Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Осложнения беременности и родов у больных описторхозом

На правах рукописи

Соловьёва Алина Викторовна

ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У БОЛЬНЫХ ОПИСТОРХОЗОМ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2007

003053904

Работа выполнена в ФГУ НИИ Охраны материнства и младенчества (г. Екатеринбург), ГОУ ВПО ХМАО - Югры - Ханты-Мансийском государственном медицинском институте

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор

Башмакова Н.Б.

Официальные оппоненты Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Серов В.Н. Шалина Р.И. Петрухин В.А.

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится « 2007 г. в часов на

заседании Диссертационного ¿совета Д.212.203.01 в Российском университете дружбы народов, по адресу: 117198 г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198 г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6

Автореферат разослан

¿¿^Х^^^т г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И.М. Ордияиц

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В последние десятилетия состояние репродуктивного здоровья женщин в России характеризовалось ростом негативных тенденций, обусловленных неблагоприятной экологической обстановкой, низким экономическим уровнем семьи, неадекватностью питания, вредными привычками, высоким уровнем абортов, недостаточной культурой населения и рядом других факторов [Хаснулин П.В. и соавт., 2005].

Результаты многочисленных исследований на территории РФ и за ее пределами неоспоримо свидетельствуют о зависимости уровня гинекологической заболеваемости, осложнений беременности и родов от множества факторов -условий труда [Скосырева Г.А. и соавт., 2004], климато-географических особенностей местности [Скосырева Г.А., 2002; Шенгальцова O.A., Попов А.Д., 2004], наличия сопутствующих инфекций, эндокринопатий, стресса, воздействия промышленной урбанизации [Башмакова Н.В., 2000; Овсянникова Л.Б, 2001; Ильинских H.H., 2002].

Существенное воздействие на состояние репродуктивного здоровья женщин оказывают и сопутствующие паразитарные заболевания. До сих пор одной из самых злободневных медико-социальных проблем современной медицины является описторхоз [Шлычков A.B. и соавт., 2002].

О неблагоприятном влиянии описторхозной инвазии на организм свидетельствует достаточное количество научных фактов [Бужак Н.С. и соавт., 1989; Лепехин A.B. и соавт., 1992; Патурина Н.Г. и соавт., 1994; Зуевский В.П., Солтыс Т.В., 2002 и др.]. Однако важность дальнейшего изучения обозначенной проблемы определяется значением описторхоза как «фонового» заболевания, существенно дестабилизирующего здоровье населения [Ильинских E.H. и соавт., 2002]. Это обуславливает изменение течения соматических [Белобородова Э.И. и соавт., 2005], инфекционных заболеваний [Пальцев А.И. и соавт., 2005], а также таких физиологических процессов как беременность, роды, послеродовый период и состояние новорожденных на эндемичных по описторхозу территориях.

В 80-90-х годах прошлого столетия было окончательно установлено, что в Обь-Иртышском бассейне сформировался крупнейший очаг описторхоза с максимальным уровнем распространенности на территории Среднего Приобья, центром которого является Ханты-Мансийский район, где экстенсивность инвазии населения достигает 85% и выше, а очаг приобретает черты гиперэндемичного.

Согласно отчету ФГУ центра Госсанэпиднадзора в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре ситуация по описторхозу в округе остается напряженной. Заболеваемость на 100000 населения в течение ряда лет превышает средне-федеральный уровень более чем в 30 раз (рис.). Самые высокие показатели заболеваемости в 2003 - 2005 г.г. (2615,6 - 1373,3 на 100000 населения) описторхо-зом регистрировались в 7 территориях ХМАО-Югра, в том числе в г. Ханты-Мансийске и Ханты-Мансийском районе.

В связи с тем, что аборигены столкнулись с описторхисами как паразитами на заре своего становления и заболевание в настоящее время не вызывает у коренного населения выраженных клинических проявлений, данная патология распространяется лишь на пришлое население эндемичных районов. ;

Широкая распространенность описторхозной инвазии на территории ХМАО-Югра, немногочисленные данные о влиянии описторхозной инвазии на течение гестационного периода, а также отсутствие практических рекомендаций по ведению беременности у данной группы пациенток побудили нас к изучению особенностей течения беременности, родов и послеродового периода у жительниц Обь-Иртышского бассейна на фоне описторхоза.

Цель: Разработать систему профилактических мероприятий по снижению осложнений беременности и неблагоприятных перинатальных Исходов на основе изучения механизмов влияния описторхозной инвазии на течение беременности, родов и послеродового периода с учетом оценки адаптационных возможностей представительниц пришлого и коренного населения Приобья.

Задачи:

1. Выявить влияние описторхозной инвазии на течение беременности, родов, послеродового периода и на перинатальные показатели у женщин с опи-сторхозом на примере жительниц Обь-Иртышского бассейна.

2. Изучить патогенетические механизмы дизадаптации у беременных с описторхозной инвазией на модели тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, антиоксидантной системы крови.

3. Исследовать в эксперименте влияние описторхозной инвазии на состояние коагуляционного и тромбцитарного гемостаза, тромбопластическую активность и перекисное окисление липидов клеток крови и тромбопластическую активность циркулирующих в кровотоке надмолекулярных фрагментов.

4. Дать сравнительную характеристику частоты осложнений беременности, родов и послеродового периода, а также выраженности гемостатических сдвигов на фоне описторхоза у представительниц «пришлого» и коренного населения Приобья.

5. Разработать программу по профилактике и коррекции нарушений беременности, родов и послеродового периода у женщин с описторхозной инвазией с использованием комплекса антиоксидантов и антиагрегантов, оценить ее клиническую эффективность и влияние на состояние гемостаза, липопероксидации и антиоксидантного потенциала. . . .,

6. Выявить наиболее информативные тесты доклинической диагностики и прогноза перинатальной патологии у женщин с описторхозной инвазией.

Научная новизна. Впервые определена эпидемиология осложнений, обусловленных влиянием описторхозной инвазии у беременных, рожениц и родильниц. Определено, что в основе механизмов развития осложнений гестации, родов и послеродового периода лежит избыточная активация тромбоцитов, ускорение непрерывно протекающего свертывания крови, активация процессов липопероксидации в клетках крови и уменьшение антиоксидантного потенциала.

Проведена оценка клинической эффективности применения комплексной терапии с применением витаминов-антиоксидантов и антиагрегантов на показатели гемостаза и липопероксидации в клетках крови, направленной на оптимизацию течения беременности, родов, послеродового периода и состояния новорожденных у женщин с сопутствующей описторхозной инвазией.

Практическое значение работы. Результаты работы позволили разрабо-

тать систему мер профилактики, направленных на оптимизацию ведения беременных и улучшения перинатальных исходов у женщин с описторхозной инвазией.

Выявлены наиболее информативные тесты доклинической диагностики перинатальной патологии у женщин с описторхозной инвазией

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Описторхозная инвазия оказывает неблагоприятное воздействие на течение беременности, родов, послеродового периода и состояния новорожденных, что подтверждается клинико-анамнестическими, инструментальными, функциональными и лабораторными данными.

2. Одним из главных механизмов развития осложнений, связанных с описторхозной инвазией, является выраженная активация свободнорадикальных процессов и нарушений гемостаза. Рост функциональной активности тромбоцитов и гиперкоагуляция изменяют агрегатное состояние крови, вызывая расстройства как на уровне материнского организма (тромбогеморрагические и иные осложнения), так и у новорожденных в связи с дисциркуляторными нарушениями плацентарного барьера.

3. Течение гестации, родов и послеродового периода отличается в группах беременных с описторхозом из числа коренного и «пришлого» населения изучаемой территории. Осложнения у матери и плода, а также нарушения метаболических процессов, обусловленные описторхозом, наблюдаются у представительниц «пришлого» населения.

4. Комплексная программа реабилитации беременных с описторхозом, включающая антиоксиданты и антиагреганты, является патогенетически обоснованной и способствует снижению частоты осложнений беременности, родов и послеродового периода, а также улучшению перинатальных исходов.

Степень внедрения. Результаты исследований внедрены в работу окружного перинатального центра г. Ханты-Мансийска, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра. Методические рекомендации «Антиоксидантная терапия при гестозе». - Тюмень, 1997, утверждены Ученым Советом ТюмГМА 17.04.1997 г.; «Ведение беременных с описторхозом в условиях перинатального центра», г. Ханты-Мансийск, 2005 г., утверждены ЦМК клинических кафедр ХМГМИ, протокол №12, от 03.03.2005 г. Материалы диссертации используются в лекционном курсе на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Ханты-Мансийского государственного медицинского института.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья», г. Тюмень, ноябрь 2001 г.; регионарной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии», г. Сургут, март 2002 г.; Всероссийской научно-практической конференции «Медицинские технологии в охране репродуктивного здоровья женщины», г. Екатеринбург, декабрь 2003 г.; Окружной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», г. Нижневартовск, октябрь, 2003 г; Международном научном симпозиуме «Югра-гемо», г. Ханты-Мансийск, октябрь, 2003 г.; Международном научном симпозиуме «Югра-эмбрио», г. Ханты-Мансийск, октябрь, 2004 г.; Все-

российской научно-практической конференции «Нерешенные проблемы перинатальной патологии», декабрь 2005, VIII научном форуме. «М^ть и дитя», 2006, Международном научном симпозиуме «Югра-эмбрио», г. Ханты-Мансийск, октябрь, 2006 г.

Публикации. По материалам исследований имеется 36 публикаций, из них 3 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ, руководство для врачей «Беременность и хронический описторхоз», главы в монографиях: «Антиоксиданты в коррекции гемокоагуляционных сдвигов» (соавт. А.Ш.Бышевский, М.К. Умутбаева, Р.Г. Алборов), «Витамины, внутрисосудистое свертывание крови и липидпероксида-ция» (соавт. A.I1I. Бышевский, C.JI. Галян, ПЛ. Шаповалов), «Актуальные проблемы болезней органов гепато-панкреатодуоденальной зоны» (соавт. Хрячков В.В., Соловьев C.B., Коваленко B.JL), «Новые технологии в лечении заболеваний гепато-панкреато-дуоденальной зоны в условиях Севера» (соавт. Хрячков В.В., Соловьев C.B.).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 232 страницах машинописного текста, содержит 106 таблиц, 33 рисунка, указатель использованной литературы (346 наименований, из них 270 - в отечественных и 75 - в зарубежных изданиях), включает введение, обзор литературы, разделы «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований 1 этапа», «Экспериментальные наблюдения», «Результаты собственных исследований 2 этапа», «Обсуждение результатов».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Целью первого этапа исследования явилось определение эпидемиологии осложнений у беременных с опи-сторхозом. На втором этапе проводилась разработка программы фармакологического ведения данной группы пациенток.

Объектом изучения явились женщины репродуктивного возраста с опи-сторхозной инвазией. С учетом критериев включения и исключения, общая численность исследуемой выборки составила 514 наблюдений. Контроль -98 беременных женщин в различные сроки гестации, в родах и в послеродовом периоде без описторхоза.

1 ЭТАП. Исследования проводились с 2000 г. по 2004 г.

1 группа - 128 представительниц «пришлого» населения /ПН/

2 группа - 86 женщин из числа коренных малочисленных народностей Севера /КМНС/

2 ЭТАП. Исследования проводились с 2004 г. по 2006 г.

Группа 1-16 женщин в сроке от 5 до 14 недель беременности из числа

«пришлого» населения с ранним токсикозом на фоне описторхоза.

Группа 2-38 женщин в сроке от 5 до 14 недель беременности из числа коренных малочисленных народностей Севера с ранним токсикозом на фоне описторхоза.

Для определения целесообразности профилактического назначения ан-тиоксидантов и антиагрегантов у беременных с описторхозом во 2 триместре, были сформированы еще две подгруппы наблюдения:

Группа 5-56 женщин в сроке гестации 20-24 недели из числа «при-

4

шлого» населения с описторхозом.

Группа 4 - 32 женщины в сроке гестации 20-24 недели из числа коренных малочисленных народностей Севера с описторхозом

В группу женщин из числа «пришлого» населения вошли беременные, проживающие на территории ХМАО-Югра более 5 и до 15 лет, представляющие следующие этнические популяции: русские, украинцы, белорусы, татары, башкиры. Следует отметить, что обследование и лечение по поводу хронического описторхоза до беременности никому из женщин исследуемых групп не проводилось. Описторхоз диагностирован по данным анализа кала на яйца глистов по Столлу (1934 г.), подтвержден методом ИФА.

Для достоверности интерпретации данных использовали метод подбора сравниваемых пар («копи-пара», исследование «случай-контроль»), рекомендуемый для эпидемиологических исследований [Wacholder S., McLaughlin J.K., Silverman D.T., et al., 1992; Jensen M.C., Brant-Zawadszki M.N., Obu-chowski et al., 1994; Gaffney G., Sellers S., Flavell V., et al., 1994; Fletcher R., Fletcher S., Wagner E., 1996].

При решении задачи подбора было получено практически полное совпадение таких характеристик, как акушерский анамнез (12 параметров), гени-тальная патология (6 параметров), соматический анамнез (14 параметров), возраст (3 параметра), социальный статус (3 параметра), профессиональная занятость (7 параметров).

Развернутый анализ крови, включающий 20 параметров, проводили на гематологическом анализаторе «Coulter» (США). Оценку количества и спонтанного изменения формы тромбоцитов в стабилизированной крови осуществляли с использованием фазово-контрастной микроскопии по А.С.Шитиковой и соавт. [1996]. Агрегационную активность тромбоцитов с использованием в качестве индукторов агрегации коллаген и АДФ (в конечной концентрации 2x10'5 моль/л), а также степень спонтанной агрегации изучали на анализаторе агрегации тромбоцитов «Chrono-log» (США). Биохимический анализ крови проводили с использованием биохимического анализатора «Beckman Coulter» (США). Исследование времени свертывания и времени кровотечения изучали по общепринятым методикам [Меньшиков В.В. и соавт., 1987], содержание РКМФ - количественным вариантом фенантролинового теста [Баркаган З.С., Момот А.П. и др., 1999]. Концентрацию фибриногена, АЧТВ, ПТИ, тромби-новое время исследовали на коагулографе «ACL 200» (США). Для оценки состояния перекисного окисления липидов в эритроцитах и тромбоцитах применяли методы, включающие определение содержания первичных и вторичных продуктов ПОЛ - диеновых конъюгатов и продуктов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой. Липиды из клеток экстрагировали 100-кратным избытком смеси растворителей гептан-изопропиловый спирт. Содержание ДК и ТБК-продуктов устанавливали спектрофотометрически. Об антиоксидант-ной активности судили по результатам определения уровня витамина Е.

Параметры общего анализа мочи изучали на анализаторе общего анализа мочи «Beckman coulter» (США).

Наличие описторхоза диагностировали исследованием кала на яйца

глистов по Столлу. Хроническое течение описторхоза подтверждали исследованием крови методом ИФА с определением Ig G, M на ИФА-анализаторе «В 10 Rad» (США).

В качестве дополнительных диагностических тестов оценки состояния фето-плацентаной системы использовалась: кардиотокография, аппарат «Oxford» (США); ультразвуковые исследования (плацентография, плацентомет-рия, фетометрия) и допплерометрия, аппарат «ACUSON SECVOA - 512» (США).

Для гистологического исследования кусочки плаценты вырезали не позднее 18 часов после ее рождения, используя методы вырезки: метод случайного отбора, по методу Никифорова, по методу Милованова.

