Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности эндоскопического исследованияжелудочно-кишечного тракта у лиц пожилого и старческого возраста

- г 0 Министерство здравоохранения

Российской Федерации '< р, Российский государственный медицинский университет

На правах рукописи УДК 616.3 - 053.9 - 072.1 (043.3)

САГАНДЫКОВ АЛАБЕРГЕН ШАЙДАЛАЕВИЧ

Особенности эндоскопического исследования желудочно-кишечного тракта у лиц , пожилого и старческого возраста.

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1994 г.

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском Университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А. П. Чадаев

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, Лауреат Государственной премии Российской Федерации, профессор А. С. Балалыкин,

2. Доктор медицинских наук, Лауреат Государственной премии Российской Федерации Г. А Романов

Ведущее учреждение - институт хирургии им. А. В. Вишневского Росийской Академии Медицинских Наук

Защита диссертации состоится Ф * го-

да на заседании Специализированного Ученого совета № (КО 8414.01) при Российском Государственном Медицинском Университете (117437, Москва, ул. Островитянова, д. 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан

и

7-

1995 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук профессор

А. П. Чадаев

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Публикации последних лет свидетельствуют, что с каждым годом среди больных хирургических стационаров как в России, так и за рубежом постоянно увеличивается удельный вес лиц пожилого и старческого возраста, достигая в настоящее время 30% и более (Чадаев А. П., 1989; Кубышкин В. А. с соавт., 1989; Regos J. et aL, 1983 и др.). Наряду с этим возрастает количество эндоскопических исследований, выполняемых у этого контингента больных (Борисов В. А с соавт., 1986; Климов Н. П. с соавт., 1989; Lockhart S. P. et aL, 1985 и др.), так как диагностика большинства заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) невозможна без фиброэндоскопического исследования (Г. А Романов с соавт., 1989 и др.), которое, по мнению А С. Балалыкина с соавт., 1988; W. Z. Jacobsohn et aL, (1977), Т. V. Stanley et al., (1978), является в настоящее время безопасной и высокоинформативной манипуляцией.

Известно, что у пациентов пожилого и старческого возраста, не имеющих в анамнезе данных о заболевании органов пищеварения, часто выявляется ряд изменений со стороны пищеварительного аппарата, трудно поддающихся интерпретации. Эти изменения расцениваются рядом исследователей как следствие заболеваний, перенесенных в разные возрастные периоды. В то же время, наблюдения над стареющими людьми, у которых не было заболеваний яселудочнокишечного тракта, проведенные в последние годы (Чеботарев Д. Ф., 1978; Вален-кевич JL Н., 1984), дают возможность рассматривать многие изменения, нарастающие с возрастом, как проявление чисто физиологических процессов, связанных со старением организма. С этих позиций возникает вопрос - рассматривать ли отдельные морфологические изменения слизистой желудочно-кишечного тракта, как болезнь или как процессы, относящиеся к физиологическому старению.

В медицинской литературе имеется ограниченное количество работ, излагающих нормальную эндоскопическую картину ЖКТ с учетом инволютивных изменений, и очень мало публикаций, отражающих частоту и структуру патологии, выявляемой при эндоскопических исследованиях у этой возрастной группы. Вместе с тем, умение практических врачей четко ориентироваться

во всех проявлениях инволютивных процессов, степени развития возрастных дегенеративно - дистрофических изменений и их соответствии адаптационным механизмам на фоне наиболее часто встречающейся патологии у этой возрастной категории больных, приобретает особую актуальность.

Возникающие в процессе фиброэндоскопического исследования желудочнокишечного тракта сильные периферические раздражения симпатической нервной системы, приводят к сложным рефлекторным взаимодействиям на многих уровнях и быстрой ответной реакции сердечно-сосудистой системы (Мель-ман Е. П. 1970; Зиновьев О. И., 1974; Живков Т, 1989; Науугаг<1 Б. К е1 а!, 1989). В этой связи необходима соответствующая психологическая и медикаментозная подготовка, направленная на профилактику осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы во время эндоскопического исследования. Вопросы взаимосвязи изменений деятельности сердечно-сосудистой системы у больных пожилого и старческого возраста во время эндоскопических исследований яселудочно -кишечного тракта с видом премедикации мало освещены в медицинской литературе, а имеющиеся данные весьма противоречивы.

У пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих, в большинстве своем, сопутствующую сердечно-сосудистую патологию, подготовка и проведение фиброэндоскопических исследований желудочно-кишечного тракта имеют свои особенности (Годецкий В. И. с соавт., 1988). В частности, подготовка толстой кишки к фиброколоноскогага, предусматривающая соблюдение бесшлаковой диеты, прием слабительных средств, назначение многократных очистительных клизм, нередко приводит к существенным изменениям гомеостаза, в большинстве случаев, уже нарушенного в силу имеющегося основного патологического процесса и сопутствующих заболеваний. Кроме того, у значительной части пациентов пожилого и старческого возраста "традиционная" подготовка оказывается неэффективной из-за недостаточного очищения толстой кишки. В этой ситуации поиск максимально щадящей по отношению к больному и в то же время эффективной подготовки толстой кишки является чрезвычайно актуальным.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось выявление особенностей эндоскопического исследования и эндоскопической картины желудочно-кишечного тракта в норме и патологии у лиц пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования По данным фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) и фиброколоноскопии (ФКС) определить частоту и структуру заболеваемости ЖКТ у больных пожилого и старческого возраста (основная группа) в сравнении с контрольной группой больных (до 60 лет.

