Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Основные типы течения послеоперационного периода и принципы терапии у детей с опухолями гипоталамо-гипофизарной локализации

РГБ ОД

№8рШ>>Шси

Ценципер Любовь Марковна

ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА И ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ С ОПУХОЛЯМИ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

14. 00.37 - анестезиология н реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2003

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Кондратьев Анатолий Николаевич Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Хачатрян Вильям Арамович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Полушин Юрий Сергеевич доктор медицинских наук, профессор Оболенский Станислав Валерианович

Ведущая организация - Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Защита диссертации состоится «_»_2004 года в «_» часов н;

заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУДПО Санкт Петербургской медицинской академии последипломного образования (191015 Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт Петербургской медицинской академии последипломного образования по адрес) Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82.

Автореферат разослан « 2003г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Г-Н. Горбунов

Актуальность темы. Широкое внедрение микрохирургической техники и 'величительной оптики, совершенствование хирургических доступов и методов [нестезиологического обеспечения операций за последние годы существенно 'меньшило прямое повреждающее воздействие на мозг. Соответственно именилась и клиническая картина послеоперационного течения (Кондратьев V.H., 1995; Савин И.А., 1996; Саввина И.А., 1999).

Одной из специфических задач анестезиолога-реаниматолога является юддержание н модулирование у больных опухолью головного мозга (ГМ) •птимальной для каждого конкретного этапа лечения интегративной функции юзга в изменившихся после оперативного вмешательства условиях (Кондратьев S..H., 1992; Маневич А.З., 1977; Михельсон В.А., 1985; Саввина И.А., 1999). важнейшими звеньями интегративной системы являются ретикулярная формация ггвола ГМ и гипоталамус, которые вместе со связующими их путями образуют ключевые для реакции больного на хирургический стресс функциональные ;истемы (Анохин П.К., 1979; Кондратьев А.Н., 1995; Кратин Ю.Г., 1987; Судаков C.B., 1984). У нейрохирургических больных, в особенности с патологией шэнцефальных структур, интегративная деятельность ЦНС в той или иной ¡тепени исходно нарушена. Морфофункциональные особенности детского >рганизма, каудализация вегетативной регуляции приводят к развитию в ранние :роки после операции широкого спектра центрогенных гипоталамических >еакций, отличных от подобных реакций у пациентов старшего возраста.

Цель исследования. Разработать диагностические и лечебные алгоритмы юслеоперационного ведения больных детского возраста с опухолями ипотапамо-гипофизарной локализации на основе ретроспективного анализа )азличных типов течения послеоперационного периода и медикаментозной ерапии.

Задачи исследования:

1. Выделить клинические признаки неосложненного течения юслеоперационного периода у детей с различными видами опухолей гипоталамо-■ипофизарной локализации.

2. Выделить клинические признаки осложненного течения юслеоперационного периода у детей с различными видами опухолей гипоталамо--ипофизарной локализации.

3. Определить варианты течения осложненного послеоперационного 1ериода у детей с различными видами опухолей гипоталамо-гипофизарной юкализации.

4. Выявить наиболее прогностически значимые экспресс-1иагностические данные, показатели клинического состояния и ЭЭГ 1сследований в послеоперационном периоде.

5. Исследовать зависимость течения послеоперационного периода у детей ; опухолями гипоталамо-гипофизарной локализации от гистоструктуры опухоли 1 других факторов.

6. Определить адекватные выявленным типам течения юслеоперационного периода принципы терапии.

Научная повита. Систематизированы различные типы теченш послеоперационного периода у больных детского возраста с опухолям! гипоталамо-гипофизарной локализации, которые позволяют выбран оптимальную тактику ведения пациентов в послеоперационном периоде.

Установлено, что при неосложненном типе течения послеоперационньп период может протекать с симптомами стресс-реакции, характерной для все: нейрохирургических больных, а также с симптомами стресс-реакции сопровождающейся несахарным диабетом, требующим дополнительно: медикаментозной коррекции, кроме того возможна сниженная реактивность н оперативное вмешательство, связанная, как правило, с гормонально! недостаточностью. Вариантами течения осложненного послеоперационног периода могут являться гипер- или гипоэргический симптомокомплексь Возможен переход от одного варианта к другому.

Выделены основные сходства и различия в течение послеоперационног периода у детей с различными видами опухолей, определяющие возможност выбора медикаментозной тактики.

Выявлены наиболее прогностически значимые показатели клиническог состояния, и экспресс-диагностические показатели, отражающие функци гипоталамо-гипофизарной системы в послеоперационном периоде.

Выделенные корреляции основных гомеостатических показателе свидетельствуют о сохранности интегративных функций гипоталамуса.

Определена структура осложнений в послеоперационном периоде больных детского возраста, оперированных по поводу опухолей гипоталамс гипофизарной локализации, с различными исходами заболеваний.

Практическая значимость. Показано, что учет особенностей течени послеоперационного периода у детей с опухолями гипоталамо-гипофизарно локализации способствует улучшению ранней диагностики осложнений, и профилактике и выбору оптимальных методов лечения.

Предложенная классификация типов течения послеоперационного период позволяет своевременно избрать рациональную терапевтическую тактик; Разработанный дифференцированный подход к интенсивной терапии пр неосложненном и осложненном течении послеоперационного периода у даннс категории больных на основе комплексного анализа клинических и лабораторнь данных позволяет уменьшить число осложнений. Выделение информативнь факторов, обусловливающих особенности течения послеоперационного периода детей с опухолями гипоталамо-гипофизарной локализации, позволяет улучши-результаты лечения.

Положения, выносимые на защиту.

1. Особенности течения послеоперационного периода у детей опухолями гипоталамо-гипофизарной локализации определяются исходнс степенью воздействия опухоли на гипоталамо-гипофизарные структур! тяжестью операционной травмы и выраженностью дизгемических процессов диэнцефальной области.

2. Наличие корреляций между клиническими и биохимически показателями, характеризующими уровень основного обмена, указывает 1

сохранность адаптационно-интегративной функции гипоталамуса и является благоприятным прогностическим признаком.

3. Тактика терапии в послеоперационном периоде определяется не видом опухоли, а ведущим патологическим синдромом и является этиопатогенетической.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен обзор литературы и статистическая обработка материала. Анализ, интерпретация, изложение результатов исследования, формулировка выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично.

Апробация работы. Результаты проведенного исследования обсуждены на заседании проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии РНХИ им. проф. А.Л. Поленова. Материалы работы доложены на VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000г.), I съезде межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада (Санкт-Петербург, 2001г.), III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002 г.), на заседании научного общества анестезиологов-реаниматологов Санкт-Петербурга (2003г.), II съезде межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада (Архангельск, 2003г.), Первой Всероссийской Конференции по детской нейрохирургии (Москва, 2003).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения анестезиологии-реанимации РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, отделения реанимации детской городской больницы №19 Санкт-Петербурга, в учебный процесс кафедры анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП СПбГПМА.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, содержит 12 рисунков, 47 таблиц. Список литературы состоит из 209 источников: 129 отечественных и 80 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ послеоперационного периода у 87 детей, из них у 66 - с опухолью гипоталамо-гипофизарной локализации (25 больных краниофарингеомой, 26 - опухолью дна III желудочка (герминомы, астроцитомы), 15 - аденомой гипофиза) и 21 - с супратенториальной полушарной опухолью. Все больные были оперированы в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова в период с 1990 по 2001 гг.

