Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Особенности диагностики и результаты хирургического лечения ректоцеле при пролапсе тазовых органов у женщин

На правах рукописи

Богатырева Елена Васильевна

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕКТОЦЕЛЕ ПРИ ПРОЛАПСЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ У ЖЕНЩИН

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2010

003492234

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургском Государственном Медицинском Университете им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта Северо-Западного отделения РАМН.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Беженарь Виталий Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ниаури Дарико Александровна

доктор медицинских наук, профессор Берлев Игорь Викторович

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_»_2010 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 001.021.01 при Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта СЗО РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИАиГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН

Автореферат разослан «_»_2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Кузьминых Татьяна Ульяновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Опущение и выпадение внутренних половых органов (ОиВВПО) является широко распространённой, трудно поддающейся лечению и потому одной из наиболее актуальных проблем в гинекологии. Риск развития пролапса тазовых органов (ПТО) имеет 1 из 11 женщин (Olsen A.L et al., 1997), а частота ОиВВПО среди гинекологических больных достигает 28,0 -38,9 % (Адамян JI. В. и соавт., 1999; Айламазян Э. К. и соавт., 2007; Беженарь В.Ф. и соавт., 2006; Altman D. et al, 2007). Опущение стенок влагалища и матки, как правило, неуклонно прогрессирует и сочетается с дисфункцией смежных органов (мочевого пузыря, прямой кишки). Таким образом, формируется целый симптомокомплекс анатомических и функциональных расстройств, которые принято обозначать как симптом тазовой дисценции.

Ректоделе - это одно из патологических состояний, связанных с ПТО и привлекающих внимание специалистов различных областей медицины. Гинекологи определяют ректоцеле как опущение и выпадение задней стенки влагалища (Василевская Л.Н., 1985), а проктологи - как дивертикулообразное выпячивание передней стенки прямой кишки в сторону влагалища, а также в сторону анокопчиковой связки (Аминев A.M., 1979; Федоров В.Д., 1984). По данным J.J. Tjandra (1999), CJ.H.M. Van Laarhoven et al. (1999) при проведении проктографии у женщин среднего и пожилого возраста ректоцеле выявляется у 15,0 - 80,0 % обследованных, при этом у 25,0 % из них имеются клинические симптомы заболевания. Отечественные исследователи отмечают встречаемость ректоцеле с частотой 15,0 - 43,0 % (Краснопольский В.И., 1997; Воробьёв Г.И., 2001; Косинец Н.Б., 2005), при этом преобладают тяжёлые, сочетающиеся с пролапсом гениталий формы.

В связи с широкой распространённостью ректоцеле предложено немаод , >, способов хирургической коррекции заболевания, которые направлены на устранение выбухания передней стенки прямой кишки и укрепление ректовагинальной перегородки с использованием различных хирургических

доступов (трансвагинального, промежностного, трансанального,

абдоминального). При этом частота послеоперационных осложнений сохраняется на высоком уровне - от 17,0 до 30,0 % (Altomare D.F. et al., 2002; Abramov Y. et al., 2003), а частота рецидивов по данным различных авторов составляет от 5,0 % (Назаров JI.X. и соавт., 1991) до 27,3 % (Смирнов A.B. и соавт., 2006) и не имеет тенденции к снижению.

Бурное развитие реконструктивно-пластической хирургии тазового дна в последние годы открывает новые пути профилактики послеоперационных рецидивов: использование малоинвазивных методик, одновременная коррекция всех функциональных расстройств органов малого таза, применение современных синтетических материалов для восстановления дефектов тазовой фасции (Попов A.A., 2001; Радзинский В.Е., 2007; Petros Р., 2007).

Имеющийся опыт применения современных технологий в хирургическом лечении ректоцеле в России диктует необходимость уточнения показаний, противопоказаний, критериев выбора и целесообразности применения синтетических материалов для оперативного лечения ректоцеле и ПТО (Олейник Н.В. и соавт., 2004; Попов A.A. и соавт., 2006; Смирнов А.Б. и соавт., 2006). Особого внимания заслуживает решение вопросов о тактике ведения больных после перенесенного хирургического лечения ректоцеле с использованием синтетических имплантов в случае развития рецидивов и послеоперационных осложнений.

Таким образом, проблема оперативного лечения ректоцеле и ОиВВПО остается актуальной и требует дальнейшей разработки наиболее эффективных и менее травматичных методов их хирургической коррекции.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения пациенток с ректоцеле при опущении и выпадении внутренних половых органов с использованием забрюшинной влагалищной кольпопексии с системой Prolift.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту развития первичного и рецидивного декомпенсированного ректоцеле у больных с опущением и выпадением внутренних половых органов в зависимости от его стадии.

2. Определить диагностическую значимость инструментальных методов (УЗИ тазового дна, эвакуаторной рентгеновской проктографии) в алгоритме обследования больных с ректоцеле и пролапсом тазовых органов, в том числе, в формировании групп риска по развитию рецидива ректоцеле.

3. Оценить клиническую эффективность использования задней кольпоррафии с перинеолеваторопластикой у больных с ректоцеле и пролапсом тазовых органов.

4. Провести клиническую оценку эффективности забрюшинной влагалищной кольпопексии с системой РКОЫГТ у больных с первичными и рецидивными формами ректоцеле.

5. Провести сравнительный анализ частоты и структуры ближайших и отдалённых послеоперационных осложнений у больных с ректоцеле при опущении и выпадении внутренних половых органов в зависимости от способа хирургического лечения.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Доказана эффективность применения в обследовании пациенток с ректоцеле инструментальных методов: эвакуаторной проктографии, УЗИ тазового дна, использование которых позволяет уточнить степень тяжести заболевания, сформировать группы риска по рецидиву ректоцеле, а также оценить эффективность метода хирургического лечения ректоцеле.

Определена чувствительность УЗИ тазового дна в диагностике ректоцеле (100 %), а также чувствительность (82,6 %) и специфичность (78,3 %) в визуализации дефектов ректовагинальной фасции.

Выделены клинико-анамнестические показатели для формирования группы риска по развитию рецидивов ректоцеле, в том числе, показано наличие связи между клиническими маркерами дисплазии соединительной ткани и

дефектами тазовой фасции, выявленными при УЗИ тазового дна. Кроме того, с помощью логистического регрессионного анализа была установлена прогностическая значимость (80,0 %) выявления у больной клинических признаков дисплазии соединительной ткани и размера ректоцеле при проктографии в отношении формирования рецидива ректоцеле.

