Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Особенности диагностики и хирургического лечения поздних рецидивов эхинококкоза

На правах рукописи

005015479

Хушвактов Уткир Шоназарович

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОЗДНИХ РЕЦИДИВОВ ЭХИНОКОККОЗА

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 2 мдр ¿612

Ставрополь - 2012

005015479

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Вафин Альберт Закирович

доктор медицинских наук, профессор Суздальцев Игорь Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Мизиев Исмаил Алимович

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Дагестанская Государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «/Ь» МААл^Я 2012 г. в & часов на заседании диссертационного совета Д.208^098.01 при ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « 0 » 12 года

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.098.01, доктор медицинских наук, профессор 4 А.С.Калмыкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Заболеваемость эхинококкозом населения во многих эндемических регионах мира, в том числе в Средней Азии и Узбекистане, остается довольно высокой и продолжает расти. Одним из таких эндемических регионов в России является Ставропольский край с развитым животноводством (Вафин А.3.,1997; Байчоров Э.Х., 1998; Назыров Ф.Г, 2005; Каримов Ш.И„ 2008.)- В связи с этим не теряют актуальности проблемы совершенствования методов диагностики, хирургического лечения и профилактики эхинококкоза. Несмотря на совершенствование лабораторных и инструментальных методов диагностики, внедрение новых технологий в хирургию эхинококкоза, одним из тяжелых осложнений хирургического лечения являются рецидивы заболевания (Бессонов A.C., 2001; Гальперин Э.И., 2006; Назыров Ф.Г., 2007). По данным разных авторов, частота рецидивов после хирургического лечения эхйнококкоза различной локализации составляет примерно 10% и колеблется в пределах 3—54% (Вафин А.З., 2002; Дадвани С.А., 2000; Мусаев Г.Х., 2000). Причины развития рецидивов эхинококкоза изучены недостаточно, связаны они с несколькими, возможно, неравнозначными факторами. В настоящее время достоверно установить причину развития у больных после хирургического лечения всех рецидивных кист практически невозможно (Ахмедов И.Г., 2005; Лейкина Е.С., 1997; Тумольская Н.И., 1992; Чобанов Р.Э., 1992).

Наиболее сложную проблему представляют поздние рецидивы эхинококкоза, при которых возможен летальный исход. Заболевание характеризуется прогрессирующим течением, результаты его хирургического лечения остаются неудовлетворительными из-за большой частоты послеоперационных осложнений, высокой летальности и частых повторных рецидивов. Актуальной проблемой остается разработка оптимальной диагностической тактики при поздних рецидивах эхинококкоза, совершенствование техники оперативных вмешательств и улучшение результатов их хирургического лечения.

Цель исследования

Изучение особенностей поздних рецидивов эхинококкоза, совершенствование методов их диагностики, лечебной тактики и способов оперативного лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить диагностическую ценность лабораторных и инструментальных методов исследований в выявлении поздних рецидивов эхинококкоза.

2. Изучить частоту поздних рецидивов эхинококкоза, их локализацию, число и размеры кист, состояние жизнедеятельности паразита и основные осложнения заболевания.

3. Обосновать выбор рациональных операционных доступов при

поздних рецидивах эхинококкоза, усовершенствовать существующие и разработать новые оперативные приемы, обеспечивающие радикальность хирургического лечения.

4. Дать сравнительную оценку результатов хирургического лечения в зависимости от сроков диагностики рецидива эхинококкоза и характера выполненных оперативных вмешательств.

Научная новизна исследования

Впервые в хирургии эхинококкоза выделено новое понятие - «поздние» рецидивы заболевания.

Впервые дана качественная и количественная оценка информативности методов, используемых при диагностике поздних рецидивов эхинококкоза, усовершенствован разработанный в клинике рациональный диагностический алгоритм на основе применения серологического теста — реакции иммуноферментного анализа на гидатидный эхинококк и инструментальных исследований - рентгенологических, эндоскопических, уль-трасонографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, изучена диагностическая чувствительность лабораторных и инструментальных методов исследования в диагностике поздних рецидивов эхинококкоза.

Впервые проведена клиническая оценка частоты поздних рецидивов эхинококкоза, особенности клиники, локализации, числа и размеров кист, стадии жизнедеятельности паразита. В зависимости от локализации, количества, размеров кист, стадии жизнедеятельности паразита и осложнений заболевания определены рациональные операционные доступы, оптимальные объемы оперативного лечения поздних рецидивов эхинококкоза, позволяющие снизить частоту послеоперационных осложнений и их повторных рецидивов.

Впервые изучено современное состояние хирургического лечения, рецидивов эхинококкоза, диагностированных через 10-40 лет после первой операции.

Впервые дана объективная клиническая оценка эффективности применения при лечении поздних рецидивов эхинококкоза современных хирургических технологий и строгого соблюдения принципов апаразитар-ности и антипаразитарности хирургии эхинококкоза.

