Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Особенности формирования и пути профилактики троакарных грыж

0050508/4

На правах рукопис;

АКИЛОВ Фаррух Абдуманонович

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ И ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОАКАРНЫХ ГРЫЖ

14.01.17 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 МАР 2013

Смоленск-2013

005050874

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия».

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор Касумьян Сергей Аванесович

Официальные оппоненты:

Федоров Андрей Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ "Институт хирургии имени A.B. Вишневского" Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный научный сотрудник; Алибегов Магомедрасул Абакарович - доктор медицинских наук, профессор, ОГБУЗ "Клиническая больница № 1" г. Смоленска, заведующий хирургическим отделением.

Ведущая организация - ФГБУ «Российский научный Центр хирургии им. академика Б. В. Петровского» РАМН.

Защита состоится « 2013 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.097.01 при Смоленской государственной медицинской академии по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан ¿р&Ь'р13 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

JI.B. Тихонова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Капькулезный холецистит является наиболее часто встречающимся хирургическим заболеванием органов брюшной полости. Во всех развитых странах отмечается прирост операций холецистэктомии. Наиболее частым осложнением после открытой (лапаротомической) холецистэктомии является развитие послеоперационной грыжи в отдаленном периоде. По данным А.Н. Ткаченко [Ткаченко А.Н.1999] и М.И. Захарчукова [Захарчуков М.И. 2000], 50%от всех случаев возникновения послеоперационных вентральных грыж обусловлены операцией открытой холецистэктомии. Появление в 80-е годы XX столетия новой (лапароскопической) технологии холецистэктомии, которая стала «золотым стандартом» в лечении калькулезного холецистита, проблема послеоперационных грыж в значительной степени решилась - отмечено резкое снижение частоты ПВГ до 0,23 - 6,0% случаев [Bowrey D.J.2001, Di Lorenzo N. 2002, Shaher Z. 2008, Агапов M.A. 2008, Бу-торина О. В. 2010]. Однако эти цифры увеличиваются до 10% у тучных пациентов с индексом массы тела более 30 [Shaher Z. 2008, Агапов М.А. 2008, Talamini М.А. 2007]. В 1968г. R. Fear в первые сообщил о случае появления послеоперационной грыжи в месте установки троакара при лапароскопии [Fear R.E. 1968].

Профилактика троакарных грыж невозможна без знания причин их образования. Помимо индивидуальных особенностей, предрасполагающих к возникновению грыж, - строение апоневротических тканей брюшной стенки, наличие слабых мест в различных участках брюшной стенки, большое значение придается технике ушивания троакарных ран после лапароскопической холецистэктомии.

Существуют несколько методов ушивания ран с использованием различных устройств и приспособлений [Емельянов С.И. 2004, Федоров И.В. 2009]. Однако наиболее распространенные и часто используемые методы ушивания троакарных ран имеют свои достоинства и недостатки, не исключающие возникновение послеоперационных грыж в отдаленном периоде. Поиск новых технологий ушивания троакарных ран остается актуальной темой и в настоящее время.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Усовершенствование техники ушивания троакарной раны в целях предупреждения послеоперационной грыжи.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Создать новый инструмент - подъемник для удержания апоневроза передней брюшной стенки.

2. Осуществить сравнительный анализ различных методов ушивания троакарных ран апоневроза передней брюшной стенки.

3. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения с исполь-

зованием нового метода ушивания раны апоневроза.

4. Изучить влияния пневмоперитонеума на состояние апоневроза передней брюшной стенки в эксперименте.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Ушивание апоневроза с использованием подъемника оригинальной конструкции является надежным фактором предупреждения послеоперационных троакарных грыж.

2. Применение подъемника оригинальной конструкции исключает повреждение органов брюшной полости.

3. Установлено, что временное повышение внутрибрюшного давления не приводит к структурным изменениям апоневроза и не является причиной возникновения послеоперационных грыж.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Упрощена техника ушивания раны апоневроза на завершающем этапе лапароскопической холецистэктомии.