Определена частота развития рецидивов ректоцеле после традиционных хирургических вмешательств (задняя кольпоррафия с

перинеолеваторопластикой) и после забрюшинной влагалищной кольпопексии с использованием системы РгоШ. Патогенетически обоснована необходимость соблюдения принципов функциональной хирургии тазового дна у женщин с декомпенсированными и рецидивными формами ректоцеле.

Показана возможность снижения частоты послеоперационных осложнений, рецидивов ректоцеле и достижения хороших функциональных результатов при использовании забрюшинной влагалищной кольпопексии с системой РгоНЙ.

Практическая значимость работы

Доказана эффективность использования системы балльной оценки моторно-эвакуаторной дисфункции прямой кишки в предоперационном обследовании и в динамическом послеоперационном наблюдении гинекологических больных, позволяющей количественно определить как степень выраженности выявленных нарушений, так и изменения функции прямой кишки после хирургической коррекции ректоцеле.

Методически обоснована целесообразность описания и стадирования пролапса тазовых органов с использованием международной системы РОР-(3 у больных с ректоцеле, позволяющей объективизировать и индивидуализировать анатомические и функциональные результаты операции.

Разработан алгоритм ведения пациенток с ректоцеле при ОиВВПО с учетом данных клинического, инструментального обследования, степени выраженности функциональных расстройств.

Обосновано применение хирургического способа коррекции

ректоцеле с использованием системы Prolift, предназначенного для лечения больных с первичными и рецидивными формами ректоцеле, позволяющего получить ожидаемый анатомический и функциональный результат операции у 95,2% больных и доступного к широкому внедрению в практическую работу акушеров-гинекологов и проктологов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Для определения тактики ведения больных с ректоцеле при пролапсе тазовых органов, формирования групп риска по возникновению рецидива ректоцеле, оценки эффективности хирургического лечения при обследовании пациенток с ректоцеле на до- и послеоперационном этапе целесообразно использование специальных диагностических методов - эвакуаторной проктографии и УЗИ тазового дна.

2. Группу риска по развитию рецидивов ректоцеле составляют больные с наличием клинических маркеров дисплазии соединительной ткани, с экстрагенитальными заболеваниями, приводящими к повышению внутрибрюшного давления, с наличием дефектов ректовагинальной фасции по данным УЗИ тазового дна, с ректоцеле 2-3 степени по данным рентгеновской эвакуаторной проктографии.

3. При сравнительной оценке методов хирургической коррекции ректоцеле: задней кольпоррафии с перинеолеваторопластикой и забрюшинной влагалищной кольпопексии с установкой системы Prolift, - последняя методика является наиболее эффективной и оптимальной по отдаленным функциональным и анатомическим результатам.

Апробация и внедрение результатов работы в практику

Материалы диссертации доложены на XX Международном конгрессе с курсом эндоскопии "Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2007), выездном заседании общества акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного Федерального округа РФ (Псков, 2008), Первой Израильской конференции "Advances in

gynecological and pelvic floor research" (Haifa, Israel, 2008), 17-м ежегодном конгрессе международного общества гинекологической эндоскопии "Women's health from diagnosis to treatment" (Bari, Italy, 2008), XVIII ежегодном конгрессе международного общества гинекологической эндоскопии (Pattaya, Thailand, 2009), XIX международном конгрессе международного общества акушеров и гинекологов (Cape Town, 2009), межрегиональном научно-практическом семинаре "Новые технологии в оперативной урогинекологии» (Улан-Удэ, 2009), окружной научно-практической конференции «Дисплазия соединительной ткани. Проблемы гинекологии, пути решения: новые технологии в тазовой хирургии» (Ханты-Мансийск, 2009), 4 международном научном конгрессе «Оперативная гинекология - новые технологии» (Санкт-Петербург, 2009), международной конференции «Новое «лицо» гинекологической хирургии» (Киев, 2009).

Алгоритм обследования и хирургического лечения больных с ректоцеле при ОиВВПО с использованием системы Prolift внедрены в работу гинекологического отделения с операционным блоком НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе, 8 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 62 источника на русском и 128 источников на иностранных языках. Материалы диссертации изложены на 161 странице машинописного текста, проиллюстрированы 24 таблицами, 21 рисунком, 1 схемой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Материалом для настоящей работы послужили результаты обследования и хирургического лечения 115 больных с ректоцеле 2-3 степени при опущении

задней стенки влагалища II-IV стадии, оперированных в гинекологическом отделении с операционным блоком НИИАГ им. Д.О. Отга СЗО РАМН с 2007 по 2009 гг, а также в гинекологическом отделении клиники акушерства и гинекологии СПбГМУ имени академика И.П. Павлова с 2000 по 2007 гг.

Критериями включения в исследование были:

1. Ректоцеле 2-3 степени с наличием эвакуаторной дисфункции прямой кишки и пролапсом задней стенки влагалища II -IV стадии.

2. Рецидивные формы ректоцеле 2-3 степени.

3. Декомпенсированное ректоцеле 3 степени у больных, имеющих высокий риск развития рецидива пролапса гениталий (с наличием клинических маркеров дисплазии соединительной ткани и хронических экстрагенитальных заболеваний, приводящих к повышению внутрибрюшного давления).

Критериями исключения были:

1. Больные с бессимптомным, впервые выявленным ректоцеле 1-2 степени.

2. Пациентки с поливалентной аллергией из-за высокого риска развития реакции отторжения синтетического импланта.

В зависимости от вида оперативного вмешательства больные были распределены на две группы. I группа состояла из 62 (53,9%) пациенток с опущением задней стенки влагалища II-IV стадии, которым в гинекологическом отделении с операционным блоком НИИАГ им. Д.О. Отга СЗО РАМН выполняли хирургическую коррекцию ректоцеле и пролапса задней стенки влагалища с использованием системы Prolift. 20 больным с целью коррекции ректоцеле и пролапса задней стенки влагалища была выполнена установка полипропиленового импланта Prolift posterior. 42 (67,7%) больным I группы произведена забрюшинная влагалищная кольпопексия с системой Prolift total.

Для выполнения забрюшинной влагалищной кольпопексии с использованием системы Prolift (ETHICON "Women's Health & Urology" Johnson & Johnson Company, США) использовали оригинальный одноразовый набор, состоящий из синтетической сетки и инструментов для её расположения

в полости малого таза. Синтетический протез изготовлен из легковесного (42,7 гр/м2), тонкого (0,42 мм), монофиламентного, плетеного, макропористого полипропилена с индексом soft. Фиксацию синтетического импланта осуществляли путем проведения ножек протеза с помощью перфоратора через связки в полости малого таза (рис. 1).

