Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы и коррекция ее пограничных изменений у высоко тренированных лиц

На правах рукописи

КУМАНЦОВА Ирина Егоровна

ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И КОРРЕКЦИЯ ЕЕ ПОГРАНИЧНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ У ВЫСОКО ТРЕНИРОВАННЫХ ЛИЦ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой сте кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону - 2009

003480499

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Дроботя Наталья Викторовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кастанаян Александр Алекеианосович доктор медицинских наук, профессор Канорский Сергей Григорьевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Волгоградский

государственный медицинский университет

Защита состоится « /X ноября 2009 г. в « часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.03 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « ^ » 0Аг 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Л.А. Хаишева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

При регулярных физических нагрузках динамического характера функциональное состояние сердечно-сосудистой системы (ССС), как одной из наиболее важных систем жизнеобеспечения организма, можно рассматривать как индикатор функционального состояния целостного организма. Особой выраженности адаптационные изменения в ССС достигают не только у спортсменов, но и у лиц опасных профессий, то есть у тех, кто регулярно испытывает интенсивные физические нагрузки.

Известно, что характер и степень выраженности адаптационных изменений зависит не только от вида регулярных физических нагрузок, но и от степени их интенсивности (Abergel Е., Chatellier G., Hagege A.A. et al., 2004). Очевидно, что в зависимости от уровня интенсивности испытываемых нагрузок подходы к оценке изменений функционального состояния ССС должны быть различными. В то же время, современные научные исследования, посвященные данной проблеме, весьма немногочисленны (Fagard R.H., 2003, Гаврилова Е.А., 2007).

Нередко интенсивные физические нагрузки сопровождаются сдвигами в ССС, которые могут быть расценены как пограничные, свидетельствующие о перенапряжении механизмов адаптации (Halson S.L., Jeukendrup А.Е., 2004; Иорданская Ф.А., Юдинцева М.С., 2006). Впоследствии они могут приводить к развитию различных патологических состояний ССС, вплоть до летальных исходов (Firoozi S. et al., 2003; Schmermund A. et al., 2008).

В настоящее время в зарубежной и отечественной литературе активно обсуждается проблема внезапной смерти у высоко тренированных спортсменов, равно как и ее возможные патогенетические механизмы (Anderson R.N., 2003; Yabek et al., 2004; Gabbe B.J. et al., 2005; Кислицина O.H., 2006, Аль-Обади И.С., Смоленский A.B., 2007). Однако, предупреждение неблагоприятных ситуаций, которые могут сформироваться как следствие истощения адаптационных процессов, в частности, несоответствия резервных возможностей ССС уровню предъявляемых нагрузок, представляется более целесообразным и тактически обоснованным.

Учитывая возрастание уровня современных диагностических возможностей, по-прежнему открытым остается вопрос о совершенствовании подходов к определению функционального состояния ССС при регулярных физических нагрузках путем ее комплексной оценки адекватным набором исследований, которые могут явиться диагностически доступными при массовом обследовании спортсменов и представителей опасных профессий (Лядов К.В. с соавт., 2007, Преображенский В.Н. с соавт., 2008).

Следовательно, одной из ключевых проблем в рамках профилактической кардиологии, столь актуальной для лиц, испытывающих регулярные интенсивные физические нагрузки, является проблема разграничения адаптивных перестроек в ССС, возникающих как адекватный ответ организма на регулярные тренировки, пограничных состояний

кровообращения, нередко свидетельствующих о нарушении его компенсаторных возможностей, и тех патологических изменений, которые обусловливают развитие кардиоваскулярной патологии и ее последующих осложнений.

Проблема пограничных состояний ССС у высоко тренированных лиц порождает необходимость изучения возможности их коррекции, в том числе, и с профилактической точки зрения. В данной ситуации важно учитывать целый ряд обстоятельств: особенности применения фармакологических препаратов у лиц достаточно молодого возраста, необходимость минимизации их возможных побочных эффектов с учетом специфики контингента, отсутствие негативного влияния на показатели физической работоспособности и высокий уровень имеющегося адекватного ремоделирования ССС, направленность медикаментозного воздействия (Noakes T.D., 2004; Макарова Г.А., 2004; Покровский В.И. с соавт., 2004). На сегодняшний день можно констатировать отсутствие согласованных позиций по данному вопросу, что не может не способствовать дальнейшему поиску путей его решения.

Цель исследования

Выявление особенностей адекватного функционирования ССС и ее пограничных состояний у лиц высокого уровня тренированности и оценка эффективности медикаментозной коррекции пограничных состояний ССС на фоне систематических интенсивных физических нагрузок.

Задачи исследования

1. Используя комплексный диагностический подход, включающий ЭКГ покоя, ВЭМ-тест, ХМЭКГ с анализом ВСР, СМАД, ЭхоКГ, дать сравнительную оценку состояния ССС у молодых лиц различного уровня тренированности.

2. Установить кардиогемодинамические критерии, отражающие высокий уровень адаптивных перестроек в ССС у молодых лиц, регулярно испытывающих интенсивные физические нагрузки.

3. Оценить особенности вегетативных влияний на ССС у лиц различного уровня тренированности, а также характер их изменений при пограничных состояниях кровообращения в группе высоко тренированных лиц.

4. Определить характер и частоту встречаемости пограничных изменений в ССС у лиц высокого уровня тренированности.

5. Апробировать способы медикаментозной коррекции пограничных изменений ССС у лиц высокого уровня тренированности и оценить их эффективность на основании объективных кардиоваскулярных критериев.

Научная новизна

1. На основании комплексной оценки ССС впервые проведен сравнительный анализ функционального состояния у лиц различного уровня

тренированности и установлены кардиогемодинамические критерии, соответствующие высокому уровню адаптации к физическим нагрузкам.

2. Получены новые данные, позволяющие охарактеризовать основные пограничные нарушения в деятельности ССС у высоко тренированных лиц и оценить их выраженность и частоту встречаемости.

3. В группе высоко тренированных лиц впервые показана эффективность и безопасность коррекции нарушений процессов реполяризации миокарда желудочков с помощью триметазидина МВ, нарушений ритма сердца - фармакологическим комплексом Магне-В6 и гипертензивных состояний ССС - путем применения моксонидина.

4. Впервые разработан и внедрен доступный при массовых исследованиях алгоритм мониторирования функционального состояния ССС и донозологического выявления ее расстройств у лиц, подвергающихся интенсивным регулярным физическим нагрузкам.

Научно-практическое значение

На основании полученных данных предложены адекватные подходы для комплексного исследования ССС у лиц высокого уровня тренированности, регулярно испытывающих физические нагрузки динамического характера, с целью оценки функционального состояния ССС и выявления возможных пограничных состояний кровообращения.

Представлено обоснование применения короткого курса патогенетически адекватной медикаментозной терапии для коррекции основных вариантов пограничных состояний ССС у высоко тренированных лиц с помощью миокардиального цитопротектора триметазидина МВ, комплексного препарата Магне-В6 и антигипертензивного препарата центрального действия моксонидина.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Особенностями функционального состояния ССС у высоко тренированных лиц являются: брадикардия покоя в различные временные отрезки суток, структурное ремоделирование левого желудочка, подтвержденное адекватным соотношением размеров его полости, массы и ФРС, высокие хроно- и инотропный резервы, тенденция к повышению АД до уровня высокого нормального АД по данным СМАД, смещение среднесуточных параметров вегетативной регуляции в сторону парасимпатикотонии покоя, высокий уровень абсолютной и относительной физической работоспособности.

2. Проведенная комплексная динамическая оценка уровня функциональной активности ССС у высоко тренированных лиц позволила выявить основные варианты и установить частоту встречаемости пограничных изменений ССС, которые находят отражение в диагностически значимых нарушениях процессов реполяризации (19,1%), нарушениях ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии высоких градаций (23,5%) по результатам нагрузочного теста, ХМЭКГ и гипертензивных состояниях (40,4%) по данным ВЭМ и СМАД.

3. Коррекция нарушений процессов реполяризации миокардиальным цитопротектором триметазидином МВ, нарушений ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии высоких градаций комплексным препаратом Магне В6 и гипертензивных состояний препаратом центрального действия моксонидином является патогенетически адекватной, эффективной и позволяет минимизировать пограничные изменения ССС у высоко тренированных лиц.

Апробация работы

Результаты выполненных исследований были доложены на 1-й научно-практической конференции ЮФО «Актуальные вопросы функциональной диагностики в клинике внутренних болезней» (г. Ростов-на-Дону, 2006 г.), научном форуме «Мир здоровья» (г. Ростов-на-Дону 2006, 2009 гг.), VII съезде кардиологов ЮФО (г. Ростов-на-Дону, 2008 г.).

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в практику работы диагностического центра «Олимп» ГУЗ «Центр восстановительной медицины и реабилитации №1» Ростовской области, МСЧ УФСБ России по Ростовской области.

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры кардиоревматологии и функциональной диагностики ФПК и ППС ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава.

Публикации

По результатам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе, 1 статья в журнале, рецензируемом ВАК.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, включающего 193 отечественных и 52 иностранных источников. Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста и содержит 13 таблиц и 21 рисунок.

Содержание работы

Исследование состояло из двух частей. На первом этапе исследования были обследовано 236 человек лица мужского пола в возрасте 20-29 лет, разделенных на 3 группы наблюдений. Критерием разделения на группы являлся уровень интенсивности регулярных физических нагрузок.

В 1-ю группу вошли лица, профессиональная деятельность которых связана с регулярными интенсивными физическими нагрузками динамического характера (спортсмены высокой квалификации и представили опасных профессий). Данная группа была представлена лицами мужского пола (п=138), средний возраст которых составил 23,5±3,4 года (20-26 лет). Стаж спортивной деятельности составил 12,3±3,9 лет. Интенсивность тренировок - 5-6 раз в неделю по 3-4 часа. Все обследованные занимались скоростно-силовыми и сложно-координационными видами спорта.

Во 2-ю группу (п=53) вошли лица мужского пола с умеренным уровнем регулярных физических нагрузок, их возраст в среднем составил 25,5±5,1 лет

(22-29 лет). Средняя продолжительность занятий физической культурой -8,6±2,3 лет. Интенсивность тренировок - 2-3 раза в неделю по 1-1,5 часа.

