Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Особенности анестезиологического обеспечения при хирургических вмешательствах у детей с циррозом печени

ЛКАДЕЛ\ИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР

ОРДЕНА ЛЕНИН\ И ОРДЕНА ТРУДОПОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

На правах рукописи

АБДАШЕВ ЭСЕН

ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ У ДЕТЕЙ С ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

14.00.35. — Детская хирургия 14.00.37. — Анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1990

Работа выполнена в ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени Научно-исследовательском институте педиатрии АМН СССР.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Л. В. Чистова, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник А. У. Лекманов.

доктор медицинских наук А. С. Долецкий, кандидат медицинских наук Ю. Н. Осипов.

Ведущая организация — Московский областной Научно-исследовательский институт им. М. Ф. Владимирского.

в 13 часов на заседании специализированного совета К.001.24.01 в НИИ педиатрии АМН СССР по адресу: 117963, ГСП-1, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии АМН СССР.

Официальные оппонент ы:

Защита состоится « »

о ^

. 1991 г.

Автореферат разослан « . . . »

. 1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

О. П. Фомина

. .-.N-V4. I

'.-гд-зл I ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

.CipTSLIHfiJ ' .

Актуальность проблемы: Одной из наиболее актуальных проблем современной медицины и практического здравоохранения остается проблема хронических заболеваний печени.По данным ВОЗ ежегодно вирусным гепатитом заболевает более I млн. жителей земного пара.Частота хронических заболеваний печени за последние 10 лет на планете удвоилась и имеет тенденцию к дальнейшему росту (Воробьев Л.П.,Маев И.В.,1990).

Особенно тяжелым осложнением заболеваний печени является развитие цирроза печени (ЦП). Переход хронического гепатита в ЦП сопровождается развитием метаболических нарушений,вторичным гиперспленизмом,асцитом,портальной гипертензией, что чревато возникновением желудочно-кишечных кровотечений,требующих иногда экстренного хирургического вмешательства (Напалков П.Н., 1985;Сумцев 0.В. ,1988; Hecketsweiler J ,1979 и др.).

Изучению проблемы гепатита и цирроза печени у детей посвя-щего достаточное количество исследований (Студеникин М.Я.,1972, 1973;Чистова Л.В.,1981; DlAthls F. et all ,1979; Wark H.H. 1983,1986 и др.). Однако, в последнее время появились сообщения о том, что при проведении хирургических вмешательств у детей с ЦП,особенно среди пациентов,длительно получавших глюкокортико-ствроиднуга терапии (ГКС)«повышается удельный вес осложнений во время наркоза,операции и в раннем послеоперационном периоде (Сандоре А. ,1986;Хананов Р.Ш.,1079; Gel-nj an. S ,1988 и др.) увеличивается частота летальных исходов,которая по данным разных авторов варьирует от % до 20% (Алажилль Д.,0дьевр М.,1985; Логинов А.С».Блок Ю.Е.,1987; Da-rnic Р. ,1984 и др.).

Несмотря на это, данных о комплексном изучении центральной гемодинамики (ЦТ)»функционального состояния печени и им-

мунологических показателей крови при проведении оперативного вмешательства у больных ЦП в доступной литературе нами не найдено. Учитывая,что метаболизм и инактивация почти всех наркотических веществ, в том числе и препаратов для нейролептаналгезии (НЛА).закиси азота и калипсола происходит в печени,нам представлялось важным провести исследование функционального состояния печени с одновременным изучением динамики кровообращения при двух видах анестезии у детей,страдающих циррозом печени.

Цель работы: - разработать наиболее оптимальный вариант анестезиологического пособия при хирургических вмеиательетвах у детей с циррозом печени.

Задачи исследования: I.Изучить состояние сердечно-сосудистой системы в зависимости от вида применяемых анестетиков путем определения параметров ЦТ на этапах операции и в раннем послеоперационном периоде.

