Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Особенности диагностики и планирования хирургического лечения взрослых пациентов с асимметричными деформациями

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ им. А.И. ЕВДОКИМОВА

Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

04201454011 Дибиров Тимур Магомедбегович

Особенности диагностики и планирования хирургического лечения взрослых пациентов с асимметричными деформациями челюстей

14.01.14 - Стоматология

Диссертация На соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

д.м.н, профессор А.Ю. Дробышев

Москва 2013

Содержание

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ....................................................8

1.1 Этиология и патогенез зубочелюстных аномалий, сопровождающихся асимметричными деформациями челюстей.................................................8

1.2 Клинические проявления и диагностика у пациентов с асимметричными деформациями челюстей.........................................................................13

1.3 Методы лечения пациентов с асимметричными деформациями челюстей...23

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.............................29

Материалы исследования......................................................................29

Методы исследования...........................................................................30

2.1. Клинические методы обследования....................................................30

2.2. Лучевые методы диагностики............................................................34

2.3. Планирование и методы хирургического лечения..................................40

2.4. Статистическая обработка данных......................................................49

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ......................53

3.1 Результаты клинического обследования................................................53

3.2 Результаты цефалометрического анализа...............................................56

3.2.1 Цефалометрический анализ группы исследования..................................56

3.2.2. Результаты собственного исследования.............................................71

3.3. Хирургическое лечение пациентов........................................................88

3.3.1. Планирование оперативного вмешательства...........................................88

3.3.2. Особенности хирургических методов................................................97

3.3.3. Клинические примеры.................................................................122

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.................................................................................148

ВЫВОДЫ........................................................................................153

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ....................................................154

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.......................................................................155

ВВЕДЕНИЕ Актуальность вопроса

Асимметричные деформации челюстей и аномалии окклюзии зубных рядов в трансверсальном направлении являются одними из самых распространенных заболеваний, при которых тесно взаимосвязаны нарушения функции жевания и эстетики лица (Хорошилкина Ф.Я., 2004; Дробышев А.Ю., 2007; Слабковская А.Б., Дробышева Н.С., 2008). В развитии и формировании врожденных и приобретенных деформаций челюстей, по литературным данным, играют роль тонус жевательных и мимических мышц челюстно-лицевой области, вредные привычки, родовая травма, изменение в функции височно-нижнечелюстного сустава (Гиоева Ю.А., Топольницкий О.З., Царик B.C., 2007; Персии JT.C., 2007). Асимметрия лица негативно влияет на внешний облик, мимику лица и, как следствие, на психоэмоциональное состояние (Дробышев А.Ю., 2010; Персии Л.С., 2010; Коваленко A.B., 2011).

В детском возрасте только часть скелетных аномалий окклюзии зубных рядов могут корректироваться ортодонтическими методами лечения. После прекращения роста челюстей консервативные методы лечения не дают желаемого эффекта (Хорошилкина Ф.Я., 2005; Слабковская А.Б., Дробышева Н.С., 2006; Дробышев А.Ю., 2007; Panula К., 2003; Arnett G.W., Mclaughlin R.P., 2004). При лечении окклюзии зубных рядов часто не учитываются анатомические и патогенетические особенности лицевого черепа. Этиологические факторы, функциональные особенности, соотношения зубных рядов, состояние височно-нижнечелюстного сустава и трудности диагностики отрицательно влияют на результат лечения (Гунько В.И., 2001; Васильев А.Ю., Буланова Т.В., Панин М.Г., Иванов С.Ю., Топольницкий О.З., 2002; Слабковская А.Б., 2008; Adams G.L., Gansky S.A., 2004).Этот подход к лечению в литературе называют «камуфляжем», так как, чаще всего, не удается исправить значительную деформацию, лежащую в основе аномалии окклюзии и асимметрии челюстей. Между ортодонтами и хирургами должна быть принята определенная степень компромисса.