Рис. 1. Расположение Prolift posterior в малом тазу (ETHICON, 2005) II группу составили 53 (46,1%) пациентки с опущением задней стенки влагалища II-IV стадии, которым провели хирургическое лечение в отделении гинекологии клиники акушерства и гинекологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Этим больным выполняли заднюю кольпоррафию, при этом 1,9% больных оперированы в связи с рецидивом ректоцеле, и 96,3% - впервые.

Наряду с коррекцией пролапса тазовых органов у пациенток с недержанием мочи при напряжении одновременно устраняли стрессовую инконтиненцию установкой субуретрального слинга TVT-Obturator (ETHICON "Women's Health & Urology" Johnson & Johnson Company, США) (34 пациентки) или TVT-Secur (ETHICON "Women's Health & Urology" Johnson & Johnson Company, США) (3 больные). Всем больным II группы для устранения ректоцеле и опущения задней стенки влагалища была произведена задняя кольпоррафия с перинеолеваторопластикой. В I и II группе также были выполнены: гистерэктомия (23 и 11 больным), ампутация шейки матки (9 и 9

пациенткам), передняя кольпоррафия по Келли (4 и 35 женщинам, соответственно).

При гинекологическом обследовании больной во время её максимального натуживания проводилось описание и стадирование пролапса тазовых органов, в частности пролапса задней стенки влагалища (точка Bposierior), по системе РОР-Q (ICS, 1996). Общепринятое гинекологическое и обязательное ректальное исследование было дополнено инструментальными диагностическими методами - УЗИ тазового дна и эвакуаторной проктографией. При этом в первой группе инструментальные методы применялись до и после оперативного лечения при обследовании всех больных, тогда как во второй группе - только в отдаленном послеоперационном периоде у пациенток с рецидивом ректоцеле.

Ультразвуковое исследование тазового дна проводили в лаборатории физиологии и патофизиологии плода НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН (руководитель - д.м.н., профессор Н.Г. Павлова) в положении больной на спине с наполненным мочевым пузырем и с согнутыми в коленях ногами, с помощью ультразвукового прибора Voluson-730 expert (GE) с использованием многочастотного вагинального датчика, который располагали в преддверии влагалища.

Эвакуаторная проктография выполнялась в кабинете рентгенодиагностики НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН (зав. кабинетом Е.С. Недялкова) по методике, предложенной в ГНЦ колопроктологии МЗ РФ (Зароднюк И.В., 2004 г).

Статистическая обработка полученных в процессе исследования данных производилась с помощью пакета программ SPSS (версия 12). Критерием статистической значимости получаемых выводов при индивидуальных сравнениях считали общепринятую в медицине величину р< 0,05 (Боровиков В.П., 2001; Реброва О.Ю., 2002). При множественных сравнениях порог значимости был уменьшен до 0,01.

Результаты исследования

Средний возраст женщин в I группе составил 58,0±3,2 лет с колебаниями от 42 до 87 лет. Средний возраст больных во П группе составил 60,6±2,4 лет. Длительность заболевания варьировала от 2 до 22 лет, медиана составила 8,2 года. Необходимо отметить, что у 24 (38,7 %) женщин в I группе и у 26 (49,1%) пациенток во II группе были выявлены клинические маркеры дисплазии соединительной ткани. Кроме того, 17 (27,4%) больных I группы и 20 (26,4%) пациенток II группы страдали хроническими экстрагенитальными заболеваниями, сопровождающимися повышением внутрибрюшного давления (хроническая обструктивная болезнь легких, хронический колит, сопровождающийся запорами). Высокая частота таких заболеваний у больных с опущением и выпадением внутренних половых органов свидетельствует о том, что дисплазия соединительной ткани и экстрагенитальная патология с повышением внутрибрюшного давления играют одну из ведущих ролей в патогенезе пролапса гениталий и развитии рецидивов пролапса тазовых органов.

Симптомы моторно-эвакуаторной дисфункции прямой кишки у больных с ректоцеле в I и во II группах оценивали с помощью специализированной системы балльной оценки, разработанной в ГНЦ колопроктологии МЗ РФ академиком РАМН Воробьевым Г.И. и соавторами. Основными проявлениями кишечной дисфункции у пациенток с ректоцеле в сравниваемых группах были длительное натуживание при дефекации (95,2% и 100% соответственно), чувство неполного опорожнения кишечника (90,3% и 90,6%), плотный фрагментированный кал (75,8% и 88,7%). При этом 60,0% больных в I группе и 56,6% во II группе использовали пальцевое пособие при дефекации, которое выполнялось путем надавливания на промежность, заднюю стенку влагалища или ягодичную область для облегчения опорожнения прямой кишки. Для выявления других симптомов тазовой дисфункции у пациенток с ректоцеле и опущением и выпадением внутренних половых органов использовали короткую

форму специализированного вопросника PFDI-20 (Pelvic Floor

Distress Inventory-20). Наиболее частыми проявлениями тазовой дисфункции у пациенток I и II групп были чувство тяжести в области промежности (100% и 79,2% соответственно), ощущение инородного тела во влагалище/промежности (96,8% и 84,9%), у пациенток с сопутствующим цистоцеле - чувство неполного опорожнения мочевого пузыря (53,2% и 58,5%).

При ультразвуковом исследовании больных I группы наличие ректоцеле подтверждено у всех пациенток, и практически у всех (83,9+4,7%) лоцировались УЗ-признаки недостаточности мышц тазового дна (расширение межлеваторного пространства, истончение, нарушение эхогенности мышц-леваторов, снижение высоты промежности).

При проктодефекографии более, чем в половине случаев (58,1%) было выявлено ректоцеле более 4 см, что соответствует по рентгенологическим критериям 3 степени ректоцеле, в 38,7% случаев отмечалась задержка контраста в «кармане» ректоцеле, что подтверждает нарушение эвакуаторной функции прямой кишки у данных больных, и у каждой третьей женщины (30,6%) было отмечено опущение промежности в стадии декомпенсации мышц тазового дна.

Осложнения хирургического лечения

Интраоперационное осложнение в I группе непосредственно не было связано с коррекцией ректоцеле (ранение мочевого пузыря при установке Prolift anterior) и возникло в 1(1,6%) случае, во II группе интраоперационных осложнений не отмечалось. Осложнения, возникшие в раннем и отдаленном послеоперационном периоде у пациенток обеих групп, представлены в таблице 1.