Контрольную 3-ю группу (п=47) составили практически здоровые лица мужского пола с обычным уровнем двигательной активности, не занимающиеся физической культурой. Средний возраст обследованных контрольной группы составил 26,3±4,5 лет (21-29 лет).

Таким образом, сформированные группы были сопоставимы по полу (мужской пол) и возрасту (23,5±3,4, 25,5±5,1, 2б,3±4,5 года).

Всем обследованным лицам проведено комплексное инструментальное обследование: электрокардиография (ЭКГ), велоэргометрический тест (ВЭМ) PWC170 (Physical Working Capacity), холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМЭКГ), суточное мониторирование артериального давления (СМАД), эхокардиография (ЭхоКГ).

Регистрация ЭКГ покоя проводилась в 12 стандартных отведениях на электрокардиографе Kenz-Cardio 1207 (Suzuken, Япония). Велоэргометрический тест PWC,7o проводили с помощью стресс-комплекса «CardioSoft» (General Electric, Германия) в общеевропейском варианте, стандартно используемом в России (Годик М.А. с соавт., 1994), в виде выполнения трех возрастающих по мощности нагрузок без периодов отдыха. ХМЭКГ выполняли с помощью программно обеспеченного аппаратного комплекса фирмы «Mars» (General Electric, Германия). СМАД проводили с помощью системы СМАД фирмы «CardioSoft» (General Electric, Германия) согласно рекомендациям ВНОК (2008). ЭхоКГ выполнялась на приборе «Philips iU-22» (США) в двухмерном и М-модальном режимах с использованием допплерографии в постоянно-волновом режиме.

Результаты исследований оценивали на основании стандартного для каждой из методик комплекса показателей.

На втором этапе исследования была коротким курсом 1-2 месяца проведена медикаментозная коррекция пограничных состояний ССС, выявленных у высоко тренированных лиц. В соответствии с характером нарушений в ССС они были разделены на 3 подгруппы. В 1-ю подгруппы (п=22) вошли лица, у которых по данным ХМЭКГ и ВЭМ-теста PWC170 регистрировались нарушения ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии III-V градаций по Lown, Wolf. Во 2-ю подгруппу (п=21) вошли лица с нарушениями процессов реполяризации в виде горизонтальной и косонисходящей депрессии сегмента ST> 1,0мм по данным ВЭМ-теста PWC170 и ХМЭКГ. В 3-ю подгруппу (п=25) составили лица с гипертензивными состояниями, у которых по данным СМАД были выявлены высокие нормальные средние значения АД, суточный профиль АД по типу «Non-dipper», а по данным ВЭМ — отчетливая гипертензивная реакция на дозированную физическую нагрузку.

Представители в 1-й подгруппы получали Магне В6 («Sanofi-Aventis», Франция) по стандартной схеме: 2 таблетки 3 раза в день в течение 2-х недель, затем по 2 таблетки 2 раза в день в течение 6 недель.

Обследованные 2-й подгруппы получали триметазидин MB (Предуктал MB, "Servier", Франция) в таблетках по 35 мг (суточная доза 70 мг) на протяжении 1 месяца.

Высоко тренированным лицам 3-й подгруппы был назначен агонист I] имидазолиновых рецепторов моксонидин (Физиотенз, «Solvay Pharmaceuticals», Германия), в дозе 0,2 мг в сутки (однократный, утренний прием) на протяжении 2-х месяцев.

С целью объективной оценки эффективности проводимой медикаментозной коррекции всем обследованным до и после лечения было проведено повторное комплексное исследование ССС.

Статистическая обработка полученных данных выполнялась на персональном компьютере Pentium IV с использованием программной оболочки Microsoft Windows ХР по стандартным программам. Систематизация материала и представление результатов расчетов выполнялись с применением программного пакета электронных таблиц Microsoft Excel, статистические расчеты - с применением системы компьютерной математики STATISTICA 6. Полученные в ходе работы исследованные величины были представлены как М±т, где M - среднее значение, m - стандартное отклонение от среднего. Достоверность различий средних величин независимых выборок оценивали с помощью параметрического критерия Стьюдента и непараметрических критериев Вилкоксона и Манна-Уитни в зависимости от типа распределения показателей. Для всех видов анализа достоверными считали различия между значениями показателей при р<0,05 (С. Гланц, 1999).

Результаты собственных исследований Особенности функционального состояния ССС у высоко тренированных лиц Сравнительный анализ функционального состояния ССС у лиц различного уровня тренированности позволил выявить отличия, зависящие от степени их тренированности. Значения основных показателей кардиогемодинамики в группах сравнения представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Значения основных показателей кардиогемодинамики у лиц различного уровня тренированности (М±т)_

Показатели 1 группа (п=136) 2 группа (п=53) 3 группа (п=47)

ЧСС в покое, уд./мин. 57,1±7,45* 70,3±6,45 77,1±8,37

ЧСС минимальная, уд./мин. 39,5±3,79* 48,1±4,42 51,6±3,21

ЧСС максимальная, уд./мин. 189,3±7,89* 151,9±7,48 137,7±6,10

ЧСС среднесуточная, уд./мин. 65,3±3,4 75,5±4,42 82,2±6,09

ЧСС среднедневная, уд./мин. 78,9±6,49 85,9±6,11 87,7±5,91

ЧСС средненочная, уд./мин. 51,9±2,83 64,4±5,29 67,8±4,24

Циркадный индекс, у.е. 1,5±0,13 1,3±0,11 1,3±0,10

КСО, мл 59,8±2,95* 45,5±3,73 34,2±3,74

КДО, мл 159,7±4,97* 119±4,22 108±4,22

ТЗСЛЖ, мм 10,9±1,89 8,б±2,18 8,2±1,09

ТМЖП, мм 10,0±2,11 9,7±1,91 7,9±0,98

ММ, г 169,7±13,43* 115,4±10,85 103,9±8,81

ИММ, г/м2 82,2±9,21 67,5±8,93 69,9±7,57

ММ/КДО, г/мл 1,06±0,03 0,97±0,02 0,96±0,02

ФВ, % 63,6±2,95 65,3±2,11 67,2±3,02

УО, мл 99,9±3,03* 74,5±3,12 71,2±2,72

Р\УС170 абс./КДО, Вт/мл 1,40±0,09* 1,26±0,04** 1,18±0,02

Р\УСШ абс./ММ, Вт/г 1,31±0,03* 1,25±0,02 1,23±0,01

Р\УСт отн./КДО, Вт/кг/мл 0,019±0,0002* 0,015±0,0001 0,01б±0,0002

Р\УСПо отн./ММ, Вт/кг/г 0,018±0,0002* 0,013±0,0001 0,016±0,0001

ФРС абс., Вт 221,8± 14,25 151,1±16,96 128,3±20,22

МПК, л/кг 47,7±3,91 33,4±2,79 33,0±3,27

Хронотропный резерв, уд./мин 101,7±5,78* 90,6±4,34 87,3±6,92

Инотропный резерв, мм рт.ст. 69,3±7,0б* 43,2±5,09 54,4±8,49

САД ср.-дневное, мм рт.ст. 132,8±8,12 121,6±5,67 119,3±5,95

ДАД ср.-дневное, мм рт.ст. 7б,2±8,55 69,2±6,64 69,4±7,18

САД ср.-ночное, мм рт.ст. 116,3±9,55 105,5±6,61 104,0±6,33

ДАД ср.-ночное, мм рт.ст. 64,4±6,71 59,7±4,67 60,5±5,05

Вариабельность САД днем, мм рт.ст. 16,1±3,57* 11,3±2,56 10,3±3,03

Вариабельность ДАД днем, мм рт.ст. 11,9±2,97 9,4±2,57 8,9±2,33

Вариабельность САД ночью, мм рт.ст. 12,8±4,31 8,6±3,30 8,6±3,30

Вариабельность ДАД ночью, мм рт.ст. 10,7±4,02 7,9±3,60 7,9±3,60

Индекс времени гипертензии САД, % 31,7±4,46* 6,7±6,41 4,0±5,51

Индекс времени гипертензии ДАД, % 18,4±7,74* 6,0±5,39 4,9±4,91

Примечание: Достоверность различий значений показателей 1-й группы по сравнению со 2-й и 3-й группой: * -р<0,05.

Представленные в табл. 1 данные свидетельствовали о том, что как по данным ЭКГ покоя, так и по результатам ХМЭКГ характерной особенностью для высоко тренированных лиц была умеренная синусовая брадикардия в различные временные отрезки суток. Несмотря на это, именно у

обследованных 1-й группы были выявлены повышенные значения ЦИ, характерные для усиленного циркадного профиля. Данный факт может свидетельствовать о повышении чувствительности синусового узла к катехоламинам у высоко тренированных лиц (Макаров JI.M.,2003).

На основании ЭхоКГ получены данные, которые позволили установить достоверное повышение (р<0,05) у лиц 1-й группы основных морфометрических показателей ЛЖ (КСО, КДО, УО, ММ) по сравнению со 2-й и 3-й группами и относительное увеличение ТЗСЛЖ, ТМЖП до верхней границы нормы. Эти результаты свидетельствовали об увеличении объема полости и массы миокарда у лиц, тренированных к интенсивным физическим нагрузкам динамического характера.

Поскольку однозначного мнения о пределе физиологической адаптации сердца к интенсивным физическим нагрузкам не существует, целесообразным представлялось установление соответствия массы миокарда и размеров полости ЛЖ для исключения возможных проявлений его патологического ремоделирования. С этой целью во всех группах был рассчитан коэффициент ММ/КДО (Белоцерковский З.Б., 2005). Сравнение значений данного коэффициента представителей 3-х групп не выявило его достоверных отличий и указывало лишь на относительное преобладание массы миокарда над объемом ЛЖ у высоко тренированных лиц. Подтверждением адекватности структурных перестроек ЛЖ у лиц 1-й группы явилось соответствие показателей КДО и ММ уровню высокой физической работоспособности по коэффициентам PWCno/КДО и PWC170/MM.