2. Определить у пациентов старшей возрастной группы наиболее типичные инволютивные изменения ЖКТ, нуждающиеся в исключительно адаптационной коррекции.

3. Изучить адаптационные возможности миокарда у лиц пожилого и старческого возраста во время ФЭГДС и ФКС, проводимых с предварительной премедикацией и без таковой.

4. Разработать максимально щадящую по отношению к пациентам пожилого и старческого возраста и в то же время эффективную методику подготовки толстой кишки к ФКС.

Научная новизна работы

На значительном контингенте больных пожилого и старческого возраста определены частота и структура заболеваемости ЖКТ по данным ФЭГДС и ФКС. У лиц пожилого и старческого возраста определены наиболее типичные инволютивные изменения органов ЖКТ, нуждающиеся в исключительно адаптационной коррекции.

Впервые изучены адаптационные возможности миокарда у лиц пожилого и старческого возраста в процессе проведения ФЭГДС и ФКС и влияние на них премедикации.

Предложен новый эффективный способ подготовки толстой кишки к ФКС.

Практическая значимость работы

Дано описание наиболее типичных инволютивных изменений со стороны слизистой верхнего и нижнего отделов ЖКТ, выявленных при эндоскопических исследованиях у лиц пожилого и старческого возраста, которые целесообразно в эндоскопической практике интерпретировать как "возрастную норму".

Доказана необходимость проведения премедикации перед эндоскопическим исследованием у этого контингента больных, особбенно страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС), атеросклеротическим и постинфарктным кардиосклерозом, для профилактики у них нежелательных изменений в деятель-

ности сердечно-сосудистой системы в процессе ФЭГДС и ФКС.

Предложен новый метод подготовки толстой кишки к ФКС, включающий назначение бесшлаковой диеты, полифепана, сбалансированных электролитных растворов, слабительного средства и очистительных клизм, позволяющий не только качественно очистить толстую кишку, но и улучшить в процессе подготовки состояние больных, особенно страдающих эндогенной интоксикацией.

Апробация работы. Результаты диссертационной работы обсуждены:

- на заседаниях больнично-поликлинической секции хирургического общества г. Москвы и Московской области в феврале и ноябре 1993 г;

- на научно-практической конференции кафедры общей хирургии педиатрического факультета РГМУ и сотрудников хирургических и эндоскопического отделений клинической больницы № 4 г. Москвы в ноябре 1993 г., в январе 1994 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 2 печатные работы, приняты к печати 2 статьи.

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 82 отечественных и 180 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 14 фотографиями, 17 таблицами и 3 графиками.

Внедрение в практику

Метод исследования сердечно-сосудистой системы с использованием индекса адаптации миокарда и подготовки толстой кишки к фиброколоноскопии внедрен в практику работы эндоскопического отделения Московской городской клинической больницы № 4.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

С целью определения частоты и структуры заболеваемости ЖКТ в аспекте возрастных различий нами изучены данные ФЭГДС и ФКС у лиц 2-х возрастных групп - до 60 лет и старше 60 лет. Ретроспективному анализу подвергнуты данные 300 ФЭГДС

(150 у лиц до 60 лет и 150 - у больных старше 60 лет) и 240 ФКС (по 120 в каждой возрастной группе) - всего 540 исследований, выполненных за 1992-93 годы в эндоскопическом отделении клиники общей хирургии педиатрического факультета РГМУ на базе городской клинической больницы М 4. Анализу подвергау-ты результаты всех выполненных исследований, без какого-либо отбора контингента больных. Эндоскопический диагноз верифицировался у всех больных гистологическим исследованием биоптатов, взятых во время исследования из слизистой ЖКТ. ФКС выполнялась с помощью фиброколоно-скопа GiF LB-S-W, а ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопом с торцевой оптикой GiF К-2 фирмы "Olympus" (Япония). Кроме того, с целью выявления наиболее типичных возрастных инволютивных изменений, нами произведены у 250 пациентов старше 60 лет 150 фиброэзофагогастроскопий, 95 фибродуоденоскопий и 105 ФКС (основная группа). Эти больные находились на лечении по поводу других заболеваний и не предъявляли жалоб со стороны ЖКТ. Результаты исследований сопоставлены с результатами обследования 250 пациентов до 60 лет также без заболеваний ЖКТ (контрольная группа), которым выполнены 150 фиброэзофагогастроскопий, 100 фибродуоденоскопий и 100 ФКС.

