Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности течения и принципы лечения эхинококкоза печени у детей

На правах рукописи

УДК 576.895.121.56-053.2-06

Патахов Сиражудин Патахович

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ

(клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия 14.00.35 -детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шарипов Н.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дронов А.Ф. доктор медицинских наук, профессор Магомедов А.Г.

Ведущая организация:

Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии МЗСР РФ

Защита состоится 29 июня 2004 г. в 1200 часов на заседании диссертационного совета Д.208.025.01 в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗСР РФ» (367012, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. им. В.И. Ленина, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗСР РФ» (367025, г. Махачкала, ул. Алиева,!).

Автореферат разослан 28 мая 2004 г.

Ученый секретаре ттиг.г.е.птяттипттттпгп г.гте.тя доктор медициш

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Эхинококкоз до настоящего времени представляет серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему. Во многих эндемических зонах, к числу которых относится и Дагестан, заболеваемость эхинокок-козом печени у детей не только не снижается, но и неуклонно растет. Исследования последних лет, проведенные сотрудниками нашей клиники по изучению динамики роста заболеваемости эхинококкозом печени у детей в Республике Дагестан, показали, что количество больных детей эхинококкозом за период с 1980 по 2000 годы увеличилось в 2 раза, причем число множественных, сочетанных и осложненных форм выросло в 3 раза (Г.А.Гаджимирзаев и соавт., 2002). Проблема остается предметом пристального внимания детских хирургов, так как результаты лечения эхинококкоза печени у детей до сих пор не могут быть признаны удовлетворительными. (А.И.Алиев с соавт., 2000; В.М. Розинов с соавт., 2002; А.Т.Пулатов, 2003; С.Н.Гисак с соавт., 2003; P.M.Schantz et al, 1995; M.A.Urra-Paris et al, 1999).

Это обуславливает не только необходимость уточнения показаний к классическим методам диагностики и лечения патологии, но и поиск новых путей совершенствования лечебно-диагностической тактики с учетом возможностей использования современных достижений медицинской науки. Активно ведутся также поиски консервативных методов лечения данной патологии,' хотя радикальным методом лечения остается хирургический. Определенные преимущества демонстрирует использование медикаментозных препаратов в сочетании с хирургическим вмешательством, повышающие эффективность лечения. Однако данный аспект проблемы у детей остается малоизученным. Подавляющее большинство исследований по проблеме эхинокок-коза в последние два десятилетия в России посвящены эхин о -коккозу у взрослых. Вместе с тем очевидно, что в заболевании у детей имеются ряд особенностей, и хирургическая тактика, общепринятая для взрослых, должна быть адаптирована и к детскому возрасту.

В настоящее время нет четко разработанной хирургической тактики при множественном, сочетанном и осложненном эхинококкозе печени у детей, остаются не уточненными объем и последовательность исследований в пред- и послеоперационном периоде, позволяющие оптимизировать применение диагностических методов по выявлению патологии, снижению вероятности и ранней коррекции интра- и послеоперационных осложнений, нет достаточного клинического обоснования к применению специфических антипаразитарных препаратов в профилактике и лечении рецидива эхинококкоза печени у детей, успешно апробированных у взрослого контингента больных.

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

Вышеуказанные обстоятельства послужили основанием к планированию и выполнению настоящего исследования.

Цель исследования:

Изучить клинические особенности эхинококкоза печени у детей в Республике Дагестан и разработать научно-обоснованную лечебно-диагностическую тактику с учетом особенностей течения патологии у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности, а также структуру заболеваемости эхинококкозом печени у детей в Республике Дагестан.

2. Изучить сонографические, рентгенологические и морфологические особенности патологии у детей в различных фазах жизнедеятельности кисты.

3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения эхинококкоза печени. Дать клиническую оценку эффективности специфической медикаментозной противорецедивной терапии у детей.

4. Разработать оптимальный лечебно-диагностический алгоритм при различных формах эхинококкоза печени у детей.

Научная новизна.

Впервые изучены и представлены некоторые эпидемиологические, структурные, морфологические и клинические особенности эхинококкоза печени у детей в Республике Дагестан. Установлена взаимосвязь жизненного цикла паразита и структурно-метаболических изменений печени при эхинококкозе у детей. Выявлены особенности эхотомоскопической картины эхинококковых кист печени у детей, а также показана возможность верификации фазы жизнедеятельности по ультразвуковой картине. Впервые выявлен феномен массового формирования дочерних кист из протосколексов эхинококка у детей.

Практическая значимость.

Представленная ультразвуковая семиотика эхинококковых кист у детей в зависимости от фазы жизнедеятельности паразита, наличия и характера осложнений позволяет повысить точность диагностики заболевания, планировать тактико-технические моменты операции. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм при эхинококкозе печени у детей позволяет улучшить диагностику заболевания, а также ближайшие и отдаленные результаты лечения. Результаты медикаментозного противорецидивного лечения, полученные у детей, позволяют внедрить методику в другие хирургические клиники и снизить частоту рецидивов. Представленные структурные особенности распространения эхинококкоза печени среди детей в Республике Дагестан позволяют определить приоритетные направления и повысить эффективность профилактических мероприятий по снижению заболеваемости. Разработанные устрой-

ства для повышения эффективности аспирации содержимого эхинококковой кисты, а также рационализация проведения микроскопических исследований нативных препаратов зародышевых элементов эхинококковой кисты представляют практический интерес как для хирургов, так и экспериментаторов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Эхинококкоз у детей имеет клинические, структурные, морфологические, ультрасонографические особенности.

2. Применение разработанного оригинального лечебно -диагностического алгоритма при эхинококкозе печени у детей способствует оптимизации и сокращению сроков диагностики заболевания, исключению инвазивных методов исследования, а также выбору оптимальной тактики и техники операции.

3. Медикаментозная противорецидивная терапия в послеоперационном периоде у детей не оказывает выраженных побочных эффектов и не приводит к ухудшению отдаленных результатов.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение.

Основные положения диссертации и результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений плановой и экстренной хирургии Детской республиканской клинической больницы им. Н. М. Кураева, используются при планировании профилактических мероприятий районными и республиканскими санитарно-эпидемиологическими службами РД, а также используются при чтении лекции и проведении практических занятий среди студентов старших курсов и курсантов кафедры детской хирургии ДГМА.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на заседаниях научного общества хирургов Дагестана им. Р. П. Аскерханова в 1998 г., выездной научно-практической конференции хирургов, посвященной 100-летию Каякентской больницы в 1998г., XV съезде хирургов Дагестана в 1998г., международной конференции «Проблемы эхинококкоза» (Махачкала, 2000), П-й Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 80-летию Р. П. Аскерханова (Махачкала, 2000), Ьй научно-практической конференции детских хирургов Дагестана с международным участием (Махачкала, 2001). Диссертация обсуждена на межкафедральной научной конференции сотрудников кафедр детской хирургии, хирургических болезней педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов, кафедры хирургических болезней № 2, №3, кафедры педиатрии, кафедры педиатрии факультета последипломного обучения с участием практических врачей хирургических отделений ДРКБ, РКБ, РМЦ 18 марта 2004 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 27 научных работ. Получены 6 удостоверений на рационализаторские предложения (удостоверения № 03-1235, № 03-1236, № 03-1237, № 04-1259, № 04-1272, № 04-1273, выданные ДГМА).

Структура н объем работы.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы исследования изложены на 153 страницах, иллюстрирована 25 рисунками, 16 таблицами, диаграммами. Список литературы содержит 211 источников, в том числе 149 отечественных и 62 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования:

С 1983 по 2003 годы в клинике детской хирургии Детской республиканской клинической больницы (ДРКБ) имени Н.М.Кураева (г. Махачкала) находились на обследовании и лечении 161 детей с эхинококкозом печени. Материал охватывает весь контингент детей с эхинококкозом печени в Республике Дагестан (РД), учтенный по обращаемости, т.к. за редким исключением лечение эхинококкоза детей в РД проводится только в ДРКБ. В целом мальчики и девочки болеют одинаково часто (51% и 49%, 95% доверительный интервал (ДИ) в обоих полах 42%-60%). Распределение больных по возрасту и полу представлено на рис. 1.