2.Изучить кислотно-основное состояние (КОС) и кислородный транспорт крови (НТК) на этапах исследования при различных способах анестезиологического пособия. % \

3.Изучить влияние препаратов для НЛА + закись азота и калипсола на функциональное состояние печени в ходе операции и в раннем послеоперационном периоде с помощью биохимических и иммунологических методов исследования.

4.На основании подученных результатов выработать оптимальный вариант анестезиологического пособия для проведения хирургических вмешательств у детей с циррозом печени.

Научная новизна:. У детей с'ЦП установлены существенные различия реакций со стороны сердечно-сосудистой системы в завися мости от способа проведен:"г 'аностезиолс^ического пособ''".

Впервые показано, что наиболее стабильные показатели ЦГ имеются у больных,которым при хирургическом вмешательстве проводился метод тотальной внутривенной анестезии (ТВА.) с использованием клофелина,постоянной инфузии калипсола и седуксена с дробным введением фентанила и дроперидола,Кроме того,при ТВА выход из наркоза наблюдается в течение более короткого времени, а также обеспечиваются более стабильные показатели гемодинамики в раннем послеоперационном периоде.

Впервые- в детской практике проведено исследование некоторых иммунологических показателей сыворотки крови во время проведения хирургического вмешательства и в разные сроки послеоперационного периода.Показано, что динамика уровня альфа-фетопротеина (АФП) . в сыворотке крови зависит от вида применяемого анестетика.При ТВА отмечено нарастание уровня АФП в раннем послеоперационном периоде, что по нашему мнению связано с отсутствием подавляющего влияния калипсола на выработку АФП гепатоцитами, улучшением кровоснабжения печени и уменьшением содержания аминотрансфераз в сыворотке крови. Также выявлено, что при ЯЛА + закись азота происходит подавление регенераторной способности печени на первой неделе послеоперационного периода, что связано с иммунодепрессан-тным воздействием закиси азота на гелатоциты.

Практическая ценность работы; Выявленные сдвиги в системе гомеостаза заставляют считать необходимым периодический контроль показателей ЦГ,кислотно-основного состояния и кислородного транспо^.а крови на всех этапах операции-для четкой оценки глубины проводимой анестезии.

Полученные данные свидетельствуют о целесообразности широкого применения ТВА у детей с ЦП. Преимуществом данного вида

анестезии перед НЛА +■ закись азота заключается в его благоприятном воздействии на сердечно-сосудистую систему; минимальном • и кратковременном действии на печеночную ткань,проявляющемся в незначительном увеличении функциональных проб Печени.улучшении регенераторной способности гепатоцитов (повышение уровня АФП в сыворотке крови), а также в более коротком промежутке времени выхода больных из наркоза и более стабильных показателях гемодинамики в раннем послеоперационном периоде.

Лсследование параметров центральной гемодинамики.функционального состояния печени и некоторых иммунологических показателей сыворотки крови у детей с ЦП, определение степени опера-ционно-анестезиодогического риска (СОАР) и метод ТВА используются ся в отделе плановой хирургии НИИ педиатрии АМН СССР,отделении хирургии Областной детской больницы г.Ош Киргизской ССР. Рекомендуется их широкое практическое использование в хирургических отделениях детских клинических больниц,научно-исследовательских институтов,кафедр детской хирургии медицинских вузов,раз-

ч

рабатывающих проблемы хирургической гепатологии.

Материалы диссертации доложены на конференции молодых ученых НИИ педиатрии АМН СССР (Москва,1988), на 1У Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (Ленинград,1990).

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения,обзора литературы,описания методов исследования и клинической характеристики больных.двух глав собственных исследований,заключения,, выводов,практических рекомендаций,указателя литературы. Текст иллюстрирован рисунками, таблицами.Литературной

указатель включает ¡3><? работ отечественных и 3работ зарубежных исследователей.

Все полученные данные обработаны методом вариационной статистики с вычислением t критерия Стьюдента.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных. В основу работы положены результаты комплексного исследования 26 больных детей в возрасте от 5 до 14 лет, находившихся на обследовании и лечении по-повопу хронического активного гепатита (ХАГ) и ЦП в отделениях гематологии с гастроэнтерологической группой и плановой хирургии НИИ педиатрии АМН СССР, с 1988 по 1990г.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице I.