Практическая значимость результатов исследования

Диагностический алгоритм, использованный автором, позволяет при минимальных экономических затратах повысить диагностическую ценность используемых методов исследований, своевременно диагностировать поздние рецидивы эхинококкоза. Использование результатов исследования в практическом здравоохранении позволит при минимальных экономических затратах повысить диагностическую информативность существующих методов исследований и своевременно выявлять рецидивы эхинококкоза.

Применение оптимальных методов диагностики и оперативных приемов со строгим соблюдением принципов апаразитарности и антипара-зитарности и использованием высокотемпературных плазменных технологий позволяет улучшить результаты лечения больных с поздними рецидивами эхинококкоза, сократить сроки их лечения и реабилитации, социально-экономические затраты.

Результаты выполненного исследования имеют важное значение для хирургии эхинококкоза и практического здравоохранения. Поздний рецидивный эхинококкоз является особо тяжелой формой заболевания, требующей применения современных методов диагностики. Проведенный анализ причин возникновения поздних рецидивов эхинококкоза, разработка новых оптимальных методов диагностики и рациональных оперативных приемов позволяют существенно улучшить результаты лечения больных поздними рецидивами эхинококкоза.

Личный вклад автора в исследование

Автором лично составлен подробный обзор литературы, охватывающий актуальные вопросы диагностики и лечения больных с рецидивами эхинококкоза, представлены современные взгляды на вопросы лечебной тактики, подробно освещен отечественный и зарубежный опыт хирургического лечения эхинококкоза. Диссертантом лично проведены сбор и анализ архивного материала клиники, он активно участвовал в 20062011гг. в проспективном изучении методов диагностики и хирургического лечения больных с рецидивами эхинококкоза, госпитализированных в клинику. Автором лично проведены анализ полученных результатов и их статистическая обработка, сделаны выводы и выработаны практические рекомендации, логично вытекающие из полученных результатов и полностью соответствующие содержанию работы.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу отделений торакоаб-доминальной хирургии и гнойной хирургии ГБУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» и ГБУЗ «Краевой центр специализированных видов медицинской помощи №1» г. Буденновска. Итоговые материалы диссертационной работы используются на кафедре госпитальной хирургии в лекциях и на практических занятиях по хирургии со студентами У-У1 курсов и слушателями кафедры хирургических болезней с курсом эндохирургии, сосудистой хирургии и ангиологии Института последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.

Основные научные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Поздние рецидивы эхинококкоза отличаются от ранних рецидивов клинически более тяжелой формой заболевания, несмотря на меньшее число диагностированных кист, как правило, средних и больших размеров,

но преимущественно с мертвым паразитом в различных стадиях посмертных изменений.

2. Разработанный в клинике рациональный алгоритм диагностики эхинококкоза на основе применения современных методов - серологического теста - реакции иммуноферментного анализа (РИФА) на гидатидный эхинококк и инструментальных исследований - ультрасонографии (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) и магнитно - резонансной томографии (МРТ) является эффективным и при диагностике поздних рецидивов эхинококкоза.

3. При хирургическом лечении поздних рецидивов эхинококкоза из-за большого возраста кист, длительности заболевания возможность применения закрытой эхинококкэктомии ограничена, однако применение высокотемпературных плазменных технологий позволяет повысить радикальность открытой эхинококкэктомии.

4. Антипаразитарная обработка остаточных полостей при эхинококкэктомии плазменным потоком является высокоэффективным способом интраоперационной профилактики специфических послеоперационных осложнений и повторных рецидивов заболевания, что подтверждает эффективность применения принципов апаразитарности и антипаразитар-ности хирургии эхинококкоза.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 17 работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, и получен патент на изобретение.

Материалы исследования доложены на: XI Международном Евроазиатском конгрессе хирургов и гастроэнтерологов (Баку, 2008); научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургической паразитологии» (Махачкала, 2008); научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры общей хирургии РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2008); научно-практической конференции, посвященной 12-й ежегодной «Неделе медицины Ставрополья» (Ставрополь, 2008); XVI, XVII научных конференциях студентов и молодых ученых СтГМА(Ставрополь, 20082009).

Апробация диссертации произведена на совместном заседании сотрудников кафедр госпитальной хирургии, хирургических болезней с курсом эндохирургии, сосудистой хирургии и ангиологии Института последипломного образования, общей хирургии, факультетской хирургии и хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии Ставропольской государственной медицинской академии-и сотрудников хирургических отделений ГБУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи».