Значительное количество взрослых пациентов с деформациями челюстей имеют показания к планированию комплексного лечения (хирургического и ортодонтического) (Гунько В.И., 2001; Сенюк А.Н.,2003; Дробышев А.Ю., 2007; Arnett G.W., McLaughlin R.P., 2004; Proffit W.R., 2006).

Множество этиологических факторов, приводящих к деформации и асимметриям челюстей, и разнообразные клинические проявления приводят к определенным трудностям в дифференциальной диагностике и выбору оптимального лечения (Дробышев А.Ю., 2007; Слабковская А.Б., 2008; Busby В.В., Bailey L.T.J., Proffit W.R., 2002; Arnett G.W., McLaughlin R.P., 2004).

Знание морфологических и функциональных особенностей асимметрий лицевого черепа и зубочелюстной системы помогает совершенствовать методы диагностики, поставить точный диагноз, составить оптимальный план и выбрать эффективный метод лечения, а также предупредить возможность рецидива и послеоперационных осложнений.

Цель исследования

Разработать и обосновать принципы диагностики и планирования хирургического лечения взрослых пациентов с асимметричными деформациями челюстей.

Задачи исследования

1. Оценить состояние зубочелюстной системы у взрослых пациентов с асимметричными деформациями челюстей по данным клинического обследования челюстно-лицевой области.

2. Провести сравнительную характеристику морфометрических параметров у взрослых пациентов с асимметричными деформациями челюстей до и после хирургического лечения.

3. Разработать алгоритм диагностики у пациентов с асимметричными деформациями челюстей.

г

4. Разработать алгоритм планирования лечения пациентов с ассиметричными деформациями челюстей.

5. Обосновать применение различных хирургических методик при лечении пациентов с асимметричными деформациями челюстей.

Научная новизна работы

1. Впервые с помощью компьютерной программы для планирования хирургического лечения пациентов с челюстно-лицевых асимметриями определены и систематизированы принципы оперативного вмешательства.

2. Впервые дана оценка морфометрическим изменениям зубочелюстной системы у взрослых пациентов с асимметричными деформациями челюстей до и

после комплексного лечения.

»

3. Предложен цефалометрический анализ для оценки строения лицевого черепа у пациентов с асимметричными деформациями челюстей.

4. разработан алгоритм диагностики и лечения взрослых пациентов с асимметричными деформациями челюстей.

Практическая значимость работы

Предложен цефалометрический анализ на основе компьютерных томограмм, который позволяет провести планирование оперативного вмешательства, которое дает хорошие эстетические и прогнозируемые результаты.

Разработан алгоритм планирования хирургического лечения взрослых пациентов с асимметричными деформациями челюстей с помощью компьютерной программы для ЗБ реконструкций.

Реализация результатов исследования

Результаты диссертации используются в отделении челюстно-лицевои хирургии Центра стоматологии и ЧЛХ ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова

и учебном процессе кафедры челюстно-лицевой хирургии при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, интернами, клиническими ординаторами и курсантами ФПДО.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наиболее точным и объективным методом у пациентов с асимметричными деформациями челюстей является компьютерная томография, которая позволяет детально оценить зубочелюстные аномалии и составить план их лечения.

2. Компьютерное планирование хирургической коррекции челюстно-лицевых деформаций у взрослых пациентов позволяет значительно сократить время оперативного вмешательства, достичь наибольшего эстетического и функционального результата, провести успешную реабилитацию.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на VII Всероссийском стоматологическом форуме Дентал-Ревю «Образование, наука и практика в стоматологии», «ЗЭ технологии» - новое развитие стоматологии», Москва, 2010; XX конгрессе Европейской ассоциации Черепно-Челюстно-Лицевой хирургии, Брюгге, 2010;ХХ1 конгрессе Европейской ассоциации Черепно-Челюстно-Лицевой хирургии, Дубровник, 2012; XVII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии», С-Петербург, 2012.

Диссертация апробирована на межкафедральном совещании сотрудников кафедр челюстно-лицевой хирургии, ортодонтии, детской челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 4 работы в изданиях, рекомендуемых ВАК.