Рис.1 Абсолютное число детей с эхинококкозом печени в зависимости от возраста.

Большую часть заболевших составляют сельские дети школьного возраста (рис.2), что объясняется участием их в хозяйской деятельности в семье, а также большей длительностью болезни с развитием клинической манифестации.

Рис.2. Соотношение заболевших детей в зависимости от места жительства.

Вместе с тем, влияние факторов риска инвазии эхинокока в детском возрасте и эпидемиологическое неблагополучие в регионе по эхинококкозу в течение длительного времени приводит к тому, что ежегодный уровень заболеваемости их достоверно возрос с 1:100000 с 1982 до 2,8:100000 в 2003 гг. (95% ДИ для разности частот (0,00015%; 0,0035%)).

7,2% VI

17,6%

Рис.3. Сегментарная локализация кист в печени.

Из 161 пациента первичный эхинококкоз был в 157 случаях, рецидивный и резидуальный эхинококкоз печени - у 4. У половины пациентов наблюдалось множественное и сочетанное

поражение: солитарный. эхинококкоз был диагностирован у 82(50,9%, ДИ 44%-58%) детей, множественный - 39(24,2%, ДИ 18%-32%) и сочетанный - 40(24,9%, ДИ 18%-32%). Преимущественного поражения одного из полов солитарным, множественным, либо сочетанным эхинококкозом не отметили. Сегментарная локализация кист представлена на рис.3. Как оказалось, наиболее излюбленной локализацией гидатидных кист печени (60,0% из всех кист) у детей являются VI, VII и VIII сегменты, причем в отличие от взрослого населения до 96,3% (ДИ 92%-98%) всех кист в печени располагались преимущественно поверхностно и субкапсулярно.

Всего в печени выявлены 318 кист, в среднем по 1,98±2,23 кист на одного пациента (med - 1; 25%:75% - 1:1). Средний объем удаленной кисты составил 242±341 мл. В соответствии с классификацией А.Т.Пулатова (1983) по размеру они распределились следующим образом:

- мелкие (объемом 5-14 мл) - 53 кисты;

-малые (15-100 мл) -133;

-средние (101-500 мл) -95;

-большие (501-1500 мл) -32;

-гигантские (свыше 1500 мл) -5.

Число кист при множественном эхинококкозе увеличивалось с возрастом пациента (rs=0,33; p=0,043) (табл.1).

Таблица 1 Число кист и возрастной состав детей с множественным эхинококкозом печени

Число <3 лет 4-6 7-10 11-15 Всего

кист

2 кисты 2 2 4 5 13

3 кисты - 2 3 1 6

4 кисты - - 1 3 4

5 кист - 2 1 3

6 кист - 1 1 - 2

7 кист - 1 - 3 4

8 кист - - 1 1 2

9 кист - - 1 - 1

10 кист - - - 2 2

12 кист - - - 1 1

14 кист - - - 1 1

Итого 2 6 13 18 39

Одной из важных характеристик гидатидной кисты, имеющая прогностическое значение, является фаза (период) ее жизнедеятельности. В соответствии с классификацией Ю.С.Гилевич с соавт. (1980) в первой (I) фазе жизнедеятельно-

сти находились 267 кист у 123 пациентов, в фазе ранних посмертных изменений (Н-А фаза) - 13 кист у 9, в фазе поздних посмертных изменений (И-Б фаза) - 9 кист у 7 и осложненные кисты (III фаза) -29 кист у 22 детей. Из осложнений чаще наблюдался прорыв кисты (14 кист), реже - нагноение (6) и тотальное обызвествление (2).

Все больные оперированы под комбинированным наркозом. В пред- и послеоперационном периоде проводилась соответствующая терапия, а по показаниям усиливалась гепатотроп-ная, иммунокорригирующая, общеукрепляющая и дезинтокси-кационная терапия. Предоперационная подготовка, как правило, не превышала две недели. Выполненные операции (табл. 2) систематизированы в соответствии с классификацией Р.П.Аскерханова (1976).

Таблица 2

Перечень выполненных операций при эхинококкозе печени

удетей.

Методы солит. множ. Всего

Открытый

дренирование 2 2

Полузакрытый >

инвагинация

капитонаж 9 7 16

оментопластика

сочетание методов 4 4

Закрытый

инвагинация 13 54 67

капитонаж 32 129 161

оментопластика 2 2

сочетание методов 12 48 60

Абдоминизация 6 6 .

Резекция печени с кистой 2 2

Перикистэктомия 4 4

Всего кист 82 236 318

Всего больных 82 79 161

Дети, обследование и лечение которых проводилось в соответствии с разработанными алгоритмами (внедрены в клиническую практику с 2000 года), составляют основную группу пациентов (50), остальные - контрольную (III). По возрастному и половому составу, характеру поражения печени, основным характеристикам кист контрольная и основная группы не имели значительных различий.

Обследование больных проводилось комплексно, включая клинические, лабораторные и инструментальные исследования.

Общеклиническое обследование проводилось по стандартной методике и включало опрос, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию и элементарные измерения. Лабораторные исследования, за исключением иммуноферментного анализа (ИФА), проводили по стандартным унифицированным методикам в клинико-диагностической лаборатории ДРКБ. Исследование включало: общий анализ крови, мочи; биохимические пробы АлТ, АсТ, тимоловая и сулемовая пробы, общий белок и его фракции, билирубин, ЩФ, амилаза, сахар, мочевина, креатинин, протромбиновый индекс, коагулограмма.

Внутрикожная проба Casoni проведена у всех 161 больного, а также у 32 детей с непаразитарными заболеваниями печени. Для постановки пробы пользовались реактивом Casoni собственного приготовления. В целом эффективность реакции Casoni составили 89,6%. Специфичность реакции Casoni составила 87,5%, чувствительность реакции - 90%. (Критерий Мак-Нимара х2 =77,78; р= 0,0001).

ИФА проведен у 27 из 161 пациентов с эхинококкозом печени, а также у 12 с непаразитарными заболеваниями печени. Использована тест-система D-3356 «Эхинококк-IgG-CГpHn» ЗАО «Вектор-Бест» г. Новосибирск. Оценку результатов проводили в титрах 1:100-1:6400. Специфичность реакции составила 66,7%, чувствительность реакции - 88,9%, эффективность - 82,1% (Критерий Мак-Нимара х2 -7,03; р= 0,008). Редкость проведения ИФА обусловлена тем, что реакцию ставили только в тех случаях, когда ранее не была поставлена проба Casoni.

Ведущим методом диагностики эхинококковых кист печени у детей является эхотомоскопия. Она применялась всем больным. Исследование проводилось по стандартной методике. УЗИ проводилось, как правило, на догоспитальном этапе, при госпитализации, в ближайшем послеоперационном и в отдаленном периоде с интервалами не более 6 месяцев. Использованы аппараты SHIMASONIC SDL-310, Aloka SSD-630, Aloka SSD-500, Toshiba-120, LOGЮ с конвексным датчиком частотой 3,5 МГц. Чувствительность УЗИ составила 94,4% (ДИ 85%-96%). В остальных случаях при УЗИ был ошибочно установлен диагноз: гемангиома (4), абсцесс (2), непаразитарная киста (3).

Компьютерная томография (КТ) при эхинококкозе печени до операции нами выполнена у 13 детей. Исследование проведено в Республиканском диагностическом центре РД. Показания к КТ ставили при необходимости верификации кистозного образования в печени. Чувствительность КТ при эхинококкозе печени составила 92,3% (в 12 случаях из 13 удалось верифицировать диагноз).

В контрольной группе пациентов в части случаев применялись наложение пневмоперитонеума, обзорная рентгеноскопия брюшной полости, лапароскопия. От этих исследований

впоследствии мы отказались ввиду инвазивности и сравнительно низкой информативности.

