Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Ортопедическая реабилитация детей и подростков с последствиями гематогенного остеомиелита бедренной кости



На правах рукописи

ЧОЧИЕВ ГУРАМ МИХАЙЛОВИЧ

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА БЕДРЕННОЙ КОСТИ

к00.22 — травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1996

Работа выполнена в Центральном Ордена Трудового Красного Знамен» научно-исследовательском институте травматологии к ортопедии им. Н. Н. Приорова н Республиканском научно-учебно-практнческом объединении "Детская Ортопедия" МЗ РФ в составе Республиканского специализированного детского ортопедо-неврологнческого реабилитационного центра (г. Владимир) и Санкт-Петербургского НИ детского ортопедического института имени Г. И. Турнера.

Научный руководитель — доктор медицинских наук А. И. Снетков

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор В. А. Моргун

2. Доктор медицинских наук, профессор Е. П. Кузнечихин

Ведущая организация: Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедия.

Защита состоится . 1996 г. в 11? часов

на заседании диссертационного совета К 074. 02. 01 в Центральном Ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте травматологии н ортопедии им. Н. Н. Приорова (125299, Москва, ул. Приорова, 10)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО.

Автореферат разослан " Ж_ 1996 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета С. С. Родионова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Лечение детей и подростков с последствиями гематогенного остеомиелита бедра является одной из сложнейших проблем ортопедии.

Гематогенный остеомиелит до сих пор является распространенным заболеванием, составляя 6-10,7% всех гнойно-воспалительных заболеваний в структуре стационарных больных (М.В. Гринев, 1977, A.C. Марков, B.C. Кононов, 1988), при этом заболеваемость составляет 0,3-0,75 на 1000 детского населения (С.А. Сорокин, 1994, Gillespie, 1989), вызывая по данным последнего автора более 100000 случаев гематогенного остеомиелита в год во всем мире.

Разработка и внедрение новых методов диагностики и лечения не оказало существенного влияния на частоту развития последствий гематогенного остеомиелита, требующих ортопедической коррекции, показатели которой остаются относительно стабильными и составляют 12.7-31% (B.C. Кононов и соавт., 1985, С.Л. Сорокин, 1994, Harris. 1962, Bambic, 1986).

При гематогенном остеомиелите чаше всего поражается бедренная кость, как изолированно на одном п нескольких уровнях, так и в случаях полиоссальнон формы, составляя 38-46% всех случаев гематогенного остеомиелита (В.А. Дьяченко, 1958, С. А. Рейнберг, 1964, С. А. Самков, 1984. Kurz. 1986). Актуальность вопроса заключается не только в частоте поражения бедренной кости, но н в особой тяжести последствий поражения ростковых зон этого сегмента, сопровождающихся развитием больших укорочений (10-20 см), деформаций, ложных суставов, дефектов бедренной костн. с разрушением смежных тазобедренного и коленного суставов, приводя в 25-33% случаев к ннпалидизашп! (П.Т. Сягайло и соавт.. 1989, O.A. Малахов и соавт., 1994, В Л. Андрианов и соавт., 1995).

Каждое из перечисленных последствий требует различных подходов в тактике, техническом исполнении и последующей восстановительной линии. Особо сложным и во многих аспектах нерешенным представляется вопрос о

тактике, очередности, сроках и методах лечения, особенно, при одновременном поражении обеих бедренных костей, при полиоссальной форме, при которой, как правило, наиболее тяжелым является поражение именно этих сегментов (A.C. Самков, А.П. Бережный, 1990). В ряде работ, посвященной данной теме, большинство авторов (М.И. Тимофеева и соавт., 1994, С.П. Введенский, Н.Б. Точилина, 1994, В.И. Шевцов и соавт., 1994, Э.В. Ульрих и соавт., 1994, Morandi, Zembo, 1989) отдают предпочтение остеосинтезу аппаратом Илизарова или другими устройствами внешней фиксации, позволяющим в сравнительно короткие сроки без дополнительной иммобилизации конечное™ пшеовон повязкой, применения по1ружных металлических фиксаторов, кожной к костной пластики купировать последствия гематогенного остеомиелита бедра.