Уровень ФРС абс. в группе высоко тренированных лиц был достоверно выше (р<0,05) по сравнению со 2-й и 3-й группами. Величина МПК в 1-й группе также была достоверно более высокой (р<0,05) по сравнению с группой лиц с умеренным и обычным уровнем тренированности. Показатели хроно - и инотропного резервов, определенные в процессе ВЭМ-теста, у лиц 1-й группы также имели значимые различия (р<0,05) по отношению к соответствующим показателями групп сравнения. Вышеизложенное свидетельствовало о закономерно более высоком уровне физиологической активности ССС, ее резервных возможностей и аэробных ресурсов организма у высоко тренированных лиц.

По данным СМАД в группе высоко тренированных лиц выявлены достоверно более высокие (р<0,05) значения максимально достигнутого САД за сутки и его дневной вариабельности по сравнению с аналогичными значениями параметров АД во 2-й и 3-й группах.

Поскольку характер вегетативной регуляции кардиогемодинамики играет важнейшую роль в процессах обеспечения диапазона изменения ее активности, особенно у лиц молодого возраста, было проведено сравнительное изучение показателей ВСР в обследованных группах. Значения показателей ВСР за сутки по данным ХМЭКГ у лиц различного уровня тренированности представлены в табл. 2.

Таблица 2.

Значения показателей ВСР за сутки по данным ХМЭКГ

Показатели 1 группа (п=136) 2 группа (п=53) 3 группа _ _(п=47)

Показатели временного анализа ВСР

SDNN, мс 212,7±12,89* 168,5±15,27 155,6±14,12

rMSSD, мс 50,7±5,14* 38,2±4,74** 22,8±3,71

pNN50, % 27,1±4,37* 15,1±3,59** 7,1±2,13

Показатели спектрального анализа ВСР

HF, мс2 28,9±3,62 13,5±5,18 12,6±3,87

LF, мс2 14,9±2,26* 24,8±3,82 26,6±4,25

VLF, мс2 78,3±5,29* 51,7±4,44** 38,2±9,74

LF/HF 0,5±0,02 1,84±0,05 1,98±0,08

Примечание: Достоверность различий значений показателей 1-й группы по сравнению со 2-й и 3-й группой: * - р<0,05, достоверность различий значений показателей 2-й группы по сравнению с 3-й группой ** -р<0,05.

При сравнительном анализе показателей ВСР в 1-й группе абсолютные значения высокочастотной составляющей мощности спектра HF, сверхнизкочастотной составляющей мощности спектра VLF, временных показателей SDNN, rMSSD и pNN50 были достоверно выше (р<0,05) по сравнений со значениями этих показателей во 2-й и 3-й группах. Абсолютные значения показателя низкочастотной составляющей мощности спектра LF в группе высоко тренированных лиц были достоверно ниже (р<0,05), чем во 2-й и 3-й группах. Эти данные указывают на значимое смещение баланса вегетативной регуляции ССС в сторону парасимпатикотонии покоя как возможного проявления экономизации ее деятельности по мере возрастания уровня тренированности.

В то же время в процессе проведенного обследования у представителей 1-й группы выявлены определенные изменения в деятельности ССС, которые свидетельствовали о нарушении процессов ее адаптации в условиях регулярных интенсивных физических нагрузок. Так, наряду с одиночными суправентрикулярными и редкими вентрикулярными экстрасистолами (по данным ХМЭКГ), в 1-й группе регистрировалась вентрикулярная экстрасистолия высоких градаций в соответствии с классификацией Lown, Wolf (1971), нехарактерная для лиц 2-й и 3-й групп. Экстрасистолия высоких (III-V) градаций по типу частых полиморфных политопных, парных, групповых, ранних (типа R на Т) вентрикулярных экстрасистол имела место у 23,5% высоко тренированных лиц.

Частота выявления вентрикулярной экстрасистолии различных градаций по результатам ХМЭКГ представлена на рис. 1.

Рисунок 1. Частота выявления вентрикулярной экстрасистолии различных градаций по данным ХМЭКГ у высоко тренированных лиц, %.

Во всех группах обследованных с различной частотой встречались изменения конечной части желудочкового комплекса в виде изоэлектрического или слабоинвертированного зубца Т. Однако, только у лиц 1-й группы регистрировались выраженные и распространенные нарушения процессов реполяризации в виде диагностически значимой депрессии сегмента 8Т по данным ВЭМ-теста и ХМЭКГ. Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента БТ от 1,0 до 2,4 мм при проведении ВЭМ-теста возникала на высоте нагрузки и/или в восстановительном периоде. Анализ нарушений процессов реполяризации, зарегистрированных за сутки при проведении ХМЭКГ, показал, что диагностически значимые изменения конечной части желудочкового были выявлены у относительного большого числа высоко тренированных лиц в заключительный период тренировки и в период восстановления после нее. В целом в данной группе диагностически значимые нарушения процессов реполяризации, свидетельствовавшие о значительных метаболических изменениях в миокарде, отмечены у 19,1% обследованных.

Нарушения функционального состояния ССС у определенного процента лиц 1-й группы проявлялись также в гипертензивных реакциях, наблюдаемых в процессе выполнения ВЭМ-теста и СМАД. Так, у высоко тренированных лиц в 36,8% случаев имела место гипертензивная реакция на дозированную физическую нагрузку, не характерная для представителей 2-й и 3-й групп и выражавшаяся в повышении САД от исходных 123,5±8,33 мм рт.ст. до 206,3±7,55 мм рт.ст. (р<0,05).

По данным СМАД у высоко тренированных лиц выявлен ряд особенностей суточного профиля АД: выявлены достоверно более высокие (р<0,05) значения максимально достигнутого САД за сутки, индекса времени гипертензии САД и вариабельности САД днем по сравнению с аналогичными значениями показателей во 2-й и 3-й группах. С высокой частотой (40,4%) у лиц 1-й группы отмечалось отсутствие адекватного снижения САД в ночные часы, что приводило к формированию суточного

профиля САД по типу «Non-dipper». Следует отметить, что в соответствии с современными представлениями, изложенными в Рекомендациях ВНОК, 2008, подобная динамика суточного индекса рассматривается как прогностически неблагоприятная и свидетельствует о возможном субклиническом поражении органов-мишеней.

Частота встречаемости типов суточных профилей АД у лиц различного уровня тренированности (в %) представлена на рис. 2.

Суточный лрофшь САД «Non-dipper» аав

Сугочныйпрофиль САД «Dipper»

СуточныГптрофшь САД «Ovei-dipper» В!:

Суточный профиль ДАДлЫнп-Шррег»

С'уто'шнйпрофнпь ДАД «Dipper»

Суючшйпрофть ДАД «Over-dipper»

0 'Л 20% 40 % 60 % SO % 100%

• 1 группа ■ 2 группа я 3 группа

Рис. 2. Частота встречаемости типов суточных профилей АД у лиц различного уровня тренированности, %.

Обобщая результаты проведенного комплексного инструментального исследования ССС у лиц различного уровня тренированности, можно сделать вывод, что интенсивные физические нагрузки приводят не только к физиологическим адаптационным изменениям функционального состояния ССС, но и к выраженным нарушениям ее адаптации в определенном проценте случаев. Они, в свою очередь, могут самостоятельно рассматриваться как факторы риска развития ССЗ, что обусловливает необходимость проведения адекватной и своевременной медикаментозной коррекции.

Медикаментозная коррекция пограничных изменений ССС у высоко тренированных лиц

При выборе препаратов для медикаментозной коррекции пограничных состояний у высоко тренированных лиц мы учитывали ряд требований, продиктованных их возрастом и спецификой профессиональной деятельности.

С целью медикаментозной коррекции нарушений ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии III-V градаций высоко тренированные лица (1-я подгруппа) получали комплексный препарат Магне В6 по стандартной схеме.

Количественный анализ желудочковой экстрасистолической активности после применения Магне В6 по данным ХМЭКГ

продемонстрировал достоверное уменьшение (р<0,05) количества экстрасистол за час и за сутки после проведенной терапии. Так, исходно максимальное количество экстрасистол за час было выявлено во время тренировки и в восстановительном периоде после нее, в среднем количество экстрасистол за час в этот временной промежуток составило 542,9± 16,47. После приема Магне В6 этот показатель достоверно уменьшился (р<0,05) до 234,7±11,81 (на 56,8%). Усредненные значения количества экстрасистол за сутки исходно составляли 1186,3±82,5, после коррекции Магне В6 их количество уменьшилось до 589,5±22,5 (на 50,3%).

Положительные эффекты Магне В6 проявились также и в качественной динамике желудочковой экстрасистолической активности (рис. 3).

Ш градация IVà градам IVb градация V градация

■ да лечения ■ после лечения

Рисунок 3. Качественная динамика желудочковой экстрасистолической активности (в %) по данным ХМЭКГ у высоко тренированных лиц 1-й подгруппы на фоне курсового применения Магне В6.

Примечание: * - р<0,05.

Данные, представленные на рис. 3, указывают на достоверное уменьшение (р<0,05) частоты выявления прогностически неблагоприятных желудочковых экстрасистол III, IVa, IVb, V градаций. Кроме того, у большего числа высоко тренированных лиц отмечалось изменение градации выявляемых экстрасистол. Так, у 31,8% после проведенной коррекции не были выявлены экстрасистолы высоких градаций, у 40,9% лиц данной группы, имевших до лечения экстрасистолы 1II-V градаций, регистрировались только экстрасистолы I-II градаций.

Установленные нами положительные эффекты Магне В6 на ритм сердца у высоко тренированных лиц, связаны, очевидно, с тем, что магний является естественным антагонистом кальция, обладает мембраностабилизирующими свойствами, присущими антиаритмическим препаратам I класса, и препятствует потере калия клеткой (Громова O.A., 2006).

С целью коррекции диагностически значимых нарушений процессов реполяризации миокарда ЛЖ, выявленных во 2-й подгруппе высоко тренированных лиц, использовали миокардиальный цитопротектор триметазидин МВ.

