследование показателей гемостаза в обеих группах через 12-14 дней после АКШ выявило активацию плазменного звена - гиперкоагуляционный сдвиг, сохраняющуюся тромбинемию, гиперфибриногенемию, угнетение фибринолиза. Это связано с тем, что две недели после операции являются недостаточным сроком для восстановления нормального коагуляционного потенциала. Уровень сосудистого компонента фактора Виллебранда в

контроль(п=32)

пациенты до терапии аспирином (п=52)

пациенты резистентные к терапии аспирином (п=13)

пациенты чувствительные к терапии аспирином (п=39)

р1 - статистически достоверные различия с показателями контроля

р2 - статистически достоверные различия между группами

Рис. 1 Динамика АДФ-агрегации тромбоцитов у больных ИБС на терапии АСК

группе резистентных к АСК достоверно выше такового в группе чувствительных к АСК больных. Сохраняющийся гиперагрегационный потенциал и высокий эндотелиоз у резистентных к АСК больных, несмотря на постоянный прием препарата в суточной дозе 75100 мг, создает угрозу для сосудистых катастроф, что требует дополнительной медикаментозной коррекции.

До настоящего времени остается дискуссионным вопрос о большей встречаемости резистентности к аспирину у больных принимающих кишечно-растворимые формы аспирина. По мнению Сох О. и соавт., 2006, эквивалентные дозы кишечно-растворимой формы аспирина

до лечения ч/з 10-14 ч/з 6 месяцев

дней лечения лечения

уступают по эффективности стандартному аспирину. Меньшая биодоступность этих препаратов и сниженная абсорбция в условиях повышенных показателей рН в просвете тонкой кишки могут привести к неадекватному подавлению агрегации тромбоцитов, особенно у больных с большей массой тела (Сох О. е1 а1., 2006).

В связи с этим мы попытались выяснить, является ли кишечно-растворимая форма АСК столь же эффективной как стандартная и есть ли разница во влиянии разных форм АСК на агрегацию тромбоцитов и их метаболическую активность. В лечении мы использовали АСК в энтеральной оболочке - тромбо АСС по ЮОмг/сутки, а также кардиомагнил (АСК 75мг и магния гидроксид 15,2мг) по 1табл/сутки. В обеих группах на кардиомагниле и тромбо АССе установлены больные, имеющие высокую АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов после двухнедельной терапии дезагрегантами. На кардиомагниле количество резистентных к препарату больных составило 21,7%, а на тромбо АССе - 20,7%. У подавляющего большинства больных на кардиомагниле и тромбо Ассе АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов уменьшилась по сравнению с исходной на 40-60 %. Таким образом, после 14-15 дней терапии энтеральной формой АСК (тромбо АСС) и

р2,3«).05

ри<сши р!,4<0.001 р4,5<0.005

контроль(п-32)

пациенты на терапии кардиомагнилом АЧ (п*>18|

пациенты на терапии кардиомагнилом АР (п~5)

пациенты на терапии тромооАССом АЧ (п=23)

пациенты на терапии тромбоАССом АР (п--6)

до лечения

ч/з 10-14

дней лечения

Рис. 2 Динамика АДФ-агрегации тромбоцитов у больных ИБС и ХСН на терапии кардиомагнилом и тромбоАССом

не оболочечной формой АСК (кардиомагнил), были получены схожие результаты по резистентности к препарату (Рис.2). У резистентных к ацетилсалициловой кислоте больных, понижена концентрация фактора Виллебранда, особенно на кардиомагниле, Однако, для утверждения, что пониженная концентрация фактора Виллебранда является неким маркером резистентности к ацетилсалициловой кислоте, требуются дополнительные доказательства.

При анализе метаболической активности тромбоцитов у пациентов получающих разные формы АСК (кардиомагнил и тромбо АСС) были получены следующие результаты. До назначения кардиомагнила и тромбо АССа у больных ставших впоследствии резистентными к этим препаратам отмечается понижение ГЗФДГ и Г6ФДГ в тромбоцитах по сравнению с контролем. Известно, что Г6ФДГ является основным конкурентом гликолиза за субстрат, и снижение активности может привести к повышению интенсивности анаэробного окисления глюкозы. Однако повышения активности анаэробной реакции ЛДГ, уровень которой отражает интенсивность терминальных реакций гликолиза, не обнаружено. Наоборот имеет место тенденция понижения активности ЛДГ в тромбоцитах пациентов резистентных к разным формам ацетилсалициловой кислоты. По-видимому, сохранение интенсивности реакций гликолиза может быть связано с установленным понижением уровня активности ГЗФДГ в тромбоцитах. ГЗФДГ осуществляет перенос продуктов липидного катаболизма на реакции гликолиза (Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф., 1998). У резистентных к кардиомагнилу больных по сравнению с чувствительными к данному препарату отсутствует активность НАД- глутаматдегидрогеназы и достоверно повышена активность малатдегидрогеназы. У резистентных к тромбо АССу больных активность НАДФ- изоцитратдегидрогеназы приближается к нулевой.

