Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности диагностики и клинического течения хронического гепатита С у больных с хроническим алкоголизмом

На правах рукописи

7. о

УСКОВ Юрий Иванович

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ АЛКОГОЛИЗМОМ

14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени капдпдата медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском Университете.

Научный руководитель:

Чл.-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Г.И. Сторожаков

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Никитин И.Г.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Иванников И.О. доктор медицинских наук, профессор Барт Б.Я.

Ведущее научное учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится «_»_ 2002 г. в 14 часов на заседали

Диссертационного Совета К-084.14.08 в Российском Государственном Медицинско Университете по адресу: 117869, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственног Медицинского Университета.

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета Кандидат медицинских наук, доцент

Алехина Р.М.

л/, "

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Число известных этиологических агентов вирусных гепатитов человека все увеличивается, причем наибольшую значимость в связи с непрерывно растущей заболеваемостью имеют вирусы гепатита с парентеральным путем передачи (Шахгильдян И.В., 1999г). Хотя пути заражения разнообразны, но субстратом :лужит преимущественно инфицированная кровь. Согласно данным ВОЗ (WHO, 2000 г.), во всем мире около 150 млн. человек являются носителями HCV (для сравнения - вирусом иммунодефицита человека инфицированы 34,3 млн. человек). В Российской Федерации :ложилась крайне неблагополучная ситуация в отношении гепатитов, которая определена Постановлением Правительства России № 651 от 25 июля 1998г. как чрезвычайная. Рост шболеваемости связан с резко увеличившейся частотой передачи возбудителя при тарентеральном введении наркотических средств (Егоров В.Ф. и соавт., 1998 г.). 'аспространекность парентеральной наркомании в Российской Федерации в 1999 г. достигла 150,2 на 100 тыс. человек. В соответствии с решением коллегии Минздрава России от ¡9.12.1998 г. № 24 введена государственная статистическая отчетность о заболеваемости фоническими вирусными гепатитами, приняты дополнительные меры по обеспечению ¡езопасности донорской крови. В последние годы продолжается рост регистрации HCV-епатита - с 3,2 в 1994 г. до 19,3 в 1999 г. на 100000 человек населения. Заболеваемость ярусным гепатитом С характеризуется ежегодным увеличением числа больных на 7 - 15%, в 000 г. она составила 20,73 на 100 тыс. населения.

Наряду с ростом заболеваемости вирусными гепатитами и наркоманией в Российской Федерации сложилась крайне неблагоприятная ситуация в связи с параллельным ростом лкоголизации населения. По данным последнего Государственного доклада о состоянии дравоохранения России, только под диспансерным наблюдением находятся более 10 млн. традающих хроническим алкоголизмом; в США каждая третья семья имеет в своем составе лкоголика. Более 200 тыс. смертей в год связано с алкоголизмом.

В связи с этим, очевидна актуальность изучения клинических особенностей течения и иагностики хронической HCV-инфекции у хронических алкоголиков, так и поиск новых иагностических мероприятий, позволяющих практическому врачу обоснованно строить альнейшую лечебную тактику в данной популяции.

Цель исследования: объективизация и улучшение диагностики смешанных форм якогояьного поражения печени в присутствии хронической HCV-иифекции на основе эвершенствования и расширения методов лабораторной и инструментальной диагностики, а иоке детальной оценки их клинического течения;

Задачи исследования:

1. определить место HCV-янфекции у лиц с алкогольным повреждением печени;

2. дать клиническую характеристику смешанного алкогольно-вирусного поражения

печени с учетом полученных лабораторно-инструментальных методов диагностики;

3. дать морфологическую характеристику изменений печени у лиц с алкогольно-вирусным поражением печени;

4. выявить возможные факторы или их совокупность, влияющие на прогрессирование диффузных поражений печени в присутствии хронической HCV-инфекции;

5. изучить и охарактеризовать, с учетом морфологической картины, особенности содержания основных популяций лимфоцитов среди мононуклеарных клеток у пациентов с хроническим алкоголизмом и сопутствующей HCV-инфекцией;

Научная новизна работы:

Впервые использован комплексный подход в оценке сочетанного влияния алкоголя и вируса гепатита С на клинические проявления хронических диффузных заболеваний печени у пациентов страдающих хроническим алкоголизмом и инфицированных вирусом гепатита С.

Впервые сопоставлен профиль раздельных сывороточных маркеров HCV у пациентов с хроническим алкоголизмом и наличием суммарных anti-HCV, и пациентами с «чистым» хроническим гепатитом С.

Впервые внепечекочкые проявления хронического гепатита С сопоставлены со стигмами хронического алкоголизма.

Впервые данные клинического исследования пациентов с хроническим алкоголизмом и хроническим гепатитам С сопоставлены с дозой употребляемого алкоголя, гистологической активностью гепатита и состоянием Т-клеточного звена иммунитета.

Практическая значимость.

Предложен дифференцированный подход в оценке клинических и клинико-инструментальных данных у пациентов с хроническим гепатитом С и хроническим алкоголизмом. Предлагаемые клинические, морфологические и иммунологические критерии позволяют своевременно распознать хронический гепатит С у пациентов с хроническим алкоголизмом, и, тем самым, своевременно начать специфическую противовирусную терапию.

Внедрение в практику. Разработанный метод комплексной оценки клинических и клинико-лабораторных синдромов у больных с хроническим гепатитом С и хроническим алкоголизмом используется в клинической практике терапевтических отделений клинической больницы МСЧ Xsl AMO ЗиЛ.

Работа проводилась на клинической базе (МСЧ №1 AMO ЗИЛ, главный вран A.JI. Подольцев) кафедры госпитальной терапии №2 л/ф (зав. кафедрой - чл.-корръ РАМН, д.м.н., профессор Г.И. Сторожаков) Российского Государственного Медицинского Университета (Ректор - академик РАМН, д.б.н., профессор В.Н. Ярыгин), кафедры иммунологии медико -биологического факультета РГМУ (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Л.В. Ковальчук), кафедры гистологии и эмбриологии л/ф ММА им. И.М. Сеченова, (зав. кафедрой академик РАЕН, д.м.н., профессор С.Л. Кузнецов), лаборатории электронной микроскопии отдела морфологии РГМУ (зав. чл.-корръРАМН, д.м.н., профессор В.В. Банин)

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры госпитальной терапии №2 РГМУ и практических врачей клинической больницы МСЧ №1 AMO ЗиЛ.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работы.

Структура и объем диссертаиии. Диссертация изложена на ! 17 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирован 12 рисунками, 14 таблицами. Библиография включает 175 источников отечественной и иностранной литературы. Продемонстрировано 2 клинических примера.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом настоящего исследования явились 102 больных с хроническим шкоголизмом II стадии установленным наркологом, в возрасте от 18 до 61 лет. Средний юзраст составил 39,4+10,5 лет.

Для выявления ведущего значения или отягчающего влияния в развитии ХДЗП >дного из агентов (алкоголь или вирус гепатита С), анализировались длительность и ;ронология злоупотребления алкоголем, и инфицирования HCV. Установление даты и нализ обстоятельств возможного первичного инфицирования проводились на основании хцательного изучения эпидемиологического анамнеза.

