Автореферат и диссертация по медицине (14.02.01) на тему:Основные направления обеспечения гигиенической безопасности труда на территории Самарской области

На правах рукописи

СМИРНОВ Сергей Вячеславович

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ТРУДА НА ТЕРРИТОРИИ САМАРСКОЙ

ОБЛАСТИ

14.02.01 - Гигиена

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

13 !':0Н ¿013 005061377

Москва 2013

005061377

Работа выполнена в Самарском медицинском институте «Реавиз» Министерства образования и науки Российской Федерации (Ректор - профессор Лысов Николай Александрович)

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Прохоров Николай Иванович доктор медицинских наук, профессор Шешунов Игорь Вячеславович

Официальные оппоненты: Заслуженный работник здравоохранения РФ,

Академик РАЕН доктор медицинских наук, профессор Лакшин Андрей Михайлович

Член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор Беляев Евгений Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Хамидулина Халидя Хизбулаевна

Ведущая (оппонирующая) организация: ГБОУ ВПО «Оренбургская

государственная медицинская академия» МЗ РФ

Защита состоится "_" _ 2013 года в _ часов на

заседании диссертационного совета Д.218.001.01. при ФГУП Всероссийском научно-исследовательском институте железнодорожной гигиены Роспотребнадзора по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1 корп. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу, указанному выше.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук

Овечкина Жанна Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Основной проблемой современной медицины является сложившаяся неблагоприятная экономическая ситуация на фоне мирового кризиса, коснувшегося не только макроэкономических показателей, но и главнейшего нематериального блага человека - его здоровья. Здоровье населения, рассматриваемое как интегральный показатель сложного взаимодействия социально-экономических, экологических, медико-биологических и демографических факторов, является важнейшей качественной характеристикой общества (Румянцев Г.И., 2000, Потапов А.И, 2008).

Среди показателей, характеризующих здоровье работающего (трудоспособного) населения, профессиональная заболеваемость занимает особое место, поскольку возникновение таких заболеваний этиологически связано с вредными производственными факторами и/или факторами трудового процесса.

В литературе имеются многочисленные исследования, посвященные изучению состояния профессиональной заболеваемости, однако, по Самарской области можно найти лишь единичные труды, раскрывающие актуальность данной проблемы (Спиридонов A.M., Березин И.И., 2002; Березин И.И., 2010).

Настоящая научная работа посвящена исследованию распространенности и особенностям профессиональной заболеваемости в одном из ведущих субъектов РФ- Самарской области (далее по тексту - регион). Обобщены и проанализированы накопленные за последние 10 лет (за период 2000-2009гг.) материалы о 1254 случаях профессиональных заболеваний (карты учета профессиональных заболеваний ф. JV° 389-1/у).

В условиях экономического кризиса и спада производства происходит относительное уменьшение общего числа выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух. (Онищенко Г.Г., 2003 г.). Этого не наблюдается в воздушной среде закрытых помещений, зон и промышленных площадок предприятий, использующих в технологическом процессе вредные вещества (Ревич Б.А., Гурвич Е.Б., 2005).

Здесь из-за экстенсивного характера производства и устаревших технологий в работе со стойкими токсичными соединениями, условия труда далеки от оптимальных. На первый план выходят стойкие неорганические соединения I-III классов опасности, включая кислоты и щелочи, тяжелые металлы, а также целый спектр органических субстанций -галогенированньге углеводороды, фураны, фенолы, диоксины и их производные (Курляндский Б.А., 2003).

Загрязнения вредными веществами окружающей среды в городах с развитой химической промышленностью создают риски заболеваемости, величины которых для различных групп населения определяются экспозицией и уровнями сочетанного воздействия контаминированных атмосферного воздуха, питьевой воды, воздуха рабочей зоны и пищевых продуктов (Зайцев В.И., 2001).

На предприятиях центром Госсанэпиднадзора в Самарской области выявлены достоверные превышения ПДК этих соединений, как воздухе рабочей зоны, так и открытой территории промплощадок заводов (Спиридонов A.M., Березин И.И., 1999, Шешунов И.В., 2001).

Рост профессиональной заболеваемости вызван на территории изучаемого региона, по нашему мнению, накоплением хронической патологии у работающих за период социально-экономических преобразований в стране. К сожалению, из-за практически полного отсутствия должным образом финансирования профилактических мероприятий в здравоохранении, за исключением, может быть, вакцинации, требуются не аргументы в пользу профилактики, а анализ причин, не позволяющих изменить сложившееся положение вещей (Потапов А.И., 2008). В полной мере, это утверждение применимо и к проблеме предупреждения возникновения профпатологии, причем если этого невозможно достичь на местах должным образом организованной профилактикой, тогда решить проблему первичной выявляемое™ профпатологии, подтверждения страховых случаев в группах риска с целью предупреждения как возникновения новых случаев, так и хронизации клинического течения заболевания у пострадавших.

Существующая в настоящее время статистика загрязнителей различных объектов окружающей нас среды, основанная на принципах ПДК, нуждается в решительной и неотложной модернизации (Стародубов В.И., 2002г.). Созданная в свое время как система нормативов, ориентированная на запросы народного хозяйства, теперь статистика должна быть переориентирована на принципы сохранения здоровья населения (Стародубов В.И., Беляев E.H., Киселев A.C., 2002).

Нами достоверно установлено, что удельный вес больных с общими заболеваниями легких, регистрируемыми как общее заболевание в десятки раз превышает страховые случаи профессиональных аллергозов. По нашему мнению это обстоятельство в большинстве случаев связано не с тем, что у больного определенный фактор производства и трудового процесса не вызвал развития профзаболевания, сколько невозможностью оценить сотрудниками Роспотребнадзора РФ действительный класс условий труда работника на его рабочем месте. >

Это обстоятельствоJ в свою очередь, приводит не только к невозможности подтвердить страховой случай заболевания у работника, но и проводить аттестацию рабочих мест пусть даже аккредитованными в установленном законом порядке организациями в большинстве случаев на усмотрение работодателя, делая аттестацию рабочих мест весьма условной, имеющей «заказной» характер, не позволяющей в итоге выделить ведущий фактор производства, имеющий непосредственное отношение к развитию профессионального заболевания. Наиболее часто регистрируемые случаи обращения работников в Областной центр профпатологии в г. Самара по поводу установления профессионального характера заболеваний органов дыхания превращают данную нозологическую группу профессиональной патологии в наиболее «чувствительную» к проблеме оценки класса условий труда работника, особенно в отношении профессиональных аллергозов.

Одним из важнейших критериев оценки влияния условий труда на здоровье рабочих является воздействие вредных факторов производства на сокращение продолжительности жизни работника, на его биологический возраст, а также расчет

скрытого ущерба здоровью. По данному вопросу имеется немало научных работ, выполненных сотрудниками ФНЦГ им Ф.Ф. Эрисмана Роспотребнадзора (Шушкова Т.С., 1997; Б.В.Устюшин, Т.С.. Шушкова, Т.К. Татянюк, И.Г. Махотин, 2002).

Нами делается попытка на примере исследованных профессиональных групп провести корреляты между функциональным состоянием работающего человека и характером условий труда, попытка получить данные по раннему старению лиц исследованных профессиональных групп. Возможно такой подход, по нашему мнению, может быть дополнительным аргументом при гигиенической оценке условий труда для отнесения его к тому или иному классу.

Данные обстоятельства обуславливают актуальность разработки конкретных научно обоснованных предложений в решении проблемы установления профессионального характера аллергозов работников (на примере заболеваний органов дыхания), независимо от значений превышений (кратности) ПДК аллергена в воздухе рабочей зоны, зачастую не позволяющей установить класс условий труда, его степень вредности.

Цель работы.

Целью настоящей научной работы является выяснение особенностей влияния профессиональных факторов токсико-аллергенной группы на здоровье работающих с разработкой научно-обоснованной модели оценки класса условий труда по ведущему фактору - аллергену (на примере профессиональной патологии органов дыхания).

Задачи исследования: 1. Изучить уровень и структуру профессиональной заболеваемости работников вредных производств Самарской области.

2. Выявить особенности профессиональной заболеваемости в условиях социально-экономических преобразований на территории Самарской губернии;

3. Провести сравнительную оценку состояния здоровья в отдельных профессиональных группах с последующим выявлением методами математического анализа связи

заболеваемости с уровнем вредного производственного фактора(ов), классом условий труда;

4. Предложить и научно обосновать решение проблемы критериев оценки условий труда работника при подозрении у него профессионального заболевания (отравления) на примере модели оценки условий труда работника по ведущему фактору - аллергену.

5. Оценить экономический эффект предложенного метода оценки класса условий труда.