Изначально нами выделены два типа течения послеоперационного периода: неосложненное и осложненное. Все пациенты с неосложненным течением послеоперационного периода находились в отделении реанимации от 2 до 3 суток. Их состояние соответствовало тяжести перенесенного оперативного вмешательства, уровень сознания - 13-15 баллам по шкале Глазго, расстройств

витальных функций не наблюдалось. Пациенты с осложненным течением послеоперационного периода находились в отделении реанимации от нескольких часов до нескольких месяцев в связи с необходимостью поддержания витальных функций, коррекции гомеостатических нарушений.

Все пациенты были разделены на группы в зависимости от гистоструктуры опухоли:

1.1. Больные, перенесшие оперативное вмешательство по повод) краниофарингеомы, с неосложненным послеоперационным Периодом (п=20);

1.2. больные, перенесшие оперативное вмешательство по повод) краниофарингеомы, с осложненным послеоперационным периодом (п=5);

1.2.а) выжившие (п=1);

I.2.6) с летальным исходом (п=4).

11.1. Больные, перенесшие оперативное вмешательство по поводу опухоли дна II желудочка, с неосложненным послеоперационным периодом (п=19);

11.2. больные, перенесшие оперативное вмешательство по поводу опухоли дна II желудочка, с осложненным послеоперационным периодом (п=7);

Н.2.а) выжившие (п=2);

II.2.6) с летальным исходом (п=5).

III. 1. Больные, перенесшие оперативное вмешательство по поводу аденом! гипофиза, с неосложненным послеоперационным периодом (п=13); Ш.2. больные, перенесшие оперативное вмешательство по поводу аденом! гипофиза с осложненным послеоперационным периодом (п=2); Ш.2.а) выжившие (п=2).

После нейрохирургических операций следует ожидать несколько отлично от описанной для общехирургических больных стресс-реакции, так как он формируется при участии различных структур ГМ. Основную роль в этом играю диэнцефальные отделы ствола и при их поражении возможны разнообразны отклонения в реализации ответа на операционную травму. Для определени условной нормы послеоперационной стресс-реакции для нейрохирургически больных детского возраста была выделена группа сравнения. В нее вошл пациенты, у которых опухоль не оказывала прямого воздействия на гипоталамс гипофизарную область - больные, с опухолью больших полушарий ГМ, неосложненным послеоперационным периодом. Распределение больных по пол и возрасту представлено в табл. 1,2.

Таблица

Распределение больных I, И, III, IV групп по полу (п=87).

Пол Группа I Группа II Группа III Группа

1.1 1.2.а 1.2.6 11.1 И.2.а II.2.6 III.1 Ш.2.а IV

Мальчики 13 1 3 10 - 3 8 2 9

Девочки 7 - 1 9 2 2 5 - 12

Всего 20 1 4 19 2 5 13 2 21

больных

Таблица 2

Распределение больных I, II, III, IV групп по возрастным группам (п=87).

Возраст Группа I Группа II Группа III Группа IV

1.1 1.2.а 1.2.6 II. 1 П.2.а II.2.6 III. 1 III.2.a

1 м. - 1г - - - - - 1 - - -

1г-3г - - - - - 1 - - -

Зг-7л 5 - - 4 - 2 - - 6

7л-16л 15 1 4 15 2 1 13 2 15

Всего больных 20 1 4 19 2 5 13 2 21

Оценка клинического состояния и неврологического статуса больных проводилась по традиционной схеме, принятой в отделении анестезиологии-реанимации РНХИ им. проф. A.JI. Поленова. Комплекс послеоперационного мониторинга включал:

1. Оценку общего состояния по следующим показателям: оценка уровня сознания по шкале ком Глазго, динамика симптомов очагового поражения мозга, изменений соматического статуса. Использовались стандартные неинвазивные методики контроля мониторами Datex Cardiocap 2, Dinamap Criticón, SC-6002C Siemens (частота сердечных сокращений (ЧСС), электрокардиография, частота дыхания, частота пульса, систолическое (АД), диастолическое, среднее артериальное давление, фотоплетизмография, температура тела измерялась в подмышечных впадинах и в прямой кишке, сатурация артериальной крови оценивалась пульсоксиметрическим способом). Использовались пульсоксиметр Оксипульс, Капнометр-пульсоксиметр фирмы Novametrix. Центральное венозное давление измеряли стандартным методом с использованием катетера, расположенного в верхней полон вене.

2. Оценку физического развития пациентов по центильным таблицам, а также по формулам принятым в педиатрической практике.

3. Мониторинг основных гомеостатических параметров внутренней среды. Адекватность газообмена контролировалась по оценке кислотно-щелочного состояния крови с помощью газового анализатора, а также по данным пульсоксиметрии и капнографии. Состояние гомеостаза оценивалось по результатам измерений уровней натрия, калия, мочевины, креатинина, общего белка сыворотки, глюкозы, осмолярности плазмы и мочи с помощью фотометра фотоэлектрического КФК-3, анализатора жидкости плазменно-фотометрического ПАЖ-2, осмометра ОМКА-1Ц-01. Расчет осмолярности проводился по формуле Цжексона: 2Na (ммоль/л) + К (ммоль/л) + азот мочевины (ммоль/л) + глюкоза (ммоль/л). При наличии необходимых данных рассчитывалась разница между истинной и расчетной осмолярностью - криоскопическая дискриминанта (КД) или осмолярная разница. Эндокринологическое исследование включало зыявление эндокринных расстройств на основании данных анамнеза и

объективного динамического исследования больных. В ряде наблюдений радиоиммунными методами определялась концентрация в крови гормонов передней доли гипофиза и периферических эндокринных желез. Оценка уровня антидиуретического гормона проводилась по косвенным клиническим признакам (полидипсия, полиурия) и лабораторно — по уровню удельного веса мочи. До операции и в ряде случаев интраоперационно проводилось ЭЭГ - исследование на 8-ми канальном электроэнцефалографе фирмы «Ме<Исог».

4. Для оценки деятельности вегетативной нервной системы использовались: вегетативный индекс Кердо (ВИК), холодовая проба.

5. Динамику очаговых поражений и отека ГМ верифицировали по данным компьютерной томографии.

6. У всех больных производилось гистологическое исследование опухоли с применением световой микроскопии. При летальных исходах проводили морфологические исследования.