У всех пациенток в крови имелись положительные результаты на наличие суммарных нтител к вирусу гепатита С (определение проводилось как минимум двукратно с нтервалом в 3 мес.).

Клинико-инструментальное исследование включало в себя оценку жалоб и данных 1Изикапьного обследования, на основании которых мы выделяли основные клинические индромы.

Клинический анализ периферической крови проводился на автоматизированной системе «Coulter - 1200» (Франция) с применением реагентов одноименной фирмы.

Биохимическое исследование сыворотки крови проводились по стандартной методике на многофункциональном биохимическом анализаторе "Labsystem - М2340" (Финляндия) с применением реактивов одноименной фирмы. Выполнялись биохимические тесты с определением параметров отражающих основные лабораторные синдромы, ассоциированные с патологией печени (цитолиз, хояестаз, белковосинтетическая функция, иммуновоспалительный синдром).

Ультразвуковое исследование проводилось по стандартной методике на ультразвуковом аппарате «Phyilips - 500» (Германия), с применением уяьтрасонографического датчика частотой сканирования 3.5 MHz.

Эзофагогастродуоденоскопия проводилась эндоскопом «OlyMpus - 1200 LM» (Япония) по стандартной методике.

Рентгенографическое исследование органов грудной клетки проводилось на аппарате «SM - R 2000» (Германия) по стандартной методике.

Определение в сыворотке крови маркеров HCV (антигенов/антител) и раздельное определение антител к HCV (anti - HCV core Ig классов M и G) проводилось на автоматизированном анализаторе «Humarieder - 200ÜA» фирмы «Human» (Германия).

Качественное и количественное определение HCV RNA в сыворотке крови пациентов включенных в исследование определяли методом полимеразной цепной реакции (PCR) на стандартном оборудовании фирмы «Biometra - III».

Исследование биологических сред методом PCR проводилась с введением в пробу внутреннего стандарта, что позволило провести количественную оценку уровня вирусной нагрузки. В работе использовались «in-house» праймеры, предоставленные АО «Медбио» и Федеральной службой контроля качества PCR - диагностики, а у часта больных, коммерческие праймеры фирмы «Abbot» (США). Количественное определение HCV RNA проводилась с помощью компьютерной программы «PCR - Arix - 2000».

Определение генотипа HCV проводилось с помощью оборудования фирмы «Innogenetics» (Бельгия). При проведении исследования использовались коммерческие наборы «INNO - LIPA HCV II», позволяющие провести типирование вируса гепатита С по классификации Simmonds Р.

Пункциониая биопсия печени по Mengini проводилась всем пациентам включенных в исследование, с помощью стандартных наборов одноразового использования фирмы «Braun» (Германия). Столбик печеночной ткани, полученный в результате пункционной биопсии, заливался парафином. С каждого блока приготавливалось 25-30 срезов,

смонтированных на нескольких стеклах в зависимости от метода окраски. Окрашивание материала проводилось гематоксилин-эозином, на жир, гликоген и соединительную ткань. После приготовления серии срезов печеночной ткани на стеклах, оценивали индекс гистологической активности - ИГА (по Knodell R., 1991) который учитывает в баллах следующие морфологические компоненты хронического гепатита: 1) перипорталыше некрозы гепатоцитов, включая мостовидные (оцениваются от 0 до 10 баллов); 2) внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия гепатоцитов (оцениваются от 0 до 4 баллов); 3) воспалительный инфильтрат в портальных трактах (оценивается от 0 до 4 баллов); 4) пролиферация эпителия желчных канальцев (от 0 до 4 баллов); 5) пролиферация звездчатых эпителиоцитов - непаренхиматозный компонент активности (от 0 до 4 баллов). Кроме того, учитывали характер фиброза и степень фиброза паренхимы печеночной ткани -индекс фиброза по Desmeth V. (1994): 1) 0 баллов - фиброз отсутствует; 2) 1 балл - слабый фиброз (портальный и перипортальный фиброз); 3) 2 балла - умеренный фиброз (порто-портальные септы); 4) 3 балла - тяжелый фиброз (порто-центральные септы); 5) 4 балла -цирроз.

Электронная микроскопия. Материал ткани печени полученный при помощи пункционной биопсии фиксировался 2,5% растворе глутарового альдегида, обезвоживался и заключался в аралдит по обычной схеме. В процессе подготовки препаратов к исследованию применялись стандартные для этого метода способы фиксации структур (коллаген, внутриклеточные структуры).

Иммунологическое исследование включало в себя изучение субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови и их функциональной напряженности. Периферическую кровь получали из локтевой вены обследуемых лиц в асептических условиях. Кровь забирали в пробирку с 5000 Ед раствора гепарина в среде 199 (25 ЕД гепарина на 1,0 мл крови). Количество используемой крови на одно обследование составляло 10-15 мл.

Выделение мононуклеарных клеток проводили центрифугированием на градиенте плотности фиколл-верографина (d=l,077 г/см5) по стандартному методу Boyum. В пробирки (Falkon, США), вносили по 20 мкл МснАт (коньюгированных с ФИТЦ и ФЭ), вносили 50 мкл суспензии мононуклеаров (10б клеток). Пробирки встряхивали 3-4 секунды на шейкере (Super-mixer, США) и инкубировали в течение 30 минут при 4°С. После этого к клеткам добавляли 2,0 мл ФБР и отмывали не связавшиеся МонАт центрифугированием при 300 g в течение 5 минут. Надосадочную жидкость сливали, а к оставшимся 50 мкл клеточного осадка добавляли 0,5 мл ФБР и 5 мкл раствора пропидиум иодида (конечная концентрация 5 мкг/мл). Фенотипирование лимфоцитов проводили на проточном цитофлуориметре типа

FACScan (Becton Dickinson, США) с использованием метода прямой двухцветовой иммунофлуоресценции. Количество «двойных позитивных» лимфоцитов в исследуемой субпопуляции Т-клеток (N) рассчитывалось по формуле: N=A/(A+B)xlOO%, где А - % клеток, содержащихся во втором квадранте, а В - % клеток в первом квадранте.

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с помощью программ Excel 7,0 и Statistica V4.5. Для каждой серии результатов вычисляли среднее арифметическое (М), ошибку среднего (т) и стандартное отклонение (SD). В таблицах и . на . графиках результаты представлены в виде M-SD. Для сравнения средних величин использовали t-критерий Стьюдента.

По завершению этапа верификации диагноза, сформированная нами популяция больных была разделена на две группы: I группа - пациенты с хроническим алкоголизмом и наличием суммарных anti-HCV положительные по PCR HCV RNA (84 человека), II группа -пациенты с хроническим алкоголизмом и наличием суммарных anti-HCV и отрицательные по PCR HCV RNA. Группу сравнения составили пациенты III группы (20 человек) с хроническим гепатитом С не употребляющие алкоголь вообще.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основными критериями отбора пациентов в наше исследование явилось наличие хронического алкоголизма и суммарных anti-HCV в сыворотке крови.