Вместе с тем, до настоящего времени не разработаны показания и методики этого вода остеосинтеза у больных с последствиями гематогенного остеомиелита. Не установлено место других видов остеосинтеза в решении проблемы последствий гематогенного остеомиелита, не определены оптимальные схемы ортопедического подхода к данной патологии.

Все вышесказанное с учетом большого количества больных с последствиями гематогенного остеомиелита бедра, делают правомерным заключение об актуальности избранной для написания диссертации темы в научном и практическом аспектах.

ЦЕПЬ И ЗАДАЧИ.

Целью настоящего исследования является разработка рациональных схем ортопедической коррекции последствий гематогенного остеомиелита бедра у детей и подростков. В соответствии с целью работы решались следующие задачи:

1. Изучить закономерности развитая последствий гематогенного остеомиелита бедра, перенесенного в различные возрастные периоды.

2. Определить модели эволюции укорочения беяра после перенесенного гепатогенного остеомиелита.

3. Предложить различные схемы устранения укорочения в зависимости от топа развития укорочения.

4. Усовершенствовать существующие и разработать новые способы хирургического лечения последствии гематогенного остеомиелита бедра.

5. Изучение ближайших и отдаленных результатов лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты клинического. рентгенологического, лабораторного и статистического методов исследовании 191 больного с патологическим вывихом бедра, анкилозами коленного и тазобедренного суставов, дефектами, ложными суставами, деформациями и укорочениями бедра, возникшими как следствие перенесенного в различные возрастные периоды гематогенного остеомиелита, положены в основу настоящего исследования. 124 больных проходили лечение в отделении костной патологии детского возраста н подростховой ортопедии ЦИТО (руков. отд. - проф. А.П. Бережный) с 1970 по 1990 годы н 67 больных лечились в республиканском детском ортопедо-неврологическом центре г. Владимира с 1970 но 1995 год.

Были использованы клинический, биохимический, микробиологический, рентгенологический методы обследования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Проведена систематизация и выделены 4 типа развития укорочения в зависимости от возраста, в котором перенесен гематогенный остеомиелит и имеющихся других видов деформаций сегмента.

Разработаны новые патогеиетачески обоснованные методики хирургического вмешательства: способ артропластики коленного сустава у детей и

подростков, перенесших остеомиелит (приоритетная справка на авторск свидетельство № 95110151 от 30 июня 1995 г.), способ устранения деформаций укорочення бедра у детей и подростков, перенесших остеомиелит (приоритет справка на авторское свидетельство № 95110152 от 30 нюня 1995 г.).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

В результате проведенного исследования систематизированы вц патологии, возникшие как следствие перенесенного в различные возрасти периоды гематогенного остеомиелита бедра, что дало возможность определг закономерности развития, выбор тактики лечения н профилактики данш деформации, сократить этапность лечения и сроки восстановлен трудоспособности.

Выделение 4 моделей развития укорочення позволяет практическим прач прогнозировать величину возможного укорочения и является основами индивидуализировать лечебную тактику, избежать неоправданных грапматнчн вмешательств и предупреждает возникновение серьезных осложнений.

Предложенные способы хирургического лечения больных с дефекта суставных концов бедра, укоренением и деформациями на почве частичнс закрытия зоны роста бедренной кости снижает сроки лечения, частоту и тяжес рецидивов, являются патогенетически обоснованными.

Реализация результатов работы н внедрение в практику здравоохранения:

Научные разработки и практические рекомендации используются п лечении больных с последствиями гематогенного остеомиелита бедра в отделен костной патологии детского возраста и подростковой ортопедии ЦИТО, детск поликлинике ЦИТО, республиканском детском ортопедо-невролопгческом цент г. Владимира, детской ортопело-хнрургическон больнице восстановители« лечения МПС.

ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам диссертации опубликовано 4 работы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1) межобластной научно-прахтнческой конференции в г. Владимире 8 нюня 1988 г.;

2) заседании общества ортопедов-травматологов г. Москвы 30 марта 1989 г.;

3) XII научно-практической конференции в больнице им. Шумскон, 24 января 1989 г.;

4) итоговой конференшш ЦИТО, февраль 1995:

5) IV конференции СИКО'Г 17 апреля 1993. Германия:

6) ежегодном конгрессе детского ортопедического общества Северной Америки, 3 мая 1995 г., Майами, США.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста и состоит из введения. четырех глав, заключения, выводов и списка литературы, включающего 221 работу отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 152 рисунками н 16 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Анализ результатов клинического, рентгенологического, лабораторного, статистического методов исследования и результатов 257 хирургических вмешательств у 191 больного в возрасте от 9 мес до 17 лет с последствиями гематогенного остеомиелита бедра, позволил выявить ряд закономерностей.

Прослежена причинно-следственная связь между возрастом поражения гематогенным остеомиелитом и патологическими изменениями костей, а в нашей

работе в частности бедренной кости, которые развивались в последующе» Выделены 4 возрастные группы на момент заболевания острым гематогенны остемнелнтом, каждая из которых отличается характерными клиническими анатомо-морфолошческимн особенностями.

Установлено, что для детей, перенесших ГО в грудном возрасте характерн последствия в виде патологического вывиха различной степени, контрактуры фиброзные анкилозы тазобедренного и коленного суставов в порочнс положении, дефекты суставных кондов, укорочения и деформации I эпиметафизарном уровне.

Дефекты и ложные суставы метаднафизарнои зоны явились следствием Г' перенесенного в детском возрасте (1,5-13 лет).

У больных старше 14 лет чаше всего в исходе ГО бедренной кос формировались костные анкилозы тазобедренного и коленного суставов, нередко порочном положении.

Учет выявленных параллелей помогал в выборе рациональной схе.\ ортопедического лечения, исходя из возраста, тяжести проявления патологи сочетания с другими видами деформаций, прогноза развития и возможност консервативного и оперативного способов лечения на различных этапах.

99 больных с патологическим вывихом 1-1У степени в сочетании укорочением, контрактурами, деформациями длинннка бедра, потребовали 1 операций с трудом поддающихся обобщающей систематизации.

Особо следует подчеркнуть, что открытое вправление патологическс вывиха бедра, выполненное у 45 больных, оставаясь сегодня операцией выбо; тем не менее, обрекает 66 Чс больных на повторные операции в связи с рецидив пывиха, анкилозами (11 больных) и сгибательно-прнводящимн контрактура (23). И хотя само вправленное компенсирует часть обшего укорочен

практически у всех больных имелось укорочение 4-7 см к концу роста, что требовало дополнительного оперативного лечения.

Кроме этого, именно патологический вывих бедра ПМУ степени вызвал необходимость применения таких паллиативных, но, безусловно, оправданных с нашей точки зрения операций, как ангулирующие остеотомии типа Шанца, создание навеса в области неоартроза, эндопротезированне, устранение остаточного укорочения за счет голени.

При проведении операции Шанца использовались как компрессионно-дистракннонньш метод с возможностью постепенной коррекцией в послеоперационном периоде, так н накостный остеосинтез. У 16 больных наряду с созданием дополнительной точки опоры в проксимальном отделе, проводилась коррекция образующейся вальгусной деформации с одновременным удлинением в дистальной трети бедра.

У больных старшего школьного возраста с деструктивным вывихом IV степени в сочетании с большим укорочением считаем возможным проведение артродеза тазобедренного сустава с последующим удлинением бедра и голени.

Останавливаясь на трёхэтапном способе вправления патологического вывиха бедра ПМУ степени, следует подчеркнуть, что 2 случая удачного вправления с хорошим отдаленным (7 лет) результатом, позволяет рекомендовать вслед за другими исследователями более широкое его применение в практике лечения детей дошкольного возраста, особенно с широким внедрением стержневых аппаратов.

При лечении остаточных явлений вправленных дистензионных вывихов 1-И степеней с успехом выполнялись внесуставные операции, направленные на улучшение взаимоотношений в тазобедренном суставе.

33 больным были проведены различные типы корригирующих остеотомш верхней трети бедра, а у 5 - ацетабулопластикн по различным авторам Настоятельная необходимость в таких операциях возникает при нестабильно» тазобедренном суставе, что подтверждается рентгенограммами с нагрузкой и пр! необходимости проведения удлинения сегмента.