Научная новизна.

Новым направлением стало изучение возможной дестабилизирующей роли в системе своевременного выявления профессиональной патологии отсутствие в Федеральных нормативных правовых актах дополнительных, уточняющих критериев оценки класса условий труда по ведущим факторам производства: приоритетным факторам производственной среды и трудового процесса.

Впервые на примере нашего исследования проведен многофакторный анализ состояния здоровья населения, занятого во вредных условиях труда, на примере таких профессий как электрогазосварщик, газорезчик, электромонтер, контролер пищевой продукции, гальваник, представленных на предприятиях муниципальных образований Самарской области. Выявлена новая тенденция в структуре заболеваемости, обусловленная неблагоприятными условиями труда и отсутствием экономической заинтересованности в этом вопросе работодателей (страхователей), а также «заказным» характером проводимой аттестации рабочих мест различными аккредитованными на данный вид деятельности организациями. В структуре заболеваемости каждого из 10 муниципальных промышленных центров Самарской области установлены основные нозологические формы профессионально зависимой респираторной патологии и определена их связь с приоритетными промышленными аллергенами химической, биологической природы: Полученные нами сведения о заболеваемости работников профессиональными аллергозами органов дыхания служат основой для проведения оздоровительных мероприятий в группах риска работников.

имеющих длительный в течение рабочей смены профессиональный контакт с конкретными аллергенами, несмотря на установленный класс условий труда -2 «допустимый» в соответствии с действующим Руководством по гигиене труда Р 2.2.2006-05 от 01.11.05г. Определен список приоритетных как наиболее причинных, на наш взгляд, факторов токсико-аллергенной группы, достоверно влияющих на респираторную патологию.

Впервые в данной работе обоснована роль и значимость новой модели оценки класса условий труда на примере ведущего фактора химической/биологической природы профессионального аллергена без проведения дополнительных гигиенических исследований и измерений, то есть без учета его (их) предельно-допустимых концентраций (ПДК) на рабочем месте и предложено учитывать данное обстоятельство в установленной форме санитарно-гигиенической характеристики условий труда работника при подозрении профессионального заболевания (отравления), Ф № 362-1/У-01.

Научно- практическая значимость.

Региональный подход в оценке качественного состава фона загрязнения производственного воздушного бассейна с анализом структуры и распространенности заболеваемости, определения биологического возраста трудоспособного населения, занятого во вредных условиях труда, раскрывает перспективы оказания адекватных каждой ситуации превентивных организационных мероприятий.

Полученные нами данные о наличии взаимосвязи между наличием промышленных аллергенов в субпороговых концентрациях и уровнем заболеваемости отдельными профессионально зависимыми нозоформами патологии органов дыхания рабочих достаточно информативны для особо неблагополучных по составу аллергенов производств и технологических процессов при разработке программ защиты здоровья населения в трудоспособном возрасте.

Нами установлено, что структура и уровни исследованной патологии органов дыхания находятся в прямой зависимости от вредных факторов производственной среды и трудового процесса, причем не в меньшей степени

значима качественная составляющая, вопреки общепринятой концепции расчетов количественной оценки по кратности ПДК фактора, адекватно отражая в целом состояние производства. Наряду с этим уровень хронической профессиональной заболеваемости отражает и качество медицинского обслуживания рабочих региона.

Предложены на Федеральном уровне, разработаны и внедрены на региональном уровне в соответствии с экспертным заключением Управления Роспотребнадзора по Самарской области и ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Самарской области» Роспотребнадзора от 20.12.2010г. применительно к территории Самарской области, более расширенный классификатор критериев оценки условий труда, класса условий труда, позволяющий расширить объем первичной выявляемости профессиональной заболеваемости на территории губернии.

Нами предложены обоснованные выводы и практические рекомендации о внесении коррективов в нормативные правовые акты Роспотребнадзора по гигиене труда на федеральном уровне, а также в некоторые нормативные правовые акты (приказы) федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения и социального развития РФ, подробно описанные в настоящем научном труде.

Нами впервые разработана и запатентована программа для ЭВМ «Программа оценки класса условий труда по ведущему фактору —аллергену»; тип ЭВМ — Pentium 3 и выше; операционная система -Windows ХР 2004; объем программы -21 Кб; язык программирования - Free PASCAL 2.4.4 ОСВИДЕТЕЛЬСТВО Роспатента № 2011611915 от 28 февраля 2011г., авторы: Лысое H.A., Смирнов С.В.).

Данная научная программа предназначена для определения класса условий труда по ведущему фактору производства на примере факторов токсико-аллергической группы независимо от кратности предельно-допустимой концентрации (ПДК) на рабочем месте, что позволит не только установить профессиональный характер заболеваний органов дыхания рабочего, выявляя их на ранних стадиях и

формах развития патологии, а также позволяет оценить экономическую эффективность ее в рамках стоимости болезни на ранних стадиях до инвалидизации больного.

Нами впервые разработана и запатентована программа для ЭВМ «Программа диагностики профессионального аллергоза органов дыхания работника»; тип ЭВМ - Pentium 3 и выше; операционная система -Windows ХР 2004; объем программы -20 Кб; язык программирования — Free PASCAL 2.4.4 оСВИДЕТЕЛЬСТВО Роспатента № 2011616009 от 03 августа 2011г., авторы: Лысое Н.А., Прохоров Н.И., Смирнов C.B.).

Настоящая программа предназначена для установления профессионального характера заболевания органов дыхания работника при первичном обращении в специализированное лечебно-профилактическое учреждение «Центр профпатологии» при наличии данных о контакте в своей трудовой деятельности с вредными факторами производства токсико-аллергенного характера с подтверждением страхового случая клинически по результатам иммунологического теста (CD -45+).

Результаты настоящей научной работы используются в учебном процессе кафедры медико-профилактического дела ИПО СамГМУ, в Самарском медицинском институте «РЕАВИЗ» Министерства образования и науки РФ по дисциплинам «гигиена» и «общественное здоровье и здравоохранение с курсом истории медицины».

Результаты и выводы данной научной рукописи использованы в материалах Государственного доклада «О санитарно-эпидемиологической обстановке в РФ в 2010 году» (Москва, 2011) Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека РФ и отражены в главе 4 «гигиена труда и профессиональные заболевания работающих». Данное обстоятельство подтверждено экспертным заключением Федерального центра гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора.

На основании результатов проведенного нами научного исследования одобрены на федеральном уровне дополнения и изменения в правовые акты Минздравсоцразвигия РФ. В частности, в проект приказа Минздравсоцразвития России (вх. № 20-5-3104 от 22.03.2012г.) «Об утверждении стандарта

безопасности труда «Критерии оценки и классификация условий труда при проведении аттестации рабочих мест» от 07.12.2011г., исх. № 22-4-5139 в Российской трехсторонней комиссии по регулированию социально-трудовых отношений. Официальное письмо Департамента заработной платы, охраны труда и социального партнерства Минздравсоцразвития России от 12.05.2012г., исх. № 22-4-1942.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и апробированы: на XI Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке - научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни» (21-24 сентября, 8-12 декабря Москва, 2010); на XV Международном Конгрессе «Экология и здоровье человека» по тематике «Профилактика и лечение профессиональных и экологически обусловленных заболеваний», «Проблемы промышленной экологии» (5-7 октября, Самара, 2010); на региональном совещании (октябрь 2010) Президиума Самарского научного центра РАН на базе Самарского областного дома науки и техники Международной академии наук экологии и безопасности жизнедеятельности (МАНЭБ); на XVI международном Конгрессе (форуме) клинической медицины при Всемирной медицинской ассоциации (ВОЗ) (11-14 сентября, Нью - Дели, 2011); на XII Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке - школа формирования принципов здорового образа жизни» (7-10 декабря Москва, 2011);

Диссертация апробирована на расширенном совестном заседании кафедр медико-биологических дисциплин НОУ ВПО СМИ «Реавиз», медико-профилактического дела Института последипломного образования СамГМУ, а также совместном Заседании кафедр социальной гигиены и организации госсанэпидслужбы по обеспечению санитарно-

эпидемиологического благополучия населения МПФ ППО; общей гигиены; общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Первого Московского государственного

медицинского университета им И.М. Сеченова Росздрава.

Личный вклад автора.

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщения полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров производственной среды, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и санитарно-эпидемиологической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности.

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.02.01 — «гигиена». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования

специальности, конкретно пункту 3 паспорта гигиены.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Установление связи заболевания с профессией работника, в большинстве случаев произведено оценочным «ПДК-зависимым» способом, а в случаях контакта с аллергеном преимущественно клиническим способом, подтверждающим профессиональный характер патологии органов дыхания

2.Существует прямая зависимость между аллергеном и клиническим проявлением патологии органов дыхания при наличии вредного фактора в субпороговых значениях.