Изучена реакция миокарда и его адаптационные возможности у лиц пожилого и старческого возраста во время эндоскопических исследований ЖКТ, выполненных с премедикацией и без таковой. С этой целью 68 больным в возрасте от 65 до 78 лет в процессе выполнения ФЭГДС (38 больных) и ФКС (30 человек) перед эндоскопическим исследованием ЖКТ, во время него, а также после завершения манипуляции проводились контроль частоты пульса, АД и мониторно аппаратом "Мингограф-34 ЕМТ" фирмы "Сименс" (ФРГ) регистрация ЭКГ. Во время ФЭГДС запись ЭКГ осуществляли в момент введения эндоскопа в глотку и проведения его по пищеводу, во время осмотра желудка и 12перстной кишки, при выведении аппарата, сразу после завершения исследования и по истечении 5 минут. При ФКС также производилась регистрация вышеназванных параметров при осмотре прямой, сигмовидной, нисходящей, поперечно-ободочной, восходящей кишки, купола слепой кишки, при выведении аппарата из кишечника, сразу после завершения исследования и по истечении 5 минут. ЭКГ регистрировалась в 6 грудных отведениях. Результаты исследования оценивались по смещению сегмента S-T, изменению амплитуды зубца R, индексу адаптации миокарда (ИАМ) (Виноградов А. В. с соавт., 1983).

У 38 из 68 больных по данным анамнеза и ЭКГ в покое был установлен диагноз ишемической болезни сердца (ИБС), у 8 -имелись указания на инфаркт миокарда давностью не менее года. У 22, обследованных традиционными методами обследования, признаков ИБС не выявлено. Пациенты были разделены на 4 однородные группы. I группа-20 больных, не получавших перед ФЭГДС транквилизаторы. П группа -18 больных, которым накануне ФЭГДС на ночь назначался седуксен в таблетках в дозе 5,0 мг, а утром за 40 мин. до исследования седуксен вводился внутримышечно в дозе 2,0 мл. Ш-я группа - 13 больных, не получавших транквилизаторы перед ФКС. IVгруппа -17 больных, которым накануне ФКС на ночь назначался седуксен в таблетках в дозе 10,0 мг , а утром за 40 мин. до исследования седуксен вводился внутримышечно в дозе 2,0 мл. Следует подчеркнуть, что пациентам П и IV групп, страдающим сопутствующим ИБС, ате-росклеротическим и постинфарктным кардиосклерозом, проводилась антиангинальная терапия по рекомендации терапевта с момента их госпитализации.

Всем больным определяли такие параметры гемодинамики, как артериальное давление систолическое исходное (АДС исх), артериальное давление систолическое конечное (АДС кон.), артериальное давление диастолическое исходное (АДД исх.), артериальное давление диастолическое конечное (АДД кон.). Причем, АДС исх. и АДД исх. определялись перед эндоскопическим исследованием, АДС кон. и АДД кон,- на завершающем этапе манипуляции: при ФЭГДС - при осмотре двенадцатиперстной кишки, при ФКС - при осмотре купола слепой кишки.

К признакам скрытой коронарной недостаточности, выявляемой во время эндоскопического исследования, относили следующие ЭКГ - изменения: смещение сегмента в-Т как выше изоэ-лектрической линии, так и ниже изолинии по горизонтальному типу, косовосходящее или по ¿-типу при длительности ¿-Т не менее 0,08 секунды инверсию зубца Т, а также нарушения ритма (особенно при наличии изменений сегмента Б-Т) и внутрижелу-дочковой проводимости, появление атриовентрикулярной блокады Кроме того, измеряли амплитуду зубца II как на исходной ЭКГ, снятой перед эндоскопическим исследованием (Б исх.), так и амплитуду зубца II на ЭКГ, произведенной на этапах исследования (К кон.) от стыка Р-С} до вершины зубца К Для сведения к минимуму влияния дыхания амплитуду зубца II измеряли в 3 комплексах, затем вычисляли среднюю величину. Полученная

разница между величинами амплитуды зубца К. на исходной электрокардиограмме и на завершающем этапе манипуляции, отражает изменение амплитуды зубца К во время эндоскопического исследования (Виноградов А. В. с соавт.,1983).

Распределение больных, по функциональному состоянию миокарда во время эндоскопического исследования проведено по значениям ИАМ путем построения 2-х графиков, по оси ординат которых откладывали количество наблюдений в процентах, по оси абсцисс - значение показателей ИАМ у всех обследованных.

Математическая обработка полученных результатов произведена методом вариационной статистики (Каминский Л. С., 1964) на ЭВМ ЕС-1020. Программа расчета составлена на языке "ФОРТРАН".