Статистическая обработка проводилась с применением процедуры дис-криминантного анализа, реализованный в пакете прикладных программ «Stat-grafics» на персональном компьютере. Полученные данные вводились в компьютерную программу «Microsoft Access». Статистическая обработка результатов проводилась также с использованием электронных таблиц «Microsoft Excel 2000». Результаты исследований представлены в виде данных итоговой статистики М±т, где M - среднее арифметическое, ш - стандартная ошибка. Достоверность межгрупповых отличий оценивали с помощью двухвыбороч-ного t-теста. Различия параметров оценивали с помощью парного t-теста Стьюдента. Вычисляли также значения коэффициентов' корреляции, уровень статистической значимости которых был выбран как р<0,05, т.е. 95% доверительный интервал. Обработку цифрового материала проводили с помощью ЭВМ с использованием специально разработанных статистических пакетов программ.

Качественные показатели при. статистическом анализе выражались в виде процентной частоты (Q) с расчетом ошибки процентной частоты по

|—:-: г-~——.

формуле l'g-uco-g.,; или та= + при числе наблюдений ме-

~"Vj » 4 ~ л[ п-г

нее 30.

Различие долей проверялось с помощью Z критерия с поправкой Йейтса ( Z ). Различие средних проверялось с помощью критерия Стьюдента с поправкой Йейтса (Т ).

Результаты исследования и обсуждение.

1 этап собственных исследований.

Начиная с первого триместра беременности, было выявлено превалирование патологии у пришлых женщин с описторхозом (табл. 1). Угрозу прерывания беременности, которая регистрировалась в 1,9 раза чаще у представительниц пришлого населения, видимо, следует рассматривать как следствие первичной плацентарной недостаточности [Сидельникова В.М., 2002]. Это, возможно, обусловлено неполноценностью реализации первой волны инвазии цитотрофобласта на фоне нарушения реологических и коагуляционных свойств крови [Милованов А.П., 1999; Сидорова И.С., Макаров И.О., 2000].

Таблица 1

Особенности течения первого триместра беременности на фоне описторхоза

—Общее кол-во, Осложнения^—--~(п) беременности — КМНС ПН Ъ Р

86 (0*1%) 128 ((2±я%)

Ранний токсикоз 20 (23,3±1,7) 50 (39,1±1,9) 2,26782 <0,02

- легкой степени 15 (17,4± 1,5) 39 (30,5±1,8) 1,990521 <0,03

Угр. прерыв. бер-ти 12 (14±1,4) 34 (26,6±1,7) 2,031741 <0,03

Без осложнений 64 (74,4±1,7) 69 (53,3±2,0) 2,889514 <0,002

Второй триместр беременности в норме считается временем «благополучия». Однако, у женщин с хроническим описторхозом отмечался прирост осложнений беременности по сравнению с первым триместром, что в большей степени проявилось у беременных из числа пришлого населения (табл. 2).

Таблица 2

Особенности течения второго триместра беременности на фоне описторхоза

—^Общее количество, Осложнения^---^_(п) беременности ^^ КМНС ПН Ъ Р

86 (0*1%) 128 (0±Ч%)

Хр. втор, плацентарная нед-сть 29 (33,7±1,9) 64 (50±2,0) 2,214718 <0,025

Гестозы, из них: 10(11,6±1,3) 35 (27,3±1,8) 2,594906 <0,005

- легкой степени 9 (10,5±1,2) 33 (25,8±1,7) 2,590275 <0,005

Кольпиты 4 (4,7±0,8) 23 (18±1,5) 2,666671 <0,005

Гестоз в этой группе встречался в 2,4 раза чаще, чем в группе КМНС, превалировала легкая степень. Несмотря на то, что при ультразвуковом сканировании патология плаценты в равной степени обнаруживалась в обеих группах наблюдения, клинически хроническая плацентарная недостаточность выявлялась у каждой третьей пациентки из числа КМНС (33,7%) и у каждой второй из числа пришлого населения (50%), что достоверно отличалось. В группе «пришлого» населения чаще встречались дисбиотические состояния влагалища, среди которых превалировал бактериальный вагиноз.

Таблица 3

Особенности течения III триместра беременности на фоне описторхоза

количество, Осложнения""---^___^ (п) беременности -—^ КМНС ПН 2 Р

86 (0±Я%) 128 (0±д%)

Угроза прерывания 5 (5,8±0,9) 21 (16,4±1,5) 2,111947 <0,03

Хр. втор, плацентарная недостаточность 45 (52,3±2,0) 79 (61,7± 1,9) 1,22349 <0,2

Синдром ЗВУР плода 6 (7,0±1,0) 20 (15,6±1,4) 1,844116 <0,05

Кольпиты 6 (7,0±1,0) 16 (12,5±1,3) 1,074802 <0,05

Третий триместр беременности значительно чаще осложнялся у беременных из числа пришлого населения - 65,6% женщин. В группе КМНС этот показатель был ниже и составил 48,8% (р < 0,02). Наиболее часто выявляемой пато-

логией оказалась фето-плацентарная недостаточность - 61,7% в группе пришлого населения, 52,3% - в группе КМНС. Задержка внутриутробного развития плода встречалась чаще в 2,2 раза у пациенток с описторхозом из группы пришлого населения (р < 0,05). Обращает на себя внимание высокая частота позднего гес-тоза в обеих группах наблюдения - 41,9% и 43% (у КМНС и ПН соответственно), его легких форм. У женщин из числа пришлого населения достоверно чаще встречался бактериальный вагиноз (табл. 3).

Таким образом, у пациенток с хроническим описторхозом к третьему триместру, по данным клинических наблюдений, обнаруживалось истощение адаптационных резервов организма и «накопление» признаков патологии беременности, приводящее к перинатальному повреждению плода и превалирующее в группе представительниц пришлого населения.

Анализ данных наших исследований показал, что у пациенток с хроническим описторхозом и у здоровых женщин с нормально протёк'йющей беременностью значительно отличается течение родов (табл. 4). Более высокая частота недонашиваемое™ обнаружена у пациенток из числа пришлого населения. По своей продолжительности наиболее короткие роды выявлены в группе КМНС.

Таблица 4

Особенности течения родов у женщин с описторхозом_

Показатели Контроль Роженицы с описторхозной инвазией

КМНС ПН

Общее количество (п) 98 86 128

Срок родоразрешения, нед. (М±т) 39,1±0,2 38,2±0,2* 37,4±0,2*

Прежд. излитие околопл. вод (Q±q%) 3 (3,5±0,7) 8(9,3±1,1) 12 (9,4±1,1)

Прод-сть родового акта, мин: (М±ш) 447,3±19 432,8±18*л 447,2±20

Аномалии родовой деятельности, из них: (Q±q%) нет 21 (24,4±1,7)* 29 (22,7±1,7)*

- слабость родовой деят-сги (Q±q%) нет 20 (23,3±1,7)* 25 (19,5±1,6)*

Кровопотеря в родах через естествен, родовые пути, мл. (М±т) 270,0±2,1 257,8±1,8* 354,2±1,6*л

Кровотечение в последовом периоде (Q±q%) нет нет 2 (1,6±0,5)

Ручное обследование полости матки (Q±q%) нет нет 1 (0,8±0,3)

Ручное отделение и выделение последа (Q±q%) нет нет 1 (0,8±0,3)

Кесарево сечение (Q±q%) 12 (12,2±1,3) 21 (24,4±1,7)* 42 (32,8±1,9)*

*в сравнении с контролем (р < 0,05)

л в сравнении между группами КМНС и ПН (р< 0,05)

Большей, в отличие от контроля, на фоне хронического описторхоза оказалась частота аномалий родовой деятельности — в группе КМНС 24,4%, в группе ПН - 22,7%. При этом превалировала слабость родовой деятельности как у

КМНС, так и у ПН.

Объем средней кровопотери в родах через естественные родовые пути у рожениц из числа пришлого населения (354,2±1,6 мл) превышал показатели в контроле (270,0±2,1 мл) и в группе КМНС (257,8±1,8 мл). В этой же группе отмечались случаи кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде, что требовало оперативных вмешательств - ручного обследования полости матки, ручного отделения и выделения последа. У коренных жительниц данные осложнения не встречались.

Показания к родоразрешению путем операции кесарева сечения встречались у каждой третьей беременной с описторхозом из числа пришлого населения, что было выше, чем в контроле (32,8%). У представительниц КМНС этот показатель был ниже, но также превосходил контрольные цифры - 24,4%. Во всех группах основное показание - рубец на матке. У представительниц пришлого населения в 1,2 раза чаще встречалась прогрессирующая гипоксия плода.

Особенности течения беременности и собственно родового акта у беременных с описторхозом, безусловно, отразились на состоянии новорожденных (табл. 5). Обращает на себя внимание, прежде всего, маловесность детей. Здесь корректно упомянуть известные факты о том, что в популяциях коренных малочисленных народностей Севера дети рождаются с меньшей массой тела, что считается для них физиологической нормой.

Таблица 5

Общие сведения о родившихся новорожденных__

Показатели Контроль Родильницы с описторхозом

КМНС ПН

Общее количество (п) 98 86 128

Масса новорожденного, г 3560±10,9 3226±9,8* 3102±10,1*л

Рост новорожденного, см 52,1±0,3 50,1±0,3* 51,4±0,3*л

Оценка по Апгар на 1 мин, баллы 7,5±0,1 7,5±0,1 6,6±0,1*л

Оценка по Апгар на 5 мин, баллы 8,5±0,1 8,4±0,1* 7,9±0,1*л

Переведены для дальнейшего лечения,% нет 2 (2,3±0,6) 9 (7,0±1,0)*л

*в сравнении с контролем (р < 0,05)

л в сравнении с группой КМНС (р < 0,05)

Вместе с тем, оказалось, что средний вес и рост детей, родившихся от матерей с описторхозной инвазией группы пришлого населения, был еще меньше, чем в группе КМНС - 3102±10,1 г. Это связано с тем, что в группе ПН чаще наблюдались случаи недонашивания беременности, выявлялась высокая частота плацентарной недостаточности и синдрома ЗВУР плода.

Следовательно, и оценка по шкале Апгар у детей, родившихся от матерей из популяции пришлого населения, была ниже и составила на 1 минуте 6,6±0,1 балла (у КМНС и в контроле - 7,5±0,1 балла), на 5 минуте - 7,9±0,1 балла (у КМНС - 8,4±0,1 баллов, в контроле - 8,5±0,1 балла). Для дальнейшего лечения в отделение реанимации и интенсивной терапии переведены 7% новорожденных из группы ПН, что превышало показатели КМНС.

Осложненное течение послеродового периода у женщин из групп пришло-

го и коренного населения на фоне хронического описторхоза наблюдалось чаще, чем в контроле. Это сопровождалось высокой частотой метроэндометрита (8,5±1,1%) и анемии (12,5±1,3%) в группе ПН. В результате, средний срок выписки родильниц увеличивался до 4,7±0,1 суток.

Морфологически подтвержденные патологии плацент у представительниц КМНС с описторхозной инвазией в количественном отношении равнозначно соотносятся с показателем здоровых беременных (примерно в 25% случаев встречаемости для обеих групп) и обусловлены хроническими изменениями компенсаторного характера (кальцинаты, фиброз стромы' ворсин). В плацентах родильниц пришлого населения присутствует гистологическая картина хронической и острой плацентарной недостаточности: кальцинаты - в 42,2% случаев, инволютивно-дистрофические изменения ворсин хориона - 15,6%, тромбоз сосудов — 28,1%, фиброз стромы ворсин — 26,6%.

У «пришлых» женщин по сравнению с контрольной группой в 1,7 раза чаще обнаруживались гистоморфологические проявления плацентарной недостаточности. Тотальных плацентитов мы не наблюдали, вместе с тем в группе пришлых женщин имело место превалирование в 1,9 раза децидуитов и интер-виллузитов. В одном случае в этой же группе было выявлено «ложное» приращение плаценты, что потребовало ручного обследования полости матки и отделения плаценты.

Учитывая предыдущий опыт исследователей в области влияния описторхозной инвазии на организм человека, мы проводили полное клиническое обследование пациенток. Небезынтересным был факт отсутствия влияния процесса гестации на течение хронического описторхоза - пациентки в течение всей беременности, родов и послеродового периода не предъявляли жалоб на ухудшение состояния (появление болей и др.). Показатели крови свидетельствовали, что наличие описторхозной инвазии в организме беременных женщин не проявлялось выраженной воспалительной реакцией - содержание лейкоцитов не отличалось от нормальных значений и не выходило за границы нормы. Вместе с тем, у пришлых женщин регистрировалась эозинофилия.

Таблица 6

Количество тромбоцитов (х109/л) у беремецны& _на фоне описторхозной инвазии_

Контроль п=98 Родильницы с описторхозом

Периоды гестации КМНС ПН

п = 86 п= 128

I триместр 235,2±0,9 271,3±1,9" 217,9±0,8"*

II триместр 232,6±1,0 257,5±1,8" 215,5±1,0"*

III триместр 230,8±1,2 25б,4±1,9" 215,1±1,1"*

Послеродовый период 222,0± 1,6 267,5±2,4" 207,9±1,6"*

Знаком " отмечены достоверно отличающиеся показатели (р < 0,05) в сравнении с контролем; знаком * отмечены достоверно отличающиеся показатели в сравнении с группой КМНС (р< 0,05)

Анализируя биохимические показатели крови, характеризующие функцию печени у женщин с описторхозом, мы обнаружили увеличение содержания би-

лирубина в группе пришлого населения, вместе с тем не выходящее за пределы нормы. Достоверной разницы по содержанию АСТ, АЛТ, холестерина обнаружено не было.

Анализ данных не выявил достоверного изменения количества тромбоцитов в периферической крови ни в одной из трех групп наблюдения в динамике □сего периода геста ции и в послеродовом периоде. Вместе с тем, обращает на себя внимание тот факт, что содержание тромбоцитов в группе КМНС на всех изучаемых временных этапах был выше, чем в контроле, а в группе ПН - ниже (табл. 6).

У беременных с описторхозной инвазией, как из группы коренных малочисленных народностей Севера, так и из числа «пришлого» населения наблюдалась существенная реакция тромбоцитов на изменения обменных процессов во время гестации и послеродовом периоде. Уже в I триместре (рис. I) количество днскоцитов было ниже, чем в контроле - 57,5±0,7% (КМНС), 57,9±1,9% (ПН). Содержание сфероцитов в группе КМНС превышали контрольные величины в 0,7 раза, а в группе «пришлого» населения - в 3,2 раза.

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

12,1 14,2* 10,3*л

10,4*

20,7 19,6

61,1 ■ !

57,5* 57,9*

I

□ С

□ СЭ

□ ДЭ

□Д

контроль

КМНС с описторхозом

ПН с описторхозом

Рис.1. Соотношение форм тромбоцитов у беременных с описторхозом в 1 триместре. * в сравнении с контролем (р< 0,05). л в сравнений с группой КМНС (р< 0,05)

контроль

КМНС с описторхозом ПН с описторхозом

П ЧМА

□ Ч6А

□ ЧАТ

Рис. 2. Показатели агрегатообразования у беременных с описторхозом и I триместре * в сравнения с показателями I триместра (р< 0,05) Л в сравнении е группой КМНС (р< 0,05)

У них же увеличивалось количество циркулирующих агрегатов (в 2,9 раза малых, в 3 раза - больших), в группе КМНС этот показатель изменялся незначительно (рис.2). • ■ "

Исследования агрегационной активности тромбоцитов также выявили значительные отличия состояния тромбоцитов у беременных с описторхозом по сравнению с контролем.