Гистоморфологические исследования выполнены у 30 больных на базе кафедры паталогической анатомии ДГМА под руководством профессора А.М.Шахназарова. Для гистологических исследований во время операции до антипаразитарной обработки из трех участков печени брали биоптаты: из непосредственно перикистозной зоны (1 зона), из пораженной доли, отступя от фиброзной капсулы не менее 10 см (2 зона), и из непораженной доли. Окраска срезов гематоксилином и эозином, по Нахласу на дегидрогеназы и реакцией азосочетания на кислую и щелочную фосфатазы.

Микроскопию содержимого эхинококковой кисты проводили в нативном препарате под световым микроскопом ЛОМО-20 (увеличение 8x10 или 8x8). Методика микроскопии нами была усовершенствована (р/п № 03-1236 «Способ микроскопии нативных препаратов зародышевых элементов эхинококковой кисты» и р/п № 03-1235 «Способ поддержания температурного режима при микроскопии нативного препарата зародышевых элементов эхинококковой кисты», выданные ДГМА). Оценку жизнеспособности протосколексов проводили по методике И.С.Михайлицын с соавт. (1982) и Ф.П.Коваленко (1994).

При оценке клинико-диагностических и лечебных особенностей эхинококкоза печени у детей анализированы соответствующие аспекты у взрослых пациентов по материалам диссертационных исследований А.О.Османова (1997), И.Г.Ахмедова (1998), Г.Х.Мусаева. (2000), М.А.Хамидова (2001), Г.М.Багаудинова (2001),

Результаты исследования подвергнуты статистической обработке на ЭВМ с помощью пакета прикладных программ Statis-tica-6.0 StatSoft, Inc 1984-2001. При нормальности распределения изучаемого количественного признака использовалась параметрическая статистика.

Результаты исследования и их обсуждение.

Клиническая {характеристика эхинококкоза печени у детей. Бессимптомное течение патологии наблюдалось у 46 (28,5%) больных. Среди них осложненных и сочетанных форм не наблюдалось. Клиническая картина эхинококкоза печени у детей была представлена разнообразной симптоматикой, причем наиболее выраженная клиническая картина имелась при осложненном эхинококкозе печени (табл.3).

Как и у взрослых пациентов, клиническая картина эхино-коккоза печени у детей зависела от размеров, локализации и числа кист, а также характера осложнений. Одной из особенностей эхинококкоза печени у детей оказалось быстрое развитие

дефицита массы тела, причем с увеличением общего объема имеющихся кист увеличивается соответственно и дефицит массы тела (г=0,62 при р=0,05). У 56 (34,8%) детей он составил 7,4 ± 4,4 кг, что было значительно выше показателя у больных с непаразитарной хирургической патологией (р<0,0001).

Таблица 3

Клинические проявления эхинококкоза печени у детей

№ Клинические проявления. Неосложнен-ный (п=139) Осложненный (п=22) ДИр,

1. Боль в правом подреберье и эпигастрии 90 (64,7%) 20 (90,9%) .5,247,1

2. Тяжесть и давление в подреберьях 76 (54,6%) 17(77,2%) 0,444,8

3. Пальпируемое образование, в проекции печени 64 (46,0%) 19 (86,3%) 17,8-62,8

4. Слабость, недомогание 63 (45,8%) 19(86,3%) 18,6-63,5

5. Увеличение перкуторных размеров печени 52 (37,4%) 19(86,3%) 26,6-7 ГЗ"

6. Повышение температуры тела, в т.ч. лихорадки. 48 (34,5%) 15(68,2%) 11,7-55,"6'

7. Дефицит массы тела 47 (33,8%) 9(40 9%) -28,5-14.3'

8. Асимметрия живота 47 (33,8%) 12(54,5%) 42,4-0,9

9. Диспептические явления • 8 (5,6%) 9 (40,9%) 21,348,9

10. Крапивница и иные аллергические проявления 2(1,4%) 5 (22,7%) 12,1-30,5

- разница частот статистически недостоверна (р>0,05)

Асимметрия живота, как клиническое проявление эхинок-коза у взрослых, встречается в 1 -2%, тогда как у детей этот признак наблюдался у 59 (36,6%) (ДИ 24,1%-45,2%) за счет увеличения правой половины живота. У трех детей за счет больших размеров кист печени отмечалась деформация нижних отделов правой половины грудной клетки в виде реберного горба. Пальпируемая опухоль как клинический признак в настоящее время у взрослых встречается редко (20-30%), тогда как у детей он наблюдался в 83 (51,6%) случаях (ДИрч 9,2%-33,9%).

Специфичных для эхинококкоза печени лабораторных изменений, как и клинических проявлений мы не отметили: уско-§ение СОЭ выше 25 мм/ч наблюдалось у 23(14,3%), лейкоцитоз олее 9х109/л - у 17(10,6%), эозинофилия более 5% - у 81(50,3%), в том числе более 20% - у 6(3,7%). Выраженность эозинофилии не коррелировала с выраженностью аллергических клинических проявлений. Как правило наблюдалось сочетание лейкоцитоза, эозинофилии и ускорение СОЭ.

Осложнения наблюдались у 22 (14,3%) детей в возрасте старше 3 лет: перфорация кисты - 14, нагноение - 6 и обызвествление - 2. Превалирование перфорации над нагноением является особенностью эхинококкоза печени у детей. Нагнаивались

кисты VI-VIII сегментов размерами выше среднего, что подчеркивает важность ранней диагностики для профилактики данного осложнения.

Наиболее тяжелая клиническая картина наблюдалась при перфорации кист, что имело место у 14 детей. У 12 из них данному осложнению предшествовал ускоренный рост эхинококковой кисты. Достигнув больших и гигантских размеров, кисты прорывались в свободную брюшную полость до образования спаек с окружающими органами. В отличие от них у взрослых чаще подвергаются перфорации нагноившиеся кисты, уже спаянные с окружающими органами.

Выраженность клинической картины при перфорации зависела от степени опорожнения кисты. Макроперфорации были подвержены кисты, локализующиеся на нижней или передней поверхности печени. Разрыв их был связан с незначительной малозаметной травмой: легкий удар по животу (4), резкий поворот тела (2), сильный кашель (2), натуживание при дефекации (1), пальпация живота (1). Причины разрыва кист у 4 больных мы связываем с резкой активацией паразита, обусловленной перенесенной операцией, ослаблением организма и др.

Клиническое проявление зависело не столько от количества кист в печени, сколько от их общего объема. Исходя из этого, детей можно разделить на три прогностически значимые группы:

I группа (101 пациент) - больные с множественными мелкими кистами от 5 до 100 мл и солитарным эхинококкозом;

II группа (11) - больные с множественными малыми и средними кистами, емкостью от 100 до 500 мл;

III группа (49) - больные с множественными большими кистами, емкостью от 500 до 1500 мл и осложненным эхинококкозом.

Прогноз у больных I и II группы является более благоприятным, оперативное лечение проводилось после стандартной подготовки. Больные III группы, находятся в тяжелом состоянии, клиническая картины ярко выражена, имеются признаки токсического гепатита (АлТ - 2,1±0,7 мккат/л). Больные оперировались после интенсивной терапии, которая продолжалась и после операции.

Характеристика эхинококковых кист и гистоморфоло-гическая характеристика печени. Одной из особенностей эхинококкоза как паразитарного заболевания является возможность рецидивирования болезни. Хирургические аспекты профилактики рецидивов во многом связаны с характером содержимого удаляемой кисты. Проведено микроскопическое исследование (не позже 1 часа после операции) содержимого 142 кист у 67 оперированных по поводу эхинококкоза печени. Все изученные кисты, в том числе дочерние, содержали зародыше-

вые элементы (протосколексы и выводковые капсулы). В I и II-А фазе общий объем гидатидного песка (выпавшие в осадок зародышевые элементы) каждой кисты зависел от ее объема и в большинстве случаев не превышал 1,5 мл. Соотношение объема осадка к объему жидкости в среднем составляло (М±а) 0,002±0,0017. У большей части средних больших кист гидатид-ный песок был крупнозернистым, состоящий в основном из выводковых капсул. Движения отмечались как у вывернутых (более интенсивные), так и ввернутых протосколексов (мало заметные). Редко (на 142 кист - у 5) свежевзятой гидатидной жидкости часть протосколексов в области герминативной ножки имела различного размера везикулы, описанные в литературе как ацефалоцисты. В том числе такие протосколексы обнаружились у двух детей (7,5 и 12 лет) с рецидивным эхинококкозом. Наличие подобных протосколексов считается одним из признаков ее «агрессивности». Во П-Б фазе жизнедеятельности в содержимом кисты обнаруживались как погибшие, разрушающиеся протос-колексы, так и живые, двигающиеся. Соотношение их в каждой кисте было разным, однако доля живых протосколексов в исследованных полях зрения было не менее 20-30%. Это обстоятельство, а также отсутствие естественного барьера - хитиновой оболочки делают кисту в П-Б фазе более опасной в плане возможного обсеменения во время операции и требуют от хирурга более тщательного соблюдения принципов апаразитарности.