2. Оптимизация этапа ушивания приводит к адекватному физиологическому сопоставлению листков рассеченного апоневроза.

3. Снижение частоты возникновения послеоперационных троакарных грыж.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Использование подъемника оригинальной конструкции для ушивания троакарных ран при эндовидеохирургических вмешательствах с целью профилактики послеоперационных грыж оптимизирует этап ушивания апоневроза и улучшает отдаленные результаты лапароскопических операций у больных с ожирением.

2. Установлено, что при размерах раны апоневроза более 12 мм необходимо наложения шва на него.

3. В эксперименте на лабораторных животных установлено, что формирование пневмоперитонеума в пределах до 14 мм рт.ст. с экспозицией до 60 мин не приводит к структурным морфологическим нарушениям апоневроза брюшной стенки живота, что дает основание считать, что пнев-моперитонеум не является причиной возникновения послеоперационных троакарных грыж.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Предложенная техника ушивания троакарной раны с использованием подъемника оригинальной конструкции внедрен в практику работы хирургических отделениях Клинической больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 40-й

конференции молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии (2012). Материалы диссертационного исследования доложены 23 ноября 2012 года на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии, факультетской хирургии, общей хирургии с курсом ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии, сотрудников хирургических отделений КБСМП г. Смоленска.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена в классическом стиле на 106 страницах машинописного текста. Состоит из «Введения», 4 основных глав, «Заключения», «Выводов» и «Практических рекомендаций». Список использованной литературы включает 113 отечественных авторов и 52 иностранных источника. Работа иллюстрирована 7 таблицами, 34 рисунками и фотографиями. Приведено описание 4 клинических наблюдений.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Мною предложен и при моем непосредственном участии осуществлено создание оригинального инструмента - подъемника для ушивания апоневроза из небольшого разреза кожи.

При моем участии осуществлена успешная апробация указанного инструмента; на него получено положительное решение на изобретение (Положительное решение на изобретение по заявке №2012112191 от 11.02.2013г.). Получено удостоверение на рационализаторское предложение (Рацпредложение: «Подъемник для ушивания передней брюшной стенки» уд.№1555 от21.11.2011г.).

Мною изучены ближающие результаты хирургического лечения 166 больных, которым выполнена лапароскопическая холецистэктомия на фоне имеющегося ожирение разной степени выраженности. Изучены также отдаленные результаты хирургического лечения 509 больных, страдающих калькулезным холециститом и ожирением.

Мною полностью выполнен весь экспериментальный раздел работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование выполнено на основе анализа результатов лечения 166 пациентов с избыточной массой тела, поступивших с диагнозом острый и/или хронический холецистит для оперативного лечения, - лапароскопическую холецистэктомию в клинике госпитальной хирургии СГМА на базе клинической больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска в период с 2009-2011 г.г. Изучены отдаленные результаты лечения 1892 больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию за период с 2005 г. по 2011 год, на предмет выявления послеоперационных троакарных грыж.

В зависимости от метода ушивания послеоперационных троакарных ран апоневроза больные были разделены на 3 группы: первая составила 88

больных, которым лапароскопическая троакарная рана ушивалась стандартным методом с использованием двух зажимов, вторая - 28 больных -лапароскопическая троакарная рана ушивалась устройством «Endoclose», и третья, 50 больных, которым лапароскопическая троакарная рана ушивалась с использованием подъемника оригинальной конструкции. Все пациенты были женского пола.

Диагностированы следующие сопутствующие заболевания во всех трех группах больных, которые представлены в таблице 1.

Все хронические заболевания были в стадии ремиссии и не оказывали существенного влияния на общее состояние пациентов.

Возраст больных в первой группе варьировал от 32 до 79 лет (средний возраст составил 57,2±10,5лет), во второй группе - от 33 до 77 (средний возраст составил 56,9±10,2), в третьей группе - от 31 до 79 (средний возраст 58,0±10,0 лет) (табл. 2).