Всем обследованным пациентам был поставлен диагноз: хронический алкоголизм II стадии. Длительность злоупотребления спиртными напитками пациентами включенных в исследование составила от 5 до 20 лет (в среднем-12 лет). Основанием для постановки диагноза хронического алкоголизма являлись следующие данные: анализ анамнеза больного и сведений его родственников, наличие у пациентов алкогольно-абстинентного синдрома, псевдозапоев или постоянного злоупотребления алкоголем, алкогольной амнезии, а также имевшие клинические и лабораторные признаки поражения печени. Среднесуточные дозы потребляемых пациентами алкогольных напитков, в пересчете на абсолютный этанол, составили от 20 до 100 гр., а у отдельных больных свыше 250 граммов (в среднем -95 гр.).

Наиболее часто злоупотребление алкоголем пациенты начинали в возрасте от 22 до 30 лет (в среднем -24,5 года). В зависимости от пола и возраста обследованные больные имели следующую характеристику: мужчины - 59 человека в возрасте от 18 до 56 лет (средний возраст- 39,8 ±11,5 года), женщины - 43 пациентки в возрасте от 20 до 61 года (средний возраст- 38,8 ± 8,9 лет).

Результаты PCR HCV RNA в сыворотке крови представились следующим образом: среди 102 пациентов с хроническим алкоголизмом положительных по наличию суммарных

anti-HCV, тест на HCV RNA был позитивный у 84 пациентов (82,4%) и негативным у 18 (17,6%).

Для уточнения фазы естественного развития HCV-инфекции и диагностики HCV -паст-икфекции (как правило, не требующей специфической терапии) мы проанализировали профиль антител к раздельным антигенным детерминантам HCV (таб. 1). Таблица 1. Профиль раздельных сывороточных маркеров HCV у пациентов с хроническим алкоголизмом и наличием суммарных anti-HCV позитивных но HCV RNA (I группа) и негативных по HCV RNA (II группа), в сравнении с контрольной группой (П1 группа).

•Профиль _ .. ^paänWwibTv сьпЛцМт очных • маркер»« ПСГ, "г-/ "* " х,-" lipviina . • . n=84 H fpyiftia ' -nHS; HI группа " n=2ü

Anti-HCV torc'fg G '. О&ШМ* 0,89+0,07. 0,90±0,07'

"Anfi-IICVcore ig M 0.15Л0.04 . 0.05+0,01 0,30+0,1

AnU-ItCVNS3 0,75 >0,04 0,84+0.09 0,85+0,08

Anti-HCV NS4" . 0,33+0,04 0,31+0,12 0,40+0,1

Anti-HCV NS5 0,45+0,05 0,63±0,12 0,45±0,1

Anti-HCV- Env. 0,20±0,04 0,20±0,09 0,20±0,09

* Данные представлены в виде М+т.

Как следует из представленных данных, результаты исследования пациентов дают право говорить об одинаковой встречаемости раздельных антител у пациентов с алкогольно-вирусным поражением печени и у пациентов с "чистым" хроническим гепатитом С. Следует заметить, что у пациентов II группы положительный тест anti-HCV NS4 сочетается с присутствием морфологических признаков ЦП.

Результаты PCR HCV RNA в биоптате печени, у пациентов с наличием суммарных anti-HCV и отрицательными значениями PCR HCV RNA в сыворотке крови, представились следующим образом: из 18 пациентов группы у 9 была выявлена HCV RNA, что составило 50% пациентов II группы. Этот факт дает право констатировать, что у пациентов с наличием суммарных anti-HCV, и отсутствием HCV RNA в сыворотке крови, пункционная биопсия печени с последующей индикацией HCV RNA в ткани печени позволяет существенно расширить диагностический поиск этиологического фактора ХДЗП.

Результаты генотипирования 93 пациентов с хроническим алкоголизмом и активной хронической HCV-инфекцией представились следующим образом: у 49 пациента был выявлен 1Ь генотип HCV (52,8%), у 8 - 1а генотип (8,6%), у 9 - 2 генотип (9,7%), у 16 - За (17,2%), и у 3 пациентов - ЗЬ генотип HCV (3,2%). 8 пациентов в нашем исследовании имели комбинацию более одного генотипа (рис. 1).

Рисунок 1. Результаты генотипирования пациентов с хроническим алкоголизмом и активной НСУ-инфекцией (1 группа) и пациентов с «чистым» хроническим гепатитом С (3 группа).

> одного 1Ь+За ЗЬ За

I

□

Т|

[ □ 1 группа 13 группа

Н

цщЗ I

1а

1Ь

10 20 30 40

50

—! 60 %

У 20 пациентов, не отягощенных алкогольным анамнезом и наличием НСУ КМА-позигивной инфекцией, встречаемость генотипов НС\' существенно не отличалась: 1Ь генотип встретился у 9 пациентов, 2 генотип - у 4 пациентов, За - у 6, и у 1 пациента 1Ь+За. Таким образом, чаще всего встречался 1Ь генотип НСУ, далее 3-й и 2-й варианты. Такой порядок и частота встречаемости, характерны для Европейской популяции НСУ, и в частности для Московского региона. Из 84 пациентов с установленным путем заражения НСУ, 1Ь генотип выявлен у пациентов получавшим гемотрансфузии (или препараты крови), и составил 18,6%. У парентеральных наркоманов, преимущественно выявлялся 2 и 3 варианты генотипа НСУ, причем, все случаи выявления ассоциаций более одного генотипа наблюдались именно у пациентов этой группы.

Данные клинического обследования позволили выделить ряд клинических синдромов у больных с хроническим алкоголизмом и наличием суммарных апй-НСУ.

Оценка частоты встречаемости того, или иного из выделенных клинических синдромов, относительные величины частоты встречаемости признака на единицу выборки, представлена в таблице 2.

Таблица 2. Относительная частота встречаемости основных клинических синдромов среди пациентов с ХДЗП НСУ-угиологин (1 группа) страдающих ХА и контрольной группой (III группа).

.Синдромы-," . , _ Г : ' , I группа п=102 : III группа . п=20

Ап спйчесКйй синдром 0,91±0,03 0,89±0,07

-Диспепсический синдром. " 1 0,86±0,05 0,42±0,10*

Синдромдискйнсзпи желчевыьодяпщх путей. " 0,44±0,11 0,21±0,04*

Инеиечсночнмс проявления* ; - ' 0,7±0,05 0,05±f>,05*

Синдрнм гепагемсгя.'ши 0,94±0,04 0,55±0,11

* различия достоверны при р<0,001

Представленные данные демонстрируют, что частота встречаемости синдрома внепеченочных проявлений, диспепсического и синдрома дискинезии желчевыводящих путей достоверно более высокая у пациентов с хроническим алкоголизмом и наличием в сыворотке крови маркеров НСУ-инфекции.

Синдром внепеченочных проявлений мы разделили на: 1) свойственные хроническому алкоголизму, и 2) свойственные хронической НСУ-инфекции. Спектр этих проявлений представлен на рис. 2 и 3,

Рисунок 2. Внспеченочные проявления хронической алкогольной интоксикации у 102 пациентов с наличием суммарных апй-ПСУ.

' '„"'S • ► • -J • .....

Язвенная болезнь I - •• t i t .

