Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Особенности эктопии шейки матки при папилломавирусной инфекции

БЕЛОРУКОВА Ольга Геннадьевна

ОСОБЕННОСТИ ЭКТОПИИ ШЕЙКИ МАТКИ ПРИ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 ФЕВ 2013

005049373

Омск-2013

005049373

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Рудакова Елена Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия»

Минздрава России Безнощенко Галина Борисовна

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия»

Минздрава России Обоскалова Татьяна Анатольевна

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздрава России

Защита диссертации состоится 7-/ года в часов на

заседании диссертационного совет« Ц 2(38.065.01 при ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

Т. В. Клинышкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на многочисленные успехи в диагностике и лечении, заболевания шейки матки продолжают составлять значительный удельный вес в структуре общей гинекологической заболеваемости (Кулаков В. И., Прилепская В. Н., 2004).

Актуальность проблемы объясняется не только разнообразием патологических состояний шейки матки, но и, самое важное, потенциальным риском их злокачественной трансформации, что в настоящее время связывают с папилломавирусной инфекцией (ПВИ) (Рудакова Е. Б., 2004; Кулаков В. И., 2004; Роговская С. И., 2008).

Несмотря на ряд научных исследований проблема диагностики и лечения заболеваний, ассоциированных с вирусом папилломы человека (ВПЧ), остается актуальной в связи с резким ростом заболеваемости, значительной контагиозностью и высоким онкогенным потенциалом данного возбудителя (Мелехова Н. Ю., 2005; Новиков А. И., Рудакова Е. Б. и др., 2005; Прилепская В. Н., 2007; Клинышкова Т. В., 2008; Роговская С. И., 2008; Dalstein V. et al., 2006; De Vuyst H. et al., 2009).

Учитывая это, а также данные о том, что ВПЧ является одним из ведущих факторов канцерогенеза, задачей врача клинициста является предупреждение развития и прогрессирования предраковых процессов и создание условий для элиминации ПВИ (Рудакова Е. Б., Лазарева О. В., Цыганкова О. Ю., 2008; Ежов В. В, Торчинов А. М., МаныкинА. А. и др., 2009; Regauer S., 2006; Franco Е. L. et al., 2008; Machado Junior L. С. et al., 2008).

Степень разработанности темы. Врачебная тактика при папилломавирусной инфекции на сегодняшний день разработана, предложен определенный алгоритм, где наибольшее значение придается динамическому наблюдению (Аполихина И. А., Денисова Е. Д., 2007; Шперлинг Н. В. и др., 2008; Роговская С. И., 2010; Kim D. Н. et al., 2004; Leung R. К., WhittakerP. A., 2005; Machado Junior L. C. et al„ 2008; Ge Y. et al„ 2009).

Однако взаимосвязь между ПВИ и предшествующим состоянием эпителия шейки матки, в частности, эктопией, в процессе существования которой появляется зона трансформации, наиболее чувствительная к поражению ВПЧ, недостаточно изучена.

Проблеме эктопии шейки матки посвящены многие фундаментальные исследования (Рудакова Е. Б., 1996; Прилепская В. Н., Рудакова Е. Б., Кононов А. В., 2002; Кононов А. В. и др., 2002), однако немаловажные аспекты данного состояния остались неизученными.

Эктопия является наиболее часто встречающимся состоянием эпителия шейки матки и, несмотря на то, что в настоящее время она не рассматривается как патология, до сих пор в практическом здравоохранении нередко подвергается агрессивному лечению.

Учитывая, что шейка матки имеет свои клинические и морфофункциональные особенности в различные возрастные периоды жизни женщины, которые определяют варианты топографо-анатомических

взаимоотношений в ней, а также, рассматривая возрастные аспекты нормы и патологии шейки матки, следует сделать акцент на особенностях ее реакции на возрастные гормональные колебания, приобретенные нарушения иммунного и эндокринного статуса, а также на воздействие внешних повреждающих факторов и системы регуляции процессов клеточной пролиферации и апоптоза (Прилепская В. Н., Рудакова Е. Б., Кононова. В., 2002; Рудакова Е. Б., Панова О. Ю., Вотрина И. Р., 2004). На основании этого может быть представлена гипотетическая модель развития неопластических процессов на фоне эктопии шейки матки при сочетании с инфекцией нижнего отдела половых органов, в частности, папилломавирусной инфекцией.

На сегодняшний день выбор тактики ведения пациенток с эктопией шейки матки в сочетании с ВПЧ, являющимся фактором риска развития неопластических процессов и рака шейки матки, представляется проблематичным.

Дифференцированный подход к ведению пациенток в зависимости от возраста, сопутствующей патологии и реализации репродуктивной функции женщины может привести к коррекции существующего алгоритма врачебных действий, что в свою очередь повысит эффективность лечебных мероприятий.

Цель исследования. Усовершенствовать тактику ведения пациенток разных возрастных групп с эктопией шейки матки на фоне ПВИ путем дифференцированного подхода к профилактике развития предраковых процессов и обоснованного снижения частоты применения деструктивных методов лечения.

Задачи исследования.

1. Оценить частоту встречаемости эктопии шейки матки при папилломавирусной инфекции, а также в сочетании с другими генитальными инфеюциями у женщин разных возрастных групп.

2. Выявить особенности эктопии шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека, в том числе у пациенток в различные возрастные периоды жизни.

3. Оценить прогноз формирования неопластических процессов на фоне эктопии цилиндрического эпителия шейки матки и ПВИ у женщин разных возрастных групп.

4. Оценить эффективность консервативных методов лечения (санация, нормализация микробиоценоза влагалища) с целью элиминации ВПЧ при сочетании эктопии с ПВИ.

5. Разработать дифференцированный подход к тактике ведения пациенток разных возрастных групп при наличии эктопии шейки матки и папилломавирусной инфекции, оценить медико-социальную и экономическую эффективность предложенного алгоритма.

Научная новизна. На основании изучения пролиферативной активности эпителия шейки матки показана различная вероятность развития неопластических процессов у женщин разных возрастных групп с эктопией шейки матки на фоне ПВИ. Обоснован прогностический метод определения возможности развития неопластических процессов на фоне эктопии шейки

матки и папилломавирусной инфекции у женщин в разных возрастных группах, позволяющий применить дифференцированную лечебную тактику, снижающую частоту применения деструктивных методов лечения.

