Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Особенности формирования здоровья и реабилитация в условиях семей г. Красноярска детей первых шести лет жизни, перенесших в периоде новорожденности критические состояния и реанимацию с применением искусственной вентиляции легких

На правах рукописи

Меньшикова Татьяна Николаевна

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ЗДОРОВЬЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ В УСЛОВИЯХ СЕМЕЙ Г. КРАСНОЯРСКА ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ШЕСТИ ЛЕТ ЖИЗНИ, ПЕРЕНЕСШИХ В ПЕРИОДЕ НОВОРОЖДЕННОСТИ КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ И РЕАНИМАЦИЮ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ (социально-гигиенические аспекты)

14.00.33. - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск 2005

ГОУ ВГТО Красноярская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор

Новиков Олег Михайлович

Колесниченко Анатолий Павлович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ

Гончарова Галина Николаевна Прахин

Ефим Исаакович

Ведущая организация: Федеральный научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « » апреле 2005 г. в 10 часов на заседании

диссертационного совета К 208. 037. 01. при ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия МЗ РФ» (660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия МЗ и СР РФ»

Автореферат разослан «_»_2005

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Тимошенко В.О.

JMOf'JL Ш

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Состояние здоровья детей, по мнению многих исследователей (Альбицкий В.Ю., Волкова Г.М., 1999; Glaser W., 1991; Frankel К., Wamboldr M.Z., 1998; и др.), закладывается в семье, которая в дальнейшем играет одну из самых главных ролей в формировании их здоровья.

Ведущая роль взрослых в обеспечении физического и психического развития и хорошего состояния здоровья детей вытекает из генетически запрограмированной беспомощности ребенка и отсутствия целенаправленных форм врожденного поведения (Иванов В.И., 1999). Именно здоровье взрослых определяет здоровье детей (Прилепская В.Н., 1997), причем наибольшее влияние оказывает состояние здоровья матери (Юрьев В.К., 2000).

В последние годы резко ухудшилось состояние здоровья новорожденных (Яцык Г.В., 1998; Щеплягина Л.А., 2000). Основной патологией в этом периоде являются; внутричерепные и другие родовые травмы, асфиксии и ателектаз легких, недоношенность (Никольская Л.А., 1999; Davis A.M., 1994; Holzman С., Paneth N., Little R„ Pinto J.M., 1995; и др.). Наиболее характерной патологией для детей, перенесших тяжелую внутриутробную и интранатальную гипоксию стал респираторный дистресс синдром. У таких детей чаще возникают критические состояния, требующие реанимационных мероприятий с применением искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Наблюдение за детьми, перенесшими ИВЛ в раннем неонатальном периоде, показали, что в последующие годы жизни они подвержены частым респираторным заболеваниям. У некоторых детей в неонатальном периоде развиваются фиброзные изменения в легких, которые лежат в основе хронической паюлогии, получившей название «бронхолегочная дисплазия» (BancalarE.,1990: Holbrook P.R., 1993).

По данным Д.И. Зелинской (1999), развитие и внедрение профилактических и комплексных реабилитационных технологий,

рос huu'i. .I if \л l,¡iL .»■oil

ilciop6;,pr

SVOjPK

/pk

3

направленных на предотвращение хронизации патологического процесса и минимизацию тяжелых последствий болезни позволяют уменьшить стойкие нарушения здоровья и даже вывести из состояния инвалидности 25,9% детей.

Ряд авторов (Коломенская А.Н., Александрова Н.К., 1996; Дыскин А.А.,1996; Зелинская Д.И., 1999 и др.) высказывают мнение о необходимости подключения семей (матерей) к комплексной реабилитации детей, перенесших в раннем неонатальном периоде критические состояния и выживших благодаря применению реанимации и ИВЛ. Однако вопрос о реабилитационных возможностях семей остается еще недостаточно изученным.

Цель исследования: оценить степень влияния семей с различным медико-социальным состоянием на формирование здоровья детей первых шести лет жизни, перенесших критические состояния и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в раннем неонатальном периоде новорожденности.

Задачи исследования:

1. Изучить исходный семейный статус детей, перенесших критические состояния в раннем неонатальном периоде (основная группа).

2. Провести ретроспективный анализ исходного состояния здоровья семей, к которым относятся дети основной группы.

3. Провести анализ социального состояния семей основной группы детей.

4. Изучить особенности течения беременности и родов у женщин основной группы.

5. Изучить особенности формирования состояния здоровья детей с периода новорожденности до 7 лет жизни в зависимости от типов их семей.

6. Оценить реабилитационный потенциал семей в зависимости от их медико-социального состояния.

7. Оценить уровень фактической реабилитации детей в различных типах семей.

Научная новизна результатов исследования

Впервые в городе Красноярске, на основе проспективного наблюдения показана особенность формирования состояния детей, которые имели критические состояния в раннем неонатальном периоде и выжили благодаря реанимационным мероприятиям с применением ИВЛ.

Показана зависимость состояния здоровья детей первых шести лет жизни от медико-социального статуса их семей.

Впервые показана возможность реабилитации детей с отклонениями в состоянии здоровья в различных по медико-социальному состоянию семьях.