-

Эрозийный гастритЪзофагит i" * '•< - -

t "" "

Полинейропатия " "J- ' " * t **

-

Панкреатит 1! - . ■■

Контрактура Дюшоитрепа i - -t .

Гиперурикемия

АГ fet^fe

Habitus alcoholicus

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1

Внепеченочные проявления хронического алкоголизма у обследованных пациентов было выявлено у 91 пациента, что составило 89%. Наиболее часто из них выявлялись habitus alcoholicus, гиперурикемия и контрактура Дюпюитрена в различных сочетаниях из представленных на рисунке 2.

Результаты исследования, как и данные литературы, свидетельствуют о значительной частоте и некоторых особенностях иммунных нарушений и внепеченочных проявлений при HCV-инфекции

По отношению к морфологическим формам ХДЗП, все выделенные синдромы распределились между пациентами с ХГ и ЦП. Полученные результаты, но нашему мнению, могуг свидетельствовать в пользу того, что длительность заболевания у пациентов с хроническим алкоголизмом и HCV-инфекцией может рассматриваться как фактор, связанный с большей частотой формирования внепеченочных проявлений.

Суммируя результаты физикального и инструментального обследования, а так же результаты лабораторных тестов, позволили нам выделить у обследуемых больных следующие клшшко-лабораторные синдромы: цитолитический, холестатический, иммуновоспалительный, отечно-асцитический и синдром печеночноклеточной недостаточности.

Рисунок 3. Внепеченочные проявления хронической HCV-инфекции среди 93 HCV RNA позитивных пациентов страдающих хроническим алкоголизмом.

аутоиммунный тиреоидит синдром Рейно идиопатическая тромбоцитопения синдром Шегрена красный плоский лишай хронический гломерулонефрит поздняя кожная порфнрия интерстициальный легочный фиброз суставной синдром кожный васкулит

У каждого пациента имел место один или несколько из выше выделенных синдромов (таб.

3).

Таблица 3. Относительная частота встречаемости основных клинико-лабораторных синдромов среди 102 пациентов с хроническим алкоголизмом и наличием суммарных апй-НСУ, и у пациентов контрольной группы.

. . я? V: ЗГЯ Г* К? I группа .. п-102'' Ш группа п=20 .

62 15

41 11

88 3

5 -

аспеночи^Ф'Ьйянедор^аднос^. * ( ' " г..."» . .. * -а. \ ца*5-11'- . * *** 54 -

Из всех обследованных пациентов начало заболевания удалось установить только у 83,1% пациентов. Давность заболевания у пациентов, в обеих выделенных группах, находившихся под нашим наблюдением, составляла от 1 года до 15 лет (в среднем 9,5±2,52 лет), но в некоторых случаях начало заболевания установить не удалось. Среди факторов риска заражения вирусом гепатита С у пациентов включенных в исследование, большую часть составили: парентеральная наркомания, гемотрансфузии и/или донорство, операции, беспорядочные половые контакты, татуировки и/или пирсинг, посещение стоматолога (таб. 4).

Таблица 4. Факторы риска инфицирования НСУ 102 пацпептов злоупотребляющих алкоголем с наличием апй-НСУ.

Ф<мссры риска* ;. - • ; „ Абсодйзшбе мштеетвЬ-..... -1"к % "* I _ -

Количество йэцшдтж ' * - " Г ' п=102-

Парен I еральная наркомания 33 32,4

Гемотрапсфузтт- • и/ияп ЛСнгорсш) ~~ 19 18,6

Оперативные вмешательства - 13 12,7

,{>есш)рядочкйе. ноловыеГсв^зи 12 11,8

Гатуэдрокки-й/'илй-пирсинг; ~~ 5 4,9

Обращения^сгодагллогу'" 2 2

ГСсето' ■ - ; : - , 84 83,2

Факторы риска-отсу гошотшш' 18 17,6

* У части больных факторы риска сочетались.

Для выявления первичного этиологического фактора участвующем в поражении печени, анализировались время начала алкоголизации пациента и время предполагаемого инфицирования вирусом гепатита С (таб. 5).

Таблица 5. Анализ начала злоупотребления алкоголем и инфицирования НСУ.

Наусшнбвчено - ^ '_ „ г ;: .

Начало алкоголизации пациентов оценивалось на основе заключения нарколога и зафиксирована у 42,3% пациентов. Длительность инфицирования НСУ отсчитывали от воздействия наиболее вероятного фактора риска, что составило 33,8%. Представленные данные в таб. 5. позволяют предположить о значении сочетанного воздействия алкоголя и НСУ в возникновении признаков поражения печени.

Рисунок 4. Частота встречаемости морфологических форм ХДЗП у 102 пациентов с хроническим алкоголизмом и наличием суммарных апй-НСУ.

При морфологическом исследовании всех больных включенных в исследование, подавляющее большинство было представлено циррозом печени и хроническим гепатитом (рис. 4).

Морфологическое исследование печеночного биоптата у пациентов с хроническим алкоголизмом и хроническим гепатитом С установило, что гистологическая активность в выделенной группе достоверно обусловлена, прежде всего, некротическим компонентом, и далее по убывающей: пролиферацией эпителия желчных канальцев, лимфогистиоцитарной инфильтрацией и пролиферацией фибробластов, что свидетельствует об участии сочетанного воздействия алкоголя и ПСУ.

Таблица 6. Частота встречаемости морфологических составляющих ИГА

у пациентов с хроническим алкоголизмом и хроническим НСУ-гепатитом (1 группа) и пациентами с «чистым» НСУ-гепатитом (ТО группа).

ПГА.В 'балла* ~ Йорфоло!«чсские. сйеивлвющн^ИГ Л „ I группа п=35 П1 группа п=20

' мни. --*; п=5 п=8

:.(9-<>) . , . "-Л • :; г;.;: .к " - • ' С, % Некрозы Инфильтрация пролиферация фибробластов пролиферация эпителия желчных канальцев -Л* ' .».«йла „•; г, , "~т"г 'ч,2±1,1 , с ' 2,3^0,71 ; ■ 1,4±0;51 ' ;

гудкрекг : * ••• п- Я . ; "

' .. •» ** ** Некрозы Инфильтрация пролиферация фибробластоп - •. «« пролиферация эпителия желчных канальцев ;.„3,60±1,85 -..'«З'бош^* ;

ВЙ1М1К. ,

аз-1ц>, *-ч-Т ' ГГ ' „ Ди» Л.?? ^ .Некрозы ; - ! 7,23+■ Инфильтрация | ' /12,75гО;43 протеферацяя фибробластов- *" ^ 3,0 ^ пролиферация эпителия _ ->."-' -•\ желчных канальцев _ 5Ы)557-......... •

* результаты достоверны при р<0,001

Исследование суммарных значений ИГА, ИФ и уровня виремии в сыворотке крови показало достоверно более высокие значения у пациентов с хроническим гепатитом С и хроническим алкоголизмом (таб. 7). В зависимости от количества употребляемого алкоголя,

в пересчете на чистый этанол, и характера морфологической картины, все пациенты с хроническим алкоголизмом н хроническим НСУ-гепатитом были разделены на 3 группы: 1а группу составили больные, употребляющие 80 и более мл/сут; 1Ь - от 40 до 80 мл/сут; 1с -менее 40 мл/сут. Суммарные значения морфологических признаков преимущественно алкогольного поражения печени из 35 пациентов составили 28,6%, преимущественно вирусного поражения 34,3%, алкогольно-вирусное поражение имелось у 37,1% пациентов.