Для сравнения эффективности различных методов подготовки толстой кишки к ФКС у лиц пожилого и старческого возраста, проанализированы результаты 180 ФКС у пациентов старше 60 лет (средний возраст - 72,5+1,17 года ). По применяемой методике подготовки толстой кишки к ФКС эти пациенты были разделены на 4 группы. I группа- 140 пациентов, толстая кишка у которых готовилась к ФКС согласно рекомендации НИИ проктологии Минздрава РСФСР (1978 г.). П группа -(5 пациентов), которые на фоне бесшлаковой диеты, начиная за 18 часов до ФКС, выпивали 2 литра 10% раствора маннитола в течение 4 часов (по методике Б. Мшетш et а1„ 1980). Ш группа -(5 пациентов), метод подготовки которых отличался от метода подготовки толстой кишки к ФКС П группы дополнительным предварительным, за 24 часа до исследования, приемом 50,0 грамм касторового масла (видоизмененная нами методика в. Мтетш et а!., 1980,). IV группа - (30 пациентов), которые готовились по разработанной нами методике. Им на фоне бесшлаковой диеты, за 5 дней до исследования, в течение 3-х дней назначали полифепан. Суточная доза препарата из расчета 1 грамм на кг массы тела (3-5 столовых ложек) растворялась в 1 литре теплой кипяченой воды и принималась больным в те-£ение суток в перерыве между приемом пищи. За 2-ое суток до исследования полифепан отменялся. За 22-24 часа до фиброко-яоноскопии больные получали 50,0 граммов касторового масла. Выполнялись 8 очистительных клизм (четыре вечером накануне исследования с 19 до 20 часов и четыре утром в день исследо-гяния с 6.30 до 7.30 часов). Все пациенты за 5 дней до исследо-¡ания переводились на бесшлаковую диету и дополнительно

перорально получали сбалансированный раствор электролитов.

Прием слабительных средств и многократные очистительные клизмы на фоне бесшлаковой диеты, вызывая ускорение пассажа кишечного содержимого и нарушение абсорбции пищевых продуктов, увеличивают потери организмом воды, ионов калия и хлора. Эти потери приводят к развитию гиповолемии, гипокалиемии, метаболическому ацидозу. Поэтому нами изучено содержание основных электролитов до и после подготовки толстой кишки к ФКС как в плазме, так и в эритроцитах при каждой из применявшихся методик подготовки кишки и влияние их концентрации на ЭКГ. Ионы калия и натрия в плазме и эритроцитах определяли на аппарате "Биологический алкали-микроанализатор", тип ОР-266Д (Венгрия). Определение ионов хлора в плазме и эритроцитах проводили унифицированным меркуриметрическим методом с титрованием гепаринизирован-ной крови раствором азотнокислой ртути.

Результаты исследования и их обсуждение Анализ заболеваемости

Анализ 540 эндоскопических исследований ЖКТ, выполненных больным двух возрастных групп, находившимся на обследовании по поводу различных проявлений желудочно-кишечного дискомфорта, позволил выделить два основных вида различий:

1) в процессе выполнения исследования

2) различия, касающиеся выявленной патологии.

Первая группа различий заключается в неодинаковой реакции больных различного возраста на проводимое исследование и в возможности выполнения его в полном объеме. Это, в основном, касается ФКС, поскольку ФЭГДС выполнена практически у всех больных полноценно, в полном объёме и дала достаточную исчерпывающую информацию о состоянии исследованных органов. Однако, следует подчеркнуть, что у 10 больных в возрасте от 71 до 82 лет ФЭГДС была прекращена преждевременно из-за болей в области сердца. ФКС выполнена в полном объёме у 75,0% обследованных больных в возрасте до 60 лет и только у 55,0% больных старшей возрастной группы. Среди причин, препятствующих полному осмотру толстой кишки, в ¡руппе больных до 60 лет преобладает резко выраженный болевой синдром (15,0% обследованных); в старшей возрастной группе

главные причины неполного исследования - в 20,0% - опухолевый стеноз и в 15,0% - плохая подготовка толстой кишки. Вторая группа различий касается характера выявленной патологии. При ФЭГДС патологии не обнаружено у 18,0% обследованных больных в возрасте до 60 лет и только у 4,0% больных старше 60 лет. Патология толстой кишки не выявлена у 10,0% моложе 60 лет и 5,0% - старше 60 лет. Язвенные поражения желудка и ДНК выявлены при ФЭГДС одинаково часто в обеих возрастных группах - у 50,0/6 больных до 60 лет и в 44,0% исследований в старшей возрастной группе, с большим преобладанием дуоденальной локализации заболевания у более молодого контингента. При этом осложнённые формы заболевания (стеноз, пенетрация, кровотечение) значительно чаще выявлены в старшей возрастной группе, в том числе при язвах желудках - в 10,5 раз, при язвах ДПК - в 3,5 раза. Второе место по частоте выявления при ФЭГДС занимают различные формы гастрита - в 24,0% исследований у лиц до 60 лет и в 34,0% - в старшей возрастной группе. Причем, в более молодом возрасте 50,0% выявленных гастритов - поверхностные формы, тогда как в старшей возрастной группе преобладающими были более тяжелые, глубокие формы заболевания (ат-рофический и смешанный гастрит и гастродуоденит) - эти формы составили 94,0% всех гастритов у этой группы больных. Полипы желудка не выявлены ни в одном случае у лиц до 60 лет, а рак у 2,0%. Среди больных старшей возрастной группы полипы желудка обнаружены в 2,0% исследований, рак- в 10,0% случаев. При ФКС преобладающей патологией в обеих возрастных группах были различные формы хронического колита - признаки его выявлены у 50,0% больных до 60 лет и в 90,0% случаев в старшей возрастной группе, где нередкой находкой был также дивертикулёз, установленный в 16,0% исследований - в 4 раза чаще, чем у лиц до 60 лет. Второй по частоте патологией являются полипы различных отделов толстой кишки, выявленные у 30,0% обследованных больных до 60 лет и в 44,1% у лиц старше 60 лет. Причём, в обеих возрастных группах преобладающей локализацией полипов были дистальные отделы толстой кишки, особенно в сигмовидной и прямой, а наиболее частой гистологической формой - железистые полипы с дисплазией эпителия различной степени. Отмечена тенденция к увеличению числа больных с малигнизированными полипами и диспластическими процессами эпителия в старшей возрастной группе (43,2% и 30,0% соответственно). Злокачественные поражения толстой котики занимают 3-е место по частоте после