7. Обработку полученных результатов производили с помощью методов вариационной статистики. Достоверность различий определяли по критерию Стьюдента. В связи с небольшим количеством больных в каждой из групп в качестве критерия достоверности использовалась вероятность ошибки р<0,1 (10%). При значении коэффициента корреляции более 0,5 считали, что корреляция между двумя группами данных существует. При коэффициенте корреляции более 0,7 корреляция между двумя группами данных считалась достоверной.

Результаты исследований. В группе сравнения в послеоперационном периоде: АД в обеих возрастных группах было ниже, чем до операции, причем наиболее выражено и статистически достоверно (р<0,1) в 1-е послеоперационные сутки; ЧСС увеличивалась по сравнению с дооперацинным периодом статистически достоверно (р<0,1) в обеих возрастных группах на 1-е и 2-« послеоперационные сутки. Следует отметить, что ЧСС значительнее (на 20-25 от исходного) увеличивалась у детей 3-7 лет, в то время как в группе 7-16-летни> разница составила 10-15%, что, вероятно, связано с преобладанием у детей 3-7-летнего возраста влияний симпатической нервной системы. Положительный ВШ был у 4-х больных (67%) в группе 3-7-летних и у 6-ти (40%) - в группе 7-16 летних. Температурная реакция на оперативное вмешательство был! однонаправленной в обеих возрастных группах (повышение температуры 1 послеоперационном периоде, максимально - на 2-е сутки (р<0,1)) и боле! выражено у пациентов 3-7-летнего возраста, чем у 7-16-летних (максимально н 1,3° и на 0,8°С соответственно). Отмечались тенденции к увеличению частот! дыхания в 1-е и 2-е сутки в обеих возрастных группах; у 70% больных -изотермии; к снижению уровня гемоглобина в обеих возрастных группа} статистически достоверно (р<0,1) у 3-7-летних больных; к нарастанш количества лейкоцитов; повышению на 2-е послеоперационные сутки мочевинь креатннина, КД, осмолярности плазмы.

В послеоперационном периоде в группе сравнения были выявлен: следующие биохимические изменения: уровень глюкозы статистическ достоверно (р<0,1) повышался в обеих возрастных группах в сравнении

дооперационным периодом, максимально на 1-2-е послеоперационные сутки; уровень общего белка плазмы снижался в послеоперационном периоде по сравнению с дооперационным (р<0,1), достоверного различия между возрастными группами не выявлено.

Выявлены статистически достоверные корреляции между температурой тела и ЧСС, температурой тела и уровнем глюкозы крови, уровнем натрия и осмолярности плазмы в обеих возрастных группах (рис. 1). Приведенные данные показывают, что в этой группе послеоперационная стресс-реакция была комплексной, гармоничной, что свидетельствует о сохранности центральных интегративных механизмов. Описанные симптомы расценивались как проявление стресс-реакции у нейрохирургических больных детского возраста.

- а_ ЧСС уд'мии

температура °С

- а- глюкоза

исходно 1 сутки 2 сутки 3 сутки

Рис. 1. Динамика ЧСС, температуры и глюкозы крови у больных IV группы 7-16 лет (п=15). Коэффициент корреляции между ЧСС и температурой между температурой и уровнем глюкозы крови - 0,92.

0,7,

При анализе клинических данных и лабораторных показателей в послеоперационном периоде у пациентов 3-7 лет в 1.1 и 11.1 подгруппах и у больных 7-16-летнего возраста (5-ти -1.1 подгруппы , 8-ми - 11.1 и у 6-ти - III. 1) наблюдалась сходная динамика с показателями той же возрастной группы в IV группе. Статистически достоверных различий между гемодинамическими и биохимическими показателями также не выявлено. Послеоперационный период у этих больных протекал с симптомами стресс-реакции.

Основой проводимой терапии для данной категории больных являлось обеспечение необходимых условий для реализации полноценного адаптационного ответа на операционную травму, а также профилактика и ранняя диагностика послеоперационных осложнений. Всем больным после операции проводилась стандартная терапия, направленная на поддержание перфузионного давления мозга, нормоволемии. Объем вводимой жидкости рассчитывался с учетом возрастных физиологических потребностей и патологических потерь. Объем парэнтерапьно вводимой жидкости составлял от общего объема 70-80% в 1-е сутки, 40-60% во 2-е, 20-30% в 3-й. У 70% больных для инфузионной терапии использовался только физиологический раствор ЫаС1, у 20% - физиологический раствор ЫаС1 и 5% раствор глюкозы, у 10% - физиологический раствор №С1 и гидроксикрахмалы. С целью уменьшения перитуморозного и послеоперационного

отека все больные получали глюкокортикоиды (ГК) из расчета на дексазон 0,2 — 0,5 мг/кг/сут, а также 25% раствор MgS04. Проводилась периоперационная антибактериальная терапия (во время операции и в течение 1-2 суток - после) антибиотиками широкого спектра действия: Роцефин 25-50 мг/кг/сут. или Цефобид 25-100 мг/кг/сут. или Максипим 50 мг/кг/сут.). Подробно схема послеоперационной терапии показана в табл. 3.

У 6-ти пациентов в 1.1 подгруппе, 4-х - во II. 1 и 4-х - в Ш.1 подгруппе наблюдались симптомы несахарного диабета (НД): полидипсия, полиурия, снижение удельного веса мочи ниже 1004. У больных с НД выявлены следующие отличия от больных с послеоперационной стресс-реакцией: тенденция к гипернатриемии, повышение уровней осмолярности и КД (р<0,1); снижение удельного веса мочи (р<0,1); увеличение почасового диуреза (р<0,1); увеличение объема вводимой жидкости (р<0,1).

При ранней диагностике НД, назначении адиуретина в дозе необходимой для достижения клинического эффекта, проведении адекватной инфузионной терапии, ограничении введения натрий-содержащих растворов нами не было отмечено каких-либо гемодинамических изменений. Таким образом, у этих пациентов при сохраненной интеграгивной функции гипоталамуса имелись очаговые симптомы выпадения отдельных эндокринных функций (в частности -дефицит антидиуретического гормона).

В 4-х наблюдениях в 1.1 подгруппе, 3-х - во II. 1 и 3-х - в III.1 подгруппе отмечены следующие особенности течения послеоперационного периода по сравнению с больными со стресс-реакцией: более низкая температура тела (р<0,1); более низкие уровни гемоглобина и глюкозы крови, удельного веса мочи (р<0,1). У всех больных в дооперационном периоде имелись гормональные нарушения, из них у 5-ти - гипопитуитаризм. Выявленные особенности свидетельствуют о снижении реактивности на операционную травму. Схема лечения этих детей существенно не отличалась от базовой для больных с послеоперационной стресс-реакцией. Дозы дооперационно получаемых ГК и тиреоидных гормонов несколько увеличивались в соответствии с рекомендациями эндокринологов. Дозы впервые назначаемых ГК были теми же, что и у больных с послеоперационной стресс-реакцией. Учитывая сниженную реактивность организма ребенка, антибактериальная терапия проводилась более длительное время - 5-10 дней. Главной задачей являлось обеспечение потребностей системы, формирующей сниженный, но вполне гармоничный адаптационный ответ.

