Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Особенности детерминирования иммунных нарушений при инфекциях, передаваемых половым путем

На правах рукописи

Лущок Андрей Григорьевич

ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕРМИНИРОВАНИЯ ИММУННЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

14 00 16 - патологическая физиология 14 00 36 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

00344Э970

Кемерово - 2008

003449970

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Государственном учреждении здравоохранения «Областной кожно-венерологический диспансер» г Кемерово

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Лисаченко Геннадий Васильевич Шабалдин Андрей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

докгор медицинских 1ыук, профессор

Золоев Георгий Кимович Дол1 их Ojiei Владимирович

Ведущая организация: Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению п социальному развитию»

Защита состоится </3«//^Ш, 2008 г в шсов на заседании диссертационного совета Д 208 035 02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу 650029, г Кемерово, ул Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совет / /

доктор медицинских наук, профессор / ¿¿¿у Разумов А С

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема высокой заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, продолжает оставаться актуальной во всем мире (Молочков В А, 2006) При этом за последние 30 лет представления об этой патологии претерпели существенные изменения Несмотря на то, что в последние 5-7 лет в США и Западной Европе отмечается стойкая тенденция к снижению распространенности урогенитальных инфекций в целом, по ряду нозологии ситуация продолжает быть близкой к эпидемии (Radcliffe К W., 2001, 2006) В первую очередь это относится к возбудителям «нового поколения» — Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealvticum (Handsfield II H , 2006) То есть возрастает роль античных микроор! антмов с преимущественно анугрикле)очной локализацией Огромное значение также имеет Neisseria gonorrhoeae и Trichomonas vaginalis Так частота урогенитального хламидиоза в некоторых регионах России достигает 20%, уреаплазмоза и микоплазмоза - 60%, герпетической инфекции - 15% (Посохова Д Ф , 2005, Хрянин А А , 2007)

В последние годы отмечается рост числа больных с урогенитальной инфекциеи и одновременным поражением суставов - реактивные артриты По данным Инсттута ревматологии РАМН, больные с реактивными артритами составляют около 10% пациентов ревматологических стационаров (Насонов Е J1, 2008) Этот факт говорит о тяжелом и часто инвалидизирующем течении инфекций, передаваемых половым путем (Стрельников А П , 2005)

В настоящее время в клинической картине многих заболеваний, передаваемых половым nyieM, огмечаюгея малосимгпомность, отсутствие характерных проявлений, наклонность к латентному течению (Мавров И В, 2002, Кацамбаса А Д, 2008) Так, для хламидийной инфекции свойственны отсутствие патогномоничных клинических симптомов, наклонность к затяжному, рецидивирующему течению, сочетание с другими инфекционными агентами (микоплазмы, уреаплазмы), что зачастую обуславливает сложное:

установления этиологического диагноза (Лобзин 10 В , 2003, Якубович Л И , 2007, Хрянин А А , 2007)

Трихомониазу свойственна широта клинических проявлений Пик этого заболевания приходится на лиц репродуктивного возраста Для мужчин характерны поражения уретры, семенных пузырьков, предстательной железы, куперовых желез Клиническая картина трихомониаю зависит как oi вирулентности возбудителя, так и от реактивности организма человека Различают заболевание с острым, подострым и торпидным течением, а также хронический и асимптомный трихомониаз (Krieger JN, Alderete JF, 1999, Молочков В А , Гущин А Е , 2006)

Уреаплазмоз, микоплазмоз и генитальный герпес часто ассоциированы с дефицитом местного или системного иммунитета (Посохова Д Ф , 2005, Исаков В А, 2006) Клиническая картина и эффективность терапии также часто связаны с различной степенью выраженности иммунных нарушений у индивидуума (Cassel, GH, 1983, Борисенко К К, 1997, Сухих ГТ, 1997, Адаскевич В Н , 2004)

Одними из ведущих медиаторов иммунной системы являются цитокины, которые регулируют как нервичныи так и вторичный иммунныи oibci и ею напряженность (Ройт А, 1991, Симбирцев А С , 2005)

Для большинства генов интерлейкинов показан экзонный и интронный полиморфизм, обеспечивающий индивидуальные особенности синтеза этих медиаторов иммунной системы (Carter MJ, 2001, Genevay S, 2002, Vamvakopoulos J E, 2002, M-C Wu, 2003) Возможно, что все этапы инфекционного процесса от момента заражения детерминированы по этим генам

Исходя из представленных выше данных видно, что в проблеме патогенетически обоснованных методов диагностики и лечения инфекций, передаваемых половым путем, актуальными являются исследования особенностей иммунных нарушений при этой патологии и механизмов детерминирования иммунодепрессивных состояний

Цель исследования

Оценить патогенетическую значимость иммуногенетического детерминирования нарушений в иммунной системе при различных урогенитальных инфекциях

Задачи исследовании

1 Изучшь особенности клинической картины урогенитальных инфекций различной этиологии

2 Оценить состояний иммунной системы при урогенитальных инфекциях различной этиологии

3 Исследовать ассоциации генов интерлейкина 4 и антагониста рецептора интерлейкина 1 с урогенитальными инфекциями, различными по ггиолоши

4 Выяви 1Ь особенности детермирования иммунных нарушении при различных по этиологии урогенитальных инфекций

Научная новизна исследования

Установлено, что хроническое течение и частое рецидивирование инфекций, передаваемых половым путем, у мужчин обусловлено нарушениями функции иммунной системы Показано, что при инфекциях, вызванных грам (+) возбудителем - характерна депрессия гуморального иммунитета, для грам (-) флоры и генитального герпеса - дефицит Т-клеточного звена иммунитета, функциональной активности фагоцитов и системы комплемента, а для трихомониаза - дефицит антиген-представляющих клеток