Перед операцией всем больным проводилось общеклиническое обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, ЭКГ, УЗИ брюшной полости и нижних конечностей, ЭГДС, R-графия грудной клетки, избирательно у части больных выполнялась колоноскопия. Лапароскопическая холецистэктомия проводилась под эндотрахеальным наркозом.

Сроки госпитализации и проведения операции в первой, второй и третьей группах были сопоставимы. Длительность заболевания ЖКБ у больных всех групп составила от 3-х до 16 лет. Продолжительность операции варьировала от 43 до 72 мин.

При гистологическом исследовании желчного пузыря обнаружены следующие изменения: хронический холецистит (XX) у 71 (80,7%) больного первой группы, у 26 (92,9%) - второй группы и у 44 (88%) - третьей группы; флегмонозные изменения у 11 (12,5%) больных - первой группы, у 2 (7,1%) - второй группы и у 4 (8%) - третьей группы; гангренозные изменения отмечены у 6 (6,8%) больных первой группы, у 0 (0%) - второй группы и у 2 (4%) - третьей группы.

Лапароскопическая холецистэктомия проводилась с использованием лапароскопического комплекса фирмы "Gimmi"' и фирмы Karl Storz (Германия). Оперативные вмешательства выполнялись по стандартной методике (первый порт устанавливался параумбиликально на 1 см выше или ниже пупка) с предварительным созданием пневмоперитонеума иглой Вереша. Пневмоперитонеум формировали на уровне внутрибрюшного давления от 10 до 14 мм рт. ст., в зависимости от сопутствующей кардио-респираторной патологии. Холецистэктомия проводилась классическим эндовидеохирур-гическим методом. При резких воспалительных изменениях в стенке пузыря эвакуация его осуществлялась в специальном контейнере через параум-биликальный доступ. Троакарная рана расширялась в зависимости от размера конкремента и толщины стенок пузыря.

Сопутствующие заболевания всех групп больных

Первая Группа Вторая Группа Третья группа

Ишемическая болезнь сердца 79 (89,7%) 20 (71,4%) 41 (82%)

Артериальная гипертония 85 (96,5%) 23 (82,1%) 44 (88%)

Сахарный диабет 59 (67,04%) 14(15,9%) 21 (42%)

Хронический необструктивный бронхит 23 (26,1%) 6(21,4%) 12 (24%)

Хронический гастрит 71 (80,6%) 24(85,7%) 43 (86%)

Хронический колит 13 (14,7%) 3 (10,7%) 7 (14%)

Варикозное расширение вен нижней конечности 31 (35,2%) 8 (25,5%) 17 (34%)

Сочетание нескольких заболеваний 81 (92,04%) 26 (92,8%) 47 (94%)

Распределение больных по возрасту

Таблица 2

31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-70 лет 71-80 лет

Первая группа 3 (3,4%) 17(19,3%) 36 (40,9%) 23 (26,2%) 9 (10,2%)

Вторая группа 1 (3,6%) 5 (17,8%) 12(42,9%) 8 (28,6%) 2(7,1%)

Третья группа 1 (2%) 11 (22%) 19(38%) 14 (28%) 5 (10%)

Все больные имели избыточную массу тела (табл. 3).

Распределение больных по степени ожирения

Степень ожире- Первая Вторая Третья

ния/ИМТ Группа Группа группа

I / 30-34,9 18 (20,5%) 6(21,4%) 12 (24%)

II/35-39,9 41 (46,5%) 14 (50%) 21 (42%)

П1 / 40-44,9 24 (27,3%) 7 (25%) 15(30%)

IV / 45 и выше 5 (5,7%) 1 (3,6%) 2 (4%)

Всего 88 (100%) 28(100%) 50 (100%)

Больным всех групп накладывался шов апоневроза в месте извлечения желчного пузыря при условии дополнительного рассечения апоневроза. Количество швов зависело от протяженности раны апоневроза. Показания к рассечению апоневроза: 1) наличие конкрементов больших размеров (в наших наблюдениях до 4,5 см), 2) резко утолщенные стенки желчного пузыря с флегмонозными или гангренозными изменениями, что требовало эвакуации пузыря в специальном контейнере.