3. Модель оценки класса условий труда по ведущему фактору на примере аллергозов органов дыхания может служить основой улучшения раннего выявления и подтверждения страховых случаев профпатологии.

4. Предложен новый способ подтверждения страхового случая профессионального аллергоза, способствующий повышению экономической заинтересованности страхователя в условиях труда застрахованного, отвечающих требованиям гигиены и санитарии.

Объем и структура диссертации.

Материал диссертационного исследования изложен на 332 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов в заключение научной работы (Глава 8), выводов и практических рекомендаций со списком литературы. Содержит 11 приложений, 18 рисунков и 45 таблиц; использовано 238 литературных источников, из которых 161 отечественных и 77 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач объектами исследования явились

административные территории Самарской области с достаточно высоким промышленным потенциалом . (такие индустриальные центры как города Самара, Тольятти, Сызрань, Новокуйбышевск, Чапаевск, Жигулевск, Похвистнево, Кинель, Отрадный, Нефтегорск) и их трудоспособное население. В настоящем исследовании использованы материалы, полученные ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Самарской области», Управлением Роспотребнадзора по Самарской области, Министерством здравоохранения и социального развития Самарской области, Территориальным органом Федеральной службы государственной статистики по Самарской области. Показатели здоровья населения с учетом административного индустриального центра проживания и возраста трудоспособного населения оценивались по демографическим показателям и уровню заболеваемости в 2000-2009годах.

Дня изучения хронического воздействия промтоксикантов в фактических концентрациях на рабочих местах на здоровье работающих вредных производств была произведена выкопировка и анализ первичных медицинских документов отдела надзора за условиями труда и радиационной безопасностью Управления Роспотребнадзора по Самарской области и Самарского областного Центра профпатологии. Всего собрано и проанализировано 1254 первичных медицинских учетных документов - карты учета

профессиональных заболеваний, ф. № 389-1/у; санитарно-гигиенической характеристики условий труда работника при подозрении у него профессионального заболевания (отравления), ф. № 362-1/у; карт эпидемиологического обследования ф. № 357/у; медицинской карты подлежащего периодическому медицинскому осмотру формы № 046/у, акты о случаях профессиональных заболеваний, форма утверждена Постановлением Правительства РФ № 967 от 15.12.2000г.

Изучение состояния здоровья населения проводилось по данным обращаемости за медицинской помощью (20002009гг.). Разработка материалов строилась с учетом влияния конкретных приоритетных по Самарской области вредных факторов производственной среды в объеме Международной классификации болезней 10-го пересмотра (принятой 43 сессией ВОЗ, Женева, 1990).

Ранжирование указанных административных

территорий проводилось по дифференцированным показателям профессиональной патологии органов дыхания трудящегося населения, проживающего в различных муниципальных центрах Самарской области за последние десять лег (20002009гг.); для нивелирования колебаний уровня профессиональной заболеваемости по годам и получения более достоверной информации о заболеваемости населения различными нозологическими формами профпатологии дыхательной системы в разных муниципальных центрах использовались и оценивались средние многолетние показатели профессиональной заболеваемости по каждой из выше указанных административных территорий, при этом различия в заболеваемости населения на отдельно взятых территориях выявлялись с помощью нормированного интенсивного показателя обращаемости (E.H. Шиган - отношение показателей заболеваемости в конретном муниципальном центре и распрастраненности нозологической формы в целом по всем городам области) за консультативной и медицинской помощью в специализированный Центр профессиональной патологии Клиник СамГМУ.

На основании нормированного интенсивного показателя по отдельным нозологическим формам определялся комплексный показатель заболеваемости органов дыхания работников вредных производств по каждому из исследованных муниципальных центров.

Санитарно-гигиенические исследования включали в себя: изучение технологических процессов, использующих те или иные приоритетные (по этиологическому признаку при установлении профессионального характера патологии органов дыхания) вредные факторы производства; оценку планировки и вентиляции производственных участков путем ознакомления с проектно — технической документацией; изучение микроклимата рабочих мест; изучение запыленности и состава воздуха на наличие в нем газообразных примесей, взвесей, аэрозолей, паров и пыли, содержащие компоненты химического и биологического генеза.

На содержание вредных примесей в воздухе рабочей зоны было проанализировано в целом 7457 проб воздуха, полученных специализированными санитарно-техническим отделами и лабораториями промышленных предприятий, созданными для целей производственного санитарного надзора/контроля. Изучение степени загрязнения воздуха проводилось с учетом особенностей технологического процесса и основных производственных операций.

По результатам анализа проб> воздуха на содержание производственных ядов рассчитывались среднесменные и максимальные концентрации выше названных веществ согласно Р 2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда».

Оценка состояния воздушной среды рабочих мест осуществлялась по ГН 2.2.5.686- 98 «Предельно- допустимые концентрации (ПДК) вредных веществ в воздухе рабочей зоны», ГН 2.2.5.1313-03 (в ред. дополнения № 1 от 24.12.03), ГН 2.2.5.2100 - 06 (в ред. Дополнения № 2 от 22.08.06г.), ГН 2.2.5. 2241-07 (в ред. дополнения № 3 от 30.07.07г.), ГН 2.2.5.2439-09 (в ред. дополнения № 4 от 22.01.09г.), по ГН 2.2.5.2308-07 «Ориентировочные безопасные уровни воздействия (ОБУВ)

вредных веществ в воздухе рабочей зоны» от 19.12.07г., ГН 2.2.5. 2440-09 (в ред. дополнения № 1 от 22.01.09); ГН 2.2.6. 217807 «Предельно-допустимые концентрации (ПДК) микроорганизмов -продуцентов бактериальных препаратов, и их компонентов в воздухе рабочей зоны», ГН 2.2.6. 2265-07 (в ред. дополнения № 1 от 10.09.07г.).

Нами рассчитывался и оценивался экспозиционный риск, являющийся основой прогнозирования развития

профзаболеваний, у рабочих основной группы исследованных Цехов, который рассчитывался как среднее арифметическое от минимального стажа работы с аллергеном (вредным фактором) по истечении которого у работников одной профессиональной группы впервые были зарегистрированы симптомы конкретного заболевания (в данном случае органов дыхания) по формуле, предложенной на кафедре общей гигиены Самарского государственного медицинского университета (СамГМУ, Березин И.И., 1998). В рамках оценки риска при проведении ранжирования химических веществ были использованы сведения о фактическом объеме загрязнителей воздушного бассейна производственных зон и численности занятого в изученных производствах населения; сведения об основных эффектах, вызываемых при воздействии

химических/биологических факторов; значения референтных уровней воздействия (ГН, референтная доза/концентрация = рекомендуемый уровень воздействия (ЯВЬ).

Определение индексов сравнительной опасности (НЯГ, НЯ1С) произведено в соответствии с Р 2.1.10.1920-04 «Руководство по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих среду обитания». В соответствии с формулами 4.1, 4.2 и таблицами 4.7, 4.8, 4.9. При этом значения референтных доз и концентраций имели одинаковый период усреднения экспозиции (референтные концентрации для условий преимущественно хронического, длительного, воздействия).

Основным методом исследования для всех групп больных нозоформами профпатологии респираторного тракта был метод эпидемиологического (статистического) анализа. Для статистической обработки была сформирована база данных,

включающая признаки и переменные по каждому исследованному страховому случаю. Параметрические критерии (t - критерий Сгьюдента, ANOVA) использованы при исследовании интервальных шкал в выборках с нормальным распределением. Статистические связи между изучаемыми параметрами оценивались с помощью корреляционного и регрессионного анализа. Учитывая преобладание в исследовании данных, соответствующих порядковым шкалам, взаимосвязи между переменными определялись с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Для установления значимых зависимостей между выделенными факторами и изучаемыми переменными использован метод линейной регрессии (пошаговый метод включения и исключения). Независимые переменные, объясняющие связи между наблюдаемыми признаками, выделялись с помощью факторного анализа методом главных компонент.

Анализ зависимости профессиональной заболеваемости органов дыхания работающих на вредном производстве от фактических концентраций приоритетных токсикантов и полная математическая обработка полученных результатов исследования проведена с использованием пакетов прикладных программ Statistica v6.0 StatSoft Тпс и табличного процессора Microsoft Excel 2007.