Другим безусловно оправданным и имеющим преимущества методо» лечения патологической антеверсни после ГО проксимального конца беяр; является деротационная кортикотомия нижней трети с фиксацией в аппарат! Илизарова, вьшолненная нами у 2 больных 1,5 и 5 лет.

Вмешательство вдали от очага гнойной инфекции, сохранение мьпш вертельио-подвертсльной области, управляемость процессом деротации 1 послеоперационном периоде, малая инвазивность и травматнчность оперативной вмешательства, быстрая консолидация благодаря неполной кортикотомип отсутствие необходимости в накостном остеосннтезе пластиной и повторно1 операции по её удалению, возможность одновременного удлинения пр| необходимости, ранняя двигательная нагрузка и ЛФК - вот далеко не полны! перечень преимуществ предлагаемой нами операции у больных с указанно* патологией. Отдаленные результата! через 6 и 1 год показали сохранение эффект центрации головки бедра в вертлужной впадине, с хорошей двигательной 1 опорной функцией.

Развивающиеся у больных этой возрастной группы ложные суставы : варусные деформации шейки бедренной кости были ликвидированы в четыре случаях корригирующей вальгнзнрующей остеотомией с трансфиксацией зон! ложного сустава Г-образной накостной пластиной типа Блаунта. У 2 больных полным лизисом шейхи бедра с успехом выполнен двухэталный метод: I этапом аутопластика трансплантатом на питающей ножке без коррекции варусно: деформации во избежание некроза головки и перелома аутотрансплангата. И уж

после перестройки трансплантата и купирования ложного сустава шейки, бил проведён II этап - валшпирутощая подвертельная остеотомия. В качестве положительного опыта данной операции было также отмечено сохранение функции ростковой пластаны после вынужденного повреждения около 25% её площади в процессе формирования сверлом костного канала для введения костного аутотрансплаитата,' что согласуется с литературными данными (Ring, 1958), а сравнительно быстрая перестройка трансплантата с закрытием зоны ложного сустава свидетельствует о высоких васкулярных свойствах аутотрансплантатов на питающей мышечной ножке из вертельно-подвертельной области бедра.

Деформации бедра, также характерные для I группы больных, с успехом купированы различного рода корригирующими остеотомнями.

При этом следует подчеркнуть, что при вальгусной деформации нижней трети бедра и коленного сустава с целью профилактики повреждения малоберцового нерва (2 случая) и наружие-задиего подвывиха голенн вследствие усиливающегося напряжения широкой фасции бедра (6 случаев) рекомендуется постепенная коррекция в условиях компрессионно-днстракцнонного аппарата. С целью профилактики последнего осложнения мы рекомендуем Z-образное рассечение широкой фасции бедра в области оперативного доступа в нижней трети бедра при выполнении остеотомии (корпгкотомии), а также наложение системы аппарата внешней фиксации на верхнюю треть голени с фиксацией коленного сустава при необходимости проведения большого (более 5 см) удлинения.

Особые случаи для ортопедов в плане выбора оптимальной тактики долгосрочного ортопедического лечения представляют деформации коленного сустава на почве частичного закрытия днетальнои зоны роста бедренной кости, характеризующиеся быстрым нарастанием деформаций и укорочений.

Примененный у 4 больных метод коррекции деформации путем дистракцнонного закрытого остеоэпнфизеолиза с разрывом костного блока в зоне роста и одновременного устранения сопутствующего укорочения путем дистракцнонного остеосннтеза в метадиафизарной зоне показал ряд преимуществ перед другими способами.

Отдаленный результат через 3 года показал стойкий положительный эффект: функционирование зоны роста, отсутствие рецидива деформации. Таким образом, метод может бьггь рекомендован как эффективный у больных с частичным закрытием зоны роста, повлекшим укорочение и деформации.

У больного с тотальным дефектом дисталыюго отдела бедра после ряда безуспешных операции гто созданию опорного и функционирующего коленного сустава, был проведен последовательный компресснонио-днстракцнониьш артродез с удлинением конечности на 18 см.