Практическая значимость. Предложен способ прогнозирования течения эктопии цилиндрического эпителия шейки матки на фоне папилломавирусной инфекции у женщин разных возрастных групп.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм, дифференцированно снижающий частоту применения деструктивных методов лечения и имеющий значимую медико-социальную и экономическую эффективность.

Внедрение в клиническую практику. Предложенный алгоритм ведения пациенток разных возрастных групп при наличии эктопии шейки матки на фоне ПВИ внедрен в работу всех филиалов «Клиники доктора Яковлева», г. Омск.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эктопия цилиндрического эпителия шейки матки на фоне ПВИ у женщин разных возрастных групп имеет определенные особенности, которые нарастают с возрастом: различные уровни интраэпителиального поражения по данным цитологического и гистологического исследования и проявлений ненормальных кольпоскопических картин.

2. Оценка прогноза формирования CIN на фоне эктопии и ПВИ позволяет дифференцированно подойти к лечебным мероприятиям и снизить количество деструктивных методов лечения (до 15%, причем у пациенток младшего и среднего репродуктивного возраста - до 8,4 %), что имеет значимую медико-социальную и экономическую эффективность.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на Всероссийском конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы» (Москва, 2011); расширенном межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1, № 2, ЦПК и ППС, кафедры хирургических болезней ГБОУ ВПО Омской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и социального развития России (Омск, 2011).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения (обсуждения результатов исследования), выводов. Работа изложена на 160 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами, 13 рисунками. Библиографический указатель состоит из 291 литературного источника (из них 131 - русскоязычных, 160-иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Материалы. Работа выполнена на базе частной клиники ООО «Атлант» -Клиника доктора Яковлева» (директор — Е. И. Яковлев), клинико-диагностической лаборатории «ОМТЕСТ» (зав. - Н. А. Голубева), кафедре

патологической анатомии с курсом клинической патологии ГБОУ ВПО ОмГМА (зав. каф. - д.м.н., профессор А. В. Кононов) с 2008 по 2012 гг.

Для решения поставленных задач обследовано 179 пациенток в возрасте от 19 до 52 лет с наличием эктопии цилиндрического эпителия шейки матки и папилломавирусной инфекцией высокого канцерогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39,45, 52, 58, 59, 67 типы).

Исследование было проведено в дизайне когортного сравнительного проспективного контролируемого (рис. 1). Критерии включения: наличие эктопии шейки матки и папилломавирусной инфекции высокоонкогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 58, 59, 67 типы), возраст женщин - от 19 до 52 лет. Критерии исключения: беременность, лактация, прием лекарственных препаратов, которые могут оказывать свое влияние на эктопию шейки матки. Необходимым условием участия в исследовании было информированное согласие пациента. Расчет минимального числа пациентов в выборке производился исходя из предполагаемых как значимых для данного исследования различий в частоте выявления ВПЧ-инфекции у женщин с наличием и отсутствием эктопии. Подобная постановка вопроса находит отражение в ряде отечественных и зарубежных публикаций последних лет, поскольку наличие эктопии в значительной степени ассоциировано с персистенцией инфекта (Бебнева Т. Н., 2007; Гавриленко Е. В., 2008; Shevchenko Е. А., 2009; Мопгоу О. L., 2010 и др.), что может играть ключевую роль в патогенезе ВПЧ-ассоциированных поражений шейки матки и развитии CIN (Сидорова И. С., 2006; Григорян О. Р., УжеговаЖ.А. и др., 2007; ArmahH., Austin R. et al., 2009; Buitrago-Perez A. et al., 2009 и др.). Объём минимального размера выборки для исследования рассчитывался по номограмме Альтмана (Altaian D. G., 1982).

Методы исследования. Обследование всех пациенток проводилось по единой схеме, включающей изучение паспортных данных, жалоб, анамнеза жизни и заболевания, общеклинического, гинекологического исследования и специальных методов исследования.

Забор материала для цитологического исследования осуществлялся при помощи щеток типа cyto-brush и cervix-brush с учетом возраста и локализации измененного участка с использованием окраски по методу Папаниколау (Pap smear / Pap-тест). Результаты цитологического исследования оценивались в соответствии с Терминологической системой Бетесда, 2001 г.

Бактериологическое и молекулярно-биологическое исследование проводилось на базе клинико-диагностической лаборатории «ОМТЕСТ». Для выявления инфекций, передающихся половым путем (в том числе для идентификации типов ВПЧ: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 58, 59, 67), использовался метод полимеразной цепной реакции с гибридизационно-флуоресцентной детекцией «АмплиСенс®» в режиме реального времени (Realtime PCR), FRT - Fluorescence Real - Time detection (ПЦР). Оценку общемикробной обсемененности при исследовании мазков вагинального и цервикального отделяемого проводили по 4-балльной системе по числу микробных клеток, обнаруживаемых в одном поле зрения при микроскопии.

Кольпоскопический метод исследования выполнялся по стандартной методике, проводилась простая и расширенная кольпоскопия. Данные кольпоскопического исследования интерпретировались согласно международной классификации кольпоскопических терминов (2003). При проведении расширенной кольпоскопии осуществлялся количественный анализ кольпоскопических картин с использованием индекса Reid, характеризующего ацетобелый эпителий и йод-негативный участок, с применением полуколичественной шкалы (Роговская С. И., 2010; ReidR., 1993; SellorsJ. W., 2003). Качественный анализ, основанный на характеристике ацетобелого эпителия, проводился с применением системы аттестации с двумя классами по Coppleson (Coppleson М. et al., 1986, 1993).

Гистологическое исследование. Проводилось исследование биопсийного материала зон измененного эпителия шейки матки, взятого под контролем кольпоскопа. Критериями папилломавирусного поражения являлось наличие койлоцитарной атипии в морфологическом материале (более 10 койлоцитов в одном поле зрения при большом увеличении (х400) считалось критерием распространенного койлоцитоза), а также акантоз, паракератоз, гиперкератоз и различные степени цервикальной интраэпителиальной неоплазии (FerekidisE. et al., 2006; Bergeron С. et al., 2008).