Установлено, что нарушение функции иммунной системы связано с ¡енами интерлейкина 4 и антагониста рецептора интерлейкина 1 Впервые обнаружены неизвестные ранее ассоциации генов интерлейкина 4 и антагониста рецептора интерлейкина 1 с различными по этиологии урогенитальными инфекциями для урогенитальных инфекций вызванных грам (+) флорой маркерным генотипом был 11ЛЯа*211,211; для грам (-) инфекций, передаваемых половым путем, таким генотипом был 1Ь4*ЗЯ,ЗЯ и сочетанный генотип 1Ы Яа*4Г1,411,1Ь4*ЗК,ЗК, для трихомонадной инфекции

специфического положительно ассоциированного генотипа не выявлено Для урогенитального герпеса обнаружен положительно ассоциированный генотип 1иЯа*4М1*

Выявлено, что различные комбинации аллелей генов интерлейкина 4 и антагониста рецептора интерлейкина I, отличающихся по числу тандемных повторов в интронной области, влияют на состояние иммунорс1уляюрпо1о потенциала и тем самым определяли механизм формирования иммунодепрессивного состояния при инфекциях, передаваемых половым путем

Практическая значимость

Выявленные специфические генетические маркеры для различных по этиологии инфекций, передаваемых половым путем, и нарушений в иммунной системе позволят проводить раннюю диагностику как самих урогенитальных инфекций, так и иммуноопосредованных осложнений, а также позволят прогнозировать развитие данной патологии у декретированных лиц

Установленные особенности поражения иммунной системы при различных по этиологии инфекций, передаваемых половым путем, являются основой для разработки паююнсгичсски обоснованных способов иммунокоррекции этой патологии

Основные положения, выносимые на защиту

1 Урогенитальные инфекции у мужчин имеют клинические особенности в зависимости от этиологии торпидное, малосимптомное течение - при условно-патогенной и трихомонадной инфекциях, частые инфекционно-аллергические осложнения - при хламидийной инфекции, высокий процент подострого течения - при уреа-микоплазменной и герпетической инфекциях

2 У мужчин формирование урогенитальных инфекций связано с иммунными нарушениями При инфекциях, вызванных грам (+) флорой, имели место нарушения гуморального звена иммунитета, а при грам (-) урогенитальных инфекциях, трихомонадной инфекции и урогенитальном герпесе - нарушения клеточных механизмов иммунной защиты Иммунные

нарушения при урогепитальных инфекциях являются ведущим патогенетическим звеном в формировании данной патологии

3 Для различных по этиологии инфекций, передаваемых половым путем, выявлены специфические генетические маркеры, локализованные в локусах интерлеикина 4 и антагониста рецептора интерлейкина 1 Инфицирование грам (+) флорой ассоциировано с аллелями антагониста рецептора интерлейкина I Грам (-) инфекции, /ерпес и трихомониаз формируются у лиц с сочетанием гомозиготного генотипа антагониста рецептора интерлейкина 1 с гомозиготным генотипом интерлейкина 4

4 Определенные комбинации аллелей генов интерлейкина 4 и антагониста рецептора интерлеикина 1, различающихся по числу тандемных повторов, ассоциированы с нарушениями в иммунной системе Влияние этих 1енов па формирование различных по этиологии инфекций, передаваемых половым пу1ем, свншно с дыерминированием первичных нарушении в иммунорегуляторном потенциале

Внедрение результатов исследования

Основные результаты диссертационного исследования внедрены в практику Областного кожно-венеролэгического диспансера г Кемерово и учебный процесс на кафедре клинической лабораторной диагностики ГОУ НПО Кем! МЛ Росуфаиа

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии», (Кемерово, 2003), региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии», (Кемерово 2006), Российской конференции «Мужское )доровье - как демографическии фактор», в рамках Российской выставки «Медншекс», (Кемерово 2008), на международной конференции «Объединенный иммунологический форум - 2008», (Санкт-Петербург, 2008)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 1 - в журналах, рекомендуемых ВАК РФ для публикаций основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения и выводов Диссертация иллюстрирована 4 рисунками и 12 таблицами Библиографический список содержит 220 литературных источников, hj них 113 01ечеиненпых и 107 иностранных

Личный вклад

Формирование рабочей гипотезы, определение темы исследований, разработка программы и ее проведение, сбор, обработка и анализ материала проведен лично автором Исследование показателей клеточкою и гуморального иммунитета, молекулярное типирование генов интерлейкинов проводилось на базе лабораторий МУЗ «Детская городская клиническая больница №5» (зам директора по поликлинике и лабораторной диагностике - Жилинская Н К ) с учетом научно-методических рекомендаций (Филипенко МЛ , 2006)

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика клиническою материала

Обследовано 199 пациентов мужского пола Областного кожпо-венерологического диспансера, которые вошли в исследуемую группу Группа сравнения состояла из 32 здоровых мужчин, сопоставимых по возрасту с пациентами исследуемой группы

Возраст обследованных находился в интервале 19-37 лет, в среднем составил 27,4±1,76 лет.