Уже с первого триместра у беременных из числа «пришлого» населения агрегационная активность тромбоцитов снижалась при использовании в качестве индуктора АДФ, но возрастала в ответ на введение коллагена (табл. 7). Показатели в группе КМНС не имели отличий от контрольных значений.

Таблица 7

Агрегационная активность тромбоцитов у беременных

с опнсторхозной инвазией в 1 триместре (М=Ьт)_

Показатели Контроль п = 98 Беременные с описторхозом

КМНС п = 86 ПН п= 128

МА, АДФ 2x10"ь моль/л % 60,4±0,9 59,2±0,8 54,9±1,3*Л

МС, АДФ 2x10"5 моль/л % 64,8±1,3 64,3±1,1 62,4±1,2

МА, коллаген % 60,9±0,8 60,6±0,9 62,9±0,7*л

МС, коллаген, % 79,5±1,7 80,2±1,1 81,9±1,1

СА, скорость, % 1,5±0,1 1,2±0,3 1,3±0,2

* в сравнении с контролем, (р < 0,05) Л в сравнении с группой КМНС (р < 0,05)

Изучение состояния плазменных компонентов .гемостаза выявило, что в группе ПН начиная с первого триместра, обнаруживаются изменения, характеризующие ускорение постоянно протекающего свертывания крови - рост ПТИ, укорочение АЧТВ, повышение содержания фибриногена и РКМФ (табл. 8). Показатели гемостаза в группе КМНС достоверно не отличались от контрольных величин.

Таблица 8

Состояние коагуляционного гемостаза у беременных _с описторхозом в 1 триместре (М±т)_

Контроль п = 98 Беременные с описторхозом

Показатели КМНС п = 86 ПН п= 128

ПТИ, % 103,9±0,6 104,5±0,5 109,8±0,6"*

АЧТВ, с 36,7±0,6 36,1±0,5 32,8±0,4"*

Фибриноген, г/л 3,8±0,2 4,0±0,2 4,3±0,2"*

РКМФ, мг/100 мл 3,6±0,3 3,7±0,4 4,6±0,4"*

*в сравнении с контролем (р < 0,05) л в сравнении с группой КМНС (р < 0,05)

На фоне описторхоза в первом триместре беременности в группе «пришлого» населения наблюдалась активация пероксидных реакций (прирост продуктов ПОЛ в эритроцитах и тромбоцитах) и снижение антиоксидантного по-

теициала (табл. 9).

Состояние свобод но радикальных процессов у беременных

Таблица 9

Контроль п=98 Беременные с описторхозом

Показатели КМНС ПН

п = 86 п = 128

ДК-Эр, нмоль/мг 89,2±2,4 92,б±3,0 10б,3±2,8*л

ТБК- Эр, нмоль/мг 10,1 ±1,2 12,б±1,6 ! 5,1±0,3*л

Токоферол- Эр, нмольУмл 4,б±0,4 4,4±0,2 4,3±0,1

ДК-ТЦ, нмоль/мг 4б,4±2,6 50,1 ±3,1 58,3±1,4*л

ТБК-ТЦ, нмоль/мг 5,0±0,9 б,2±0,7 6,3±1,1

Токоферол-ТЦ, нмоль/мл 4,9±0,1 5,0±1,0 4,5±0,2*

* в сравнении с контролем (р< 0,05) Л в сравнении с группой КМНС (р< 0,05)

Клинические проявления (осложнения гестации но втором триместре) подтверждались патологическими сдвигами показателей тромбопитарного гемостаза.

Количество дискоцитов вновь было ниже, чем в контроле - 58,4±0,7% (КМНС), 54,4±0,б% (ПН), но увеличивалось количество сфероэхинопигов. Содержание рефрактерных форм в сравнении с контрольной группой было в 2,4 раза выше у ПН, у КМНС этот показатель практически не менялся (рис.З).

30% 60% 40% 20% 0%

Ь.К _ 10,2 15,4* 13,2*л

17* 17,2*

61,9 58,4* 54,4*л

--Г" -1

□ С

□сэ

ядэ

□ д

контроль

КМНС с описторхозом

ПН с описторхозом

Рис. 3. Соотношение форм тромбоцитов у беременных с описторхозом во (I триместре. * в сравнении с контролем (р< 0,05) Л в сравнении с группой КМНС (р< 0,05)

Количество агрегатообразующих клеток увеличивалось в группе КМНС в 1,2 раза, ПН - в 6,5 раза. В группе «пришлого» населения в 3,3 раза выросло число больших агрегатов, в 3,5 раза - малых (рис.4).

141 1210 864 2 О

1

У

1С щ

1 1 гп

□ ЧМА

□ ЧБА

□ ЧАТ

конлроль

КМ НС с описторхозом ПН с описгорхшом

Рис. 4. Показатели агрегатообразования у беременных с описторхозом во II триместре * в сравнении с показателями I триместра (р< 0,05) л к сравнении с группой КМНС (р< 0,05)

Во втором триместре, как и в первом, показатели агрегатограмм у беременных женщин группы коренного населения с описторхозом не отличались от показателей «здорового» контроля (табл. 10),

В группе ПН наблюдалось рассогласование реакции тромбоцитов на различные виды индукторов. АДФ-зависимая агрегация уменьшилась еще в большей степени по сравнению с контролем, чем в I триместре. В'ответ на стимулирующее воздействие коллагена выросла амплитуда и, в значительной степени, скорость - в 1,2 раза, в 2,1 раза возросла степень спонтанной агрегации.

Таблица 10

Агрегационная активность тромбоцитов у беременных

Показатели Контроль п = 98 Беременные с описторхозом

КМНС п = 86 ПН п = 128

МА, АДФ 2x10 1 моль/л % 61,0±0,9 60,2±0,8 46,6±1,3*л

МС, АДФ 2x10 1 моль/л % 63,9±1,2 б2,2±0,6 54,3±1,3*А

МА, коллаген % 5б,8±0,8 55,2±0,9 59,6±1,0*л

МС, коллаген, % 67,1 ±1,3 66,9±0,5 79,7±1,1 *л

СА, скорость, % 2,3±0,4 2,5±0,3 4,8±0,5*л

* н сравнении с контролем (р < 0,05) л в сравнении с группой КМНС (р < 0,05)

Состояние коагуляиконного гемостаза у беременных

Таблица II

Контроль п = 98 Беременные с описторхозом

Показатели КМНС п = 86 ПН н= 128

ПТИ, % 104,5±0,б 105,8±0,8 109,7±0,7*Л

АЧТВ, с 37,6±0,9 37,5±0,5 32,4±0,5*л

Фибриноген, г/л 3,8±0,2 4,1±0,2 4,9±0,2*л

РКМФ, мг/100 мл 3,7±0,4 3,7±0,6 4,8±0,2*л

* в сравнении с контролем (р < 0,05) Л в сравнении с группой КМНС (р < 0,05)

Во втором триместре гестации у беременных из числа «пришлого» населе-

ния сохранялась тенденция к гиперкоагуляции, у аборигенок показатели гемостаза не выходили за рамки нормы (табл. 11).

Сдвиги показателей ПОЛ и АОА во втором триместре по сравнению с первым во всех группах усугубились, (табл. 12).

Таблица 12

Состояние свободно радикальных процессов у беременных

с омисторхозной инвазией во И триместре (М±т)_______

Показатели Контроль п=98 Беременные с описторхозом

КМНС п#Ш ПН п= 128

ДК-Эр, нмоль/мг 98,4±3,1 !01±2,7 112±1,4*л

ТБК- Эр, нмоль/мг 12,3±0,2 1 ] ,3±0,б 17,3±1,2*л

Токоферол- Эр, нм о ль/мл 4,5±0,3 4,4±0,2 3,8±0,2*л

ДК-ТЦ, нмоль/мг 59,5±2,4* 68,1±2,2*Л

ТБК-ТЦ, нмоль/мг 5,2±0,4 5,б±1,1 7,1±0,2*

Токоферол-ТЦ, нм о ль/мл 4,7±0,3 5,0±0,2 4,]±0,2*А

*в сравнении с контролем (р < 0,05) л в сравнении с группой КМНС (р < 0,05)

В Ш триместре показатели морфометрии тромбоцитов (рис. 5) у КМНС отличались от контрольных значений незначительно - снижение содержания дискоцитов - 60,1±1,0% (контроль - 65,0±0,5%) на фоне прироста в 1,4 раза уровня сфсронитов,

100% 80% 60% 40% 20% 0%

—Е7 9,4*

■т^т 12,3*

16.9 , 157 '

65

60,1*

13,4*Л

11,8*

57,9*

□ С

□ сэ

□ дэ

□ д

контроль

КМНС с описторхозом

ПН с описторхозом

Рис 5. Соотношение форм тромбоцитов у беременных с описторхозом н П1 триместре, *В сравнении с контролем (р < 0,05) Л в сравнении с группой КМНС (р < 0,05)

В крови пациенток из группы ПИ количество сфероцитов (маркеров избыточной активации кровяных пластинок) превышало контрольные показатели в 2 раза, число вовлеченных в агрегаты тромбоцитов - в 3,1 раза, число малых агрегатов - в 2,8 раза, больших агрегатов - в 1,5 раза (рис. 6).

о

контроль КМНС с описторхозом ПН с описторхозом

Рис. 6, Показатели агрегагообразования у беременных с описторхозом а 3 триместре "в сравнении с контролем (р < 0,05) Л в сравнении с группой КМНС (р < 0,05)

Третий триместр беременности выявил схожие со П триместром тенденции состояния агрегационной функции тромбоцитов - снижение у беременных с описторхозом из числа «пришлого» населения амплитуды и скорости АДФ-зависимой агрегации на фоне увеличенной коллаген-зависимой и спонтанной агрегации по сравнению с контролем и группой КМНС {табл. 13).

Таблица 13

Агр егационная активность тромбоцитов у беременных

с опнсторхозной инвазией в Щ триместре (М±т)_____

Показатели Контроль п = 98 Беременные с описторхозом

КМНС п — 86 ПН п = 128

МА, АДФ 2x10"1 моль/л % 63,7±0,8 62,9±0,7 59,4±1,2*Л

МС, АДФ 2x10 1 моль/л % 6б,1±1,0 67,0±0,7 6) ,б±0,9*л

МА, коллаген % 59,2±0,7 60,2±0,8 64,б±0,9*л

МС, коллаген, % 81,3±1,1 80,9±0,9 89,3±1,2*Л

С А, скорость, % 1,5±0,3 1,7±0,2 2,4±0,3*л

*в сравнении с контролем (р < 0,05) Л ь сравнении с группой КМНС (р < 0,05)

Предродовьш период характеризовался нарастанием гиперкоагуляции у беременных из группы «пришлого» населения, что сопровождалось увеличением ПТИ, укорочением АЧТВ, ростом содержания фибриногена и приростом продуктов взаимодействия тромбин-фибриноген (табл. 14).

Таблица 14

Состояние коагуляционного гемостаза у беременных __с описторхозом в 111 триместре (М±ш)'___

Показатели Контроль п = 98 Беременные с описторхозом

КМНС п = 86 ПН п = 128

ПТИ, % 105,1 ±0,6 107,8±0,5 114,8±0,5*Л

АЧТВ, с 38,9±1,0 37,5±0,5 31,9±0,5*л

Фибриноген, г/л 3,9±0,6 4,2±0,2 5,8±0,2*л

РКМФ, мг/100 мл 3.9*0,3 4,2±0,4 7,2±0,4*А

+в сравнении с контролем (р < 0,05) Л в сравнении с группой КМНС {р < 0,05)

Максимальное напряжение липопероксидации и уменьшение содержания токоферола зафиксировано перед родами (табл. 15). Как и ранее, наибольшее содержание продуктов ПОЛ наблюдалось в группе ПН, у представителей которых был существенно ослаблен антиокислительный потенциал. В группе КМНС лишь содержание диеновых коиъюгатов в тромбоцитах превосходило контрольные показатели.

Таблица 15

Состояние свобод![Орадикальных процессов у беременных с описторхозной инвазией в третьем триместре (1Ч±т)_

Показатели Контроль п=98 Беременные с описторхозом

КМНС п = 86 ПН п = 128

ДК-Эр, пмоль/мг ЙМ ,3±2,1 110,2*4,1 123,4±3,0*л

ТБК- Эр. пмоль/мг 15,2±1,3 16Д*1,4 18,1±1,2*

Токоферол- Эр, нмоль/мл 3,б±0,2 3,3±0,1 3,0±0,1*л

ДК-ТЦ, нмоль/мг 63,2±2,4 68,3±1,6* 81,0±2,3*л

ТЬК-ТЦ, нмоль/мг 6,6=1,1 б,9±0,3 7,8±0,2*л

Токоф ерол-ТЦ, нмоль/мл 3,8±0,2 3,4±0,1* 2,9±0,2+л

*в сравнении с контролем (р < 0,05) л в сравнений с группой КМНС {р < 0,05)

У родильниц с описторхозом из числа «пришлого» населения выраженные сдвиги морфофункционального состояния тромбоцитов выявлены в послеродовом периоде {рис. 7} - содержание диско пито в в этой группе было ниже, чем в группах КМНС и в контроле.

100% 80% 60% 40% 20% 0%

12,7 15,1* 14,4*л

13,5 15,4 22,8*л

.16,9 15,2

55 52,3* 48,3*л

ОС

□ сэ

□ дэ

□ д

Контроль

КМНС с описторхозом

ПН с описторхозом

Рис. 7. Соотношение форм тромбоцитов у родильниц с описторхозом *в сравнении с контролем (р < 0,05) А в сравнении с группой КМНС (р < 0,05)

Превышали показатели контроля и группы КМНС количество сферозхи-иоцитов, число малых агрегатов, число больших агрегатов, число вовлеченных в агрегатообразование клеток (рис. 8).

контроль

К М Н С С О п и сто рхо 3 О М П Н с о п и СТО рх О 3 0 м

1'ис. 8- Показатели агрегагообразования у родильниц с описторхозом сравнении с контролем (р< 0,05) Л в сравнении с группой КМНС (р< 0,05)

В послеродовом периоде обращает на себя внимание снижение агрегаци-онного потенциала в группе ПН по данным АДФ-, и коллаген-зависимых агрега-тограмм {табл. 16).

Таблица 16

Агрегационкяя активность тромбоцитов у родильниц

Показатели Контроль п = 98 Беременные с описторхозом

КМ11С и = 86 ПН п = 128

МА, АДФ 2x10 5 моль/л % 59,2±1,1 60,2±0,7 55,4±0,9*Л

МС, АДФ 2x10"5 моль/л % б6,6±1,1 <>6,9±0,8 61,7±1,1 *Л

МА, коллаген % 63,0±0,7 б4,2±0,9 55,7±0,9*л

МС, коллаген, % 95,6±1.1 94,2±0,9 80,1±0,8*л

СА, скорость, % 2,0±0,3 2,1 ±0,6 4,5±0,3*л

*в сравнении с контролем (р < 0,05) Л в сравнении с группой КМНС (р < 0,05)

Учитывая обнаруженное ранее высокое содержание сфероцитов и сферо-эхиноцитов, данный факт можно связать с истощением метаболического пула тромбоцитов. Сохраняющаяся высокая с понтанная агрегация .соответствует наблюдаемому приросту числа больших и малых агрегатов и свидетельствует о высоком содержании в кровотоке проагрегантов. В группе КМНС отличий от данных контрольной группы не наблюдалось.