Иммуногистохштческое исследование. Данный вид исследования проводился на кафедре патологической анатомии с курсом клинической патологии ОмПМА (исследование проводил д.м.н., доцент кафедры патологической анатомии с курсом клинической патологии ОмГМА С. И. Мозговой). При проведении иммуногистохимических реакций с целью детекции P16INK4a использовали диагностический набор «CINtec». Обнаружение позитивного сигнала на pl6INK4a более чем в 50% клеток эпителиального пласта свидетельствовало о положительной реакции.

Статистические методы. Для оценки надежности - чувствительности и специфичности прогностических признаков, а также расчета прогностичности положительного и отрицательного результата теста - выстраивалась четырехпольная таблица. С целью проведения анализа достоверных различий между группами использовался наиболее распространенный тип статистического вывода — доказательство того, что найденные различия между двумя выборками не случайны, и, следовательно, отражают действительные различия между двумя генеральными совокупностями. Пороговая величина вероятности ошибки устанавливалась традиционно на уровне, равном 0,05. Для расчета достоверности различий в малых группах применялся непараметрический критерий (Хи-квадрат). Расчеты выполнены с помощью персонального компьютера с использованием лицензионных статистических пакетов «Biostat 6,0» и «Microsoft Exel ХР-2003» в лицензионной программной оболочке «Windous Vista SP1-2004».

Рис. 1. Дизайн исследования

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

За период 2008-2011 гг. нами было обследовано 3070 женщин в возрасте от 19 до 52 лет. Пациенток репродуктивного возраста (2592 женщины), что составило 84,4% от общего числа обратившихся в клинику, мы подразделили на 3 группы: пациентки младшего репродуктивного возраста (19-25) — 780 женщин (25,4%); среднего репродуктивного возраста (26-35) — 1138 (37,1%) и женщины позднего репродуктивного возраста (36-49), что составило 21,9% (674 женщины). Пациентки пре- и перименопаузального периода в возрасте 50-52 лет составили 15,6% (478 женщин).

С учетом возрастного периода каждой женщины была оценена частота встречаемости эктопии цилиндрического эпителия шейки матки, которая составляет от 13,2% до 82,7% и соответствует данным литературных источников (от 38,8% до 49,2 % по данным Прилепской В. Н., Рудаковой Е. Б. и др., 2002; от 17% до 50% по данным Machaldo Junior L. С., Whitaker Dalmaso A. S., Barbosa de Carvalho H., 2008). По нашим данным, в 1-й возрастной группе у женщин младшего репродуктивного возраста частота встречаемости эктопии достигла максимальных значений в сравнении с пациентками более позднего возраста и составила 82,7% (у 645 пациенток), что соответствует данным литературы (частота встречаемости составляет от 54,2% до 90% случаев — Е. Б. Рудакова, 1996). У женщин среднего репродуктивного возраста эктопия шейки матки была выявлена в 49,3% случаев, т.е. у 561 женщины. В 3-й группе эктопия присутствовала у 254 женщин (37,7%) и у пациенток пре- и перименопаузального возраста - в 19,9% случаев (у 95 женщин). Таким образом, отмечено снижение частоты встречаемости данного состояния у женщин с возрастом, что объясняется смещением зоны трансформации в нижнюю треть цервикального канала, а также проведением деструктивных методов лечения эктопии цилиндрического эпителия шейки матки в анамнезе.

Также была проведена оценка частоты сочетания эктопии шейки матки с папилломавирусной инфекцией (ПВИ) у женщин разных возрастных групп. Максимальное количество пациенток наблюдалось в первой группе - 217 женщин (89,7%). По мнению ряда авторов, молодые женщины более восприимчивы к ПВИ, что связано с незрелостью эпителия шейки матки и отсутствием специфического иммунитета, в то время как длительная персистенция вируса сопровождается формированием вирусного ответа, который обеспечивает элиминацию ВПЧ-инфицированных клеток (Трушина О. И., Новикова Е. Г., 2005; Иванова Л. В. и др., 2008; Kim J. J., Wright Т. С., Goldie S. J., 2005; Kollar L. M., Kahn J. A., 2008). Так, во второй группе инфицирование папилломавирусной инфекцией при наличии эктопии шейки матки было выявлено у 170 женщин, что составило 75,9%. С увеличением возраста отмечается уменьшение частоты выделения ВПЧ у пациенток с эктопией шейки матки: в 3-й группе ПВИ была выявлена в 62,4% (у 113 женщин); в период пре- и перименопаузы сочетание папилломавирусной инфекции и эктопии шейки матки зарегистрировано лишь в 37,8% случаев.

По результатам проведенного исследования была сформирована исследовательская когорта из 179 женщин разных возрастных групп с наличием эктопии шейки матки и ПВИ высокого канцерогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 58, 59 и 67 типов), соответствующая критериям включения, при отсутствии критериев исключения. Проведена сравнительная оценка данных клинико-морфологического исследования с выявлением возрастных особенностей состояния эпителия шейки матки при наличии эктопии шейки матки и ПВИ у пациенток исследуемых групп.

Группу сравнения составили 100 женщин в возрасте от 19 до 52 лет при наличии ПВИ (по данным ПЦР-исследования), но при отсутствии предшествующего состояния на шейке матки в виде эктопии цилиндрического эпителия.

1. Медико-социальная характеристика.

Возраст пациенток исследуемых групп составлял от 19 до 52 лет. Все женщины (п = 179) согласно возрастным периодам были распределены по группам. При этом 1-я возрастная группа (19-25 лет) насчитывала 56 женщин; в возрасте 26-35 лет — 47 пациенток; в группе позднего репродуктивного возраста (36-49 лет) - 40 женщин; в количестве 36 человек — пациентки пре- и перименопаузального периода (50-52 года).

Среди жалоб преобладали указания на выделения из половых путей (от 44,4% до 93% случаев), а также многие женщины отмечали наличие чувства жжения и дискомфорта в области наружных половых органов (от 47,2% до 76,6%). Обращает на себя внимание, что наличие или отсутствие жалоб у женщин разных возрастных групп не имеет достоверных различий (р > 0,05).