Таблица 7. ИГА, ИФ и уровень виремии у пациентов с хроническим алкоголизмом и НСУ-гспа гитом (I группа) и у пациентов с «чистым» НСУ-генагитом.

^tiHiZ '-V - JT : v -.r-,

:МГАг; r^irf ъ - ^ 10,<H3,6* 7,55i3,54

2,631:0,73** 2,15±0,59

5,51±J,23 togIO** , 4,8Q±Q,89 loglO

»различия достоверны при р<0,001

** различия достоверны при р<0,05

ИГА и qHCV RNA у пациентов употребляющих 80 г/сут этанола и более были достоверно выше (р<0,05) по сравнению с пациентами более низкие дозы алкоголя; у пациентов употребляющие алкоголь от 40 до 80 г/сут показатели ИГА и qHCV RNA также были достоверно выше (р<0,05), чем у лиц употребляющих более низкие дозы алкоголя (таб. 8). Существенных различий в количественном выражении ИФ в выделенных группах нами выявлено не было. И все же наиболее высокие показатели ИФ были отмечены в 1Ь группе -2,06±0,72 балла, а в группах 1а и 1с - 1,90±0,57 и 1,85±0,69 соответственно. Морфологические признаки, характеризующие "чистое" вирусное поражение печени с наименьшей частотой выявлено нами у пациентов 1а группы, и с наибольшей частотой в 1с группе, при том что, уровень виремии был достоверно ниже в этой же группе.

Больные употребляющие алкоголь в дозе 80 г/сут и более, имеют достоверно (р<0,05) наиболее высокий ИГА и уровень виремии, что клинически отражается в большей частоте встречаемости синдрома гепатомегалии - у 90% пациентов в выделенной группе, диспептического синдрома - у 70% больных, и синдрома дискинезии желчевыводящих протоков - у 50% больных. Из клинико-лабораторных синдромов нами было выявлено

преобладание синдромов цитолиза (80%) и печеночно-клеточной недостаточности (50%). У всех пациентов зтой группы, в той или иной мере, присутствовали ггризнаки хронической алкогольной интоксикации: habitus alcocholicus - у всех больных (100%), контрактура Дюпюитрена - у 4 из 10 пациентов (40%), гипертрофия околоушных слюнных желез - у 2 пациентов из 10 (20%), хронический панкреатит у 4 (40%), эрозивный эзофагит и/или хронический гастрит у 6 пациентов (60%) у 2 периферическая полинейропатия (20%), и у 1 больного (10%) - алкогольное поражение сердца.

Внепеченочные проявления хронической HCV-инфекции у пациентов в этой группе характеризовались у 1 пациента синдромом Шегрена и у 1 пациента красный плоский лишай. Таблица 8. Морфологические показатели и уровень виремии HCV RNA у пациентов с хроническим HCV-генатитом и различным количеством употребления алкоголя.

; Щрфвлфптскнё''■ " /прнйадаг, ЙГЛ,,; i а группа n-ie lf4pjm»8 ' j ieipyntia i ^ iHlS . ' . n=7 " Ц

Морфологические ' -11{жзнэ1<и - олыкпху нпдзжшян ~ 5* 4 1

ЛГ-ирфоло1ячоскпе "Признаки вирусного.; . поражении . 2 5 5

.Морфологические * ' ■ пршИмни « „ алкогольно- ^ „ -инрусно! о '. г поражение " .' " 3 ' * V 1

' г, J W ИГА. ¿и: ... v i * 15,01.2,0**' . 10,l±l,4 9.5712.99

I-90±0,57 2,06i0,72 1,85*0,69'

:. • qnO'RM. . 5,30-fcl,25 log 10 5,33±1,14 loglO 4,14±0,38 loglO** .

* количество пациентов ** различия достоверны при р<0,05

1Ь группа характеризовалась также достаточно высоким ИГА (10,1±1,4) который достоверно был ниже (р<0,05) группы 1а и недостоверно выше группы 1с. Показатели уровня виремии у пациентов 1Ь группы были практически одинаковые по сравнению с группой 1а, и достоверно выше (р<0,05), чем в группе пациентов употребляющих более низкие дозы алкоголя. ИФ у пациентов 1Ь группы был равен 2,06±0,72 и существенно не

отличался между выделенными группами. Больные употребляющие алкоголь в дозе от 40 до 80 г/су т., имеют ИГА соответствующий умеренной степени активности, достоверно более высокий уровень виремии по сравнению 1с группой, что клинически отражается в большей частоте встречаемости синдрома гепатомегалии - у 88% пациентов в выделенной группе, диспептического синдрома - у 16 пациентов(88%), и синдрома дискинезии желчевыводящих протоков - у 50% больных. Из клинико-лабораторных синдромов нами было выявлено преобладание синдромов цитолиза (83,3%) и иммуновоспалительного синдрома (50%). Внепеченочные признаки хронической алкогольной интоксикации, у пациентов в выделенной группе, преобладали над системными проявлениями хронической НСУ-инфекции - в 80 и 20% случаев соответственно.

Больные употребляющие алкоголь в дозе от 40 до 80 г/сут., имеют ИГА соответствующий умеренной степени активности, достоверно более высокий уровень виремии по сравнению 1с группой, что клинически отражается в большей частоте встречаемости синдрома гепатомегалии - у 88,8% пациентов в выделенной группе, диспептического синдрома - у 16 пациентов(88,8%), и синдрома дискинезии желчевыводящих протоков - у 50% больных. Из клинико-лабораторных синдромов нами было выявлено преобладание синдромов цитолиза (83,3%) и иммуновоспалительного синдрома (50%). Внепеченочные признаки хронической алкогольной интоксикации, у пациентов в выделенной группе, преобладали над системными проявлениями хронической НСУ-инфекции - в 80 и 20% случаев соответственно.

У пациентов употребляющих алкоголь в суточной дозе 40 гр и менее, преобладал вирусный вариант поражения печени и составил 71,4%, в то время как варианты с преимущественно алкогольным и смешанным поражением составили по 14,3%. У пациентов данной группы также присутствовали внепеченочные признаки поражения НСУ и стигмы хронической алкогольной интоксикации, но преобладали все же первые. ИГА и уровень виремии в выделенной группе достоверно были ниже, и составили 9,57±2,99 и 4,14±0,38 1о§10 соответственно. ИФ существенно не отличался от 1а и1Ъ групп, и составил 1,85±0,69 балла. Спектр клинических синдромов существенно не отличался от предыдущей группы и был представлен в убывающем порядке: гепатомегалия у 87%, диспепсический у 57% и у 1 пациента (14%) синдром дискинезии желчных путей. Ведущими клинико-лабораторными синдромами в этой группе стали цитолитический и холестатический.

Нами была так же изучена динамика основных биохимических и морфологических показателей в условиях 6 месячной абстиненции (таб. 9).