Степень личного участия

Автор самостоятельно провел обследование и планирование оперативных вмешательств. Участвовал в хирургических операциях и послеоперационном ведении пациентов. Автором предложен цефалометрический анализ на основе компьютерной томографии и проведен анализ результатов до и после лечения у всех пациентов. Автор провел систематизацию и статистическую обработку полученных данных. Автор принимал участие в разработке алгоритма планирования на ЗБ моделях и усовершенствовании хирургических методик у пациентов с асимметричными деформациями челюстей.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы исследования», главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 145 источников, из них 92, отечественных и 53 зарубежных. Работа содержит 42 таблицы и 81 рисунок.

ГЛАВА I. Обзор литературы

1.1. Этиология и патогенез зубочелюстных аномалий, сопровождающихся асимметричными деформациями челюстей

Изучение этиологии и патогенеза заболевания, разработка методов лечения асимметрий и деформаций челюстей имеет длительную историю. Этой патологией занимались специалисты разных профессий: морфологи, стоматологи, косметологи, хирурги, ортодонты, нейрохирурги, антропологи, анатомы, генетики и др. Уточнение этиологических факторов возникновения челюстно-лицевых деформаций и ведущих звеньев патогенеза лицевых аномалий имеет большое значение для правильного выбора стратегии, составления плана и тактики лечения (Дробышев АЛО., Дибиров Т.М., Свиридов Е.Г., 2011). Подробное описание челюстно-лицевых деформаций и причин асимметрии лица описала Л.В. Ильина-Маркосян (1965). Среди основных причин асимметрии в этой работе указываются: травмы челюстно-лицевой области (родовая или приобретенная в процессе формирования челюстей и скелета лица); инфекционно-воспалительные заболевания, контрактура и анкилоз челюстей и височно-нижнечелюстного сустава, врожденные деформации костного скелета, аномалии с дистальным смещением головки нижней челюсти. Кроме того, среди основных причин возникновения перекрестной окклюзии и асимметрии лица Л.В. Ильина-Маркосян (1973) определила раннее удаление временных моляров и первого постоянного моляра, так как они являются основной опорой правильного прикуса во время смены зубов.

Нарушение эстетики лица имеет большое значение в психоэмоциональном состоянии человека, так как лицо всегда на виду и играет важную роль в общении между людьми (Коваленко A.B., 2010).

Определить этиологию возникновения асимметрии лица. часто затруднительно. Вследствие этого устранение причины становится проблематично. По мнению литературных источников, это связано с наличием

большого количества факторов внутриутробного развития эмбриона, неврогенными сокращениями, недостаточного количества околоплодных вод, косым положением головы плода. Кроме внутриутробных факторов имеет значение экзогенные причины: вредные привычки, нарушение носового дыхания, асимметричная мышечная деятельность, эндогенные - повышенная пластичность костей от недостатка солей кальция и избытка фтора, генетические - нарушение островков роста (Безруков В.М., Набиев Ф.Х., 2000; Робустова Т.Г., 2003; Хорошилкина Ф.Я., 2006). Дискутируется мнение, что челюстно-лицевая асимметрия имеет наследственную предрасположенность, хотя клинические, анатомические и морфологические признаки проявляются лишь в постнатальном периоде. Указанный порок развития челюстно-лицевой системы имеет врожденный характер и возникает в ранней стадии дифференциации тканей и приводит к изменению количественной характеристики формирующихся мягких тканей и костей (Робустова Т.Г., 2010). Д.В. Богатырьков, М.В. Богатырьков, Д.А. Волчек (2003), В.М. Безруков, H.A. Рабухина (2005) также считают, что частой причиной возникновения аномалий окклюзии является наследственный фактор. А.Б. Слабковская (2008) четко определила, что у 60% пациентов размер, форма зубных рядов и вид окклюзии в основном обусловлены генетическим фактором. Также среди факторов отличают: нейрофиброматоз (Бельченко В.А., 2006), гемифациальная микросомия, расщелины губы и неба, степень внутриматочного давления, остеохондромы (Bailey L.T.J., Haltiwanger L.H., Blakey G.H., Proffit W.R., 2001). Т.Г. Робустова (2012) считает, что частой причиной зубо-челюстных асимметрий являются родовые травмы.