При сравнении течения послеоперационного периода, протекающего со стресс-реакцией, со стресс-реакцией, сопровождающейся НД, со сниженной реактивностью на оперативное вмешательство у больных 1.1, II. 1 и III.1 подгрупп не было выявлено статистически достоверных различий в динамике исследованных клинических и лабораторных показателей. Отмечено, что у детей оперированных по поводу опухоли дна III желудочка, впервые возникший НД носил перманентную форму, вероятно, вследствие поражения гипоталамических ядер. Для больных краниофарингеомой или аденомой гипофиза было характерно транзиторное несахарное мочеизнурение, обусловленное послеоперационными преходящими нарушениями кровообращения и отеком стебля и задней доли

гипофиза.

Во всех наблюдениях выявлены достоверные корреляции между температурой и ЧСС, температурой и уровнем глюкозы крови, уровнем натрия и осмолярности крови (рис. 2, 3, 4). Наиболее клинически значимой являлась корреляция между температурой и концентрацией глюкозы крови.

« 120 т

100 ■ 80 60 40 20 0

—♦—ЧСС уд/мин

— я — температура "С

- - А - глюкоза

ммоль/л

исходно

1 сутки

2 сутки

3 сутки

Рис. 2. Динамика ЧСС, температуры и глюкозы крови у больных 3-7 лет с послеоперационной стресс-реакцией в группе 11.1 (п=4). Коэффициент корреляции между ЧСС и температурой - 0,63, между температурой и уровнем глюкозы крови - 0,79.

120 л 100 80 60 40

20 н о

А,-'

а- -

• А-

■ -а- •

- а-

-а-

- А

■ -Д.

- в - ЧСС уд/мин

.. . температура °С

- в- глюкоза

ммоль/л

исходно

1 сутки

2 сутки

3 сутки

Рис. 3. Динамика ЧСС, температуры и глюкозы крови у больных с послеопера-цонной стресс-реакцией, сопровождающейся несахарным диабетом, в группе 1.1 (п=6). Коэффициент корреляции между ЧСС и температурой - 0,67, между температурой и уровнем глюкозы крови - 0,86.

5 60s

и

в 403 а

a гон 5 о

-А - •

1 сутки

2 сутки

♦ ЧСС уд/мин

- • — температура "С

- - А ■ глюкоза

ммоль/л

3 сутки

А

Рис. 4. Динамика ЧСС, температуры и глюкозы крови у больных со сниженной реактивность на оперативное вмешательство в группе III. 1 Коэффициент корреляции между уровнем ЧСС и температурой - 0,73, между уровнем температуры и глюкозы крови - 0,83.

Полученные данные свидетельствуют о том, что у пациентов исследуемых групп с неосложненным типом течения послеоперационного периода реакция организма на повреждение носит комплексный интегративный характер, а также об анатомической сохранности морфо-функциональных структур ЦНС, и их функциональной соподчиненности.

Имеющиеся достоверные сходства течения послеоперационного периода между больными исследуемых групп со стресс-реакцией, НД, сниженной реактивностью дают основание заключить, что алгоритм лечения определяется не столько видом опухоли, сколько типом течения послеоперационного периода.

При осложненном течение послеоперационного периода количество больных в исследуемых группах было недостаточным для проведения достоверной статистической обработки данных, поэтому оценка результатов изначально производилась путем сопоставления значений показателей между группами без оценки достоверности.

У всех больных после операции отмечались нарушения сознания, симптомы поражения диэнцефальных структур: сальность кожных покровов, нарушения микроциркуляции, терморегуляции, гормональные нарушения.

У 1 больного в группе 1.2.а) и у 2-х пациентов в группе 11.2.6) послеоперационный период протекал с симптомами гиперактивации симпато-адреналовой системы, такими как: повышение артериального ' давления, тахикардия, тахипноэ, гипер- изотермия; лабораторными признаками гиперкатаболизма: гиперферментемия, гиперазотемия, гипернатриемия, гипергликемия, повышение криоскопической дискриминанты. Такой вариант течение рассматривался как гиперэргический.

У 3-х детей из группы 1.2.6), 1 пациента из Н.2.а) группы и 1-го из группы И.2.6) наблюдались признаки снижения основного обмена, симптомы гипопитуитаризма: артериальная гипотония, нормо- или брадикардия, гипотермия, нормо- или гипонатриемия, низкие уровни мочевины и креатинина крови, нормо- или гипогликемия. Этот вариант течения рассматривался как гипоэргический. У 2-х умерших пациентов из 1.2.6) и Н.2.6) групп наблюдался переход гиперэргического состояния в гипоэргическое.

В 1 наблюдении в группе 1.2.а), в 2-х - в 1.2.6), в 1-м - в Н.2.а) и в 2-х в группе Н.2.6) отмечалось раннее развитие инфекционный и трофических осложнений, развитие нейродистрофического синдрома, включающего в себя сердечно-сосудистые нарушения, нарушения функции легких, нарушение трофики слизистой, моторики и функции ЖКТ, нейроэндокринные расстройства, электролитные нарушения, развитие системной воспалительной реакции, септических осложнений.

При сравнении течения послеоперационного периода в группах 1.2.а) и 1.2.6) выявлено, что у больных в группе 1.2.6) отмечалось более выраженное угнетение сознания, плохо поддавались коррекции гемодинамические нарушения, была менее выражена реакция на операционную травму, происходили резкие изменения основных гомеостатических показателей, что совпадало с развитием кровоизлияния в зоне оперативного вмешательства.

При сравнении течения послеоперационного периода в группах II.2.а) V

(1.2.6) выявлено следующее: у больных II.2.а) группы симптомы раздражения диэнцефальных отделов ствола (развитие гиперэргической реакции) носили гранзиторный характер с последующим полным или частичным восстановлением функций, у больных Н.2.6) группы отмечалось более глубокое угнетение :ознания, симптомы раздражения диэнцефальных отделов ствола сменялись :имптомами выпадения.

Необходимо отметить, что у всех выживших детей выявлялись корреляции между основными клиническими и лабораторными показателями основного обмена (рис. 5), наиболее прогностически значимой являлась корреляция между температурой и уровнем глюкозы крови. У умерших больных, вне зависимости от преобладания гипер- или гипоэргических процессов, не отмечалось содружественных вегетативных реакций на изменения основного обмена, гомеостатические нарушения носили стойкий характер и плохо поддавались медикаментозной коррекции, инфекционные и трофические осложнения развивались быстрее и хуже поддавались коррекции, отмечались более выраженные симптомы поражения стволовых структур, витальные нарушения были резистентны к проводимой интенсивной терапии.