Результаты лечения в отдаленном послеоперационном периоде среди больных I группы прослежены в сроки от 6 месяцев до 2 лет, во II группе - от 1 года до 7 лет. При анализе анатомических и функциональных результатов изучались данные анкетирования с использованием специализированных опросников, гинекологического и ректального исследования, а также

ультразвукового и рентгеновского исследования. Результаты оценивались как «отличные», «хорошие» и «удовлетворительные». «Отличный» функциональный результат (отсутствие жалоб, связанных с моторно-эвакуаторной дисфункцией прямой кишки) в I и во II группах был отмечен у 47 (75,8%) и 15 (28,3%) пациенток, «хороший» (незначительно выраженная дисфункция) - у 12 (19,3%) и 27 (51,0%) больных, и «неудовлетворительный» -у 3 (4,8%) и 11 (20,7%) пациенток соответственно. Необходимо отметить, что значимое (р<0,001) улучшение симптомов тазовой дисфункции, связанных с опущением стенок влагалища и/или матки, отмечалось у пациенток и в I, и во II группах, однако при сравнении обеих групп статистически значимое изменение по анкете РГО1 -20 отмечалось только у пациенток 1-й группы (р<0,001).

Таблица 1

Послеоперационные осложнения у пациенток сравниваемых групп

Осложнения I группа, абс.(%) II группа, абс.(%)

Ранние Гематомы послеоперационной зоны 3 (4,8%) 3 (5,7%)

Острая задержка мочеиспускания 1 (1,6%) 6(11,3%)

Нагноение (расхождение) послеоперационных швов во влагалище 3 (5,7%)

Поздние Рецидив ректоцеле 3 (4,8%) 12 (22,6%)

Эрозия слизистой стенок влагалища 2 (3,2%) —

Смещение/сморщивание импланта 2 (3,2%) —

Элонгация шейки матки 2 (3,2%) —

Диспареуния 3 (4,8%) 8 (15,1%)

«Отличный» анатомический результат хирургического лечения ректоцеле включал отсутствие ректоцеле у пациентки при клиническом и инструментальном обследовании и был достигнут у 55 (88,8%) больных в I группе и у 34 (64,1%) больных во II группе. «Хороший» результат подразумевал ректоцеле 1-2 степени при наличии до операции ректоцеле 3 степени и отмечался у 4 (6,4%) больных в I группе и у 7 (13,2%) больных во II группе. «Неудовлетворительный» результат включал рецидив ректоцеле 2-3 степени и был отмечен в 3 (4,8%) случаях в I группе и в 12 (22,6%) случаях во II группе (рис. 2. а, б). При наблюдении в отдаленном послеоперационном периоде за больными I группы, прооперированными в связи с рецидивом ректоцеле, повторных рецидивов не отмечалось.

кол-во человек (абс)

Идо операции □ после операции

Рис. 2. а - степень ректоцеле у больных I группы до и после хирургического лечения, б - степень ректоцеле у больных II группы до и после

хирургического лечения.

По данным сонографического исследования тазового дна больных I группы через 6 месяцев после операции отмечено статистически значимое снижение частоты выявляемое™ недостаточности мышц тазового дна (нормализация высоты промежности, ширины межлеваторного расстояния), устранение ректоцеле и дефектов ректовагинальной фасции, что объективно доказывает эффективность забрюшинной влагалищной кольпопексии системой РгоПй для хирургического лечения ректоцеле (табл. 2).

Необходимо отметить, что обнаружение у пациенток I группы дефектов тазовой фасции при УЗИ тазового дна перед операцией было связано с наличием у них клинических маркеров дисплазии соединительной ткани (г=0,4; р<0,01), которые в свою очередь значимо повлияли на возникновение рецидива ректоцеле (1-0,3; р=0,02).

Таблица 2

Результаты УЗИ тазового дна у пациенток I группы до и через 6 месяцев после хирургического лечения

УЗ-данные при исследовании тазового дна До операции (п=62) После операции (п=62)

Абс. М ± т, % Абс. М ± т, %

УЗ-признаки недостаточности мышц тазового дна 52 83,9 ±4,7 7 11,3 ±4,0""

Дефекты тазовой фасции 19 30,6 ± 5,9 5 8,1 ±3,5"

Ректоцеле 62 100 5 8,1 ±3,5'"

- р<0,001; -р <0,01 в сравнении с дооперационными результатами.

Результаты эвакуаторной проктографии в I группе подтвердили значимое устранение ректоцеле и восстановление эвакуации контраста из прямой кишки у большинства пациенток. Практически у половины больных диагностировано статистически значимое восстановление положения промежности относительно лобково-копчиковой линии (табл. 3).

Таблица 3

Результаты эвакуаторной проктографии у пациенток с ректоцеле в I группе

через 6 месяцев после хирургического лечения

Результаты рентгенологического исследования До операции (п=62) После операции (п=62)

Абс. М ± т, % Абс. М ± т, %

Нет ректоцеле 0 0 53 85,5 ±4,5*'

Ректоцеле 2 степени (2-4 см) 26 41,9 ±6,3 6 9,7 ±3,8**

Ректоцеле 3 степени (более 4 см) 36 58,1 ±6,3 3 4,8 ±2,7*"

Опущение промежности 54 87,1 ±4,3 24 38,7 ± 6,2**

Задержка контраста в «кармане» ректоцеле 24 38,7 ± 6,2 3 4,8 ±2,7**

- р<0,001 в сравнении с дооперационными результатами

Кроме того, при выполнении логистического регрессионного

анализа была установлена прогностическая значимость (80,0%) выявления у больной клинических маркеров дисплазии соединительной ткани и размера ректоцеле при проктографии в отношении формирования рецидива ректоцеле. При визуализации «кармана» ректоцеле более 4 см и наличии клинических маркеров ДСТ развитие рецидива ректоцеле можно ожидать в 100% случаев. При ректоцеле 2-4 см в совокупности с клиническими маркерами дисплазии соединительной ткани риск возникновения рецидива ректоцеле имеет каждая вторая больная. Полученные ультразвуковые и рентгенологические данные позволяют сформировать группу риска по возникновению рецидива ректоцеле и рекомендовать таким больным хирургическую коррекцию ректоцеле с помощью системы РгоНй.