В процессе обследования пациенты были разделены на подгруппы по этиологии выявленного заболевания (табл 1)

Критерии включения в исследуемую группу были следующие информированное согласие, обнаружение той или иной формы урогенитальных

инфекции, но кршериям, нредсинленним в ыблице I Критерии исключения информированное несогласие, исключение инфекционной патологии

Таблица I - Критерии включения в группы с различными формами

инфекциями, передаваемыми половым путем

Эт иоло1 ия Методы диагностики Клиническая картина

ПЦР ИФА БЛ БС ПИФ

Грам (+) + Серозно-гнойные или гнойные выделения из уретры Краснота, отечность губок уретры Дизурические расстройства Мутная моча

Грам (-) + + + + Гнойные, обильные выделения из уретры Жжение и зуд в уретре Рои в канале при мочеиспускании Выраженная гиперемия, отек губок уретры Боль в яичках, промежности Петехии, папулы на крайней плоти и головке полового члена

Трихомониаз + + + Скудные слизисто-пенистые выделения из уретры Эрозивные высыпания на головке полового члена и на внутреннем листке крайней плоти

Геншальныи + + - - + Высыпания в виде везикул, эрозий

герпес и корочек на фоне гиперемии Болезненность в местах высыпаний Общие продромальные явления

Примечание ПЦР - полимеразноцепная реакция, ИФА - иммуноферментный анализ, ЬЛ - бактериология, БС - бактериоскопия, ПИФ - прямая иммунофлуоресценция

Для диагностики инфекций, передаваемых половым путем, применялись бактериологический, бактериоскопический, серологический и молекулярно-генетические методы исследования биологического материала

У всех обследованных забирали венозную кровь, из лимфоцитов периферической крови выделяли геномную ДНК с помощью метода фенол-хлороформной экстракции с последующим осаждением в этаноле (Sambrook J., 1989).

Для исследования полиморфизма антагониста рецептора интерлсйкина 1 (ILIRa) проводили Г1ЦР с праймерами фланкирующими полиморфный регион в пределах второго интрона (рис. 1), в котором находятся вариабельное количество тандемных повторов (VNTR) - 86 н.п. (Blakemore Л.1., 1994). Полиморфизм этого гена был представлен четырьмя аллелями: 2r (repaid -повтор), Зг, 4г, 5г.

2R/5R 2R/4R 2R/4R 2R/4R 4R/5R м.в.

Рисунок 1 - Электрофореграмма продуктов амплификации УЫТЯ IКа в 6%-ном полиакриламидном геле. Дорожки обозначены полученными генотипами, маркер молекулярного веса ДНК плазмиды рВЬБСпргЗКП гидролизованная эндонуклеазой рестрикции Мер!.

Для полиморфизма интерлейкина 4 (1Ь4) использовался метод ПЦР с праймерами фланкирующими полиморфный регион в пределах второго интрона (рис. 2), в котором находятся вариабельное количество тандемных

повторов (VN'I'R) - 70 н.п. (Mout R., 1991). Полиморфизм этого гена был представлен двумя аллелями: 2r (repaid - повтор), Зг.

Полиморфизм исследуемых генов детектировали с помощью электрофореза продуктов амплификации в 6% полиакриламидном геле.

3R/3R 2R/2R 2R/3R м.в.

Рисунок 2 - Электро-фореграмма продуктов амплификации VNTR IL4. Дорожки обозначены полученными генотипами, маркер молекулярного веса ДНК плазмиды рВluscriptSKII гидролизованной эндо-нуклеазой рестрикции Mspl.

Во всех группах были проведены следующие иммунологические анализы. Уровень иммуноглобулинов А, М и G в сыворотке крови - определяли с помощью нефелометрии. Фагоцитарная активность лейкоцитов исследовалась в гесте с нитро-синим тетразолем (НСТ-тест). Функциональная активность лимфоцитов определялась в реакции бластной трансформации с ФГА. Уровень Т-лимфоцитов в периферической крови устанавливался по маркерному рецептору - CD2. При помощи рутинного исследования определяли общее количество лейкоцитов и лейкоцитарную формулу. Уровень циркулирующих иммунных комплексов в периферической крови изучался по данным нефелометрии полиэтиленгликолевого осадка, а уровень комплементарной

активности сыворотки крови - по данным 50% гемолиза сенсибилизированных эритроцитов

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью стандартных генетико-статистических методов, используя пакет прикладных программ "Statistika for WINDOWS 6 0" В соответствии с равновесием Харди-Вайнберга, провели сопоставление частот аллелей и генотипов генов ILIRa и IL4 в исследуемых и группе сравнения, с помощью критерия Фишера для малых выборок (Зарецкая Ю М , 1983, Лакин Г Ф, 1990) Непараметрические показатели сравнивали с помощью критерия Мани-Уитне, а параметрические - с помощью критерия Стьюдента Результаты считали достоверными при ошибке менее 5%, что соответствует медико-биоло!ичсским исследованиям (Животовский JI А , 1991)

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе исследования для региональной оценки этиологической структуры инфекций, передаваемых половым путем, был проведен анализ частоты встречаемости различных по возбудителю урогенитальных инфекций Проведенное исследование показало, чю большую ipymiy (31%) tot шпили лица, у которых этиологию урогенитальных инфекций составили представители условно-патогенной флоры Грамположительная флора была представлена Staphylococcus aureus, Streptococcus haemolyticus, неидентифицированными палочками, гарднереллами, mobilunkus, лептотрихиями Грамотрицательная. Enterobakter aerogenus, Proteus, Klebsiella и энтерококками

Второе место занимали инфекции, вызванные Микоплазмой гоминис и/ или Уреаплазмой уреалитикум (30%)

Трихомониаз выявлялся у 22% обследованных, хламидиоз и генитальный герпес у 9% и у 8% пациентов соответственно (рис 3)

35 30 25 20 15 10 5 0

Ы U

условно- уреа- трихомониаз

патогенная микогшазменная инфекция инфекция

хламидиоз

герпетическая инфекция

Рисунок 3 - Этиологическая характеристика урогенитальных инфекций у мужчин в Кемеровской области

Особенности клинической картины урогенитальных инфекций

Во-первых, анализ жалоб при инфекциях, передаваемых половым путем, различной этиологии показал отсутствие их нозоспецифических особенностей. Такие жалобы как зуд, жжение, выделения из уретры, высыпания на половом члене, дизурические расстройства и даже артралгии встречались при любой этиологии урогенитальных инфекций. Это говорит о значимости лабораторной диагностики этих заболеваний.