Научно обоснована целесообразность применения классификатора реабилитационного потенциала семей при комплексной и семейной реабилитации детей, имевших в раннем неонатальном периоде новорожденности критические состояния и искусственную вентиляцию легких Практическая значимость:

Данные об отклонениях в состоянии здоровья детей в течение шести лет жизни, которые перенесли в раннем неонатальном периоде новорожденности критические состояния и искусственную вентиляцию легких, являются основой для включения их в отдельную группу диспансерного наблюдения.

Информация о реабилитационных возможностях семей позволяет участковым педиатрам корректировать тактику комплексной реабилитации детей с отклонениями в состоянии здоровья. Положения, выносимые на защиту:

1. Среди факторов риска, способствующих возникновению критических состояний у детей в раннем неонатальном периоде новорожденности, существенное значение имеет состояние здоровья семьи, в которой ведущая роль принадлежит женщине (матери).

2. Формирование здоровья детей, перенесших критические состояния, в течение шести лет жизни сопровождается повышенным уровнем

заболеваемости и имеет определенную зависимость от типа семьи, в которой происходит их развитие.

3. Семейная реабилитация детей первых шести лет жизни, перенесших критические состояния и искусственную вентиляцию легких в раннем неонатальном периоде новорожденное™, должна осуществляться на основе реабилитационных возможностей семей.

Апробация материалов исследования

Основные положения работы обсуждались: на Всероссийской научной конференции «Доказательная медицина». - Красноярск, 18-19 февраля 2003 года; на краевой научно-практической конференции «Стратегия развития института семьи в Красноярском крае. Красноярск, 24-25 марта2003 года; на проблемной комиссии по общественному здоровью и здравоохранению КрасГМА, май, ноябрь 2004 года.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 в центральной печати и 1 методические рекомендации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация содержит 120 страниц печатного текста, 2 схемы, 24 таблицы и 12 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, главы по характеристике объекта и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список использованной литературы включает 147 источников, в том числе 107 отечественных и 40 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объект и методы исследования

В соответствии с целью и задачами исследования для изучения были взяты новорожденные дети, уроженцы г. Красноярска, которые перенесли критические состояния и реанимацию с применением ИВЛ в раннем неонатальном периоде периода новорожденности. Отбор детей этой группы (166 чел.) проводился в 1996-1997 годах по материалам отделения реанимации Красноярской краевой клинической детской больницы. Наблюдение за формированием здоровья этих детей осуществлялось проспективным методом в течение шести лет.

В качестве группы сравнения была выбрана совокупность детей двух педиатрических участков одной из детских поликлиник г. Красноярска (100 чел.), которые не имели осложнений в периоде новорожденности. Анализ формирования состояния здоровья этих детей за шесть лет жизни проводился ретроспективным методом.

Для сбора информации была разработана карта-анкета. В перечень изучаемых факторов и условий были включены: состояние здоровья ребенка, заболеваемость, состояние здоровья матери во время течения настоящей беременности, ее акушерско-гинекологический и соматический анамнез, состав семьи и ее медико-социальный статус.

Оценка состояния здоровья детей с момента рождения до шестилетнего возраста проводилась по группам здоровья (Громбах С.М., 1987).

Исследование проводилось по классической схеме (4 этапа), применяемой в социально-гигиенических работах.

Степень принадлежности детей основной группы (на момент их рождения) к тому или иному типу семьи определялась по классификации семей, предложенной О.М. Новиковым и В.Ф. Капитоновым (2000). Совокупность семей основной группы детей была представлена двумя типами семей: полными (70,5%) и неполными (рис. 1).

Рис.1 Типы и виды семей основной группы детей

Большую часть полных семей составили отдельно проживающие семьи (81,2%), со старшим поколением проживало 22 (18,8%) семьи. В структуре отдельно проживающих полных семей, также как в структуре неполных семей, преобладали малодетные семьи (50,5% и 57,1% - соответственно).

В категорию неполных бездетных семей априори мы включили самостоятельно проживающих одиноких (в результате развода или не находившихся в браке) беременных женщин.

Структура семей контрольной группы детей (на момент их рождения), несмотря на отсутствие многодетных семей, не имела существенных различий с аналогичной структурой семей основной группы детей.

Состояние здоровья, социальное и комплексное медико-социальное состояние семей определялось по методике, предложенной группой авторов

(Модестов A.A., Новиков О.М., Капитонов В.Ф. и др., 2003). Для оценки состояния здоровья каждого члена семьи применялась шкала критериев диагностических факторов, факторов риска здоровья и факторов жизнедеятельности. По сумме баллов набранных членом семьи определялась его категория здоровья: практически здоров, состояние риска или больной. Состояние здоровья семьи оценивалось по среднему коэффициенту состояния здоровья приходящегося на одного ее члена. По сгруппированным коэффициентам выделено 6 видов состояния здоровья семьи: здоровая, состояния риска, неблагополучная I, II, III , IV степени. Оценка социального состояния семьи проводилась по шкале критериев факторов, оказывающих влияние на всю семью в целом. Сумма набранных баллов определяла вид социального состояния семьи: благополучное, риска, неблагополучное.

Обработка информации включала: окончательную проверку качества собранного материала, заполнение макетов таблиц конечных результатов, составление программы ввода информации в персональный компьютер и программу получения результатов, в виде заполненных макетов таблиц Обработка статистических данных проводилась на ПЭВМ типа IBM PC/AT.