Очевидно, что динамическое исследование АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов у больных коронарной болезнью сердца позволяет выявить группу больных имеющих лабораторную резистентность к разным формам АСК. Сопутствующие метаболические нарушения в тромбоцитах у больных резистентных к АСК, вероятно, являются патофизиологической основой данной патологии, однако более конкретное значение этих нарушений в генезе аспиринорезистентности требует дальнейшего уточнения. Вместе с тем диагностика лабораторной резистентности к АСК, позволяет в клинической практике выделить группу больных имеющих высокий риск развития острых коронарных событий обусловленных как тромбозом коронарных артерий, так и тромбозом артерио-венозных шунтов после АКШ. Выявление больных резистентных к АСК должно инициировать врача на усиление антитромботической терапии, а именно на добавление к аспирину тиенопиридинов и, прежде всего клопидогреля.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из самых тяжелых форм ИБС (Беленков Ю.Н. и соавт., 2006). Учитывая, что для тяжелой стенокардии и ХСН характерен протромботический статус, обусловленный повышенным уровнем в плазме маркеров воспаления как сосудистых, так и тромбоцитарных (С1мг^ А-У. е1 а1., 2007; Меипе С. е1 а1., 2007) представляется весьма актуальным изучение гемостаза, функциональной и

[

метаболической активности тромбоцитов, с установлением частоты резистентности к аспирину у данной категории больных.

Установлено, что у больных со П-Ш ФК ХСН, на фоне отмены АСК, до АКШ отмечаются изменения в коагуляционном и сосудисто-тромбоцитарном звеньях гемостаза, проявляющиеся умеренным эндотелиозом и активацией внутрисосудистого свертывания. Наряду с этими изменениями выявлен дисбаланс внутриклеточного метаболизма в тромбоцитах с умеренными нарушениями аэробных процессов и белкового синтеза в клетке. Об этом свидетельствует установленное снижение активности пентозофосфатного цикла и интенсивности субстратного потока по циклу трикарбоновых кислот. Спустя две недели после АКШ, на фоне терапии аспирином, изменения в коагуляционном и сосудистом звеньях гемостаза нарастают. Обращает внимание достоверное увеличение растворимых фибринмономерных комплексов, в том числе по сравнению с уровнем таковых до АКШ. Еще более возрастает уровень эндотелиоза, многократно повышается фибриноген в плазме крови (Рис.3). Эти изменения, вероятно, обусловлены искусственным кровообращением при АКШ, операционным стрессом и усиливают тромбогенный риск в артерио-венозных шунтах и артериальных кондуитах.

I ~

pl.5<0.01 р|,2<0,01 pi.ko.oi pl.4',0.01

pl.2<0.0S pi, 30.001 pl,4<0,00f pl,S«J,Oöl p2,4<0.01

pl,3<0,05

ФВ.ч

Агрегация с АДФ Агрегация с адреналином

РФМК

fj контроль (п-35) gl НФКдоАКШ £§ НФК после АКШ Щ ШФКдоАКШ §| ШФК после AKU1 Рис. 3 Показатели гемостаза у больных ХСН разных ФК на фоне приема аспирина после АКШ

На фоне усугубления риска тромбогенной ситуации после АКШ, не смотря, на применение АСК в суточной дозе 75-100 мг сохраняются, и даже усиливаются нарушения внутриклеточного метаболизма в тромбоцитах. Так понижение уровня Г-6-ФДГ являющейся ключевым ферментом пентозофосфатного цикла сказывается на интенсивности пластических процессов в клетке, а также может привести к повышению интенсивности анаэробного окисления глюкозы (Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф., 1998; Kaplan М., 2004). Тромбоциты

являются клетками, в которых сохранились и функционируют митохондрии (М1с}1по А. ег а1., 2004; УегЬоеуеп АЛ. е( а!., 2005). В связи с этим биоэнергетика данного типа клеток определяется не только анаэробным окислением глюкозы, но и аэробными процессами. Установленное у больных ХСН снижение активности МДГ цикла трикарбоновых кислот, безусловно, отражается на интенсивности аэробного дыхания в митохондриях тромбоцитов. Более того, в тромбоцитах отмечается понижение уровня вспомогательной дегидрогеназной реакции (НАДФ ИЦДГ), которая осуществляет ферментативную реакцию и соответственно поддерживает субстратный поток по циклу Кребса в условиях высокого содержания в митохондриях НАДН (Кл1 ¡.Б. & а!., 2004).

р 1.2 <0.05 р2,3<0,05

р1,2<0,01

НАДФИЦДГ НАДГДГ НАДНГДГ

контроль (п=32) до операции нй до операции ■ после операции

" A4 (11=31) '""' АР (о-Ю) A4 (и=30)

НАДФНГДГ

после операции лр (п=н>)

Рис.4 Активность НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ в тромбоцитах A4 и АР больных ИБС до АКШ и на терапии АСК в течение 12-14 дней

Очевидно наличие метаболического и энергетического дисбаланса в тромбоцитах у больных с ИБС и ХСН на 12-14 сутки после АКШ на терапии аспирином (Рис.4). Причем данный дисбаланс наиболее выражен у больных с Ш ФК ХСН. Вместе с тем, на терапии аспирином у 78,3% больных было достигнуто, снижение агрегации тромбоцитов с АДФ и адреналином на 40-60% по сравнению с контролем. У 10 больных II ФК ХСН (21,7%) была диагностирована резистентность к АСК. При этом метаболическая активность тромбоцитов у больных с ХСН остается пониженной и, прежде всего при III ФК. Именно, при III ФК ХСН наблюдается 26,6% больных резистентных к АСК. Результаты исследования показывают, что существует параллелизм между понижением внутриклеточного метаболизма в тромбоцитах, согласно уровня НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ и адреналинзависимой агрегацией красных