Таблица 9. Динамика уровня виремии, основных биохимических и морфологических показателей у пациентов в условиях 6-ти месячной абстиненции.

-••-tit/.f.r' ' "SJa-iiU.i ijUCV&Vi

ш 150,6±47,9; I94;3i78,2. 400,6i219,l\ )0,9±3,63 . 2;37±0,73 -5,51±1,23

•мес'." ' " 113,6'28,8* 49,4±12,5* 68,3-120,6 9,44±1,96* 2,12-1-0,06 4,88*1,88*

.-FpStlija.-; KOHTppjj '•^tf'l; •. - 79,5 t 23,2 . . 42,1±14,6 59,Hl 8,1 7,55-1:3,54 1,ЗОЛ 0,4? 4.8010,89

♦различия достоверны при р<0,05

Абстиненция в течение 6 месяцев привела к достоверному снижению уровней АЛТ и ACT до 13,6±28,8 и 49,4±12,5 (р<0,05) соответственно, и, у-ГТП до 68,3±20,6 (н/д), хотя и не достигли не только нормальных значений, но и значений контрольной группы изначально повышенных. ИГА достоверно снизился с 10,9±3,63 до 9,44±1,96 (р<0,05), при этом все же оставался достаточно высоким и соответствовал умеренной степени активности. ИФ так же имел тенденцию к снижению, однако, не достоверно, и составил 2,12±0,66, при этом, достоверно не отличаясь от группы контроля. Наиболее демонстративным показателем с нашей точки зрения явилась динамика уровня вирусной нагрузки: из 25 пациентов у 5 (20%) перестала определяться IICV RNA в сыворотке крови, а показатели уровня виремии достоверно снизились с 5,51±1,23 до 4,88±1,88 (р<0,05) и стали сопоставимы с контрольной группой - 4,80±0,89.

Применение ЭМ позволило установить смешанный характер поражения печени, несмотря на выявленные нами ранее при световой микроскопии варианты поражения печени у пациентов с хроническим алкоголизмом и HCV-инфекцией (алкогольный, вирусный и их сочетание). Так, при наличии вирусного морфологического варианта при светооптическом исследовании, данные электронной микроскопии позволили выявить у тех же пациентов признаки алкогольного поражения: гиперплазию митохондрий (т.н. мегамитохондрии), полиморфнеядерные лейкоциты в инфильтрате, очаги «пенистого» ожирения гепатоцитов.

Характеристика содержания основных популяций лимфоцитов была изучена у 18 больных с клинико-лабораторными и морфологическими признаками хронического гепатита С, страдающих хроническим алкоголизмом и у больных контрольной группы. Результаты не продемонстрировали статистически значимых различий в содержании Т, В и NK-клеток в периферической крови у пациентов выделенных груш. Этот факт послужил отправной

точкой в попытке определить, какие регуляторные субпопуляции Т-лимфоцитов принимают участие в этом процессе. Соотношение регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов оценивали по поверхностной экспрессии дифференцировочных маркеров (СР4+, СБ8+ и С045КА+)(таб. 10).

Таблица 10. Относительное и абсолютное содержание регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов среди МНК у пациентов с хроническим гепатитом С и у пациентов с хроническим алкоголизмом и хроническим НСУ гепатитом.

~ Кластеры - диффсрсшшропки : Группа 1 (п-Ш) Группа 2 (д=18)

Группа 2а " » (гЪ Группа 2Ь

СЯЭ4"+*% . ' -абс.кол./мкли , - 887±116 .; - 46,17+2,53 , • 787196, ' • ' 44,47+3,77 * 795+78:

Х'Ш+% ." • _ абсколУмкл. Л ; 28,52+2,24 - '23,4613,2 - , " :.635+88,4 ' 303+3,01 V . 640+93

СШ+/С08+ - -- 1,72+0,14 * ; 1,8210,26 ■ 1,25+0,2

С114+С045КА+% абс.колЛжл. • ' " *53,52±2,42 - 1053+316 35,61 ±3,45' ' 650+35,2* 27,78+4,43* 597±81'

€Ш+СШ5КА+% абс.кол./мкл. 76,95+2,91- 1828+210 ' 55,77+3,2* 1010Ш* 45,31*5,26* .995+72*

** - результаты представлены как М±БО *-различия достоверны при р<0,01

Исследование уровня С04+ и С1)8+ Т-лимфоцитов несущих ранний маркер активации С1)451Ъ\+ у пациентов 1 группы был достоверно выше (р<0,01), чем у пациентов 2 группы. Для оценки зависимости между степенью гистологической активности с относительным и абсолютным содержанием СБ4+С045КА+ Т-лимфоцитов в выделенных группах пациентов мы проанализировали корреляционную связь. Коэффициент корреляции г = -0,754. Этот факт позволяет утверждать, что, чем выше морфологическая активность НСУ-гепатита у пациентов с хроническим алкоголизмом, тем ниже уровень СВ4+С045КЛ+ Т-лимфоцитов в периферической крови. Анализируя результаты полученные при расчете уравнения регрессии и оценки корреляции (г = -0,789) между относительным и абсолютным содержанием СВ8+С045ЯА+ Т-лимфоцитов в выделенных группах пациентов, мы пришли к

заключению, что, чем ниже уровень С08+СБ45ЛА+ лимфоцитов в периферической крови пациентов с хроническим алкоголизмом и хроническим НСУ-гепатитом, тем более высокая ожидается гистологическая активность.

С целью изучения характеристики НСУ-специфичного Т-клеточного ответа, т.е. СГ>4+ Т-хелперных лимфоцитов и С08+ цитотоксических Т-лимфоцитов, и их участие в патогенезе поражения печени мы изучили функциональное состояние СЭ4+ и С08+ субпопуляций лимфоцитов.Функциональное состояние С04+, СБ8+ субпопуляций оценивали по поверхностной экспрессии активационного маркера (НЬА-Ш). Результаты анализа представлены в табл. П.

Таблица 11. Относительное и абсолютное содержание С04+, СБ8+ лимфоцитов, несущих маркеры активации (Н1А-В1Н) у пациентов с хроническим гепатитом Сиу пациентов с хроническим алкоголизмом и хроническим гепатитом С.

Кластеры дифференцнровки и маркер активации Группа 1 : (п=10) Группа 2 (п=18)

2а Группа2Ъ

С04н % абс.кол./мкл. 17 34±1,01* ; • 1'>3^45,7 1%±10,7 18,0 КЗ,7 , : 201±88 ' V '; "

С08+0Я+ % абс.кол./мкл. ~ . • • . 1!Л52+!Д1 ' 25^4<6 ; ' ;19,58±б,81' .,■-• 273Л54

*- результаты представлены как \ttSD в обследованной группе

Полученные результаты свидетельствуют, что абсолютное и относительное содержание СБ8+ экепрессирующих ГО1+ маркер активации было практически одинаковым как в группе пациентов с «чистым» НСУ-гепатитом, так и у пациентов с хроническим алкоголизмом и хроническим НСУ-гепатитом. Эти данные позволяют предположить, что динамика изменений регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов несущих ранние С'П45КЛ > и поздние НЬА1Ж+ маркеры активации, характерна больше для НСУ, а не для алкоголя.