Во-вторых, часто выявлялись торпидные, малосимптомные формы трихомонадной инфекции. Было отмечено, что носительство трихомонад, обнаруженных при комплексной диагностике, не вызывало никаких воспалительных реакций на поверхности слизистой оболочки у 42% пациентов, в то время как по данным литературы доля таких пациентов не превышает 10% (Krieger J.N., 1999). Кроме того, у 63% пациентов с трихомонадной инфекцией формировались осложнения в виде простатитов. В целом это указывает на значимость ранней диагностики этой инфекции и своевременность назначения терапии.

В третьих, у 12% пациентов с хламидииной инфекцией имелись осложнения в виде инфекционно-аллергических артритов, а у 43% обследованных - в виде орхоэпидидимитов, везикулитов и простатитов В 45% случаев при урогенитальном хламидиозе имела место региональная лимфоаденопатия Инкубационный период свыше 10 дней встречался у 63% пациентов Эффективность первого курса антибактериальной терапии составляла 81%, в то время как по данным литературы это показатель равен 95% (Хрянин А.А, 2007) Эти данные указывают на наличие сопутствующей иммунопатологии у 50% пациентов с урогенитальным хламидиозом

В четвертых, отмечено, что у 83% обследованных с диагностированной герпетической инфекцией заболевание протекало в подострой форме.

Таким образом, анализ полученных данных позволяет заключить, что высокая частота осложнений при урогеннтальных инфекциях, таких как реактивные артриты, простатиты, везикулиты и орхоэпидидимшы, являе!ся следствием сопутствующих иммунодефицитных состояний То есть имеет место вовлеченность иммунной системы в формирование и течение большинства урогеннтальных инфекций

Состояние иммунной системы у мужчин при инфекциях, передаваемых половым путем

Для инфекций, вызванных грам (+) бактериями был характерен дефицит ^А, ^М (рис 4) Так средний уровень ^А в сыворотке крови у пациентов был равен 1,5±0,10 г/л против 1,8±0,04 г/л у здоровых доноров (р<0,05) Концентрация 1цМ в сыворотке крови у лиц с грам (+) ИППП была 1,7±0,05 г/л против 1,9±0,08 г/л у здоровых доноров (р<0,05)

Кроме того, средний уровень функциональной активности лимфоцитов, по данным реакции бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ), у обследованных с грам (+) инфекцией был 41,8±1,62%, а у здоровых 52,6± 1,68% (р<0,05) Тем самым, изменения в гуморальном иммунитете и функциональной активности лимфоцитов лежали в основе слабой защиты индивидуума против грам (+) возбудителя

2 5 г/л □ Группа сравнения Ш Грамм (+) □ Грамм (-)

Трихомониаз Ш Урогенитальный герпес

1&А

1ЕМ

* - р<0,05

Рисунок 4 - Гуморальный иммунитет при урогенитальных инфекциях

Для урогенитальной патологии, вызванной грам (-) бактериями, существенное значение имел дефицит Т-клеточного звена иммунитета (рис. 5). Выявлен как дефицит Т-лимфоцитов в относительных величинах (47,13% против 58,94% в контроле, р<0,05), так и в абсолютных цифрах (1.09* 10° против 1,39*109 в контроле, р<0,05). Кроме того, у этих пациентов была снижена РЬТЛ (45,07% против 52,63% в контроле, р<0,05). Дополнительно обнаружена и функциональная недостаточность фагоцитоза, по данным НС'Г-теста (0,15 усл.сд. против 0,22 усл.ед. в контроле, р<0,05). Гуморальный дефицит при грам (-) ИППП связан с низкой концентрацией в сыворотке крови иммуноглобулинов М (1,71 г/л против 1,97 г/л в контроле, р<0,05) и с функциональной депрессией системы комплемента, по данным 50% гемолиза сенсибилизированных эритроцитов (14,73 усл.ед. против 23,81 усл.ед. в контроле, р<0,05). Тем самым, комплексный иммунодефицит способствует инфицированию индивидуума грам (-) инфекциями.

70 □ Группа сравнения Ш Грамм (+)

^ Трихомониаз Ш Урогенитальный герпес

□ Грамм (-)

20

30

40

10

50

0

рЕ~

Лимфоциты

Т-лимфоциты

РБТЛ

- р<0,05

Рисунок 5 - Клеточный иммунитет при урогенитальных инфекциях

Смешанный иммунодефицит выявлялся и при герпетической инфекции (рис. 5). Было показано выраженное снижение Т-лимфоцитов периферической крови у пациентов с генитальным герпесом: в относительных величинах (45,67% против 58,94% в контроле, р<0,05) и абсолютных (0,85* 104 против 1,39*109 в контроле, р<0,05), а также общее количество лимфоцитов периферической крови (29,67% против 34,94% в контроле, р<0,05). Ответ лимфоцитов на стимуляцию фитогемагглютинином РБТЛ в группе с герпес инфекцией был ниже контрольного почти в 1,5 раза (35,33% против 52,63% в контроле, р<0,05). Этот показатель оказался самым низким среди исследуемых групп. Кроме того, в этой группе выявлено высокое содержание эозинофилов (5,67% против 3,06% в контроле, р<0,05 - рис. 6).