Средний уровень признаков определялся с помощью средних арифметических величин, частота возникновения изучаемых признаков - с помощью интенсивных показателей.

С помощью экстенсивных показателей анализировалась структура совокупностей и соотношение частей совокупности (экстенсивные указательные). Альтернативные экстенсивные показатели применялись при анализе распространенности изучаемых признаков при осмотре (обследовании) детей.

Достоверность различий показателей (средних и относительных) оценивалась по критерию t - Фишера-Стьюдента. Степень принадлежности варьирующих признаков к нормальному распределению проводилась по числам Вастергарда (0,3; 0,7;1,1;3,0) (Сепетлиев Д., 1968).

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ состояния здоровья полных семей к моменту рождения ребенка позволил установить, что состояние здоровья в семьях основной группы существенно хуже, чем в семьях контрольной группы (табл.1).

Нами установлено, что к моменту рождения ребенка среди полных семей основной группы доля здоровых семей и семей с состоянием риска здоровья был значительно ниже, а доля семей неблагополучных по состоянию здоровья I степени, существенно выше, чем в контрольной группе (р<0,05). Эта особенность в большей степени касалась бездетных и малодетных семей.

В неполных семьях в связи с ошибкой, несколько превышающей 5,0% из-за недостаточного числа наблюдений, мы могли констатировать только тенденцию проявления таких же особенностей, как для полных семей.

Нами отмечается, что основными «виновниками» ухудшения состояния здоровья в семьях основной группы были женщины (матери), которые имели отклонения в состоянии здоровья.

Из анамнеза установлено, что значительное число женщин (35,0 - 39,0%), проживавших, как в полных, так и в неполных семьях имели на момент наступления настоящей беременности хроническую соматическую патологию.

В структуре хронической соматической патологии матерей первое место занимали заболевания почек, а именно, хронический пиелонефрит (33,3%). На втором месте находились заболевания обмена веществ (29,5%). Болезни органов кровообращения составили 21,7%, заболевания органов дыхания -11,7%.

Распространенность хронической патологии репродуктивных органов у матерей основной группы детей в целом составила 23,4%, у матерей неполных семей этот показатель существенно выше (33,9%).

Таблица 1

Состояние здоровья полных и неполных семей сравниваемых групп в зависимости от числа детей (к нач. исслед.) (Р±т)

ОСНОВНАЯ ГРУППА

Состояние здоровья Полные семьи Неполные семьи

Бездетные Мало-детные Средне-детные Многодетные Итого Бездетные Мало-детные Средне-детные Итого

Здоровые 5 11,6 ±4,9 8 15,1 ±4,9 2 11,1 ±7,6 - - 15 12,8* ±3,1 1 5,3 ±5,3 3 10,7 ±5,9 - - 4 8,2 ±3,9

Состояние риска 12 29,7 ±6,8 16 30,2 ±6,3 5 28,7 ±10,9 - - 33 28,2** ±4,1 5 26,3 ±10,3 6 21,4 ±7,9 - - 11 22,4 ±6,0

Неблагополуч. I степени 23 53,5* ±7,6 28 52,8* ±6,9 8 44,4 ±12,0 - - 59 50,4*** ±4,6 12 63,1 ±11,1 15 53,6 ±9,6 1 50,0 ±35,3 28 57,1* ±7,1

Неблагополуч. II степени 2 4,6 ±3,2 I 1,9 ±1,9 2 11,1 ±7,6 - - 5 4,3 ±1,9 1 5,3 ±5,3 4 14,3 ±6,7 1 50,0 ±35,3 6 12,2 ±4,7

Неблагополуч. III степени 1 2,3 ±2,3 - - 1 5,6 ±5,6 - - 2 1,7 ±1,2 - - - - - - - -

Неблагополуч. IV степени - - - - - - 3 100,0 ±57,1 3 2,6 ±1,5 - - - - - - - -

Всего 43 53 18 I 117 19 28 2 49

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА

Здоровые 6 23,1 ±8,4 10 28,6 ±7,6 1 11,t ±11,1 - - 17 24,3* ±5,1 2 20,0 ±13,3 3 15,0 ±8,2 - - 5 16,6 ±6,8

Состояние риска 12 46,2 ±10,0 17 48,6 ±8,4 4 44,4 ±17,6 - - 33 47,1** ±5,6 4 40,0 ±16,3 7 35,0 ±10,9 - - 11 36,7 ±8,8

Неблагополуч. I степени 7 26,9* ±8,9 7 20,0* ±6,8 3 33,4 ±16,7 ■ - 17 24,3*** ±5,1 3 30,0 ±14,1 8 40,0 ±11,2 - - 11 36,7* ±8,8

Неблагополуч. 11 степени 1 3,8 ±3,8 1 2,8 ±2,8 1 11,1 ±11,1 - - 3 4,3 ±2,4 1 10,0 ±10,0 2 10,0 ±6,9 - - 3 10,0 ±5,5

Неблагополуч. III степени - ■ ■ - - ■ " ■ " - ■ ■ ■ - - -

Всего 26 35 9 - 70 10 20 - 30

р между показ, осе. и 1 контр, группы *pv<0,05 *рз5<0,05 Pli 2.2 1.3<0,05 Р5 3=0,07

Нами установлено, что удельный вес первородящих женщин (37,3%) в совокупности матерей, чьи дети были включены в основную группу, существенно ниже повторнородящих (р<0,05). В контрольной группе доля первородящих женщин (36, 0%) существенно не отличалась от аналогичной доли в основной группе.