кровяных пластинок у пациентов с резистентностью к АСК. У больных ХСН показатели функциональной активности тромбоцитов взаимосвязаны с уровнем оксиредуктаз (НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ) митохондриального компартмента, что в первую очередь характеризует зависимость функции тромбоцитов от аэробных энергетических процессов. Вполне вероятно, что гипоксия свойственная ХСН инициирует нарушения во внутриклеточном метаболизме тромбоцитов, в конечном итоге, приводящем к изменению функционального состояния красных кровяных пластинок и развитию аспиринорезистентности у отдельных пациентов. Особенно у пациентов имеющих генетические предпосылки для развития резистентности к аспирину в виде полиморфизма гликопротеинов мембраны, коллагеновых рецепторов, фактора Виллебранда или единичных нуклеотидных полиморфизмов (Quinn M., Topol E.J. et al., 2001; Pontiggia L. et al.,2002; Macchi L. et al., 2003; Jefferson B.K. et al., 2005). Свойственные ХСН нарушения реологии крови, усугубляемые искусственным кровообращением и стрессом, вероятно, также вносят дополнительную лепту в изменение функциональной активности тромбоцитов. Катехоламины повышающиеся при стрессе способствуют уменьшению антиагрегантного эффекта аспирина (Christiaens L. et al., 2003). Гиперхолестеринемия может уменьшать эффект аспирина на тромбоциты (Szczeklik A. et al., 1999). Не следует забывать, о нарушенной абсорбции препаратов у больных с тяжелой ХСН, что также может вызвать или усугубить резистентность к аспирину. Нарушение абсорбции аспирина может быть связано с приемом других лекарственных средств, в частности ибупрофена (Catella-Lawson F. et al., 2001).

Полученные нами результаты не в коей мере не нивелируют наше отношение к аспирину как базисному антиагреганту при ИБС. Вместе с тем эти результаты, наряду с ранее проведенными исследованиями позволяют задуматься о необходимости осуществления диагностики резистентности к аспирину в повседневной клинической практике, прежде всего в группе риска к которой и относится ХСН ишемического генеза. Целесообразна индивидуализация подбора антиагрегантов, а при наличии не устраняемой резистентности к аспирину замена последнего на клопидогрель либо на комбинацию аспирина и клопидогреля.

Как, свидетельствуют, наши результаты при шестимесячном проспективном наблюдении у пациента с резистентностью к АСК развился инфаркт миокарда на фоне окклюзии артерио-венозного шунта. Как мы отмечали ранее, у 0,4-38-45% людей имеет место низкая чувствительность тромбоцитов к действию аспирина (Tantry U.S. et al., 2005, 2006; Gurbel P.A. et al., 2006; Wang Т.Н. et al., 2006). По мнению N. Zimmermann и соавторов, у многих пациентов с коронарной болезнью сердца развивается резистентность к аспирину, в течении 10 дней после АКШ или операций, на клапанах сердца (Zimmermann N. et al., 2001, 2003, 2006). При этом основной механизм антиагрегантного действия препарата сводится к

ацетилированию и блокированию действия циклоксигеназы (СОХ) и мембранных рецепторов тромбоцитов, в результате чего нарушается образование простагландинов и тромбоксана Aj. Аспирин ингибирует агрегацию тромбоцитов тогда, когда продукция тромбоксана Аг уменьшается на 90% (Schror К,, 2007). СОХ присутствует в тромбоцитах в виде двух изоформ: СОХ-1 и СОХ-2. У больных с преобладанием СОХ-2 действие аспирина отсутствует или слабо выражено. В результате, при резистентности к аспирину сохраняется синтез тромбоксана Ai и его мощное активирующее воздействие на тромбоциты не снимается. Существует точка зрения, согласно которой сохраняющаяся экспрессия изоформы СОХ-2, может быть причиной резистентности к аспирину у больных после аортокоронарного шунтирования (Weber А-А. et al., 1999,2002; Censarek P. et al„ 2004; Schror K., 2007).

У обследуемых нами резистентных к АСК больных ИБС и ХСН не наблюдается повышение количества тромбоцитов в периферической крови. Следовательно, механизм, связанный с появлением клеток с активной ЦОГ-1, у наших больных не функционирует. В то же время, ключевыми в механизме резистентности к АСК являются особенности метаболизма тромбоцитов, которые определяют способность к стресс-индуцированной экспрессии ЦОГ-2 и чувствительность клеток к индукторам агрегации. Необходимо отметить, что после АКШ (перед началом терапии АСК) у АР больных ХСН статистически достоверно выше уровень АДФ-индуцированной агрегации, чем у АЧ больных.

Особенностью метаболизма тромбоцитов у АР больных ХСН (в сравнении с АЧ больными ХСН) является состояние ферментативных процессов митохондрий. У больных резистентных к АСК обнаружено снижение активности МДГ и НАДГДГ, которые характеризуют уровень субстратного потока в цикле Кребса на терминальном уровне и состояние НАД-зависимого субстратного стимулирования цикла продуктами аминокислотного обмена соответственно (Smith T.J. et al., 2008; Danis P. Et al., 2009; Zhang Y.et al., 2009). Таким образом, система аэробного дыхания не стимулируется продуктами аминокислотного обмена. Можно предположить, что подобная особенность взаимодействия метаболических процессов связана с индуцируемым оттоком аминокислот на реакции белкового синтеза (в том числе, и для синтеза ЦОГ-2). Причем, ингибирование НАДГДГ (также как и МДГ) может осуществляться за счет нарушения соотношения восстановленных и окисленных никотинамид (фосфат)ных кофакторов в митохондриальном компартменте (Saheki Т. et al., 2007; Nazaret С. et al., 2009).