На рисунке 6 также показаны основные иммунные нарушения, которые были характерны для грихомониаза. При этой патологии отмечали статистически значимое по отношению к контролю низкое содержание в периферической крови моноцитов (4,63% против 6,5% в контроле, р<0,05) ,

высокий уровень эозинофилов (4,88% против 3,06% в контроле, р<0,05) и базофилов (0,5% против 0,13% в контроле, р<0,05).

% □ Группа сравнения И Грамм (+)

1 □ Грамм (-) ШТрихомониаз

ШУрогенитальный герпес

* * х

Ai 1

т. Л

о J :И ■Ill _,... ^ иИИ , И М _

Эозинофилы Базофилы Моноциты

* - р<0,05

Рисунок 6 — Характеристика некоторых популяций лейкоцитов при урогенитальных инфекциях..

Иммуиогснстичсскис маркеры различных по этиологии инфекций, передаваемых половым путем

Для урогенитальных инфекций вызванных грам (+) флорой маркерным генотипом был IL1 Ra*2R,2R. Этот генотип встречался у 63% пациентов с этой патологией и не экспрессировался в группе сравнения р<0,001 (рис. 7).

Для грам (-) инфекции, передаваемой половым путем, положительно ассоциированными генотипами были IL4*3R,3R (в исследуемой группе 77.5% против 31,5% в контроле, р<0,05) и сочетание IL1 Ra*4R,4R;IL4*3R,3R (в исследуемой группе 72% против 13% в контроле, р<0,05).

Для трихомонадной инфекции специфического положительно ассоциированного генотипа не выявлено.

У пациентов с урогенитальным герпесом достоверно чаще, чем в группе сравнения, встречался генотип ILlRa*4R,4R (в исследуемой группе 89% против 37% п контроле, р<0,05).

□ Группа сравнения

□ Грам (-)

Ш Урогенитальный герпес

■ Грам (+) Щ Трихомониаз

1ЫКа*2Я

1ЫЯа*2Я,2К

1Ыаа*4Я,4Я

11ЛЯа*ЗК,ЗК

Рисунок 7 - Частота встречаемости аллелей и генотипов цитокинов в исследуемых группах.

Как видно из представленных данных, на формирование инфекционной патологии мочеполового тракта у мужчин в основном влияли гомозиготные генотипы интерлейкина 4 и антагониста рецептора интерлейкина I.

Таким образом, анализ полученных результатов в сопоставлении с литературными данными позволил заключить, что механизм влияния анализируемых генов цитокинов на формирование инфекций, передаваемых половым путем, связан с особенностями их воздействия на иммунорегуляторный потенциал.

Фенотипические характеристики иммунитета и ассоциированные с ними генетические маркеры различных но этиологии урогештгальных инфекций

Оба исследуемых гена относятся к интерлейкинам - молекулам иммунной регуляции. Это свойство проявилось в ассоциациях полиморфизмов по этим генам с нарушениями функциональной активности лимфоцитом при большинстве урогенитальных инфекций и дефиците моноцитов при трихомониазе (табл. 2). В тоже время для каждой нозологии имелись свои особенности в детерминировании инфекционного процесса

Таблица 2 - Детерминировалия иммунных нарушений при различных формах

инфекции, передаваемых половым путем

Форма ИППП Ассоциированный генотип Иммунные нарушения Основной иммунный дефект, через который реализуется ИППП

Грам (+) 1М Ка*2К,211 Дефициты 1 РБТЛ 3 18А, 4 ^М Дефицит регуляторного потенциала, первичного и местного гуморального ответа

Грам (-) 1Ь4*ЗЯ,311 Сочетанный 1Ь4*ЗЯ,311, 1ЫЯа*411,4Я Дефициты 1 РБТЛ, 2 Фагоцитоза, 3 Комплемента Дефицит регуляторного потенциала, истощение 11ФЗ и первичного гуморального иммунного ответа

Трихомониаз Дефициты 1 Моноцитов, 2 Базофилия, 3 Эозинофилия Дефект в АГ-ггредставляющнх клетках, развитие аллергических реакций

Урогени- тальный герпес 1ЬШа*4Я,4Я Дефициты 1 РБТЛ, 2 Т-лимфоцитов, 3 Лимфоцитов, 4 1ВС Дефицит регуляторного потенциала, Т- лимфоцитов, подавление гуморального иммунитета

11римечапис МФЗ - нсспсцифичсскис факюры мщигы

При грам (+) ИППП через генотип 1ЬП1а*211,211 был детерминирован дефицит функциональном активности лимфоцитов и истощение местного гуморального иммунитета

При грам (-) ИППП через генотип 1Ь4*ЗЯ,ЗЯ и сочетанный 1Ь4*ЗЯ,ЗЯ, 11ЛЯа*411,411 был детерминирован дефицит функциональной активности лимфоцитов, а также снижение фагоцитоза, комплемента и первичного гуморального иммунного ответа

Трихомониаз не имел специфических маркеров в области генов 1ЫЯа и 1Ь4, но все же при этой форме ИППП с высокой частотой встречался сочетанный генотип 1Ь4*ЗК,ЗК, 1Ы Ка*4И,4К Именно поэтому этот генотип

детерминировал дефект в антиген-представляющих клетках (моноцитах), а также высокую эозинофилию и базофилию

При генитальном герпесе через генотипы 1ЫКа*4Я,4Я и сочетанный 1Ь4*ЗЯ,ЗЯ, ИЛ Ла*4Я,411 были детерминированы дефициты всего пула лимфоцитов, Т-лимфоцитов, их функциональной активности (РБТЛ), а так же гуморального иммунитета