Основные этапы, методы и материалы исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1

Методы, объекты и материалы исследований

Методы/этапы Объекты Периоды Материалы

Санитарно-гигиенического обследования Выбросы вредных веществ в воздух рабочей зопы 2000-2009 Результаты исследований воздуха рабочей зоны в соответствии Р 2.2.2006-05 ведомственных санитарно-технических лабораторий; Гос.. стат. отчетность Ф. 2ТП «Воздух» пром. предприятий городов Самарской области

Гигиеническая и эпидемиологическая оценка Медико-демографическая характеристика 2000-2009ГГ. Гос. стат. Отчетность: табл. Л 12, А 05, С 41

состояния здоровья работающих работающего населения Профессиональная заболеваемость органов дыхания трудоспособного населения 2000-2009гг. Гос. стат. Отчетность: Карта учета профессиональных заболеваний, ф. № 389-1/у; санитарно-гигиенической характеристики условий труда работника при подозрении у него профессионального заболевания (отравления), ф. №362-1/у; карт эпидемиологического обследования ф. № 357/у; Акты о случаях профессиональных заболеваний, ф. Н-1, медицинской кар™ подлежащего периодическому медицинскому осмотру формы № 046/у. Всего собрано 1254 первичных медицинских документа

Методы количественного химического анализа с целью определения промтоксикантов и аллергенов Воздух рабочей зоны на предмет содержания в нем примесей химической либо биологической природы 2000-2С09гг. СФ-40; КФК-З Санитарно-техническая лаборатория предприятий; данные ЦГСЭН В Самарской области (до 0l.O4.d5r ), далее ФГУЗ «Центр гигиень! и эпидемиологии в Самарской области», 7457 единиц информации

Разработка и внедрение модели упрощенной оценки класса условий'труда по ведущему фактору случаи профессиональных заболеваний 2010г. Авторское свидетельство (2 свидетельства) на программу оценки условий труда по ведущему фактору аллергену, программа диагностики профессиональных аллерхозов органов дыхания

Оценка эффективности предложетюй модели

Служба и структура Роспотребнадзора

Минздравсоцразвития России

2010г.

2011г.

2012г.

Практические рекомендации Акты внедрения: Управление Роспотребнадзора по Самарской области ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Самарской области» Экспертное заключение ФБУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора» Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в РФ в 2010 г.» Федеральной службы

Роспотребнадзора. Официальное решение департамента заработной платы, охраны труда и социального партнерства Минздравсоцразвития РФ по принятию поправок в стандарт безопасности труда от 12.05.2012г. № 22-4-1942.

Результаты исследований и их обсуждение

Оценка санитарно-гигиенической обстановки на предприятиях Самарской области и производственной санитарии произведена за многолетний период по приоритетным (ведущим) экотоксикантам головных

предприятий и производств изучаемых муниципальных образований региона.

На территории Самарской области представлено более 300 промышленных предприятий.

Весь спектр предприятий и вредных производств не позволяет обозначить в одном исследовании исчерпывающий список промышленных вредных факторов производства, в связи с чем в данной работе сделан акцент для исследования причинно-следственных связей в системе «производственная среда-здоровье» в отношении наиболее значимых и показательных компонентов воздушного бассейна.

Анализ многолетней динамики комплексного показателя «Р» позволил обозначенные муниципальные центры области разбить на 4 зоны наблюдения по признаку преобладания промтоксикантов как наиболее причинных при подозрении у работника профессионального заболевания (отравления, табл. 2).

Таблица 2

Распределение муниципальных образований Самарской области по уровню профессионально обусловленной

№ п/ п Нозологические формы Зоны наблюдения

I II III IV

1. , Хронический атрофический рщюфаринго-ларингит Самара Чапаевск Тольятти Сызрань Новокуйбышевск Кинель Отрадный Жигулевск Похвистнево Нефте -горек

2. Хронический астматический бронхит, токиско — аллергического генеза Тольятти Сызрань Самара Новокуйбышевск Нефтегорск Жигулевск Чапаевск Кинель Похвистнево Отрадный

3. Хроническая эмфизема легких Сызрань Самара Жигулевск Тольятти Новокуйбышевск Чапаевск Отрадный Похвистнево Кинель Нефтегорск Чапаевск

4. Бронхиальная астма Самара Тольятти Новокуйбышевск Сызрань Похвистнево Нефтегорск Чапаевск Кинель Отрадный Жигулевск

5. Пневмокониоз Тольятти Сызрань ІІохвистнево Самара Кинель Новокуйбышевк Нефтегорск Отрадный Жигулевск Чапаевск

6. Пылевой бронхит Тольятти Самара Сызрань Кинель Чапаевск Новокуйбышевск Жигулевск Похвистнево Отрадный Нефтегорск

В зоны наблюдения были внесены суммарные, многолетние показатели заболеваемости за 2000-2009 гг. органов дыхания профессионально зависимыми нозоформами.

В I зону наблюдения с чрезвычайно высоким уровнем комплексного показателя общей заболеваемости дыхательной системы более 11 баллов вошли муниципальные образования региона, такие как Самара, Чапаевск, Тольятти, Сызрань.

Во II зону наблюдения со высоким уровнем многолетнего комплексного показателя заболеваемости вошли

муниципальный центры — Новокуйбышевск, Кинель, Нефтегорск (до 11 баллов).

В III зону наблюдения со средним уровнем комплексного показателя заболеваемости (9 баллов) вошли Отрадный, Жигулевск.

В IV зону наблюдения с низким уровнем комплексного показателя заболеваемости (ниже 9 баллов) вошел г. Похвистнево.

Научное информационное - аналитическое обеспечение для разрабатываемой системы мероприятий по охране производственной среды и здоровья занятого населения является многоступенчатым процессом, в котором корреляционный анализ занимает одно из ключевых звеньев. Однако, считая, что такой анализ является только лишь инструментом для построения какой-либо логической модели и выводов, понимая условность математических корреляционных взаимосвязей, в настоящем исследовании были взяты только те из них, которые обладали высокой степенью достоверности, а из факторов среды обитания был взят производственный воздух, как наиболее мониторируемый по приоритетным показателям с наличием аллергизирущего действия на организм человека — соединения тяжелых металлов (хрома, марганца, никеля, кобальта - 1 класс опасности), фенол, формальдегид (2 класс опасности), аммиак (4 класс опасности), бензол (1 класс опасности), азота диоксид (3 класс опасности), минеральные кислоты —серная, соляная (2 класс опасности), азотная (3 класс опасности), пыли неорганические, вызывающие преимущественно ггневмокониозы, пыли органические

(растительного и животного происхождения), вызывающие преимущественно профессиональный пылевой бронхит.

Для проведения комплексной эколого-гигиенической оценки ситуации на предприятиях выделенных

муниципальных образований области были рассчитаны усредненные (взятые нами условно, аналогично ИЗА) показатели ИЗВПП 10, «А» и кратности превышения, либо отсутствия таковой (Кп, « - »), приоритетных по опасности компонентов воздушной среды за многолетний (2000-2009гг.) период наблюдения (табл. 3).

Был произведен расчет коэффициентов корреляции между уровнем загрязненности производственной воздушной среды компонентами токсико-аллергенного характера и уровнем заболеваемости профессиональной патологией органов дыхания с использованием программного обеспечения СГМ (социально-гигиенического мониторинга).

Таблица 3

Показатели и критерии опасности химического (биологического) загрязнения воздуха рабочих помещений ___по зонам наблюдения__

Зоны наблюдения Уровень загрязнения воздуха рабочих помещений Общий балл Ранг

ИЗВПП «Л» К/п

Кратность превышения ПДК %проб с превышением ПДК

I 18,1 7,6 умер. 2.1-3 >10

Баллы 3 2 3 3 11 1

И 17,3 6,9 умер. 2,1-2,9 <10

Баллы 3 2 3 2 <11 2

ГП 8,9 5,8 умер. до 1,5 <10

Баллы 2 2 2 1 <9 3

IV 4.2 5,6 умер. до 1,0 <10

Баллы 1 2 1 1 . «9 4

Анализ коэффициентов корреляции выявил на территории I зоны сильную взаимосвязь (гху > 0,8) между болезнями органов дыхания работающих в контакте с вредным фактором химической и/или биологической природы) с серной, соляной кислотами, азотно-кислым натрием, формалином, бихроматом калия, хромовым ангидридом, гризином, бацитрацином, группой тетрациклина; на территории II зоны связь от умеренной до

сильной (rxy > 0,6 -0,8) между профессионально обусловленной патологией органов дыхания диоксидом азота, аммиаком, цианистым водородом, фенолом, пылью с примесями алифатических и карбоциклических углеводородов; на территории III зоны - связь умеренной силы (гху > 0,6) между респираторно патологией и сероуглеродом, фенолом, диоксидом азота, пары ксилола (диметилбензола), этилацетата, ацетона (пропан-2-она), пары эпихлоргидрина (хлорметилоксирана), аэрозоль триоксида хрома; на территории IV - связь умеренной силы (гху > 0,5) между группой респираторных заболеваний и органической пылью, хромом, пылью, содержащей примеси марганца. Общей закономерностью, выявленной нами, является фактическое превышение в производственных помещениях изученных нами предприятий незначительного числа токсикантов, представленных в основном «списке» загрязнителей рабочих зон, причем данное обстоятельство справедливо для всех ] 0 муниципалитетов региона (табл. 4).