1,40

1,20

® 1,00 н

§ 0,80 Ьй

х 0,60 в

| 0>40 аэ

0,20 0,00

□ Контроль □ АЧ Р АР Рис.5 Величина ККОТ у АЧ и АР больных ИБС и ХСН.

Примечание: Р1 - статистически достоверные различия с контрольным диапазоном; Рг -статистически достоверные различия с диапазоном, выявленным у АЧ больных ХСН.

В связи с тем, что в тромбоцитах у больных ИБС и ХСН значительно меняется активность НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ, а также ряд ферментов локализуются как в цитоплазматическом, так и митохондриальном компартментах, мы предлагает рассчитывать коэффициент кофакторного обмена в тромбоцитах (ККОТ), представляющий собой отношение индекса обратимости реакции НАДФ-зависимой глутаматдегидрогеназы к индексу восстановленное™ никотинамиддинуклеотида в реакциях НАД-зависимой глутаматдегидрогеназы и лактатдегидрогеназы. Установлено, что у АЧ больных ХСН шиемического гекеза величина ККОТ статистически достоверно снижена относительно контрольного диапазона (рис.5). В то же время, у АР больных ИБС и ХСН величина ККОТ значительно превышает уровень, выявленный у АЧ больных.

В настоящее время не существует единого протокола лабораторной диагностики резистентности к ацетилсалициловой кислоте. В связи с этим, нами предложен способ диагностики резистентности к АСК у больных ИБС и ХСН до начала лечения АСК по величине ККОТ (патент № 2348041 РФ, МПК йОШ 33/68). ККОТ, превышающий 0,3, свидетельствует о АР, а ККОТ, равный или меньший 0,3, свидетельствует о чувствительности больных ИБС и ХСН к АСК. Совпадение прогноза составляет 94,7 %.

Рис.6 Механизм резистентности к АС К у больных ИБС и ХСН.

Красными стрелками — при резистентности к АСК

Таким образом, направленность субстратного потока между циклом трикарбоновых кислот и реакциями аминокислотного обмена характеризует способность тромбоцитов к индуцируемому синтезу белка, в результате которого может синтезироваться и индуцибельный фермент ЦОГ-2, что и определяет чувствительность/резистентность к АСК больных ИБС и ХСН (рис.б).

ВЫВОДЫ

1. У больных с ИБС и ХСН отмечаются изменения гемостаза в виде умеренной активации внутрисосудистого свертывания, эндотелиоза, повышения уровня фибриногена и плазминогена. Внутриклеточный метаболизм тромбоцитов находится в напряжении по аэробным процессам и белковому синтезу в большей степени у больных с III ФК ХСН.

2. В первые сутки после АКШ, установлены более выраженные изменения гемостаза обусловленные воздействием искусственного кровообращения на эндотелий сосудов, тромбоциты и плазменные факторы гемостаза. После АКШ у всех пациентов понижается количество тромбоцитов и индуцированная агрегация тромбоцитов с АДФ, коллагеном и адреналином. Уровень фактора Виллебранда достоверно возрастает по сравнению с таковым до операции и контролем, что свидетельствует о выраженном эндотелиозе. У больных наблюдаются признаки гиперкоагуляции являющиеся предикторами сосудистого тромбоза, укорачивается АЧТВ и тромбиновое время, удлиняется протромбиновое время.

3. У больных ИБС и ХСН находящихся в течение 6 месяцев на терапии ацетилсалициловой кислотой достигается положительная динамика восстановления сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционкого гемостаза. Однако у 25% больных на терапии ацетилсалициловой

кислотой агрегация тромбоцитов остается высокой, что свидетельствует о резистентности к препарату.

4. Резистентность к ацетилсалициловой кислоте возрастает по мере увеличения функционального класса хронической сердечной недостаточности. Так несмотря на прием ацетилсалициловой кислоты, у 12,5% больных II ФК и 26,6% - Ш ФК ХСН исходно повышенная ЛДФ- и адреналинзависиая агрегация тромбоцитов остается на исходном уровне или даже повышается, что свидетельствует о резистентности к АСК. Больные ИБС и ХСН резистентные к ацетилсалициловой кислоте являются группой риска по вероятности атеротромбоза как коронарных артерий, так и артериовенозных шунтов, или артериальных кондуитов.

5. У больных стабильной стенокардией не выявлено достоверной разницы в частоте резистентности к разным формам ацетилсалициловой кислоты. На, двухнедельной терапии энтеральной формой ацетилсалициловой кислоты (тромбо АСС) резистентность к препарату составила 21,7%, а на терапии не оболочечной формой ацетилсалициловой кислоты (кардиомагнил) 20,7%.

6. Наблюдается корреляция между активностью НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ в тромбоцитах крови и АДФ-зависимой агрегацией тромбоцитов у больных с ИБС. Состояние внутриклеточного метаболизма тромбоцитов у больных резистентных к ацетилсалициловой кислоте характеризуется расстройством функционально-метаболических взаимосвязей на фоне снижения активности НАД-зависимой глутаматдегидрогеназы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМНДАЦИИ

1. У больных с прогрессирующей ИБС и особенно, с тяжелой ХСН необходимо определять АДФ и адреналин-зависимую агрегацию тромбоцитов до и через 10-14 дней терапии ацетилсалициловой кислотой для выявления пациентов резистентных к салицилатам.

2. Больные, которым предстоит операция АК111 относятся к группе повышенного тромбогенного риска и нуждаются в мониторинговом определении АДФ и адреналин-зависимой агрегации тромбоцитов для выявления пациентов с лабораторной резистентностью к ацетилсалициловой кислоте.