Исходно частота выявления диагностически значимой депрессии сегмента БТ по данным ХМЭКГ в данной подгруппе составляла 61,9%. После проведенной терапии величина этого показателя снизилась до 19,1%, т.е. на 42,8%. Общая продолжительность эпизодов диагностически значимой депрессии сегмента БТ до лечения составляла 3,6±0,32 час., а после применения триметазидина МВ достоверно уменьшилась (р<0,05) до 0,7±0,13 час. (на 52,8%).

Таким образом, после проведения миокардиальной цитопротекции имело место достоверное снижение частоты регистрации, общего количества и продолжительности эпизодов диагностически значимой депрессии сегмента БТ на протяжении суток.

Эффективность проведенной коррекции нарушений процессов реполяризации подтверждалась также результатам ВЭМ-теста. Она проявлялась достоверным снижением (р<0,05) выраженности депрессии сегмента БТ на 45%, уменьшением количества отведений, в которых она была зарегистрирована, на 57,1%, и относительным снижением частоты встречаемости горизонтальной и косонисходящей депрессии сегмента Б7>1,0 мм на 14,3%.

Положительные результаты применения триметазидина МВ проявлялись и в достоверном повышении (р<0,05) уровня абс. ФРС с исходных 212,4±8,02 Вт до 239,6±8,18 Вт и отн. ФРС соответственно с 2,8±0,07 Вт/кг до 3,2±0,09 Вт/кг.

Поскольку важнейшими структурно-функциональными проявлениями адаптации к интенсивным физическим нагрузкам динамического характера является не только увеличение уровня ФРС, но и гипертрофия миокарда, особый интерес представляло получение более полной информации о функциональной производительности миокарда. С этой целью в динамике было проведено определение мощности физической нагрузки в расчете на единицу полости желудочка и единицу массы миокарда с помощью коэффициента Р\УС,7о абс./КДО и РУ/С,70 абс./ММ.

Исходно средние значения коэффициента Р\УСпо абс./КДО у лиц 2-й подгруппы составили 1,35±0,03, после кардиопротекции отмечено достоверное увеличение показателя до 1,54±0,06 (р<0,05). В отношении показателя Р\УСпо абс./ММ также прослеживалась положительная динамика. До проведения коррекции он составил 1,26±0,05, после приема триметазидина МВ показатель достоверно увеличился до 1,46±0,08 (р<0,05). Полученные данные показали, что под влиянием триметазидина МВ структурные перестройки миокарда сопровождались адекватным нарастанием уровня ФРС, что свидетельствовало об улучшении энергетического метаболизма в условиях интенсивных физических нагрузок.

Можно предположить, что исходно выявленные диагностически значимые нарушения процессов реполяризации миокарда ЛЖ во 2-й подгруппе высоко тренированных лиц были связаны с ухудшением метаболических процессов в миокарде, обусловленных несоответствием интенсивности физических нагрузок адаптационным возможностям организма. Их патогенетически обоснованная коррекция миокардиальным цитопротектором триметазидином МВ обеспечила нивелирование данных нарушений за счет нормализации энергетических процессов в миокардиоцитах (Асташкин Е.И. с соавт., 2008).

Коррекция гипертензивных состояний кровообращения, выявленных в 3-й подгруппе высоко тренированных лиц, проводилась с помощью агониста I] имидазолиновых рецепторов моксонидина. Значения показателей суточного профиля АД до и после коррекции представлены в табл.3.

Таблица 3.

Значения параметров суточного профиля АД до и после медикаментозной коррекции моксонидином _у высоко тренированных лиц__

Показатели СМАД До лечения После лечения

САД ср.-дневное, мм рт.ст. 137,7±5,29 122,5±4,23*

ДАД ср.-дневное, мм рт.ст. 85,5±3,64 76,9±4,81

САД ср.-ночное, мм рт.ст. 128,8±3,45 108,1±2,32*

ДАД ср.-ночное, мм рт.ст. 65,3±7,54 62,6±4,89

САД максимальное, мм рт.ст. 176,9±5,73 155,1±4,01*

ДАД максимальное, мм рт.ст. 102,6±6,34 93,2±4,71

САД минимальное, мм рт.ст. 99,8±8,71 97,8±4,56

ДАД минимальное, мм рт.ст. 51,7±б,88 50,1±5,87

Вариабельность САД днем, мм рт.ст. 16,8±4,93 13,7±4,5б

Вариабельность ДАД днем, мм рт.ст. 12,2±4,13 10,4±2,74

Вариабельность САД ночью, мм рт.ст. 11,5±3,96 10,0±4,65

Вариабельность ДАД, ночью, мм рт.ст. 10,7±4,02 9,45±3,57

Индекс времени гипертензии САД, % 31,7±3,46 14,7±3,03*

Индекс времени гипертензии ДАД, % 18,4±7,74 14,9±4,12

Примечание: * - р<0,05.

Как следует из приведенных в табл. 5 данных, после проведения коррекции гипертензивных состояний у высоко тренированных лиц моксонидином выявлено достоверное снижение (р<0,05) следующих

показателей суточного профиля АД: САД ср.-дневное, САД ср.-ночное, САД максимальное, индекс времени гипертензии САД. Изменения претерпел также и суточный профиль АД, что нашло отражение в достоверном уменьшении (р<0,05) частоты встречаемости суточного профиля САД по типу «Non-dipper»: количество лиц с данным типом профиля снизилось на 19,2%, а доля представительства профиля «Dipper» соответственно возросла

Суточным профиль САД «Non-Dipper» 1 21.14»

Суточныйпрофиль САД «Dipper» ' Суточныйпрофииь САД «Over-Dipper» Й6 . ,»

,„,„,,,12.« ■М 13,-1%

Сут очный профиль ДАД «Non-Dipper» ..................■"""................. «

Суточныйлрофнль ДАД «Dipper» Суточный профиль ДАД «Ovei'-Dippet»

аамнаа_а12.4'Ч> шщеяшшяшж : ■ г

^ ю% 20% 30% 40% 50Й 60% 70%

» по еле коррекщ ш «до коррекции

Рисунок 4. Динамика суточного индекса АД по данным СМАД у высоко тренированных лиц 3-й подгруппы на фоне применения моксонидина.

По данным ВЭМ-теста после лечения моксонидином в 3-й подгруппе выявлено достоверное снижение (р<0,05) максимально достигнутого САД на пике нагрузки на 30,1 мм рт.ст. и снижение частоты выявления гипертензивной реакции на нагрузку на 56%. Полученные результаты показали, что применение моксонидина способствовало нормализации реакции АД при выполнении ВЭМ-теста, не нарушая при этом его физиологической реакции на физическую нагрузку.

Таким образом, анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что однократный прием 0,2 мг моксонидина в течение 2-х месяцев у высоко тренированных лиц вызывает ряд положительных эффектов, которые подтверждаются результатам СМАД и ВЭМ-теста и указывают на эффективность коррекции гипертензивных состояний в данной подгруппе.

ВЫВОДЫ

1. Проведенная комплексная оценка функционального состояния ССС у лиц различного уровня тренированности по данным ЭКГ, ХМЭКГ с определением ВСР, СМАД, ВЭМ-теста, ЭхоКГ позволила выявить особенности, характерные для лиц с высоким уровнем адаптации к физическим нагрузкам. Сравнительными особенностями функционального состояния ССС у высоко тренированных лиц являются: относительная брадикардия, повышенные (в пределах верхней границы нормы) показатели нагрузочного теста (уровень ФРС, хроно- и инотропный резервы миокарда) и ЭхоКГ (УО, ТЗСЛЖ, ТМЖП, размеры полостей сердца, ММЛЖ), а также

суточного профиля АД (индекс времени САД, средние значения и вариабельность САД, максимальное САД).

2. Высокий уровень адаптивных перестроек миокарда у высоко тренированных лиц находил отражение в относительном преобладании ММ над показателем КДО; при этом коэффициент ММ/КДО был сопоставим с его значениями у лиц более низкого уровня тренированности, что свидетельствовало об отсутствии патологического ремоделирования миокарда.

3. У высоко тренированных лиц по сравнению с лицами с более низким уровнем физической активности характерным являлось значимое смещение вегетативного баланса в сторону преобладания парасимпатических влияний в состоянии покоя как проявление экономизации деятельности ССС.

4. В то же время в группе высоко тренированных лиц установлен высокий процент встречаемости т.н. пограничных изменений в ССС, а именно: диагностически значимые нарушения процессов реполяризации миокарда на фоне физической нагрузки и в восстановительном периоде (19,1%), нарушения ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии III-V градаций по Lown, Wolf (23,5%), гипертензивные состояния, проявлявшиеся неадекватной реакцией АД на физическую нагрузку (36,8%) и отсутствием физиологического снижения АД в ночное время суток (40,4%).

5. Коррекция диагностически значимых нарушений процессов реполяризации миокарда с помощью миокардиального цитопротектора триметазидина MB позволила снизить частоту их встречаемости (на 45,0%) и выраженности (на 57,1%), что сопровождалось статистически достоверным повышением уровня абсолютной и относительной физической работоспособности.

6. Применение Магне В6, позволяющего стабилизировать состояние клеточных мембран и восполнить дефицит Mg, развивающийся в условиях интенсивных физических нагрузок, обеспечило снижение частоты встречаемости прогностически неблагоприятных нарушений ритма сердца у высоко тренированных лиц на 56,8% и снижение их градации в 40,9% случаев.

7. Коррекция гипертензивных состояний в группе с высоким уровнем тренированности с помощью моксонидина, нивелирующего избыточные симпатические влияния на ССС, обусловила положительную динамику основных показателей суточного профиля АД у 68% лиц, а также нормализацию реакции АД на дозированную физическую нагрузку в 56%.

8. Патогенетически оправданная коррекция пограничных изменений в ССС у высоко тренированных лиц является эффективной и целесообразной для предотвращения перехода физиологической адаптации ССС в патологическую и последующего развития кардиоваскулярной патологии, характерной для людей, подвергающихся систематическим интенсивным физическим нагрузкам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для ранней диагностики пограничных состояний ССС у лиц, регулярно испытывающих интенсивные физические нагрузки, целесообразно динамическое проведение комплексной оценки функционального состояния ССС с помощью адекватного набора исследований, которые могут явиться диагностически доступными при массовом обследовании спортсменов и представителей опасных профессий.