Таблица I.

Распределение больных по полу и возрасту. ■

Пол Воз р а с т ( в годах)

2-5 лет 6-8 лет 9-П лет 12-14 лет Всего

Мальчики I 2 7 6 16

Девочки I 2 3 4 10

Всего: 2 4 10 10 26

Как видно из представленной таблицы, дети от 2 до 5 лет составили 7,6$, от б до 8 лет - 15,3%, а в возрасте от 9 до II лет и от 12 до 14 лет - по 38,456»соответственно.

Диагноз устанавливался1 согласно международной классификации болезней печени (Акапулько,Мексика,1974; ВОЭ,.1978). Оценка стадий цирроза печени проводилась в соответствиии с Кубинской классификацией (Гавана,1956).дополненной двумя стадиями сформированного циррода печени в зависимости от развития коллатерального кровообращения. ■

Учитывались три степени активности процесса в зависимости от выраженности мезенхимально-воспалительного кбмпонента.как • принято в НИИ педиатрии АМН СССР (Чистова Л.В.,1981). В таблице 2 показано распределение больных по форме и степени активности процесса при хронических заболеваниях печени.

Таблица 2.

Распределение обследованных детей по форме хронического заболевания печени и.степени активности процесса.

Формы заболевания количество обследован ных детей всего

I.Хронический актив- умеренная ный гепатит (ХАГ) 4 ' средняя I I

высокая - 2

2.Цирроз печени (ЦП)

начальная стадия

сформированная стадия А 12

сформированная стадия Б 9

терминальная стадия'.умеренная - X I "4

средняя

высокая 2 • 24

Всего: 26 26

В зависимости от метода проводимого обезболивания больные дети были распределены на две группы: I группа - нейролелтанал-гезия + закись азота, П группа - тотальная внутривенная анестезия.В первой группе было 15, во второй - II детей.Виды проводимых оперативных вмешательств представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Виды оперативных вмешательств в исследует« группах детей.

Виды операций I группа П группа всего

Спленэктомия с биопсией печени 12 8 20

Кава-мезентериальный анастомоз 2 I 3

Сплено-ренальныЯ анастомоз • I 2 . 3

Всего: 15 И 26

Отличительной особенностью обследованных детей была тяжесть процесса,наличие выраженных метаболических изменений,сопутствующих заболеваний,тяжелое общее состояние.Поэтому особую роль сыграло проведение предоперационной подготовки,направленной на ликвидацию симптомов общей интоксикации организма,снижение активности патологических процессов,уменьшение геморрагического синдрома, повышение дезинтоксикационной и синтетической функции печени. Особое .значение придавалось глюкокортикоидной терапии. В зависимости от степени декомпенсации функционального состояния и выраженности иммунных сдвигов назначался преднизолон в дозе 1^1,5 мг на I кг массы тела больного в сутки. В дальнейшем, под контролем клинико-биохимических показателей проводилось постепенное снижение дозы преднизолона до поддерживающей дозировки. Из 26 обследованных нами детей, 24 получали ГКС-терапию, из них двое больных (8,3%) - в течение месяца, ? детей (29.1/0 - .в течение 3 месяцев, ТТ больных (45,6%) - в течение б месяцев и 4 больных --(9,9%) - в течение 7-12 месяцев. Несмотря на это, у части больных (у 4 из 24) не удалось полностыоснизить активность процесса (уровень трансаминаэ у этих больных после проведенной терапии снизился с 750-900 ммоль/ед до 410-425 ммоль/ед). У половины детей были выражены признаки кушингоидного синдрома.'

При оценке степни операционно-анестезиологического риска (СОАР) мы учитывали состояние больного,возраст,травматичность операции,наличие сопутствующих заболеваний и оценили его как риск 4 степни (значительный) (Балагин В,М. и сойвт.,1987).