Швы на апоневроз накладывались соответственно сечению апоневроза из расчета один шов на 12-15 мм рассеченного апоневроза (табл. 4).

Таблица 4

Расчет количества швов, накладываемых на апоневроз

Длина разреза апоневроза Количество швов

12-15 мм 1 шов

16-25 мм 2 шва

26 - 35 мм 3 шва

36 - 45 мм 4 шва

Для определения размеров троакарной раны апоневроза можно использовать указательный палец хирурга. С помощью штангенциркуля определяется поперечный размер основания ногтевой фаланги указательного пальца хирурга, в нашем случае этот размер составляет 12 мм. Указательным пальцем контролируется троакарная рана в месте извлечения желчного пузыря: если через рану апоневроза проходит только кончик пальца или ногтевая фаланга до середины - размер раны составляет < 10 мм, шов на апоневроз не накладывается; если фаланга пальца свободно проходит через рану апоневроза, стало быть, размер раны апоневроза составляет более 12 мм, апоневроз прошивается лигатурой 1/0 или 2/0.

Обработка полученных результатов проводилась с использованием непараметрических методов статистики. Данные представлены в виде М±8Б, где М - среднее значение, ББ - среднеквадратичное отклонение.

Количественные признаки сравнивали, используя критерии Манна-Уитни и Вилкоксона. Анализ связи двух признаков проводился с использованием корреляционного метода Спирмена, сравнение частот бинарного признака -методом анализа таблиц сопряженности. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.

Экспериментальная часть исследования

В экспериментальном исследовании изучено морфологическое состояние апоневроза до и после сформирования пневмоперитонеума. Экспериментальная работа проведена на 24 взрослых крысах линии «Вистар» с массой от 250 до 320 грамм. Экспериментальное исследование включало три серии, выполнено на 3 группах лабораторных животных.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Особенности метода стандартного ушивания лапароскопической троакарной раны с использованием двух зажимов

Для выполнения данного метода ушивания используются зажимы Микулича (два), плоские крючки Фарабефа (два) и иглодержатель с иглой для ушивания апоневроза.

Этапы ушивания заключается в следующем: после извлечения желчного пузыря через параумбиликальный разрез, кожа и подкожная жировая клетчатка отодвигаются крючками Фарабефа, далее зажимами Микулича производится захват и подтягивание вверх апоневроза с обеих сторон раны, после чего на апоневроз накладываются швы. Количество накладываемых швов зависит от протяженности сечения апоневроза. Следующим этапом является контрольный осмотр брюшной полости и контроль гемостаза в ложе желчного пузыря, ушивание кожных ран.

Особенности метода ушивания лапароскопических троакарных ран устройством «Епйос1озе» в условиях пневмоперитонеума

Этапы ушивания заключаются в следующем: после извлечения желчного пузыря устройство «ЕпсЬсЬве» с пружинным курьером шва заряжается нитью и вводится в брюшную полость через ткани брюшной стенки между краем кожи и портом. В брюшной полости конец нити захватывается эндозажимом, после чего игла свободная от нити извлекается из брюшной полости. Затем игла «Епс1ос1о8е» вводится таким же образом в брюшную полость с противоположной стороны раны, иглой захватывается конец нити в брюшной полости, после чего нить извлекается наружу. В завершении, после провизорного наложения всех швов, количество которых зависит от протяженности сечения апоневроза, порт удаляется, нити поочередно завязываются. Следующим этапов является контроль гемостаза и шов кожных ран.