Объём и структура работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 223 источника, из них 166 - отечественных и 57 - иностранных. Работа изложена на 144 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 20 таблицами, 25 рисунками, 1 схемой. Диссертационное исследование выполнено на кафедре госпитальной хирургии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствие с планом научных исследовании академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 31 «Хирургия». Номер государственной регистрации 01200804252.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы клинического исследования. Работа является результатом анализа диагностики и хирургического лечения 365 больных с рецидивами эхинококкоза в Ставропольском краевом центре по диагностике и лечению эхинококкоза в 1969 - 2010гг. С целью реализации поставленных задач были выделены 70 пациентов, госпитализированные в клинику с диагностированным рецидивным эхинококкозом в сроки до 10 лет после первой операции (контрольная группа) и 117 больным с рецидивами эхинококкоза, диагностированными в сроки 10 лет и позже после первой операции (основная группа).

В работе использованы клинические, общепринятые лабораторные, биохимические и инструментальные методы исследований, применяемые для диагностики очаговых заболеваний легких, печени, органов грудной и брюшной полостей, почек, забрюшинного пространства, мягких тканей и т.д.

Серологические методы. Применение кожно-аллергической реакции Кацони для диагностики рецидивного эхинококкоза невозможно принципиально (Астановицский Ф.С., 1975; Вафин А.З., 1979), поэтому диагностика с 1971 г. производилась в реакциях латекс агглютинации (PJIA) по В.И. Зорихиной, непрямой гемагглютинации (РНГА) по Л.П. Степанковской (Вафин А.З., 1979; Степанковская Л.П., 1975) и с 1982 г. применяется иммуноферментный анализ (РИФА) на гидатидный эхинококк по В.И. Зорихиной.

Инструментальные методы

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости проводилось на сонолайерах SSH-60A, Xario SSA-660A «Тошиба» (Япония), SSD-500, SSD-1400 «Алока» (Япония) и RT-50, Logiq 200 pro «Дженерал электрик» (США).

Рентгенологические методы исследования проводились на рентген-телевизионных установках TUR-800-3 (Германия) и Diagnost 76/66/56 фирмы «Philips» (Германия).

Аксиальная рентгенкомпьютерная томография (КТ) проводилась на компьютерном томографе Tomoskan M-EG «Philips - Analogie» (Германия).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) проводилась на магнитно-резонансном томографе - Gyroscan Т5 - NT «Philips» (Германия).

Статистический анализ. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием компьютерных программ «Primer Biostatistic 4.03», «Microsoft Excel 2007 for Windows»

Использованные в работе современные методы диагностики соответствуют цели исследования и позволяют решить поставленные задачи.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Первые оперативные вмешательства были произведены у 78 (66,7%) больных по поводу эхинококкоза печени, у 14 (12,0 %) - легких, у 11 (9,4 %) - множественного эхинококкоза брюшной полости, у 3 (2,6 %) - селезенки, у 3 (2,6 %) - почек, у 1 (0,8 %) - грудной клетки, у 1 (0,8 %) - головного мозга, у 3 (2,6%) - сочетанного эхинококкоза грудной и брюшной полостей, у 1 (0,8%) - поясничной области и еще у 2 (1,7 %) - печени и селезенки (рис. 1).

□ Печень

■ Легкие

□ Множественный брюшной полости

□ Сочетанный

□ Селезенка 9 Почки

■ Печень+селезенка

Рис. 1. Локализаг/ия первичного эхинококкоза у больных с поздними рецидивами эхинококкоза

Основная масса (82,9%) поздних рецидивов диагностировалась в пределах 10-30 лет после первой операции (табл.1). Возраст 73,5% больных с поздними рецидивами был в пределах 21 -60 лет, заболеванием чаще страдали лица женского пола (60,7%).

12,0%

.Таблица 1

Сроки диагностики поздних рецидивов эхипококкоза_

Сроки диагностики Количество больных

Абс. % (ш±)

Через 10 лет 18 15,4 ±3,3

Через 11-15 лет 34 29,1 ±4,2

Через 16-20 лет 24 20,5 ± 3,7

Через 21-25 лет 11 9,4 ± 2,7

Через 26-30 лет 10 8,5 ± 2,6

Через 31-35 лет 5 4,3 ± 1,9

Через 36-40 лет 7 6,0 ± 2,2

Через 41-45 лет 6 5,2 ±2,1

Через 46-50 лет 1 0,8 ±0,8

Позже 1 0,8 ± 0,8

Всего 117 100,0

Чаще встречались однократные рецидивы (66,0%), а многократные рецидивы (от двух до восьми) были у 34,0% больных (табл.2).

Таблица 2

Количество рецидивов заболевания_

Количество рецидивов Количество больных

Абс. % (т±)

Один рецидив 77 66,0 ± 4,4

Два рецидива 28 23,9 ±3,9

Три рецидива 7 6,0 ± 2,2

Четыре рецидива 2 1,7 ±1,2

Пять рецидивов 1 0,8 ±0,8

Шесть рецидивов 1 0,8 ± 0,8

Восемь рецидивов 1 0,8 ± 0,8

Всего 117 100,0

Исходя из данных анамнеза, рецидивы эхинококкоза диагностировались путем применения серологических тестов и современных инструментальных методов исследований по разработанному в клинике диагностическому алгоритму.