Средний возраст матерей основной группы детей составил 23,7 года, контрольной группы детей - 22,8 года.

В структуре матерей как основной, так и контрольной группы, по социальному статусу наибольшую долю составили женщины, занимающиеся домашним хозяйством (35,1% и 34,4% соответственно) и служащие (35,0% и 33,8%). Доля матерей-студенток, составила 7,6% и 9,5% соответственно.

Анализ социально-гигиенических факторов способных оказать опосредованное воздействие на состояние здоровья плода в утробе матери показал, что в основной группе 39,0% женщин проживающих в полных семьях и 47,0% - в неполных семьях, в период беременности испытывали материальные и семейные проблемы. Нездоровый образ жизни (курение, алкоголь, нарушение рекомендаций врача в период беременности) в полных семьях имели 17,0%, а в неполных - 21,0% женщин.

По социальному статусу семьи основной и контрольной групп имели определенные отличия. Так, среди полных семей основной группы доля благополучных по социальному состоянию семей была существенно ниже, а доля неблагополучных семей существенно выше, чем в контрольной группе.

Установлено, что и среди полных бездетных семей основной группы удельный вес неблагополучных по социальному состоянию семей выше, чем в контрольной группе (табл.2).

Аналогичная особенность (только на уровне тенденции) отмечалась и при сравнении неполных бездетных семей. К неполным бездетным семьям нами условно были отнесены одиноко проживающие беременные женщины, которые априори, после рождения ребенка становились семьями матерей одиночек.

Таблица 2

Социальное состояние полных и неполных семей сравниваемых групп в зависимости от числа детей (к нач. исслед.) (Р±т)

ОСНОВНАЯ ГРУППА

Социальное Полные семьи Неполные семьи

состояние Бездетные Мало-детные Средне-детные Многодетные Итого Бездетные Мало-детные Средне-детные Итого

Благополучное 14 32,6 ±7,1 13 24,5 ±5,9 4 22,2 ±9,8 - 31 26,5* ±4,1 3 15,8 ±8,4 2 7,1 ±4,8 - - 5 10,2 ±4,3

Риска 16 37,2 ±7,3 22 41,5 ±6,8 10 55,6 ±11,7 3 100,0 3:57,1 51 43,6 ±4,6 10 52,6 ±11,5 14 50,0 ±9,4 1 50,0 ±35,3 25 51,0 ±7,1

Неблагополуч. 13 | 30,2* ±7,0 18 34,0 ±6,5 4 22,2 ±9,8 - 35 29,9** ±4Д 6 31,6 ±10,7 12 42,9 ±9,3 1 50,0 ±35,3 19 38,8* ±7,0

Всего 43 53 18 3 117 19 28 2 49

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА

Благополучное 12 46,2 ±9,8 14 40,0 ±8,3 2 22,2 ±13,8 - - 28 40,0* ±5,9 2 20,0 ±12,6 4 20,0 ±8,9 - - 6 20,0 ±7,3

Риска 12 46,2 ±9,8 17 48,6 ±8,4 6 66,7 ±15,7 - - 35 50,0 ±6,0 6 60,0 ±15,5 11 55,0 ±11,1 - - 17 56,7 ±9,0

Неблагополуч. 2 7,6» ±5,2 4 11,4 ±5,4 1 11,1 ±10,5 - - 7 10,0** ±3,6 2 20,0 ±12,6 5 25,0 ±9,7 - - 7 23,3* ±7,7

Всего 26 35 9 - 70 10 20 - - 30

р между показ, осн. и контр, группы *р<0,05 *р=0,0б **р<0,05 *р=0,13

Анализ распространенности семей с неблагополучным состоянием здоровья позволил установить, что в основной группе доля этих семей среди полных и неполных семей существенно выше, чем в контрольной группе (табл.3). При этом, семьи с неблагополучным социальным состоянием в основной группе имеют худшее здоровье (по тенденции), чем семьи других видов социального состояния.

Таблица 3

Распространенность семей с неблагополучным состоянием здоровья в полных и неполных семьях сравниваемых групп в зависимости от видов их социального

состояния

Полные Неполные

Состояние Основная Контрольная Основная Контрольная

здоровья группа группа группа группа

Б. Р. Н/б Б. Р. Н/б Б. Р. Н/б Б. Р. Н/б

Неблагополучное 58,1 58,8 60,0 28,6 28,6 28,6 80,0 68,0 68,4 50,0 47,1 42,9

±8,9 ±6,9 ±8,3 ±8,5 ±7,6 ±17,1 ±17,9 ±9,3 ±10,7 ±20,4 ±12,1 ±18,7

Пояснение: социальное состояние семей Б.- благополучное, Р.- риска, Н/б,- неблагополучное

80.0 - сомнительный показатель (при п = 5).

Следует отметить, что у женщин (матерей) основной группы детей в 100% случаев имели место осложнения в период последней беременности и родах. Среди осложнений преобладали: гестозы первой и второй половины беременности (44,9%), угроза прерывания беременности (37,3%), слабость родовой деятельности (23,8%), преждевременное излитие околоплодных вод (20,3%). Угрожающая асфиксия плода зарегистрирована у 29,7% беременных женщин.