Особенности метода ушивания лапароскопической троакарной раны с использованием подъемника оригинальной конструкции

Хирургический инструмент (рис. 1,2,3) для поднятия апоневроза при ушивании постлапароскопических троакарных ран содержит две перекрещивающиеся шарнирно связанные между собой бранши с кольцами 1 для пальцев на одном конце и рабочими частями на другом конце. Рабочая часть бранши 2 имеет согнутые под прямым углом закругления в виде крючков выступами 1 на концах для удержания ткани от соскальзывания. Крючки с выступами 3 в закрытом состоянии смыкаются параллельно друг другу в плоскости, параллельной кольцам 1 рукоятки. Инструмент снабжен зажимом в виде кремольеры 5.

При ушивании лапароскопических троакарных ран инструмент вводят вертикально в брюшную полость в закрытом состоянии (рис. 1). Закругления рабочей части 3 при этом сомкнуты параллельно друг другу и не травмируют окружающие ткани при введении через рану. Затем инструмент с помощью колец 2 рукоятки открывают (рис. 2), при этом бранши с закруглениями 3 расходятся в противоположные стороны, образуя направляющую для поднятия апоневроза 6. Зубцы 4 на закруглениях рабочей части 3 исключают соскальзывание ткани брюшной стенки с инструмента (рис. 3). Ассистент хирурга отводит крючком Фарабефа кожу и подкожную жировую клетчатку 7. Подъемником края апоневроза поднимаются кверху в рану, делая края апоневроза доступными для визуального осмотра. Таким образом фиксированный и приподнятый апоневроз прошивается нитью. Далее инструмент закрывают с помощи колец 2 рукоятки, разведенные закругления рабочей части 3 смыкаются параллельно друг к другу. Инструмент выводят из раны, не травмируя окружающие ткани.

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Сравнительный анализ результатов различных методов ушивания лапароскопической троакарной раны

Оценку эффективности различных методов ушивания троакарной раны проводили по клиническим и лабораторным данным.

При сравнительном анализе трех групп (табл. 5) больных по времени, затраченному на ушивание апоневроза, было установлено, что по стандартному методу с использованием двух зажимов затраты времени составили 3,8+0,34 мин. Ушивание раны апоневроза устройством «ЕшЗос1о5е» заняло 3,7+0,40 мин. При использовании подъемника оригинальной конструкции этот этап был выполнен за 2,7+0,44 мин (р<0,05).

Таблица 5

Продолжительность ушивания троакарной раны

Первая группа Вторая группа Третья группа

Время (мин) 3,8+0,34 3,7±0,40 2,7+0,44 (р<0,05)

Время, затраченное на ушивания троакарной раны подъемником оригинальной конструкции, оказалось статистически достоверно меньше, чем при использовании стандартного метода ушивании троакарных ран с помощью двух зажимов (р<0,05) и при использовании иглы «Епс1ос1озе» (р<0,05).

В зависимости от длины сечения апоневроза накладывались от одного до четырех швов. Расчет необходимого количества швов соответственно сечению апоневроза представлен в таблице 6.

Таблица 6

Количество наложенных швов на апоневроз

Количество швов Первая группа Вторая группа Третья группа

1 шов 46 (52,3%) 15(53,5%) 26 (52%)

2 шва 33 (37,5%) 10(35,7%) 18(36%)

3 шва 7 (8%) 2 (7,2%) 3 (6%)

4 шва 2 (2,2%) 1 (3,6%) 3 (6%)

Всего 88 (100%) 28 (100%) 50 (100%)

Обследование и лечение больных в послеоперационном периоде Всем больным выполняли общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, термометрию как до операции, так и после нее.

Активизировали всех больных через 6-12 часов после операции. При условии восстановления моторной функции желудка и кишечника, через 12-24 часа после операции, разрешали пить и принимать жидкую пищу. С целью обезболивания применяли ненаркотические анальгетики (анальгин, кеторол). Длительность применения анестетиков зависела от выраженности болевого синдрома (табл.7). Интенсивность болевого синдрома оценивалась с помощью общепринятой визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ). Продолжительность болевого синдрома в первой группе составила 5,5+0,66 дней, во второй группе - 5,2+0,42 дней, в третьей группе - 4,1+0,62 дня (р<0,05).