Таким образом, результаты исследования подтверждают анатомическую и функциональную эффективность малоинвазивных реконструктивно-пластических операций с использованием системы РгоПЙ при оперативном лечении ректоцеле, особенно в случае рецидивной и/или декомпенсированной формы ректоцеле в сочетании с тяжелыми стадиями пролапса тазовых органов (ПНУ стадия по РОР-(3). Низкая частота интраоперационных (1,6%), ранних послеоперационных (6,4%) осложнений, а также низкая частота рецидивов (4,8%) ректоцеле характеризует забрюшинную влагалищную кольпопексию с системой РгоИй как достаточно безопасный и эффективный метод хирургического лечения первичных и рецидивных форм ректоцеле.

ВЫВОДЫ

1. У обследованных женщин с опущением и выпадением внутренних половых органов степень ректоцеле коррелировала (г=0,7, р<0,05) со стадией пролапса гениталий: тяжелое опущение (П1-ГУ стадии) задней стенки влагалища в 54,0% случаев сочеталось с декомпенсированным ректоцеле 3 степени, при этом у больных с рецидивом ректоцеле данное сочетание выявлено в 100% случаев. У остальных пациенток ректоцеле 2 степени было

выявлено при III стадии пролапса задней стенки влагалища в 15,6% случаев и при II стадии - в 30,4% случаев.

2. Наличие дефектов ректовагинальной фасции при ультразвуковом исследовании тазового дна у больных с ректоцеле и опущением и выпадением внутренних половых органов сочеталось (г=0,4, р<0,01) с клиническими маркерами дисплазии соединительной ткани и являлось значимым (р<0,01) фактором риска развития рецидивов ректоцеле в послеоперационном периоде, при этом диагностическая чувствительность УЗИ тазового дна в отношении выявления дефектов ректовагинальной фасции составила 82,6%, а специфичность - 78,3%.

3. Выявление «кармана» ректоцеле более 4 см (3 степень) при эвакуаторной рентгеновской проктографии в сочетании с клиническими маркерами дисплазии соединительной ткани является прогностически значимым фактором в отношении развития рецидивов ректоцеле у 100% обследованных, тогда как ректоцеле 2-4 см (2 степень) в сочетании с клиническими маркерами ДСТ прогнозирует вероятность развития, рецидива ректоцеле в 50,0% случаев.

4. Применение задней кольпоррафии с перинеолеваторопластикой в 73,6% случаев эффективно устраняло ректоцеле 1-2 степени у больных с ОиВВПО, не имевших факторов риска рецидива ректоцеле, с незначительно выраженной дисфункцией толстой кишки, при этом улучшение функции толстой кишки происходило у 79,3% пациенток, устранения сексуальной дисфункции не отмечалось.

5. Использование забрюшинной влагалищной кольпопексии с применением системы РгоИй для оперативного лечения ректоцеле у больных с опущением и выпадением внутренних половых органов позволило устранить ректоцеле 2-3 степени, улучшить функцию толстой кишки и устранить диспареунию у 95,2% пациенток.

6. При использовании методики забрюшинной влагалищной кольпопексии с системой РгоНЙ частота ранних (6,4%) и отдаленных (11,2%)

послеоперационных осложнений была значимо (р<0,01) ниже, чем в группе сравнения, соответственно 22,6% и 37,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациенток с ОиВВПО до и после его хирургической коррекции целесообразно использовать систему стадирования и описания опущения внутренних половых органов POP-Q (ICS, 1996), позволяющую объективизировать и индивидуализировать результаты хирургического лечения больной.

2. Применение специализированных диагностических методов (эвакуаторной проктодефекографии и УЗИ тазового дна) позволяет определить тактику ведения больной с ректоцеле, выбрать метод хирургического лечения и оценить его эффективность. Выявление при дефекографии ректоцеле 3 степени, опущения мышц промежности в стадии декомпенсации, нарушения эвакуации контрастного вещества из «кармана» ректоцеле, а также наличие дефектов тазовой фасции и признаков недостаточности мышц тазового дна по данным УЗИ тазового дна в дополнение к жалобам пациентки и данным клинического осмотра следует считать показаниями к использованию системы Prolift posterior для хирургической коррекции ректоцеле.

3. При выявлении на этапе предоперационного обследования у пациенток с ректоцеле элонгации шейки матки целесообразно хирургическое лечение ректоцеле и ОиВВПО комбинировать с ампутацией шейки матки.

4. При наличии жалоб на недержание газов, выявлении зияния половой щели при клиническом осмотре, а также при расширении межлеваторного пространства по данным УЗИ тазового дна и «большом» ректоцеле (7-8 см) по данным дефекографии необходимо установку системы Prolift posterior дополнить наложением кисетного шва на переднюю стенку прямой кишки и перинеолеваторопластикой, при этом следует избегать формирования высокой промежности.

5. У пациенток группы риска по развитию пролапса тазовых органов (с наличием клинических маркеров дисплазии соединительной ткани,

хронических экстрагенитальных заболеваний, повышающих

внутрибрюшное давление) при цистоцеле I-II стадии (POP-Q) и отсутствии жалоб необходимо, наряду с коррекцией ректоцеле, произвести установку передней части импланта Prolift anterior или выполнить переднюю кольпоррафию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Беженарь, В. Ф. Результаты использования системы Prolift для хирургической коррекции ректоцеле при опущении и выпадении внутренних половых органов (ОиВВПО) у женщин / Беженарь В.Ф., Богатырева Е.В. // Журнал акушерства и женских болезней. Санкт-Петербург. - 2009. - Т. LVIII, вып 5. - С. М 23-24. - (4-й Международный научный конгресс «Оперативная гинекология - новые технологии», Санкт-Петербург, 2009).

2. Беженарь, В. Ф. Осложнения, возникающие при хирургическом лечении пролапса тазовых органов с использованием системы PROLIFT / Беженарь В.Ф., Богатырева Е.В. // Журнал акушерства и женских болезней. Санкт-Петербург. - 2009. - Т. LVIII, вып 5. - С. М 25-26. - (4-й Международный научный конгресс «Оперативная гинекология - новые технологии», Санкт-Петербург, 2009).