При выявлении пограничных состояний ССС у высоко тренированных лиц рекомендуется своевременное проведение короткого курса патогенетически оправданной медикаментозной коррекции данных нарушений: желудочковой экстрасистолии высоких градаций по Lown, Wolf

- комплексным препаратом Магне В6 («Sanofi-Aventis», Франция); диагностически значимых нарушений процессов реполяризации миокарда -миокардиальным цитопротектором триметазидином MB (Предукгал MB, "Servier", Франция); гипертензивных состояний - агонистом I] имидазолиновых рецепторов моксонидином (Физиотенз, «Solvay Pharmaceuticals», Германия).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Куманцова И.Е., Дроботя Н.В., Ходарев С.В. Комплексная оценка состояния сердечно-сосудистой системы у спортсменов. // Валеология - 2006.

- №3. - С. 25-29.

2. Ходарев С.В., Дроботя Н.В., Куманцова И.Е. Нарушения ритма и проводимости у спортсменов с пролапсом митрального клапана. // Тезисы докл. научно-практ. конф. "Новые подходы в функциональной диагностике"

- Ростов-на-Дону. - 2006 - С. 50.

3. Ходарев С.В., Куманцова И.Е., Дроботя Н.В. Особенности биоэлектрической активности сердца у интенсивно тренирующихся спортсменов. // Вестник Донского государственного технического университета - 2006. - №3. - С.284-286.

4. Куманцова И.Е., Дроботя Н.В., Ходарев С.В. Холтеровское мониторирование ЭКГ в диагностике функционального состояния сердечнососудистой системы у спортсменов. // Актуальные вопросы функциональной диагностики в клинике внутренних болезней. Тез. докл. 1-й научно-практ. конф. ЮФО. - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 36-37.

5. Куманцова И.Е. Особенности суточного профиля артериального давления у спортсменов. // Материалы V Всероссийского съезда специалистов лечебной физкультуры и спортивной медицины. М., 2007 - С. 48-49.

6. Дроботя Н.В., Куманцова И.Е. Особенности динамики артериального давления при интенсивных физических нагрузках динамического характера. // Материалы VII съезда кардиологов ЮФО. -Ростов-на-Дону, 2008 - С. 64-65.

7. Куманцова И.Е., Шишкина A.C. Особенности физической работоспособности и морфометрических показателей сердца при интенсивных физических нагрузках динамического характера. // Современные технологии в системе медико-психологической реабилитации лиц опасных профессий. Тез. докл. межрегиональной научно-практ. конф. -Иркутск,2008.-С. 134-135.

8. Ходарев Н.В., Куманцова И.Е., Федорова О.Ю. Особенности суточного профиля артериального давления у лиц опасных профессий. II Боевой стресс. Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий. Тез. докл. Всероссийской конф. - М., 2008. - С. 298-299.

9. Куманцова И.Е., Дроботя Н.В. Особенности структурных характеристик сердца у лиц, тренированных к физическим нагрузкам динамического характера. // Кубанский научный медицинский вестник -2009. - №1 (106). - С. 52-54. (Журнал, рецензируемый ВАК).

10. Куманцова И.Е., Дроботя Н.В. Особенности показателей вариабельности сердечного ритма при интенсивных физических нагрузках. // Материалы VIII съезда кардиологов ЮФО. - Ростов-на-Дону, 2009 - С. 132133.

11. Дроботя Н.В., Куманцова И.Е. Особенности структурных характеристик сердца при интенсивных физических нагрузках. // Материалы VIII съезда кардиологов ЮФО. - Ростов-на-Дону, 2009 - С. 64-65.

Список сокращений

АД - артериальное давление

ВЭМ -тест PWC,7o — велоэргометрический тест Physical Working Capacity для

определения физической работоспособности по мощности нагрузки при

ЧСС=170 ударов в 1 минуту

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИММ - индекс массы миокарда левого желудочка

КДО - конечный диастолический объем

КСО - конечный систолический объем

ЛЖ - левый желудочек

ММ - масса миокарда левого желудочка

МПК - максимальное потребление кислорода

САД - систолическое артериальное давление

СИ - суточный индекс

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ССС - сердечно-сосудистая система

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

У О - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФРС абс. - физическая работоспособность абсолютная

ФРС отн - физическая работоспособность относительная

ХМЭКГ - холтеровское мониторирование ЭКГ

ЦИ - циркадный индекс

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ — электрокардиография

ЭхоКГ - ультразвуковая эхокардиография

Р\>/С17о абс. - абсолютные значения показателя Р\УСп0

Р\УС170 отн. - относительные значения показателя Р\УС!7о

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1413. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Регулярные физические тренировки способствуют обеспечению роста физической работоспособности, приводя к экономизации функций всех систем организма в состоянии покоя и при умеренных нагрузках, а также к способности достигать максимальной производительности при предельных нагрузках (Земцовский Э.В., 1995). При регулярных физических нагрузках динамического характера функциональное состояние ССС, как одной из наиболее важных систем жизнеобеспечения организма, можно рассматривать как индикатор функционального состояния целостного организма (Гаврилова Е.А., 2007). Особой выраженности адаптационные изменения в ССС достигают не только у спортсменов, но и у лиц опасных профессий, то есть у тех, кто регулярно испытывает интенсивные физические нагрузки (Abergel Е. et al., 2004).

Известно, что характер и степень выраженности адаптационных изменений зависит не только от характера регулярных физических нагрузок, но и от степени их интенсивности. Очевидно, что в зависимости от уровня интенсивности испытываемых нагрузок подходы к оценке изменений функционального состояния ССС должны быть различными. В то же время, современные научные исследования, посвященные данной проблеме, немногочисленны (Arja L.T., 2001, Boraita А., 2002, Fagard R.H., 2003).

Нередко интенсивные физические нагрузки сопровождаются изменениями, которые могут быть расценены как пограничные, свидетельствующие о перенапряжении механизмов адаптации, которые впоследствии могут приводить к развитию различных патологических состояний ССС, в том числе, и летальных исходов. В настоящее время в зарубежной и отечественной литературе активно обсуждается проблема внезапной смерти у высоко тренированных спортсменов, равно как и ее возможные патогенетические механизмы (Vincent G.M., 2000, Смоленский

A.B., 2002, Boraita А., 2002, Marón B.J. et al., 2002, Suárez-Mier M.P., Aguilera В., 2002, Anderson R.N., 2003, Link M.S. et al., 2003, Steven M. et al., 2004, Gabbe

B.J. et al., 2005, Кислицина О. H., 2006). Однако, предупреждение неблагоприятных ситуаций, которые могут сформироваться как следствие истощения адаптационных процессов, в частности, несоответствия резервных возможностей ССС уровню предъявляемых нагрузок, представляется более целесообразным и тактически обоснованным.

Принято считать, что ремоделирование миокарда, возникающее в ходе адаптации к регулярным физическим нагрузкам, является необходимым для удовлетворения возросших потребностей при сохраненной функции (Marón B.J. et al., 2001, Белоцерковский З.Б., 2005). В то же время, в зависимости от индивидуальной переносимости регулярных физических тренировок, далеко не все возникающие адаптационные сдвиги в состоянии ССС можно отнести к физиологическим (Pearce P.Z., 2002, Иорданская Ф.А., Юдинцева М.С., 2006, Гаврилова Е.А., 2007).

В настоящее время существует достаточное количество исследований, посвященных ранней диагностике нарушений адаптации к физическим нагрузкам и дифференциальной диагностике адаптационных изменений, предпатологических и патологических состояний. Большая часть из них, как правило, основана на определении одного или нескольких морфологических и/или функциональных показателей ССС (Pellicia A. et al., 2000, Whalley G.A. et al., 2004, Козленок A.B. с соавт., 2006). При этом сравнительная оценка избирательно выявляемых признаков нарушений адаптации весьма противоречива. Такой подход, применяемый на практике, зачастую затрудняет проведение адекватной оценки состояния ССС и не позволяет своевременно диагностировать предпатологические и патологические состояния, возникающие под регулярным воздействием физических нагрузок.

Не вызывает сомнений тот факт, что оценка функционального состояния ССС при регулярных физических нагрузках достаточно сложна и требует разнопланового обследования. Наиболее широко применяемый на практике скрининговый метод ЭКГ покоя обладает низкой чувствительностью и специфичностью (РеШс1а А. а1., 2000). Учитывая возрастание уровня современных диагностических возможностей, по-прежнему открытым остается вопрос о совершенствовании подхода к определению функционального состояния ССС при регулярных физических нагрузках путем ее комплексной оценки адекватным набором исследований, которые могут явиться диагностически доступными при массовом обследовании спортсменов и представителей опасных профессий.

Проблема пограничных состояний ССС у высоко тренированных лиц порождает необходимость изучения возможности их коррекции, в том числе, и с профилактической точки зрения. В данной ситуации важно учитывать целый ряд обстоятельств: особенности применения фармакологических препаратов у лиц достаточно молодого возраста, необходимость минимизации их возможных побочных эффектов с учетом специфики контингента, отсутствие негативного влияния на показатели физической работоспособности и высокий уровень имеющегося адекватного ремоделирования ССС, направленность медикаментозного воздействия (ИоакеБ ТЛ}., 2004, Покровский В.И. с соавт., 2004).

Существующая рутинная практика по-прежнему предполагает проведение медикаментозной коррекции на основании данных ЭКГ покоя или анализа минимального количества морфологических и/или функциональных показателей. Учитывая необходимость улучшения функционального состояния ССС при выявлении нарушений адаптации к физическим нагрузкам, своевременной и актуальной является проблема проведения рациональной медикаментозной коррекции.

Цель исследования

Выявление особенностей адекватного функционирования ССС и ее пограничных состояний у лиц высокого уровня тренированности и оценка эффективности медикаментозной коррекции пограничных состояний ССС на фоне систематических интенсивных физических нагрузок.