Методы исследования: В соответствии с поставленными зада- ■ чами, исследование проводилось на следующих этапах операции: Г - исходные данные (результаты исследований,проведенных за I день до операции с помощью ЭхоКГ; П - после премедикации; Ш-по-сле вводного наркоза; ГУ - после разреза кожи; У - после спленэк-томии или наложения сосудистого анастомоза; УГ - после ушивания операционной раны; УП - после наложения швов на кожу; УШ - после экстубации больного; IX - после операции на первые сутки. На продолжительных этапах операции исследование повторялось через ка? дые 30 минут.Для определения параметров ЦТ,постоянного мониторинга, исследования К0С,ГОТС,0ЦК и напряжения кислорода в артериальной и центральной венозной крови'проводилась катетеризация центральных вен (подключичной и внутренней яремной вен) и лучевой

ч

артерии. '■ \

Определение напряжения кислорода в артериальной и центральной венозной крови проводилось на аппарате.ВМЕ-33 "Радиометер" (Дания).микрометодом Аструп. Также проводилось измерение.гемато-крита на•центрифуге МГЦ-8 .(СССР).величины гемоглобина и его насыщение кислородом на оксиметре ОМ—31 фирмы "Медикор"(Венгрия). Объем циркулирующей крови ОЦК определяли методом разведения красителя (синего Эванса).

Параметры ЦТ измерялись методом термодиллюции.Функциональное состояние печени оценивалось посиндромно с учетом общепринятых биохимических методов исследования. Проводилось определение следующих параметров сыворотки крови-.общий и прямой билирубин

(ЛапЬгАлМк /.,С1впдЬогц К. ,1938); активность аминотрансфераз (Яа.г1таг> б., Ргепке! в »1957)холестерина ( МгсЬос А.Доудгека); тимол-вероналоЕая проба (Мэ.с. La.cja.i-v Уегиьеп.! Е>.еЫ1,1948); общий белок и белковые фракции (электрофорез на пленке ацетат-целлюлозы). Также определяли уровни бета-2 микроглобулина (В-ВМГ) и альфа-фето протеина (АФП) методом радиоиммунного анализа (РИЛ) с использованием наборов "Эбботт"(США). Исследование проводилось за три дня до операции, в начале и в конце операции, на I - 2 - 3 и 7 дни послеоперационного периода.

В общей сложности было выполнено 2526 исследований и манипуляций. В обеих группах премедикация и инфузионная терапия были стандартными.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Показатели кровообращения в обеих группах больных в исходном состоянии характеризовались гиперкинетической реакцией гемодинамики, что выражалось в повышении сердечного индекса (СИ) до 3,9+0,4 л/мин/м^,ударного индекса (УИ) и среднего артериального давления (АДср) до 40,4+2,7 мл/м^ и 88,0+4,0 мм рт.ст. соответственно (р < 0,05), при нормальной частоте сердечных сокращений (ЧСС) - 82,1+2,6 уд/мин. Изменение параметров ЦТ свидетельствует о некотором напряжении сердечно-сосудистой системы у детей с ЦП,,что может быть связано как с тяжелым циррогическим поражением печени, так и с длительным использованием ГКС до операции.

На эт; ; премедикации (П этап) по-прежнему отмечается выраженная гипердинамия кровообращения.Сердечный выброс был увечен за счет тахикардии (ЧСС - 114,0+6,0 уд/мин), при нормальных показателях ударного объема (УН - 34,5+5,3 мл/м^). а также увеличилось ЛДср до 104,0+4,0 мм рт.ст. и работа левого желудочка (ИРЛЖ) до 5,8^1,3 кгм/мин~* (р < 0,05) .Подобное состояние гемоди-

намики связано с влиянием на нее препаратов,используемых для пре-медикации (атропина и калипсола) и ответной реакцией организма на проведенную манипуляцию' (катетеризация центральных вен и лучевой артерии).