Таблица ¡7

Показатели Контроль п = 98 Беременные с описторхозом

КМНС п = 86 ПН н = 128

ПТИ, % ¡05,8±0,8 Ю7,4±0,9 113,8±0,8*л

АЧТВ, с 39,1 ±0,9 38,9±0,6 33,6±0,7*А

Фибриноген, г/л 3,8±0,2 4,4±0,2 5,6±0,2*А

РКМФ, мг/100 мл 4,2±0,3 4,3±0,2 5,8±0,2*л

*в сравнении с контролем (р < 0,05) Л в сравнении с группой КМНС (р < 0,05)

В послеродовом периоде (2-3 сутки) наибольшие сдвиги гемостаза также отмечались у родильниц с описторхозом из группы «пришлого» населения. Выросли ПТИ и содержание фибриногена, уменьшилось АЧТВ, наблюдался прирост РКМФ в сравнении с контролем и группой КМНС с описторхозом (табл. 17).

Интенсивность реакций ПОЛ в послеродовом периоде несколько ослаблялась, однако, в группе «пришлого» населения она оставалась на более высоком уровне (табл. 18).

Таблгща 18

Состояние свободнорадикальных процессов у родильниц _с описторхозной инвазией (М±т)_

Показатели Контроль п=98 Родильницы с описторхозом

КМНС п = 86 ПНп= 128

ДК-Эр, нмоль/мг 107,5±4,8 108,5±2,3 118±2,0*л

ТБК- Эр, имоль/мг 14,4±1,0 15,9±2,2 18,5±1,4*

Токоферол- Эр, нмоль/мл 4,1±0,2 3,6±0,1* 3,3±0,2*

ДК-ТЦ, нмоль/мг 58,4±1,6 63,2±1,5* 69,5±1,3*л

ТБК-ТЦ, нмоль/мг 6,5±0,3 6,6±0,3 7,2±0,2*л

Токоферол-ТЦ, нмоль/мл 4,3±0,2 3,7±0,2* 3,4±0,2*

*в сравнении с контролем (р < 0,05) л в сравнении с группой КМНС (р < 0,05)

Таким образом, течение беременности сопровождается постепенной интенсификацией свободнорадикальных процессов в клетках крови, что приводит к активации тромбоцитов и, как известно, к росту коагуляционной активности эритроцитов [Бышевский А.Ш. и соавт., 2004] описторхоз, как дополнительный дестабилизирующий фактор ускоряет переокисление мембранных липидов, нарастание тромботического потенциала клеток и плазмокоагуляции. Вместе с тем, согласованные изменения показателей ПОЛ и гемостаза при описторхозе свидетельствуют о большей их выраженности у беременных с описторхозом из числа «пришлого» населения.

Экспериментальные наблюдения

Для воспроизведения хронического описторхоза на белых крысах животных массой 200±20 г заражали путем введения в глотку жизнеспособных мета-церкариев (300-350 шт. на одно животное), извлеченных из язей (Leuciscus idus), выловленных в реке Иртыш в районе г. Ханты-Мансийска. Выделение личинок выполняли методом ферментативного переваривания искусственным желудочным соком [Глазков Г.А., 1977]. О зараженности животных судили по наличию в фекалиях яиц гельминтов. Отбор проб крови для исследований проводили на 112 сутки эксперимента.

Гемокоагуляционную активность надмолекулярных частиц («тромбопла-стическая активность плазмы крови») определяли по методу А.Ш.Бышевского и соавт. [1993]. Определение активности тканевого тромбопластина в надмолекулярных частицах проводили по способу, разработанному на кафедре биологической химии ТюмГМА [Платонов Е.В., 1990]. Об активности «неполного» тромбопластина судили по разнице между значениями общей тромбопластической

активности и активности тканевого тромбопластина.

Полученные данные свидетельствовали об увеличении общей тромбопластической активности циркулирующих в крови фрагментов клеточных мембран на фоне изучаемой патологии, что объясняется приростом активности «полного» тромбопластина (предполагаемые носители - описторхисы, фрагменты тканей их жизненного резервуара, возможно, макрофаги). В то же время, обнаружить достоверного прироста активности «неполного» тромбопластина (источники - эритроциты и тромбоциты) не удалось.

Для изучения тромбопластической активности клеток эритроциты трижды отмывали охлажденным забуференным 0,9% раствором ИаС1 в соотношении 1:9, после чего подбирали разведения, максимально укорачивающие время свертывания в системе АЧТВ - 0,1 мл бедной тромбоцитами плазмы (РРР) + 0,02 мл каолина + 0,1 мл исследуемой взвеси (или 0,9% КаС1 в контроле) + 0,1 мл 0,025 М СаС12 (опыт с цельными эритроцитами). Деструкцию отмытых забуференным 0,9% раствором №С1 клеток производили осмотическим шоком - взвесь в предварительно подобранной пропорции помещали на 10 мин в раствор дистиллированной воды, после чего приступали к исследованию тромбопластической активности в системе: 0,1 мл РРР + 0,02 мл каолина + 0,1 мл исследуемой взвеси (или дистиллята в контроле) + 0,1 мл 0,025 М СаСЬ (опыт с разрушенными эритроцитами).

Оказалось, что ТПА цельных эритроцитов на фоне хронического опистор-хоза возрастает. В условиях эксперимента прирост по сравнению с неинвазиро-ванными животными составил 7,7%. В то же время, суммарная ТПА, о которой можно было судить по результатам эксперимента с разрушенными эритроцитами в контрольной и опытной группах не отличалась.

Для определения ТПА разрушенных тромбоцитов клетки, выделенные из образцов крови интактных и инвазированных животных,' разрушали осмотическим шоком, центрифугировали при 1500 § 20 мин, удаляли супернатант, а осадок ресуспензировали в стандартизованном объеме 0,9% раствора №С1, после чего определяли собственно ТПА в системе АЧТВ (см. выше как в опыте с эритроцитами). В той же системе изучали ТПА цельных тромбоцитов, с той лишь разницей, что клетки не подвергали разрушению. При этом количество клеток так стандартизовали разбавлением, что в обеих опытных системах концентрация тромбоцитов составила 142,5х109/л.

Как и в случае с эритроцитами, ТПА цельных тромбоцитов на фоне хронического описторхоза возрастает (на 14%), а разрушенных - не изменяется.

Исходя из известных данных о тесной взаимосвязи между гемостазом и процессами СРО, в заключение мы изучили состояние ПОЛ в клетках крови и состояние тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза у животных с хронической описторхозной инвазией.

Как оказалось содержание продуктов пероксидации в изучаемых клетках животных на фоне патологии было выше, чем у интактных крыс (ДК - в эритроцитах и тромбоцитах, ТБК - в эритроцитах), а антиоксидантный потенциал -ниже (токоферол в обоих типах клеток). Параллельно повышалась функциональная активность тромбоцитов, при незначительных сдвигах состояния плазмокоа-

гуляции, определяемого «клоттинговыми» методами.

Полученные сведения позволяют судить о том, что хроническая опистор-хозная инвазия сопровождается повышенной готовностью к свертыванию крови, что связано с попаданием в кровоток высокого количества тромбопластических субстанций и активацией свободнорадикальных процессов.

2 этап собственных исследований

Пациентки в первом триместре были обследованы и получали лечение в условиях дневного стационара женской консультации и отделения гинекологии перинатального центра ОКБ в зависимости от степени тяжести. Большинство женщин с ранним токсикозом имели сочетанную патологию (табл. 19). У «пришлых» жительниц преобладала угроза прерывания беременности - 26,3%.

Таблица 19

Особенности течения первого триместра беременности у женщин с описторхозом, поступивших под наблюдение _в первом триместре (1 и 2 группы) _

Число наблюдений (п) Признаки 1 группа (КМНС) 2 группа (ПН) Ъ Р

38 (<3±я%) 76 (0±я%)

Ранний токсикоз беременной, из них: - легкой степени 35 (32,1±1,1) 65 (85,5±1,4) 0,706222 <0,45

- средней степени 3 (7,9±1,1) 7 (9,2±1,1) 0,117055 <0,5

- тяжелой степени нет 4 (5,3±0,9) 0,899811 <0,35

Угр. прер-я бер-ти 4 (10,5±1,2) 20 (26,3± 1,7) 1,705689 <0,05

Учитывая, что проблема медикаментозной коррекции течения беременности на фоне описторхозной инвазии не разработана, лечение проводилось комплексное, индивидуальное и с динамической коррекцией в зависимости от степени тяжести.

Эффективность проводимой терапии оценивалась с учетом клинической картины заболевания, путем исследования агрегационной активности тромбоцитов, коагуляционного гемостаза, показателей ПОЛ крови на 5-7 сутки (в зависимости от степени тяжести).

Необходимо отметить, что у всех беременных положительный эффект был достигнут на 3-5 сутки. Случаев резистентного течения раннего токсикоза мы не обнаружили, также не было показаний к прерыванию беременности в данных группах наблюдения.

Учитывая выявленные гемостатические сдвиги, активацию ПОЛ крови у беременных с описторхозной инвазией, в качестве базисной терапии назначались витамины-антиоксиданты (А, Е, С и Р) и антиагреганты (трентал или аспирин-кар дио) в течение 10-14 дней. В первом триместре, учитывая тератогеннное действие, витамин А, аспирин-кардио и трентал не назначались.

При оценке состояния гемостаза и ПОЛ крови в качестве контрольных значений использовали данные, полученные нами на первом этапе исследований.

Изучение состояния тромбоцитарного гемостаза показало следующее. Количественное содержание тромбоцитов у беременных с хроническим описторхо-

зом как в группе аборигенок, так и «пришлого» населения до и после лечения не выходило за рамки нормальных значений (КМНС до лечения - 234,2±1,5х109/л, после - 251,3±1,7х109/л; ПН до лечения - 217±0,8х109/л, после - 220,3±1,2х109/л).

У беременных с ранним токсикозом, как из группы коренных малочисленных народностей Севера, так и из числа «пришлого» населения наблюдались существенные изменения морфофункциональных свойств тромбоцитов. Количество неактивированных форм (дискоцитов) было ниже, чем в контроле - 55,5±0,4% (КМНС), 53,9±1,9% (ПН). Выросло содержание дискоэхиноцитов - 23,3±0,2% (КМНС), 21,6±0,6% (ПН) и сфероэхиноцитов - 15,1±0,3% (КМНС). Содержание сфероцитов в группе КМНС превышало контрольные величины в 1,3 раза, а в группе «пришлого» населения - в 3,5 раза.

Количество циркулирующих малых агрегатов выросло в 2,9 раза в группе ПН и имело тенденцию к росту в группе КМНС; больших - в 6 раз (ПН), в группе КМНС - в 2,3 раза (рис. 20).

Проведенная терапия значительно изменила показатели агрегатообразова-ния у КМНС и в меньшей степени - у «пришлого» населения. Содержание дискоцитов увеличилось до 59,5±0,6% у КМНС и до 55,9±1,9% - у ПН (контроль -61,1±1,0%). Уменьшилось количество активированных форм дискоэхиноцитов (контроль 20,7±0,1%) до 21,7±0,2% (КМНС), 19,6±0,9% (ПН) и сфероэхиноцитов (контроль - 12,1±0,2%) до 13,7±0,3% (КМНС) и 10,4±0,3% (ПН). Необходимо отметить, что если содержание сфероцитов у КМНС (3,6±0,1%) приблизилось к контрольным величинам (3,2±0,8%), то в группе ПН эти показатели остались высокими и превышали контрольные значения в 3,8 раза. Число больших и малых агрегатов и количество агрегатообразующих тромбоцитов не достигло контрольных показателей в группе пришлых женщин.

Изучение функциональных свойства тромбоцитов посредством индуцированной агрегации показало, что уже с первого триместра у беременных из числа «пришлого» населения агрегационная активность тромбоцитов значительно возросла. В ответ на стимуляцию агрегации АДФ амплитуда увеличилась на 6,3%, максимальная скорость на 3,6%. В ответ на стимуляцию коллагеном максимальная амплитуда возросла на 9%, скорость - на 6,4%, спонтанная агрегация возросла в 1,6 раза по сравнению с контролем. Показатели в группе КМНС отличительных особенностей от контроля не имели.

Таблица 20

Состояние коагуляционного гемостаза у беременных _ с описторхозом в первом триместре_

Показатели Контроль п=98 Беременные с описторхозом

КМНС п = 38 ПН п = 76

До лечения После лечения До лечения После лечения

ПТИ, % 103,9±0,6 104,5±0,5 104,1 ±0,6 112,8±0,8* 107,8±0,6*Л

АЧТВ, с 35,7±0,6 36,1±0,5 35,4±0,7 32,9±0,4* 34,7±0,5

Фибриноген, г/л 3,8±0,2 3,9±0,1 3,7±0,3 4,6±0,2* 3,8±0,2Л

РКМФ, мг/100 мл 3,6±0,3 3,7±0,4 3,6±0,3 4,6±0,3* 4,0±0,2

* в сравнении с контролем (р< 0,05)

л до и после лечения (р< 0,05)

Проведенная терапия ограничила сдвиги функциональных свойств тромбоцитов, однако в группе «пришлого» населения не все показатели достигали исходных значений.

В группе пришлых женщин, начиная с первого триместра, обнаруживались изменения, характеризующие ускорение постоянно протекающего свертывания крови - рост ПТИ, укорочение АЧТВ, повышение содержания фибриногена и РКМФ. Показатели гемостаза в группе КМНС достоверно не отличались от контрольных величин.

Проведенная терапия привела к нормализации АЧТВ, содержания РКМФ и фибриногена (табл. 20).

Изучение состояния липопероксидации показало, что у беременных с ранним токсикозом, как из группы коренных малочисленных народностей Севера, так и из числа «пришлого» населения наблюдались активация свободноради-кальных процессов и снижение антиоксидантного потенциала в клетках крови. Содержание первичных продуктов в эритроцитах и тромбоцитах по сравнению с контролем было выше в группе КМНС соответственно на 9% и 17%, в группе ПН - на 21% и 41%. Выросло содержание вторичных продуктов - на 45% и 66% (КМНС), 81% и 76% (ПН), в обеих группах наблюдался сниженный уровень токоферола. Существенно, что обнаруженные сдвиги были более выражены в группе «пришлого» населения.

Проведенная терапия способствовала снижению прироста показателей ПОЛ и повысила степень антиоксидантной защиты в группе КМНС и в меньшей степени - у «пришлого» населения.

Таким образом после проведенных исследований, учитывая купирование клинических признаков, но сохраняющиеся изменения гемостаза и ПОЛ крови у «пришлых» женщин с описторхозом далее с 13-14 недель гестации применяли курсы по 10-14 дней через 10-14 дней до родоразрешения: витамин А - 200 МЕ/сут., витамин Е - 200 мг/сут., витамин С - 600 мг/сут., витамин Р - 120 мг/сут., трентал или аспирин-кардио - 100 мг в сутки.