Задачи исследования

1. Используя комплексный диагностический подход, включающий ЭКГ покоя, ВЭМ-тест, ХМЭКГ с анализом ВСР, СМАД, ЭхоКГ, дать сравнительную оценку состояния ССС у молодых лиц различного уровня тренированности.

2. Установить кардиогемодинамические критерии, отражающие высокий уровень адаптивных перестроек в ССС у молодых лиц, регулярно испытывающих интенсивные физические нагрузки.

3. Оценить особенности вегетативных влияний на ССС у лиц различного уровня тренированности, а также характер их изменений при пограничных состояниях кровообращения в группе высоко тренированных лиц.

4. Определить характер и частоту встречаемости пограничных изменений в ССС у лиц высокого уровня тренированности.

5. Апробировать способы медикаментозной коррекции пограничных изменений ССС у лиц высокого уровня тренированности и оценить их эффективность на основании объективных кардиоваскулярных критериев.

Научная новизна

1. На основании комплексной оценки ССС впервые проведен сравнительный анализ функционального состояния у лиц различного уровня тренированности и установлены кардиогемодинамические критерии, соответствующие высокому уровню адаптации к физическим нагрузкам.

2. Получены новые данные, позволяющие охарактеризовать основные пограничные нарушения в деятельности ССС у высоко тренированных лиц и оценить их выраженность и частоту встречаемости.

3. В группе высоко тренированных лиц впервые показана эффективность и безопасность коррекции нарушений процессов реполяризации миокарда желудочков с помощью триметазидина MB, нарушений ритма сердца

- фармакологическим комплексом Магне В6 и гипертензивных состояний ССС

- путем применения моксонидина.

4. Впервые разработан и внедрен доступный при массовых исследованиях алгоритм мониторирования функционального состояния ССС и донозологического выявления ее расстройств у лиц, подвергающихся интенсивным регулярным физическим нагрузкам.

Научно-практическое значение

На основании полученных данных предложены адекватные подходы для комплексного исследования ССС у лиц высокого уровня тренированности, регулярно испытывающих физические нагрузки динамического характера, с целью оценки функционального состояния ССС и выявления возможных нарушений адаптации.

Представлено обоснование применения короткого курса патогенетически обоснованной медикаментозной терапии для коррекции основных вариантов пограничных состояний ССС у высоко тренированных лиц с помощью миокардиального цитопротектора триметазидина MB, комплексного препарата Магне В6 и антигипертензивного препарата центрального действия моксонидина.

Апробация работы

Результаты выполненных исследований были доложены на 1-й научно-практической конференции ЮФО «Актуальные вопросы функциональной диагностики в клинике внутренних болезней» (г. Ростов-на-Дону, 2006 г.), научном форуме «Мир здоровья» (г. Ростов-на-Дону 2006, 2009 гг.), VII съезде кардиологов ЮФО (г. Ростов-на-Дону, 2008 г.).

Внедрение результатов работы.

Результаты работы внедрены в практику работы диагностического центра «Олимп» ГУЗ «Центр восстановительной медицины и реабилитации №1» Ростовской области, МСЧ УФСБ России по Ростовской области.

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры кардиоревматологии и функциональной диагностики ФПК и ППС ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава.

По результатам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе, 1 статья в журнале, рецензируемом ВАК.

13

139 ВЫВОДЫ

1. Проведенная комплексная оценка функционального состояния ССС у лиц различного уровня тренированности по данным ЭКГ, ХМЭКГ с определением ВСР, СМАД, ВЭМ-теста с дозированной физической нагрузкой, ЭхоКГ позволила выявить особенности, характерные для лиц с высоким уровнем адаптации к физическим нагрузкам.

2. Сравнительными особенностями функционального состояния ССС у высоко тренированных лиц являются: относительная брадикардия (69,1%), наличие вагозависимых ЭКГ-феноменов (26,5%), повышенные (в пределах верхней границы нормы) показатели нагрузочного теста (уровень ФРС, хроно-и инотропный резервы миокарда), ЭхоКГ (УО, ТЗСЛЖ, ТМЖП, размеры полостей сердца, MMJDK), суточного профиля АД (ИВ, средние значения и вариабельность систолического АД, максимальное САД).

3. Высокий уровень адаптивных перестроек миокарда у высоко тренированных лиц находил отражение в относительном преобладании ММЛЖ над показателем КДО; при этом коэффициент ММЛЖ/КДО был сопоставим с его значениями у лиц более низкого уровня тренированности, что свидетельствовало об отсутствии патологического ремоделирования миокарда.

4. У высоко тренированных лиц по сравнению с лицами с более низким уровнем физической активности характерным являлось значимое смещение вегетативного баланса в сторону преобладания парасимпатической активности в условиях покоя и тенденция к гиперсимпатикотонии на фоне физических нагрузок (по результатам спектрального и временного анализа ВСР).

5. В то же время в группе высоко тренированных лиц был установлен высокий процент встречаемости т.н. пограничных изменений в ССС, а именно: диагностически значимые нарушения процессов реполяризации миокарда на фоне физической нагрузки и в восстановительном периоде (19,1%), нарушения ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии III-V градаций по Lown,

Wolf (23,5%), гипертензивные состояния, проявлявшиеся неадекватной реакцией АД на физическую нагрузку (36,8%) и отсутствием физиологического снижения АД в ночное время суток (40,%). Выявленные изменения могли свидетельствовать о нарушениях механизмов адаптации ССС в условиях систематических интенсивных физических нагрузок.

6. Применение Магне Вб, позволяющего стабилизировать состояние клеточных мембран и восполнить дефицит Mg, развивающийся в условиях интенсивных физических нагрузок, обеспечило снижение частоты встречаемости нарушений ритма сердца у высоко тренированных лиц (на 56,8%) и изменение их градации (40,9%).

7. Коррекция диагностически значимых нарушений процессов реполяризации миокарда с помощью миокардиального цитопротектора триметазидина MB позволила снизить частоту их встречаемости (на %) и выраженности (на 42,8%), что сопровождалось статистически достоверным повышением уровня абсолютной и относительной физической работоспособности.

8. Коррекция гипертензивных состояний в группе с высоким уровнем тренированности с помощью моксонидина, нивелирующего избыточные симпатические влияния на ССС, обусловила положительную динамику показателей суточного профиля АД (19,2%), переход подавляющего большинства лиц из прогностически неблагоприятной категории «Non-dipper» в категорию «Dipper», а также нормализацию реакции АД на физическую нагрузку (56%).

9. Патогенетически оправданная коррекция пограничных изменений в ССС у высоко тренированных лиц является эффективной и целесообразной для предотвращения перехода физиологической адаптации ССС в патологическую и последующего развития кардиоваскулярной патологии, характерной для людей, подвергающихся систематическим интенсивным физическим нагрузкам.

141

125 ГЛАВА 5 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Общеизвестно, что малоподвижный образ жизни является одним из факторов риска развития ССЗ. По данным ВНОК (2008), у людей с низким уровнем физической активности ИБС и АГ встречается в 1,5-2,4 раза чаще, чем у физически активных лиц. Оптимальный уровень физической активности является одним из составляющих немедикаментозной профилактики и лечения ССЗ. Оздоровительный эффект регулярных физических нагрузок способствует повышению аэробных возможностей организма, уровня общей выносливости и физической работоспособности (Бутченко Л. А., Сукиасьян Р.Г., 2005). Существует мнение, что многолетние физические тренировки у высоко тренированных лиц способствуют замедлению инволюционных изменений и наименьшему риску развития ССЗ по сравнению с нетренированными лицами аналогичного возраста. Об этом свидетельствуют данные отечественных исследователей, полученные при сравнительном анализе результатов комплексного клинического и функционального исследования ветеранов спорта, сохраняющих высокий уровень тренированности, и лиц с обычным уровнем двигательной активности. У ветеранов спорта, сохраняющих высокий уровень физической активности, риск возникновения ИБС ниже, чем у лиц с обычным уровнем двигательной активности. Эти данные подтверждались наименьшим индексом массы тела, низкими показателями холестерина и ß-липопротеидов, высоким уровнем ФРС (Сагитова В.В., Смоленский A.B., 2007).

С другой стороны, по мнению многих ученых, интенсивные физические нагрузки способствуют значимым структурно-функциональным изменениям и, как следствие, в дальнейшем могут являться причиной развития ССЗ.

Изучению особенностей ССС при интенсивных физических нагрузках посвящено значительное количество работ, несмотря на это, по-прежнему актуальной остается проблема своевременной диагностики нарушений адаптации к интенсивным физическим нагрузкам.

Известно, что в процессе адаптации к интенсивным физическим нагрузкам развиваются определённые изменения ССС, способствующие повышению функциональных возможностей организма (Белоцерковский З.Б., 2005).

Несмотря на большое количество проведенных исследований, вопрос о формировании структурных изменений сердца, возникающих в ходе адаптации к интенсивным физическим нагрузкам, по-прежнему остается спорным. Наиболее распространено мнение о том, что структурная перестройка миокарда, формирующаяся в процессе адаптации к интенсивным физическим нагрузкам, является физиологической (Белоцерковский З.Б., 2005, Смоленский A.B. с соавт., 2005), однако, однозначного мнения о пределе физиологической адаптации к интенсивным физическим нагрузкам не существует (Гаврилова Е.А., 2007).

Первые признаки дезадаптации формируются в органах и системах, обеспечивающих повышенную общую ФРС, в частности, в ССС. Возникающие в ходе адаптации изменения необходимо рассматривать с учетом характера физических нагрузок. Важнейшими структурно-функциональными проявлениями адаптации к физическим нагрузкам преимущественно динамического характера являются не только увеличение уровня ФРС, но и гипертрофия миокарда (Гаврилова Е.А., 2007). В то же время, результаты проведенных исследований указывают на то, что гипертрофия миокарда может также свидетельствовать о развитии дезадаптации и повышать риск развития артериальной гипертензии с возможным последующим поражением органов-мишеней.