ВЫВОДЫ

1. Клиническими особенностями хронического гепатита С у алкоголиков по сравнению с «чистым» хроническим гепатитом С является более частая встречаемость гепатомегалии и холестатического синдрома. Отказ от алкоголя у пациентов со смешанным генезом заболевания в большинстве случаев приводит к улучшению биохимических показателей и регрессии клинических синдромов.

2. Морфологические варианты поражения печени у пациентов с хроническим алкоголизмом и хроническим гепатитом С чаще представлены хроническим гепатитом и циррозом печени. Отмечена более частая встречаемость цирроза печени в группе пациентов с хроническим алкоголизмом и хроническим гепатитом С по сравнению с группой пациентов с «чистым» хроническим гепатитом С, при условии одинаковой длительности инфицирования. Выраженность морфологических проявлений поражения печени, ассоциированных с алкогольным поражением носила дозозависимый характер.

3. Лица с хроническим гепатитом С и хроническим алкоголизмом при морфологическом исследовании печеночного биоптата демонстрировали более высокие показатели активности гепатита (ИГА) и фиброза (ИФ) по сравнению с пациентами с «чистым» хроническим гепатитом С.

4. V лиц с хроническим алкоголизмом и хроническим гепатитом С по сравнению с пациентами с «чистым» хроническим гепатитом С определялись достоверно более высокие показатели вирусной нагрузки в плазме крови.

Характер распределения генотипов НСУ в группах пациентов с хроническим гепатитом С у хронических алкоголиков и лиц с «чистым» хроническим гепатитом С был одинаковым.

5. Изменения, выявленные в Т-лимфоцитарной популяции у пациентов с хроническим гепатитом С носит разнонаправленный характер. У пациентов с хроническим алкоголизмом и хроническим гепатитом С выявлено достоверное снижение относительного количества лимфоцитов, несущих С045ЙА маркер по сравнению с пациентами, имеющими «чистый» хронический гепатит С.

6. Изменения относительного количества Т-лимфоцитов, несущих поздний НЬА4Ж маркер активации в периферической крови у пациентов с хроническим алкоголизмом и хроническим гепатитом С по сравнению с пациентами имеющими «чистый» хронический гепатит С были одинаковыми, и коррелировали с клинико-лабораторной активностью гепатита.

7. Выявленные изменения в Т-лимфоцитарном звене у пациентов с хроническим алкоголизмом и хроническим гепатитом С позволяют констатировать более глубокие

дефекта уже на ранней стадии иммунного ответа, что позволяет рассматривать хронический алкоголизм, как дополнительный фактор хронизации гепатита С.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики хронического гепатита С у пациентов страдающих хроническим алкоголизмом необходимо всестороннее клиническое и клиника-лабораторное обследование, включающее тщательно собранный анамнез не только у больного, но и у его родственников или лиц представляющих его интересы. Всем пациентам, имеющим астеко-вегетативный, диспепсический синдромы в сочетании с гепатомегалией необходимо не только выявление суммарных anti-HCV и биохимический анализ крови, но и PCR HCV RNA в сыворотке крови и печеночном биоптате, морфологическое исследование печеночного биопгата, определение уровня вирусной нагрузки в сыворотке крови, определение варианта генотипа HCV.

2. Пациентам, страдающим хроническим алкоголизмом и имеющим положительный тест на суммарные anti-HCV и отрицательных по PCR HCV RNA в сыворотке крови, необходимо проводить дополнительную детекцию раздельных anti-HCV и PCR HCV RNA в ткани печени.

3. Всем хроническим алкоголикам с наличием суммарных anti-HCV и позитивных по HCV RNA включаемых в программу противовирусной терапии, для суждения о предполагаемой гистологической активности гепатита и фиброза, необходимо исследовать относительное и абсолютное содержание CD4+ и CD8+ несущие ранние CD45RA+ и поздние HLA-DR+ маркеры активации.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Биоплазмоперфузия: оценка клинической эффективности у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени.// Эфферентная терапия. - 1997. - №3 - С.26-29. (В соавт. Сторожаков Г.И., Никитин И.Г.).

2. Хроническая вирусная инфекция у больных с алкогольным поражением печени.// Тер. Арх. - 1998. - №2 - С.40-44. (В соавт. Никитин И.Г., Сторожаков Г.И.).

4. НВУ, НСУ, ШЭУ-инфекция у лиц с хроническим алкоголизмом.// II Российская научно-практическая конференция по проблемам диагностики и лечения хронических гепатитов с международным участием. - Материалы конференции. - 1998. (В соавт. Никитин И.Г., Сторожаков Г.И.)

5. Результаты лечения а-интерфероном вирусного гепатита С у лиц с хроническим алкоголизмом.// Клин. Медицина - 1998.-№8- стр.34-35. (В соавт. Никитин И.Г., Кузнецов С.Л., Сторожаков Г.И.)

Число известных этиологических агентов вирусных гепатитов человека все увеличивается, причем наибольшую значимость в связи с непрерывно растущей заболеваемостью имеют вирусы гепатита с парентеральным путем передачи [3,9,10]. Хотя пути заражения разнообразны, но субстратом служит преимущественно инфицированная кровь [7,8,13,19]. Согласно данным ВОЗ, в мире около 150 млн. человек являются носителями HCV (для сравнения - вирусом иммунодефицита человека инфицированы 34,3 млн. человек) [10]. В Российской Федерации сложилась крайне неблагополучная ситуация в отношении гепатитов, которая определена Постановлением Правительства России №651 от 25 июля 1999 г. как чрезвычайная [10]. Рост заболеваемости связан с резко увеличившейся частотой передачи возбудителя при парентеральном введении наркотических средств. Распространенность парентеральной наркомании в Российской Федерации в 1999г. достигла 150,2 на 100 тыс. человек [11]. Наиболее интенсивно поражаются возрастные группы 15 - 19 и 20 - 29 лет. На ряде территорий в этих возрастных группах показатели заболеваемости превышают 100, достигая 300 и даже 500 (для HBV-гепатита) человек на 100 тыс. населения [42]. Есть основание полагать, что реальна угроза включения в эпидпроцесс детей в возрасте 11 - 14 лет, потребляющих наркотики. В соответствии с решением коллегии Минздрава России от 29.12.1998 г. №24 введена государственная статистическая отчетность о заболеваемости хроническими вирусными гепатитами, приняты дополнительные меры по обеспечению безопасности донорской крови [10]. В последние годы продолжается рост регистрации HCV-гепатита - с 3,2 в 1994 г. до 19,3 в 1999 г. на 100000 человек населения. Заболеваемость вирусным гепатитом С характеризуется ежегодным увеличением числа больных на 7 - 15%, в 2000 г. она составила 20,73 на 100 тыс. населения [40].

Эти данные официальной статистики далеко не полные, т.к. практически не учитываются случаи острых вирусных гепатитов, протекающих в безжелтушной форме. Все это свидетельствует о том, что заболеваемость вирусными гепатитами В и С трасформировалась из медицинской проблемы в социальную и представляет реальную угрозу для национальной безопасности страны. Частая хронизация процесса, развитие цирроза и рака печени, большой экономический ущерб, превышающий ежегодно 2 млрд. рублей, превращают проблему борьбы с этими инфекциями в приоритетную [36,42,47].