У 6 больных с дефектом мыщелка с резким нарушением конгруэнтности суставных поверхностен коленного сустава и ступенеобразной деформацией днетального эпифиза бедра, когда обычными корригирующими операциями не решалась поставленная задача по созданию опорной и соостной конечности была выполнена операция низведения остеотомированного фрагмента разрушенного эпиметафнза с формированием отсутствующего мыщелка. У 4 больных поставленная задача была выполнена, у 2 больных в связи с прорезыванием спиц из низводимого отломка полной коррекции достигнуто не было.

Положительные стороны операции (восполнение дефицита костной массы, восстановление конгруэнтности суставных поверхностей, устранение подвывихов и вывихов, нормализация оси и опорности конечности) сдерживались такими негативными явлениями как техническая сложность оперативного вмешательства, требование усиленного врачебного послеоперационного контроля, гемартроз коленного сустава, нередко болезненность при управлении аппаратом, частичный

рецидив деформации при разрушенной зоне роста, потери части объёма движений. Но для ряда больных, по нашему убеждению, операция является методом выбора и при правильном тактико-техническом исполнении приводит к удовлетворительным результатам.

Дефекты и ложные суставы метадиафнзариого и днафизарного отделов, возникшие после патологического перелома или секвестрации участка бедренной кости, оказались характерны для детей, перенесших гематогенный остеомиелит в возрасте старше 1,5 лет и доподросткового возраста.

Основным методом лечения у этих больных являлся внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосннтез в различных его вариантах. Чаше применялся компрессионный и последовательный компрессионно-дистракционный остеосннтез. У 4 больных был применён костно-пластнческий метод в сочетании с аппаратом Илнзарова. У двух больных потребовалась открытая репозиция отломков с освежением склерознрованнмх концов фрагментов. У всех больных достигнуто сращение и компенсация укорочения.

У 25 больных, составивших третью возрастную группу, с анкилозами в порочном положении все типы артропластическнх и мобнлнзирующих операций имели лишь кратковременный положительный эффект и создавали повышенный риск рецидива остеомиелитического процесса (у двух больных). Поэтому у больных, перенесших ОГО в подростковом периоде должна быть повышенная настороженность в плане обострения гематогенного остеомиелита в результате хирургического вмешательства, н в случае необходимости компенсацию укорочения и деформаций в ближайшие 3 года лучше проводить методами рационального протезирования.

Оправданными здесь оказались корригирующие остеотомии по устранению деформаций и приданию конечности функционально выгодного положения и воссозданию спорности.

Симптом укорочения различной степени выраженности был положительный у 96.6% больных.

Анализ развития укорочения как в стадии формирования, так и в процессе ею эволюции показал, что можно выделить 4 модели его прогрессировання в зависимости от этнопагогенеза. с учетом которых необходимо составлять прогностические схемы ортопедического лечения.

Выявлено, что I тип - линейное, пропорциональное нарастание укорочения в процессе роста ребенка характерен для больных с поражением дисталыгон или обеих ростковых зон бедренной кости. Прогнозирование укорочения по этому типу наиболее достоверно и требует классического общепринятого ортопедического полхода: устранение его по мере достижения 4 см и более с учетом общехирургических показании.

Тип II - восходяще-дугообразный характерен для больных с повреждением проксимальной ростковой зоны, а также при патологическом вывихе Ш-1У степени. Постепенное снижение градиента укорочения в этой группе может быть связано с описанным в современной литературе феноменом перераспределения с возрастом соотношения влияний на рост бедренной кости проксимальной и дистальной зон роста. Согласно исследованиям Рп1сЬеи /1992/ это соотношение меняется от 30% : 70% в возрасте 7 лет до 10% : 90% в возрасте 14-15лет.

В результате, при сохранении дистального физнса бедренной кости укорочение в доподростковом периоде длительное время практически не нарастает, создавая предпосылки для неверного прогноза: при применении формулы линейного нарастания величины укорочения возможно гипердиагностика и неоправданные оперативные вмешательства. В то же время длительная стабильность ортопедической ситуации может привести к неправильному трактованию неминуемого скачкообразного нарастания укорочения в период подросткового спурта роста. Поэтому окончательное удлинение у этих больных

лучше откладывать до возраста 15-16 лет /период после подросткового спурта/, когда сформируется его окончательная величина.