При патологоанатомическом исследовании у пациентов 1.2.6) и П.2.6) групп обнаруживались множественные ишемические, некротические и геморрагические очаги в области распространения опухоли. У всех пациентов отмечены дистрофические изменения в миокарде и печени, у 4-х выявлены эрозии ЖКТ.

Рис. 5. Динамика изменений температуры и уровня глюкозы крови у выжившего больного (коэффициент корреляции 0,61).

*— глюкоза

температур:

1 2 3 5 7 8 9 14 21 28 35

сутки

X 20

-15

-10 |

х х

температура

о

I34"

-5

« — глюкоза

а.

32

0

исходно 1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки

Рис. 6. Динамика изменений температуры и уровня глюкозы крови у больного с летальным исходом.

У обоих больных группы III.2. опухоль располагалась супра-анте-пара-инфраселлярно. Дооперационная симптоматика была представлена триадой Гирша. После операции отмечались симптомы поражения диэнцефальной области: сальность кожных покровов, нарушение терморегуляции, гормональные нарушения. Послеоперационный период протекал со стресс-реакцией и осложнялся развитием фронто-базального синдрома и НД. У пациентов не отмечалось грубых гомеостатических нарушений, признаков гиперкатаболизма Выявлялись корреляции между клиническими и лабораторными показателями основного обмена.

При сравнении больных с различными опухолями с осложненным течением послеоперационного периода выявлены следующие особенности: течени« осложненного периода характеризовалось многообразием симптомов обусловленных не только поражением гипоталамо-гипофизарной области, но V. других отделов мозга вследствие хирургических осложнений, не связанных с зоной оперативного вмешательства; при значительном поражении гипоталамуса возможно развитие гипер- или гипоэргических реакций. Одним из характерных лабораторных признаков гиперэргической реакции являлось повышение криоскопической дискриминанты. У больных с исходным гипопитуитаризмом после операции отмечались признаки нарастания гормональной недостаточности как абсолютной, так и относительной, когда вследствие поражения гипоталамо-гипофизарной зоны, нарушений прямых и обратных связей не формировало адекватный ответ на операционную травму. Существенных различий в течение осложненного послеоперационного периода у больных с различными опухолям& не выявлено, однако, в связи с недостаточным количеством наблюдений, делатс окончательный вывод нам представляется преждевременным.

Разница в тактике лечения определялась не видом опухоли, а ведущим патологическим синдромом. Терапия основывалась на этиопатогенетических к посиндромных особенностях течения заболевания у каждого больного. Основой терапии являлась нейровегетативная стабилизация.

Прогностически неблагоприятными признаками являлись: выраженное угнетение сознания после операции, резкие изменения значений основные клинических и биохимических показателей, переход гиперэргического состоянш в гипоэргическое, отсутствие корреляций между основными показателями основного обмена, раннее присоединение инфекционных осложнений ^ трофических нарушений, развитие нейродистрофического синдрома.

Учитывая разнообразие клинических проявлений поражения гипоталамо-гипофизарной области и вызванные этим сложности подбора оптимально? терапии, на базе клинического опыта работы отдела анестезиологии-реанимацт РНХИ им. проф. А.Л. Поленова был разработан алгоритм леченш послеоперационных больных с опухолями гипоталамо-гипофизарно? локализации (табл. 3).

Таблица 3

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Симптомы и синдромы Основные компоненты терапии

1 2

Симптомы, характерные для послеоперационной стресс-реакции 1. поддержание нормоволемии и ПМД; 2. введение глюкокортикоидов (0,2-0,5 мг/кг/сут из расчета на дексазон); 3. проведение периоперзционной антибактериальной терапии (Роцефин 25-50 мг/кг/сут. или Цефобид 25-100 мг/кг/сут. или Максипим 50 мг/кг/сут.); 4. раннее начало энтерального питания и назначение Нз-гистаминоблокаторов; 5. назначение фенитоина; 6. продолжение дооперационной гормональной заместительной терапии

Сальность кожных покровов пирроксан

Гипергидроз

Гиперемия кожных покровов

Несахарный диабет адиуретин с учетом диуреза

Таблица 3 (продолжение)

1 2

Артериальная 1. N^$04 25% и/или 1. К^БСМ 25%; 1. пирроксан;

гипертензия эуфиллин 2,4%; 2. пирроксан; 2. 1^04 25%;

2. клонидин 0,01%; 3. фенитоин; 3. фенитоин;

3. ганглиоблокаторы. 4. пипольфен или 4. пипольфен и/или аминазин

Тахикардия 1. пирроксан; аминазин; (не более Зр/сут);

2. анаприлин, 5. обзидан; 5. Р-блокаторы;

обзидан. 6. нимотоп (0,015- 6. физическое охлаждение;

0,025 мг/кг/ч); 7. клонидин 0,01%;

7. клонидин 0,01%; 8. Ф-К наркоз;*

8. Ф-К наркоз; * 9. Ф-К наркоз + ИВЛ;*

9. Ф-К наркоз *+ 10.под держание нормо- или

ИВЛ. умеренной гиперволемии с

Тахипноэ 1 пипольфен; учетом потерь;

2 бензодиазепины. 11. продолжение

антибактериальной

Изо-гипертермия 1. литические смеси; терапии;

2. пирроксан; 12. введение антиоксидантов и

3. литические смеси с пипольфеном или антигипоксантов.

аминазином (не более Зр/сут);

4. физическое охлаждение.

Гиперазотемия 1. бессолевая диета;

Гипернатриемия 2. инфузионная терапия натрий-несодержащими, гипоосмолярнымими

Гиперосмолярность растворами (глюкоза 5%);

3. умеренная гиперволемия;

4. определение криоскопической дискриминанты.

Таблица 3 (продолжение)

1 2

Гипонатриемия Гипоосмолярность 1. диета с повышенным содержанием ЫаС1; 2. при отсутствии эффекта от диеты - добавление к терапии 4% раствора №С1 внутривенно капельно.

Гипергликемия инсулин короткого действия

Ифекционные осложнения антибактериальная терапия, иммунокоррегирующая терапия, санация очагов инфекции.

Трофические нарушения 1. кожные - местная терапия, продолжение антибактериальной терапии; 2. ЖКТ - раннее энтеральное питание, комплексная противоязвенная терапия; 3. мочевыводящая система - местная терапия, продолжение антибактериальной терапии.

* Ф-К наркоз - наркоз фентанилом (0,3-0,8 мкг/кг/ч), клонидином (0,1-0,3 мкг/кг/ч), гипнотиком бензодиазепиновой

группы и/или пропофолом (0,5-2 мг/кг/ч).

Все препараты назначаются в возрастных дозировках.

ВЫВОДЫ.

1. Клиническими признаками неосложненного течения послеоперационногс периода у детей с опухолями гипоталамо-гипофизарной локализации являете! функциональная сохранность гипоталамо-гипофизарной системы: сохранение ясного сознания, витальных функций, наличие корреляций между частотой сердечных сокращений и температурой тела, температурой тела и уровней глюкозы крови, уровнем натрия и осмолярности плазмы.