У женщин контрольной группы распространенность осложнений аналогичных периодов составила 61%.

На основе исходной информации о состоянии здоровья и социальном состоянии семей, дополненной сведениями о течении беременности и родов женщин основной группы нами, ориентируясь по показателям распространенности, составлен перечень факторов риска, обуславливающих вероятность возникновения критических состояний у детей в раннем неонатальном периоде (табл.4).

Таблица 4

Распространенность факторов риска, обуславливающих и повышающих вероятность возникновения критических состояний у детей в раннем неонатальном периоде в полных и неполных семьях основной группы (исходное состояние - до рождения ребенка)

Факторы риска Распространенность факторов риска (в %)

Полная Неполная

Неблагополучное состояние здоровья семьи 59,0 69,3

Неблагополучное социальное состояние семьи 29,9 38,8

Низкая медицинская активность женщины (матери) 27,7 38,2

Вредные привычки у членов семьи (в т.ч. у женщины) 17,0 21,0

Хроническая соматическая патология у женщины (матери) 39,0 39,0

Хронические заболевания репродуктивной системы у женщины (матери) в анамнезе 23,4 33,9

Первая беременность 45,1 49,4

ОРВИ в период беременности 35,0 39,9

Гестозы первой и второй половины беременности 44,9 44,9

Угроза прерывания настоящей беременности 37,3 373

Судя по показателям распространенности, наиболее значимыми факторами риска возникновения критических состояний у новорожденных детей основной группы еще до их рождения, являлись: неблагополучное состояние здоровья семьи, первая беременность (первые роды) у матери, гестозы первой и второй половины беременности. При этом уровень распространенности этих факторов в неполных семьях гораздо выше, чем в полных семьях.

В совокупности новорожденных детей основной группы недоношенные составили 53,1 %, а в контрольной группе - 34,3 %.

Доля новорожденных основной группы, которые родились путем операции кесарево сечение, составила 33,5%, контрольной - 11,4%.

Анализ показал, что в раннем неонатальном периоде в среднем на одного ребенка основной группы приходилось по 6,3 ± 0,7 патологических состояний. В конгрольной группе этот показатель в три раза ниже - 1,68 ± 0,4 патологических состояний на одного ребенка.

Следует отметить, что в раннем неонатальном периоде кратность патологических состояний на одного ребенка не имела зависимости от типа семей.

Наиболее распространенной патологией у детей основной группы в этом периоде стала церебральная ишемия III степени (ЦИ) (81,9%).

Второе место по распространенности среди новорожденных заняла натальная травма шейного отдела позвоночника (НТШОП) - 53,5%.

Церебральная ишемия III степени и НТШОП у половины новорожденных сопровождались внутрижелудочковыми (52,7%), интраплексусными (14,5%) кровоизлияниями, а также гипертензионным (28,5%), судорожным(19,4%), бульбарным (11,1%) синдромами и ишемией ствола мозга (24,3%).

Достаточно часто отмечался респираторный дистресс синдром (РДС) I и II типа (25,0%, 29,2% соответственно). У 31,3 % новорожденных РДС сопровождался острой дыхательной недостаточностью. Высока доля такой патологии как конъюгационная желтуха (34,0%), достаточно часто отмечалась гипотрофия новорожденного (13,9%). Анемия регистрировалась практически у половины новорожденных (48,6%). Доля других заболеваний составила от 0,7% до 8,3 %.

Анализ показал, что у 39,6% новорожденных с критическими состояниями реанимационные мероприятия и интенсивная терапия были начаты еще в родильных домах. Однако, отсутствие возможностей родильных домов для проведения реанимационных мероприятий в полном объеме, стало поводом для направления этих детей в реанимационное отделение краевой детской больницы.

Согласно принятой в клинике схеме, интенсивная терапия больных респираторным дистресс-синдромом новорожденных включала респираторную поддержку (на основании изменений механических свойств легких и газового мониторинга), инотропную поддержку миокарда (дофамин, допамин), глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон), профилактику и коррекцию основных нарушений гомеостаза, избирательную

антибактериальную терапию, профилактику постгипоксических кровотечений (антациды), соблюдение температурного режима (юовез), симптоматические средства.

В первые сутки жизни ИВЛ была начата у 42,5% новорожденных детей. В возрасте от 2 до 3 суток жизни искусственная вентиляция легких была начата у 26,4% новорожденных детей, в возрасте от 3 до 5 суток - у 19,3%, в возрасте от 6 до 7 суток жизни - у 16,8% детей (рис.2).

6-7 сутки 4-5 сутки ЧУ

19,3

Рис.2. Возрастная структура детей к началу применения ИВЛ

Таким образом, большинство детей (68,9%) на искусственную вентиляцию легких было переведено в возрасте детей до трех суток жизни включительно.

Большая часть новорожденных находилось на ИВЛ от одних до шести суток (47,2%). Доля детей с длительностью пребывания на ИВЛ от 6 до 10 суток составила 44,4 %. Наиболее тяжелые дети (8,4 %) находились на ИВЛ от 11 до 24 суток (рис.3).

более 11сут.

6-10 суток

44,4%

8,4%

до 6 суток

47,2%

Рис.З. Структура детей по длительности применения ИВЛ

Формирование состояния здоровья детей, перенесших критические состояния и реанимацию с применением ИВЛ, на протяжении шести лет жизни

отличалось от детей контрольной группы.