Достоверные различия (р = 0,025) выявлялись у женщин исследуемых групп при анализе сексуальной активности и возраста полового дебюта. Так, раннее начало половой жизни (13-17 лет) отмечалось в основном у пациенток младшего репродуктивного возраста, наличие частой смены половых партнеров (2-3 и более) было характерно для женщин 1-й исследуемой группы (в возрасте 19-25 лет), что подтверждает мнение многих авторов (Мелехова Н. Ю., 2005; MassadL. S. et al., 2004; Harper D. M., 2004; DeVuyst H. et al., 2009). При проведении анализа репродуктивной функции женщин исследуемых групп у 103 пациенток (57,5%) отмечалось наличие в анамнезе от 2 до 6 беременностей, преимущественно у лиц среднего и позднего репродуктивного возраста, а также у женщин 4-й исследуемой группы (х2 = 12,758, р = 0,013), что по данным литературных источников способствует более частому инфицированию ВПЧ (Вотрина И. Р., 2004; Аполихина И. А., 2007; Frazer I. Н., 2006; Gariglio Р., Gutiérrez J., Cortés Е., Vázquez J., 2009; De Vuyst H. et al., 2009).

2. Сравнение клинико-морфологических характеристик особенностей эктопии шейки матки на фоне ПВИ у женщин разных возрастных групп.

У большинства пациенток, преимущественно младшего и среднего репродуктивного возраста, при обследовании на ВПЧ наблюдалось сочетание нескольких типов (от 55,3 до 66,1% женщин), что статистически значимо (х2 = 9,524; р = 0,030) и соответствует данным литературных источников (РоговскаяС. И., 2003; Коломиец JI. А., 2003; КатхановаО., 2009; ArbynM. et

al., 2006; YildizaZ. et al, 2007; YiW. et al., 2008). В 62% случаев (у 111 женщин) ПВИ сочеталась с другими ИППП (преимущественно у пациенток репродуктивного возраста, р < 0,05), что объясняется высоким уровнем половой активности в данном возрасте и частой сменой половых партнеров у лиц молодого возраста. Лишь в 38% случаев (у 68 женщин) ПВИ протекала как моноинфекция.

При сравнении результатов цитологического исследования достоверных различий в исследуемых группах выявлено не было (х2 = 5,341; р = ОД97). Однако статистически значимые изменения (х2 = 3,946; р = 0,047) были выявлены при сравнении данных цитологического исследования у женщин 1-й, 2-й групп и у пациенток старше 35 лет, что свидетельствует о более частом развитии CIN у женщин старше 35 лет (в нашем исследовании у пациенток 3-й и 4-й групп) в сравнении с женщинами младшего и среднего репродуктивного возраста. При проведении сравнительной оценки цитологических заключений у женщин младшего и среднего репродуктивного возраста исследуемых групп и женщин групп сравнения достоверных различий выявлено не было (р > 0,05). Это может свидетельствовать о том, что эктопия повышает риск инфицирования ВПЧ, но не всегда является фоном для развития неопластических процессов на шейке матки, в то время как у женщин позднего репродуктивного (х2 = 3,967; р = 0,046) и перименопаузального возраста (х2 = 4,040; р = 0,044) различия в исследуемых группах и группах сравнения являются достоверными (р < 0,05), что может указывать на увеличение у пациенток старше 35 лет риска развития CIN на фоне эктопии шейки матки по данным цитологического исследования.

При анализе кольпоскопических картин у женщин исследуемых групп мы не выявили достоверных различий (х2 = 1,472, р = 0,943), что можно объяснить смещением границы между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием шейки матки у женщин старше 40 лет в нижнюю треть цервикального канала, в связи с чем кольпоскопическая картина в отдельных случаях становится малоинформативной. Однако проведя количественный анализ кольпоскопических картин с использованием индекса Reid и качественную характеристику с применением системы аттестации с двумя классами по Coppleson мы выявили достоверные различия у женщин разных возрастных групп (р < 0,05). Так, при анализе кольпоскопических образований с использованием индекса Reid оценка в 3 и более баллов достоверно чаще встречалась у женщин старше 35 лет (х2 = 7,129, р = 0,028). При проведении качественного анализа с использованием системы Coppleson, у женщин младшего и среднего репродуктивного возраста достоверно чаще встречались незначащие кольпоскопические признаки (р < 0,05), в то время как у женщин старше 35 лет (3 и 4 исследуемые группы) нарастала частота значащих кольпоскопических признаков (х2 = 3,926, р = 0,048). При проведении сравнительной оценки данных кольпоскопических картин у женщин исследуемых групп и групп сравнения выявились достоверные различия (р<0,05) с преобладанием ненормальных кольпоскопических картин при наличии эктопии шейки матки у женщин исследуемых групп, в то время как

при отсутствии изменений на шейке матки в виде эктопии количество ненормальных кольпоскопических образований было значительно ниже.

Всем пациенткам при наличии ненормальных кольпоскопических картин проводилась биопсия шейки матки с последующим гистологическим исследованием. При проведении сравнительной оценки данных морфологического исследования у женщин младшего и среднего репродуктивного возраста, а также у пациенток 3-й и 4-й групп были выявлены достоверные различия (х2 = 3,955, р = 0,047), что говорит о возможности развития СГЫ на фоне эктопии шейки матки при ПВИ у женщин старше 35 лет. Так, при проведении гистологического исследования нами выявлено, что даже при наличии ненормальных кольпоскопических картин данные гистологического исследования находились в пределах нормы. Это подтверждает мнение Роговской С. И. (2010) о том, что аномальные кольпоскопические картины можно подразделить на аномальные, но клинически не значимые, и аномальные клинически значимые (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная оценка данных клинико-морфологического исследования у женщин исследуемых групп и групп сравнения

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

С экго- Без С экго- Без С экто- Без С экто- Без

пиеи экто- пиеи Э1СГО- пиеи экто- пиеи экто-

Признак 11=56 пии п=18 п=47 пии 11=23 11=40 пии п=28 п=36 пии п=31

Цитологическое

исследование:

- отсутствие признаков SIL 45 17 34 21 26 25 21 26

- атипии плоских

клеток И 1 13 2 14 3 15 5

Кольпоскопия:

- нормальная картина 30 16 23 18 19 21 15 22

- ненормальная картина 26 2 24 5 21 7 21 9

Гистологическое

исследование:

- CIN I-III 7 0 9 1 И 2 12 4

Хи-квадрат х2= 11,416 xJ = 11,260 х2 = 13,838 13,693

р = 0,022 р = 0,024 р = 0,008 р = 0,008

Так, проявления интраэпителиального поражения по данным цитологического и гистологического исследования, а также ненормальные кольпоскопические картины во всех 4-х группах преобладали у пациенток на фоне ПВИ при наличии эктопии шейки матки (в 1-й группе: х2 = 11,416, р = 0,022; во 2-й группе: х2 = 11,260, р = 0,024; в 3-й группе: х2 = 13,838, р = 0,008; у женщин 4-й группы: х2 = 13,693, р = 0,008). Таким образом, выявлено, что проявления вирусного поражения слизистой шейки матки по

ряду признаков (данным цитологического исследования, наличию ненормальных кольпоскопических картин, а также по данным морфологического исследования) встречаются значительно чаще у пациенток с наличием эктопии цилиндрического эпителия, нежели у пациенток с неизмененной слизистой.