колита и полипоза. Рак толстой кишки различной локализации установлен у больных до 60 лет в 5,0% наблюдений и в 15,0% случаев - в старшей возрастной группе, т.е. в 3 раза чаще. Преобладала локализация рака в обеих возрастных группах в сигмовидной кишке. Рак прямой кишки был диагностирован только у больных старше 60 лет (1,6% наблюдений). Во всех случаях была верифицированна аденоварцинома.

Резюмируя общую картину доминирующей патологии, выявленной при эндоскопических исследованиях ЖКТ у лиц 2-х возрастных групп, можно отметить четкое нарастание воспалительно-дистрофических изменений в стенках органов верхнего его отдела (желудок, ДПК) и толстой кищшки у пожилых и старых больных на фоне более острых, поверхностных, нередко реактивных нарушений, начинающихся в более молодом возрасте. Это нарастание глубоких дистрофических изменений сопровождается более тяжелыми и осложненными язвенными поражениями в верхнем отделе ЖКТ и заметно усиливающимися пролиферативными процессами в эпителии во всех исследованных отделах ЖКТ (полипоз) с развитием на этом фоне раковых поражений, особенно в толстой кишке.

Эндоскопическая трактовка возрастных инволютивных изменений верхнего и нижнего отделов желудочно-кишечного тракта

Обобщая результаты ФЭГДС и ФКС, выполненных пациентам обеих возрастных групп, не предъявлявшим жалоб на желудочно-кишечный дискомфорт и находившимся на стационарном лечении по поводу других заболеваний, с последующим морфологическим анализом биоптатов и сопоставляя их с результатами обследований пациентов контрольной группы, можно говорить о выявлении определенных изменений, которые приобретают характер закономерностей для старших возрастных групп. К их числу относится развитие в пожилом и старческом возрасте хронических эзофагита, гастрита, дуоденита и колита. Хронические процессы, являясь следствием длительно существующих дистрофических и некробиотических изменений слизистой оболочки, приводят к нарушению её регенерации. Они носят атрофический и склеротический характер и сопровождаются структурной перестройкой слизистой оболочки. Распрост-

ранение атрофического и склеротического процессов на глубже-лежащие слои стенки органа, в частности на мышечный слой, приводит к возникновению более грубых анатомических изменений. К их числу относятся: аксиальная ГПОД, рубцовые изменения в дистальном отделе пищевода и привратнике на фоне гас-тро-эзофагеального и дуоденогастрального рефлюксов, развитие дивертикулов, снижение тонуса органа с нарушёнием его пропу-льсивной активности. Бее это можно отнести к инволютивным процессам, которые требуют коррекции лишь в случаях их несоответствия развивающимся адаптационным механизмам. В то же время, необходимо подчеркнуть, что у большинства пациентов пожилого и старческого возраста такие процессы как гастро - эзофагеальный рефлюкс с явлениями эзофагита, язвы ДПК, полипоз и дивертикулез толстой кишки протекают без выраженных клинических проявлений. Высокий процент (15,2%) выявления полипоза при колоноскогага у лиц пожилого и старческого возраста, не предъявлявших каких-либо жалоб на кишечный дискомфорт, свидетельствует о необходимости выполнения профилактических эндоскопических исследований, как единственной на сегодняшний день возможности раннего выявления предраковых состояний.

Адаптационные возможности миокарда у лиц пожилого и старческого возраста во время ФЭГДС и ФКС

Анализ результатов, полученных путем мониторного исследования показателей гемодинамики и ЭКГ во время фиброэндо-скопического исследования ЖКТ у пациентов пожилого и старческого возраста показал, что в I группе у больных с ИБС различной степени тяжести, не получавших транквилизаторы перед ФЭГДС, гиперплоскость в одномерном пространстве или "точка отграничения" по НАМ оказалась равной 6,0. Причем, 82,0% обследованных из этой группы попадали в интервалы низких значений (ИАМ ниже 6,0), что говорит об уменьшении сократительной способности миокарда у пациентов с атероск-леротическим и постинфарктным кардиосклерозом в ответ на эндоскопическое исследование. В то же время, только 18,0% пациентов без признаков ИБС имели ИАМ ниже 6,0. Значит, 82,0% пациентов без признаков ИБС и 18,0% больных атероскле-