В отличие от клинической кардиологии, выраженные морфологические изменения в ССС лиц, регулярно испытывающих интенсивные физические нагрузки, чаще всего сочетаются с сохранением высокого функционального состояния (Земцовский Э.В., 1995). Скудность клинических проявлений затрудняет своевременную диагностику развития нарушений адаптации к физическим нагрузкам и патологических изменений ССС. На практике для диагностики функционального состояния ССС широко используется доступный метод ЭКГ, который не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью (Pellicia A. et al., 2000). Данные, полученные отечественными учеными, также свидетельствуют об отсутствии взаимосвязи нарушений процессов реполяризации желудочков на ЭКГ покоя и степенью выраженности морфологических изменений миокарда (Белоцерковский З.Б. с соавт., 2007). Для своевременной диагностики развития нарушений адаптации к физическим нагрузкам и патологических изменений ССС более приемлемым является комплексный подход с использованием современных и высокоинформативных методов исследования.

И, как следствие, достаточно очевидным представляется решение вопроса фармакологической оптимизации функционирования ССС при выявлении состояний, требующих медикаментозной коррекции. Актуальность данной проблемы очевидна.

Настоящая работа посвящена сравнительной характеристике функционального состояния ССС лиц различного уровня тренированности: лиц, регулярно испытывающих интенсивные физические нагрузки динамического характера, лиц с умеренным уровнем тренированности и людей, ведущих обычный образ жизни. В связи с этим была определена цель нашего исследования: своевременное выявление ранних нарушений адаптации к интенсивным физическим нагрузкам и определение способов их адекватной коррекции.

На первом этапе исследования было проведено комплексное исследование состояния ССС лиц различного уровня тренированности и их сравнительный анализ. Следует отметить, что выбор лиц различного уровня тренированности не являлся случайным. Решение этой задачи было продиктовано необходимостью установления влияния физических нагрузок различной интенсивности на функциональное состояние ССС, так как существует зависимость между интенсивностью регулярно испытываемых физических нагрузок и степенью выраженности структурно-функциональных проявлений адаптации.

В исследовании приняли участие 268 человек мужского пола, средний возраст которых составил 25,8±4,3 лет. Обследованные лица были разделены на 3 группы в зависимости от уровня интенсивности физических нагрузок. Всем обследованным была проведена комплексная оценка функционального состояния ССС с помощью ЭКГ, ВЭМ-теста PWCi70, ХМЭКГ с анализом ВСР, СМАД, ЭхоКГ.

В ходе проведенного комплексного инструментального исследования выявлены значимые отличия в группах лиц с различным уровнем тренированности.

По результатам ЭКГ покоя выявлены отличия функционального состояния ССС у лиц с высоким уровнем тренированности, которые продемонстрировали высокую частоту встречаемости вагозависимых ЭКГ-феноменов, «малых» аритмий, нарушений проводимости, нарушений процессов реполяризации.

Анализ данных ЭКГ покоя показал, что наиболее значимые особенности ритма и проводимости выявлены в группе лиц, регулярно испытывающих интенсивные физические нагрузки. В этой группе превалировали вагозависимые ЭКГ-феномены, в среднем они встречалась в 2,8-3,7 раза чаще по сравнению со 2-й группой и в 6,5-10,8 раз чаще по сравнению с контрольной группой. Полученные результаты совпадают с литературными данными (Pellicia A. et al., 2000, Орджоникидзе З.Г. с соавт., 2005).

При анализе признаков ГЛЖ на ЭКГ во всех группах полученные данные не позволили получить убедительные признаки ГЛЖ у лиц молодого возраста, что связано с относительно низкой чувствительностью и специфичностью данного метода в плане диагностики ГЛЖ.

На основании результатов ЭКГ покоя прослеживалась зависимость степени выраженности нарушений процессов реполяризации от уровня тренированности. Анализируя выявленные нарушения процессов реполяризации во всех группах, можно отметить, что наиболее выраженные и распространенные нарушения процессов реполяризации были характерны для лиц с высоким уровнем интенсивности тренировок. Описанные выше особенности электрической активности миокарда у лиц высокого уровня тренированности свидетельствовали о формировании электрофизиологического ремоделирования миокарда» при интенсивных физических нагрузках.

По результатам ВЭМ-теста выявлено достоверное повышение (р<0,05) ХР и ИР в группе лиц с высоким уровнем интенсивности тренировок. Полученные данные свидетельствуют об экономичном режиме работы ССС у высоко тренированных лиц.

При проведении сравнительного анализа уровня ФРС выявлено достоверное преобладание (р<0,05) уровня ФРС абс. и ФРС отн. у высоко тренированных лиц по сравнению с обследованными лицами 2-й и 3-й группы, что являлось ожидаемым результатом и свидетельствовало о способности выполнять большую механическую работу при возрастании уровня интенсивности физических нагрузок.

Однако полученные данные ВЭМ-теста продемонстрировали не только положительные адаптационные сдвиги в работе ССС, но и позволили выявить значимые нарушения процессов адаптации у высоко тренированных лиц.

У значительного числа лиц 1-й группы выявлена гипертоническая реакция на нагрузку (36,8%), которая для лиц с умеренным уровнем тренированности и с обычным уровнем двигательной активности не была характерной (4,3-5,7%).

В нагрузочном и восстановительном периоде ВЭМ-теста у высоко тренированных была выявлена экстрасистолия Ш-У градаций (23,5%), в отличие от лиц с умеренным уровнем тренированности и обычным уровнем двигательной активности, у которых регистрировались только экстрасистолы III градации.

При сравнительном анализе нарушений процессов реполяризации только у высоко тренированных лиц были выявлены выраженные нарушения процессов реполяризации в виде горизонтальной депрессии сегмента БТ от 1,0 до 2,4 мм, которая возникала на пике нагрузки и/или в восстановительном периоде (16,1 %).

Анализ реакции АД на дозированную физическую нагрузку позволил установить зависимость типа реакции АД от уровня тренированности. Во 2-й и 3-й группе преобладала нормотоническая реакция нагрузку (92,5-93,6%). Несмотря на относительное преобладание нормотонической реакции в 1-й группе (40,3%), у значительного числа высоко тренированных лиц выявлена гипертоническая реакция (36,8%).

Анализ результатов СМАД определил некоторые особенности показателей суточного профиля АД, зависящие от уровня тренированности. В группе высоко тренированных лиц в дневные часы средние значения САД относились к категории «высокое нормальное АД», в отличие от 2-й и 3-й группы, в которых средние значения АД относились к категории «нормальное» АД» и «оптимальное АД» соответственно. Более высокие значения максимального САД и вариабельности САД в дневные часы, которые были характерны для лиц 1-й группы, были оправданы и связаны с сохранением привычного режима тренировок во время суточного мониторирования.

Несомненный интерес представляла сравнительная оценка типов суточных профилей АД у лицх различным уровнем тренированности. Согласно литературным данным, в настоящее время установлена связь между характером суточного профиля АД, риском развития ССЗ и смертностью (Котовская Ю.В.,

Кобалава Ж.Д., 2004, Мазур Н.А., Пшеницин А.И., 2007). В доступной литературе недостаточно освещены особенности суточного профиля АД у интенсивно тренирующихся лиц, проведенные исследования немногочисленны. Сравнительный анализ СИ, характеризующего типы суточного профиля АД, показал, что у лиц с высоким уровнем тренированности в большом проценте случаев отсутствовало адекватное снижение САД в ночные часы, что выражалось в регистрации суточного профиля «Non-dipper» (40,3%), что в 3,13,8 раза больше чем во 2-й и 3-й группе соответственно. Выявленные особенности суточного профиля САД, характеризующиеся отсутствием физиологического снижения САД в ночные часы у лиц с высокой интенсивностью физических нагрузок, с позиций рекомендаций ВНОК (2008 г.) можно рассматривать как предиктор субклинического поражения органов-мишеней или ранней манифестации АГ.

По данным ХМЭКГ был проведен сравнительный показателей ЧСС за различные временные отрезки. Результаты исследования показали, что для высоко тренированных лиц характерны более низкие значения ЧСС за сутки, за день и за ночь. С увеличением интенсивности физических нагрузок возрастала частота регистрации вагозависимых аритмий и ЭКГ-феноменов: выраженной синусовой брадиаритмии, миграции водителя ритма, преходящей атриовентрикулярной блокады. Полученные данные сопоставимы с современными литературными данными (Макаров JI.M, 2003) и свидетельствовали о вагозависимом хронотропном влиянии на синоатриальный узел у высоко тренированных лиц.

Особый интерес представлял анализ суточного профиля ЧСС с помощью расчета ЦИ, который характеризует суточный профиль ЧСС и является специфическим показателем устойчивости структуры суточного сердечного ритма (Макаров JI.M, 2003). Несмотря на более низкие усредненные значения ЧСС за различные временные отрезки, именно у обследованных 1-й группы при расчете были выявлены повышенные значения ЦИ, характерные для усиленного циркадного профиля. Полученные результаты совпадали с данными других авторов (Макаров Л.М., 2003) и свидетельствовали о повышении чувствительности синусового узла к катехоламинам у высоко тренированных лиц.

Анализ экстрасистолической активности по данным ХМЭКГ позволил выявить в группе высоко тренированных лиц экстрасистолию высоких градаций, которая регистрировалась во второй половине плановой тренировки или в восстановительном периоде после нее. Напротив, в группе лиц с умеренным уровнем тренированности и людей с обычным уровнем двигательной активности были выявлены лишь экстрасистолы 1-П градации.

При оценке нарушений процессов реполяризации на протяжении суток наиболее выраженные изменения были выявлены в 1-й группе. В заключительный период тренировки и в период восстановления после нее зарегистрирована косонисходящая и горизонтальная депрессия сегмента 8Т>мм у относительно большого числа обследованных (19,1%). Во 2-й и 3-й группе столь диагностически значимые девиации сегмента 8Т не регистрировались.

Сравнительный анализ временных и спектральных характеристик ВСР за сутки продемонстрировал значимое преобладание парасимпатических влияний вегетативной регуляции при возрастании уровня интенсивности тренировок.