Гистоморфологические исследования печени проведены у 30 больных, в том числе с кистами в I фазе жизнедеятельности -16, во II фазе (А и Б ) - 10 и III фазе -у 4.

В I фазе наблюдались значительные иммунореактивные изменения в перикистозной (первой) зоне с распространением инфильтратов из лимфоцитов, плазмоцитов, нейтро- и эозино-филов по междольковой строме на расстоянии до 10 см. Вокруг капсулы паразитарной кисты гистостроение долек нарушалось в результате разрастания соединительной ткани, атрофии паренхимы с деформацией и частичной дискомплексацией пе-ченочноклеточных балочек, формированием псевдолобулепо-добных структур.

Гистоэнзиматически распределение активности дегид-рогеназ и фосфатаз носит мозаичный характер, в целом повышалась активность НАД-диафораз и лактатдегидрогеназы (ЛДГ), снижалась активность сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и альфаглицерофосфатдегидрогеназы (а-ГФДГ), хотя в непосредственной близости к капсуле в дегенерирующих гепатоци-тах была снижена активность всех дегидрогеназ. В то же время повышалась активность кислой фосфатазы (КФ) в купферовских клетках, фибробластах и в краевой зоне долек. Более демонстративные изменения выявлялись в гистотопографии щелочной фосфатазы (ЩФ); она значительно повышалась в перикистозной

соединительной ткани, а также во внутридольковых желчных капиллярах с диффузией через цитоплазму гепатоцитов на эндотелий синусоидов. Редко обнаруживались мелкие комплексы из иммунокомпетентных клеток во внутридольковых синусоидах, состоящие из клеток Купфера, лимфоцитов и нейтрофилов с повышенной активностью КФ. Здесь же отмечались мелкоочаговые дистрофические и деструктивные изменения гепатоцитов. В непораженной эхинококкозом доле печени (3 зона) гистоэн-зиматические изменения характеризовались умеренным повышением активности всех изученных ферментов, а общеморфо-логичесие изменения проявлялись возрастанием митотической активности гепатоцитов и незначительным увеличением дву-ядерных клеток.

II период жизнедеятельности паразита характеризуется вовлечением в процесс не только пораженной, но и другой доли печени. При этом продуктивная иммунореактивная воспалительная реакция в сочетании со склерозом из 1 зоны распространялась по междольковой строме на всю пораженную долю печени. Интенсивность этой реакции постепенно ослабевала по направлению к периферии пораженной доли. В этом периоде во 2 зоне печени под воздействием прогрессирующего склероза стромы происходила атрофия печеночной паренхимы адаптивного характера в виде формирования ложных долек, напоминавшей цирротический процесс. Однако, гистостроение балок гепатоцитов имело радиарное расположение, отсутствовали деструктивные изменения или же они имели мелкоочаговый характер. В паренхиме печени отмечалось компенсаторное усиление метаболической активности в виде повышения активности дегидрогеназ и КФ. Более стабильные и демонстративные изменения сохранялись в этом периоде со стороны ЩФ в виде мозаичного распределения активности во внутридольковых капиллярах и синусоидах. Кроме того, во II периоде выявлялись реактивные, компенсаторные и адаптивные изменения и в 3 зоне печени. Они характеризовались склерозом в сочетании с лим-фоплазмоцитарной инфильтрацией перипортальной системы, а также мелкоочаговыми внутридольковыми инфильтратами с участием клеток Купфера. Активность дегидрогеназ была высокой в паренхиме печени; она повышалась по сравнению с нормой и носила компенсаторный характер. Активность ЩФ в ин-тактной доле печени имела более четкую локализацию в стенках желчных капилляров.

В III периоде наблюдалось распространение склеротических и воспалительных изменений по всей пораженной доле печени (1 и 2 зоны). Воспалительные и деструктивные изменения были выражены, по типу хронического диффузного интер-стициального гепатита и в непораженной эхинококком доле печени.

При множественном эхинококкозе перикистозная зона поражения распространялась на расстоянии более 5 см, значительной была перестройка желчевыделительной и кровеносной систем с развитием гемо- и холестаза во внутридольковых капиллярах, чем можно объяснить гипербилирубинемию.

Таким образом, у детей при эхинококкозе печени в 1-11 фазах жизненного цикла и при локализации кист в периферических сегментах отсутствуют явные клинико-лабораторные изменения, хотя и наблюдается активное реактивное воспаление, склероз в перикистозной зоне и отграничение очага поражения от окружающей паренхимы. Основные реактивные изменения ограничиваются до 5 см от кисты. В интактных сегментах и долях печени изменения имеют незначительный иммунореактив-ный характер без поражения гепатоцитов. В то же время при множественном эхинококкозе присоединяются гемодинамиче-ские и желчевыделительные нарушения, которые обуславливают изменения функциональных и лабораторных показателей и могут быть основой для возникновения вторичных осложнений.

Информативность методов исследования и их значение в выборе рациональной хирургической тактики при ЭП у детей. Печень является одним из наиболее доступных органов для ультразвукового исследования. УЗИ позволяет не только выявить эхинококковую кисту, но и устанавливать ее фазу. Точный диагноз эхинококкоза печени при УЗИ был установлен у 152 (94,4 %; ДИ 90%-98%) больных.

В первой фазе содержимое кисты было анэхогенным, без каких либо включений. Капсула кисты верифицировалась у кист средних размеров и выше. Причем во всех случаях она была не более 2 мм (1,5±0,3). У взрослых капсула несколько толще. Преимущественно кисты были неправильной формы с неровными контурами, симулируя эхотомоскопическую картину остаточных полостей. Подобной формой характеризуются прорвавшиеся кисты, в связи с чем для верификации прорыва возникает необходимость поиска признака «отслоение хитина» при полипозиционном исследовании. Во второй «А» фазе, вышеописанная картина дополнялась обнаружением, как правило, небольших кольцевидных эхопозитивных контуров. Эхотомо-скопическая картина кисты во второй «Б» фазе у детей была идентична таковой у взрослых: утолщение капсулы с кальцинацией ее, появление эхоплотных включений и множества жидкостных камер неправильной формы. При нагноении и прорыве кисты (третья фаза) ультразвуковая картина была полиморфна и зависела от состояния кисты до развития осложнений. Картина также не имела особенностей у детей. Осложненные кисты до операции были установлены в 19 из 29 случаев, причем характер осложнений диагностирован у 15 из 22 кист. В целом ин-

формативность УЗИ в верификации фазы жизнедеятельности кисты печени составила 91,8% (ДИ 85%-95%).

Наряду с этим УЗИ позволяло выявлять кисты (средние и выше) внепеченочнои локализации, в том числе и в базальных сегментах легких при сочетанном поражении, а также практически безошибочно уточнять сегментарную локализацию и преимущественное расположение в печени, ориентировочно судить о количестве кист в печени и брюшной полости. Точную информацию о количестве кист у детей с множественным эхино-коккозом удалось получить только лишь в 35,9% (ДИ 28%-55%). Минимальный размер кисты печени, выявленный при УЗИ, был 8 мм.

Если УЗИ в В(2D)-режиме позволяло оценить только топографию кисты по отношению к крупным желчным протокам и венам, то выполнение исследования в B+D, CFM и 3D режимах обеспечивало полную информацию о локализации сосудов и желчных путей по отношению к кисте, а также о взаимоотношениях кист при множественном поражении печени.