3. У больных ИБС с высоким риском тромботических событий до начала терапии целесообразно определять резистентность к АСК посредством предложенного нами способа с расчетом коэффициента кофакторного обмена дегидрогеназ в тромбоцитах.

4. Больные резистентные к терапии ацетилсалициловой кислотой являются группой риска

по развитию атеротромбоза, а также тромбозов артерио-венозных шунтов после АКШ и

нуждаются в двойной антитромбоцитарной терапии (аспирин + клопидогрель).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гринштейн, И.Ю. Агрегация тромбоцитов и активность НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ в красных кровяных пластинках у больных с коронарной болезнью сердца после аорто-коронарного шунтирования / И.Ю. Гринштейн, Е.А. Савченко, A.A. Савченко, Ю.И. Гринштейн //1 Съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока.- Новосибирск, 2005.-С.223-225.

2. Гринштейн, И.Ю. Метаболический статус тромбоцитов и особенности гемостаза у больных с коронарной болезнью сердца после коронарной реваскуляризации / И.Ю. Гринштейн, Е.А. Савченко, А.Н. Герасимчук, В.А. Сакович, A.A. Савченко, Ю.И. Гринштейн II Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Перспективы российской кардиологии. Материалы национального конгресса кардиологов,- М., 2005,- 4; 4- с.91 (приложение к журналу).

3. Гринштейн, И.Ю. Состояние гемостаза и метаболической активности тромбоцитов у больных с коронарной болезнью сердца после хирургической реваскуляризации I И.Ю. Гринштейн, Е.А. Савченко, В.А. Сакович, A.A. Савченко, Ю.И. Гринштейн // Первый съезд кардиологов сибирского федерального округа, материалы съезда.- Приложение к журналу " Сибирский медицинский журналю."- Томск, 2005.т.20-№ 2- с.63.

4. Grinshtein, I.Y. Particularities of platelet NADP- dependent dehydrogenases in patients with coronary heart disease after revascularization/ Grinshtein I.Y., Savchenko E.A., Gerasimchuk A.N., Sakovich V.A., Grishchenko D.A., Savchenko A.A., Grinshtein Y.I./ The XII Symposium of the Russia - Japan Medical Exchange, September 20-21, 2005 (abstracts) // Program & Abstracts -Krasnoyarsk, Russia, 2005. - s.193-194.

5. Состояние метаболического статуса тромбоцитов у больных ишемической болезнью сердца / И.Ю. Гринштейн, Е.А. Савченко // Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2006. Красноярск, 2006- с.53 - 57.

6. Гринштейн, И.Ю. Существует ли взаимосвязь между аспиринорезистентностью и метаболической активностью тромбоцитов у больных коронарной болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования? / И.Ю. Гринштейн, Е.А. Савченко, A.A. Савченко, Ю.И. Гринштейн, В.А. Сакович, М.И. Ганкин // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева (приложение). Тезисы докладов 13 Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. Москва, 25-28 ноября.-2007.-т.8 -№ 6.- с.281.

7. Гринштейн, И.Ю. Изменения активности агрегации и НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов у больных с коронарной болезнью сердца после АКШ / И.Ю. Гринштейн, Е.А. Савченко, Ю.И. Гринштейн, A.A. Савченко, В.А. Сакович // Пятые научные чтения, посвященные памяти академика РАМН E.H. Мешалкина, с международным участием. Тезисы докладов. Новосибирск, 21-23 июня.-2006.-с.117.

8. Гринштейн, Ю.И. Особенности гемостаза и резистентности к аспирину у больных с коронарной болезнью сердца после реваскуляризации / Ю.И. Гринштейн, Е.А. Савченко, И.Ю. Гринштейн, A.A. Савченко // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Кардиология без границ. Материалы национального конгресса кардиологов и конгресса кардиологов стран СНГ,-М., 2007.-6(5)- с.73-74., (приложение к журналу).

9. От особенностей гемостаза до метаболической активности тромбоцитов у резистентных к аспирину больных с хронической сердечной недостаточностью после аорто-коронарного шунтирования / И.Ю. Гринштейн, Е.А. Савченко, Ю.И. Гринштейн, A.A. Савченко, В.А. Сакович // Кардиоангиология и ревматология - 2007.- № 1. - с. 4-10.

10. Влияние аспирина на гемостаз у больных с коронарной болезнью сердца после аорто-коронарного шунтирования / Е.А. Савченко, И.Ю. Гринштейн, Е.А. Рудых, JI.B. Новикова // Кардиоангиология и ревматология - 2007.- № 1.-е. 18-20.

11. Grinshtein, Y. Aspirin resistence in patients with stable angina and chronic heart failure / Grinshtein Y., Savchenko E., Grinshtein I., Savchenko A. // European J. of Heart Failure Supplements. Abstracts of the Heart Failure Congress, Hamburg, Germany, 9 -12 June 2007-vol.6/l-2007- s.116.

12. Особенности системы гемостаза у больных с коронарной болезнью сердца на терапии аспирином после аорто-коронарного шунтирования / Е.А. Савченко, И.Ю. Гринштейн, Е.А. Рудых, Л.В. Новикова // Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2007. Сборник научных статей посвященный конференции им. академика Б.С. Гракова. Красноярск, 2007-е. 169 -173.

13. Резистентность к аспирину: распространенность, известные и предполагаемые причины, принципы диагностики, клинические исходы /Ю.И. Гринштейн, В.В. Шабалин, И.Ю. Гринштейн, Е.А. Савченко, A.A. Савченко // Журнал болезни сердца и сосудов (актуальные и спорные вопросы)- 2007,- № 4 - с.4 - 8.