Установлено что, все серологические реакции обладают достаточно высокой чувствительностью в диагностике поздних рецидивов эхинокок-коза. Реакция латекс-агглютинации (PJIA) была положительной у 43 (87,8%) больных из 49 обследованных с поздними рецидивами эхинокок-коза, реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) была положительной у 37 (92,5%) из 40 обследованных, реакция иммуно-ферментного анализа была положительной у 44 (97,8%) из 45 больных, поэтому в настоящее время применяется только РИФА на гидатидный эхинококк, как самая чувствительная.

Таким образом, особенностью диагностики рецидивного эхинокок-коза является возможность целенаправленного обследования больных на основе их эхинококкового анамнеза. Поэтому основным методом диагностики рецидивов заболевания в органах брюшной полости является УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и мягких тканей. Метод позволяет с большой степенью достоверности (96,5%) выявить рецидивы эхинококкоза, их локализацию и количество кист, определить период жизнедеятельности паразита. Рентгенологические методы исследования являются основным в диагностике поздних рецидивов эхинококкоза легких, позвоночника и костей. Достоверность рентгенологических методов диагностики при поздних рецидивах эхинококкоза легочной локализации составила 85,7 %, при локализации кист брюшной полости рентгенография брюшной полости утратила свое значение.

Применение компьютерной рентгентомографии существенно расширяет возможности диагностики поздних рецидивов эхинококкоза брюшной полости, печени, забрюшинного пространства, легких. КТ является достаточно чувствительным и информативным методом диагностики поздних рецидивов. Метод дает возможность получения точной количественной'информации о локализации, размерах и плотности патологических образований, определить морфологические характеристики паразитарных кист и их взаимоотношение с прилежащими органами, крупными сосудами, при локализации кист в печени - с билиарной системой. Диагностическая достоверность метода 94,7%.

МРТ, несомненно, самый информативный метод диагностики, позволяющий визуализировать эхинококковые кисты в печени в 3-х измерениях - аксиальном, коронарном и сагиттальном, измерять их плотность в нескольких режимах. Диагностическая достоверность метода при поздних рецидивов эхинококкоза составляет 96,1 % (табл.3).

Таблица 3

Диагностическая ценность исследований при поздних _рецидивах эхинококкоза (п-117) _

Диагностиче-

Диагностические методы Сокращенно ская чувстви-

тельность (%)

1. Лабораторные методы диагностики:

- реакция латекс-агглютинации РЛА 87,8±3,0

- реакция непрямой гемагглютинации РИГА 92,5±2,4

- реакция иммуно-ферментного анализа РИФА 97,8±1,4

2.Специальные методы диагностики:

- рентгенография органов грудной РГ 85,7±3,2

полости

- ультразвуковое сканирование орга- УЗИ 96,5±1,7

нов брюшной полости и забрюшин-

ного пространства

- компьютерная томография органов КТ 94,7±2,1

брюшной и грудной полости

- магнитно-резонасная томография

органов брюшной полости МРТ 96,1±1,8

Поздние рецидивы эхинококкоза преимущественно локализовались в печени : у 74 (63,3%) больных рецидивные кисты были в печени, у 8 (6,9%) - они были в печени и брюшной полости, у 1 (0,8%) - в печени и послеоперационном рубце и у 2 (1,7%) - в печени и легком. Множественные кисты брюшной полости выявлены у 17 (14,5%) больных, кисты в легких - у 3 (2,6%), в послеоперационном рубце - у 3 (2,6%), множественный сочетанный эхинококкоз у 4 (3,4%), в мягких тканях бедра - у 1 (0,8%), в мягких тканях поясничной области - у 1 (0,8%), в брюшной полости и легком - у 1 (0,8%) и у 2 (1,7%) - в селезенке (рис.2).

□ Печень

■ Множественный брюшной полости

□ Печень+брюшная полость

□ Сочетанный

□ Легких

В Послеоперационного р>бца

■ Селезенка

□ Печень+легкие

□ прочие

Ж*

6,9%

633%

145%

Рис.2. Локализация рецидивных эхинококковых кист.

11

Единственным радикальным методом лечения как первичного эхи-нококкоза, так и его рецидивов является хирургический. Хирургическое лечение поздних рецидивов эхинококкоза, по сравнению с первичным эхинококкозом, в тактическом отношении имеет свои особенности, так как технически оно является более сложным вследствие выраженного спаечного процесса, вызванного предыдущими вмешательствами, осложнениями со стороны кисты и заболевания и наличием сопутствующих заболеваний.

Основой хирургического лечения стала концепция апаразитарности и антипаразитарности хирургии эхинококкоза, разработанная в нашей клинике в 80-х годах.