ротическим и постинфарктньш кардиосклерозом, не получавших транквилизаторы перед исследованием, имеют значения ИАМ выше 6,0, что говорит о наличии у них достаточно надёжных функциональных резервов миокарда и достаточной толерантности к проводимому исследованию. Во П группе у больных с ИБС различной степени тяжести, которым с момента их госпитализации проводилась антиангинальная терапия по рекомендации терапевта, а перед ФЭГДС назначались транквилизаторы, гиперплоскость в одномерном пространстве или "точка отграничения" по ИАМ оказалось равной 8,0. Причем, 52,0% обследованных из этой группы попадали в интервалы низких значений ИАМ, что говорит об уменьшении сократительной способности миокарда у пациентов с атеросклеротическим и постинфарктным кардиосклерозом в ответ на эндоскопическое исследование, несмотря на назначение транквилизаторов и проведение антиангин альной терапии. В то же время, у пациентов без признаков ИБС только у 48,0% пациентов значения ИАМ были ниже 8,0. 52,0% пациентов без признаков ИБС и 48,0% больных с атеросклеротическим и постинфарктным кардиосклерозом, принимавших накануне исследования транквилизаторы имели значения ИАМ выше 8,0, т.е. функциональные резервы миокарда у них можно оценивать как достаточно надежные. Таким образом, можно констатировать, что функциональные резервы миокарда под влиянием антиангинальной терапии и назначения перед исследованием транквилизаторов улучшаются, а толерантность к исследованию со стороны сердечно-сосудистой ситемы повышается Назначение седативных, в большинстве случаев, обеспечивает выполнение ФЭГДС без кардиальных осложнений. В случаях тяжелого течения ИБС перед ФЭГДС целесообразно назначение дополнительной кардиальной терапии по согласованию с терапевтом. В Ш группе у больных с ИБС различной степени тяжести, не получавших транквилизаторы перед исследованием, гиперплоскость в одномерном пространстве или " точка отграничения" по ИАМ оказалась равной 5,1. Причём, 84,0% обследованных из этой группы попадали в интервалы низких значений (ИАМ ниже 5,1), что говорит об уменьшении сократительной способности миокарда у пациентов с атеросклеротическим и постинфарктньш кардиосклерозом в ответ на эндоскопическое исследование. В то же время, только 16,0% пациентов без признаков ИБС имели ИАМ ниже 5,1 Значит, 84,0% пациентов без признаков ИБС и 16,0% больных атеросклеротическим и постинфарктньш кардиосклерозом, не полу-

чавших транквилизаторы перед ФКС, имели значения ИАМ выше 5,1. Показатели ИАМ свидетельствуют о низких функциональных резервах миокарда у этого контингента больных при выполнении ФКС, которая является для них тяжелой травматичной процедурой и может привести к декомпенсации коронарного кровотока. ВIV группе у больных с ИБС различной степени тяжести, которым с момента госпитализации проводилась антиангинальная терапия по рекомендации терапевта, а перед ФКС назначались транквилизаторы, гиперплоскость в одномерном пространстве или "точка отграничения " по ИАМ оказалась равной 7,2. Причем, 56,0% обследованных из этой группы попадали в интервалы низких значений (ИАМ ниже 7,2), что говорит о снижении сократительной способности миокарда у пациентов с атеросклеротическим и постинфарктным кардиосклерозом в ответ на эндоскопическое исследование, несмотря на назначение транквилизаторов и проведение антиангиналъной терапии. В то же время, у пациентов без признаков ИБС только у 44,0% значения ИАМ были ниже 7,2, т.е. 56,0% пациентов без признаков ИБС и 44,0% больных атеросклеротическим и постинфарктным кардиосклерозом, получавших перед исследованием транквилизаторы, имели значения ИАМ выше 7,2. Таким образом, транквилизаторы оказывают положительное влияние на сократительную способность миокарда у гериатрических больных с сопутствующей ИБС в процессе выполнения ФКС. ИАМ у больных с атеросклеротическим и постинфарктным кардиосклерозом П группы, получавших перед ФЭГДС транквилизаторы, несколько выше "точки отграничения" такой же категории пациентов IV группы, получавших перед ФКС транквилизаторы, что свидетельствует о большей нагрузке ФКС на миокард у лиц пожилого и старческого возраста, нежели ФЭГДС. Этот же факт подтверждается при сравнении ИАМ у пациентов I и Ш групп, не получавших транквилизаторы перед исследованием.

Таким образом, у больных пожилого и старческого возраста в процессе проведения эндоскопических исследований без предварительной медикаментозной терапии ИАМ составил 6,0 при выполнении ФЭГДС и 5,1 при ФКС. Эти показатели оказались достоверно ниже, чем в аналогичной группе больных, которым перед исследованием назначались транквилизаторы (8,0 и 7,2 соответственно). Снижение ИАМ происходило, в основном, за счет неадекватного прироста ЧСС и увеличения амплитуды зубца Н в конце исследования, что, возможно, обусловлено и возрастным