3. Беженарь, В. Ф. Методы хирургического лечения ректоцеле у женщин при опущении и выпадении внутренних половых органов / Беженарь

B. Ф., Богатырева Е.В. // Журнал акушерства и женских болезней. - 2009. - Т. LVIII, вып. 2. - С. 16-22.

4. Беженарь, В. Ф. Эффективность применения Prolift при хирургическом лечении пролапса тазовых органов / Беженарь В. Ф., Айламазян Э.К., Богатырева Е.В. // Московский хирургический журнал. - 2009. - № 4(8). -

C. 5-15.

5. Возможности реконструктивно-пластических операций на тазовом дне с использованием системы PROLIFT / Беженарь В.Ф., Цуладзе JI.K., Богатырева Е.В. [и др.] // Особенности ургентных состояний у

геронтологических больных: тезисы научно-практической конференции. М., 2008.-С. 35

6. Диагностические возможности УЗИ тазового дна в обследовании пациенток с ректоцеле до и после хирургического лечения с использованием системы РгоНЛ / Беженарь В. Ф., Богатырёва Е. В., Павлова Н. Г. [и др.] // Тезисы 4 международного научного конгресса «Оперативная гинекология -новые технологии». Журнал акушерства и женских болезней. Санкт-Петербург.

- 2009. - Т. ЬУШ, вып 5. - С. М 21-23. - (4-й Международный научный конгресс «Оперативная гинекология - новые технологии», Санкт-Петербург, 2009).

7. Использование рентгенологического исследования в оценке эффективности хирургического лечения больных с ректоцеле с помощью системы РгоИЙ / Беженарь В. Ф., Богатырева Е. В., Недялкова Е. С. [и др.] // Тезисы 4 международного научного конгресса «Оперативная гинекология -новые технологии». Журнал акушерства и женских болезней. Санкт-Петербург.

- 2009. - Т. ЬУШ, вып 5. - С. М 20-21. - (4-й Международный научный конгресс «Оперативная гинекология - новые технологии», Санкт-Петербург, 2009).

8. Осложнения забрюшинной влагалищной кольпопексии с использованием системы РШЭЦРТ при пролапсе тазовых органов у женщин: меры профилактики и способы устранения / Беженарь В.Ф., Богатырева Е.В. [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. - 2009. - Т. ЬУШ, вып 6 - С. 2835.

9. Применение системы Р1101ЛРТ при пролапсе тазовых органов / Беженарь В.Ф., Цуладзе Л.К., Богатырева Е.В. [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2008. - спецвып. - С. 7-8. - (Международного конгресса дисфункции тазового дна женщин: материалы, Москва, 2008).

10. Эффективность использования системы РгоНй™ для хирургической коррекции опущения и выпадения внутренних половых органов у женщин / Беженарь В. Ф„ Богатырёва Е. В. [и др.] // Тезисы 4 международного научного

конгресса «Оперативная гинекология - новые технологии». Журнал акушерства и женских болезней. Санкт-Петербург. - 2009. - Т. LVIII, вып 5. -С. М 26-27. - (4-й Международный научный конгресс «Оперативная гинекология - новые технологии», Санкт-Петербург, 2009).

11. The possibilities of reconstructive surgeries on the pelvic floor

with the use of PROLIFT system / Bezhenar, V.F., Bogatyreva E.V. [et al.] // Abstracts XVIII annual congress of the international society for gynecologic endoscopy. - Pattaya. - 2009. - P. 120.

12. Bezhenar, V.F. Rectocele repair by vaginal route using the Prolift System in women with pelvic organ prolapse / Bezhenar, V.F., Bogatyreva E.V. // International Journal of Gynecology Obstetrics. -2009. - Vol. 107, Suppl. 2. - P. - S 127 (Abstracts XIX FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics, Cape Town, South Africa, 4th - 9th October 2009).

Подписано в печать 03.02.2010 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,3. Тираж 100 экз. Заказ № 1497.

Отпечатано в ООО «Издательство "JIEMA"»

199004, Россия, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр., д.24, тел./факс: 323-67-74 e-mail: izd_lema@mail.ru http://www.lemaprint.ru

Актуальность исследования. На сегодняшний день опущение и выпадение внутренних половых органов (ОиВВПО) является широко распространённой, трудно поддающейся лечению и потому одной из наиболее актуальных проблем в гинекологии. По данным литературы риск развития ОиВВПО имеет 1 из 11 женщин (Olsen A.L et al., 1997), а распространенность ОиВВПО достигает 28,0 - 38,9 % (Ддамян Л. В. и соавт., 1999; Айламазян Э. К. и соавт., 2007; Беженарь В.Ф. и соавт., 2006; Голдина А.Я. и соавт., 1986; Краснопольский В.И. и соавт., 2007; Altman D. et al, 2007; Fatton B.et al., 2006).

Ректоцеле - это одно из патологических состояний, связанных с ПТО и привлекающее внимание специалистов различных областей медицины. Гинекологи определяют ректоцеле как опущение и выпадение задней стенки влагалища (Василевская JI.H., 1985), а проктологи - как дивертикулообразное выпячивание передней стенки прямой кишки в сторону влагалища, а также в сторону анокопчиковой связки (Аминев A.M. 1979; Федоров В.Д. 1984). По данным JJ. Tjandra (1999), C.J.H.M. Van Laarhoven et al. (1999) при проведении проктографии у женщин среднего и пожилого возраста ректоцеле выявляется у 15,0 - 80,0% обследованных, при этом у 25,0% из них имеются клинические симптомы заболевания. Отечественные исследователи отмечают встречаемость ректоцеле с частотой 15,0 — 43,0% (Воробьёв Г.И., 2001; Косинец Н.Б., 2005; Кирюшкина О.Г., 2006; Попов А.А. и соавт., 2006), при этом преобладают тяжёлые, сочетающиеся с пролапсом гениталий формы. Кроме того, пристального внимания заслуживают пациентки с ректоцеле в репродуктивном возрасте, которые планируют наступление беременности.

Сохраняет актуальность проблема разработки оптимального диагностического алгоритма в обследовании пациенток с ректоцеле на до- и послеоперационном этапах. Широко используемая за рубежом система стадирования и описания пролапса гениталий POP-Q (ICS, 1996), редко применяется в практике отечественных клиницистов. По данным G.W. Davila (2002), N. Mizrahi (2002) только 6,0% гинекологов в предоперационном обследовании пациенток с ректоцеле используют проктодефекографию, тогда как в практике колопроктологов этот метод применяется в 80,0% случаев. Сравнительно недавно в обследовании больных с ректоцеле используется УЗИ тазового дна, при этом методики обследования до сих пор не стандартизированы. Как правило, гинекологи при обследовании больных с ректоцеле ограничиваются сбором жалоб, анамнеза и клиническим осмотром, что недостаточно для уточнения степени тяжести заболевания, формирования групп риска по рецидиву ректоцеле, выявления сопутствующей патологии аноректальной области, определения тактики ведения пациентки.