В результате ЭхоКГ получены данные, которые показали достоверное преобладание (р<0,05) у лиц 1-й группы основных морфометрических показателей: КСО, КДО, ММ, относительное преобладание ТЗСЛЖ, ИММ, ТМЖП и свидетельствовали об увеличении объема полости и массы миокарда у лиц, тренированных к интенсивным физическим нагрузкам динамического характера. Усредненные значения данных показателей, являющихся наиболее важными структурными характеристиками сердца у лиц, систематически испытывающих физические нагрузки динамического характера, не превышали верхних значений, характерных для здоровых лиц. Полученные результаты совпадали с литературным данными, согласно которым структурная перестройка миокарда, формирующаяся в процессе адаптации к интенсивным физическим нагрузкам, носит физиологический характер (Белоцерковский З.Б, 2005, Земцовский Э.В., 1995, Смоленский А.В. с соавт., 2005). Однако, однозначного мнения о пределе физиологической адаптации к интенсивным физическим нагрузкам не существует. В связи с этим особый интерес представляло определение в ходе исследования соотношения массы миокарда и объема полости. С этой целью рассчитан коэффициент ММ/КДО, указывающий на степень превалирования массы миокарда над объёмом. В результате у высоко тренированных лиц было установлено относительное преобладание массы над объемом, которое способствует усиленному сердечному сокращению при интенсивных физических нагрузках.

Противоречивость литературных данных о структурных изменениях сердца у лиц, регулярно испытывающих интенсивные физические нагрузки динамического характера, побудила к определению показателей PWCl7o/KДO и PWCl7o/MM. Данные показатели позволяют определить адекватность адаптации сердца к физическим нагрузкам и соответствие структурных изменений миокарда ЛЖ уровню общей ФРС. В результате исследования было установлено, что высокий уровень ФРС обеспечивается не только структурной перестройкой миокарда ЛЖ, но и возросшими функциональными возможностями условной единицы полости и миокарда ЛЖ. Эти данные соответствовали результатам исследований, освещенных в литературе (Белоцерковский З.Б., 2005).

Обобщая результаты проведенного комплексного инструментального исследования ССС лиц различного уровня тренированности, можно сделать вывод, что интенсивные физические нагрузки приводят не только к физиологическим адаптационным изменениям в функционировании ССС, но и к выраженным нарушениям адаптации. Выявленные нарушения адаптации в группе высоко тренированных лиц могут самостоятельно рассматриваться как один из факторов риска развития ССЗ и требуют проведения адекватной медикаментозной коррекции.

Основываясь на вышеизложенных результатах комплексного инструментального обследования, высоко тренированные лица были разделены на 3 группы с целью проведения медикаментозной коррекции. В 1 -ю подгруппу вошли лица со значимыми нарушениями ритма в виде желудочковой экстрасистолии III-V градаций по Lown, Wolf. Во 2-ю подгруппу были включены лица с выраженными нарушениями процессов реполяризации в виде преходящей диагностически значимой депрессии сегмента ST, связанной с физической нагрузкой. 3-ю подгруппу составили лица с гипертензивными состояниями, у которых по данным ВЭМ-теста была выявлена гипертензивная реакция на дозированную физическую нагрузку, а по результатам СМАД -«высокие нормальные» средние значения АД, отсутствие физиологического снижения АД в ночные часы, что проявлялось регистрацией суточного профиля АД «Non-dipper».

Согласно литературным данным, при выполнении интенсивных физических нагрузок минеральный, в том числе, магниевый обмен отличается высокой напряженностью и скоростью процессов. Высокая интенсивность и продолжительность нагрузок способствует значительным потерям магния.

Магний необходим для образования высокоэнергетических связей и функционирования калий-натриевого насоса. В кардиомиоците Mg участвует в сопряжении процессов возбуждения, сокращения и расслабления (Школьникова М.А.с соавт., 2002). Внутриклеточное содержание калия поддерживается с помощью ионного насоса при участии магния. Установлена тесная взаимосвязь между концентрацией калия и магния в плазме крови. По результатам многочисленных исследований магний признан важнейшим протектором для калия, является природным и физиологическим антагонистом кальция, конкурируя с ним на всех уровнях клетки (Городецкий В.В., Талибов О.Б., 2003, Скальный A.B., 2003, Воробьева О.В., Акарачкова Е.С., 2008).

Длительная гипомагнезиемия коррелирует с высокой частотой возникновения желудочковых экстрасистол (Громова O.A., 2006). Рядом экспериментальных работ отмечено, что уровень внутриклеточного магния увеличивается под влиянием пиридоксина. Тесная функциональная связь витамина с микроэлементом обуславливает их совместное поступление.

Для медикаментозной коррекции желудочковой экстрасистолии III-V градаций по Lown, Wolf высоко тренированные лица 1-й подгруппы получали Магне В6 («Sanofi-Aventis», Франция): 6 таблеток в сутки, разделенных на 3 приема, в течение 2-х недель, затем 4 таблетки в сутки, разделенные на 2 приема в течение 6 недель. По результатам проведенного динамического исследования установлено, что по данным ХМЭКГ прием Магне В6 привел к заметному изменению вегетативного баланса, о чем свидетельствовало достоверное снижение исходно повышенных показателей: ЦИ, показателей временного и спектрального анализа В CP SDNN, rMSSD, а также достоверным увеличением индекса взаимодействия симпатической и парасимпатической активности LF/HF. Полученные данные подтвердили антиаритмогенное действие Магне В6 у высоко тренированных лиц, что проявлялось достоверным уменьшением количества экстрасистол за час и за сутки, уменьшением частоты выявления желудочковых экстрасистол III-V градаций по данным ХМЭКГ, а также уменьшением количества экстрасистол III, IVb градации в восстановительном периоде по данным ВЭМ-теста.

Выявленные значимые нарушения процессов реполяризации в виде горизонтальной и косонисходящей депрессии сегмента SI>1,0mm, связанной с физической нагрузкой, по-видимому, обусловлены нарушением метаболических процессов в миокарде, гипоксией миокарда, причиной которых явилось несоответствие интенсивности физических нагрузок адаптационным возможностям организма. С нарастанием объема и интенсивности физических нагрузок энергетический запрос со стороны клетки непрерывно растет, а энергопродуцирующая функция снижается. Работа клеток в неблагоприятных условиях, особенно, в условиях дефицита кислорода, вызывает значительный выброс активных форм кислорода и ведет к гибели митохондрий (Асташкин Е.И. с соавт., 2008).

Известно, что основными энергетическими субстратами для сердца являются длинноцепочные жирные кислоты, глюкоза и лактат. Эти субстраты попадают в цитоплазму клеток по градиенту концентрации в результате пассивного транспорта через плазматическую мембрану. Именно от концентрации в крови зависит вид субстрата, который окисляется в данный момент времени в кардиомиоцитах. В норме кардиомиоциты быстро и эффективно переключаются с одного субстрата на другой, а при интенсивных физических нагрузках существенно увеличивается вклад лактата, образующегося в мышцах и поступающего в кровь (Асташкин Е.И., Глезер М.Г., 2005). Накопление лактата, происходящее при гликолитическом механизме энергообеспечения, во время интенсивных тренировок в организме является одним их основных факторов, лимитирующих физическую работоспособность.

Многочисленные экспериментальные исследования отечественных и зарубежных ученых доказали выраженное цитопротективное, противоишемическое и антигипоксическое действие триметазидина на миокард (Жарова Е.А. с соавт., 2002, Сисакян A.C. с соавт., 2006 и др.). Препарат модулирует энергетический метаболизм путем торможения окисления жирных кислот и активизации окисления глюкозы, при этом происходит переключение энергетического метаболизма в клетках миокарда с окисления жирных кислот на окисление глюкозы, что обуславливает прямое кардиопротекторное действие.

С целью медикаментозной коррекции выявленных метаболических изменений в миокарде все обследованные 2-й подгруппы получали триметазидин МБ (Предуктал MB, "Servier", Франция) в таблетках по 35 мг 2 раза в сутки (суточная доза 70 мг) в течение 1 -го месяца.

По данным динамики ХМЭКГ получены данные, которые свидетельствовали достоверном снижении (р<0,05) частоты регистрации, общего количества и продолжительности эпизодов диагностически значимой депрессии сегмента ST, нормализации суточного профиля ЧСС.

Результаты ВЭМ-теста, проведенного до и после приема триметазидина MB, позволили выявить достоверное увеличение уровня абсолютной и относительной ФРС после кардиопротекции, достоверное уменьшение выраженности депрессии сегмента ST и количества отведений, в которых была выявлена диагностически значимая депрессия сегмента ST.

На основании результатов ЭхоКГ, полученных до и после лечения, установлено отсутствие достоверных изменений морфометрических показателей. Отсутствие значимой динамики морфометрических показателей, с учетом механизма действия препарата и длительности курса медикаментозной коррекции, явилось ожидаемым результатом, поскольку основным эффектом действия препарата является сохранение энергетического метаболизма кардиомиоцитов за счет нормализации функционирования клеточных мембран и сохранения клеточного гомеостаза.

Таким образом, в ходе обследования по данным ХМЭКГ и ВЭМ-теста установлен значительный положительный эффект проводимой медикаментозной коррекции метаболических изменений. Полученные данные позволили установить эффективность применения триметазидина MB в виде месячного курса в суточной дозе 70 мг, разделенных на 2 приема, с целью миокардиальной цитопротекции при систематических интенсивных физических нагрузках.

Высоко тренированным лицам 3-й подгруппы был назначен агонист Ii имидазолиновых рецепторов моксонидин (Физиотенз, «Solvay Pharmaceuticals», Германия), в дозе 0,2 мг в сутки (однократный, утренний прием) на протяжении 2-х месяцев.

После приема препарата выявлено по данным СМАД достоверное уменьшение САД ср.-дневного, САД максимального, индекса времени гипертензии САД, частоты встречаемости суточного профиля САД «Non-dipper», по данным ВЭМ-теста PWC]7o — достоверное снижение максимально достигнутого САД на пике нагрузки. По результатам ЭхоКГ, проведенного до и после приема препарата, достоверных изменений не выявлено. Полученные результаты свидетельствовали об эффективности медикаментозной коррекции выявленных гипертензивных состояний у высоко тренированных лиц.

Алгоритм-схема выявления и коррекции основных пограничных изменений ССС при интенсивных физических нагрузках bran

Юэтэп У1М1