Таблица 21

Особенности течения второго триместра беременности у женщин с описторхозом,

поступивших под наблюдение во втором триместре (3 и 4 группы)

----Число наблюдений ^^^^^ (п) Признаки ^ 3 группа (КМНС) 4 группа (ПН) Z Р

32(Q±q%) 56 (Q±q%)

Угроза прерывания 13 (40,6±1,9) 25(44,6±2,0) 0,142349 <0,5

Хр. втор, плацентарная нед-ть 15 (46,9±2,0) 30(53,б±2,0) 0,463468 <0,5

Патология плаценты 7 (21,9±1,6) 13(23,2±1,7) 0,12018 <0,5

Синдром ЗВУР плода 1 (3,1±0,7) 3 (5,4±0,9) 0,048357 <0,5

Патология амниона 2 (б,3±1,0) 4 (7,1±1,0) 0,279736 <0,5

Поздний гестоз 12 (37,5±1,9) 26(46,4±2,0) 0,58973 <0,5

ОРЗ 4 (12±51,3) 7 (12,5±1,3) 0,33503 <0,5

Пиелонефрит, цистит 10 (31,3±1,8) 23(41,1±1,9) 0,686607 <0,45

Анемия 9 (28,1±1,8) 22(39,3±1,9) 0,822392 <0,4

Кольпиты 15 (4б,9±2,0) 29(51,8±2,0) 0,221601 <0,5

Ср. кол-во осл. на 1 пациентку 2,1 2,8 0,114702 <0,5

Несмотря на проводимую терапию ко II триместру в группе «пришлых» женщин хроническая плацентарная недостаточность встречалась чаще - в 34,2±0,9% случаев (КМНС - 13,5% случаев). По другим показателям достоверных отличий не наблюдалось.

Пациентки с описторхозом, поступившие под наблюдение со второго триместра, по частоте осложнений беременности распределились следующим образом (табл. 21). Превалирующей патологией явилась вторичная плацентарная недостаточность (46,9% - у КМНС, 53,6% - у ПН).

При формировании групп не отмечено достоверной разницы в осложнениях второго триместра беременности. Вместе с тем несколько чаще пациентки из группы «пришлого» населения получали лечение в условиях стационара.

Во втором триместре беременности проводили лечение основной патологии беременных - хронической плацентарной недостаточности, гестоза, угрозы прерывания беременности, с применением витаминов-антиоксидантов (А, Е, С, Р) и антиагрегантов (аспирин-кардио или трентал).

Во втором триместре у беременных с описторхозом сохранялись признаки повышенной активации тромбоцитов. Вместе с тем пациентки, получавшие профилактически витамины-антиоксиданты и антиагреганты, имели более позитивные показатели морфофункционального статуса тромбоцитов, в отличие от тех, кто поступил под наблюдение и лечение со второго триместра гестации. В третьей и четвертой группах количество дискоцитов было ниже, а активированных форм выше, чем в контроле, а также в первой и второй группах наблюдения. Содержание рефрактерных форм (сфероцитов) увеличивалось у КМНС в 2 раза (при сравнении первой и третьей групп) в 1,2 раза - у ПН (при сравнении второй и четвертой групп). Количество агрегатообра-зующих клеточных форм увеличивалось в группе КМНС в 1,4 раза, ПН - в 1,2 раза. В группе КМНС в 1,1 раза выросло число малых агрегатов, содержание больших не изменилось, в группе «пришлого» населения в 2,3 раза выросло содержание малых агрегатов и в 2,2 раза - больших.

Проведенная терапия с использованием витаминов-антиоксидантов и антиагрегантов оказала значительное влияние на состояние тромбоцитарного звена в группе коренного населения. Содержание дискоцитов приблизилось к контрольным значениям - 60,1±1,0% (первая группа), 59,1±0,7% (третья группа), число агрегатообразующих клеток составило соответственно 3,3±0,1 и 3,6±0,1.

Вместе с тем в группе «пришлого» населения эти показатели, как и ряд других не восстановились и значительно превышали контрольные (особенно в четвертой группе), что свидетельствовало о повышенном риске тромбоге-моррагических осложнений и требовало дальнейшего применения антиокси-дантов и антиагрегантов.

Анализ показателей агрегационной активности во втором триместре показал лишь незначительные отклонения от контрольных значений в первой и третьей группах наблюдения (представительницы коренного населения).

В группе «пришлого» населения сохранялись признаки повышенной

активации тромбоцитов. Во второй исследуемой группе это проявлялось увеличением амплитуды на 6,4% и максимальной скорости на 3,7% при АДФ-стимуляции, ростом амплитуды на 7,8% и максимальной скорости на 12,2% -при коллаген-стимуляции. Существенно, что возросла спонтанная агрегация -в 1,7 раза.

Наибольшие сдвиги были зарегистрированы в четвертой исследуемой группе. АДФ-зависимая агрегация была угнетена и характеризовалась снижением на 14,4% амплитуды, и на 9,6% - скорости. Коллаген-индуцированная агрегация характеризовалась увеличением амплитуды на 6,8%, максимальной скорости - на 15,6%. Спонтанная агрегация выросла в 2,1 раза.

Терапия с использованием антиоксидантов и антиагрегантов нивелировала сдвиги показателей агрегации в группе КМНС, но лишь ограничила их во второй группе «пришлого» населения. Наименьший эффект от терапии наблюдался в четвертой группе.

У беременных с хроническим описторхозом из числа «пришлого» населения отмечались признаки гиперкоагуляции (наиболее заметные сдвиги в четвертой группе пациенток), а у аборигенок показатели гемостаза не вышли за рамки контрольных значений. Необходимо отметить, что проведенная терапия, существенно улучшила показатели второй группы и в меньшей степени - четвертой группы.

Во втором триместре у беременных с описторхозом сохранялись признаки повышенной гипероксидации, но пациентки, получавшие профилактически витамины-антиоксиданты и антиагреганты, имели более «благоприятную» картину, в отличие от тех, кто поступил под наблюдение и лечение со второго триместра гестации.

Таблица 22

Особенности течения третьего триместра беременности __у женщин с описторхозом__

^^Цисло наблюдений (п) Признаки 1 группа (КМНС) 2 группа (ПН) 3 группа (КМНС) 4 группа (ПН)

п =38 (0±ч%) п = 76 (0±я%) п = 32 (0±я%) п = 56 (0±я%)

Угроза прерывания 2 (5,3±0,9) 7 (9,2±1,1) 10 (31,1±1,8)* 20 (35,7±1,9)А

Хр. плацентарная недостаточность 10 (26,3± 1,7) 32 (42,1±1,9) 17 (53,1±2,0)* 34 (60,7±1,9)л

Гестоз, из них: 8 (21,1±1,6) 16 (21,1±1,6) 14 (43,8±2,0)* 30 (53,5±2,0)л

- легкой степени 7 (18,4±1,5) 13 (17,Ш,5) 13 (40,6±1,9)* 25 (44,6±2,0)л

Пиелонефрит 6 (15,8±1,4) 14 (18,4±1,5) 11 (34,4±1,9) 23 (41,1±1,9)л

Анемия 6 (15,8±1,4) 12 (15,8±1,4) 6 (18,8±1,5%) 11 (19,6±1,9)

Кольпиты, из них: 6 (15,8±1,4) 11 (14,5±1,4) 9 (28, ±1,8) 18 (32,1±1,8)л

* в сравнении КМНС 1 и 3 группы

А в сравнении ПН 2 и 4 группы

Сравнительный анализ течения беременности в третьем триместре в 1 и 2 группах (пациентки 2 группы из числа «пришлого» населения, получали курсовое лечение после 13 недель) не обнаружил достоверных различий по частоте осложнений в сравниваемых группах (табл. 22). Аналогичная ситуа-

25

ция была в 3 и 4 группах (профилактика витаминами-антиоксидантами после 24-26 недель в 4 группе).

При сравнении групп КМНС обнаружилось, что в 1 группе была ниже частота угрозы прерывания беременности, частота вторичной хронической плацентарной недостаточности и гестоза. На наш взгляд присутствовавшие осложнения гестации могли быть обусловлены влиянием других факторов (процессами урбанизации, неблагоприятным эковлиянием города и т.д.), что по нашему мнению, требует детальных исследований.

У пришлых женщин с хроническим описторхозом во 2 группе, получавшей терапию с 13-недельного срока, достоверно ниже встречались угроза прерывания беременности, вторичная плацентарная недостаточность, гестоз легкой степени, пиелонефрит, кольпит.

В терапии гестационных осложнений третьего триместра нами использовались низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксипарин). Более часто показания к использованию НМГ встречались у пришлых женщин - во 2 группе у 4 пациенток (5,3±0,9%), в 4 группе - у 8 (14,3±1,4%). Для сравнения: у КМНС в 1 группе - у 1 женщины (2,6±0,6%), в 3 группе - у 2 (3,6±1,0%).

При оценке «зрелости» шейки матки перед родами в группах наблюдения достоверных отличий в группах КМНС обнаружено не было. Вместе с тем, пациентки из числа «пришлого» населения, получавшие профилактические курсы с ранних сроков чаще имели перед родами «зрелый» тип шейки матки.

У КМНС в третьем триместре показатели морфометрии не отличались от контрольных показателей. В группе «пришлого» населения содержание рефрактерных форм во второй группе уменьшилось 2 раза, а количество больших агрегатов - в 1,5 раза. В четвертой группе, несмотря на наличие позитивных сдвигов (снижение числа агрегатообразующих клеток в 1,5 раза, уменьшения числа больших агрегатов в 2,6 раза), все показатели не достигали уровня контрольных.

В третьем триместре во второй группе «пришлого» населения сохранялись признаки активированного состояния тромбоцитов, что проявлялось увеличением на 2,7% амплитуды и на 2,5% максимальной скорости АДФ-зависимой агрегации. Увеличение амплитуды коллаген-агрегации составило 5,4%, а снижение максимальной скорости - 6%. В 2,1 раза возросла спонтанная агрегация.

Как и ранее, наибольшие сдвиги были зарегистрированы в четвертой группе - функциональная активность кровяных пластинок была угнетена, а спонтанная агрегация выросла в 2,9 раза. Эффект от проводимой терапии в этой группе вновь оказался самым меньшим из всех изучаемых групп.

В третьем триместре тенденции к гипероксидации у беременных с описторхозом сохранялись, но, как и во втором триместре, пациентки, получавшие профилактическую корригирующую терапию, имели более низкое содержание продуктов ПОЛ и более высокое - токоферола, в отличие от тех, кто поступил под наблюдение и лечение со второго триместра гестации.

Для сравнения показателей родовой деятельности в контрольной группе были использованы данные, полученные на предыдущем этапе исследований (табл. 23).

Таблица 23

Особенности течения подов у женщин с описторхозом

Число ^^«аблюдений Признаки Контроль п = 98 1 группа (КМНС) п = 38 (0±ч%) 2 группа (ПН) п = 76 (0±я%) 3 группа (КМНС) п = 32 (0±ч%) 4 группа (ПН) п = 56 (Q±q%)

Ср. срок родоразрешения, нед. 39,1±0,2 39,2±0,1 38,8±0,2 38,9±0,2 37,1±0,2*

Преждевременные роды нет 2 (5,3±0,9) 6 (7,9±1,1) 3 (9,4±1,1) 7 (12,5±1,3)*

Роды в срок 98 (100) 36 (94,7±0,9) 70 (92,1±1,1) 29 (90,6±1,1)* 49 (87,5±1,3)*

Прежд. изл. околопл. вод 3 (3,5±0,7) 3 (7,9±1,1) 7 (9,2±1,1) 4 (12,5±1,3) 8 (14,3±1,4)*

Прод-сть родового акта, мин: 447,3±19 439,3±22 438,2±17 434,8±18 442,2±20

Аномалии род. деят-сти, из них: нет 4 (10,5±1,2) 9 (11,8±1,3) 5 (15,6±1,4)* 11 (19,6±1,6)*

- слабость род., деят-сти нет 3 (7,9±1,1) 8 (10,5±1,2) 5 (15,6±1,4) 8 (14,3±1,4)

- дискоорд. род. деят-сть нет 1 (2,6±0,6) 1 (1,3±0,4) нет 2 (3,б±0,7)

- бурная род. деят-сть нет нет нет нет 1 (1,8±0,5)

Кровотеч. в послед, периоде нет нет 1 (1,3±0,4) нет 3 (3,6±0,9)

Ручное обслед. полости матки нет нет нет нет 3 (3,6±0,9)

Общие сведения о родившихся новорожденных

Таблица 24

ю

оо

Число наблюдений (п) Признаки Контроль п = 98(0±Ч%) 1 группа (КМНС) п = 38 ((2±я%) 2 группа (ПН) п = 76 (С2±я%) 3 группа (КМНС) п = 32((5±я%) 4 группа (ПН) п = 56 ((2±я%)

Средн. масса новорожденного, г 3560±10,9 3242±9,6* 345б±10,1 3195±9,2* 3211±9,9*

Средн. рост новорожденного, см 52,1±0,3 51,0±0,6 52,1±0,3 50,3±0,5* 50,1±0,4*

Оценка по Апгар на 1 мин, баллы 7,5±0,1 7,8±0,2 7,4±0,4 7,2±0,3* 6,7±0,3*

Оценка по Апгар на 5 мин, баллы 8,5±0,1 8,б±0,3 8,5±0,2 8,4±0,3 7,4±0,3*

Переведены для дальнейшего лечения, в % к общему числу нет нет 1 (1,3±0,4%) 1 (3,1±0,7%) 3 (5,4±0,9%)*

Проведенная терапия с 13-14 недель ограничила осложнения гестации и родов в группе «пришлых женщин» - преждевременные роды чаще всего встречались в 4 группе (12,5±1,3%).

Этот факт можно объяснить ограничением развития субкомпенсирован-ных и декомпенсированных форм плацентарной недостаточности, что обусловлено улучшением реологических свойств материнской крови, притекающей к ворсинам хориона. Также во 2 группе реже встречались преждевременное изли-тие околоплодных вод и аномалии родовой деятельности. Объем средней крово-потери в этой группе значительно снизился по сравнению с показателями 1 этапа исследований. В 4 группе этот показатель не улучшился. Патологическая крово-потеря купировалась консервативными методами (введение утеротоников, свежезамороженной плазмы и др.). У 3 женщин (3,6±0,9%) проводилось ручное обследование полости матки. Показаний к удалению матки не было.

В этой же группе новорожденные имели наименьший вес (3211±9,9 г) и рост (50,1±0,4 см). Чаще дети в этой группе рождались в асфиксии различной степени тяжести, что подтверждается низкой в сравнении с контролем оценкой по Апгар на 1 минуте - 6,7±0,3 балла, на 5 минуте - 7,4±0,3 (табл. 24). За период наблюдения перинатальных и материнских потерь в группах наблюдения отмечено не было.

Одним из наиболее распространенных осложнений послеродового периода была анемия различной степени тяжести. В группе КМНС (3 группа) - с частотой 21,9±1,6%, у пришлых женщин во 2 группе - 18,4±1,5%, в 4 группе -21,4±1,6% (табл. 25).