Один из важнейших этапов анестезии - вводный наркоз и перевод больного на искусственную венииляцига легких (ИВЛ). На данном этапе у больных первой группы отмечен сдвиг показателей центральной гемодинамики в сторону их нормализации. Так произошло выраженное снижение АДср до 77,6+5,4 мм рт.ст..удельное периферическое сопротивление (УПС) - до 21,9+4,0 усл.ед.,хотя показатели СИ,ЧСС и УИ мало отличались от соответствующих показателей предыдущего этапа.

Тщательный анализ показателей ЦТ в ходе оперативного вмешательства (4-7 этапы) показывает, что в течение всей операции поддерживается умеренный гиперкинетический тип гемодинамики разной степени выраженности. Так, если в начале операции и при ушивании брюшной полости СИ увеличен на 21% от нормы, то к концу операции (7 этап) он увеличен уже Н8. 28,6%. В течение всей операции отмечается артериальная гипертензия (АДср - от 92,23,8 до 97,0+3,0 мм рт.ст.), УПС поддерживается на нормальном возрастном уровне.

После эксгубации и перевода больного на самостоятельное дыхание , выявлен выраженный гиперкинетический тип гемодинамики (СИ - 4,1+0,5 л/мин/м^) за счет тахикардии при нормальных показателях ударного объема. Отмечено также увеличение АДср до 106,0+ 0,5мм рт.ст. и значительное возрастание нагрузки на сердце (ИРЛЖ - 6,5+0,9 кгм/мин~Ъ. Гиперкинетический тип гемодинамики после окончания операции связан со значительным напряжением к саторно-восстановительных мех^.-^мов в связи с окончанием --я' зии и переходом на самостоятельное дыхание. Динамика основны показателей ЦТ представлена на рисунке Г.

л/мин/м2 61

10-1

нам/мин"'

1234567 8 9

этапы исследований

РисЛ.Изменение параметров центральной гемодинамики в зависимости от вида анестезии.

Примечание: •_ НЛА+закись азота,___ТВА.

В первые сутки после операции величина сердечного выброса не отличалась от исходной (СИ - 3,9+0,5 л/мин/м^), отмечено увеличение минутного объема кровообращения (МОК) за счет тахикардии (ЧСС - 115,0+6,0 уд/мин), при нормальных показателях ударного объема (УЛ - 34,1+3,0 мл/>/"). Следует также отметить, что про- • должала сохраняться артериальная гипертензия (А£ср - 101,0+ 0,2 мм рт.ст.). Показатели УПС и ИРЛК мало отличались от исходных величин.

Оценка показателей КОС и НТК на этапах операции показала, что величины основных параметров не выходили за пределы нормальных значений.

Следовательно,проведение оперативного вмешательства под НЛА+закись азота характеризовалась стабильностью гемодинамичес-ких показателей в течение всей операции, что свидетельствует о достаточной нейровегетативной защите больного от операционного стресса. Отличительной чертой было умеренное повышение СИ,ЧСС и артериальная гипертензия на всех этапах оперативного вмешатель-

• "ч

ства. ' \

Особенностью исследования больных второй группы было то, что за 10 минут до вводного наркоза (после исследования параметров ЦТ на втором этапе) больным внутривенно вводили клофелин в дозе 0,002 мг/кг массы. При сравнении параметров ЦТ между группами после начала ИВЛ (3 этап) выявлено, что СИ,ЧСС и УПС во второй группе были ниже,чем в первой группе (3,2+3,3 - 3,7+0,6 л/мин/м21 99,2+5,3 - Ю9,3+_5,1 уд/мин; 16,0+1,8 - 21,4,0+4,( усл.ед..соответственно).