Анализ заболеваемости детей основной группы на первом году жизни свидетельствует, что среди всей патологии преобладали болезни нервной системы и органов дыхания. Основная патология, по поводу которой дети получали лечение это церебральная ишемия III степени и натальная травма шейного отдела позвоночника, совокупность которых составила 190,7 на 100 детей. Как правило, эта патология сопровождалась различными синдромами (судорожным, миатоническим, гипертензионным). Второе место по уровню заболеваемости заняли болезни органов дыхания (188,8 на 100 детей). На третьем - заболевания органов пищеварения (17,5).

Уровень заболеваемости детей первого года жизни болезнями нервной системы и органов дыхания в контрольной группе был более чем в 2,5 раза ниже, чем в основной группе (79,3 и 73,2 на 100 детей соответственно) (р<0,05).

В структуре заболеваний органов дыхания наибольший удельный вес приходился на острую респираторную вирусную инфекцию (65,7%), второе место заняли острые бронхиты (25,6%), на третьем - грипп (8,3%), реже всего отмечалась острая пневмония (6,1%).

Начиная со второго года жизни, лидирующее место по уровню обращаемости принадлежит болезням органов дыхания.

На протяжении второго, третьего четвертого, пятого года жизни сохраняется высокий уровень заболеваемости детей основной группы болезнями органов дыхания (соответственно 183,8; 177,1; 170,7; 172,5). В структуре этого класса заболеваний на протяжении всего периода наблюдения преобладают острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ). Доля часто и длительно болеющих детей (ЧДБ) в основной группе в период от двух до шести лет находилась в интервале 28 - 39 %. Доля детей ЧДБ в контрольной группе составила 9 - 13%.

Уровень заболеваемости болезнями органов дыхания у детей первых пяти

лет контрольной группы был в 2,5 раза ниже, чем основной.

Нами установлено, что на седьмом году жизни уровень заболеваемости болезнями органов дыхания у детей, перенесших критические состояния и реанимацию с применением ИВЛ, снижается в 2,5 раза по сравнению с предыдущими возрастами и не имеет существенных различий с контрольной группой.

Таким образом, судя по сравнительной динамике уровня заболеваемости детей основной и контрольной группы болезнями органов дыхания с периода новорожденности до семи лет жизни, можно предположить, что период продолжительной «после стрессовой реакции» (по Г. Селье, 1960) у детей, имевших критические состояния в неонатальном периоде с применением реанимационных мероприятий и ИВЛ, заканчивается к шести годам жизни. По-видимому, это был период восстановления полиорганной недостаточности у этих детей (Антонов А.Г., Байбарина E.H., Буркова А.С.,2001).

Анализ распределения детей основной и контрольной совокупности по группам здоровья показал, что при рождении в обеих совокупностях отсутствовали дети первой группы здоровья. В основной совокупности при рождении 23,4% детей относились ко второй группе здоровья, 63,4% к третьей, а 13,2% к четвертой (схема 1).

Новорожденные 1 год 2 года ...... 4 года ...... 6 лет

Схема 1. Динамика формирования состояний здоровья (по группам здоровья) детей основной группы

К концу первого года во второй группе здоровья число детей увеличилось до 44,5% за счет перехода части детей (21,1%) из третьей группы, четвертая группа уменьшилась на 5,4%. В целом, прирост числа детей во вторую группу здоровья с периода новорожденное™ до шести лет жизни составил 56,4%.

Поскольку семья ребенка осуществляет ведущую роль в формировании его здоровья, нами был проведен анализ зависимости уровня заболеваемости (как наиболее чувствительного критерия состояния здоровья) детей основной группы болезнями органов дыхания от их семейного статуса. Начало проявления этой зависимости (в виде тенденции к различию между детьми полных и неполных семей) приходится на второй год жизни детей. Наибольший уровень заболеваемости в этом возрасте отмечен среди детей проживающих в неполных семьях (188,1%). В полных семьях этот показатель несколько ниже (180,3%). С увеличения возраста (до шести лет) степень преобладания уровня заболеваемости детей в неполных семьях, по сравнению с полными семьями, становится более существенной (р<0,05) (в три года -189,6% против 165,0%; в четыре года - 193,5% против 163,0%; в пять лет -187,8% против 166,4%).

В контрольной группе аналогичная степень преобладания неполных семей проявляется у детей с трехлетнего возраста. При этом уровень заболеваемости этих детей в 2 раз ниже, чем в неполных семьях основной группы.

Медицинское обслуживание детей основной группы имело следующие особенности. В течение первого года жизни 76,9% детей находились на учете у невропатолога. На втором году доля детей, состоящих на диспансерном наблюдении у невропатолога, составила 53,5%. К трем годам жизни сформировалась группа детей (17,2%), диспансерное наблюдение, за которыми, осуществлялось до семи летнего возраста.

В контрольной группе под наблюдением невропатолога находилось на

первом году 28,0% детей, а на втором году 17,3%, которые к третьему году были сняты с учета в связи с полной компенсацией нарушенных функций нервной системы.

На диспансерном наблюдении педиатра в течение первых шести лет жизни в основной группе находилось около 30,0% часто и длительно болеющих детей.