Таблица 4

Удельный вес веществ, превышающих гигиенические нормативы в рабочих помещениях изученных предприятий, (%)

Загрязнители 2000г. 2002г. 2004г. 2006г. 2008г.

Органическая пыль 8,1 2,3 1,6 0,7 4,1

Соединения серы 3,5 2,9 5,9 12,2 0,6

Соединения хрома (+6) 1,2 4,3 1,9 5,3 0

Пыль, содержащая примеси марганца 0,9 2,6 7,4 8,4 0,7

Соединения азота (КНз, окислы азота)- 1,7 9,4 4,8 2,7 0

хлороводород 2,1 5,1 3,9 11,9 1,5

Углеводороды (пары, олефины, циклопарафины, смолы) 6,2 4,7 0,8 1,4 0,4

При детализации факторов производственной среды как химической, так и биологической природы, нами установлено, что в большинстве случаев работники указанных производств подвергались сочетанному воздействию сенсибилизирующих токсических веществ.

Полное исключение из производственной среды неблагоприятных факторов химической и биологической природы невозможно из-за технологических, а зачастую и экономических трудностей. Поэтому и вошел в практику принцип ограничения уровня действующих неблагоприятных факторов, то есть принцип гигиенического нормирования. Согласно современной концепции ПДК - это величина, которая не должна вызывать изменений и отклонений в состоянии здоровья работника, хотя и не исключает самого факта нарушения состояния здоровья на уровне ПДК у лиц с повышенной индивидуальной чувствительностью. Все эти рассуждения справедливы только для тех ПДК и ПДУ, которые прошли клинико-гигиеническую проверку.

Кроме того, комбинированное, комплексное и сочетанное действие факторов в условиях производства, зачастую может нарушать надежность гигиенического норматива, рассчитанного, как правило, на изолированное действие. По данным НИИ Медицины труда РАМН из 2,5 тысяч химических веществ, имеющих ПДК, клинико-гигиеническую апробацию прошло порядка 30 химических веществ.

Возможно именно по этой же причине у работников гальванического, металлургического производств, производства строительных материалов, мясной промышленности при сочетанием действии в субпороговых концентрациях регистрируется профессиональная патология дыхательной системы, несмотря на то, что достоверного превышения ПДК не установлено.

Для обоснования приоритетности среди валового выброса загрязнителей промышленных помещений аэрогенных факторов с последующей оценкой риска, оптимально соответствующей задачам исследования нами было проведено их ранжирование в

соответствии с установленной процедурой оценки риска здоровью (табл. 5).

Таблица 5

Приоритетные компоненты аэрогенного загрязнения производственного воздушного бассейна изученных предприятий

компоненты № CAS ЦД к, мг/ м3 Референт, кони. мг/м3 HRI HRIC Ранг по неканц. опасности Ранг по канц. опасности

Азота диоксид 10102-44-0 2 0,1790 1241344,2 1

Сернистый ангидрид 7446-11-9 1 0,0183 1034678,9 2

Серная кислота 7664-93-9 1 0,0177 1031113,0 262,6 3 1

гидрохлорид 7647-01-0 5 4,7510 1001234,1 4

Хлор 7782-50-5 1 0,0179 954341,0 ^

Фенол 108-95-02 1/0, 3 0,1890 951112,3 6

Формальдегид 50-00-0 0,5 0,3765 704345,3 35,70 7 5

гексахлоран 6108-10-7 0,05 0,0301 403421,1 8

Гризин - 0,00 2 0,0016 87541,0 9

Тетрациклин 60-54-8 0,1 0,0971 86455,0 10

Бациллихилин 140587-4 0,01 0,0095 54434,2 11

Марганец диоксид - 0,30,05 0,2561/ 0,0377 51234,9 12

Фосфии 3803-51-2 0,1 0, 0276 50004,7 13

гидрофторид 7664-39-3 0,5/ 0,1 0,3080/ 0,0900 43251,0 14

Пыль (по БЮг) - 4,0 3,7550 41000,8 15

Соединения Сг6+ 0,03 / 0,01 0,0240/ 0,0088 32007,5 117,1 16 2

Смолы (по фенолу/ формалину) 0,1/ 0,05 0,0760/ 0,0451 29677,9 13,01 17 8

Щелочи (по №ОН) - 0,5 0,0440 23221,6 18

ддт 50-29-3 0,1 0,0850 21009,8 19

Нитрит натрия 7632-00-0 0,1 0,0762 11998.9 20

Дигидросульфид 7783-06-4 10,0 9,7510 10988,0 21

Аммиак 7664-41-7 20,0 18,5000 10009,1 22

Ксилол 1330-20-7 150/ 50 147,700/ 47,890 8997,0 23

Этилацетат 111-15-9 10,0 8,7700 7009,8 24

Щавелевая кислота 6153-56-6 1,0 0,8550 4077,9 25

В результате оценки приоритетности загрязнитёлей по критериям сравнительной опасности (нрл, нтс), идентифицированы 25 приоритетных загрязнителей из 262.

Индивидуальная чувствительность к тому или иному химическому веществу, веществам биологического происхождения, может быть детерминирована

наследственностью либо другими факторами, однако общебиологические механизмы предрасположения и ' резистентности во многих случаях остаются неизученными. Отсюда следует вопрос, если у работника индивидуальная чувствительность, то есть если у человека профессиональное заболевание, то каковы перспективы проведения профилактических мероприятий.

Для ответа на поставленный вопрос нами были проведены исследования с целью определения количественного и качественного «вклада» загрязнения воздуха рабочей зоны токсическими веществами -аллергенами - в паровой, газовой, аэрозольной и пылевой фазах в формировании хронической патологии органов дыхания на примере условий труда работников таких профессий как гальваник,

электрогазосварщик, электромонтер-кабелыцик, контролер пищевой продукции.

С целью верификации результатов проведенного эпидемиологического анализа данных проведена оценка экспозиционного риска здоровью трудоспособного населения, занятого во вредном производстве, а также расчет сокращения продолжительности жизни (скрытого ущерба здоровью) в ' условиях контакта с вредным фактором производства и выделением наиболее значимых из выше названных приоритетных факторов, обладающих к тому же определенной сенсибилизирующей активностью на работника (табл.6).

Нами в ходе исследования был оценен риск по следующим маркерам ожидаемого эффекта, а именно: экспозиционный риск по СО —маркеру кпональных антител, а также риск по сокращению продолжительности жизни в производственных условиях (СПЖ, К пр). Были получены простые регрессионные зависимости (рис. 1, 2) наглядно отражающие связь с уровнем токсикантов в рабочих зонах по значению среднесменных

концентраций Кс/сА, не превышающие пороговую величину, а кратность ПДК находилась в интервале от 0 до 1. При этом min экстремум функции, что особенно наглядно отражает Рис. 2 соответствует значению среднесмеиных концентраций

аллергенов, равному ~ 0,0014мг/м3, что соответствует веществам, имеющим гигиенический регламент ПДК в диапазоне 0,01-1мг/м3. Данный экстремум оценен нами как величина предельного допустимого риска для большинства исследованных аллергенов 1-2 класса опасности, то есть условная верхняя граница приемлемого риска, при котором не должна возникать реализация негативного воздействия и развития неблагоприятного эффекта, что вполне достоверно позволяет дать гигиеническую оценку уровню референтности по исследованным аллергенам (токсикантам с

сенсибилизирующей активностью) из числа приоритетных соединений.