Таблица 25

Осложнения послеродового периода у женщин с описторхозом_

\ Число набл. \(п) Показатели^ Контроль п=98 (0±Ч%) 1 группа (КМНС) 2 группа (ПН) 3 группа (КМНС) 4 группа (ПН)

п=38 (0±д%) п=76 (0*1%) п=32 (0±д%) п=56 (0±Ч%)

- метроэн-дометрит нет нет 1 (1,3±0,4) 1 (3,1 ±0,7) 3 (5,4±0,9)

- анемия нет б (15,8±1,4) 14 (18,4±1,5)* 7 (21,9±1,6)* 12 (21,4±1,6)*

Ср. срок выписки, сут. 3,6±0,1 3,5±0,2 3,8±0,1 3,8±0,1 4,6±0,1*

Несмотря на отличия в течение послеродового периода, наименьшее количество койко-дней после родов отмечалось в первой группе (3,4±0,2 сут.), во второй и третьей группах этот показатель не отличался и составил 3,8±0,1 сут., наибольшее количество койко-дней пришлось на четвертую группу - 4,6±0,1 суток.

Анализ состояние плацент после родоразрешения обнаружил значимые отличия от плацент здоровых женщин. В плацентах всех женщин с описторхозом, как пришлых, так и КМНС с одинаково высокой частотой встречался фиброз стромы ворсин. Однако, в группе пришлых женщин чаще встречались те или иные признаки срыва компенсации. Так, в 4 группе дегенеративно-

дистрофические изменения ворсин встречались в 2,9 раза чаще, кровоизлияния -14,4 раза, полнокровие сосудов в 7,1 раза.

Проведенная профилактическая коррекция витамщтмр,-антиоксидантами и антиагрегантами уменьшила количество патологических проявлений во 2 группе, однако, такие признаки плацентарной недостаточности как полнокровие сосудов, кровоизлияния, тромбоз сосудов превышали контрольные показатели. С одинаковой частотой встречались кальцинаты во всех группах наблюдения, в т.ч. и в контрольной.

Плаценты КМНС имели небольшое количество отличий от контрольных значений.

При оценке параклинических показателей обнаружилась, что в послеродовом периоде тенденция, наблюдавшаяся во время беременности, сохранялась. Наибольшие изменения зарегистрированы в группе «пришлого» населения. Это проявлялось сохранением низкого содержания дискоцитов до 50,6%±0,6 (вторая группа), 48,6±1,0% (четвертая группа), увеличением содержания активированных форм и агрегатообразующих тромбоцитов до 11,5±0,5 (вторая группа), 15,4±0,8 (четвертая группа), числа малых и больших агрегатов. Наблюдалась гиперагрегация в ответ на воздействие АДФ и снижение агрегационного потенциала при коллаген-стимуляции во второй группе, а также гипоагрегабельность в четвертой группе как по данным АДФ-, так и коллаген-зависимых агрегато-грамм.

Наибольшие сдвиги плазмокоагуляции были зарегистрированы в 4 группе «пришлых» женщин. Это проявлялось высоким содержанием фибриногена (6,7±0,2 г/л), приростом ПТИ (117,3±0,3%), укорочением АЧТВ (32,5±0,5 с), и увеличением уровня РКМФ (9,5±0,4 мг/100 мл).

11 пациенток 4 группы в послеродовом периоде получали низкомолекулярные гепарины общей продолжительностью от 3 до 6 су!оК."

Наибольшие изменения свободнорадикальных процессов клеток крови зарегистрированы в группе «пришлого» населения. Это проявлялось приростом содержания ДК в эритроцитах и тромбоцитах - на 10% и 24% (вторая группа), 20% и 41% (четвертая группа), увеличением уровня ТБК-продуктов - на 22% и 12% (вторая группа), 69% и 34% (четвертая группа). Существенно снижался и антиоксидантный потенциал.

Проведенные исследования тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, а также ПОЛ крови позволили выявить выраженные признаки гиперактивации и истощения пула тромбоцитов, гиперкоагуляцию с признаками ускорения непрерывно протекающего внутрисосудистого свертывания крови (группа ПН), гипероксидацию и снижение антиоксидантного потенциала у пришлых женщин с хроническим описторхозом. Эти данные послужили основанием для назначения витаминов-антиоксидантов и антиагрегантов в послеродовом периоде на 1014 дней.

При сравнении результатов, полученных на 1 и 2 этапах исследования обращает внимание тот факт, что использование антиоксидантов и антиагрегантов с ранних сроков беременности снижает частоту развития осложнений беременности (гестоза в 1,5 раза, плацентарной недостаточности в 2 раза), родов (преж-

девременного родоразрешения в 1,2 раза, аномалий родовой деятельности в 1,9 раза, объема кровопотери на 30,0 мл), послеродового периода (уменьшение срока пребывания в роддоме на 0,9 суток) и оптимизирует состояние новорожденных (увеличение средней массы на 354 г, оценки по Апгар на 0,8 балла на 1 минуте и на 0,6 балла на 5 минуте). Использование лечебных курсов с 20-24 недель у беременных с описторхозом такого эффекта не дает и основные показатели не улучшает.

выводы

1. Описторхозная инвазия оказывает неблагоприятное влияние на все уровни морфофункциональной системы «мать - плацента - плод», что проявляется увеличением частоты недонашивания беременности (937,5 на 10 тыс.родов), гестозов (4296,9 на 10 тыс. родов), перинатальной заболеваемостью (70,3 на 1000 новорожденных) у больных из числа «пришлого» населения Обь-Иртышского бассейна.

2. Доминирующими осложнениями во время беременности у больных опистор-хозом из числа «пришлого» населения являются ранний токсикоз (39,1±1,9%), первичная и вторичная плацентарная недостаточность (61,7±1,9%), гестоз (43,0±1,9%), преждевременное родоразрешение (9,4±1,9%). Основные осложнения родового акта представлены аномалиями родовой деятельности (2265,6 на 10 тыс. родов), увеличением среднего объема кровопотери (в 1,3 раза), ростом частоты оперативного родоразрешения (3281,3 на 10 тыс. родов). Новорожденные от матерей с описторхозной инвазией отличаются маловесностью (3102±10,1 г), снижением оценочных критериев по Апгар (6,6±0,1 балла на 1 минуте).

3. В основе механизмов развития большинства осложнений беременности, родов и послеродового периода у больных описторхозом лежат нарушения тромбо-цитарного и коагуляционного гемостаза, что проявляется избыточной активацией тромбоцитов, гиперкоагуляцией и ускорением непрерывно протекающего внутрисосудистого свертывания крови.

4. Гемостатические сдвиги при беременности на фоне описторхоза обусловлены активацией процессов липопероксидации в клетках крови, уменьшением ан-тиоксидантного потенциала и прямым коагулотропным эффектом описторхи-сов, проявляясь ростом тромбопластической активности эритроцитов, тромбоцитов и циркулирующих в кровотоке надмолекулярных фрагментов. Максимальная выраженность нарушений гемостаза, определяемая перед родами, характеризуется увеличением числа агрегатообразующих тромбоцитов (на 63,3 %), максимальной амплитуды АДФ- (на 8,1%) и максимальной скорости коллаген-зависимой агрегации (на 9%), укорочением АЧТВ (на 18%), приростом содержания РКМФ (на 84,6 %).

5. Частота осложнений беременности, родов и послеродового периода, а также глубина гемостатических нарушений на фоне описторхоза более выражены у представительниц «пришлого» населения по сравнению с аборигенками. Это проявляется увеличением частоты раннего токсикоза (в 1,7 раза), угрозы прерывания беременности (в 2,8 раза), плацентарной недостаточности (в 1,5 раза), синдрома ЗВУР плода (в 2,2 раза), преждевременного родоразрешения (в 2,7 раза) и объема средней кровопотери (в 1,4 раза).

6. Дополнительное введение в базисную терапию беременных с описторхозом антиоксидантов и антиагрегантов снижает частоту развития осложнений беременности (гестоза - в 1,5 раза, плацентарной недостаточности - в 2 раза), родов (преждевременного родоразрешения - в 1,2 раза, аномалий родовой деятельности - в 1,9 раза, увеличения объема кровопотери - на 30,0 мл), послеродового периода (уменьшения срока пребывания в роддоме на 0,9 суток) и оп-

тимизирует состояние новорожденных (увеличение средней массы на 354 г, оценки по Апгар на 0,8 балла на 1 минуте и на 0,6 балла на 5 минуте). Эффективность комплексного лечебно-профилактического воздействия тем выше, чем в более ранние сроки беременности назначаются антиоксиданты и анти-агреганты. Лечение, начатое во второй половине беременности, такого эффекта не дает и основные показатели не улучшает.

7. Применение антиоксидантов и антиагрегантов, независимо от срока их введения в базисную терапию женщинам из числа «пришлого» населения, уменьшает активацию тромбоцитов (в предродовом периоде снижение спонтанной агрегации на 16,3%, индуцированной - на 3,6%, уменьшение функционально активных клеточных форм - на 85,1%) и ограничивает ускорение непрерывно протекающего внутрисосудистого свертывания крови (уменьшение РКМФ в

I,8 раза, фибриногена - на 21,3%). Это сопровождается ослаблением процессов липопероксидации в клетках крови и поддержанием их антиоксидантного потенциала (снижение ТБК в эритроцитах на 15,2%, ДК в тромбоцитах - на

II,1%).

8. Прогнозирование осложнений гестации у больных с описторхозом, основанное на определении стандартизованных показателей состояния общей свертывающей активности крови, паракоагуляционных проб, морфофункциональных параметров тромбоцитов, а также уровня продуктов пероксидации и антиок-сидантной защиты позволяет осуществить дифференцированный подход к выбору сроков и методов родоразрешения в зависимости от эффективности проводимого лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диспансеризации беременных необходимо обязательное обследование кала на яйца описторхисов.

2. При обнаружении описторхозной инвазии у беременных рекомендуется исследование морфофункционального состояния тромбоцитов (основные тесты -скорость спонтанной агрегации, число малых и больших агрегатов, число аг-регатообразующих клеток, содержание дискоцитов и суммы неактивированных форм, сфероцитов; дополнительные - АДФ- и коллаген-индуцируемая агрегация), коагулограммы (ПТИ, АЧТВ, РКМФ, содержание фибриногена), уровня продуктов пероксидации и степени антиоксидантной защиты (ДК, ТБК, витамин Е) в динамике не менее 3 раз за беременность - в срок до 12 недель, 20-24 недели, 32-34 недели.

3. Беременным с описторхозом из числа «пришлого» населения, начиная с I триместра гестации, назначать профилактические курсы витаминов-антиоксидантов (Е, С, Р) по 7-10 дней через 10-14 дней из расчета:

- витамин Е - 200 мг в сутки;

- аскорбиновая кислота - 600 мг в сутки;

- рутин - 120 мг в сутки.

4. С 13-14 недели гестации в дополнение к выше обозначенной терапии назначать витамин А из расчета 200000 МЕ в сутки.

5. Во втором и третьем триместрах при наличии осложнений беременности наряду с включением антиоксидантов, показано назначение антиагрегантов:

6. - аспирин-кардио - по 100 мг в сутки в течение 7-10 дней (до 38 недель беременности) или трентал - по 100 мг в сутки в течение 10-14 дней.

7. Родильницам из числа «пришлого» населения, учитывая гиперкоагуляцию и высокое содержание в крови тромбоцитарных агрегатов, назначать витамины-антиоксиданты (А, Е, С, Р) в послеродовом периоде на 10-14 дней.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в журналах рекомендованных ВАК РФ

1. Морфофункциональная характеристика тромбоцитов у беремен-ных//Медико-биологический вестник им. Я.Д. Витебского. - №1 (7). - 1997. - с. 110-111 (соавт. Полякова В.А., Галян С.Л., Шевлюкова Т.П. и др.)

2. Роль описторхозной инвазии в формировании гестационной патологии у женщин, проживающих в гиперэндемичном очаге// Вестник развития науки и образования, - №6, - 2006. - с. 3-10

3. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода на фоне хронического описторхоза у жительниц Обь-Иртышского бассейна // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. - 2006. - №2. - с. 35-39

Статьи

4. Неспецифическая профилактика у беременных с гестозом// Матер. Всероссийской научной конференции с международным участием «Проблемы здоровья семьи - 2000». - Пермь-Анталья. - 1997. - с. 110-111 (соавт. Полякова В.А., Шевлюкова Т.П., Цирук Ю.И.)

5. Коррекция морфофункциональных характеристик тромбоцитов при позднем гестозе у беременных// Тез. Всероссийской научн. конференции анатомов, гистологов и эмбриологов «Закономерности морфогенеза и регуляции тканевых процессов в нормальных, экспериментальных и патологических условиях». - Тюмень, 1998. - с.53 (соавт. Соловьев В.Г.)

6. Тромбоцитарный гемостаз при физиологической и осложненной беремен-ности//Материалы международного симпозиума «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики гестоза». - Москва, 1998. - с. 36-37 (соавт. Шевлюкова Т.П., Полякова В.А., Винокурова Е.А.)

7. Антиоксидантная терапия для коррекции гемостаза у беременных с гестозом легкой степени// Материалы международного симпозиума «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики гестоза». - Москва, 1998. -с. 150-151 (соавт. Шевлюкова Т.П., Полякова В.А., Винокурова Е.А.. Цирук Ю.И.)

8. Влияние витаминов-антиоксидантов на морфофункциональные особенности тромбоцитов при беременности, осложненной гестозом// Материалы V международной конференции «Биоантиоксидант». - Москва, 1998. - с.252

9. Потенцирование антиагрегантного эффекта аспирина витаминами-антиоксидантами// Материалы международного симпозиума «Медицина и

охрана здоровья - 98», Тюмень, 1998. - с.396 (соавт. Шевлюкова Т.П., Попова И.Е.)

10. О зависимости коагуляционного гемостаза от уровня коагулоактивности ее тромбоцитарного компонента// Материалы международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья - 98», Тюмень, 1998. - с.396 (соавт. Бышев-ский А.Ш., Полякова В.А. и др.)

11. Коррекция тромбоцитопатий при легкой форме позднего гестоза// Науч. вестник Тюменской медакадемии. - 1999. - №3/4. - с. 21 (соавт. Соловьев

B.Г.)

12. Состояние тромбоцитарного гемостаза у беременных и родильниц с гесто-зом легкой степени// Науч. вестник Тюменской медакадемии. - 1999. -№3/4. - с. 21 - 22 (соавт. Соловьев В.Г., Шафер В.М.)

13. Особенности течения беременности и родов у больных описторхозом женщин коренного и «пришлого» населения в условиях севера Западной Сибири // Материалы международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья 2001»,Тюмень - 2001, с. 20

14. Морфофункциональные изменения тромбоцитов у беременных с опистор-хозной инвазией // Материалы международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья 2001»,Тюмень - 2001, с. 20 (соавт. Соловьев В.Г.)

15. Коагуляционные свойства тромбоцитов и эритроцитов: влияние температурных режимов // Материалы международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы высшей школы в третьем тысячелетии» Т 3., Петропавловск, 2002 г. с.21-24 (соавт. Соловьев В.Г., Гагаро М.А., Уго-релова Е.А., Галкин В.В., Лукманов Р.У., Исаков Р.Ю., Соловьев С.В.)

16. Влияние описторхозной инвазии на адаптационные процессы организма беременных, мигрировавших в районы Ханты-Мансийского Севера // Материалы международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья 2002»,Тюмень - 2002 с.25-26 (соавт. Анищенко Ю.П.)

17. Влияние суперинвазионного описторхоза на течение беременности и родов в условиях гиперэндемичного очага // Материалы VII международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век», Мальта, 2003 г. с. 122-123 (соавт. Ковтунова Е.В., Крылов Г.Г., Росинская A.A., Сурмач O.A., Матаев

C.И., Бычков В.Г.)