Таким образом, совокупный анализ полученных результатов показал, что различные комбинации аллей генов интерлейкина 4 и антагониста рецептора интерлейкина 1 детерминируют особенности иммунорегуляторного потенциала, который определяет механизм формирования иммунодепрессивных состояний различных по этиологии инфекций, передаваемыч половым путем Сделаны соо1ветс1вующие выводы

ВЫВОДЫ

1 Урогенитальные инфекции различной этиологии у мужчин имеют свои клинико-иммунологические особенности При трихомониазе торпидное, малосимптомное течение При хламидиозе - частое формирование осложнений При урогенитальном герпесе - подострое течение, на фоне выраженного Т-клеточного иммунодефицита

2 Иммунные нарушения при урогенитальных инфекциях у мужчин носят дифференцированный по этиологии характер- при инфекциях, вызванных грам (+) возбудителем - характерна депрессия гуморального иммунитета, для грам (-) флоры и генитального герпеса - дефицит Т-клеточного звена иммунитета, функциональной активности фагоцитов и системы комплемента, для трихомониаза — дефицит антиген-представляющих клеток Эти нарушения в иммунной системе при урогенитальных инфекциях являются одним из ведущих патогенетических звеньев формирования патологии

3 Урогенитальные инфекции, различные по этиологии, имеют свои специфические генетические маркеры С грам (+) инфекцией,

передаваемой половым путем, положительно ассоциирован генотип 1ЫКа*2Я,2Я С грам (-) урогенитальной инфекцией - генотип 1Ь4*ЗЯ,ЗЯ и сочстанный генотип 1ЫИа*4Я,4К,1Ь4*ЗК,ЗК Для трихомонадной инфекции специфического положительно ассоциированного генотипа пет Уро1снитальныи (ерпес положительно ассоциирован с 1спотином 1ЫКл*4К,4К

4 Иммунные нарушения при урогенитальных инфекциях различной этиологи ассоциированы с полиморфизмами интерлейкина 4 и антагониста рецептора интерлейкина 1. Генотип 1Ы Яа*21?,2К положительно ассоциирован с дефицитами функциональной активности лимфоцитов и комплемента Генотип 1Ы Г<а*4К,4Я - с дефицитами функциональной активности лимфоцитов, комплемента и иммуноглобулина Л в сыворотке крови Генотип 1Ь4*ЗК,ЗГ1 - с дефицитом Т-лимфоцитов и их функциональной активностью, а также с недостаточностью системы комплемента и иммуноглобулина А в сыворотке крови

5 Различные комбинации аллелей генов интерлейкина 4 и антагониста рецептора интерлейкина 1, отличающихся по числу тандемных повторов в пнфонной облай и, определяют состояние иммунорс1уляюрнок> потенциала и механизм формирования иммунодепрессивного состояния при инфекциях, передаваемых половым путем

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для повышения эффективности ранней диагностики урогенитальных инфекций, прогнозирования формирования сочетанной иммунной патологии целесообразно проводить молекулярно-генетическое типирование генов 11.4 и 1Ы Яа, что позволит своевременно выявлять иммунные нарушения, определяющие течение ИППП, и своевременно применять иммунокоррегирующую терапию

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ДИССЕРТАЦИИ

1 Луцюк, А Г Полиморфизм генов интерлейкинов при инфекциях, передаваемых половым путем, у мужчин Кемеровской области / А Г Луцюк, А В Шабалдин, Г В Лисаченко // Российский иммунологический журнал -2008 -Т 2 - №2-3 - С 265

2 Опыт терапии урогенитального хламидноза /ЕВ Григорьев, А Г Луцюк, Л В Стрига, и др И Актуальные вопросы дерматовенерологии-материалы региональной науч -практ конф - 2006 - С 20-23

3 «Мужская консультация» новое направление в развитии дерматовенерологической службы в г Кемерово / Е А Зотов, Е Г Белов, А Г Луцюк и др II Актуальные вопросы дерматовенерологии материалы региональной науч -практ конф - 2006 - С 26-30

4, Случаи неэффективности 1ерапии урсмешнальною фихомонила / А Г Луцюк, Е В. Григорьев, Л В Стрига и др // Актуальные вопросы дерматовенерологии материалы региональной науч -практ конф - 2006 -С 44-45

5 Каминская, Т В Комплексное лечение хронической хламидийной инфекции /ТВ Каминская, Т А Овчарова, А Г Луцюк // Актуальные вопросы дерматовенерологии материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию Кемеровского областного кожно-венерологического диспансера -2003 -С23-25

6. Пирогова, Е П. Наш опыт лечения острого урогенитального трихомониаза / Е П Пирогова, Т В Каминская, А Г. Луцюк и др // Актуальные вопросы дерматовенерологии материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию Кемеровского областного кожно-иеперолошческот диспансера -2003 -С 51-54

7. Луцюк, А Г. Клинические особенности урогенитальных инфекций у мужчин Кемеровской области / А Г Луцюк, А В Шабалдин, Г В Лисаченко // Вестник Кузбасского научного центра СО РАМН - 2008 - №4 - С 23-26

8 ОсобенноеП1 клиническом картины урогенитальных инфекций в Кемеровской области / А Г Луцюк, А В Шабалдин, Г В Лисаченко и др // Медицина в Кузбассе -2008 -№5 -С 124-131