Таблица 6

Результаты оценки экспозиционного риска аллергена (3ra) и

скрытого ущерба здоровью

Скрытый ущерб здоровью на основании общей оценки класса условии tdv;iü

Фактические условия труда Класс условий труда Ущерб, суток/год (К„р)/ 3Ra

1 фактор класса 3.1 3.1 2,5 / 5,7

2 фактора класса 3.1 3.1 3,75+/4,5

3 и более факторов класса 3.1 3.2 5,1/3,8

1 фактор класса 3.2 3.2 8,75+/3,4

2 и более факторов класса 3.2 3.3 12,6/2,2

1 фактор класса 3.3 3.3 18,75+/1,9

2 и более факторов класса 3.3 3.4 25/1,75

1 фактор класса 3.4 3.4 50,0+/1,4

2 и более факторов класса 3.4 4 75,1/1,1

Наличие факторов класса 4 4 75,1/0,9

Скрытый ущерб здоровью в исследованных нами профессиональных группах в отношении профессиональных факторов химической/ биологической природы (исключены факторы бытовой спели)

группы Класс условий труда Ущерб, суток/год (К„р)/ 3Ra

Гальваники 2 9,5 /4,4

Электромонтеры (наладчики электрооборудования, кабельщики) 2 2,15+15,1

Работники ОПВК 2 (по химическому фактору), 3.2 - по биологическому 3 соответствии с Н 2.2.200605) 11,2/3,2

Сварщики (литейщики) 2 11,7/4,1

рис. 1 Простая регрессионная зависимость между показателями ЭГО СО-45 (ряд 1) и Кс/сА (ряд 2)

П Ряд1I

Ряда

Произведена детализация условий труда по химическому и биологическому фактору по материалам санитарно-гигиенических характеристик условий труда при подозрении у работника профессионального заболевания (отравления, ф. № 362-1/у). Полученные результаты свидетельствуют о том, что уровень заболеваемости работников указанных профессий находится в тесной прямой зависимости не столько количественного, сколько от качественного состава примесей в воздухе рабочей зоны с учетом того обстоятельства, что фактическое содержание токсикантов не превышало установленного гигиенического норматива и выставлен класс условий труда в большинстве случаев как 2 - допустимый.

Для того, чтобы выяснить наличие связи между качественным составом воздуха рабочей зоны по ведущим факторам производственной среды, включая

сенсибилизирующие, и различными нозологическими формами профессионально зависимой патологии органов дыхания, нами проведен корреляционный анализ с расчетом величин парной линейной корреляции и квадрата корреляционного отношения.

Расчет квадрата корреляционного отношения позволил установить статистически значимые величины, определяющие зависимость заболеваемости хронического атрофического ринофаринголарингита, бронхита и бронхиальной астм ы гоксико-аллергического генеза от конкретных веществ химической и биологической природы, в том числе с выраженным сенсибилизирующим эффектом. (Табл. 7).

№ п/п

Таблица 7

Вещества, имеющие статистически значимые величины квадрата корреляционного отношения Сп2ху) с заболеваемостью профессионально зависимой патологией органов дыхания

фактор

Вг. меШегшя

Вг. їіш Р. ШІагешіз

Класс опасности/патоген пости

2 группа 2 группа

Особенность действия на организм

патогены

0,91 0,91

2. Сг 1 класс К, А 0,78

Хлор 2 класс Р,0 0,87

натрия нитрит 1 класс Р 0,91

Серная кислота 2 класс Р 0,78

Соляная кислота 2 класс Р 0,78

Фенол 2 класс А 0,78

формальдегид 2 класс А,О,К 0,91

3. ГХЦГ, ДЦТ 1 класс А 0,68

4. Гризин 1 класс А 0,78

бацитращш 1 класс А 0,78

Тетрациклин 2 класс А 0,78

5. Марганец диоксид в составе: 2 класс 0,68

аэрозоль дезинтеграции 1 класс _ 0,68

аэрозоль конденсации фосфин гидрофторид 1 класс 2 класс О р,о 0,91 0,87

«К»- канцероген, «0»-остроналравленный механизм действия,

«Р»- раздражающего действия, «Л»-аллерген

Расчет, произведенный нами статистически значимых коэффициентов линейной корреляции между различными по степени опасности/патогенности веществами/микроорганизмами химической и биологической природы и заболеваемостью хроническим ринофаринголарингитом, астматическим

бронхитом токсико-аллергического генеза и бронхиальной астмой позволил установить выраженную зависимость показателей заболеваемости выше названными нозологическими формами от качественного и количественного состава воздуха рабочей зоны в отношении сенсибилизирующих компонентов как ведущих приоритетных производственных факторов независимо от кратности ПДК по данным факторам, причем преимущественно в низких либо субпороговых концентрациях.

Данная зависимость существенно достоверна, так как соответствует степени вероятности безошибочного прогноза более 99, 9% (Табл. 8).

Методы математического анализа (доказательной медицины), примененные в настоящем исследовании с высокой достоверностью полученных результатов (р< 0,05) позволяют сделать обоснованный вывод о необходимости пересмотра критериев оценки класса условий труда при длительном в течение рабочей смены контакте с поливалентными аллергизирующими профессиональными факторами независимо от ихПДК при подтверждении страхового случая.

Таблица 8

Статистически значимые величины коэффициента корреляции гху между сенсибилизирующими факторами производства и хроническими ринофаринголарингитом (А), астматическим бронхитом (Б) и бронхиальной астмой (В)

№ Вещества/ патогены А 1 к I в Класс

п/п Гху опасности

1. Вг. піеШсшіз/киіз 0,851 - 0,879 И

Р. ШІагегшї 0,858 0,576 - II

2. Сг 0,822 0,651 I

Хлор 0,788 0,709 II

натрия нитрит 0,918 0,901 0,914 I

Серная кислота 0,912 0,815 - И

Соляная кислота 0,884 0,789 0,829 ІГ

Фенол 0,756 0,591 11

формальдегид 0,899 0,883 0,809 II

3. ГХЦГ 0,528 0,524 - I

4. Гризин 0,871 0,677 I

бацитрацин 0,766 0,645 - I

Тетрациклин 0,888 0,844 0,683 II

5. Марганец диоксид в

составе:

аэрозоль дезинтеграции 0,735 0,702 - II

аэрозоль конденсации 0,789 0,801 0,706 I

фосфин 0,875 - - 1

гндрофторид 0,755 0,643 - и

В структуре профессиональной патологии по органному и системному признаку на 2009г. на примере региона Самарской области преобладали заболевания органов дыхания, органа слуха, опорно-двигательного аппарата. Удельный вес органов

дыхания в данной структуре заболеваемости составил 59%. Среди заболеваний дыхательной системы превалируют болезни группы профессиональных аллергозов, затем токсико-химической этиологии, пылевого генеза. По нашему мнению, такое распределение заболеваний дыхательного тракта связано не столько с истинной картиной заболеваемости по

этиологическому признаку, сколько лучшей выявляемостыо и первичной регистрацией хронической профпатологии у работников вредных производств именно профессиональных аллергозов.

В первую очередь это связано с возможностью установить причинно-следственную связь между клинической картиной заболеваний у конкретного больного и условиями труда на рабочем месте пострадавшего независимо от класса условий труда, при наличии контакта с какими —либо профессиональными аллергенами (1-4 классов опасности) и подтвердить при обследовании больного профессиональный характер заболевания. Именно данное обстоятельство имеет непосредственное значение в отношении первичной выявляемое™ профессиональной заболеваемости в соответствии с гигиеническим регламентом Р 2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда», не позволяющим в большинстве случаев определить правильный класс условий труда и установить в последствии профессиональный характер имеющегося у пострадавшего заболевания, тем самым мы не можем оценить реальную действительность в структуре заболеваемости. Нами достоверно установлено, что удельный вес больных с общими заболеваниями легких, регистрируемые как общее заболевание в десятки раз превышает страховые случаи профессиональных аллергозов. Это обстоятельство в большинстве случаев связано не с тем, что у больного определенный фактор производства и трудового процесса не вызвал развития профзаболевания, сколько невозможностью оценить сотрудниками Роспотребнадзора действительный класс условий труда работника на его рабочем месте, так как данное обстоятельство находится в прямой зависимости от расчетов, указанных и регламентируемых выше названым Руководством.

Данная проблема тем более актуальна, что в отношении профессионального аллергена (антигена химической либо биологической природы) как ведущего фактора развития заболевания у работника отсутствует дозозависимый эффект, как, например, для веществ с остронаправленным механизмом действия.

Устранение препятствий на уровне нормативных правовых актов в оценке условий труда при составлении санитарно-гигиенической характеристики, позволяющей установить своевременно профессиональный генез заболевания, имеет существенное значение впоследствии при ведении больного до этапа хронизации патологии и инвалидизации работника, требующих существенных финансовых вложений при реабилитации последних.

В связи с чем, значительная часть экономических исследований отводится, в конечном итоге, расчетам стоимости болезни.

Этот анализ основывается на учете затрат, понесенных медицинским учреждением при проведении диагностики и лечения конкретного заболевания. При этом не принимаются в расчет результаты оказания медицинской помощи. Расчет производится по формуле: ТО1=ОС+1С, где

С01 - показатель стоимости болезни, ОС - прямые затраты, 1С -косвенные затраты.