14. Состояние системы гемостаза и метаболизма тромбоцитов у больных стенокардией разных функциональных классов / Е.А. Савченко, И.Ю. Гринштейн, A.A. Савченко, Ю.И, Гринштейн // Актуальные проблемы медицины. Материалы XI межрегиональной научно-практической конференции, 16-17 мая 2008 г. - Абакан, 2008- с. 55 - 59.

15. Особенности состояния метаболизма тромбоцитов в зависимости от функционального класса стенокардии / И.Ю. Гринштейн, Е.А. Савченко, A.A. Савченко, Ю.И. Гринштейн // Актуальные вопросы, охраны здоровья населения регионов Сибири. Материалы 6-й научно-практической конференции молодых ученых. Красноярск, 2008-с. 32-35.

16. Активность НАД-и НАДФ-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов у больных ишемической болезнью сердца / Е.А. Савченко, И.Ю. Гринштейн, A.A. Савченко, Ю.И. Гринштейн // Вопросы сохранения и развития здоровья населения республики Тыва. Материалы конференции, выпуск 7. Кызыл, 2008-с. 216-218.

17. Особенности гемостаза, метаболической активности тромбоцитов и частота резистентности к аспирину у больных с хронической сердечной недостаточностью после аортокоронарного шунтирования / Ю.И. Гринштейн, A.A. Савченко, И.Ю. Гринштейн, Е.А. Савченко // Кардиология - 2008. - № 6 - с. 51-56.

18. Зависит ли аспиринорезистентность от формы аспирина и метаболической активности тромбоцитов у больных с ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования / И.Ю. Гринштейн, Е.А. Савченко, Ю.И. Гринштейн, A.A. Савченко, O.A. Ткаченко, Д.А. Грищенко // Сибирское медицинское обозрение - 2008.- Ks 4 - с. 32-37.

19. Гринштейн И.Ю. Влияние ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля на агрегацию и метаболический статус тромбоцитов у больных с коронарной болезнью сердца после хирургической реваскуляризации / И.Ю. Гринштейн, Е.А. Савченко, И.В. Филоненко, A.A. Савченко, Ю.И. Гринштейн // Материалы третьего съезда кардиологов СФО (24-26 сентября 2008 г., Красноярск). - Сибирский медицинский журнал - 2008. - №3 - с.152.

20. Изменения в системе гемостаза и метаболизме тромбоцитов у больных с разными функциональными классами стенокардии / Е.А. Савченко, И.Ю. Гринштейн, A.A. Савченко, Ю.И. Гринштейн, A.B. Говорин // Сибирское медицинское обозрение - 2009.-№3 - с.45-50.

21. Способ диагностики аспиринорезистентности у больных ишемической болезнью сердца/ A.A. Савченко, Ю.И.Гринштейн, Е.А.Савченко, И.Ю. Гринштейн // Патент РФ на изобретение №2348041. Приоритет от 30 июля 2007 г. Опубл. 27.02.2009 Бюл. №6- 6с.

22. Разные формы ацетилсалициловой кислоты и клопидогрель во вторичной профилактике коронарных событий после аортокоронарного шунтирования / Ю.И. Гринштейн, Е.А. Савченко, И.В. Филоненко, И.Ю. Гринштейн, A.B. Говорин, A.A. Савченко // Материалы объединенного съезда кардиологов и кардиохирургов сибирского федерального округа с международным участием. Сибирский медицинский журнал - 2009.-№1 (выпуск 1) - с.52

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ФК - функциональный класс

АКШ - аортокоронарное шунтирование

ЧТКА - чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика

ИУНА - Нью-Йоркская ассоциация кардиологов

ФВ - фракция выброса

ВЭМ - велоэргометрия

КА - коронарная ангиография

АДФ - аденозиндифосфат

АРБ - больные резистентные к ацетилсалициловой кислоте АЧБ - больные чувствительные к ацетилсалициловой кислоте АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время ПО - протромбиновое отношение ТВ - тромбиновое время ФГ - фибриноген

РФМК - растворимые фибринмокомерные комплексы

АТ-Ш - антитромбин III

Г6ФДГ - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа

ГЗФДГ - глицерол-3-фосфатдегидрогеназа

НАДФМДГ ~ малик - фермент

НАД и НАДН-ЛДГ - зависимой реакции лактатдегидрогеназы

МДГ и НАДН-МДГ - зависимой реакции малатдегидрогеназы

НАДФ-ГДГ и НАДФН-ГДГ - НАДФ- и НАДФН-зависимой глутаматдегидрогеназы

ФВл- Фактор Виллебранда

ККОТ- коэффициент кофакторного обмена в тромбоцитах

Заказ № ¡С' Тираж {Си экз.

Отпечатано ООО «Новые компьютерные технологии» 660049 г. Красноярск, ул. К. Маркса, 62; офис 120; тел.: (391)226-31-31,226-31-11.

Сердечно-сосудистая смертность является ведущей во всем мире. При этом вклад ишемической болезни сердца приводящей к острым коронарным событиям представляется решающим в развитии сердечно-сосудистой смертности (Оганов Р.Г. и соавт., 2007; Чазов Е.И., Бойцов С.А., 2008).