9 Луцюк, А Г Особенности течения урогенитальных инфекций у мужчин в Кемеровской области / А Г Луцюк, А В Шабалдин, Г В Лисаченко // Мужское здоровье - как демографический фактор материалы науч -практ конф - Кемерово - 2008 -С 156-159

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

И11ПП - инфекции, передаваемые половым путем,

ИФА - иммуноферментный анализ,

11ФЗ - неспецифические факторы защиты,

ПИФ -прямая иммунофлуоресценция,

III 1,1' - полимеразная ценная реакция,

РБ ГЛ - реакция бластной трансформации лимфоцитов,

ФГА - фитогемагглютинин,

1цА - иммуно! лобулин А, - иммуноглобулин в,

1цМ - иммуноглобулин М,

114 - ипгерлейкин 4,

1Ыка - антагонист рецептора интерлейкина 1,

УЮ II - вариабельные пуклеогидные тандемные повторы

Подписано к печати «15» сентября 2008 г Тираж 100 экземпляров. Заказ № 1000 Отпечатано ООО «Лик» 650056 Кемерово, ул Волгоградская, 47а, т 310-402

Проблема высокой заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, продолжает оставаться актуальной во всем мире и России [4, 63, 134]. При этом за последние 30 лет представления об этой патологии претерпели существенные изменения. Несмотря на то, что в последние 5-7 лет в США и Западной Европе отмечается стойкая тенденция к снижению распространенности урогенитальных инфекций в целом, по ряду нозологий ситуация продолжает быть близкой к эпидемии [149]. В первую очередь это относится к возбудителям «нового поколения» — Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealyticum [156], то есть возрастает роль атипичных микроорганизмов с преимущественно внутриклеточной локализацией. Огромное значение также имеет Neisseria gonorrhoeae п Trichomonas vaginalis. Так частота урогенитального хламидиоза в некоторых регионах России достигает 20%, уреаплазмоза и микоплазмоза - 60%, герпетической инфекции - 15% [35, 36, 41, 78, 100].

В последние годы отмечается рост числа больных с урогенитальной инфекцией и одновременным поражением суставов — реактивные артриты. По данным Института ревматологии РАМН, больные с реактивными артритами составляют около 10% пациентов ревматологических стационаров [65, 72]. Этот факт говорит о тяжелом и часто инвалидизирующем течении инфекций, передаваемых половым путем [99].

В настоящее время в клинической картине многих заболеваний, передаваемых половым путем, отмечаются малосимптомность, отсутствие характерных проявлений, наклонность к латентному течению [26, 56, 57]. Так, для хламидийной инфекции свойственны отсутствие патогномоничных клинических симптомов, наклонность к затяжному, рецидивирующему течению, сочетание с другими инфекционными агентами (микоплазмы, уреаплазмы), что зачастую обуславливает сложность установления этиологического диагноза [52, 100, 113].

Трихомониазу свойственна широта клинических проявлений. Пик этого заболевания приходится на лиц репродуктивного возраста. Для мужчин характерны поражения уретры, семенных пузырьков, предстательной железы, куперовых желез. Клиническая картина трихомониаза зависит как от вирулентности возбудителя, так и от реактивности организма человека. Различают заболевание с острым, подострым и торпидным течением, а также хронический и асимптомный трихомониаз [60, 63, 167].

Уреаплазмоз, микоплазмоз и генитальный герпес часто ассоциированы с дефицитом местного или системного иммунитета [41, 36]. Клиническая картина и эффективность терапии также часто связаны с различной степенью выраженности иммунных нарушений у индивидуума [3, 13, 14, 91, 129].

Одними из ведущих медиаторов иммунной системы являются цитокины, которые регулируют как первичный, так и вторичный иммунный ответ и его напряженность [55, 87, 92].

Для большинства генов интерлейкинов показан экзонный и интронный полиморфизм, обеспечивающий индивидуальные особенности синтеза этих медиаторов иммунной системы [162, 185, 190, 211]. Согласно современной концепции о генных сетях [18] предполагаем, что все этапы инфекционного процесса от момента заражения детерминированы по этим генам.

Исходя из представленных выше данных нетрудно сделать вывод о том, что в проблеме патогенетически обоснованных методов диагностики и лечения инфекций, передаваемых половым путем, актуальными являются исследования особенностей иммунных нарушений при этой патологии и механизмов детерминирования иммунодепрессивных состояний.

Цель исследования

Оценить патогенетическую значимость иммуногенетического детерминирования нарушений в иммунной системе при различных урогенитальных инфекциях.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинической картины урогенитальных инфекций различной этиологии.

2. Оценить состояния иммунной системы при урогенитальных инфекциях различной этиологии.

3. Исследовать ассоциации генов интерлейкина 4 и антагониста рецептора интерлейкина 1 с урогенитальными инфекциями, различными по этиологии.

4. Выявить особенности детермирования иммунных нарушений при различных по этиологии урогенитальных инфекций.

Научная новизна исследования

Установлено, что хроническое течение и частое рецидивирование инфекций, передаваемых половым путем, у мужчин обусловлено нарушениями функций иммунной системы. Показано, что при инфекциях, вызванных грам (+) возбудителем, характерна депрессия гуморального иммунитета; для грам (-) флоры и генитального герпеса - дефицит Т-клеточного звена иммунитета, функциональной активности фагоцитов и системы комплемента; а для трихомониаза — дефицит антиген-представляющих клеток.