3. Разработка дифференцированного подхода к ведению пациенток разных возрастных групп при наличии эктопии шейки матки и ПВИ.

Для разработки дифференцированного подхода научно-исследовательская работа проводилась в два этапа:

1) определить возможность использования диагностической таблицы, ранее предложенной авторами (Е. Б. Рудакова, О. В. Лазарева, С. И. Мозговой, 2009 г.), для оценки прогноза течения эктопии шейки матки на фоне ПВИ;

2) выяснить, в каких случаях прогноз формирования неопластических процессов на фоне эктопии шейки матки и ПВИ можно расценивать как благоприятный, а в каких - как неблагоприятный, на основании чего женщинам должна быть предложена соответствующая тактика в виде деструкции измененного эпителия.

На основании данных, полученных при проведении гистологического исследования, у 39 женщин были выявлены признаки CIN, им были рекомендованы деструктивные методы лечения. Женщины без признаков цервикального интраэпителиального поражения по данным цитологического и гистологического исследований, а также пациентки, у которых при проведении кольпоскопии визуализировалась нормальные колыюскопические образования, находились под динамическим наблюдением в течение 12 месяцев (п = 87), при условии проведения кольпоскопии, цитологического исследования и ВПЧ ДНК-теста через 12 месяцев, при необходимости, забора биопсии с последующим гистологическим исследованием.

Особый интерес для формирования прогноза развития неопластических процессов на фоне эктопии шейки матки и ПВИ представляли пациентки с наличием ненормальных кольпоскопических картин, но без признаков CIN по данным гистологического исследования (N = 53). Известно, что прогноз развития изменений на шейке матки, ассоциированных с ПВИ, можно определить по специальной диагностической таблице (Е. Б. Рудакова, О. В. Лазарева, С. И. Мозговой, 2009), где значимыми являются следующие характеристики: определение кольпоскопических индексов Reid и Coppleson; детекция распространенного койлоцитоза при гистологическом исследовании, оценка экспрессии P16ink4a в экзоцервиксе при иммуногистохимическом исследовании. С целью оценки экспрессии онкопротеина P16ink4a, являющегося маркером нерегулируемой клеточной пролиферации, было проведено иммуногистохимическое исследование у 49 женщин (4 пациентки выбыли из протокола исследования). Так, при сравнении данных, полученных при проведении иммуногистохимического исследования, мы получили достоверные различия (х2 = 4,247, р = 0,039), что может свидетельствовать о возможности развития признаков CIN на фоне эктопии шейки матки и ПВИ и неблагоприятном течении самой инфекции в виде персистенции,

преимущественно у пациенток старше 35 лет. Всем женщинам (п = 49) было рекомендовано динамическое наблюдение с проведением кольпоскопии, цитологического исследования и ВПЧ ДНК-теста, а также с проведением биопсии и иммуногистохимического исследования через 12 месяцев.

При проведении сравнительной оценки элиминации ВПЧ через 12 месяцев у женщин разных возрастных групп мы не выявили достоверных различий (х*= 3,509, р = 0,061), в то время как данные, полученные при анализе изменений количественных и качественных характеристик колъпоскопических картин у женщин разных возрастных периодов, имели достоверные различия (табл. 2, 3).

Таблица 2

Количественный анализ колъпоскопических картин по Яе1с1 в динамике

наблюдения

Женщины в возрасте 19-35 лет Женщины в возрасте 36-52 лет

Через 12 мес. Через 12 мес.

Баллы Изначально Изначально

(п=30), абс. «-» ВПЧ «+» ВПЧ (п=19), абс. «-» ВПЧ «+» ВПЧ

ДНК-тест ДНК-тест ДНК-тест ДНК-тест

(п=19), (п=П), (п=6), (п=13),

абс. абс. абс. абс.

0-2 22 18 4 14 5 3

3 6 1 5 2 1 4

4 2 - 2 3 - 6

5-8 - - - - - -

Критерий х1 х2 = 12,318, р = 0,015 х! = 10,632, р = 0,031

Таблица 3

Характеристика кольпоскопических картин с использованием системы Сорр1езоп в динамике наблюдения

Женщины в возрасте 19-35 лет Женщины в возрасте 36-52 лет

Через 12 мес. Через 12 мес.

Признак Изначально Изначально

(п=30), абс. «-» ВПЧ «+» ВПЧ (п=19), абс. «-»ВПЧ «+» ВПЧ

ДНК- ДНК- Дик-тест- ДНК-тест

тест тест ов), (п=13),

(п=19), (п=11), абс. абс.

абс. абс.

Незначащий 25 17 4 15 5 4

Значащий 5 2 7 4 1 9

Критерий х1 х1 = 12,476, р = 0,002 х2 = 8,946, р = 0,011

Таким образом, у женщин старших возрастных групп (старше 35 лет), а также у пациенток с персистенцией ВПЧ преобладали значащие кольпоскопические признаки (по Сорр1езоп), нарастали ненормальные

кольпоскопические картины с оценкой по Reíd > 3 баллов, что имеет достоверные различия (р < 0,05).

Учитывая мнение авторов о том, что значимьми для прогноза развития CIN являются оценка распространенного койлоцитоза при гистологическом исследовании и экспрессии P16ink4a при иммуногистохимическом исследовании, мы провели сравнение этих показателей у женщин разных возрастных групп в процессе наблюдения (табл. 4, 5).