Следует отметить, что тактика участковых педиатров в отношении детей, перенесших критические состояния с применением ИВЛ, совершенно не отличалась от той, которая проводилась детям контрольной группы. Мероприятия реабилитационного характера в 60% сводились к советам по оздоровлению (занятия гимнастикой, плаванием, закаливанию) детей группы ЧДБ, в 40% случаев этим детям в условиях поликлиники проводилась лечебная физкультура.

Учитывая мнение ряда авторов о целесообразности подключения семей к комплексной реабилитации детей, перенесших в периоде новорожденности критические состояния и выживших благодаря реанимации и ИВЛ (Коломенская А.Н., Александрова Н.К., 1996; Зелинская Д.И., 1999 и др.) нами, на основе информации, полученной в результате исследования, разработан классификатор реабилитационного потенциала семьи.

Помимо оценки таких факторов, как состояния здоровья и социального состояния семьи, в классификатор включены оценки медицинской активности семьи и ее позиция сохранения и улучшения здоровья (табл.5).

Таблица 5

Классификатор реабилитационного (медицинского) потенциала семьи

Факторы Критерии Баллы

семьи

Здоровая 0

Состояния риска 1

Состояние Неблагоприятное состояние I степени 3

здоровья Неблагоприятное состояние II степени 6

Неблагоприятное состояние III степени 12

Благополучное 0

Социальное Риска 3

Неблагополучное 6

Высокая 0

Медицинская Средняя 3

активность Низках 6

Позиция Активная 0

улучшения Ограниченная 9

здоровья Пассивная 18

Реабилитационный потенциал семьи определялась в соответствии с суммой набранных баллов: высокий (0-7 баллов), средний (9-15 баллов), низкий (более 15 баллов).

Анализ реабилитационных потенциалов семей показал, что среди полных семей основной группы высокий реабилитационный потенциал имеют 20,5% семей, среди неполных семей таким потенциалом обладают 14,3% семей. Средний реабилитационный потенциал при наличии неблагоприятного состояния здоровья, из числа полных семей имеют 23,4% семей, среди неполных - 20,4% семей.

Таким образом, в комплексной реабилитации (поликлиника + семья) детей, перенесших критические состояния в раннем неонатальном периоде и выживших благодаря применению реанимации и ИВЛ, могут принять активное участие их семьи (44,4% семей из числа полных и 35% семей из числа неполных).

Таблица 6

Реабилитационный потенциал семей различных типов основной группы

и степень его использования у детей

Типы семей Число семей Реабилитационный потенциал семей и степень его использования

Доля семей с высоким и средним потенциалом Регулярность реабилитационных мероприятий Доля семей использовавших реабилитационный потенциал Доля семей не испольч. реабил. потенциал

Регулярно Не регулярно

Полные 117 51 43,9 29,0 22,0 51,0 49,0

Не полные 49 17 34,7 41,0 23,5 64,5 35,5

Анализ степени использования реабилитационного потенциала в семьях основной группы показал, что среди полных семей с высоким и средним потенциалом только 51% семей занимались реабилитацией своих детей, в том числе, систематически (регулярно) проводили оздоровление детей только 29% семей, 22% семей это делали, чаще всего в период отпуска. Среди неполных семей с таким же реабилитационным потенциалом, доля семей, использовавших возможности для улучшения состояния здоровья детей, перенесших критические состояния в раннем неонатальном периоде, существенно (р<0,05) выше (64,5%), чем в полных семьях за счет семей регулярно проводивших реабилитационные мероприятия.

Основной причиной не использования реабилитационного потенциала семей, по мнению матерей, является занятость на работе и недостаток свободного времени (76,0% опрошенных).

ВЫВОДЫ

1. Исходный семейный статус детей, перенесших критические состояния в раннем неонатальном периоде, характеризуется двумя типами семей: полными (70,5%) и неполными (29,5%). Большую часть полных семей составили отдельно проживающие семьи (81,2%), со старшим поколением проживало 18,8% семей. В структуре отдельно проживающих полных семей, также как в структуре неполных семей, преобладали малодетные семьи (50,5% и 57,1% соответственно).

2. Установлено, что в исходном состоянии среди полных семей основной группы детей доля здоровых семей и семей с состоянием риска здоровья значительно ниже (41,0%), а доля семей, неблагополучных по состоянию здоровья I степени, существенно выше (50,4%), чем в контрольной группе (71,4% и 24,3% соответственно).

На момент наступления беременности около 30,0% всех женщин имели хроническую экстрагенитальную патологию. У 53,0% всех беременных имела

место патология репродуктивной системы, в структуре которой первое место заняли хронические воспалительные заболевания.

3. Установлено, что среди полных семей основной группы доля благополучных по социальному состоянию семей существенно ниже (26,5%), а доля неблагоприятных семей существенно выше (29,9%) чем в контрольной группе (40,0% и 10,0% соответственно).

В период беременности 39,0% женщин, проживающих в полных семьях и 47,0% - в неполных семьях, испытывали материальные и семейные проблемы.

Нездоровый образ жизни (курение, алкоголь, нарушение рекомендаций врача в период беременности) в полных семьях имели 17,0%, а в неполных - 21,0% женщин.