Разделение затрат на прямые и косвенные производилось в соответствии с «Инструкцией по расчету стоимости медицинских услуг (временная) МЗ РФ и РАМН № 01-23/4-10 и 01.02/41 от 10.11.99 г.». Использованные нами при вычислении стоимости болезни тарифы на оказание медицинской помощи соответствуют тарифам Самарской области и были приняты в виде дополнения к тарифному соглашению «О согласовании тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области» утвержденному решением Министерства здравоохранения Самарской области, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Самарской области и Самарской областной врачебной ассоциацией № 48 от 30.12.2004 г., а также утверждены

постановлением Правительства Самарской области №59 от 26.05.2005г.

Прямые затраты на лечение респираторной патологии профессионального генеза представлены в табл. 9. Для расчета прямых затрат использовались полученные в ходе исследования усредненные данные о длительности госпитализации данной группы больных в стационаре и причинах обострения респираторной патологии. Экономическая эффективность предложенного метода организации медицинской помощи данной группе больных определялась по формуле: СМА = (Ба +1С0 - (БС2 +1С2), где

СМА - показатель разницы затрат, ОСЬ- прямые затраты при применении медикаментозной терапии; 1С1- непрямые затраты при применении традиционной медикаментозной терапии; ОС2 и 1С2 -прямые и непрямые затраты при применении дополнительных лечебно-организационных мероприятий.

Таблица 9

Прямые затраты на лечение одного пациента с респираторной

патологией профессионального генеза (руб/год)

Группа Причипа Количество Стоимость Прямые

обострения дней, одного затраты,

заболевания проведенных койко/дня, руб/год

в стационаре руб

в год

1 2 3 4 5

I группа -кардиология. 26,1 532,3 13 893,0

БА, -пульмопологич. 22,0 411,4 9 050,8

аллергического -обострение 2-х 3,6 665,2 2 394,7

Генеза заболеваний

Итого: 25 338,5

Т'ругша -кардиологии. 34,8 532,3 18 524,0

сравнения -пу льмоно логич. 34,9 411,4 14 357,9

-обострение 2-х 14,9 665,2 9 911,5

заболеваний

Итого: 42 793,4

П группа -кардиологии. _ 22,9 532,3 12 189,7

Хр. -пульмонология. 20,7 411,4 8 516,0

Астматический -обострение 2-х 2,6 665,2 1 729,5

бронхит, заболеваний

токсико- Итого: 22 435,2

аллергического генеза Группа сравнения -кардиология, -пульмонологии, -обострение 2-х заболеваний Итого: 28,5 30,2 11,2 532.3 411.4 665,2 15170,6 12 424,3 7 450,2 35045,1

Ш группа Хр. Аллергический ринит, спнусопатия -кардиология, -пульмонология, -обострение 2-х заболеваний Итого: 20,0 18,1 2,0 532.3 411.4 665,2 10646,0 7446,3 1 330,4 19422,3

Группа сравнения -кардиология, -пульмонологии, -обострение 2-х заболеваний Итого: 27,9 28,6 10,3 532.3 411.4 665,2 14851,2 11 766,0 6 851,6 33468,8

[Угруппа Хр. Ринофаринго-ларингит -кардиология. -пульмонология. - обострение 2-х заболеваний Итого: 22,5 22,1 2,5 365.3 411.4 606,9 8 219,3 9 091,9 1 517,3 18823,5

Группа сравнения -кардиология. -пульмонология. -обострение 2-х заболеваний 1тот: 31,7 32,7 12,5 365.3 411.4 606,9 11 580,0 13452,8 7 586,3 32619,1

и оценивать особенно трудно. Однако, непрямые затраты на лечение пульмонологических больных составляют, по мнению ряда авторов, в среднем не менее 50% от прямых затрат для амбулаторного пациента и не менее 70% для стационарного больного.

Произведя расчет стоимости болезни и экономического эффекта предложенного метода выявления больных с респираторной патологией при установлении профессионального характера последней, получили результаты (табл. 10), позволяющие говорить об экономической целесообразности предложенного подхода к установлению причинно-следственной связи заболевания органов дыхания работающих, начиная с этапа оценки условий труда до затрат на реабилитацию пострадавшего.

Анализ такого рода позволяет учесть и соотнести как расходы, так и эффективность (результаты) лечебных мероприятий, имея при этом начало в ранней выявляемое™ профессионально зависимой патологии органов дыхания, чему должны

способствовать нормативные правовые акты Росгготребнадзора РФ.

Таблица 10

Стоимость болезни и экономический эффект предложенного

метода у пациентов с профессиональной респираторной __патологией (на 1 человека руб/год) _

Группа Прямые затраты Дополнительные затраты Непрямые затраты Стоимость болезни Экономический эффект

I группа; Группа сравнения 25 338,5 42 792,4 24 514,1 17 736,9 29 955,4 67 589,5 72 748,8 5 159,3

II группа; Группа равнения 22435,2 35 041,1 16117,4 15 704,6 24 528,8 54 257,2 59 569,9 5312,7

III группа; Группа равнения 19422,3 33 468,8 16 076,6 13 595,6 23 428,2 49 094,5 56 897,0 7802,5

IV группа; Группа равнения 18 828,5 32 619,1 16219,3 13 179,9 22 833,4 48 227,7 55 452,1 7 224,4

Дыхательная система работника, занятого в производстве с использованием сильнодействующих веществ токсико-алергенной направленности действия на организм последнего становится своего рода индикатором содержания в воздухе рабочей зоны аэрозолей исследованных примесей с сенсибилизирующей нагрузкой на органы дыхания, позволяя вести непрерывный контроль за санитарным состоянием воздушной среды при изучении показателей профессионально зависимой респираторной заболеваемости, выявляемым во время плановых и внеплановых (по показаниям в зонах высокого риска) осмотров больных. Поэтому предложенная нами схема (рис.3) усовершенствования оценки условий труда, в результате проведенных научных исследований позволила нам установить, что структура и уровни исследованной патологии органов дыхания находятся в прямой зависимости от вредных факторов производственной среды и трудового процесса, причем не в меньшей степени значима качественная составляющая, вопреки общепринятой концепции расчетов количественной оценки преимущественно по кратности ПДК фактора, адекватно отражая в целом состояние производства, а также качество медицинского обслуживания рабочих.

Акт о случае профзаболевания

_:_і__

Подтверждение страхового случая профэссионального заболевания

Рис.3 Схема подтверждения страхового случая профессионального аллергоза

Выводы

1. Ведущими загрязняющими факторами химической (биологической) природы на предприятиях региона являются вещества и субстанции, являющиеся профессиональными аллергенами, на втором месте субстанции с остронаправленным либо раздражающим механизмом действия на организм работника, на третьем - фиброгенная (пылевая) нагрузка.

2. Динамика прироста профессиональной неинфекционной заболеваемости особенно респираторной патологии по отдельным территориям региона показала, что наибольший темп ее роста за последние 10 лет наблюдается в муниципальных районах области в профессиональных группах с интенсивной нагрузкой токсико-аллергического генеза.

3. На фоне общей тенденции к увеличению числа заболеваний органов дыхания в группе общей патологии темп роста заболеваемости особенно выражен в группе профессионально зависимых респираторных аллергозов.

4. Установлено, что у промтоксикантов фона загрязнения воздуха производственных помещений у 19 из них, обладающих выраженным токсико-аллергенным действием на организм работающих имеется без исключения прямая коррелятивная связь с респираторной патологией. Также получены статистически значимые величины квадрата корреляционного отношения между токсическими ингредиентами и профессионально зависимыми нозоформами патологии органов дыхания.

5. Химические (биологические) ингредиенты в составе воздуха рабочих помещений, особенно аллергены 1 и 2 классов опасности служат фактором риска профессиональных аллергозов.

Установлена статистически значимая коррелятивная связь для профессиональных аллергенов и развитием заболеваний органов дыхания, особенно выраженная для «ранних» профессиональных нозологических форм.

6. Существующая «модель» оценки класса условий труда по критериям сравнения с ПДК (ОБУВ) веществ химической и

биологической природы не позволяет оценить реальную обстановку по вредным факторам производства на рабочих местах, а также установить причинно-следственную связь между заболеванием, имеющимся у работника с характером производственной (профессиональной) деятельности.

7. Предложенная полезная модель определения класса условий труда по ведущему фактору производства на примере факторов токсико-аллергической группы независимо от кратности ПДК на рабочих местах позволит не только установить профессиональный характер заболеваний органов дыхания работающих, выявляя их на ранних стадиях и формах развития патологии, но позволяет оценить экономический эффект в рамках стоимости болезни на ранних стадиях в сравнении с хронической патологией и инвалидизации пострадавших вследствие профзаболевания.