Таблица 4

Характеристика койлоцитоза при гистологическом исследовании в ___динамике наблюдения_

Женщины в возрасте 19-35 лет Женщины в возрасте 36-52 лет

Признак Через 12 мес. Через 12 мес.

Изначально Изначально

(п=30), абс. «-» ВПЧ «+» ВПЧ (п=19), абс. «-» ВПЧ «+» ВПЧ

ДНК-тест ДНК-тест ДНК-тест ДНК-тест

(п=19), (п=11), (п=6), (п=13),

абс. абс. абс. абс.

Отсутствие

койлоцитоза 17 16 3 10 5 3

Распростр.

койлоцитоз 13 3 8 9 1 10

Критерий х2 х2 = 9,688, р = 0,008 х2 = 6,401, р = 0,041

Таким образом, в процессе динамического наблюдения мы обнаружили, что койлоцитоз, экспрессия P16ink4a нарастали у женщин старших возрастных групп (старше 35 лет), а также у пациенток с персистенцией ВПЧ, что имеет достоверные различия (р < 0,05) и подтверждает мнение авторов о выделении определенных клинико-морфологических характеристик, позволяющих прогнозировать развитие CIN на фоне ПВИ (Е. Б. Рудакова, О. В. Лазарева, С. И. Мозговой, 2009).

Таблица 5

Характеристика экспрессии P16ink4ct в динамике наблюдения_

Женщины в возрасте 19-35 лет Женщины в возрасте 36-52 лет

Через 12 мес. Через 12 мес.

Признак Изначально Изначально

(п=30), абс. «-» ВПЧ «+» ВПЧ (п=19), абс. «-» ВПЧ «+» ВПЧ

ДНК-тест ДНК-тест ДНК-тест ДНК-тест

(п=19, (п=11), (п=6), (п=13),

абс. абс. абс. абс.

Не выявлена 24 17 4 9 5 2

Выявлена 6 2 7 10 1 11

Критерий х2 х2 — 11,280. р = 0,004 х2 = 8,027, р = 0,017

Нами была рассчитана прогностическая значимость исследованных клинических и морфологических характеристик для пациенток разных возрастных групп при наличии эктопии шейки матки и ПВИ (табл. 6, 7).

Таблица 6

Прогностическая значимость и критерий х2 клинико-морфологических характеристик у женщин младшего и среднего репродуктивного возраста

Признак Критерий Хи-квадрат 6 0 X л ч 1 п Э" Специфичность Прогностическая ценность положительного результата Прогностическая ценность отрицательного результата Отношение правдоподобия доя положительного Эффективность

Индекс Ке1с1 0,015 64% 95% 88% 82% 12,8 31,8

Оценка по системе СорркБоп 0,002 64% 89% 70% 80% 5,8 14,6

Детекция распростр. койлоцитоза 0,008 73% 84% 73% 84% 4,6 14,1

Экспрессия Р16тк4а 0,004 64% 89% 78% 81% 5,9 14,6

Таблица 7

Прогностическая значимость и критерий х2 клинико-морфологических характеристик у женщин позднего репродуктивного и перименопаузального

Признак Критерий Хи-квадрат Чувств ительност ь Специфичность Прогностическая ценность положительного результата Прогностическая ценность отрицательного результата Отношение правдоподобия Щ1Я положительного Эффективность

Индекс ЯеМ 0,031 77% 83% 91% 63% 4,5 16,7

Оценка по системе Сорркэоп 0,011 69% 83% 90% 56% 4Д 11,25

Детекция распростр. койлоцитоза 0,041 77% 83% 91% 63% 4,5 16,7

Экспрессия Р16тк4а 0,017 85% 83% 92% 71% 5,0 27,5

Таким образом, была определена высокая прогностическая значимость данных критериев, что позволяет использовать диагностическую таблицу, ранее предложенную авторами, для оценки прогноза формирования неопластических процессов на фоне эктопии шейки матки при ПВИ у женщин разных возрастных периодов (табл. 8).

Таблица 8

Диагностическая таблица прогноза варианта развития CIN I

Признак Величина признака Диагностический коэффициент

Койлоцитоз - отсутствует -1

распространенный - присутствует +3

Кольпоскопический индекс 0-2 балла -3

Reid 3 и > баллов +2

Характеристика по - незначащий признак -2

Coppleson - значащий признак +2

Экспрессия P16ink4a 1-10% -4

10-40% -2

более 40% +5

При достижении порога со знаком «+» выносится решение о риске неблагоприятного варианта развития CIN I (отсутствие регресса или прогрессирование заболевания), а при достижении порога со знаком «-» - о благоприятном варианте развития CIN I.

Согласно данным, полученным при использовании диагностической таблицы, мы оценили прогноз формирования неопластических процессов на фоне эктопии шейки матки при ПВИ у женщин с наличием ненормальных кольпоскопических картин, но без признаков CIN по данным морфологического исследования (п = 49), на основании чего выявили статистически достоверные различия (х2 = 10,449, р = 0,019). Так, достижение порога со знаком «+» было выявлено у 4 пациенток младшего репродуктивного возраста, во 2-й группе - у 3 женщин и у 14 пациенток позднего репродуктивного и перименопаузального возраста, что свидетельствует о риске развития CIN I.

В результате проведенного клинико-морфологического исследования на основании диагностической таблицы нами предложены варианты прогноза формирования неопластических процессов на фоне эктопии цилиндрического эпителия шейки матки при папилломавирусной инфекции у женщин разных возрастных групп.

Так, учитывая пациенток, у которых при проведении кольпоскопии визуализировались нормальные кольпоскопические образования и отсутствовали признаки цервикального интраэпителиального поражения по данным цитологического и гистологического исследований (п = 87), а также пациенток, у которых был оценен риск развития CIN на фоне эктопии шейки матки при ПВИ согласно диагностической таблице (п = 49), нами предложены варианты прогноза формирования неопластических процессов на фоне эктопии шейки матки при папилломавирусной инфекции у женщин разных возрастных групп - благоприятный и неблагоприятный. При этом достоверных различий в прогнозе выявлено не было (х2 = 7,438, р = 0,077), в то время как данные, полученные при проведении клинико-морфологического исследования пациенток 1-й и 2-й исследовательских групп, достоверно отличаются от

данных, полученных при обследовании женщин старшего репродуктивного и перименопаузального возраста (х2 = 6,692, р = 0,010), что свидетельствует о неблагоприятном прогнозе формирования неопластических процессов на фоне эктопии шейки матки при ПВИ и риске развития цервикальных интраэпителиальных поражений у женщин старше 35 лет. Таким образом, оценив факторы, определяющие риск развития CIN на фоне эктопии шейки матки при ПВИ, мы выделили пациенток, у которых прогноз течения данного состояния был расценен как неблагоприятный (п = 21); данной группе пациенток было показано деструктивное лечение.