Эти отличия между параметрами ЦТ сохранились на основных этапах оперативного вмешательства,причем на пятом этапе, в - 1т наибольшей травматиэацчи(спленэктомия или наложение сосу-

дистого анастомоза) такие параметры как СЯ,АДср,УПС и АРШ статистически значимо отличались от соответствующих параметров у больны первой группы.Beличина ЧСС на протяжении всех этапов исследования колебалась от 97,6+4,0 уд./мин, что было ниже, чем у больных

о

первой группы.СИ колебался в пределах 3,1+0,2 до 3,5^0,3 мл/м '

В целом можно отметить, что в ходе оперативного вмешательства при ТВА отмечается стабильность всех параметров ЦТ, что несомненно говорит об адекватной анестезии и защите больного от операционного стресса. Динамика изменений основных параметров ЦТ при ТВА показана на рисунке I.

Анализ параметров ЦТ на этапах экстубации больного и перевода на самостоятельное дыхание (8 этап) и в послеоперационном периоде (9 этап), несмотря на то, что клофелин у второй группы больных более не вводился, свидетельствовал о продолжавшемся положительном влиянии данного вида анестезии на показатели гемодинамики: УПС (8 этап,вторая группа - 16,1+2,7; первая группа -

- 24,0+4,9усл.ед; 9 этап - 15,7+2,4 и 22,0+3,6 усл.ед,соответственно). ИРМ (8 этап: вторая группа - 5,2+0,8, первая группа -

- 6,5+0,9 кгм/мин"*; 9 этап: вторая группа - 4,4+0,5, первая группа - 4,9+0,4кгм/мин~*).Показатели артериального давления и

в послеоперационном периоде продолжали быть ниже при использовании.ТВА (АДср.: на 8 этапе у больных второй группы - 89,5+4,3, { больных первой группы - 106,0+5,0 мм рт.ст.; на 9 этапе - вторая группа - 85,6+6,7, первая группа - 101,0+ 2,0 мм рт.ст.).

Таким образом, использование одного из вариантов ТВА с гредварительным введением клофелина,постоянной инфузией в ходе шерации калипсола и седуксена и фракционного введения фентанил-: дролеридолом позволяет поддерживать адекватную анестезию на зсех этапах оперативного вмешательства у-детей с ЦП, в отличие

от больных первой группы (Ш1Л+закись асота), а также в значительной мере позволяет купировать артериальную гипертеноию и степень выраженности гипэрдинамии кровообращения.

Исследование показателей КОС и КТК показало, что эти параметры. также, как у больных первой группы, в ходе операции поддерживались на оптимальном уровне и не выходили за пределы нормативных данных. В целом, выявлена адекватная доставка кислорода в ходе оперативного вмешательства.

Показатели функционального состояния печени у больных первой и второй групп в исходном состоянии характеризовались нили-чием нерезко выраженных синдромов холестаза,цитолиза,умеренным снижением белково-синтетической функции печени и умеренной гипер' гаммаглобулинемией.Показатели билирубина были выше нормы на 26,3", и 14,6$ соответственное у больных первой группы - 21,6+6,8, у бо, них второй группы - 19 ммоль/л).На первые сутки после опе-

рации отмечено нарастание билирубина на 8,3% у больных первой группы и на 22,9% - у больных второй группы,с последующим снижением ; на 7 день величина билирубина была ниже исходного.

При анализе белково-осадочной пробы (тимол-вероналовая проба) по ходу исследования каких-либо существенных отклонений не было выявлено,что свидетельствует о ее низкой информативности

Показатели синдрома цитолиза у больных первой группы в исходном состоянии были в 2-4 раза выше нормы и составляли: аспартатаминотрансфераза (АсАТ) - 109,0+37,0.Аланинаминотрансфе-раза (АлАТ) - 152,0+30,0 ммоль/ед. В раннем послеоперационном периоде активность этих ферментов увеличивалась на 99 и 32,8% соответственно, по~сравнению с исходными данными (р < 0,001). Начиная с третьих суток после операции она имела тенденцию к снижении и на 7-е сутки била равна исходной. У бальных второй

группы уровни АсАТ и АлАТ до операции имели величину -111,0+32,0 и 191,0+37,0 ммоль/ед. соответственно, что также указывало на выраженный цитолиз. В первое сутки после операции уровень АсАТ повышался на 24,5$, тогда как АлАТ снизился на 23,7%, по-сравне-.нию с исходными данными. Эти показатели на 7-е сутки имели величину ниже исходной, что указывает на значительное снижение активности процесса, по сравнению с первой группой.-

При сравнительной оценке биохимических показателей у больных, которым проведена операция спленэктомия й наложение сосудистого анастомоза,статистически достоверных изменений не выявлено, тем самым можно сказать, что длительная по времени и слокная операция не вызывает отчетливых отрицательных воздействий на функциональное состояние печени у больных ЦП на фоне базисной ГКО терапии.