В соответствии, с этими принципами оперированы 107 больных с поздними рецидивами эхинококкоза. При поздних рецидивах в 2,5 раза чаще, чем при ранних рецидивах, применялась лапаротомия и в 2,5 раза реже - ТФЛ, что было обусловлено более частой локализацией кист в брюшной полости (табл.4).

Таблица 4

Операционные доступы__

Поздние рецидивы Ранние рецидивы

Доступы эхинококкоза эхинококкоза

(п -117) (п- 70)

абс. % абс. %

Лапаротомия, в т.ч.: 85 72,6±3,3 22 31,5±5,6

- верхне-срединная 49 8

- средне-срединная 13 1

- нижнее-срединная 2 1

- по Кохеру-Федорову 10 2

- тотальная 11 10

Люмботомия слева 2 1,7±1,2 - -

Торакофренолапаротомия 14 12,0±3,2 22 31,5±5,6

Торакотомия 2 1,7±1,2 12 17,1±4,5

Другие доступы 4 3,4±1,7 2 2,8±2,0

Не оперированы 10 8,6±2,6 12 17,1 ±4,5

Всего 117 100,0 70 100,0

Как при поздних рецидивах эхинококкоза (69,2%), так и при первичном эхинококкозе (66,7%), превалировали солитарные кисты (рис.3). У 43% больных во время операции при поздних рецидивах выявлялись большие кисты размерами 10см и более, что указывает на их большой возраст.

1 1 Солитарные

□

Множественные

I Неизвестны

Рис . 3.Количество паразитарных кист при первичном эхинококкозе (1) и при поздних рецидивах (2).

Состояние жизнедеятельности паразита является одним из главных критериев оценки эхинококковых кист. При первичном эхинококкозе во время операции у 30,8% больных кисты были с живым паразитом, у 59% больных обнаружены мертвые или осложненные кисты. У 12 больных ввиду давности операции состояние паразита не удалось установить. При поздних рецидивах у 89,7% больных обнаружены мертвые или осложненные кисты, у 3,7% больных - живой паразит, у 6,6% - сочетание их при множественных кистах (рис.4).

41,9 °/<

30,8%

3,7%

58.9%

30,8%

□ первичный эхинококков

□ поздние рецидивы

17,1»/,

6,6%

живои паразит мертвый паразит

осложненная киста

Сочетание жи вых и мертвых кист

10,2% О

Состояние неизвестно

Рис.4. Состояние жизнедеятельности паразита при первичном эхинококкозе и при поздних рецидивах

При первичном эхинококкозе у 107 (91,5%) больных была произведена открытая, у 10 (8,5%) - закрытая (по Милонову) эхинококкэктомия.

Из 117 больных с поздними рецидивами эхинококкоза у 84 (78,5%) выполнена открытая, у 12 (11,2%) закрытая эхинококкэктомия, а у 11 (10,3%) больных эти методы сочетались (табл.5).

Таблица 5

Характер оперативных вмешательств при рецидивах эхинококком

Основная Контрольная

Способы эхинококкэктомии группа (п-117) группа (п-70) р

абс. % абс. %

Закрытая эхинококкэктомия 12 11,2±2,9 10 17,3±4,5 0,617

Открытая эхинококкэктомия 84 78,5±3,8 35 60,3±5,8 0,188

Сочетанные способы 11 10,3±2,8 13 22,4±5,0 0,174

Не оперированы 10 - 12 -

Всего 117 100,0 70 100,0

В основной группе больных ликвидация остаточных полостей производилась капитонажем у 47,4%, инвагинация фиброзной капсулы применялась у 23,7%, оментопластика у 7,4%, и аплатизация у 12,6% больных (табл.6).

Таблица 6

Методы ликвидации остаточных полостей, применявшиеся при от-

крытой эхинококкэктомии у больных с рецидивами эхинококкоза

Способы ликвидации остаточных полостей Основная группа (п-95) Контрольная группа (п-48)

абс. % абс. %

Капитонаж 45 47,4±5,1 23 47,9±6,1

Аплатизация 12 12,6±3,3 7 14,6±3,7

Оментопластика 7 7,4±2,6 2 4,2±2,0

Инвагинация 22 23,1±4,3 11 22,9±4,5

Сочетанные способы 9 9,5±2,9 5 10,4±3,1

Всего 95 100,0 48 100,0

При анализе структуры послеоперационных осложнений обращает на себя их особенность - частота осложнений общего характера (сердечнососудистая недостаточность, кишечная непроходимость, перитонит т.д.) у больных в основной группе (6,5%) достоверно выше, чем в контрольной группе (3,44%). Частота местных послеоперационных осложнений у больных с поздними рецидивами эхинококкоза (14,9%) также достоверно выше, чем у больных с ранними рецидивами заболевания (8,6%). При этом у них послеоперационный период чаще осложнялся нагноением раны (3,73%), чем у больных контрольной группы (1,72%). Также в основной группе в послеоперационном периоде чаще наблюдались нагноение остаточной полости (2,8%) и абсцессы брюшной полости (1,87%).