Известно, что гемостаз, функциональное состояние тромбоцитов и адекватная антиагрегантная терапия во многом определяют благоприятный прогноз при коронарной болезни сердца. При этом роль тромбоцитов является одной из ключевых в развитии атеротромбоза. Если ранее тромбоцит рассматривался как пассивный участник каскада коагуляции, то на сегодняшний день вполне очевидно, что тромбоцит является клеткой активно синтезирующей гуморальные факторы, способствующие как образованию сгустков, так и воспалению (Topol E.J., Serruys P.W., 1998).

В связи с этим антиагрегантная терапия является базисной в профилактике острых коронарных событий. Вместе с тем, существует немало проблем связанных с применением антиагрегантов, и в частности аспирина. Одной из таких проблем является аспиринорезистентность, которая варьирует от 5 до 45% случаев (Gum Р.А. et al., 2003; Bhatt D.L. et al., 2001; Chen W-H. Et al., 2005; Wang Т.Н., Bhatt D.L.,Topol E.J., 2006). Обсуждаются возможные механизмы резистентности к аспирину, среди них обусловленные биодоступностью (низкая приверженность к лечению, неадекватная доза, плохая абсорбция, взаимодействие с нестероидными противовоспалительными препаратами), функциональным состоянием тромбоцитов, ' единичными нуклеотидными полиморфизмами, взаимодействием тромбоцитов с другими клетками* крови, и иными причинами: курение, гиперхолестеринемия, физическая нагрузка, стресс и пр.( Michelson A.D. et al., 2005 ). Получены данные о том, что аспирин в дозе 325мг/сутки повышает уровень мозгового натрийуретического пептида в плазме у больных ХСН с систолической дисфункцией (Meune С., et al., 2007). Учитывая, что для ХСН характерен протромботический статус обусловленный повышенным уровнем в плазме маркеров воспаления как сосудистых, так и тромбоцитарных (Chong A-Y., Lip G.Y.H., 2007) представляется весьма актуальным изучение гемостаза, функциональной и метаболической активности тромбоцитов, с установлением частоты резистентности к аспирину у данной категории больных, особенно после аорто-коронарного шунтирования (АКШ) являющегося дополнительным фактором влияющим на гемостаз.

Нерешенные вопросы о состоянии системы гемостаза у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) и ХСН, особенно после АКШ, а также отсутствие понимания роли метаболических нарушений тромбоцитов в генезе нарушенной агрегации тромбоцитов и развитии резистентности к ацетилсалициловой кислоте побудило к проведению этого исследования.

Цель исследования

Изучить в динамике особенности системы гемостаза, в том числе агрегацию тромбоцитов и активность НАД и НАДН-зависимых дегидрогеназ в тромбоцитах, а также частоту резистентности к ацетилсалициловой кислоте у больных с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) перенесших аортокоронарное шунтирование.

Задачи исследования

1. Изучить состояние тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного гемостаза у больных с ИБС и ХСН.

2. Исследовать метаболический статус тромбоцитов посредством определения активности НАД - и НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ в красных, кровяных пластинках у больных с ИБС и ХСН.

3. Установить влияние АКШ на состояние тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного гемостаза, а также на метаболический статус тромбоцитов у больных с ИБС и ХСН.

4. Изучить влияние ацетилсалициловой кислоты на гемостаз, агрегацию и метаболический статус тромбоцитов у больных с ИБС и ХСН.

5. Выяснить частоту резистентности к различным формам ацетилсалициловой кислоты у больных с ИБС и ХСН после аорто-коронарного шунтирования.

6. Изучить влияние изменений активности НАД - и НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ на агрегацию тромбоцитов и роль метаболического дисбаланса в механизме развития резистентности к ацетилсалициловой кислоте.

Научная гипотеза

У больных с коронарной патологией и хронической сердечной недостаточностью изменения в метаболическом статусе и агрегациии тромбоцитов способствуют формированию резистентности к ацетилсалициловой кислоте.

Научная новизна работы

Впервые у больных с ИБС и ХСН изучена активность показателей внутриклеточного метаболизма, а именно НАД - и НАДФ-зависимых дегидрогеназ в тромбоцитах крови с помощью биолюминесцентного анализа. Изучены особенности сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза у больных со стенокардией и ХСН различной стпени тяжести, также установлено влияние аорто-коронарного шунтирования на гемостаз. Показана частота встречаемости лабораторной резистентности к ацетилсалициловой кислоте у больных с ИБС и ХСН, и подчеркнуто, что эти больные являются группой риска по развитию неблагоприятных сосудистых событий. Впервые показано, что резистентность к ацетилсалициловой кислоте возрастает по мере увеличения функционального класса ХСН. Впервые показано, что при двухнедельной терапии обычными и оболочечными кшиечно-растворимыми формами ацетилсалициловой кислоты лабораторная резистентность к таковым сопоставима. Сформулирована гипотеза, объясняющая некоторые механизмы развития лабораторной резистентности к ацетилсалициловой кислоте.

Практическая значимость работы и внедрение результатов в практику

Методы лабораторной диагностики резистентности к ацетилсалициловой кислоте имеют важное прикладное значение для выявления больных относящихся к группе риска по неблагоприятным сосудистым событиям. Данные методы внедрены в практику краевой клинической больницы г. Красноярска. При развитии лабораторной резистентности к ацетилсалициловой кислоте рекомендуется переводить больных на терапию тиенопиридинами или комбинацию аспирина с тиенопиридинами (подготовлены методические рекомендации для терапевтов и кардиологов). Предложен новый способ диагностики лабораторной резистентности к ацетилсалициловой кислоте ( патент РФ № от ). Материалы исследования используются в лекционном курсе последипломного обучения врачей кардиологов и терапевтов на кафедре терапии ИПО Красноярского государственного медицинского университета им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Положения, выносимые на защиту

1. При ИБС и ХСН отмечаются: изменения гемостаза: и метаболической активности тромбоцитов усиливающиеся при проведении у больных аортокоронарного шунтирования.