Таблица 7

Продолжительность применения обезболивания после операции

Первая группа Вторая группа Третья группа

Дни 5,5+0,66 5,2+0,42 4,1+0,62 (р<0,05)

Период применения анальгетиков после операции при ушивании троакарной раны с использованием подъемника оригинальной конструкции статистически достоверно меньше, чем при использовании стандартного метода ушивании троакарных ран с помощью двух зажимов и при использовании иглы «Епс1ос1о5е» (р<0,05).

Всем пациентам проводили однократно предоперационную антибио-тикопрофилактику цефалоспоринами 3 поколения. При деструктивных формах острого холецистита (флегмонозный и гангренозный) антибактериальную терапию продолжали и в послеоперационном периоде (цефалоспо-рины 3 поколения, метронидазол) в течение 3-5 дней.

Критериями отмены антибактериальной терапии были: нормализация температуры тела больного, нормализация уровня лейкоцитов и лейкоцитарной формулы крови, отсутствие признаков гнойных осложнений.

В послеоперационном периоде всем больным назначался фраксипа-рин в профилактических дозах.

Дренажи удалялись на 1-2 сутки после операции. Показанием к удалению дренажа было отсутствие отделяемого через него. Швы снимались на 6-7 сутки после операции.

В послеоперационном периоде оценивали общее состояние пациента, температуру, болевой синдром, состояние послеоперационных ран, ко-

личество и характер отделяемого по дренажу, перистальтику.

На следующие сутки после операции всем пациентам проводили лабораторные исследования, включающие в себя биохимический анализ крови, общий анализ крови, общий анализ мочи.

Критериями выписки пациентов из стационара считали: нормализацию температуры тела, восстановление моторной функции желудка и кишечника, нормализацию лабораторных показателей крови, отсутствие послеоперационных осложнений.

Ранний послеоперационный период

У всех больных после операции отмечено умеренное повышение температуры тела. В первой группе гипертермия в первые сутки отмечалась на уровне 37,4±0,19 С0, второй группе - 37,4±0,14 С0 и в третьей группе 36,8±0,10 С°(р<0,05). На пятые сутки во всех группах констатирован нормальная температура.

В первые сутки после операции температурная реакция пациентов при ушивании троакарной раны с использованием подъемника оригинальной конструкции статистически достоверно меньше, чем при использовании стандартного метода ушивании троакарных ран с помощью двух зажимов и при использовании иглы «Епёос1озе» (р<0,05).

Из лабораторных показателей мы анализировали уровень лейкоцитов в периферической крови.

В анализах крови в первые сутки после операции у пациентов первой группы количество лейкоцитов составило 10,2±0,31х109/л, у пациентов второй группы - 10,1±0,35х109/л, третьей группы - 9,3±0,40х109/л (р<0,05), через 5 суток наблюдалась нормализация количества лейкоцитов -8,5±0,74х109/л, 7,8±0,53х109/л, и 7,4±0,55хЮ9/л (р>0,05) соответственно.

В первые сутки после операции показатели лейкоцитов в периферической крови при ушивании троакарной раны с использованием подъемника оригинальной конструкции статистически достоверно меньше, чем при использовании стандартного метода ушивании троакарных ран с помощью двух зажимов и при использовании иглы «Епёос1озе» (р<0,05).

Анализ послеоперационных осложнений различных методов ушивания лапароскопической троакарной раны

При изучении отдаленных результатов лапароскопической холеци-стэктомии у 166 больных с ожирением констатировано наличие лапароскопических троакарных грыж у 2 больных (1,2%) - только в группе, где ушивание апоневроза осуществлялось с использованием приема двух зажимов.

Небольшое количество троакарных грыж обусловлено тем, что при рассечении апоневроза более чем на 12 мм обязательно накладываются швы на апоневроз.

Анализ осложнений различных методов ушивания троакарных грыж представлен в таблице 8.