Наиболее тяжелыми послеоперационными осложнениями были ост-

рая сердечно-сосудистая недостаточность (0,93%), спаечная кишечная непроходимость (0,93%), пневмония (1,87%) и у (2,8%) - перитонит, ставшие причиной летальных исходов у 5 (4,7%) оперированных. В контрольной группе летальных исходов не было. Средняя продолжительность стационарного лечения в основной группе больных была значительно выше (18,6 койко-дня), чем в контрольной группе - 14,2 койко-дня (табл.7).

Таблица 7

Характер и частота послеоперационных осложнений

Основная Контрольная

Характер осложнений группа группа

(п -107) (и -58)

абс. % абс. %

Общие: 7 6,5±2,4* 2 3,44±2,4*

Невоспалительного характера, в т.ч.:

- сердечно-сосудистая недостаточ- 1 0,93±0,9 1 1,72±1,7

ность

- спаечная кишечная непроходи- 1 0,93±0,9 - -

мость

Инфекционно-воспалительного ха-

рактера, в т. ч.:

- пневмония 2 1,87±1,3 1 \,12±\,1

- перитонит 3 2,8±1,6 - -

Местные: 16 14,9±3,4* 5 8,6±3,7*

Невоспалительного характера, в т.ч.:

- механическая желтуха 1 0,93±0,9 1 1,72±1,7

Инфекционно-воспалительного ха-

рактера, в т. ч.:

- нагноение раны 4 3,73±1,8 1 1,72±1,7

- нагноение остаточной полости 3 2,8±1,6 -

- абсцессы брюшной полости 2 1,87±1,3 -

- реактивный плеврит 5 4,67±2,0 2 3,44±2,4

- эмпиема плевры 1 0,93±0,9 1 1,72±1,7

Всего 23 21,5±4,0* 7 12,0±4,3*

*-различия статистически достоверны при р < 0,05

С 1990 года в клинике при хирургическом лечении эхинококкоза и его рецидивов строго соблюдаются принципы апаразитарности и антипа-разитарности хирургии эхинококкоза, применяются высокотемпературные плазменные технологии. В 1990-20 Югг оперирован 31 больной с поздними рецидивами заболевания со строгим соблюдением принципа апаразитарности и антипаразитарности и применением высокотемпературного плазменного потока.

Сравнительная оценка непосредственных результатов традиционного оперативного лечения и методов, разработанных в клинике, при поздних рецидивах заболевания показывает, что строгое соблюдение принципа апаразитарности и антипаразитарности хирургии эхинококкоза и применение плазменных технологий при эхинококкэктомии позволяет существенно снизить частоту послеоперационных осложнений - с 25% до 12,9%. Это обусловлено повышением радикальности хирургического лечения при поздних рецидивах эхинококкоза вследствие эффективной профилактики паразитарных и инфекционно-воспалительных осложнений при строгом соблюдении принципов апаразитарности и антипаразитарности, антисептического и антипаразитарного действия высокотемпературного плазменного потока.

Таблица 8

Послеоперационные осложнения при применении традиционной эхинококкэктомии и методов, разработанных в клинике, при хирургическом лечении поздних рецидивов эхинококкоза

Традиционные Методика

Характер осложнений методы клиники

(п-76) (п-31)

абс % абс %

Общие: 6 7,9±3,1* 1 3,22±3,2*

Невоспалительного характера, в т.ч.:

- сердечно-сосудистая недостаточ- 1 1,3±1,3 - -

ность

- спаечная кишечная непроходимость 1 1,3±1,3 - -

Инфещионно-воспалительного

характера, в т.ч.:

- пневмония 1 1,3=Ы,3 1 3,22±3,2

- перитонит 3 4,0±2,2 - -

Местные: 13 17,1 ±4,3* 3 9,67±5,3*

Невоспалительного характера, в т.ч.:

- механическая желтуха - - 1 3,22±3,2

Инфещионно-воспалительного

характера, в т.ч.:

- нагноение раны 3 4,0±2,2 1 3,22±3,2

- нагноение остаточной полости 3 4,0±2,2 - -

- абсцессы брюшной полости 2 2,6±1,8 - -

- реактивный плеврит 4 5,2±2,5 1 3,22±3,2

- эмпиема плевры 1 1,3±1,3 - -

Всего 19 25,0±5,0* 4 12,9±6,0*

Летальность 4 5,3±2,6* 1 3,22±3,2*

*- различия статистически достоверны

выводы

1. Оптимальным в диагностике поздних рецидивов эхинококкоза печени, брюшной полости и забрюшинного пространства является диагностический комплекс, состоящий из ультразвукового исследования и реакции иммуноферментного анализа на гидатидный эхинококк, по показаниям компьютерная томография или магнитно-резонансная томография; при локализации рецидивных кист в органах грудной полости оптимален комплекс, состоящий из обзорной рентгенографии органов грудной полости в двух проекциях, реакции иммуноферментного анализа и компьютерной томографии. В диагностике рецидивов эхинококкоза редких локализаций -головного и спинного мозга, органов средостения, грудной стенки, мягких тканей, костей и т.д. наиболее информативны компьютерная томография и/или магнитно-резонансная томография в сочетании с реакция иммуноферментного анализа.