Имеются доказательства влияния функциональных изменений, которые приводят к органической асимметрии лица и нарушению роста челюстей в трансверсальном направлении. В учебниках указывается на привычку жевания на одной стороне, парафункцию языка, неравномерную стираемость временных зубов, утрату моляров, нарушения функции носового дыхания, привычку сосания пальцев, привычное смещение нижней челюсти в сторону (Гиоева Ю.А., Топольницкий О.З., Царик B.C., 2007; Персии Л.С., 2007). Также нарушениями

сроков и последовательности прорезывания молочных и постоянных зубов, недостаточным количеством зубов, разницей в размерах коронок на обеих половинах челюсти, наличием различных размеров боковых зубов, смещениями по плоскости нижней челюсти, переднего группы зубов, премоляров и моляров. (Персии Л.С., Елизарова В.М., Дьякова C.B., 2003; Хорошилкина Ф.Я., Персии Л.С., Окушко-Калашникова В.П., 2005; Слабковская А.Б., Дробышева Н.С., 2008; Trpkova В., Major P., Nebbe В., Prasad N., 2000).

Дискоординация сокращения мышц челюстно-лицевой области как причина асимметрии лица имеет определенное значение при болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, связанной снижением межальвеолярной высоты, бруксизмом, нарушением движений в суставе и другими причинами (Сидоренко А.Н., 2000; Гунько В.И., 2001; Онопа E.H., Печении С.А., 2004; Defabianis Р., 2002). Возникновению асимметрии лица может способствовать также асимметрия соотношений височно-нижнечелюстного сустава (Дробышев А.Ю., Дробышева Н.С., Дибиров Т.М., Водахова A.A., Свиридов Е.Г., 2011; Corega С., Baciut M., Corega М.А., Bran S., Dinu C., Rotaru H., Baciut G., Serbanescu A., Wangerin К., 2006).Имеется мнение, что возникновению асимметричных деформаций нижней челюсти способствует нарушения функции ростковой зоны в области мыщелкового отростка (Severt T.R., Proffit W.R., 1997).

В медицинский терминологии асимметриями называют любые, в том числе и количественные, различия признаков на правой и левой половинах организма и частей тела. Наряду с понятием асимметрии в литературе часто используется понятие диссимметрии. Она охватывает разнообразные нарушения симметрии в строении организма человека и отдельных его частей, а также вторичные отклонения от первоначального анатомического строения. Доказано, что абсолютной симметрии в живых организмах вообще не существует (Слабковская А.Б., Дробышева Н.С., 2007; Дробышев А.Ю., Дибиров Т.М., Свиридов Е.Г., 2011). М. Langlade (1996) предлагает разделить факторы и причины асимметрий воздействующие во внутриутробном периоде и постнатальном возрасте.

О роли ротового дыхания на формирование трансверсальной аномалии указывает А.Б. Слабковская (2008). Из 1368 обследованных пациентов у 30% имелись смещения средней линии, 0,7% - аномалии положения отдельных зубов, 33% - аномалии зубных рядов (прорезывания клыков), 40% - скученность передних зубов, 63% - аномалии окклюзии, 15% - прочие, что связано со смещением косметического центра верхнего зубного ряда с нарушением дыхания, а нижнего - с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава и синдромом Гольденхара (Литовченко Ю.А., 1995; Козлов В.А., 1996).Среди этиологических факторов перекрестной окклюзии определенное значение имеет отсутствие носового дыхания. Имеется несколько теорий, объясняющих патогенез возможных деформаций, где определена роль струи воздуха, проходящая в норме через полость носа и стимулирующая рост верхней челюсти в области срединного небного шва (Безруков В.М., Набиев Ф.Х., Рабухина H.A., 1996; Proffít W.R., White R.P., 1991). Другие авторы считают, что большое значение в развитии асимметрии при отсутствии носового дыхания имеет �