2. Течение послеоперационного периода может расцениваться как осложненное при нарушении сознания, нестабильности гемодинамики, дыхательныл расстройствах, отсутствии корреляций между частотой сердечных сокращен» 1 и температурой тела, температурой тела и уровнем глюкозы крови, уровне»» натрия и осмолярности плазмы, развитии нейродистрофического синдрома инфекционных осложнений, признаков каудализации стволовых функций Наиболее клинически значимой является корреляция между температурой I концентрацией глюкозы, чем она слабее, тем тяжелее протекав" послеоперационный период.

3. У больных с осложненным типом течения послеоперационного периода I зависимости от степени выраженности нейроэндокринно-обменныз нарушений выделяются гипер- или гипоэргический варианты течения. Дш гиперэргического варианта характерны симптомы гиперактивации симпато адреналовой системы, центральная гипертермия, лабораторные признак! гиперкатаболизма, что отражается в повышении криоскопическо! дискриминанты. У больных с исходным гипопитуитаризмом после операцш отмечаются признаки нарастания гормональной недостаточности, ка1 абсолютной, так и относительной, послеоперационный период протекает, ка! правило, по гипоэргическому типу.

4. При осложненном течении послеоперационного периода выявлень неблагоприятные прогностические признаки: выраженное угнетение сознани; после операции, резкие изменения значений основных клинических 1 биохимических показателей, переход гиперэргического состояния 1 гипоэргическое, развитие нейродистрофического синдрома. Наличие стойки: интра- и/или послеоперационных электроэнцефалографических симптомо; поражения диэнцефальных отделов ствола головного мозга являете: неблагоприятным прогностическим признаком.

5. Не выявлено зависимости течения послеоперационного периода о гистоструктуры опухоли. Имеют значение: степень выраженност] клинических симптомов поражения гипоталамуса и гипофиза, наличие шп отсутствие и степень выраженности интраоперационных гемодинамически: и/или нейрофизиологических центрогенных реакций.

6. Тактика лечения в послеоперационном периоде во всех группах определяете не видом опухоли, а типом течения раннего послеоперационного периодг Основой терапии для больных с неосложненным типом течения являете обеспечение необходимых условий для реализации полноценног адаптационного ответа на операционную травму, профилактика и рання

диагностика послеоперационных осложнений. При осложненном типе течения основной задачей является обеспечение нейровегетативной стабильности, коррекция гомеостатических нарушений и профилактика инфекционных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При неосложненном типе течения послеоперационного периода у детей, оперированных по поводу опухолей гипоталамо-гипофизарной локализации, требуется терапия, направленная на обеспечение условий реализации послеоперационной стресс-реакции и коррекции отдельных нарушенных гипоталамо-гипофизарных функций:

• поддержание нормоволемии и ПМД;

• введение глюкокортикоидов (0,2-0,5 мг/кг/сут из расчета на дексазон);

• проведение периоперационной антибактериальной терапии (Роцефин 25-50 мг/кг/сут. или Цефобид 25-100 мг/кг/сут. или Максипим 50 мг/кг/сут.);

• назначение Н2-гистаминоблокаторов (предпочтение отдается Квамателу);

• назначение фенитоина;

• продолжение дооперационной гормональной заместительной терапии;

• при развитии несахарного диабета показано назначение адиуретина и ограничение введения натрий-содержащих растворов.

2. При осложненном типе течения послеоперационного периода у детей, оперированных по поводу опухолей гипоталамо-гипофизарной локализации должны выполняться следующие принципы:

• нейровегетативная стабилизация является основным этиопатогенетическим компонентом терапии;

• больным, у которых во время оперативного вмешательства отмечались выраженные центрогенные реакции или в послеоперационном периоде возникали симптомы симпато-адреналовых гиперэргических кризов, с целью уменьшения патологической импульсации со стороны диэнцефальных структур, создания наибольшей вегетативной стабильности показан лечебный наркоз фентанилом (0,3-0,8 мкг/кг/ч) и клонидином (0,1-0,3 мкг/кг/ч) в сочетании с пропофолом (0,5-2 мг/кг/ч) и/или бензодиазепинами и, при необходимости, миорелаксантами;

• при умеренно выраженных симптомах раздражения диэнцефальных структур с целью уменьшения патологической адренергической импульсации на органы мишени целесообразно применение фенитоина, пипольфена и адреноблокаторов - пирроксана, анаприлина;

• одной из основных задач является адекватного ПМД и коррекция послеоперационных нарушений кровообращения в стволе головного мозга, путем поддержания нормо- или умеренной гиперволемии, при необходимости, введения вазопрессоров и кардиотоников;

• целесообразно создавать умеренную медикаментозную седацию с помощью бензодиазепинов и/или пропофола (0,5-2 мг/кг/ч) во избежание развития психомоторного возбуждения, поддерживать нормотермию (не выше 37,5 °С),

нормовентиляцию (рС02 - 36 - 40 мм рг. ст.);

• глюкокортикоиды вводить как с целью уменьшения «вазогенного» отек; мозга, так и с заместительной целью (0,2-0,6 мг/кг/сут из расчета на дексазон);

• учитывая высокий риск развития инфекционных осложнений, всег* пациентам показано назначение антибиотиков широкого спектра действия;

• учитывая высокий риск развития трофических осложнений, целесообразнс использовать антигипоксанты и антиоксиданты, а также проводить профилактику развития пролежней;

• с целью предупреждения транслокации кишечной флоры и возникновени! эрозий ЖКТ показано раннее (с 1-х суток) начало энтерального питания i введение Н2-гистаминоблокаторов (предпочтение отдается квамателу, так как oi не влияет на выработку пролактина).

Только на фоне создания нового, гармоничного системного уровн; функционирования целесообразно проведение симптоматической терапии направленной на коррекцию гомеостатических нарушений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Ценципер JI.M. Диэнцефальные реакции в послеоперационном периоде ; нейроонкологических больных / J1.M. Ценципер // Тезисы докладов VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - СПб., 2000 - С. 292.

2. Ценципер JI.M. Типы течения раннего послеоперационного периода у дете] с супратенториальными базальными опухолями / JI.M. Ценципер // Материалы съезда межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиолого: и реаниматологов Северо-Запада. - СПб., 2001 - С. 76-77.

3. Ценципер Л.М. Тактика терапии диэнцефально-гиперреактивного синдром в послеоперационном периоде у больных детского возраста / Л.М. Ценципер / Материалы III съезда нейрохирургов России. - СПб., 2002 - С. 446.

4. Ценципер Л.М. Некоторые прогностические признаки течения раннег послеоперационного периода у детей с краниофарингеомами / Л.М. Ценципер Л.В. Сахно // Материалы Первой Всероссийской Конференции по детско1 нейрохирургии. - Москва, 2003 - С. 68.