Компьютерная томография применена для верификации диагноза у 13 больных, достоверный диагноз эхинококкоза печени был установлен у 12 (92,3%; ДИ 58%-100%) из них. Исследование проводилось после УЗИ. КТ обнаружила преимущества для выявления хитиновой оболочки у мелких и малых кист, а также более точного определения числа печеночных и внепе-ченочных кист, топической диагностике кист.

Таким образом, результаты исследования позволяют предложить следующий диагностический алгоритм при эхинококко-зе печени у детей (рис. 4). Первый этап - догоспитальный. При профилактических обследованиях (УЗИ, ФЛГ), при обследовании детей по поводу других заболеваний, а также скринингом населения с помощью постановки ИФА выявляются больные с подозрением на эхинококкоз.

Второй этап - диагностика и дифференциальная диагностика эхинококкоза печени. При подозрении на эхинококкоз, комплекс диагностических мероприятий, включающий определение титра антител к эхинококку при ИФА, либо постановка пробы Casoni (если ранее проба не была поставлена), а также УЗИ и по показаниям КТ, достаточен для дифференциации кис-тозного образования в печени. При этом получаем дополнительную информацию о характере поражения и характеристике кист.

Третий этап - получение информации, необходимой для решения тактико-технических аспектов хирургического лечения. Путем проведения УЗИ органов брюшной полости и за-брюшинного пространства, а также привлечением рентгенологического исследования грудной клетки диагностируются эхинококковые кисты внепеченочнои локализации. Кроме того,

уточняются наличие и характер осложнений, характеристики выявленных кист, их количество, топография каждой из них по отношению к сосудистым образованиям печени. Для этого используется дуплексное и триплексное ультразвуковое сканирование печени, трехмерная реконструкция изображения, ставятся показания к КТ (если исследование до этого не было проведено).

В результате использования данного диагностического алгоритма удалось верифицировать точный диагноз в 98,0% случаев, а также избежать интраоперационных осложнений, оптимально решить вопросы тактики и объема вмешательства.

Эффективность диагностики эхинококкоза в контрольной группе пациентов составил 92,8%, в основной - 98,0%. Хотя разность соотношения не имеет статистически достоверного значения (ДИрч= -12,8%-2,5%, р>0,05), однако в основной группе результатом диагностики явилось получение качественно новой информации для планирования хирургической тактики. Важным результатом внедрения разработанного алгоритма яв-

ляется исключение из диагностического арсенала рутинных и инвазивных методов, таких как наложение пневмоперитонеума, обзорная рентгенография брюшной полости, ангиография и лапароскопия, не снижая при этом результатов диагностики.

Основные принципы и особенности хирургического лечения эхинококкоза печени у детей. Для выбора метода операции определяющее значение имели такие параметры эхинококковых кист, как размеры и их сегментарная локализация, расположение кист по отношению к ткани печени и ее крупным дольковым структурам, периоды жизнедеятельности паразита, характер осложнений эхинококкоза. Показаниями к выполнению радикальных операций у детей (кисторезекция - 2 случая, перикистэктомия - 4) были малые и средние размеры кист при их краевом или поверхностном расположении и обызвествление фиброзной капсулы.

Одним из важных этапов при других методах оперативного вмешательства является апаразитарное удаление содержимого кисты перед ликвидацией остаточной полости. При кистах в I и П-А фазах жизнедеятельности с успехом применялась техника PAIR (пункция-аспирация-инфузия-респирация) с использованием обычного хирургического отсоса. С 2000 года для интра-кистозного введения использовали 20-30% NaCl (32 пациента), либо 80% раствор глицерина (7). При малейших подозрениях на возможность попадания антипаразитарного препарата в остаточную полость (по данным УЗИ) инфузия гермицида в кисту не проводилась. Антипаразитарная обработка ограничивалась обработкой остаточной полости после удаления хитиновой оболочки, жидкости и дочерних кист.

При старых кистах часто содержимым оказываются продукты распада хитиновой оболочки с минимальным количеством жидкости вместе с дочерними пузырями различного размера, что создает значительные трудности для его эвакуации из фиброзного ложа. При таких кистах целесообразно использовать специальные неспадающиеся мощные аспираторы, при отсутствии которых возможна модификация стандартных хирургических отсосов («Устройства для повышения эффективности аспирации содержимого эхинококковой кисты» (р/п № 03-1237, выданное ДГМА). Подобное устройство нами использовано с успехом на 6 операциях при 11-Б и III фазах жизнедеятельности кист. В остальных случаях использовали окончатые зажимы, ложки, пинцеты и другие хирургические инструменты.

Антипаразитарная обработка остаточной полости производилась 2% раствором формалина на глицерине (84 операций), 70-96% спиртом (13), кратковременным воздействием 3% раствора йода (64). Поскольку эффективность антипаразитарной обработки зависит не только от препарата, но и от техники ее использования, при неровной складчатой внутренней поверхно-

сти фиброзной капсулы (кисты у 19 пациентов) эффективность обработки оценивали путем микроскопического исследования смывов с них. Обработку считали эффективной при отсутствии зародышевых элементов в осадке центрифугата, либо наличии единичных поврежденных и нежизнеспособных протосколек-сов.

Завершающим этапом эхинококкэктомии является ликвидация или уменьшение остаточной полости кисты. В 177 случаях остаточная полость ликвидирована путем капитонажа, инвагинацией краев капсулы во внутрь - в 6/, сочетанием обоих методов - в 64, оментопластикой - в 2, абдоминизацией - в 6. Неполная ликвидация полости у 20 кист и 2 случая нагноившейся кисты у тяжелых больных послужили причиной установления дренажа в полость (полузакрытый и открытый вариант соответственно). Таким образом, в отличие от эхинококкоза печени у взрослых ликвидация полости у детей с успехом производится путем капитонажа. Серьезных повреждений желчных путей, в отличие от взрослых пациентов, у детей мы не отметили. Реже, чем у взрослых, имеется возможность оментопластики..

Проблема оперативного лечения сочетанного эхинококко-за печени и легких (в частности, выбор и последовательность операции) до настоящего времени является сложной задачей, требующей индивидуального подхода. Нами все больные с со-четанным эхинококкозом по локализации кист условно разделены на 5 групп: I - эхинококкоз печени и правого легкого; II -печени и левого легкого; III -печени и обоих легких; IV - печени, легкого и головного мозга; V - печени и внепеченочной абдоминальной локализации.

В I группе в 8 случаях выполнена одномоментная эхино-коккэктомия печени и правого легкого, в 5 - операции выполнены поэтапно, начиная с эхинококкэктомии легкого. Во II группе все операции выполнены поэтапно, начиная с эхинококкэк-томии легкого. В III группе первым этапом выполнялась эхино-коккэктомия левого легкого, вторым одномоментно печени и правого легкого. В IV группе первым этапом выполнена эхино-коккэктомия мозга, затем соответственно как в I - III группах. В V группе всем пациентам одним этапом удалены все кисты печени и внепеченочной абдоминальной локализации.

При наличии осложненной кисты оперативное вмешательство вначале выполняли на этом органе. Однако, период между операциями не затягивался более 2-3 недель, поскольку у оставшихся кист, особенно легочных, ускорялся рост с угрозой их разрыва. При множественных кистах печени и единичных неосложненных малых и средних кистах легкого целесообразнее оказалось первоочередное удаление кист печени, а затем при данной госпитализации удаление их из легкого.

Специфическая медикаментозная профилактика рецидивов применением Альбендазола (МНН) нами начата с 2000 года и проведена у 19 больных по методике И.Г.Ахмедова с соавт., принятой к внедрению решением коллегии МЗ РД. Пациенты были оперированы по поводу солитарного (10) и множественного эхинококкоза (9). В том числе: первичный эхинококкоз был в 17 случаях, рецидивный - в 2, прорыв кисты в брюшную полость - в 3. Из получавших препарат детей, различные побочные проявления отмечены у 6(31,5%) детей: диспепсические явления - 2, непродолжительные боли в проекции печени - 3, слабость в течение первых 3-6 дней лечения - 4, повышение активности трансаминаз на 30-40% - 4. Других побочных эффектов при клинико-лабораторном исследовании не отмечено. Отдаленные результаты (1-3 лет) медикаментозного противореци-дивного лечения изучены у 16 больных. У всех 16 рецидив не был выявлен. Нарастания титров положительных реакций при ИФА не отмечено.