Белково-счнтетическая функция печени в предоперационном периоде в обеих группаххарактеризовалась гипоальбуминемией (46,9+2,3% и 40,4+3,7% соответственно).гипергаммаглобулкнемией (25,4+0,4 и 23,7+0,9^ соответственно), при относительно нормальном содержании общего белка. В последующие дни послеоперационного периода происходит повышение уровней всех показателей и на 7 -е сутки ини становились нормальными. Динамика биохимичес-" ких показателей сыворотки крови показана на рисунке 2.

Таким образом, анализ биохимических данных показал, что в обеих исследуемых группах происходит умеренное и кратковременное повышение билирубина,АсАТ, и АлАГ, связанное с нарушением метаболизма гепатоцитов и проницаемости мембран во время оперативного вмешательства. В то же время, необходимо отметить, что при ТВА происходит значительное снижение АлАТ, тогда как у больных, оперированных под НЛА+закись азота этот показатель на 7-е сутки после операции остается на исходном уровне.

ммоль/л

30 т

20-

10 -I

ммоль/«д

250-,

200150 100 50

ммоль/ва

250т

200 150 «0050-

г% 81

UCX.

общ.билирубин .

2

дни

аса т

плот

общ.болом

Рис.2.Динамика изменений биохимических показателей сыворотк крови на этапах исследования, в зависимости от вида - анестезии.

Примечание:_НЛА+закись азота.___ТВ-\

В обеих исследуемых группах определяли содержание в сыворотке крови уровней бета-2 микроглобулина (В-2МГ) - как показателя, участвующего в распознавании "свое-чужое" при иммунных реакциях, и отражающего не только Т-кяеточную недостаточность, но и выраженность антигенного раздражения иммунной системы, а также альфа-фето протеина (АФП) - как показателя,указывающего на процесс регенерации печеночной ткани(гепатоцитов).

В исходном состоянии уровень В-2МГ в обеих группах был одинаковым и составлял 3,5+0,2 мг/л (норма — 2,4+0,2 мг/л), что на 48,5$ выше нормы (р < 0,05).На последующих этапах исследования уровень В-2МГ постепенно повышался в обеих группах и на 7-е сутки достигал 6,5+0,9мг/л, что свидетельствует о выраженной иммунной реакции организма на воздействие оперативного вмешательства и анестезиологического пособия.Динамика уровней В-2МГ и АФП показан на рисунке 3.

В-2МГ

АфП

1 2 3 4 5

этапы исследований

Рис.3. Динамика изменений В-2МГ м АФП на этапах исследования в зависимости от вида анестезии.

Примечание: _HJIA+закись азота,___ТВА.

В исходном состоянии уровень ЛФП в обеих группах больных находился на одинаковом уровне - 6,8+1,2 мг/мл (при норме 5,2^0,6 мг/мл). На последующих этапах исследования у больных первой группы этот показатель постепенно снижался и на 7-е сутки имел величину 3,7+0,2 мг/мл,что достоверно пике,чем исходные данные и показатели кормы (р < 0,05).У больных второй групп», начиная с первого дня после операции этот показатель повивался и на 7-с сутки достигал 9,8+2,7 мг/мл, что достоверно выае,чем исходные данные на 43,4/, и 88,4% нормы (р < 0,001).

Таким образом, на основании приведенных данных могло заключить,что у больных второй группы происходят улучшение регенераторной способности гспатоцитов на первой неделе послеоперационного ПЕ.-рнода, в то время,как у больные первой группы способность печени к регенерации в этот период в значительной степени подавлена.