5. Ценципер Л.М. Нейродистрофический синдром у нейрохирургически больных / Л.М. Ценципер И Материалы II съезда межрегиональной ассоциаци общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада Архангельск, 2003. - С. 304-305.

6. Ценципер Л.М. Некоторые принципы оптимального клинического лабораторного обследования детей с опухолями гипоталамо-гипофизарно области в раннем послеоперационном периоде / Л.М. Ценципер // Материалы ] съезда межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиолого и реаниматологов Северо-Запада - Архангельск, 2003. - С. 328.

7. Ценципер Л.М. Некоторые прогностические признаки течения раннег послеоперационного периода у детей с опухолями гипоталамо-гипофизарно области / Л.М. Ценципер // Материалы II съезда межрегиональной ассоциаци общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада

Архангельск, 2003. - С. 328-329.

8. Ценципер Л.М. Основные варианты течения раннего неосложненного послеоперационного периода после удаления опухолей гипоталамо-гипофизарной области у детей / А.Н. Кондратьев, Л.М. Ценципер // Анестезиология и реаниматология - 2003. - №4. - С. 57 - 59.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

АД - артериальное давление

ВИК - вегетативный индекс Кердо

ГК - глюкокортикоидные гормоны

ГМ — головной мозг

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КД - криоскопическая дискриминанта

НД - несахарный диабет

ПМД- перфузионное мозговое давление

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭЭГ - электроэнцефалография

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Широкое внедрение микрохирургической техники и увеличительной оптики, совершенствование хирургических доступов и методов анестезиологического обеспечения операций за последние годы существенно уменьшило прямое повреждающее воздействие на мозг. Соответственно изменилась и клиническая картина послеоперационного течения [58, 61, 63, 65, 66, 98, 99].

Одной из специфических задач анестезиолога-реаниматолога является поддержание и моделирование у больных опухолью головного мозга оптимальной для каждого конкретного этапа лечения интегративной функции мозга [59, 98]. Важнейшими звеньями интегративной системы являются ретикулярная формация ствола головного мозга и гипоталамус, которые вместе со связующими их путями образуют ключевые для реакции больного на хирургический стресс функциональные системы [3, 59, 69, 77, 111].

У нейрохирургических больных, в особенности с патологией диэнцефальных структур, интегративная деятельность ЦНС в той или иной степени исходно нарушена. Адекватные системные реакции формируются только при анатомической и функциональной целостности высших центров вегетативной интеграции [24, 37, 111]. Выраженность реакций организма больного - как взрослого, так и ребенка - на операционную травму во многом зависит от степени дизгемических нарушений в гипоталамо-гипофизарной области [98]. Рост различных по гистоструктуре, но единых по локализации опухолей сопровождается диэнцефальными нарушениями. У детей младшего возраста - это чаще всего краниофарингеомы и опухоли дна III желудочка, у старших- аденомы гипофиза [4, 6, 14, 25, 44, 81, 87, 115, 121, 131].

Морфофункциональные особенности детского организма, каудализация вегетативной регуляции приводят к развитию в ранние сроки после операции широкого спектра центрогенных гипоталамических реакций, отличных от подобных реакций у пациентов старшего возраста. Важной и специфической задачей нейрореаниматологии является поддержание определенного уровня интегративной деятельности ЦНС в изменившихся после оперативного вмешательства условиях [78, 79, 81, 82, 98]. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать диагностические и лечебные алгоритмы послеоперационного ведения больных детского возраста с опухолями гипоталамо-гипофизарной локализации на основе ретроспективного анализа различных типов течения послеоперационного периода и медикаментозной терапии. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выделить клинические признаки неосложненного течения послеоперационного периода у детей с различными видами опухолей гипоталамо-гипофизарной локализации.

2. Выделить клинические признаки осложненного течения послеоперационного периода у детей с различными видами опухолей гипоталамо-гипофизарной локализации.

3. Определить варианты течения осложненного послеоперационного периода у детей с различными видами опухолей гипоталамо-гипофизарной локализации.

4. Выявить наиболее прогностически значимые экспресс-диагностические данные, показатели клинического состояния и ЭЭГ исследований в послеоперационном периоде.

5. Исследовать зависимость течения послеоперационного периода у детей с опухолями гипоталамо-гипофизарной локализации от гистоструктуры опухоли и других факторов.

6. Определить адекватные выявленным типам течения послеоперационного периода принципы терапии. НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Систематизированы различные типы течения послеоперационного периода у больных детского возраста с опухолями гипоталамо-гипофизарной локализации, которые позволяют выбрать оптимальную тактику ведения пациентов в послеоперационном периоде.

Установлено, что при неосложненном типе течения послеоперационный период может протекать с симптомами стресс-реакции, характерной для всех нейрохирургических больных, а также с симптомами стресс-реакции, сопровождающейся несахарным мочеизнурением, требующим дополнительной медикаментозной коррекции, кроме того возможна сниженная реактивность на оперативное вмешательство, связанная, как правило, с гормональной недостаточностью. Вариантами течения осложненного послеоперационного периода могут являться гипер- или гипоэргический симптомокомплексы. Возможен переход от одного варианта к другому.

Выделены основные сходства и различия в течении послеоперационного периода у детей с различными видами опухолей, определяющие возможность выбора медикаментозной тактики.

Выявлены наиболее прогностически значимые показатели клинического состояния, и экспресс-диагностические показатели, отражающие функции гипоталамо-гипофизарной системы в послеоперационном периоде.

Выделенные корреляции основных гомеостатических показателей свидетельствуют о сохранности интегративных функций гипоталамуса.

Определена структура осложнений в послеоперационном периоде у больных детского возраста, оперированных по поводу опухолей гипоталамо-гипофизарной локализации, с различными исходами заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Показано, что учет особенностей течения послеоперационного периода у детей с опухолями гипоталамо-гипофизарной локализации способствует улучшению ранней диагностики осложнений, их профилактике и выбору оптимальных методов лечения. Предложенная классификация типов течения послеоперационного периода позволяет своевременно избрать рациональную терапевтическую тактику. Разработанный дифференцированный подход к интенсивной терапии при неосложненном и осложненном течении послеоперационного периода у данной категории больных на основе комплексного анализа клинических и лабораторных данных позволяет уменьшить число осложнений. Выделение информативных факторов, обусловливающих особенности течения послеоперационного периода у детей с ощ'холями гипоталамо-гипофизарной локализации, позволяет улучшить результаты лечения,

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Особенности течения раннего послеоперационного периода у детей с опухолями гипоталамо-гипофизарной локализации определяются исходной степенью воздействия опухоли на гипоталамо-гипофизарные структуры, тяжестью операционной травмы и выраженностью дизгемических процессов в диэнцефальной области.

2. Наличие корреляций между клиническими и биохимическими показателями, характеризующими уровень основного обмена, указывает на сохранность адаптационно-интегративной функции гипоталамуса и рассматривается как благоприятный прогностический признак.