Установлено, что нарушение функции иммунной системы связано с генами интерлейкина 4 и антагониста рецептора интерлейкина 1. Впервые обнаружены неизвестные ранее ассоциации генов интерлейкина 4 и антагониста рецептора интерлейкина 1 с различными по этиологии урогенитальными инфекциями: для урогенитальных инфекций, вызванных грам (+) флорой, маркерным генотипом был ILlRa*2R,2R; для грам (-) инфекций, передаваемых половым путем, таким генотипом был IL4*3R,3R и сочетанный генотип ILlRa*4R,4R;IL4*3R,3R; для трихомонадной инфекции специфического положительно ассоциированного генотипа не выявлено. Для урогенитального герпеса обнаружен положительно ассоциированный генотип ILlRa*4R,4R.

Выявлено, что различные комбинации аллелей генов интерлейкина 4 и антагониста рецептора интерлейкина 1, отличающихся по числу тандемных повторов в интронной области, влияют на состояние иммунорегуляторного потенциала и тем самым определяют механизм формирования иммунодепрессивного состояния при инфекциях, передаваемых половым путем.

Практическая значимость

Выявленные специфические генетические маркеры для различных по этиологии инфекций, передаваемых половым путем, и нарушений в иммунной системе позволят проводить раннюю диагностику как самих урогенитальных инфекций, так и иммуноопосредованных осложнений; а также позволят прогнозировать развитие данной патологии у декретированных лиц.

Установленные особенности поражения иммунной системы при различных по этиологии инфекций, передаваемых половым путем, являются основой для разработки патогенетически обоснованных способов иммунокоррекции этой патологии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Урогенитальные инфекции у мужчин имеют клинические особенности в зависимости от этиологии: торпидное, малосимптомное течение - при условно-патогенной и трихомонадной инфекциях; частые инфекционно-аллергические осложнения - при хламидийной инфекции; высокий процент подострого течения - при уреа-микоплазменной и герпетической инфекциях.

2. У мужчин формирование урогенитальных инфекций связано с иммунными нарушениями. При инфекциях, вызванных грам (+) флорой, имели место нарушения гуморального звена иммунитета, а при грам (-) урогенитальных инфекциях, трихомонадной инфекции и урогенитальном герпесе — нарушения клеточных механизмов иммунной защиты. Иммунные нарушения при урогенитальных инфекциях являются ведущим патогенетическим звеном в формировании данной патологии.

3. Для различных по этиологии инфекций, передаваемых половым путем, выявлены специфические генетические маркеры, локализованные в локусах интерлейкина 4 и антагониста рецептора интерлейкина 1. Инфицирование грам (+) флорой ассоциировано с аллелями антагониста рецептора интерлейкина 1. Грам (-) инфекции, герпес и трихомониаз формируются у лиц с сочетанием гомозиготного генотипа антагониста рецептора интерлейкина 1 с гомозиготным генотипом интерлейкина 4.

4. Определенные комбинации аллелей генов интерлейкина 4 и антагониста рецептора интерлейкина 1, различающихся по числу тандемных повторов, ассоциированы с нарушениями в иммунной системе. Влияние этих генов на формирование различных по этиологии инфекций, передаваемых половым путем, связано с детерминированием первичных нарушений в и'ммунорегуляторном потенциале.

ВЫВОДЫ

1. Урогенитальные инфекции различной этиологии у мужчин имеют свои клинико-иммунологические особенности: при трихомониазе -торпидное, малосимптомное течение; при хламидиозе - частое формирование осложнений; при урогенитальном герпесе - подострое течение, на фоне выраженного Т-клеточного иммунодефицита.

2. Иммунные нарушения при урогенитальных инфекциях у мужчин носят дифференцированный по этиологии характер: при инфекциях, вызванных грам (+) возбудителем - характерна депрессия гуморального иммунитета; для грам (-) флоры и генитального герпеса - дефицит Т-клеточного звена иммунитета, функциональной активности фагоцитов и системы комплемента; для трихомониаза - дефицит антиген-представляющих клеток. Эти нарушения в иммунной системе при урогенитальных инфекциях являются одним из ведущих патогенетических звеньев формирования патологии.

3. Урогенитальные инфекции, различные по этиологии, имеют свои специфические генетические маркеры. С грам (+) инфекцией, передаваемой половым путем, положительно ассоциирован генотип ILlRa*2R,2R. С грам (-) урогенитальной инфекцией -генотип IL4*3R,3R и сочетанный генотип ILIRa*4R,4R;IL4*3R,3R. Для трихомонадной инфекции специфического положительно ассоциированного генотипа нет. Урогенитальный герпес положительно ассоциирован с генотипом ILIRa*4R,4R.

4. Иммунные нарушения при урогенитальных инфекциях различной этиологии ассоциированы с полиморфизмами интерлейкина 4 и антагониста рецептора интерлейкина 1. Генотип ILlRa*2R,2R положительно ассоциирован с дефицитами функциональной активности лимфоцитов и комплемента. Генотип ILlRa*4R,4R - с дефицитами функциональной активности лимфоцитов, комплемента и иммуноглобулина А в сыворотке крови. Генотип IL4*3R,3R - с дефицитом Т-лимфоцитов и их функциональной активностью, а также с недостаточностью системы комплемента и иммуноглобулина А в сыворотке крови.

5. Различные комбинации аллелей генов интерлейкина 4 и антагониста рецептора интерлейкина 1, отличающихся по числу тандемных повторов в интронной области, определяют состояние иммунорегуляторного потенциала и механизм формирования иммунодепрессивного состояния при инфекциях, передаваемых половым путем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для повышения эффективности ранней диагностики урогенитальных инфекций, прогнозирования формирования сочетанной иммунной патологии целесообразно проводить молекулярно-генетическое типирование генов ILIRa и IL4, что позволит своевременно выявлять иммунные нарушения, определяющие течение ИППП, и своевременно применять иммунокоррегирующую терапию.