18. Течение беременности и родов у больных суперинвазионным описторхозом// Материалы VI российского съезда врачей-инфекционистов, С-Петербург, 2003 г. с.363-364 (соавт. Ковтунова Е.В., Крылов Г.Г., Росинская A.A., Сурмач O.A., Бычков В.Г.)

19. Состояние тромбоцитарного гемостаза у беременных с описторхозом И Материалы международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья 2003»,Тюмень - 2003, с. 16-17 (соавт. Ковтунова Е.В., Бычков В.Г.)

20. Морфофункциональная характеристика тромбоцитов у беременных с описторхозом // Материалы Международного научного симпозиума «Югра-гемо», октябрь 2003, Ханты-Мансийск 2004, с.44 - 47 (соавт. Болтович A.B., Галимова С.Н., Бычков В.Г., Соловьев В.Г.)

21. Состояние коагуляционного гемостаза у беременных на фоне суперинвазионного описторхоза // Материалы Международного научного симпозиума «Югра-гемо», октябрь 2003, Ханты-Мансийск 2004, с.52 - 54 (соавт. Ковту-нова Е.В., Бычков В.Г., Ростова Л.П.) ......

22. Сравнительный анализ особенностей течения беременности, родов и послеродового периода у жительниц г. Ханты-Мансийска на фоне хронического вирусного гепатита и описторхозной инвазии // Материалы Международного научного симпозиума «Югра-эмбрио», Ханты-Мансийск 2004, с. 136 -139 (соавт. Бирст И.В.)

23. Состояние липопероксидации крови у представительниц коренного и пришлого населения ХМАО-Югра с описторхозной инвазией на фоне беременности // Материалы международной научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы коренных малочисленных народов Севера», Ханты-Мансийск 2005, с.142-144 (соавт. Башмакова Н.В., Соловьев В.Г.)

24. Осложнения второго и треьего триместра беременности на фоне описторхозной инвазии // Материалы международной научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы коренных малочисленных народов Севера», Ханты-Мансийск 2005, с.144 - 146 (соавт. Башмакова Н.В.)

25. Коагуляционный гемостаз у беременных - представительниц коренного и пришлого населения на фоне описторхозной инвази// Материалы международной научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы коренных малочисленных народов Севера», Ханты-Мансийск 2005, с. 146148 (соавт. Галкин В.В., Соловьев В.Г.)

26. Индуцированная и спонтанная агрегация тромбоцитов у беременных с опи-сторхозом // Материалы VII российского форума «Мать и дитя», Москва 2005, с. 238-239

27. Осложнения первого триместра беременности на фоне описторхозной инвазии // Материалы VII российского форума «Мать и дитя», Москва 2005, с. 239 (соавт. Башмакова Н.В.)

28. Патогенетические механизмы формирования плацентарной недостаточности у беременных с хроническим описторхозом //Материалы всероссийской научно-практической конференции «Нерешенные проблемы перинатальной патологии», Нижневартовск, 2005, с.88 - 91 (соавт. Башмакова Н.В.)

29. Нарушения системы тромбоцитарного гемостаза у беременных с описторхозной инвазией//Материалы всероссийской научно-практической конференции «Нерешенные проблемы перинатальной патологии», Нижневартовск, 2005, с.84-88

30. Тромбопластическая активность циркулирующих в крови фрагментов клеточных мембран, цельных эритроцитов и тромбоцитов при хронической описторхозной инвазии в эксперименте// Научный вестник Ханты-Мансийского государственного медицинского института. - 2006. - №2. -с.94

Руководство и монографии

31. Антиоксиданты в коррекции гемокоагуляционных сдвигов/ А.Ш. Бышев-ский, М.К. Умутбаева, Р.Г. Алборов, Е.А. Винокурова, A.B. Соловьева, и др., - М.: Медицинская книга. - 2004 г.- 80 с.

32. Актуальные проблемы болезней органов гепато-панкреатодуоденальной зоны/ Хрячков В.В., Соловьев C.B., Коваленко В.Л., Соловьева A.B.. - Изд-во: типография ХМГМИ, г. Ханты-Мансийск, 2005 г. - 189 с.

33. Витамины, внутрисосудистое свертывание крови и липидпероксидация/ Бышевский А.Ш., Галян С.Л., Шаповалов П.Я., Соловьева A.B., М.: «Медицина», 2006 г. - 96 с.

34. Новые технологии в лечении заболеваний гепато-панкреато-дуоденальной зоны в условиях Севера/ Хрячков В.В., Соловьев C.B., Соловьева A.B. -Изд-во: типография ХМГМИ, г. Ханты-Мансийск, 2007 г. - 206 с.

35. Хронический описторхоз и беременность (руководство для врачей)/ Соловьева A.B., - М.: Гэотар-Медиа, 2007. - 130 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДФ Аденозиндифосфат

АЛТ Аланинаминотрансфераза

АОА Антиоксидантная активность

АСТ Аспартатаминотрансфераза

АЧТВ Активированное частичное тромбопластиновое время

Д Дискоциты

ДК Диеновые коньюгаты

ДЭ Дискоэхиноциты

ЗВУР Задержка внутриутробного развития плода

кмнс Коренные малочисленные народности Севера

ПН Плацентарная недостаточность

пол Перекисное окисление липидов

ПОНРП Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

ПТИ Протромбиновый индекс

РКМФ Растворимые комплексы мономерного фибрина

с Сфероциты

сэ Сфероэхиноциты

ТБК Продукты, реагирующие с тиобарбитуровой кислотой

ТВ Тромбиновое время

ТПА Тромбопластическая активность

ТЦ Тромбоциты

ФГ Фибриноген

ЧАОТ Число агрегатообразующих тромбоцитов

ЧБА Число больших агрегатов (4 и более тромбоцитов)

ЧМА Число малых агрегатов (2-3 тромбоцита)

Э Эозинофилы

Эр Эритроциты

ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У БОЛЬНЫХ ОПИСТОРХОЗОМ

СОЛОВЬЕВА АЛИНА ВИКТОРОВНА

(Россия)

В диссертации дана оценка влияния описторхоза на течение беременности, родов и послеродового периода у жительниц Обь-Иртышского бассейна. Отражены изменения тромбоцитарного, коагуляционного гемостаза, процессов липо-пероксидации клеток крови в различные сроки гестации и в послеродовом периоде. Проведены экспериментальные наблюдения, подтверждающие патогенетические механизмы воздействия описторхов на организм матери и плода.

Разработанный патогенетически обоснованный комплекс мероприятий женщинам с описторхозом, включающий антиоксиданты и антиагреганты позволил уменьшить частоту хронической плацентарной недостаточности, пролонгировать беременность,' уменьшить частоту осложнений в ранние, поздние сроки беременности и в родах, улучшить перинатальные исходы и снизить перинатальную заболеваемость.

THE COMPLICATIONS OF PREGNANCY AND SORTS BY ILLS WITH OPISTHORCHOSIS (Russia)

SOLOVJOVA ALINA VICTOROVNA

In the dissertation the estimation of influence opisthorchosis on current of pregnancy, sorts and the postnatal period at inhabitants of Ob-Irtish basin of pool is given. Changes thrombocytes, hemocoagulation and lipoperoxidation of blood cells in various terms of pregnancy and in the postnatal period are reflected. The experimental supervisions confirming pathogenetic mechanisms of influence helminths on an organism of mother and a fruit are carried out (spent).

Developed pathogenetic the proved complex of actions to women with opisthorchosis, including antioxidants and antiaggregants has allowed to reduce frequency of chronic placentary insufficiency, to prolong pregnancy, to reduce frequency of complications in early, late terms of pregnancy and in sorts, to improve perinatal outcomes and to lower perinatal desease.

Соловьёва Алина Викторовна

Осложнения беременности и родов у больных описторхозом

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 2007 г. Формат 60x84/16 Усл. печ. л. 2,2. Печать ИехШ^агу 1330 Тираж 120 экз..

Отпечатано полиграфическим отделом Издательского центра ХМГМИ г. Ханты-Мансийск, ул. Рознина, 73 тел. (34671)2-45-69

Ханты-Мансийский государственный медицинский институт 628011, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра Тюменской области г. Ханты-Мансийск, ул. Рознина, 73 Тел., факс (34671) 2-45-88

Актуальность проблемы. В последние десятилетня состояние репродуктивного здоровья женщин в России характеризовалось ростом негативных тенденций, обусловленных неблагоприятной экологической обстановкой, низким экономическим уровнем семьи, неадекватностью инталия, вредными привычками, высоким уровнем а боргов, недостаточной культурой населения и рядом других факторов [Савельева Г.М., Сичннава ЛХ., 1995; Самсыгина Г.А.Г Баранов А-А., 1996; Баранов А.Н., Санников АЛ., 1997; Хаскулнн П-В. н соавт., 2005].

Согласно отчету РНИЦ, акушерства, гн исколоти и перинатологнн РАМН (2004 г.) в настоящее время отмечается непрерывный рост осложнений беременности, родов и послеродового периода, Хроническими заболеваниям»! страдает около 70% беременных женщин, острые заболевания во время беременности возникают у 86% (Шехтман М.М., 1999]. Практически не снижается удельный вес беременных женщин, страдающих анемией {41,$% - в 2003 г., 41,7% - в 2004 г.). Отмечается увеличение долн беременных с заболеваниями мочеполовой системы (с 19,9% - в 2003 г. до 203% ■ в 2004 г.), гестозамн (с 21,6% - в 2003 до 22,2% - в 2004 г). Эти данные согласуются с отчетом отдела охраны репродуктивного здоровья Департамента здравоохранения ХМЛО-Югра. В 2004 году (В сравнении с 2003 г.) отмечался рост болезней мочеполовой системы с 20% до 27%, анемий - с 36,5% до 38,3% и, как результат, рост частоты гестомв с 28,5% до 34,4%,

Результаты многочисленных исследований на территории РФ и за ее пределами неоспоримо свидетельствуют о зависимости уровня гинекологической заболеваемости, осложнений беременности и родов от множества факторов - условий труда [Рогозин И.А. и соавт., 1994, Сивочалова О.В„ 1995; Скосырева Г.А. и соавт., 2004. Armsirong е.а., 1989], климаго-географнческнх особенностей местности [Скосырева Г.А., 2002;

Шенгальцова О.А., Попов А.Д., 2004], наличия сопутствующих инфекций, эндокринопатий, стресса, воздействия промышленной урбанизации [Башмакова Н.В., 2000; Овсянникова Л.Б, 2001; Ильинских Н.Н., 2002].

В силу комплексного и длительного воздействия на организм женщины таких факторов, как низкая температура [Braga Alfesio е.а., 2002], кислородная недостаточность [Choisnel, 2001], повышенная геомагнитная активность [Головин Н.И. и соавт., 2002; Хачитурян M.JI. и соавт., 2002; Катюхин В.Н. и соавт., 2004; Прокопьев М.Н. и соавт., 2004], существенные колебания атмосферного давления [Прокопьев М.Н. и соавт., 2004], ограничение инсоляции, особую проблему составляет адаптация репродуктивной системы к условиям проживания в зонах высоких широт [Хрущев B.JL, 1994; Куликов В.Ю., 2004; Молчанова Т.Н. и соавт., 2004]. Еще в 1975 г. В.П.Казначеевым была выдвинута теория «Синдрома полярного напряжения», предполагающая усиление процессов свободнорадикального окисления липидов и изменение структуры клеточных мембран под непосредственным воздействием космических и геомагнитных возмущений. Это сопровождается комплексом структурно-функциональных изменений на клеточном и молекулярном уровнях, снижением антиоксидантного потенциала [Зуевский В.П. и соавт., 20024; Гагаро М.А., 2004] и развитием тканевой гипоксии [Ким Л.Б., Скосырева Г.А., 2004]. Сформировавшиеся с течением времени нарушения адаптивных реакций метаболизма под влиянием т.н. «северного стресса» [Хаснулин В.И., 2004], проявляются изменениями гормонального статуса [Бартош Т.П., Максимов А.Л., 2003], развитием десинхронозов [Гапон Л.И. и соавт., 2005; Бочкарев М.В. и соавт., 2005; Денежкина В.Л., 2005], сдвигами функционального состояния кардиореспираторной системы [Григорук С.Д., 2005; Погонышева И.А., 2005; Рупчева И.Н., 2005]. Показано, что в условиях проживания на территории северных широт пролонгируются периоды восстановительных процессов, в том числе - воспалительного генеза (особенно, у представителей «пришлого населения») [Хаснулин В.И. и соавт. 2004: Ким

Л.Б., Скосырева Г.А., 2005]. Нарушаются физиологические параметры иммунного статуса [Буторов Е.В., 2004; Береснева Л.А., 2005; Мурузюк Н.Н. 2005]. Отмечены изменения гемодинамики [Коваленко Л.В. и соавт., 2002; Литовченко О.Г., 2004], показателей клеточных популяций периферической крови [Лепунова О.Н. и соавт., 2004; Плотникова М.В., Турбасова Н.В., 2004; Соловьев С.В. и соавт., 2004], ее газового состава и КЩС [Ким Л.Б., 2002], параметров свертывания крови [Фатеева Н.М., 2001; Колпаков В.В., Фатеева Н.М., 2002; Редькин Ю.В., Лысенко А.С., 2004] и липидного обмена [Шадрина О.В. и соавт., 2002; Соловьев В.Г. и соавт., 2004].

Существенное воздействие на состояние репродуктивного здоровья женщин оказывают и сопутствующие паразитарные заболевания. До сих пор одной из самых злободневных медико-социальных проблем современной медицины является описторхоз [Шлычков А.В. и соавт., 2002].

О неблагоприятном влиянии описторхозной инвазии на организм свидетельствует достаточное количество научных фактов [Бужак Н.С. и соавт., 1989; Лепехин А.В. и соавт., 1992; Патурина Н.Г. и соавт., 1994; Зуевский В.П., Солтыс Т.В., 2002 и др.]. Однако важность дальнейшего изучения обозначенной проблемы определяется значением описторхоза как «фонового» заболевания, существенно дестабилизирующего здоровье населения [Ильинских Е.Н. и соавт., 2002]. Это обуславливает изменение течения соматических [Белобородова Э.И. и соавт., 2005], инфекционных заболеваний [Пальцев А.И. и соавт., 2005], а также таких физиологических процессов как беременность, роды, послеродовый период и состояние новорожденных на эндемичных по описторхозу территориях.

В настоящее время проблема описторхоза не только не утратила своего значения, но приобрела еще большую остроту. Если в 30-х годах ХХстоллетия эпидемиологическая ситуация по описторхозу была обозначена К.И. Скрябиным как «проблема Тобольского Севера», то широкое использование вахтового метода труда способствовало распространению описторхоза далеко за пределы Тюменской области вплоть до западных границ России. Л тик как и состоянии миграционной подвижности ежегодно находится более 300 тысяч человек, обострилась эпидемиологическая ситуация по описторхозу и и целом по стране - и последние годы случаи заболевания постоянно регистрируются на 80% административных территорий Российской Федерации.

В 80-90^4 годах прошлого столетия было окончательно установлено, что в Обь-Иртышском бассейне сформировался крупнейший очаг опиеторхоза с максимальным уровнем распространенности на территории Среднего Приобья. центром которого является Ханты-Мансийский район, где экстенсивность инвазии населения достигает 85% и выше, а очаг приобретает черты гнпорэндемнчного.