Послеоперационные осложнения у больных с ожирением (п-166)

Осложнения Первая группа Вторая группа Третья группа

Троакарная грыжа 2(1,2%) 0 (0%) 0 (0%)

Нагноение раны 2 (1,2%) 0 (0%) 0 (0%)

Наличие серомы в ране 9 (5,4%) 2 (1,2%) 1 (0,6%)

Всего 13 (7,8%) 2(1,2%) 1 (0,6%)*

Примечание: * - разница достоверна (р<0,05) при сравнении с мето-

дом ушивании троакарной раны с использованием подъемника оригинальной конструкции с методом стандартного ушивания троакарной раны с помощью двух зажимов.

Отсутствие послеоперационных грыж у больных при использовании подъемника оригинальной конструкции объясняется, по нашему мнению, технической простой процедуры, малой травматичностью, сокращением времени ушивания апоневроза.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ЧАСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

В эксперименте нами проведено исследование морфологических изменений мышц, фасций и апоневроза передней брюшной стенки после формирования пневмоперитонеума при экспозиции высокого внутрибрюш-ного давления в течение 60 мин. Экспериментальная работа осуществлена на 24 взрослых крысах линии «Вистар» с массой от 250 до 320 грамм.

Выполнены 3 серии исследований на 3 группах лабораторных животных.

В первой группе (первая серия) изучалось морфологическое строение мышц и апоневроза передней брюшной стенки после формирования пневмоперитонеума при давлении 8 мм рт.ст. (10 крыс).

Во второй группе изучалось морфологическое состояние мышц и апоневроза после формирования пневмоперитонеума на уровне 14 мм рт. ст. (8 крыс).

В третьей серии изучалось строение мышц и апоневроза до и после наложения пневмоперитонеума (6 крыс). Первым этапом до наложения пневмоперитонеума осуществляется инцизионная биопсия интактного участка апоневроза в нижней 1/3 белой линии живота размерами 10x5 мм для морфологического изучения исходного состояния апоневроза. Затем рана апоневроза и брюшной стенки ушивается. Вторым этапом формируется

пневмоперитонеум на уровне 14 мм рт. ст. с экспозицией в 60 мин. Далее после устранения пневмоперитонеума выполнялась инцизионная биопсия интактного участка апоневроза размерами 10x5 мм. Биопсийный материал фиксировали в 10% нейтральном формалине с последующим изготовлением парафиновых блоков и срезов толщиной 5-7 мкм. Срезы окрашивались гематоксилином и эозином по ван Гизон, по Романовскому. Всего изготовлено 48 микропрепаратов.

Все материалы экспериментальной части диссертационной работы базируются на исследованиях, приведенных в ЦНИЛ, которые выполнялись в соответствие с этическими требованиями, предъявляемыми в работе с экспериментальными животными («Правила проведения работ с использованием экспериментальных животных» приказ МЗ СССР №755 от 12.08.1987 г.), Федеральный закон «О защите животных от жестокого обращения» от 01.01.1997 г., приказ МЗ РФ от 19.06.2003г. № 267 «Об утверждении правил лабораторной практики», международных принципов Хель-синской декларации о гуманном отношении к животным, одобрены локальным этическим комитетом.

Заключение по экспериментальному материалу:

1. Передняя и задняя стенки влагалища прямой мышца живота и апоневроз имеют различное строение у всех животных. Передняя стенка является более толстой и имеет вполне устойчивую тенденцию к трехслойному расположению коллагеновых и эластических волокон.

2. Задняя стенка влагалища прямой мышцы является более тонкой, рыхлой и непостоянной. Строение заметно варьирует на различных участках одного и того микропрепарата. Микроструктура более соответствует строению фасций, а не апоневрозов.

3. Морфологическое строение передней и задней стенок апоневроза не изменяются после наложения пневмоперитонеума в сравнении с исходным состоянием.

4. Нет оснований считать, что пневмоперитонеум сам по себе, без присоединившегося острого воспаления, способен менять гистологическое строение апоневроза.