2. Поздние рецидивы заболевания после хирургического лечения были диагностированы у 32% больных с рецидивами заболевания, чаще всего они локализовались в печени (63,3%), брюшной полости (14,5%), легких (2,6%) и т.д. Большая часть поздних рецидивов (82,9%) диагностировалась в сроки 10-30 лет после первой операции. Во время операции рецидивные кисты были солитарными у 69,2% больных, у 43% их размеры достигали 10 см и более в диаметре, 89,7% кист были с мертвым паразитом или осложненными.

3. Самым рациональным операционным доступом при поздних рецидивах эхинококкоза является лапаротомия при локализации кист в печени и брюшной полости, при локализации кист в УП-УШ сегментах печени и сочетанном поражении печени, селезенки и легких оптимальным доступом является торакофренолапаротомия.

4. Особенностью хирургического лечения поздних рецидивов эхинококкоза является преимущественное применение открытой эхинокок-кэктомии с ликвидацией остаточных полостей, т.к. показания к закрытой эхинококкэктомии резко ограничены характером патологии. Применение высокотемпературных плазменных технологий в хирургии рецидивного эхинококкоза расширяет показания к применению закрытой эхинококкэктомии и повышает радикальность хирургического лечения.

5. Строгое соблюдение принципов апаразитарности и антипарази-тарности хирургии эхинококкоза и применение плазменных технологий при эхинококкэктомии позволило статистически достоверно снизить частоту послеоперационных осложнений с 25% до 12,9% летальность с 5,3% до 3,2%, продолжительность стационарного лечении с 18,6 койка дней до 14,2.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Частота поздних рецидивов эхинококкоза составляет 32% всех рецидивов заболевания, чаще они являются следствием первично-множественного эхинококкоза, периоперационной диссеминации или явной нерадикальности первой операции, поэтому необходима диспансеризация всех оперированных по поводу эхинококкоза.

2. Ультразвуковое исследование является основным методом диагностики поздних рецидивов эхинококкоза в динамике реабилитации и диспансерного наблюдения при локализации кист в органах брюшной полости, в забрюшинном пространстве, мягких тканях, а при локализации кист в легких в стандарт обследования и диспансерного наблюдения необходимо включать обзорную рентгенографию органов грудной полости. Реакция иммуноферментного анализа на гидатидный эхинококк является достаточно чувствительным серологическим тестом, поэтому при подозрении на рецидив заболевания после эхинококкэктомии необходимо назначение реакции иммуноферментного анализа на гидатидный эхинококк.

3. Применение высокотемпературных плазменных технологий в хирургии эхинококкоза позволяет проводить операции с минимальной кро-вопотерей, создает условия для повышения радикальности открытой эхинококкэктомии и органосохраняющих операций в пораженных органах, поэтому плазменные хирургические установки должны стать обязательным оснащением хирургических отделений.

4. Строгое соблюдение принципов апаразитарности и антипарази-тарности хирургии эхинококкоза повышает радикальность и эффективность хирургического лечения поздних рецидивов эхинококкоза вследствие надежной профилактики инфекционно-воспалительных и паразитарных осложнений.

СПИСКИ НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новый эффективный способ профилактики послеоперационных осложнений в хирургии эхинококкоза печени. / А.З. Вафин, A.B. Попов, Э.Г. Мнацаканян, П.А. Шушанов, У.Ш. Хушвактов, М.И. Маланка, A.B. Дядьков, А.Д. Абдоков // Анналы хирург, гепатологии. - 2008. - Т. 13, № 3.- С. 42.

2. Клиническая оценка применения принципов апаразитарности и антипаразитарности хирургии эхинококкоза. / А.З. Вафин, А.Н. Айдеми-ров, A.B. Попов, П.А. Шушанов, М.И. Маланка, А.Д. Абдоков, A.B. Дядьков, У.Ш. Хушвактов // Анналы хирург, гепатологии. - 2008. - Т. 13, № 3. -С. 217.

3. Номенклатура методов хирургического лечения эхинококкоза./ А.З. Вафин, М.И. Маланка, A.B. Дядьков, У.Ш. Хушвактов, П.А. Шуша-

нов, А.Д. Абдоков // Мат. науч.-практ. конференции «Актуальные вопросы хирургической паразитологии». - Махачкала. - 2008. - С. 45-48.