Наряду с ростом заболеваемости вирусными гепатитами и наркоманией в Российской Федерации сложилась крайне неблагоприятная ситуация в связи с параллельным ростом алкоголизации населения [11]. По данным последнего Государственного доклада о состоянии здравоохранения Росси, только под диспансерным наблюдением находятся более 10 млн. страдающих хроническим алкоголизмом; в США каждая третья семья имеет в своем составе алкоголика. Более 200 тыс. смертей в год связано с алкоголизмом. Алкоголизм относится к широко распространенным заболеваниям во многих странах, вне зависимости от уровня их экономического развития [8,11,151].

В литературе накоплено большое количество данных о естественном течении алкогольной болезни печени и естественном течении гепатита С [2,4,13,23,28,44,52,53,68,136,137]. Однако вопросы смешанного поражения печени освещены явно недостаточно. Неясными остаются особенности диагностики, течения и патогенеза HCV-инфекции [106]. Известно, что клеточно-опосредованный аутоиммунитет играет важную роль в патогенезе заболеваний печени, в частности при ХГ, первичном билиарном циррозе печени, гемохроматозе [69,70,77]. Показано, что при ХГ любой этиологии снижена активность Т-супрессорных клеток в периферической крови [120]. Считается также, что некроз гепатоцитов зависит от Т-клеточно-опосредованной цитотоксичности. При всех вариантах поражения печени, обнаруживают в той или иной степени выраженную лимфоцитарную инфильтрацию портальных трактов и паренхимы, поэтому фенотип и функциональные характеристики лимфоцитов инфильтрирующих печень, являются постоянной темой для исследователей, при этом об изучении фенотипа периферических лимфоцитов у пациентов с хроническим алкоголизмом и хроническим HCV-гепатитом никаких литературных сообщений мы не нашли [24,124,131,134,141,150].

Изменение субпопуляционного состава периферических Т-лимфоцитов может служить важным маркером, характеризующим морфологические изменения в печени не видимые при световой микроскопии [30,151].

В связи с этим, очевидна актуальность изучения клинических особенностей течения и диагностики хронической HCV-инфекции у хронических алкоголиков, так и поиск новых диагностических мероприятий, позволяющих практическому врачу обоснованно строить дальнейшую лечебную тактику в данной популяции.

Цели исследования:

- объективизация и улучшение диагностики смешанных форм алкогольного поражения печени в присутствии хронической HCV-инфекции на основе совершенствования и расширения методов лабораторной и инструментальной диагностики, а также детальной оценки их клинического течения.

Задачи исследования:

- определить место HCV-инфекции у лиц с алкогольным повреждением печени;

- дать клиническую характеристику смешанного алкогольно-вирусного поражения печени с учетом полученных лабораторно-инструментальных методов диагностики;

- дать морфологическую характеристику изменений печени у лиц с алкогольно-вирусным поражением печени;

- выявить возможные факторы или их совокупность, влияющие на прогрессирование диффузных поражений печени в присутствии хронической HCV-инфекции;

- изучить и охарактеризовать, с учетом морфологической картины, особенности содержания основных популяций лимфоцитов среди мононуклеарных клеток у пациентов с хроническим алкоголизмом сопутствующей НСУ-инфекцией. 9

ВЫВОДЫ

1. Клиническими особенностями хронического гепатита С у алкоголиков по сравнению с «чистым» хроническим гепатитом С является более частая встречаемость гепатомегалии и холестатического синдрома. Отказ от алкоголя у пациентов со смешанным генезом заболевания в большинстве случаев приводит к улучшению биохимических показателей и регрессии клинических синдромов.

2. Морфологические варианты поражения печени у пациентов с хроническим алкоголизмом и хроьическим гепатитом С чаще представлены хроническим гепатитом и циррозом печени. Отмечена более частая встречаемость цирроза печени в группе пациентов с хроническим алкоголизмом и хроническим гепатитом С по сравнению с группой пациентов с «чистым» хроническим гепатитом С, при условии одинаковой длительности инфицирования. Выраженность морфологических проявлений поражения печени, ассоциированных с алкогольным поражением носила дозозависимый харамер.

3. Лица с хроническим гепатитом С и хроническим алкоголизмом при морфологическом исследовании печеночного биоптата демонстрировали более высокие показатели активности гепатита (ИГА) и фиброза (ИФ) по сравнению с пациентами с «чистым» хроническим гепатитом С.

4. У лиц с хроническим алкоголизмом и хроническим гепатитом С по сравнению с пациентами с «чистым» хроническим гепатитом С определялись достоверно более высокие показатели вирусной нагрузки в плазме крови.

Характер распределения генотипов HCV в группах пациентов с хроническим гепатитом С у хронических алкоголиков и лиц с «чистым» хроническим гепатитом С был одинаковым.

5. Изменения, выявленные в Т-лимфоцитарной популяции у пациентов с хроническим гепатитом С носит разнонаправленный характер. У пациентов с хроническим алкоголизмом и хроническим гепатитом С выявлено достоверное снижение относительного количества лимфоцитов, несущих CD45RA маркер по сравнению с пациентами, имеющими «чистый» хронический гепатит С.

6. Изменения относительного количества Т-лимфоцитов, несущих поздний HLA-DR маркер активации в периферической крови у пациентов с хроническим алкоголизмом и хроническим гепатитом С по сравнению с пациентами имеющими «чистый» хронический гепатит С были одинаковыми, и коррелировали с клинико-лабораторной активностью гепатита.

7. Выявленные изменения в Т-лимфоцитарном звене у пациентов с хроническим алкоголизмом и хроническим гепатитом С позволяют констатировать более глубокие дефекты уже на ранней стадии иммунного ответа, что позволяет рассматривать хронический алкоголизм, как дополнительный фактор хронизации гепатита С.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики хронического гепатита С у пациентов страдающих хроническим алкоголизмом необходимо всестороннее клиническое и клинико-лабораторное обследование, включающее тщательно собранный анамнез не только у больного, но и у его родственников или лиц представляющих его интересы. Всем пациентам, имеющим астено-вегетативный, диспепсический синдромы в сочетании с гепатомегалией необходимо не только выявление суммарных anti-HCV и биохимический анализ крови, но и PCR HCV RNA в сыворотке крови и печеночном биоптате, морфологическое исследование печеночного биоптата, определение уровня вирусной нагрузки в сыворотке крови, определение варианта генотипа HCV.

2. Пациентам, страдающим хроническим алкоголизмом и имеющим положительный тест на суммарные anti-HCV и отрицательных по PCR HCV RNA в сыворотке крови, необходимо проводить дополнительную детекцию раздельных anti-HCV и PCR HCV RNA в ткани печени.

3. Всем хроническим алкоголикам с наличием суммарных anti-HCV и позитивных по HCV RNA включаемых в программу противовирусной терапии, для суждения о предполагаемой гистологической активности гепатита и фиброза, необходимо исследовать относительное и абсолютное содержание CD4+ и CD8+ несущие ранние CD45RA+ и поздние HLA-DR+ маркеры активации.

102