2QQ0 г2QQ1 г2002 Г2003 г,2004 г,2М5 г. КМАО аХаип^ЬжиАлнр* ОЛжс

Рисунок I, Динамика заболеваемости оиисторхспом ил территории ХМЛО-Югра и России ш период 2000 - 2005 гг.

Согласно отчету ФГУ центра Госсанэяндиадзора в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре ситуация по описторхозу в округе остается напряженной. Заболеваемость на 100000 населения в течение ряда лег превышает средиефедеральный уровень более чем в 10 раз (рис. I). Самые высокие показатели заболеваемости а 2003 - 2005 г.г. (2615,6 - 1373,3 на

100000 населения) описторхоэом регистрировались в 7 территориях ХМАО-Югра. в том числе в г. Ханты-Мансийске и Ханты-Мансийском районе,

Удельный вес беременных с опиеторхозом, родоразрешеиных в условиях перинатального центра Окружной клинической больницы г. Ханты-Мансийска, в динамике за 5 лет снижается, но вместе с тем остается высоким.

В свои с тем, что аборигены столкнулись с опнеторхнеами как паразитами на заре своего становления н заболевание в настоящее время не вызывает у коренного населения выраженных клинических проявлений, данная патология распространяется лишь на пришлое население эндемичных районов.

Изучению влияния олисторхозмой инвазии на репродуктивную функцию женщин посвящены единичные исследования При изучен ни плацент самок золотистых хомяков установлено повышенное образование многоядерных с имп ластов н очагов фибрином да [Беликов Е.С., Глазков Г. А., 1982]. Морфологическая картина плодных оболочек у животных н инвззированных описторхозом женшнн ноент идентичный характер. Обнаружена дисфункция менструального цикла, находящаяся в прямой связи с продолжительностью болезни [Кожевников В.Н. и соавт., 1983]. Отмечено также, что беременность и роды у женщин - представительниц коренного населения - протекают более благоприятно, чем у «пришлых», страдающих описторхозом [Бычков В.Г., Глазков Г.А.,1981]. Гестаиноннын процесс чаще осложняется у таких пациенток анемией, угрожающей асфиксией плода, гестозом второй половины беременности [Глазков Г-А„, 1977, 1979], Реактивность плода бывает сниженной или извращенной в ответ на проведение функциональных проб [Капралова Р-С., Мальцева Л.Б., 1982], Показатели физического развития детей, родившихся от матерей, страдающих латентной формой заболевания, находятся на нижней границе нормы, что, нередко, сопровождается иренатальной дистрофией. Онисторхоз у матери оказывает неблагоприятное влияние на ребенка в период новорожденное™, что S проявляется нарушениями углеводного, белкового и липидного обменов [Чинаров ВМ, Чи марона Л.А., I982J.

Широкая распространенность опнеторхозной инвазии на территории ХМАО-Югра., немногочисленные данные о влиянии опнеторхозной инвазии на течение геетационного периода, а также отсутствие практических рекомендаций по ведению беременности у данной группы павденток побудили нас к изучению особенностей течения беременности, родов и послеродового периода у жительниц Обь-Иртышского бассейна на фоне описторхоза,

Цель: Разработать систему профилактических мероприятий по снижению осложнений беременности и неблагоприятных перинатальных исходов на основе изучения механизмов влияния опнеторхозной инвазии на течение беременности, родов и послеродового периода с учетом оценки адаптационных возможностей представительниц пришлого и коренного населения Приобья,

Задачи: Выявить влияние опнеторхозной инвазии на течение беременности, ролов, послеродового периода и на перинатальные показатели у женщин с описторхозом на примере жительниц Обь-Иртышского бассейна,

2. Изучить патогенетические механизмы днзадаптацин у беременных с опнеторхозной инвазией на модели тромбоцитармого и коагуляцнонного гемостаза, актиоксидамтной системы крови.

3. Исследовать в эксперименте влияние опнеторхозной инвазии на состояние коагуляцнонного и тромбоцитарного гемостаза, тромбопластичсскую активность и перекис мое окисление липидов клеток крови и тромбопластичеекую активность циркулирующих в кровотоке надмолекулярных фрагментов,

4. Дать сравнительную характеристику частоты осложнений беременности, родов и послеродового периода, а также выраженности гемостатических сдвигов на фоне описторхоза у представительниц «пришлого» и коренного населения Приобья.

5. Разработать программу по профилактике и коррекции нарушений беременности, родов и послеродового периода у женщин с описторхозной инвазией с использованием комплекса антиоксидантов и антиагрегантов, оценить ее клиническую эффективность и влияние на состояние гемостаза, липопероксидации и антиоксидантного потенциала.

6. Выявить наиболее информативные тесты доклинической диагностики и прогноза перинатальной патологии у женщин с описторхозной инвазией.

Научная новизна. Впервые определена эпидемиология осложнений, обусловленных влиянием описторхозной инвазии у беременных, рожениц и родильниц. Впервые изучены патогенетические механизмы нарушений адаптации на модели тромбоцитарного, коагуляционного гемостаза, антиоксидантной системы крови у беременных с описторхозной инвазией и установлены наиболее показательные диагностические тесты.

Проведена оценка клинической эффективности применения комплексной терапии на показатели гемостаза и липопероксидации в клетках крови, направленной на оптимизацию течения беременности, родов, послеродового периода и состояния новорожденных у женщин с сопутствующей описторхозной инвазией.

Практическое значение работы.

Результаты работы позволили разработать систему мер профилактики, направленных на оптимизацию ведения беременных и улучшения перинатальных исходов у женщин с описторхозной инвазией.

Выявлены наиболее информативные тесты доклинической диагностики перинатальной патологии у женщин с описторхозной инвазией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Описторхозная инвазия оказывает неблагоприятное воздействие на течение беременности, родов, послеродового периода и состояния новорожденных, что подтверждается клиннко-анамнестическимн, ннструментальными, функциональными и лабораторными данными.

2. Одним кз главных механизмов развития осложнений, связанных с описторхозной инвазией. является выраженная активация свободнораднкальных процессов н нарушений гемостаза, Рост функциональной активности тромбоцитов и гиперкоогуляция изменяют агрегатное состояние крови, вызывая расстройства как на уровне материнского организма {тромбогеморрагнческне и иные осложнения), так н у новорожденных в связи с днециркуляторкыыи нарушениями плацентарного барьера.

3. Течение гестацин., родов и послеродового периода отличается в группах беременных с опиеторчозом из числа коренного и «пришлого» населения изучаемой территории. Осложнения у матери и плода, а также нарушения метаболических процессов, обусловленные описторхозом, наблюдаются у представительниц «пришлого» населения.

4. Комплексная программа реабилитации беременных с описторхозом. включающая антноксиданты и антнагрегвнты, является патогенетически обоснованной н способствует снижению частоты осложнений беременности, родов и послеродового периода, а также улучшению перинатальных исходов.

Апробации работы и публикации. Основные положения диссертации были доложены на Международном симпозиуме «Медицина н охрана здоровья», г Тюмень, ноябрь 2001 г.; региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерски, пшеколопш н перннатологнн», г. Сургут, март 2002 г.,; Всероссийской научно-практической конференции «Медицине к не технологии в охране репродуктивного здоровья женщины», г, Екатеринбург, декабрь 2003 г,; Окружной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», г. Нижневартовск, октябрь, 2003 г. Международном научном симпозиуме «Югра-гемо». г, Ханты-Мансийск, октябрь, 2003 г., Международном научном симпозиуме «Югра-эмбрно», г.

Ханты-Мансийск, октябрь, 2004 г.; Всероссийской научно-практической конференции «Нерешенные проблемы перинатальной патологии», декабрь 2005, Международном научном симпозиуме «Югра-эмбрио», г. Ханты-Мансийск, октябрь, 2006 г.; VIII всероссийском форуме «Мать и дитя», октябрь 2006 г.

По материалам исследований имеется 31 публикация, монография «Хронический описторхоз и беременность», главы в монографиях «Лнтноксндаиты в коррекции гемокчхиуляционных сдвигов», «Витамины, внутрнсосудистое свертывание кров» и лнпнднераксидадия», «Актуальные проблемы болезней органов гсиато-панкреатолуодеиальнон зоны», руководство лдя врачей «Беременность и хронический описторхоз».

Объем и структура рабиты. Диссертация изложена на 232 страницах машинописного текста, содержит 106 таблиц, 33 рисунка, указатель использованной литературы (346 наименования, из них 270 отечественных н 75 в зарубежных изданиях), включает введение, обзор литературы, разделы «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований 1 этапа», «Экспериментальные наблюдения», «Результаты собственных исследований 2 этапа», «Обсуждение результатов», выводы и практические рекомендации.

выводы

1. Описторхозная инвазия оказывает неблагоприятное нлнянне на все уровни морфофункционзльнон системы «мать - плацента - плод», что проявляется увеличением частоты недонашивания беременности (937,5 на 10 тыс.родов), гестозов (4296,9 на 10 тыс. родов), перинатальной заболеваемостью (70,3 на 1000 новорожденных) у больных из числа «пришлого» населения Обь-Иртышского бассейна.

2. Доминирующими осложнениями во время беременности у больных описгорхозом из числа «пришлого» населения являются ранний токсикоз (39,1*1,9%), первичная и вторичная плацентарная недостаточность (61,7*1,9%), гестоз (43,0*1,9%), преждевременное родоразрешенне (9,4*1,9%). Основные осложнения родового акта представлены аномалиями родовой деятельности (2265,6 на 10 тыс. родов), увеличением среднего объема кровоиотери (в 1,3 раза), ростом частоты оперативного родоразрешення (3281,3 на 10 тыс. родов). Новорожденные от матерей с описторхозной инвазией отличаются маловссностью (3102*10,1 г), снижением оценочных критериев по Алгар (6,6*0,1 балла на 1 минуте).

3. В основе механизмов развития большинства осложнений беременности, родов и послеродового периода у больных опнеторхозом лежат нарушения тромбошггарного и коагуляинонного гемостаза, что проявляется избыточной активацией тромбоцитов, гнперкоагуляцней и ускорением непрерывно протекающего внугрнсосудистого свертывания крови.

4. Гемостатнческис сдвиги при беременности на фоне опнеторхоза обусловлены активацией процессов лнпопсроксидацнн в клетках крови, уменьшением антиоксидантного потенциала и прямым коагулотропным эффектом описторхнсов, проявляясь ростом тромбопластической активности эритроцитов, тромбоцитов и циркулирующих в кровотоке надмолекулярных фрагментов. Максимальная выраженность нарушений гемостаза, определяемая перед родами, характеризуется увеличением числа агрегатообразующих тромбоцитов (на 63,3 %), максимальной амплитуды АДФ- (на 8,1 %) и максимальной скорости коллаген-зависимой агрегации (на 9%), укорочением АЧТВ (на 18 %), приростом содержания РКМФ (на 84,6

5 Частота осложнений беременности, родов и послеродового периода, а также глубина гемостатнческнх нарушений на фоне описторхоза более выражены у представительниц «пришлого» населения по сравнению с аборигенками. Это проявляется увеличением частоты раннего токсикоза (в 1,7 раза), угрозы прерывания беременности (в 2,8 раза), плацентарной недостаточности (в 1,5 раза), синдрома ЗВУР плода (в 2,2 раза), преждевременного родоразрешення (в 2,7 раза) и объема средней кровопотерн (в 1,4 раза).

6. Дополнительное введение в базисную терапию беременных с описгорхозом агггнокенлантов и антиагрегантов снижает частоту развития осложнений беременности (гестоза - в 1,5 раза, плацентарной недостаточности - в 2 раза), родов (преждевременного родоразрешення - в 1,2 раза, аномалий родовой деятельности - в 1,9 раза, увеличения объема кровопотерн - на 30,0 мл), послеродового периода (уменьшения срока пребывания в роддоме на 0,9 суток) н оптимизирует состояние новорожденных (увеличение средней массы на 354 г, оценки по Апгар на 0,8 балла на 1 минуте н на 0,6 балла на 5 минуте). Эффективность комплексного лечебно'профилактнческого воздействия тем выше, чем в более ранние сроки беременности назначаются ангиохендингы и антнагрегаяш, Лечение, начатое во второй половине беременности, такого эффекта не дает и основные показатели не улучшает.

7. Применение антиоксидантов н антиагрегантов, независимо от срока их введения в базисную терапию женщинам из числа «пришлого» населения, уменьшает активацию тромбоцитов (в предродовом периоде снижение смотанной агрегации на 16,3%, индуцированной - на 3,6%. уменьшение функционально активных клеточных форм - на 85,1%) и ограничивает ускорение непрерывно протекающего внутрнсоеудистого свертывания крови (уменьшение РКМФ в 1,8 раза, фибриногена - на 21,3%). Это сопровождается ослаблением процессов лнпопероксидации в клетках кровн и поддержанием кх антиоксидаитного потенциала (снижение ТБК в эритроцитах на 15,2%, ДК в тромбоцитах - на 11,1%),

8. Прогнозирование осложнений гестации у больных с опнеторхозом, основанное на определении стандартизованных показателей состояния обшей свертывающей активности крови, паракоагуляцнонных проб, морфофункциональиых параметров тромбоцитов, а также уровня продуктов перокендацин н антиоксидонтной защиты позволяет осуществить дифференцнрованный подход к выбору сроков и методов родоразрешеиня в зависимости от эффективности проводимого лечения. I PA КТИ Ч ЕСКИ К РЕ КО М КНДА НИИ

1. При диспансеризации беременных необходимо обязательное обследование кала на яйца опнсторхисов.

2. При обнаружении описторхозной ниши и и у беременных рекомендуется: исследование морфофункшюнального состояния тромбоцитов (основные тесты ■ скорость спонтанной агрегации» число малых и больших агрегатов, число агрегатообразующнх клеток, содержание дискоцитов и суммы неактивированных форм/сфероцнтов; дополнительные - АДФ- и коллаген-индуцнруемая агрегация), К0агул01раммы (I НИ, АЧТВ, РКМФ, содержание фибриногена), уровня продуктов пероксидацнн и степени антиоксндантной зашиты (ДК, ТЕК, витамин Е) в динамике не менее 3 paj за беременность - в срок до 12 недель, 20-24 недели, 32-34 недели,

3. Беременным с опнеторхозом нз числа «пришлого» населения, начиная с I триместра гестацнн, назначать профилактические курсы витаминов-антноксидантов (Е, С, Р) по 7-10 дней через 10-14 дней из расчета:

- витамин Е - 200 мг в сутки;

- аскорбиновая кислота - 600 мг в сутки;

- рутин -120 мг в сутки

4. С 13-14 недели гестацнн в дополнение к вышеобозначенной терапии назначать витамин А нз расчета 200000 ME в сутки.

5. Во втором и третьем триместрах при наличии осложнении беременности наряду с включением антнокендактов, показано назначение антиагрегантов: аспирин-кар дно - по 100 мг в суткн в течение 7-10 дней (до 38 недель беременности) или трентал - по 100 мг в суткн в течение 10-14 дней.

6. Родильницам из числа «пришлого» населения, учитывая гиперкоагуляцню и высокое содержание в крови тромбошгтарных агрегатов, назначать внтамнны-знтиокснданты (А, Е, С, Р) в послеродовом периоде 10- И дней.