В связи с широкой распространённостью ректоцеле предложено немало способов хирургической коррекции заболевания, которые направлены на устранение выбухания передней стенки прямой кишки и укрепление ректовагинальной перегородки с использованием различных хирургических доступов (трансвагинального, промежностного, трансанального, абдоминального). При этом частота послеоперационных осложнений сохраняется на высоком уровне - от 17,0 до 30,0% (Altomare D.F. et al., 2002; Abramov Y. et al., 2003), а частота рецидивов по данным различных авторов составляет от 5,0% (Назаров Л.Х. и соавт., 1991) до 27,3% (Смирнов А.В. и соавт., 2006) и не имеет тенденции к снижению.

Бурное развитие реконструктивно-пластической хирургии тазового дна в последние годы открывает новые пути профилактики послеоперационных рецидивов: использование малоинвазивных методик, одновременная коррекция всех функциональных расстройств органов малого таза, применение современных синтетических материалов для восстановления дефектов тазовой фасции (Попов А.А., 2001; Petros Р., 2007).

Имеющийся опыт применения современных технологий в хирургическом лечении ректоцеле в России диктует необходимость уточнения показаний, противопоказаний, критериев выбора и целесообразности применения синтетических материалов для оперативного лечения ректоцеле и ОиВВПО (Олейник Н.В. и соавт., 2004; Попов А.А. и соавт., 2006; Смирнов А.Б. и соавт., 2006; Кравцова Н.А., 2008; Куликовский В.Ф. и соавт., 2008). Особого внимания заслуживает решение вопросов о тактике ведения больных после перенесенного хирургического лечения ректоцеле с использованием синтетических имплантов в случае развития рецидивов и послеоперационных осложнений.

Таким образом, проблема оперативного лечения ректоцеле и ОиВВПО остается актуальной и требует дальнейшей разработки наиболее эффективных и менее травматичных методов их хирургической коррекции.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения пациенток с ректоцеле при опущении и выпадении внутренних половых органов с помощью использования забрюшинной влагалищной кольпопексии с системой Prolift

Задачи исследования

1. Выявить частоту развития первичного и рецидивного декомпенсированного ректоцеле у больных с опущением и выпадением внутренних половых органов в зависимости от его стадии.

2. Определить диагностическую значимость инструментальных методов (УЗИ тазового дна, эвакуаторной рентгеновской проктографии) в алгоритме обследования больных с ректоцеле и ОиВВПО, в том числе, в формировании групп риска по развитию рецидива ректоцеле.

3. Оценить клиническую эффективность использования задней кольпоррафии с перинеолеваторопластикой у больных с ректоцеле и ОиВВПО.

4. Провести клиническую оценку эффективности забрюшинной влагалищной кольпопексии с системой PROLIFT у больных с первичными и рецидивными формами ректоцеле.

5. Провести сравнительный анализ частоты и структуры ближайших и отдалённых послеоперационных осложнений у больных с ректоцеле при ОиВВПО в зависимости от способа хирургического лечения.

Научная новизна

1. Доказана эффективность применения в обследовании пациенток с ректоцеле инструментальных методов: эвакуаторной проктографии, УЗИ тазового дна, использование которых позволяет уточнить степень тяжести заболевания, сформировать группы риска по рецидиву ректоцеле, а также оценить эффективность метода хирургического лечения ректоцеле.

2. Определена чувствительность УЗИ тазового дна в диагностике ректоцеле (100%), а также чувствительность (82,6%) и специфичность (78,3%) в визуализации дефектов ректовагинальной фасции.

3. Выделены клинико-анамнестические показатели для формирования группы риска по развитию рецидивов ректоцеле, в том числе, показано наличие связи между клиническими маркерами ДСТ и дефектами тазовой фасции, выявленными при УЗИ тазового дна. Кроме того, с помощью логистического регрессионного анализа была установлена прогностическая значимость (80,0%) выявления у больной клинических признаков ДСТ и размера ректоцеле при проктографии в отношении формирования рецидива ректоцеле.

4. Определена частота развития рецидивов ректоцеле после традиционных хирургических вмешательств (задняя кольпоррафия с перинеолеваторопластикой) и после забрюшинной влагалищной кольпопексии с использованием системы Prolift. Патогенетически обоснована необходимость соблюдения принципов функциональной хирургии тазового дна у женщин с декомпенсированными и рецидивными формами ректоцеле.

5. Показана возможность снижения частоты послеоперационных осложнений, рецидивов ректоцеле и достижения хороших функциональных результатов при использовании забрюшинной влагалищной кольпопексии с системой Prolift.

Практическая значимость

Доказана эффективность использования системы балльной оценки моторно-эвакуаторной дисфункции прямой кишки в предоперационном обследовании и динамическом послеоперационном наблюдении гинекологических больных, позволяющей количественно оценить как степень выраженности выявленных нарушений, так и изменения функции прямой кишки после хирургической коррекции ректоцеле.

Методически обоснована целесообразность описания и стадирования пролапса тазовых органов с использованием международной системы POP-Q, позволяющей объективизировать и индивидуализировать анатомические и функциональные результаты операции.

Разработан алгоритм ведения пациенток с ректоцеле при ОиВВПО с учетом данных клинического, инструментального обследования, степени выраженности функциональных расстройств.

Обосновано применение хирургического способа коррекции ректоцеле с использованием системы Prolift, предназначенного для лечения больных с первичными и рецидивными формами ректоцеле, позволяющего получить ожидаемый анатомический и функциональный результат операции у 95,2 % больных и доступного к широкому внедрению в практическую работу акушеров-гинекологов и проктологов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Для определения тактики ведения больных с ректоцеле при опущении и выпадении внутренних половых органов, формирования групп риска по возникновению рецидива ректоцеле, оценки эффективности хирургического лечения при обследовании пациенток с ректоцеле на до- и послеоперационном этапе целесообразно использование специальных диагностических методов - эвакуаторной проктографии и УЗИ тазового дна.

2. Группу риска по развитию рецидивов ректоцеле составляют больные с наличием клинических маркеров дисплазии соединительной ткани, с экстрагенитальными заболеваниями, приводящими к повышению внутрибрюшного давления, с наличием дефектов ректовагинальной фасции по данным УЗИ тазового дна, с ректоцеле 2-3 степени по данным рентгеновской эвакуаторной проктографии.

3. При сравнительной оценке методов хирургической коррекции ректоцеле: задней кольпоррафии с перинеолеваторопластикой и забрюшинной влагалищной кольпопексии с установкой системы Prolift, -последняя методика является наиболее эффективной и оптимальной по отдаленным функциональным и анатомическим результатам.