5. В передней и задней стенках влагалища прямой мышцы живота выявлено наличие биологического барьера, состоящего из большого количества крупных, зрелых тучных клеток, реагирующих на оперативное вмешательство очень быстрой массивной дегрануляцией, и в ряде случаев сочетающейся с лейкоцитарной (нейтрофильной) инфильтрацией.

Таким образом, можно заключить, что формирование пневмоперитонеума до 14 мм рт. ст. в течение 60 мин не приводит к ослаблению или нарушения целостности мышц и апоневроза передней брюшной стенки живота. Это дает основание считать, что пневмоперитонеум не может быть причиной возникновения послеоперационных грыж.

выводы

1. Ушивание троакарной раны с использованием инструмента оригинальной конструкции имеет преимущество перед существующими методами за счет простоты использования, возможности визуального контроля на этапе ушивания апоневроза, инструмент в отличие от аналогов может быть использован многократно.

2. Наиболее значимыми причинами формирования троакарной грыжи являются: 1) неадекватный захват и неадекватное сопоставление краев рассеченного апоневроза при его ушивании; 2) интерпозиция жировой ткани между краями сшиваемого апоневроза; 3) ожирение.

3. В эксперименте на лабораторных животных установлено, что формирование пневмоперитонеума в пределах до 14 мм рт.ст. с экспозицией до 60 мин не приводит к резко выраженным структурным нарушениям апоневроза передней брюшной стенки живота, что дает основание предполагать, что пневмоперитонеум не может быть причиной возникновения послеоперационных троакарных грыж.

4. Техника ушивания троакарной раны с использованием подъемника оригинальной конструкции позволяет оптимизировать этап ушивания апоневроза у больных с ожирением и может быть гарантией в предупреждении троакарной грыжи. Послеоперационные троакарные грыжи при ушивании апоневроза подъемником оригинальной конструкцией не отмечены ни у одного больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях предупреждения возникновения грыж после лапароскопических операций ушивание троакарных ран у больных с ожирением следует производить с помощью подъемника оригинальной конструкции.

2. В случаях рассечения апоневроза следует накладывать шов на апоневроз в месте извлечения желчного пузыря. Количество накладываемых швов зависит от протяженности сечения раны апоневроза из расчета 1 шов на 12 мм раны.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Некрасов А.Ю., Касумьян С.А., Воронцов А.К., Сергеев A.B., Безалтынных A.A., Акилов Ф.А. Эффективность лапароскопической гернио-пластики послеоперационных вентральных грыж // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. - 2011. - Т.6, № 1. - С. 112-113.

2) Некрасов А.Ю., Касумьян С.А., Воронцов А.К., Сергеев A.B., Безалтынных A.A., Акилов Ф.А. Лапароскопическая герниопластика послеоперационных вентральных грыж // Кубанский научный медицинский вестник. - 2011.-№ 3. - С. 125-128.

3) Акилов Ф.А., Касумьян С.А., Снытко Н.П., Некрасов А.Ю., Безалтынных A.A. О предупреждении послеоперационных троакарных грыж // Эндоскопическая хирургия. - 2012. - № 1. - С. 35-37.

4) Некрасов А.Ю., Касумьян С. А., Воронцов А.К., Сергеев A.B., Безалтынных A.A., Акилов Ф.А. Качество жизни пациентов после ненатяжной герниопластики послеоперационных вентральных грыж // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. - 2012. -Т.7, № 1. - С. 247-248.

5) Акилов Ф.А., Некрасов А.Ю., Сергеев A.B., Прибыткин A.A. Предупреждение троакарных грыж у больных с ожирением // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. - 2012. - Т.7, № 1. - С. 248-249.

6) Акилов Ф.А., Касумьян С.А., Некрасов А.Ю. Троакарные грыжи и методы их профилактики // Эндоскопическая хирургия. - 2012. - № 5. - С. 23-27.

Подписано в печать 26.02.2013 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1379/1.

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс», г. Смоленск, проспект Гагарина, 21, т.: (4812) 32-80-70