снижением нейрогуморальной функции надпочечников. В любом случае, возникающие в процессе ФЭГДС и ФКС, раздражения периферической нервной системы вызывают повышение ЧСС, АД и изменения ЭКГ в виде нарушений ритма, фазы реполяризации миокарда и проводимости сердца. Наиболее выраженные изменения в показателях гемодинамики и ЭКГ возникают при ФЭГДС - в момент введения эндоскопа в глотку и проведении его по пищеводу, при ФКС - в момент инсуффляции воздуха в интра-перитонеально расположенные отделы толстой кишки (сигмовидную и поперечно-ободочную). Проведение психологической и медикаментозной подготовки пациента пожилого и старческого возраста перед ФЭГДС и ФКС, обеспечивая стабилизацию адаптационных резервов миокарда, позволяет уменьшить у них вышеперечисленные изменения в деятельности сердечно-сосудистой системы. Создание нейровегетативной защиты организма, подавление чувства страха, малая токсичность, отсутствие побочных реакций позволяют рекомендовать использовать седуксен в качестве премедикации перед ФЭГДС и ФКС.

Сравнительная оценка методов подготовки толстой кишки к фиброколоноскопии у лиц пожилого и старческого возраста

Результаты подготовки толстой кишки у лиц пожилого и старческого возраста 4-мя выше перечисленными способами были следующими. Исследование электролитов крови у 31 пациента непосредственно перед ФКС выявило их значительное снижение по отношению к исходным показателям, сопровождавшееся характерными для этого клиническими проявлениями (сонливость, быстрая утомляемость, слабость, тремор конечностей, тошнота), изменениями ЭКГ (уплощение с последующей инверсией зубца Т, увеличение амплитуды зубца и, депрессия сегмента БТ, замедление атриовентрикулярной проводимости), потребовавшее их коррекции внутривенным капельным введением раствора электролитов и лероральным введением сбалансированных электролитных растворов у части этих больных, у другой части - только пероральным введением сбалансированного раствора электролитов. У остальных пациентов, принимавших ежедневно в процессе подготовки толстой кишки

сбалансированные электролитные растворы перорально (6,0 - 8,0 гр. хлористого калия, разведенного в 250,0 мл 10% раствора глюкозы и 10 мл 10% хлористого кальция, разведенного в 400 - 500 мл физиологического раствора), исследование электролитов непосредственно перед ФКС не выявило заметных отклонений от исходных показателей. Анализ результатов ФКС у пациентов всех 4-х групп показал, что неполная колоноскопия в связи с плохой подготовкой кишки выполнена в I группе - у 20 больных (16,6%), во П группе - у 2-х (40,0%), пациентам Ш и IV групп ФКС выполнена в полном объёме. Следует отметить, что у пациентов П и Ш групп абсолютного очищения толстой кишки не удалось добиться ни в одном случае. Кроме того, у всех больных после приёма маннитола отмечалось вздутие живота от умеренного до резкого, сопровождавшееся у 4-ых болевыми ощущениями в животе, одышкой, сердцебиением, у 5-ти- болями в области сердца, повышением АД со 150-160 мм.рт.ст. до 220-240 мм. рт.ст. Учитывая тяже- лую реакцию больных на приём маннитола, П и Ш группы были ограничены 5 пациентами каждая. Поскольку приём маннитола вызывает тяжёлую общую реакцию, применение его в качестве средства для подготовки толстой кишки у лиц пожилого и старческого возраста считаем противопоказанным. В IV группе пациенты после приёма лолифепана отмечали улучшение общего состояния: уменьшалась слабость, появлялся аппетит, снижалась или нормализовалась температура тела; 26 пациентам этой группы произведена тотальная ФКС, в процессе которой у 25 - отмечалось полное очищение всех отделов толстой кишки и лишь у одного пациента 82-х лет, прекратившего приём полифепана за сутки до ФКС, в слепой кишке определялись крошковидные массы сорбента. Вследствие стенозирования просвета кишки раковой опухолью, 4-ым больным произвести тотальную ФКС не представлялось возможным, однако, отделы толстой кишки, расположенные дистальнее опухоли, были свободными от кала и поступления его из участков, расположенных проксимальнее опухоли, в процессе исследования не отмечалось. Эндоскопический диагноз во всех случаях был подтверждён во время оперативных вмешательств, выполненных впоследствии этим больным. Всё это свидетельствует о высокой эффективности подготовки толстой кишки полифепаном, даже у больных со стенозирующим раковым процессом. Ежели еще учесть дезинтоксикационный эффект этого препарата, то полифепан можно считать препаратом выбора для подготовки толстой кишки к ФКС при условии ежедневного приема сба-

лансированного раствора электролитов.

Суммируя вышеизложенное, необходимо отметить, что "традиционные" способы подготовки толстой кишки к колоно-скопии являются малоэффективными у лиц пожилого и старческого возраста и сопровождается водно-электролитным дисбалансом, усугубляющим состояние больных. Применение маннито-ла для подготовки пациентов к ФКС, в силу побочного действия его на сердечно-сосудистую систему и появления выраженного метеоризма с болевым синдромом, необходимо считать у этого контингента пациентов противоказанным. Мероприятия, направленные на очищение толстой кишки у пациентов перед ФКС, судя по результатам нашего исследования и данным литературы, способны вызывать электролитные нарушения в организме, для профилактики которых эффективен ежедневный пероральный приём специально сбалансированных электролитных растворов в период подготовки толстой кишки. Подготовка толстой кишки полифепаном в сочетании с приемом специально сбалансированных растворов электролитов позволяет не только качественно очистить толстую кишку, но и улучшить в процессе подготовки состояние больных, в частности страдающих эндогенной интоксикацией при онкологических заболеваниях. Учитывая способность полифепана вызывать запор, приём сорбента лицам пожилого и старческого возраста в период подготовки толстой кишки к ФКС необходимо прекращать не позднее, чем за 2-ое суток до исследования.