4. У женщин (матерей) основной группы в 100% случаев имели место осложнения в период последней беременности и родах. Среди осложнений преобладали: гестозы первой и второй половины беременности (47,9%), угроза прерывания беременности (35,3%), слабость родовой деятельности (22,7%), преждевременной излитие околоплодных вод (19,6%). Уфожающая асфиксия плода зарегистрирована у 20,7% беременных женщин

5. В раннем неонатальном периоде в среднем на одного ребенка основной группы приходилось до 6,3±0,7 патологических состояний, в контрольной группе этот показатель в три раза ниже -1,68±0,4 патологических состояний. Кратность патологических состояний на одного новорожденного в этом периоде не имела зависимости от типа семьи ребенка.

Первое место по распространенности патологии в раннем неонатальном периоде заняла церебральная ишемия III степени (81,9%), на втором -натапьная травма шейного отдела позвоночника (53,5%). Отмеченные состояния сопровождались внутрижелудочковыми кровоизлияниями (52,7%), гипертензионным (28,%), судорожным (19,4%), бульбарным (11,1%) синдромами и ишемией ствола мозга (24,3%).

6. На первом году жизни из всей патологии детей основной группы

преобладали болезни нервной системы и органов дыхания, уровень заболеваемости которых составил 190,7 и 188,8 на 100 детей соответственно. В контрольной группе эти показатели были в 2,4 раза ниже.

Болезни органов дыхания лидирующее место по уровню заболеваемости заняли со второго года жизни. На протяжении второго, третьего, четвертого и пятого года жизни по этому классу болезней сохранялся высокий уровень заболеваемости (183,8; 177,1; 170,7; 172,5 на 100 детей соответствующего возраста). Доля часто и длительно болеющих детей в этот период составила 2839%. В контрольной группе доля детей ЧДБ составила 9-14%.

Дети, проживающие в неполных семьях, в два раза чаще болели заболеваниями органов дыхания, чем дети полных семей.

Уровень заболеваемости детей контрольной группы болезнями органов дыхания отмечался в 2,5 раза ниже, чем основной.

7. Установлено, что среди полных семей, в зависимости от их медико-социального состояния, 44,4% семей имеют высокий и средний реабилитационный (медицинский) потенциал, среди неполных семей такой потенциал имеют 34,7% семей.

8. Фактический уровень использования реабилитационного потенциала в неполных семьях существенно (р<0,05) выше, чем в полных семьях. Основной причиной не полного использования реабилитационных возможностей семей является занятость родителей на работе (76%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Участковым педиатрам г. Красноярска рекомендуется:

1. Выделять в отдельную группу диспансерного наблюдения детей, перенесших в раннем неонатальном периоде критические состояния.

2. При проведении комплексных реабилитационных мероприятий данной группе детей учитывать реабилитационный потенциал их семей.

3. С целью привития родителям навыков проведения упражнений по

оздоровительной (дыхательной) гимнастике детям в домашних условиях, использовать методику проведения совместных занятий матерей с детьми в кабинетах ЛФК.

Список публикаций по теме диссертации

1. Меньшикова, Т.Н Искусственная вентиляция легких у новорожденных и модель тактики дальнейшего наблюдения за этими детьми / Т.Н. Меньшикова, Н.В. Токман // Актуальные вопросы здравоохранения и медицинской науки: Сб. науч. тр. -Красноярск,2001. - Вып.П. - С.229-230.

2. Новиков, О..М. Состояние здоровья детей первых шести лет жизни, перенесших в раннем неонатальном периоде искусственную вентиляцию легких / О.М. Новиков, Т.Н Меньшикова, П.В. Токман // Актуальные вопросы здравоохранения и медицинской науки- Сб. науч тр - Красноярск,2001. - Вып II. - С. 255-259.

3. Меньшикова, Т.Н Анализ динамики физического развития детей, перенесших в раннем неонатальном периоде искусственную вентиляцию легких / Т.Н. Меньшикова, Н.В. Токман // Доказательная медицина: Матер. Всерос. науч. конф. / Под ред. О.М. Новикова. - Красноярск, 2003. - С 133-135.

4. Меньшикова, Т Н. Влияние динамики состояния здоровья детей, первых шести лет жизни на медико-социальную характеристику семьи / Т.Н. Меньшикова, Н.В. Токман // Доказательная медицина' Матер. Всерос. науч. конф. / Под ред. О.М Новикова. -Красноярск, 2003. - С 135-137.

5. Новиков, О..М. Распространенность заболеваний в течение первых шести лет жизни, среди детей, перенесших в раннем неонатальном периоде искусственную вентиляцию легких / О.М. Новиков, Т Н. Меньшикова, Н.В. Токман // «Указатель депонированных рукописей по медицине и здравоохранению» ГЦНМБ принята на депонирование и зарегисгрирована в Гос. центр, научной библиотеке за № Д- 27-277 от 27 01 03.

6. Новиков, О М. Реабилитация детей раннего и дошкольного возраста в условиях семьи /О.М. Новиков, Т.Н. Меньшикова// Методические рекомендации. Красноярск, 2005. 20 с.

Заказ№ S/OW&£' Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Новые компьютерные технологии», г. Красноярск, ул. К. Маркса, 62-120, тел. 26-34-92, Лицензия ПЛД №48-49 от 16.04.97 г

РНБ Русский фонд

2005-4 41852

{':'• i Î

V - и - '

V ¡L _

Vi'• 842

2? Г"1Ъ