Таким образом, выбор тактики операции при эхинококкозе в значительной степени зависит от характера поражения и особенностей кист. Возможности эффективного обследования детей на современном уровне позволили внедрить алгоритм выбора хирургической тактики (рис. 5). В результате внедрения диагностического и лечебного алгоритмов при эхинококкозе печени у детей удалось получить в большинстве случаев хорошие и удовлетворительные результаты.

Оценку отдаленных результатов лечения эхинококкоза печени у детей проводили по истечении не менее 1,5 лет после операции по следующим критериям: характер выявленной при клинико-инструментальном обследовании патологии; необходимость длительного продолжения лечения, либо оперативного вмешательства; дефицит массы тела; затруднения в дальнейшем прохождении обучения, связанное с ухудшением здоровья; выявление рецидивов заболевания. При выборе критериев и сроков оценки отдаленных результатов мы придерживались рекомендаций И.Г.Ахмедова (1998). Сроки выбирались по времени стабилизации состояния оперированных детей, что по времени примерно соответствует периоду завершения воспалительно-дистрофических изменений в оперированной зоне, оцениваемая по данным УЗИ.

Отдаленные результаты удалось изучить всего у 135 оперированных из 161. В соответствии с вышеприведенными сроками и критериями нами получены следующие результаты хирургического лечения: хорошие - 79 (58,5%), удовлетворительные - 46(34,1%), неудовлетворительные - 10(7,4%). Неудовлетворительные результаты лечения были обусловлены развитием рецидива у 6 пациентов, послеоперационным спаечным процессом у двух и в двух случаях, сформировавшаяся не паразитарная

•

Охинококюкточия

1 г

Испо1Ы>ютсл специальные

)строиства для апариэтарной аспирации сопсржимого кисты (специальные цистотомы >стройстю автора южки оком юте чажимы и другой хирургический

инстр)ментарий

Гиснолмуетса 20-30% р-р N»0 80 100%

Ревизия остаточной полости ликвидация цистобнлиарных свищей микроскопив смывов со стенок фиброжЬй капсулы ал» контротя качеств» антилараэнтарной обработки

Выбор вар

1икяи икни остап ПОЛОСТИ ИСХОДЯ

местных условий

Рис. 5 Алгоритм выбора хирургической тактики при эхинококкозе печени у детей.

киста, потребовала повторного оперативного вмешательства через 2 и 3 года после эхинококкэктомии. Летальных исходов не было.

Отдаленные результаты после внедрения разработанных диагностического и лечебного алгоритмов оказались сравнительно лучше, чем таковые до их внедрения (табл. 4)

Из 6 случаев рецидива выявленные кисты локализовались в подпеченочной области (3), печени (3), причем только в 2 случаях рецидивные кисты локализовались в ранее оперированной зоне. В 5 из 6 случаев число выявленных при рецидиве кист было более 3. Первично эхинококкэктомия у этих 6 детей была выполнена до 2000 года (рис. 6). Среднегодовая частота реци-дивирования после операций составила 3,8±7,4% (стандартная ошибка среднего - 1,6%).

Таблица 4

Отдаленные результаты хирургического лечения _эхинококкоза печени у детей (п=135)_

Результат Группа хг; р ДИРД

Контрольная Основная

Хороший 47 32 0,66; 0,42

Удовлетв. 28 18 0,03; 0,86 -19,6%-13,5%

Неудовл. 10 - 4,75; 0,03 2,6%-20,9%'

Всего 85 50

— различие стдтичстически достоверно прн р<0,05

1982 1986 1989 1992 1995 1998>1999'2000 2001 2002'2003

Рис. 6 Динамика частоты рецидивирования по годам.

ВЫВОДЫ.

1. При множественном и сочетанном эхинококкозе у детей развитие кист идет волнообразно с периодами активации их жизнедеятельности после операции. У детей чаще, чем у взрослых, наблюдаются признаки «агрессивности» кист.

2. Клиническая картина эхинококкоза печени у детей, в отличие от взрослых пациентов, имеет более яркие проявления. Болезнь сопровождается более частыми аллергическими проявлениями, чаще наблюдаются прорывы ненагноившихся кист, реже наблюдаются нагноения кист. Кисты чаще выявляются пальпаторно. Характерной особенностью болезни у детей является дефицит массы тела до 7,4 ±4,4 кг.

3. Эхотомоскопическая и рентгенологическая (КТ) картина эхинококкоза печени у детей зависит от фазы жизнедеятельности и характера осложнения. Характерной особенностью эхо-томоскопической картины кисты в I фазе в отличие от таковой у взрослых является деформированная, неправильной формы киста, симулирующая ее прорыв.

4. Гистоморфологические изменения в печени у детей носят иммунно-реактивный характер и зависят от фазы жизнедеятельности кисты.

5. Применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма при эхинококкозе печени у детей позволяет ускорить обследование и лечение, исключить из диагностического арсенала инвазивные методы, одновременно улучшая ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения. Специфическая противорецидивная терапия в послеоперационном периоде улучшает отдаленный результат, не вызывая выраженных побочных эффектов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Обследование детей с подозрением на эхинококкоз должно быть комплексным, включающим УЗИ, КТ, серологические исследования (ИФА) с определением титра, либо постановка пробы Сазош (если проба ранее не была поставлена).

2. В пред- и послеоперационном периодах обязательно проведение гепатотропной терапии, направленной на улучшение функции печени, особенно при П-Б и III фазах жизнедеятельности паразита.

3.При множественном и сочетанном эхинококкозе печени оперативное лечение должно быть поэтапным, интервал между операциями не должен превышать 2-3 недель.

4.Для снижения частоты рецидивирования необходимо строгое соблюдение принципов апаразитарности и антипарази-тарности. «Устройство для повышения эффективности аспирации содержимого эхинококковой кисты», предложенное нами, способствует лучшему соблюдению принципов апаразитарно-

сти, а эффективность обработки кист путем микроскопического исследования смывов из остаточной полости перед ее ликвидацией.

5.Ликвидация остаточной полости должна быть произведена с минимальной травматизацией ткани печени. Наиболее оптимальным вариантом является капитонаж, инвагинация краев вворачивающими швами, сочетание обоих способов.

6.С целью противорецидивной терапии целесообразно назначение Альбендазола в дозировке 10мг/кг/сутки в 2 приема непрерывно 28 дней, начиная с 7-10 дня после операции под контролем общего анализа крови.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1 .Хирургические аспекты эхинококкоза у детей // Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 100-летию Каякент-ской больницы. Каякент, 1998.- с.17-19 (Гаджимирзаев Г.А.,Айсаев З.Ч.,Шарипов Н.А.). 2. Географическое распространение эхинококкоза у детей // Там же.-

с.77-80 (Махачев СМ., Аль Кахлутти А.). З.Осложненный эхинококкоз у детей // Там же.- с.80-82 (Чаракаева Е.М., Керимова П.Г., Мейланова Ф.В.). .

4.Сочетанный эхинококкоз у детей. // Сборник тезисов докладов Всероссийской конференции хирургов, посвящ. 80-летию проф Р.П.Аскерханова. - Махачкала, 2000.- с. 197-198 (Гаджимирзаев Г.А., Магомедов А.Д., Шарипов Н.А.).

5. Множественный и осложненный эхинококкоз печени у детей //Там же.-с.198-199 (Гаджимирзаев Г.А., Магомедов А.Д., Шарипов Н.А.).

б.Эхинококкоз почек у детей // Сборник тезисов докладов республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы урологии».-Махачкала, 2001.- с. 142-143 (Гаджимирзаев Г.А., Магомедов А.Д., Айсаев З.Ч.).