Пациенткам (115 женщин), у которых прогноз был расценен как благоприятный, было рекомендовано динамическое наблюдение с рутинным скринингом (ВПЧ ДНК-тест, кольпо-цитологический контроль через 12 месяцев).

Подведя итог по результатам проведенного клинико-морфологического исследования, мы установили: хирургическое лечение эктопии шейки матки на фоне ПВИ показано лишь 15% женщин: у пациенток позднего репродуктивного и перименопаузального возраста деструкция показана в 26,4% случаев, в то время как у женщин младшего и среднего репродуктивного возраста данный метод лечения рекомендован лишь 8,4% пациенток, что статистически значимо.

Через 6 месяцев мы оценили элиминацию ВПЧ у женщин, находящихся под динамическим наблюдением (п = 108; 7 пациенток выбыли из протокола исследования), и получили достоверные данные.

При проведении ВПЧ ДНК-теста в 68,4% случаев (N = 26) у женщин младшего репродуктивного возраста была отмечена элиминация ВПЧ, что соответствует литературным данным (Бебнева Т. Н., 2007; Smith J. S. et al., 2007; Steben M., 2007; Thomas M. et al., 2008). У пациенток 2-й группы в 57,6% случаев (N = 19) вирус папилломы человека по данным ПЦР-исследования выявлен не был. С возрастом отмечался более низкий процент элиминации: так, у женщин 3-й группы он составил 40% (N = 8), а в 4-й группе - 29% (N = 5). По мнению ряда авторов, самостоятельная элиминация ВПЧ (до 70%) возможна в течение 2-3-х лет (КоставаМ. Н., Баширова Л. К., 2010; Cuscheri К. S., Cubie H., Whitley M. W., 2005; Woodman С. В., 2007; Shevchenko Е. А., 2009), в связи с чем через 12 месяцев рекомендовано повторное обследование с проведением кольпоскопии, ВПЧ ДНК- и РАР-теста.

При проведении цитологического исследования зафиксирован лишь единичный случай с цитологическим заключением LSIL у женщины 4-й группы, в остальных случаях по данным цитологического исследования изменений по типу интраэпителиальных поражений выявлено не было. Возможно, это объясняется непродолжительным периодом наблюдения, а по литературным данным для формирования CIN необходим более длительный временной период.

На основании проведенного исследования предложен алгоритм ведения пациенток при наличии эктопии шейки матки на фоне ПВИ (рис. 2).

Элиминация ВПЧ _► Обычный скрининг

Рис. 2. Алгоритм ведения пациенток при наличии эктопии шейки матки на фоне ПВИ у женщин разных возрастных групп

Предполагается, что пациенткам при благоприятном прогнозе формирования неопластических процессов на фоне эктопии шейки матки и ПВИ показан рутинный скрининг (с проведением цитологического исследования, ВПЧ ДНК-теста и кольпоскопии через 12 месяцев), при неблагоприятном варианте - деструктивные методы лечения.

Мы проанализировали медико-социальную и экономическую эффективность предложенного лечебно-диагностического алгоритма.

Для расчета медико-экономической эффективности предложенного лечебно-диагностического алгоритма мы использовали дополнительный метод клинико-экономического анализа - анализ «стоимости болезни» (COI - cost of illness) — метод изучения затрат, связанных с ведением больных с определенным заболеванием как на определенном этапе (отрезке времени), так и на всех этапах оказания медицинской помощи (Воробьев П. А. и др., 2004).

COI = DC + 1С, где COI - показатель стоимости болезни; DC (direct costs) -прямые затраты; 1С (indirect costs) - косвенные затраты.

Расчет стоимости законченного случая выполняется по формуле: COI (1) + COI (2) + COI (3)... + COI (n)

N

где С - показатель стоимости болезни; С01 (1,2,3,......п) - показатель

стоимости болезни у 1-го, 2-го, 3-го,.....п-го пациента.

Рассчитывались прямые медицинские затраты на диагностические и лечебные мероприятия у пациенток с использованием стандартных методов диагностики при наличии эктопии шейки матки (общеклинические методы обследования, цитологическое, кольпоскопическое, гистологическое исследование) и при дополнительном использовании иммуногистохимического метода с целью определения экспрессии P16ink4a, а также затраты на хирургическое лечение при отсутствии осложнений и хирургическое лечение при наличии осложнений. Среди осложнений хирургического лечения нами учитывалось шеечное кровотечение как наиболее часто встречающееся.

При использовании алгоритма, предложенного отдельными авторами, у 60% женщин будет выполняться хирургическое лечение шейки матки (Левин Д. В., 2004; ОлинаА. А., Падруль В. М., 2006; Ежов В. В., Торчинов А. М. и др., 2009), в то время как 40% пациенток будут вестись консервативно. Осложнения после хирургического лечения шейки матки, по мнению ряда авторов, могут достигать 40% случаев (Вишнякова С. В., Пекарев О. Г. и др., 2003; Левин Д. В., 2004; Гавриленко Е. В. и др., 2008; Гавриленко Е. В., 2009; Иванова Л. В., Гайворонских Д. И., 2008; Базелишина Е. Ю., 2009; Nappi L. et al., 2005; Bahnassy A. A. et al., 2007; Chen J. A., 2008; Machado Junior L. C., 2008).

Показатель стоимости болезни (CI) с использованием данного подхода ведения пациенток при наличии эктопии шейки матки и ПВИ будет составлять 5980 рублей. При использовании предложенного нами алгоритма предполагается, что у пациенток старше 35 лет хирургическое лечение будет показано лишь 26,4% женщин, в связи с чем показатель стоимости болезни (С2) составит 3831 рублей 80 копеек. У женщин младшего и среднего репродуктивного возраста деструктивные методы лечения будут рекомендованы в 8,7% случаях, а значит, показатель стоимости болезни (СЗ) составит 2697 рублей 90 копеек. Таким образом, СЗ < CI > С2, то есть предложенный нами алгоритм ведения пациенток разных возрастных групп при наличии эктопии шейки матки и ПВИ является более предпочтительным.