Апробация, внедрение н личный вклад автора

Материалы диссертации доложены на XX Международном конгрессе с курсом эндоскопии "Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2007), выездном заседании общества акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного Федерального округа РФ (Псков, 2008), Первой Израильской конференции "Advances in gynecological and pelvic floor research" (Haifa, Israel, 2008), 17-м ежегодном конгрессе международного общества гинекологической эндоскопии "Women's health from diagnosis to treatment" (Ban, Italy, 2008), XVIII ежегодном конгрессе международного общества гинекологической эндоскопии (Pattaya, Thailand, 2009), XIX международном конгрессе международного общества акушеров и гинекологов (Cape Town, 2009), межрегиональном научно-практическом семинаре "Новые технологии в оперативной урогинекологии» (Улан-Удэ, 2009), окружной научно-практической конференции «Дисплазия соединительной ткани. Проблемы гинекологии, пути решениягновые технологии в тазовой хирургии» (Ханты-Мансийск, 2009), 4 международном научном конгрессе «Оперативная гинекология — новые технологии» (Санкт-Петербург, 2009), международной конференции «Новое «лицо» гинекологической хирургии» (Киев, 2009).

Алгоритм обследования и хирургического лечения больных с ректоцеле при ОиВВПО с использованием системы Prolift внедрены в работу гинекологического отделения с операционным блоком НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе, 8 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ.

Отбор пациенток в группы исследования и оперативное лечение выполнялся автором в отделении гинекологии с операционным блоком НИИ АГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН с 2007 по 2009 гг, а также гинекологическом отделении клиники акушерства и гинекологии СПбГМУ имени академика И.П. Павлова с 2000 по 2007 гг.

Хирургические вмешательства, выполненные в 1-й группе, а также ультразвуковое и рентгенологическое исследование всех больных произведены с участием автора или самостоятельно. Анализ полученных результатов проводился автором самостоятельно с использованием методов математической статистики.

ВЫВОДЫ

1. У обследованных женщин с опущением и выпадением внутренних половых органов (ОиВВПО) степень ректоцеле коррелировала (г=0,7, р<0,05) со стадией пролапса гениталий: тяжелое опущение (III-IV стадии) задней стенки влагалища в 54,0% случаев сочеталось с декомпенсированным ректоцеле 3 степени, при этом у больных с рецидивом ректоцеле данное сочетание выявлено в 100% случаев. У остальных пациенток ректоцеле 2 степени было выявлено при III стадии пролапса задней стенки влагалища в 15,6% случаев и при II стадии - в 30,4% случаев.

2. Наличие дефектов ректовагинальной фасции при ультразвуковом исследовании тазового дна у больных с ректоцеле и ОиВВПО сочеталось (г=0,4, р<0,01) с клиническими маркерами дисплазии соединительной ткани (ДСТ) и являлось значимым (р<0,01) фактором риска развития рецидивов ректоцеле в послеоперационном периоде, при этом диагностическая чувствительность УЗИ тазового дна в отношении выявления дефектов ректовагинальной фасции составила 82,6%, а специфичность - 78,3%.

3. Выявление «кармана» ректоцеле более 4 см (3 степень) при эвакуаторной рентгеновской проктографии в сочетании с клиническими маркерами дисплазии соединительной ткани является прогностически значимым фактором в отношении развития рецидивов ректоцеле у 100% обследованных, тогда как ректоцеле 2-4 см (2 степень) в сочетании с клиническими маркерами ДСТ прогнозирует вероятность развития рецидива ректоцеле в 50,0% случаев.

4. Применение задней кольпоррафии с перинеолеваторопластикой в 7Я?Н И gftfHri&ti эффективно устраняло ректоцеле 1 - 2 степени у больных с ОиВВПО, не имевших факторов риска рецидива ректоцеле, с незначительно выраженной дисфункцией толстой кишки, при этом улучшение функции толстой кишки происходило у 79,3% пациенток, устранения сексуальной дисфункции не отмечалось.

5. Использование забрюшинной влагалищной кольпопексии с применением системы Prolift для оперативного лечения ректоцеле у больных с ОиВВПО позволило устранить ректоцеле 2-3 степени, улучшить функцию толстой кишки и устранить диспареунию у 95,2% пациенток.

6. При использовании методики забрюшинной влагалищной кольпопексии с системой Prolift частота ранних (6,4%) и отдаленных (11,2%) послеоперационных осложнений была значимо (р<0,01) ниже, чем в группе сравнения, соответственно 22,6% и 37,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациенток с ОиВВПО до и после его хирургической коррекции целесообразно использовать систему стадирования и описания опущения внутренних половых органов POP-Q (ICS, 1996), позволяющую объективизировать и индивидуализировать результаты хирургического лечения больной.

2. Применение специализированных диагностических методов, эвакуаторной проктодефекографии и УЗИ тазового дна, позволяет определить тактику ведения больной с ректоцеле, выбрать метод хирургического лечения и оценить его эффективность. Выявление при дефекографии ректоцеле 3 степени, опущения мышц промежности в стадии декомпенсации, нарушения эвакуации контрастного вещества из «кармана» ректоцеле, а также наличие дефектов тазовой фасции и признаков недостаточности мышц тазового дна по данным УЗИ тазового дна в дополнение к жалобам пациентки и данным клинического осмотра следует считать показаниями к использованию системы Prolift posterior для хирургической коррекции ректоцеле.

3. При выявлении на этапе предоперационного обследования у пациенток с ректоцеле элонгации шейки матки целесообразно хирургическое лечение ректоцеле и ОиВВПО комбинировать с ампутацией шейки матки.

4. При наличии жалоб на недержание газов, выявлении зияния половой щели при клиническом осмотре, а также при расширении межлеваторного пространства по данным УЗИ тазового дна и «большом» ректоцеле (7-8 см) по данным дефекографии необходимо установку системы

Prolift posterior дополнить наложением кисетного шва на переднюю стенку ЦЩШЦ Wm Ц 1ШРШРШ|ещтарешлаетикой, при этом следует избегать формирования высокой промежности.

5. У пациенток группы риска по развитию ПТО (с наличием клинических маркеров ДСТ, хронических экстрагенитальных заболеваний, повышающих внутрибрюшное давление) при цистоцеле I-II стадии (POP-Q) и отсутствии жалоб необходимо, наряду с коррекцией ректоцеле, произвести установку передней части импланта Prolift anterior или выполнить переднюю ко л ьпорраф ию.