7. Множественный эхинококкоз печени и легких у детей // Материалы Международной научно-практической конференции «Проблемы эхинокккоза».- Махачкала, 2001.- с.40-41 (Гаджимирзаев ГА., Магомедов А.Д., Шарипов Н.А.).

8. Сочетанный эхинококкоз у детей // Там же.- с.41-42 (Гаджимирзаев Г.А., Магомедов А.Д., Шарипов Н.А.).

9.Редкие локализации эхинококкоза у детей //Там же.- с.42-43 (Гаджи-мирзаев Г.А., Магомедов А.Д., Шарипов Н.А.).

10. Эхинококкоз почек у детей //Там же.- с.43-44 (Гаджимирзаев Г.А., Магомедов А.Д., Муртузалиев Н.П.).

11. Особенности реактивных, компенсаторных и адаптивных изменений печени при эхинококкозе у детей // Там же.- с. 141-142 (Шахназарова Х.А., Хамидов М.А., Хамидова Х.А.).

12. Особенности эхинококкоза у детей // Сборник тезисов юбилейной научной конференции «Настоящее и будущее детской хирургии», посвящ. 70-летию кафедры детской хирургии РГМУ. Москва, 2001.-c.291 (Шарипов Н.А., Гаджимирзаев Г.А., Магомедов А.Д.).

13. Ультразвуковая диагностика эхинококкоза печени у детей // Сборник тезисов докладов I Республиканской научно-практической кон-

ференции с международным участием «Актуальные проблемы детской хирургии». - Махачкала, 2001.- с.55-56 (Гаджиева П.Г., Патахо-ва К.С.).

14. Компьютерная томография в диагностике эхинококкоза печени //Там же.-с. 56-57 (Шапиев К.М., Патахова К.С).

15. Хирургическая тактика при сочетанном эхинококкозе у детей // Там же.-с.57-58 (Гаджимирзаев Г.А., Магомедов А.Д., Шарипов Н.А.).

16.Особенности множественного и осложненного эхинококкоза. печени у детей //Там же.-с.58-60 (Гаджимирзаев Г.А., Магомедов А.Д., Шарипов Н.А.).

17. Эхинококкоз легких у детей //Там же.-с. 93-94 (Гаджимирзаев Г.А., Шарипов Н.А., Магомедов А.Д.).

18. Реакция Каццони в диагностике эхинококкоза у детей //Там же.-с.265-267.

19. Редкие формы эхинококкоза у детей // Там же.-с. 267-269 (Гаджимирзаев Г.А., Магомедов А.Д., Шарипов Н.А.).

20. Особенности течения и принципы лечения эхинококкоза печени у детей //Сборник научных трудов ДГМА.- Махачкала,2002.- с.153-156 (Гаджимирзаев Г.А., Шарипов Н.А., Магомедов А.Д.).

21. Анализ взаимосвязи клинико-лабораторных показателей, топографии эхинококковых кист, жизненного цикла паразита и структурно-метаболических изменений в печени у детей // Сборник трудов XV съезда хирургов Дагестана.- Махачкала, 2002.- с. 326-327 (Шахназарова Х.А).

22. Эхинококкоз легких у детей // Сборник научных трудов «Актуальные, проблемы детской хирургии» СМУ.-Саратов, 2002.-с. 38-39 (Гаджимирзаев Г.А., Шарипов Н.А., Магомедов А.Д.).

23.Диагностический и тактический алгоритм при эхинококкозе печени у детей // Сборник докладов Всероссийского симпозиума "Хирургия гепатопанкреатодуоденальной зоны у детей"..- Пермь, 2003.-е. 48-50 (Гаджимирзаев Г.А., Шарипов Н.А., Магомедов А.Д.).

24. Особенности течения и принципы лечения множественного, соче-танного и осложненного эхинококкоза печени у детей // Сборник тезисов Республиканской научно-практической конференции «Неотложная хирургия». - Махачкала, 2003.-с.121-123 (Гаджимирзаев Г.А., Шарипов Н.А., Магомедов А.Д.).

25.Диагностические ошибки при эхинококкозе у детей // Там же.-с. 129-130 (Гаджимирзаев Г.А., Шарипов Н.А., Магомедов А.Д.).

26. Компьютерная диагностика эхинококкозз печени у детей // Материалы II Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2003.- с.37-38 (Гаджиева П.Г., Джабер Т.Х., Патахова К.С).

27. Взаимосвязь жизненного цикла паразита и структурно-метаболических изменений в печени у детей при эхинококкозе // Там же.-с.403-404 (Шахназарова Х.А., Джабер Т.Х.).

Рационализаторские предложения. 1.Способ поддержания температурного режима при микроскопии на-тивного препарата зародышевых элементов эхинококковой кисты (Ахмедов И.Г.,Джабер Т.Х). Удостоверение на рацпредложение № 03-1235, выданное ДГМА 21.04.2003 г.

2. Способ микроскопии нативных препаратов зародышевых элементов эхинококковой кисты (Ахмедов И Г., Джабер Т.Х.). Удостоверенеие на рацпредложение № 03-1236, выданное ДГМА 21.04.2003 г.

3. Устройство для повышения эффективности аспирации содержимого эхинококковой кисты (Ахмедов И.Г., Омаров М.М., Джабер Т.Х.). Удостоверение на рацпредложение № 03-1237, выданное ДГМА 21.04.2003 г.

4. Способ лечения нагноившейся и прорвавшейся в бронх эхинококковой кисты легкого (Шарипов Н.А., Ахмедов И.Г., Джабер Т.Х.). Удостоверенеие на рацпредложение № 04-1259, выданное ДГМА 18.02.2004.

5. Алгоритм диагностики эхинококкоза печени у детей. (Шарипов Н.А., Ахмедов И.Г.). Удостоверенеие на рацпредложение № 04-1272, выданное ДГМА 24.05.2004.

6. Алгоритм хирургического лечения эхинококкоза печени у детей. (Шарипов Н.А., Ахмедов И.Г.). Удостоверенеие на рацпредложение №04- 1273, выданное ДГМА 24.05.2004.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДГМА Дагестанская государственная медицинская академия ДРКБ Детская республиканская клиническая больница ИФА Иммуноферментный анализ КТ Компьютерная томография УЗИ Ультразвуковое исследование ДИ Доверительный интервал ДИ Доверительный интервал для разности долей r Коэффициент корреляции Пирсона rs Коэффициент корреляции Спирмена МНН Международная непатентованное название РМЦ Республиканский медицинский центр РКБ Республиканская клиническая больница ЩФ Щелочная фосфатаза

1 2 4 6 3

Сдано в набор 26.05.04г. Подписано в печать 27.05.04г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печ. л.1,68. Тираж 150. Заказ №105.

Издательско-полиграфический центр ДГМА г. Махачкала, ул. Ш. Алиева, 1.

Несмотря на определенные успехи в диагностике и лечении, эхинокок-коз представляет серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему. Во многих эндемических зонах, к числу которых относится и Дагестан, заболеваемость эхинококкозом печени у детей не только не снижается, но и неуклонно растет. Важно отметить, что исследования последних лет, проведенные сотрудниками нашей клиники по изучению динамики роста заболеваемости эхинококкозом печени у детей в Республике Дагестан, показали, что количество больных детей эхинококкозом за период 1980-2000 гг. увеличилось в 2 раза, причем число множественных, сочетанных и осложненных форм выросло в 3 раза [4,9,12,48,49,50,51]. Период уменьшения заболеваемости эхинококкозом благодаря успехам ветеринарии, а также проводимым оздоровительным мероприятиям среди населения, в настоящее время сменился периодом ее увеличения. Несомненно, этот факт обусловлен также сложной экономической и социальной обстановкой в республике и в стране в целом, увеличением интенсивности миграции населения, низким уровнем как общей, так и санитарной культуры, поздней обращаемостью, ослаблением профилактических мероприятий и развалом ветеринарной службы [20].

Проблема остается предметом пристального внимания детских хирургов, так как результаты лечения эхинококкоза у детей до сих пор не могут быть признаны удовлетворительными [2,12,32,49,58,71,130,208].