У больных, перенесших гематогенный остеомиелит в детском /1,5-13 лет/ возрасте с последствиями в виде ложных суставов и дефектов длинника бедренной кости, модель развития укорочения чаше приходит по III типу: формируясь в известном смысле "одномоментно", вследствие перелома, секвестрации и деформации оси конечности, после купирования остеомиелитического процесса, укорочение стабилизируется и остается на одном уровне, т.к. ростковая зона чаше всего продолжает функционировать. Однако следует учитывать, что снижение функции пораженной конечности может вызвать снижение темпов роста и небольшое прогрессировать укорочения.

Раннее устранение укорочения в обозначенной ситуации диктуется необходимостью устранения псевдартрозов и дефектов и вызываемой ими неопорностн нижней конечности. Учитывая, что смежные суставы часто не поражены, а укорочение формировалось в известном смысле "одномоментно", не приводя к дефициту мягких гканеп. возможны удлинения на значительную величину за один этап. Гнперкоррекция в таких случаях не показана.

Тип IV нами отмечен у большинства больных с патологией в шейке бедра /варусная деформация, ложный сустав/ и при патологическом вывихе II степени. Потеря костного вешества в сочетании с деформациями вызывают укорочение бедра на 1-5 см (в среднем 3,5 см). Длительное время эта разница сохраняется неизменной и лишь к 14 годам во время подросткового спурта роста присоединяется еще 2-4 см. С нашей точки зрения, это также связано с нарушением кровообращения в области первичного воспалительного процесса. При повышении требований, каким является скачок роста, кровообращение оказывается относительно неадекватным, вызывая гипоксию пролнферативной

юны ростковой пластаны, с последующей декомпенсацией и отставанием I темпах роста.

Исходя нз этой предпосылки, можно считать оптимальной тактик) устранения этого типа укорочения методом корригирующей остеотомии в более раннем возрасте, а остаточного укорочения - дистракционным методом в возрасте 14-16 лет после его окончательного формирования.

К этой же модели развития укорочения относятся случаи ятрогенной этиологии. В частности, дополнительное его нарастание отмечается после варизнруюших остеотомии проксимального конца бедра, "сверхраднкальных" операций некрсеквестрэктомнн, при повреждении н преждевременном закрыли! ростковой зоны в некоторых случаях /дистракцнонный эпифизеолнз, корригирующие околосуставные остеотомии и т.п./. Это также необходимо учитывать при планировании многоэтапного лечения.

Таким образом, при внешней однородности и однотипности симптома укорочения, к общем техническом способе его устранения, тактический подход должен быть строю индивидуальный исходя из патогенеза и модели (типа) укорочения.

Определенную сложность представляет вопрос о величине допустимого удлинения.

Исходя из нашего опыта, основным регламентирующим условием является состояние смежных тазобедренного и коленного суставов. Именно стабильность, а также ширина суставной шелн. как опосредованное проявление состояния суставного хряща и сустава в целом являлись в сочетании с клиническими признаками /жалобы на боль, дискомфорт, прогрессирующие контрактуры и др./ основными критериями выбора величины допустимого удлинения.

Кроме того, прослеживается прямо пропорциональная зависимость между величиной удлинения и средними сроками формирования регенерата в пересчете на сантиметр удлинения. При удлинении свыше 10 см они выше почти в 1,5 раза. Поэтому мы являемся сторонникам» применения многоэтапной коррекции больших укорочений небольшими и средними удлинениями (по 4-6 см).

Всем больным в послеоперационном периоде проводилось комплексное восстановительное лечение, в том числе в условиях специализированного отделения реабилитации.

В качестве осложнений наиболее часто встречались воспалительные явления мягких тканей вокруг спиц (у 15 % больных).

У 2 больных при малых темпах дистракцпи мы имели осложнения в виде преждевременного срашення на этапах удлинения величиной 1 н 2.5 см. В то же время, у больных, которым было проведено удлинение голени, было отмечено замедление скорости созревания регенерата при обычных темпах дистракцпи I мм в сутки в 4 приема. При этом обычно страдал передний отдел регенерата в контуре переднего края большеберцовой костн. В целом ошибки и осложнения не повлияли на конечный результат.