ВЫВОДЫ

1 Воспалительно-дистрофические изменения в стенках органов ЖКТ, развиваясь в более молодом возрасте в виде острых, поверхностных, нередко реактивных нарушений, принимают у лиц пожилого и старческого возраста более тяжелую форму, сопровождаясь про ли ф ер а тивными процессами эпителия ЖКТ, являющимися фоном для развития злокачественного роста и осложнённых язвенных поражений желудка и ДПК.

2. Хронические эзофагит, гастрит, дуоденит и колит у пациентов пожилого и старческого возраста, являясь следствием длительно существующих дистрофических и не-кробиотических изменений слизистой ЖКТ, приводящих к нарушению её регенерации, носят атрофический и склеротический характер. Распространение атрофического и скле-

ротического процессов на мышечный слой ЖКТ, приводит к развитию аксиальных ГПОД, рубцовым изменениям дистального отдела пищевода и привратника с явлениями гастро-эзофаге-ального и дуоденогастрального рефлюксов, развитию дивертикулов, снижению тонуса органа с нарушением его пропу-льсивной активности, которые можно отнести к инволютивным процессам, требующим хирургической коррекции лишь в случаях их несоотвесгвия развивающимся адаптационным механизмам.

3. Выполнение ФЭГДС и ФКС у лиц пожилого и старческого возраста сопровождается значительными изменениями деятельности сердечно -сосудистой системы в виде тахикардии, артериальной гипертензии,

нарушений ритма сердца и снижешши сократительной способности миокарда. Выявленные изменения диктуют необходимость медикаментозной защиты миокарда больного в процессе исследования.

4. "Традиционный" метод подготовки толстой котики к ФКС, включающий назначение бесшлаковой диеты, слабительных средств и очистительных клизм, у больных пожилого и старческого возраста малоэффективен. Назначение с этой целью полифепана и сбалансированных электролитных растворов позволяет не только качественно очистить толстую кишку, но и улучшить в процессе подготовки состояние больных, особенно страдающих эндогенной интоксикацией, добиться нормализации электролитного дисбаланса и может применяться у пациентов с онкологическими заболеваниями.

Практические рекомендации

1. Для лиц пожилого и старческого возраста типичными инволютивными изменениями ЖКТ являются, выявляемые при эндоскопических исследованиях хронические эзофагит, гастрит, дуоденит и колит, которые сопровождаются атрофией, склерозом и структурной перестройкой кишечной стенки. В то же время, часто выявляемые диспластические процессы и клеточная атипия; свидетельствующие о глубоких нарушениях координации фаз пролиферации и дифференцировки эпителия желёз, являются фоном для развития злокачественного роста, что диктует необходимость проведения профилактических эндоскопических осмотров этого контингента пациентов с конт-

рольной биопсией не реже 1 раза в год.

2. Наиболее выраженные измененйя гемодинамических и ЭКГпоказателей возникают при ФЭГДС - в момент введения эндоскопа в глотку и проведении его по пищеводу, при ФКС - во время инсуффляции воздуха в интраперитонеально расположенные отделы толстой кишки (сигмовидную и поперечно-ободочную), что необходимо учитывать при выполнении исследования. Проведение психологической и медикаментозной подготовки пациентов пожилого и старческого возраста перед ФЭГДС и ФКС позволяет уменьшить у них вышеназванные изменения в деятельности ССС. Создание надёжной нейровегетативной защиты организма, подавление чувства страха, малая токсичность, отсутствие побочных реакций позволяют рекомендовать седуксен для премедикации перед ФЭГДС и ФКС.

3. Оптимальным методом подготовки толстой кишки у лиц пожилого и старческого возраста к ФКС является сочетание "традиционного" способа очищения толстой кишки с приёмом полифепана и сбалансированных электролитных растворов. Учитывая способность полифепана вызывать запор, приём сорбента необходимо прекращать не позднее, чем за 2-ое суток до исследования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Эндоскопическая трактовка инволютивных изменений ЖКТ у гериатрических больных.- Хирургия, 1994, № 5, стр. 62 - 63 (в соавг.).

2. Влияние эзофагогастродуоденоскопии и колоноскопии на сердечно - сосудистую систему у лиц пожилого и старческого возраста. - Медицинская помощь, 1994, № 6, стр. 37-41 (в соавт.).

Приняты к печати:

3. Сравнительная оценка результатов эндоскопических исследований в различных возрастных группах,- Хирургия, (в соавт.).

4. Сравнительная оценка методов подготовки толстой кишки к фиброколоноскопии у больных пожилого и старческого возраста. Медицинская помощь, (в соавт.).