Это обуславливает не только уточнение показаний к классическим методам диагностики и лечения патологии, но и поиск новых путей совершенствования лечебно-диагностической тактики с учетом возможности использования достижений медицинской науки, к числу которых относятся разработка и внедрение методов плазменной хирургии, криохирургии, эндовидео-скопической хирургии. Активно ведутся также поиски консервативных методов лечения патологии [28,96,103,112,115,128,135,148,173]. Хотя единственным радикальным методом лечения эхинококкоза остается хирургический [2,3,13,17,27,32,34,36,54,64,67,71,73,79,89,96,99,103,120,122,128,135], определенные преимущества демонстрирует использование специфических медикаментозных препаратов в сочетании с хирургическим вмешательством, повышающие эффективность лечения [26,28,60,87,88,105,112,121,125, 152,157,169,172,194,197,203]. Однако данные аспекты проблемы у детей остаются неизученными.

Практически все диссертационные исследования по проблеме эхинококкоза в последние два десятилетия в России были посвящены проблемам эхинококкоза у взрослых. Вместе с тем совершенно очевидно, что течение заболевания у детей имеет целый ряд особенностей, и хирургическая тактика, общепринятая для взрослых, не может автоматически быть перенесенной на детский возраст [9,12,31,35,3 8,49,58,71,79,93,99,115,121,146,159,180,204].

Исходя из вышесказанного, становится очевидным актуальность изучения особенностей клинического течения, диагностики и лечения эхинококкоза печени у детей и на основании полученных данных выработка оптимального лечебно-диагностического алгоритма при эхинококкозе печени.

Цель исследования:

Изучить клинические особенности эхинококкоза печени у детей в Республике Дагестан и разработать научно-обоснованную лечебно-диагностическую тактику с учетом особенностей течения патологии у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности, а также структуру заболеваемости эхинококкозом печени у детей в Республике Дагестан.

2. Изучить сонографические, рентгенологические и морфологические особенности патологии у детей в различных фазах жизнедеятельности кисты.

3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения эхинококкоза печени. Дать клиническую оценку эффективности специфической медикаментозной противорецедивной терапии у детей.

4. Разработать оптимальный лечебно-диагностический алгоритм при различных формах эхинококкоза печени у детей.

Научная новизна.

Впервые изучены и представлены некоторые эпидемиологические, структурные, морфологические и клинические особенности эхинококкоза печени у детей в Республике Дагестан. Установлена взаимосвязь жизненного цикла паразита и структурно-метаболических изменений печени при эхино-коккозе у детей. Выявлены особенности эхотомоскопической картины эхинококковых кист печени у детей, а также показана возможность верификации фазы жизнедеятельности по ультразвуковой картине. Впервые выявлен феномен массового формирования дочерних кист из протосколексов эхинококка у детей.

Практическая значимость.

Представленная ультразвуковая семиотика эхинококковых кист у детей в зависимости от фазы жизнедеятельности паразита, наличия и характера осложнений, позволяет повысить точность диагностики заболевания, планировать тактико-технические моменты операции. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм при эхинококкозе печени у детей позволяет улучшить диагностику заболевания, а также ближайшие и отдаленные результаты лечения. Результаты медикаментозного противорецидивного лечения, полученные у детей, позволяют внедрить методику в другие хирургические клиники и снизить частоту рецидивов. Представленные структурные особенности распространения эхинококкоза печени среди детей в Республике Дагестан позволяют определить приоритетные направления и повысить эффективность профилактических мероприятий по снижению заболеваемости. Разработанные устройства для повышения эффективности аспирации содержимого эхинококковой кисты, а также рационализация проведения микроскопических исследований нативных препаратов зародышевых элементов эхинококковой кисты, представляют практический интерес как для хирургов, так и экспериментаторов.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение.

Основные положения диссертации и результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений плановой и экстренной хирургии Детской республиканской клинической больницы им. Кураева Н.М., используются при планировании профилактических мероприятий районными и республиканскими санитарно-эпидемиологическими службами РД, а также используются при чтении лекций и проведении практических занятий среди студентов старших курсов и курсантов кафедры детской хирургии ДГМА.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на заседаниях научного общества хирургов Дагестана им. Аскерханова Р.П. в 1998 г., на выездной научно-практической конференции хирургов, посвященной 100-летию Кая-кентской больницы 1998г., на XV съезде хирургов Дагестана в 1998г., на международной конференции «Проблемы эхинококкоза» (Махачкала, 2000), на П-й Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 80-летию Аскерханова Р.П. (Махачкала, 2000), на 1-й научно-практической конференции детских хирургов Дагестана с международным участием (Махачкала, 2001). Диссертация обсуждена на межкафедральной научной конференции сотрудников кафедр детской хирургии, хирургических болезней педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов, кафедры хирургических болезней № 2, №3, кафедры педиатрии, кафедры педиатрии факультета последипломного обучения с участием практических врачей хирургических отделений ДРКБ, РКБ, РМЦ 18 марта 2004 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 27 научных работ. Получены 6 удостоверений на рационализаторские предложения (удостоверения № 03-1235, № 03-1236, № 03-1237, № 04-1259, № 04-1272, № 04-1273, выданные ДГМА).

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы исследования изложены на 147 страницах, иллюстрирована 34 рисунками, 12 таблицами. Список литературы содержит 211 источников, в том числе 149 отечественных и 62 зарубежных.

ВЫВОДЫ.

1. В детском организме рост эхинококковых кист идет волнообразно, с периодами активации их жизнедеятельности, что обусловлено снижением реактивности организма, операциями, травмой, в особенности при множественном и сочетанном эхинококкозе. У детей чаще, чем у взрослых, наблюдаются признаки «агрессивности» кист.

2. Клиническая картина эхинококкоза печени у детей, в отличие от взрослых пациентов, имеет более яркие проявления. Болезнь сопровождается более частыми аллергическими проявлениями, чаще наблюдаются прорывы ненагноившихся кист, реже наблюдаются нагноения кист. Кисты чаще выявляются пальпаторно. Характерной особенностью болезни у детей является дефицит массы тела до 7,4 ±4,4 кг.

3. Эхотомоскопическая и рентгенологическая (КТ) картина эхинококкоза печени у детей зависит от фазы жизнедеятельности и характера осложнения. Характерной особенностью эхотомоскопической картины кисты в I фазе в отличие от таковой у взрослых является деформированная, неправильной формы киста, симулирующая ее прорыв.

4. Гистоморфологические изменения в печени у детей носят иммун-но-реактивный характер и зависят от фазы жизнедеятельности кисты.

5. Применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма при эхинококкозе печени у детей позволяет ускорить обследование и лечение, исключить из диагностического арсенала инвазивные методы, одновременно улучшая ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения. Специфическая противорецидивная терапия в послеоперационном периоде улучшает отдаленный результат, не вызывая выраженных побочных эффектов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование детей с подозрением на эхинококкоз должно быть комплексным, включающий УЗИ, КТ, серологические исследования (ИФА) с определением титра, либо постановка пробы Casoni (если проба ранее не была поставлена).

2. В пред- и послеоперационном периоде обязательно проведение гепатотропной терапии, направленной на улучшение функции печени, особенно при П-Б и III фазах жизнедеятельности паразита.

3. При множественном и сочетанном эхинококкозе печени оперативное лечение должно быть поэтапным, интервал между операциями не должен превышать 2-3 недель.

4. Для снижения частоты рецидивирования необходимо строгое соблюдение принципов апаразитарности и антипаразитарности. «Устройство для повышения эффективности аспирации содержимого эхинококковой кисты», предложенное нами, способствует лучшему соблюдению принципов апаразитарности, а эффективность обработки кист путем микроскопического исследования смывов из остаточной полости перед ее ликвидацией.

5. Ликвидация остаточной полости должна быть произведена с минимальной травматизацией ткани печени. Наиболее оптимальным вариантом является капитонаж, инвагинация краев вворачивающими швами, сочетание обоих способов.

6. С целью противорецидивной терапии целесообразно назначение Альбендазола в дозировке 10мг/кг/сутки в 2 приема непрерывно 28 дней, начиная с 7-10 дня после операции под контролем общего анализа крови.