2. У больных с ИБС и ХСН возможно развитие резистентности к ацетилсалициловой кислоте, которая возрастает по мере увеличения функционального класса сердечной недостаточности.

3. Нарушения внутриклеточной метаболической активности и агрегации тромбоцитов ассоциируют с развитием лабораторной резистентности к ацетилсалициловой кислоте.

Личный вклад автора

Автор, лично включал в исследование и обследовал больных, производил набор клинического материала, готовил материалы для гемостазиологических и биохимических исследований, осуществлял курацию больных с оценкой функционального состояния сердечно-сосудистой системы как до аорто-коронарного шунтирования, так и в послеоперационном периоде, а также спустя 3 месяца от начала исследования. Провел статистическую обработку материала и дал научную интерпретацию полученных данных.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на I Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005); на национальных конгрессах кардиологов РФ (Москва, 2005, 2006, 2007, 2008 гг.); на I съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2005); на Европейском конгрессе по сердечной недостаточности Европейской ассоциации кардиологов (Гамбург, Германия, 2007); на III съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Красноярск, 2008); на Всероссийской конференции с международным участием по реабилитации и* вторичной профилактике в кардиологии (Москва, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 22 научных работы, из них 6 статей в журналах, в том числе 3 статьи в журналах рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы результатов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы насчитывает 243 работы, из них 71 отечественных и 172 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 13 рисунками.

выводы

1. У больных с ИБС и ХСН Н-Ш ФК отмечаются изменения гемостаза в виде умеренной активации внутрисосудистого свертывания, эндотелиоза, повышения уровня фибриногена и плазминогена. Внутриклеточный метаболизм тромбоцитов находится в напряжении по аэробным процессам и белковому синтезу в большей степени у больных с III ФК ХСН.

2. В первые сутки после АКШ, установлены гораздо более выраженные изменения гемостаза, обусловленные воздействием искусственного кровообращения на эндотелий сосудов, тромбоциты и плазменные факторы гемостаза. После АКШ у всех пациентов понижается количество тромбоцитов и индуцированная агрегация тромбоцитов с АДФ, коллагеном и адреналином. Уровень фактора Виллебранда достоверно возрастает по сравнению с таковым до операции и контролем, что свидетельствует о выраженном эндотелиозе. У больных наблюдаются признаки гиперкоагуляции, являющиеся предикторами сосудистого тромбоза, укорачивается АЧТВ и тромбиновое время, удлиняется протромбиновое время.

3. У больных ИБС и ХСН находящихся в течение 6 месяцев на терапии ацетилсалициловой кислотой достигается положительная динамика восстановления сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза. Однако у 25% больных на терапии ацетилсалициловой кислотой агрегация тромбоцитов остается высокой, что свидетельствует о резистентности к препарату.

4. Резистентность к ацетилсалициловой кислоте возрастает по мере увеличения» функционального класса хронической сердечной-недостаточности. Так несмотря на. прием ацетилсалициловой кислоты, у 12,5% больных II ФК и 26,6% - III ФК ХСН исходно повышенная, АДФ- и адреналинзависиая агрегация тромбоцитов на терапии аспирином остается на исходном уровне или даже повышается, что свидетельствует о резистентности к аспирину. Больные ХСН резистентные к ацетилсалициловой кислоте являются группой риска по вероятности атеротромбоза как коронарных артерий, так и артерио- венозных шунтов, или артериальных кондуитов.

5. У больных стабильной ИБС не выявлено достоверной разницы в частоте резистентности к разным формам ацетилсалициловой кислоты. При двухнедельной терапии энтеральной формой ацетилсалициловой кислоты (тромбо АСС) резистентность к препарату составила 21,7%, а на терапии не оболочечной формой ацетилсалициловой кислоты (кардиомагнил) 20,7%.

6. Наблюдается корреляция между активностью НАД- и- НАДФ-зависимых дегидрогеназ в тромбоцитах крови и АДФ-зависимой агрегацией тромбоцитов у больных с ИБС. Состояние внутриклеточного метаболизма тромбоцитов у больных резистентных к ацетилсалициловой кислоте характеризуется расстройством функционально-метаболических взаимосвязей на фоне снижения активности НАД-зависимой глутаматдегидрогеназы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с ИБС и особенно, с тяжелой ХСН необходимо определять АДФ и адреналин-зависимую агрегацию тромбоцитов до и через 10-14 дней терапии ацетилсалициловой кислотой для выявления пациентов резистентных к салицилатам.

2. Больные, которым предстоит операция АКШ относятся к группе повышенного тромбогенного риска и нуждаются в мониторинговом определении АДФ и адреналин-зависимой агрегации тромбоцитов для выявления пациентов с лабораторной резистентностью к ацетилсалициловой кислоте.

3. У больных ИБС с высоким риском тромботических событий до начала терапии целесообразно определять резистентность к АСК посредством предложенного нами способа с расчетом коэффициента кофакторного обмена дегидрогеназ в тромбоцитах.

4. Больные резистентные к терапии ацетилсалициловой кислотой являются группой риска по развитию атеротромбоза, а также тромбозов артерио-венозных шунтов после АКШ и нуждаются в двойной антитромбоцитарной терапии (аспирин+клопидогрель).