Применение разработанного алгоритма ведения пациенток при наличии эктопии шейки матки на фоне ПВИ у женщин разных возрастных групп позволяет дифференцированно подойти к лечебным мероприятиям и снизить количество деструктивных методов лечения, что имеет значимую медико-социальную и экономическую эффективность.

ВЫВОДЫ

1. Эктопия шейки матки в сочетании с ПВИ значительно чаще встречается у пациенток моложе 25 лет в сравнении с женщинами более старших возрастных групп (89,7%). При этом в 62% случаев ПВИ сочетается с другими ИППП (преимущественно у пациенток репродуктивного возраста, р < 0,05).

2. Эктопия цилиндрического эпителия шейки матки на фоне ПВИ имеет определенные особенности, проявляющиеся в преобладании признаков

интраэпителиального поражения по данным цитологического и гистологического исследования, а также наличию ненормальных кольпоскопических картин, в сравнении с женщинами с ПВИ, но без эктопии шейки матки (р < 0,05). Проявления вирусного поражения на фоне эктопии шейки матки и ПВИ нарастают с возрастом и наблюдаются преимущественно у пациенток старше 35 лет (р < 0,05).

3. Вероятность развития неопластических процессов на фоне эктопии шейки матки при ПВИ можно прогнозировать с помощью диагностической таблицы (где прогностическая значимость по различным признакам составляет от 64% до 95%), при этом наибольшая вероятность развития CIN отмечается у женщин старше 35 лет (р = 0,033).

4. Консервативные методы лечения, направленные на санацию и нормализацию микробиоценоза влагалища при наличии эктопии шейки матки на фоне ПВИ, чаще приводят к элиминации ВПЧ у пациенток моложе 25 лет (68,4%).

5. Предложенный алгоритм врачебных действий при наличии эктопии шейки матки и ПВИ позволяет дифференцированно подходить к тактике ведения пациенток разных возрастных групп, что обеспечивает высокую социальную и медико-экономическую эффективность (снижен процент деструктивных методов лечения до 15%, а у женщин младше 25 лет - до 8,4%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациенткам при наличии эктопии шейки матки и ПВИ показано проведение цитологического исследования и кольпоскопии.

2. В случае, если при проведении кольпоскопии визуализируется нормальная кольпоскопическая картина и отсутствуют признаки цервикального интраэпителиального поражения по данным цитологического исследования, показан рутинный скрининг (с проведением цитологического исследования, ВПЧ ДНК-теста и кольпоскопии через 12 месяцев).

3. При наличии ненормальной кольпоскопической картины показано проведение биопсии с последующим гистологическим исследованием. При отсутствии признаков CIN по данным гистологии для определения прогноза вероятности развития неопластических процессов на фоне эктопии шейки матки при ПВИ (благоприятный, неблагоприятный) используются следующие характеристики: кольпоскопические индексы Reíd и Coppleson; детекция распространенного койлоцитоза при гистологическом исследовании, экспрессия P16ink4a в экзоцервиксе при иммуногистохимическом исследовании. При благоприятном прогнозе пациенткам рекомендуется рутинный скрининг с проведением цитологического контроля (РAP-тест), а также кольпоскопии и ВПЧ ДНК-теста через 12 месяцев, при неблагоприятном прогнозе течения эктопии шейки матки на фоне ПВИ показано проведение деструктивных методов лечения.

4. При наличии персистирующей формы инфекции по истечении 12 месяцев у женщин старше 35 лет рекомендовано проведение деструктивных методов лечения, в то время как у женщин младшего возраста возможно наблюдение в динамике.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клиническая эффективность комбинации препаратов Панавир и Индинол в терапии женщин с папилломавирусной инфекцией / О. Г. Батурова, Ю.В. Редькин // Омский научный вестник. - 2008. - № 1 (65). - С. 11-14.

2. Особенности течения эктопии цилиндрического эпителия шейки матки при папилломавирусной инфекции / О. Г. Батурова // Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии: проблемы, решения, приоритеты : материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной юбилею профессора А. А. Летучих. - Омск, 2010. - С. 32-39.

3. Особенности взаимосвязи папилломавирусной инфекции и эктопии шейки матки / О. Г. Батурова, Е. Б. Рудакова // Мать и Дитя в Кузбассе. - 2010. -Спец. вып.№ 1. —С. 14-16.

4. Кольпоскопические особенности эктопии шейки матки при ПВИ у женщин разных возрастных групп / О. Г. Батурова, Е. Б. Рудакова // Мать и Дитя в Кузбассе. - 2011. - Спец. вып. №1. - С. 170-174.

5. Эктопия шейки матки и папилломавирусная инфекция / Е. Б. Рудакова, О. Г. Батурова // Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы : всероссийский конгресс с международным участием : тезисы докладов. - М., 2011. - С. 316-317.

6. Прогноз и тактика ведения пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией I степени» / Е. Б. Рудакова, С. И. Мозговой, О. В. Лазарева, О. Г. Белорукова // Акушерство и гинекология. — 2011. — № 7-1. -С. 35-39.

7. Эктопия шейки матки и папилломавирусная инфекция у женщин разных возрастных групп. Врачебная тактика / Е. Б. Рудакова, О. Г. Белорукова // Омский научный вестник. -2012. -№ 1 (108). - С. 5-9.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВПЧ вирус папилломы человека

ПВИ папилломавирусная инфекция

ASC-US атипичные клетки плоского эпителия неясного значения CIN I, II, III цервикальная интраэпителиальная неоплазия I, II или III степени HSIL высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального

поражения

LSIL низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения

SIL плоскоклеточное интраэпителиальное поражение

На правах рукописи

БЕЛОРУКОВА Ольга Геннадьевна'

ОСОБЕННОСТИ ЭКТОПИИ ШЕЙКИ МАТКИ ПРИ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

14.01.01 — акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2013

Подписано в печать 14.01.2013 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л. -1,0 Способ печати — оперативный

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, г. Омск, пр. Мира. 30, тел. 60-59-08