4. Хирургическая тактика при первично-множественном абдоминальном эхинококкозе./ А.В. Попов, М.И. Маланка, А.Д. Абдоков, У.Ш. Хушвактов // Мат. науч.-практ. конференции, посвященной 20-летию кафедры общей хирургии РостГМУ. - Ростов-на-Дону. - 2008. - С. 131-133.

5. Принципы лечения абдоминального эхинококкоза./ А.В. Попов, М.И. Маланка, А.Д. Абдоков, У.Ш. Хушвактов // Мат. науч.-практ. конференции, посвященной 20-летию кафедры общей хирургии РостГМУ. - Ростов-на-Дону. - 2008. - С. 133-136.

6. Современные тенденции в диагностике и лечении эхинококкоза легких. / А.З. Вафин, А.В. Попов, А.Н. Айдемиров, М.И. Маланка, А.В. Дядьков, У.Ш. Хушвактов, А.Д. Абдоков // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2008. - №1. - С. 26-29.

7. Urgent questions of recurrent echinococcosis. / A.V. Popov, M.I. Malanka, A.V. Dyadkov, U.S. Khushvaktov A.D. Abdokov// Abstracts of XI International Euroasian Congress of surgery and gastroenterology. - Baku. - 2008. -P. 183.

8. Апаразитарность и антипаразитарность хирургии эхинококкоза. Аспекты клинической оценки. / А.З. Вафин, А.Н. Айдемиров, А.В. Попов, П.А. Шушанов, М.И. Маланка, А.В. Дядьков, А.Д. Абдоков, У.Ш. Хушвактов // Материалы 12-й ежегодной недели медицины Ставрополья. -2008.-С. 80-81.

9.Эффективный способ профилактики послеоперационных осложнений в хирургии эхинококкоза печени. / А.З. Вафин, А.В. Попов, Э.Г. Мнацаканян, П.А. Шушанов, М.И. Маланка, У.Ш. Хушвактов, А.В. Дядьков, // Материалы 12-й ежегодной недели медицины Ставрополья. -2008. - С. 83-84.

10. Множественный абдоминальный эхинококкоз / А.В. Попов, М.И. Маланка, А.В. Дядьков, У.Ш. Хушвактов, А.Д. Абдоков // Мат. XVI итог. науч. конференции студентов и молодых ученых. - Ставрополь. -2008. - С. 407-408.

11. Применение принципов апаразитарности и антипаразитарно-сти в хирургии эхинококкоза / А.В.Попов, А.В.Дятьков, М.И. Маланка, У.Ш. Хушвактов, А.Д. Абдоков// Мат. XVI итог. науч. конференции студентов и молодых ученых. - Ставрополь, 2008. - С. 330.

12. Хирургическое лечение эхинококкоза печени / А.Д. Абдоков, У.Ш. Хушвактов// Мат. XVII итог. науч. конференции студентов и молодых ученых. - Ставрополь, 2009. - С. 331.

13. Анализ результатов хирургического лечения рецидивного эхинококкоза печени с применением плазменных технологий / У.Ш. Хушвактов, А.Д. Абдоков, Ю.Г. Кириленко, К.Б. Никитина // Материалы XVII

итог. науч. конференции студентов и молодых ученых. - Ставрополь, 2009. - С. 408-409.

14. Особенности диагностики и хирургического лечения поздних рецидивов эхинококкоза / У.Ш. Хушвактов, А.Д. Абдоков, Ю.Г. Кириленко, Ю.Б. Никитина// Мат. XVII итог. науч. конференции студентов и молодых ученых. - Ставрополь, 2009. - С. 409-410..

15. Микроспектрофотометрическая характеристика воздействия плазменного потока на ткань печени / У.Ш. Хушвактов [и др.] // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2009 - № 2. - С. 62-65.

16. Клиническая эффективность применения принципа апарази-тарности и антипаразитарности хирургии эхинококкоза / У.Ш. Хушвактов [и др.] // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2010 - №2. - С. 10-13.

17. Особенности повторных операций на печени при рецидивах эхинококкоза / У.Ш. Хушвактов [и др.] // Альманах института хирургии им. А.В.Вишневского - 2011- №2. - с. 94-95.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

кт компьютерная томография

РИФА - реакция иммуноферментного анализа

РЛА - реакция латекс агглютинации

РИГА - реакция непрямой гемагглютинации

УЗИ - ультразвуковое исследование

РГ рентгенография

МРТ - магнитно-резонансная томография

Хушвактов Уткир Шоназарович

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 07.02.12. Подписано в печать 07.02.12. Формат 60x84 '/16 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2011. Тираж 100 экз.

ГНУ СНИЖК цех оперативной полиграфии 355017, г. Ставрополь, пер. Зоотехнический, 15.