8. Анализ влияния профессиональных факторов на здоровье работника, не имеющих так называемый «дозозависимый» эффект, основанный на принципах доказательной медицины, независимый от критериев сравнения по ПДК, позволяющий установить профессиональный характер заболевания и дающий при этом «раннюю» выявляемость страховых слу чаев на производстве подтвержден выраженным экономическим эффектом предложенного метода, что является существенным вкладом в медицинскую науку и позволяет вооружить практическое здравоохранение необходимыми знаниями и методами ранней диагностики и профилактики заболеваний.

Практические рекомендации

1. Для разработки и реализации системы защиты здоровья трудоспособного населения, занятого во вредных условиях труда, необходимы достаточно полные сведения о качестве воздуха производственных помещений, открытых и закрытых территорий промышленных площадок предприятий муниципальных районов региона.

При анализе подобных данных в обязательном порядке необходимо учитывать эффект суммации токсико-аллергенного механизма воздействия промтоксикантов с проспективной

оценкой проявления неблагоприятного действия на работников вредных производств.

2. Информация о характере условий труда по факторам химической (биологической) природы, предшествующим клинической картине манифестации профессионально зависимой патологии органов дыхания, может быть рекомендована как основание для выявления групп риска без проведения каких-либо измерений в отношении веществ с поливалентной сенсибилизации организма работника.

3. Определение КС (коэффициента сенсибилизации) организма работника к веществам при проведении исследования в периферической крови с использованием моноклональных антител методом лазерной и проточной флуометрии (тест СБ - 45+) может быть рекомендовано не только для верификации профессионального характера заболевания, имеющегося у работника при подтверждении страхового случая, но и как обязательный иммунологический тест при приеме на работу и при периодических медицинских осмотрах.

Необходимо внесение данного дополнения в нормативные правовые акты, в частности Приказ Минздравсоцразвития России № 83 от 16.08.04г. «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)». Приказа МЗ РФ № 90 от 14.03.96г. «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров и медицинских регламентах допуска к профессии».

4. Целесообразно внесение соответствующих изменений в оценку класса условий труда по ведущему фактору токсико-аллергического характера воздействия на организм работника в нормативные правовые акты Роспотребнадзора РФ, в частности Р 2.2.2006-05 от 01.11.05г. «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» в целях составления санитарно-гигиенической характеристики условий труда Ф № 362-1/у -01 от 28.05.01г. при определении класса

условий труда с указанием в п. 4, 6.5 данного документа субстанций токсико-аллергического характера воздействия на организм работника, оценку последнему давать с учетом того, что степень вредности (3.1-3.4) обратно пропорциональна классу опасности указанного (ых) аллергена(ов) без определения его (их) содержания в воздухе рабочей зоны.

5. Целесообразно рекомендовать как организаторам здравоохранения, так и работодателям (страхователям) учитывать в практической деятельности результаты оценки экономического эффекта предложенного метода определения условий труда по ведущему фактору в целях экономической заинтересованности, ранней выявляемое™ и профилактики профессиональных аллергозов органов дыхания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лысов H.A., Смирнов C.B. Особенности профзаболеваемости в Самарской области и проблема оценки класса условий труда при подтверждении страхового случая // Вестник РУДН.- М.,2010.-Вып.№ 4,- С. 312-316;

2. Смирнов C.B. Методические подходы к управлению производственной средой и здоровьем работающего населения // Материалы XI Международного Конгресса «Здоровье и образование в XXI веке» - «Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни»,- М., 2010,- С. 182;

3. Смирнов C.B. Необходимость интеграции социально-гигиенического мониторинга и мониторинга производственной среды на территории Самарской области // Материалы XI Международного Конгресса «Здоровье и образование в XXI веке»-«Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни»,- М., 2010 - С 183;

4. Лысов H.A., Прохоров Н.И., Смирнов C.B. Профилактика профессиональных аллергозов органов дыхания // Известия Самарского научного центра РАН «Экология труда и качество жизни».-Самара, 2010,- Том 12, № 1 (7).- С. 1852-1856;

5. Шешунов И.В., Прохоров И.В., Смирнов C.B. Проблема сочетанного воздействия профессиональных аллергенов в субпороговых концентрациях // Известия Самарского научного центра РАН «Экология труда и качество жизни».-Самара, 2010.- Том 12, № 1 (7).- С. 1904-1907;

6. Шешунов И.В., Смирнов C.B. Современная профессиональная аллергология- основные проблемы и тенденции // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН.-М., 2010,- Вып. № 5,- С. 120-122;

7. Лысов H.A. , Смирнов C.B. Программа оценки класса условий труда по ведущему фактору -аллергену// Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН.-М.,

2010.- Вып. № 5,- С. 133-136;

8. Лысов H.A., Прохоров Н.И., Смирнов C.B. Обоснование подхода к подтверждению профессионально зависимой патологии для обязательного социального страхования населения // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН.-М., 2011,- Вып. № 3.- С. 87-89;

9. Спиридонов A.M., Смирнов C.B. Проблема поливалентной сенсибилизации к профессиональным факторам химической и биологической природы с выраженным аллергизирующим действием// Здравоохранение Российской Федерации.- М.,

2011.- № 2,- С.31-34;

10. Спиридонов A.M., Смирнов C.B., Значение оценки класса условий труда при составлении санитарно-гигиенической характеристики // Здравоохранение Российской Федерации,-М., 2011,- №6,- С. 34-38;

11. Шешунов И.В., Лысов H.A., Смирнов C.B. Биологический возраст как интегральный показатель влияния условий труда на здоровье рабочих // Гигиена и санитария,- М., 2011.-№ 4,-С.51-53

12. Прохоров Н.И., Смирнов C.B. Оценка класса условий груда при установлении профессионального характера БА на примере работника мясной промышленности (случай из практики) // Здоровье населения и среда обитания.-М., 2011 .-№ 8 (221).-С. 45-48

13.ГТрохоров Н.И., Смирнов C.B. Маркеры индивидуальной чувствительности человека к загрязнителям воздушной среды // Вестник РУДН,- М.,2011 .-Вып.№ 4,- С. 117-119;

14. Прохоров Н.И., Смирнов C.B. Проблема подтверждения страхового случая пневмокониоза у электрогазосварщика (случай из практики) // Здоровье населения и среда обитания.-М., 2011 .-№ 11 (224).-С. 46-48;

15. Спиридонов A.M., Мельниченко П.И., Прохоров Н.И., Смирнов C.B. Изучение профессиональных токсикантов вредных производств и информативность метода эпидемиологического анализа данных в гигиене труда // Токсикологический вестник Российского регистра потенциально опасных химических и биологических веществ Роспотребнадзора Минздравсоцразвития РФ. - М, 2012. - № 1 (112). - С. 8-11 ;

16. Лысов H.A., Прохоров Н.И., Смирнов C.B. Охрана здоровья рабочих и профилактика профессиональных заболеваний на современном этапе на примере Самарской области // Профилактическая медицина. - М., «Медиасфера», 2012,- № 1(15).- С. 57-60;

17. Lysov N., Berezin I., Smirnov S. Common approach to the setting allergens'rate in the air of enterprises and other objects of the environment // International Journal of Clinical Nutrition — Official Journal of the International College of Nutrition.- New Delhi.-2011, Vol.22.- P. 62-63;

18. Лысов H.A., Смирнов C.B. Заболеваемость работающих при воздействии потенциальных аллергенов // Материалы XII Международного Конгресса «Здоровье и образование в XXI веке» - «Школа формирования принципов здорового образа жизни»,- М., 2011.- С. 147;

19. Шешунов И.В., Смирнов C.B. Структурно-функциональный анализ дыхательной системы при воздействии загрязнений производственной среды // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 1; URL: httn:/Av\vw.sciCTce<ducation.ni/101-3412 (электронный журнал, включен в перечень ВАК)

Патенты, изобретения, авторские свидетельства

1. «Программа оценки класса условий труда по ведущему фактору -аллергену»

(СВИДЕТЕЛЬСТВО Роспатента M 2011611915 от 28 февраля 2011г., авторы: Лысое H.A., Смирнов C.B.).

2. «Программа диагностики профессионального аллергоза органов дыхания работника»

ОСВИДЕТЕЛЬСТВО Роспатента № 2011616009 от 03 августа 2011г., авторы: Лысое H.A., Прохоров Н.И.,Смирнов C.B.).

Подписано в печать: 30.01.2013 г. .>■""' Формат: 6*0x84 1/16. Бумага офсетная. ... Печать оперативная. Объем: 2.28 усл. печ. л Тираж: 100 экз. Заказ № 69

Отпечатано в типографии AHO «Издательство СНЦ РАН» 44300!, Самара, Студенческий пер., За тел.: (846) 242-37-07