3. Тактика терапии в послеоперационном периоде определяется не видом опухоли, а ведущим патологическим синдромом и является этиопатогенетической.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты проведенного исследования обсуждены на заседании проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии РНХИ им. проф. А.Л. Поленова. Материалы работы доложены на VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000г.), I съезде межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада (Санкт-Петербург, 2001г.), III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002г.), на заседании научного общества анестезиологов-реаниматологов Санкт-Петербурга (2003г.), II съезде межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада (Архангельск, 2003г.), Первой Всероссийской Конференции по детской нейрохирургии (Москва, 2003). ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, содержит 12 рисунков, 47 таблиц. Список литературы состоит из 209 источников: 129 отечественных и 80 иностранных.

ВЫВОДЫ.

1. Клиническими признаками неосложненного течения послеоперационного периода у детей с опухолями гипоталамо-гипофизарной локализации является функциональная сохранность гипоталамо-гипофизарной системы: сохранение ясного сознания, витальных функций, наличие корреляций между, частотой сердечных сокращений и температурой тела, температурой тела и уровнем глюкозы крови, уровнем натрия и осмолярности плазмы.

2. Течение послеоперационного периода может расцениваться как осложненное при нарушении сознания, нестабильности гемодинамики, дыхательных расстройствах, отсутствии корреляций между частотой сердечных сокращений и температурой тела, температурой тела и уровнем глюкозы крови, уровнем натрия и осмолярности плазмы, развитии нейродистрофического синдрома, инфекционных осложнений, признаков каудализации стволовых функций. Наиболее клинически значимой является корреляция между температурой и концентрацией глюкозы крови, чем она слабее, тем тяжелее протекает послеоперационный период.

3. У больных с осложненным типом течения послеоперационного периода в зависимости от степени выраженности нейроэндокринно-обменных нарушений выделяются гипер- или гипоэргический варианты течения. Для гиперэргического варианта характерны симптомы гиперактивации симпато-адреналовой системы, центральная гипертермия, лабораторные признаки гиперкатаболизма, что отражается в повышении криоскопической дискриминанты. У больных с исходным гипопитуитаризмом после операции отмечаются признаки нарастания гормональной недостаточности, как абсолютной, так и относительной, послеоперационный период протекает, как правило, по гипоэргическому типу.

4. При осложненном течении послеоперационного периода выявлены неблагоприятные прогностические признаки: выраженное угнетение сознания после операции, резкие изменения значений основных клинических и биохимических показателей, переход гиперэргического состояния в гипоэргическое, развитие нейродистрофического синдрома. Наличие стойких интра- и/или послеоперационных электроэнцефалографических симптомов поражения диэнцефальных отделов ствола головного мозга является плохим прогностическим признаком.

5. Не выявлено зависимости течения послеоперационного периода от гисто структуры опухоли. Имеют значение: степень выраженности клинических симптомов поражения гипоталамуса и гипофиза, наличие или отсутствие и степень выраженности интраоперационных гемодинамических и/или нейрофизиологических центрогенных реакций.

6. Тактика лечения в послеоперационном периоде во всех группах определяется не видом опухоли, а типом течения послеоперационного периода. Основой терапии для больных с неосложненным типом течения является обеспечение необходимых условий для реализации полноценного адаптационного ответа на операционную травму, профилактика и ранняя диагностика послеоперационных осложнений. При осложненном типел течения основной задачей является обеспечение нейровегетативной стабильности, коррекция гомеостатических нарушений и профилактика инфекционных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При иеосложненном типе течения послеоперационного периода у детей, оперированных по поводу опухолей гипоталамо-гипофизарной локализации, требуется терапия направленная на обеспечение условий реализации послеоперационной стресс-реакции и коррекции отдельных нарушенных гипоталамо-гипофизарных функций:

• поддержание нормоволемии и ПМД;

• введение глюкокортикоидов (0,2-0,5 мг/кг/сут из расчета на дексазон);

• проведение периоперационной антибактериальной терапии (Роцефин 2550 мг/кг/сут. или Цефобид 25-100 мг/кг/сут. или Максипим 50 мг/кг/сут.);

• назначение Н2-гистаминоблокаторов (предпочтение отдается Квамателу);

• назначение фенитоина;

• продолжение дооперационной гормональной заместительной терапии;

• при развитии несахарного диабета показано назначение адиуретина и ограничение введения натрий-содержащих растворов.

2. При осложненном типе течения послеоперационного периода у детей, оперированных по поводу опухолей гипоталамо-гипофизарной локализации должны выполняться следующие принципы:

• нейровегетативная стабилизация является основным этиопатогенетическим компонентом терапии;

• больным, у которых во время оперативного вмешательства отмечались ^ выраженные центрогенные реакции или в послеоперационном периоде возникали симптомы симпато-адреналовых гиперэргических кризов, с целью уменьшения патологической импульсации со стороны диэнцефальных структур, создания наибольшей вегетативной стабильности показан лечебный наркоз фентанилом (0,3-0,8 мкг/кг/ч) и клонидином (0,1-0,3 мкг/кг/ч) в сочетании с пропофолом (0,5-2 мг/кг/ч) и/или бензодиазепинами и при необходимости, миорелаксантами;

• при умеренно выраженных симптомах раздражения диэнцефальных структур, с целью уменьшения патологической адренергической импульсации на органы мишени, целесообразно применение фенитоина, пипольфена и адреноблокаторов - пирроксана, анапршшна,;

• одной из основных задач является поддержание адекватного ПМД и коррекция послеоперационных нарушений кровообращения в стволе головного мозга, путем поддержания нормо- или умеренной гиперволемии, при необходимости, введения вазопрессоров и кардиотоников;

• целесообразно создавать умеренную медикаментозную седацию с помощью бензодиазепинов и/или пропофола (0,5-2 мг/кг/ч) во избежание развития психо-моторного возбуждения, поддерживать нормотермию (не выше 37,5 °С), нормовентиляцию (рСОг - 36 - 40 мм рт. ст.);

• глюкокортикоиды вводить как с целью уменьшения «вазогенного» отека мозга, так и с заместительной целью (0,2-0,6 мг/кг/сут из расчета на дексазон);

• учитывая высокий риск развития инфекционных осложнений, всем пациентам показано назначение антибиотиков широкого спектра действия;

• учитывая высокий риск развития трофических осложнений, целесообразно использовать антигипоксанты и антиоксиданты, а также проводить профилактику развития пролежней;

• с целью предупреждения транслокации кишечной флоры и возникновения эрозий ЖКТ показано раннее (с 1-х суток) начало энтерального питания и введение Н2-гистаминоблокаторов (предпочтение отдается квамателу, так как он не влияет на выработку пролактина). Только на фоне создания нового, гармоничного системного уровня функционирования целесообразно проведение симптоматической терапии, направленной на коррекцию гомеостатических нарушений.