По нашему мнению,о ; мохет бить связано с иммуннодепрессамт-ным воздействием ингаляции закиси азота,являющегося компонентом общей анестезин у больных.первой группы.

В П В 0 Д Ы

1.У детей,больных циррозом печени, в исходном состоянии отмечается гиперкинетический тип гемодинамики, что связано с тяжестью основного заболевания и длительным приемом глюкокорти-' костероидов (преднизолона) в дооперационном периоде.

2.При общей анестезии с помощью НМ+закись азота и кислорода на этапах операции отмечается умеренный гиперкинетический тип гемодинамики.

3.Анестезиологическое пособие методом Т1'Д с применением клофелина,постоянной инфуэии калипсола и седуксена,дробным вве-дпцИ'-'м фоцтянила и цроперидола в ходе операции позволяет

поддержать параметры ЦТ на исходном уровне на всех этапах операции.

4.Анестезиологическое пособие с помощью НЛЛ+закись азота и ТВА не вызывает нарушений КОС,КГК на всех этапах операции и наркоза.

5.При проведении тщательной предоперационной подготовки, устранении имеющихся метаболических нз.руи!сни 'А-у с о пут с т зу x заболеваний ,снижения активности процесса на основе базисной ГНС-терапии, у больных с показателями a-ty.no трансфв раз не более 400ммоль/ед., не является противопоказанием для проведения оперативного вмешательства.

б.Общая анестезия с использованием НЛА+закись азота вызывает снижение уровня АФП в раннем послеоперационном периоде, что вероятно связано с подавляющим влиянием закиси азота на функцию печени.

7.Проведение операций с помощью ТВА в раннем послеоперационном периоде сопровождается повышением уровня АФП, что свидетельствует об улучшении регенераторной способности гепатоцитов. ТВА является наиболее оптимальным вариантом наркоза при проведении оперативных вмешательств у детей с циррозом печени.

8.Исследование АФП у детей с циррозом печени является важным прогностическим критерием для оценки степени операционно--анестезиологического риска и ранних послеоперационных осложнений

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I.Контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы во. время операции и наркоза у больных циррозом печени должен осуществляться определением сердечного выброса, а за функциональ-

ным состоянием печени - периодическим определением биохимических показателей сыворотки крови, что обеспечивает своевременную диагностику неотложных состояний.

2.При проведении операций детям с циррозом печени наиболее оптимальным вариантом наркоза является тотальная внутривенная" анестезия (ГВА) с использованием клофелина,калипсола,седуксена, фентанила и дроперидола.

3.При оценке степени операционно-анестеэиологического риска (СОАР) и прогнозирования исхода операции следует особое внимание обратить на уровень кШ в сыворотке крови.

t

I

С ¡1 И-С О К

НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

[.Нейролептаналгезия при хирургических вмешательствах у детей, ¡ольных циррозом печени ( в соавт. с А.У.Лекмановым,В.Г.Ивановым, ¡.В.Чистовой).Здравоохранение Киргизии, 1990,4,18-21 ¡.Некоторые иммунологические показатели в связи с операционными мешательствами у детей с циррозом печени (в соавт. с В.Г.Иеано-ым,А.У.Лекмановым,Л.В.Чистовой,Н.М.Алиевым). Материалы 1У Всесого; ого съезда гастроэнтерологов.Ленинград,17-20 октября 19Э0г. .Сравнительная оценка нейролептаналге.зии и внутривенной анесте-та на основе калипсола у детей с Циррозом печени.(в соавт. с •У.Лекмановым).Материалы Международного симпозиума по детской ютроэнтерологии.Москва,1990,76.

Факторы риска и их коррекция при хирургическом лечении цирроза ¡чени у детей.(В соавт. с А.У.Лекмановым,Л.В.Чистовой).Сборник учных трудов Смоленского медицинского института.Смоленск,1989,