Заключая, надо вновь подчеркнуть, что реабилитация больных с последствиями перенесенного гематогенного остеомиелита представляет многоплановую проблему и основывается на принципах максимального зосстановления оси, длины и опороспособностн пораженной конечности, с приоритетом функции.

выводы.

1. Последствия гематогенного остеомиелита бедра имеют достоверну корреляцию между возрастным периодом, в котором перенесен остеомиелит, видом последствий. Патологический вывих бедра, дефекты суставных концо деформации н укорочения, вызванные поражением ростковых зон, возникают к; следствие инфекционного процесса, перенесенного в период младенчества (до 1.5 лет). Дефекты и ложные суставы метадиафизарных и диафизарных отдел« бедренной кости отмечаются в результате остеомиелита детского возраст Анкилозы коленного и тазобедренного суставов характерны для больны перенесших гематогенный остеомиелит в подростковом периоде.

2. Укорочение пораженного бедра в процессе роста развивается по 4 типа и не имеет линейную зависимость. Выявленные закономерности развит» укорочения позволяют определять оптимальную схему его коррекции на ochoi возраста пациента, выбора nina операций, их последовательности, величин коррекции, учета других патологий сегмента.

3. Хирургическое лечение патологического вывиха бедра имеет пряму зависимость от степени (вида) вывиха. Лечение дистензнонного вывиха I-степени основано на проведении внесуставных операций, направленных i устранение контрактур, деформаций, улучшение центрацни головки бедреннс кости в вертлужной впадине и создание опороспособностн конечносл Деротационная остеотомия в нижней трети бедра позволяет устраши патологическую анте- или ретроверсию шейки бедра в ранние сроки. Пр деструктивном вывихе III-IV степени у пациентов дошкольного возраста примени метод грехэгапного вправления, а пациентов старшего школьного возраст предпочтительно применение паллиативных операций с целью создаш дополнительной точки опоры (операции типа Шанца).

4. Метод артропластики, а также мобнлизнруюшне операции при лечени фиброзных анкилозов тазобедренного и коленного суставов неэффективнь

Целесообразно создание костного анкилоза в функционально выгодном положении, а при одновременном поражении обоих тазобедренных или тазобедренного и коленного суставов показаны операции эндопротезирования в подростковом возрасте.

5. Хирургическое лечение ложных суставов бедренной кости зависит от их локализации: при ложном суставе шейки бедренной кости целесообразно использование костной аутопластики зоны ложного сустава трансплантатом на питающей ножке с последующей коррекцией шеечно-днафизарного угла. При днафнзарнон локализации псевдартроза рационально применение последовательного компрессионно-дистракцнонного остеосннтеза.

Для устранения дефектов бедренной кости опрапдлн метод костной пластики в сочетании с компрессионно-дистракцноипым остеосннтезом.

6. Способ внутрисуставной пластики при тотальном или субтоталыюм дефекте одного нз мыщелков днеталмюго суставного конца бедренного сегмента эффективен и является методом выбора.

7. Компрессионно-днстракцнонный остеосннтез аппаратами внешней фиксации является единственно эффективным методом лечения укорочения и деформации у больных с последствиями гематогенного остеомиелита. Компенсацию укорочения необходимо проводить удлинением на небольшие и средние величины (4-6 см) в несколько приемов. В случаях сочетания деформации и укорочения бедра на почве частичного преждевременного закрытия дистальнон зоны роста применим метод остеоэпифизеолиза с одновременным дистракционным удлинением в области дпафизариой остеотомии.

8. Ортопедическое лечение больных с последствиями гематогенного остеомиелита бедренной кости представляет многоплановую проблему и основывается на принципах максимального восстановления оси, длины п опороспособности пораженной конечности с приоритетом функции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Лечение детей и подростков с последствиями остеомиелита бед методом управляемого остеосинтеза. (Профилактика, комплексное лечение медико-социальная реабилитация детей с заболеваниями опорно-двигательнс аппарата: сборник тез. докл. областной научн. - практ. конф. - Владимир, 1988, 163-164., соавт. Г.М. Караулов, А.В. Павлов).

2. Хирургическое лечение последствий гематогенного остеомиелн дистального суставного конца бедренной кости методом управляемо остеосинтеза. (Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у дете сборник тез. докл. межобластной научно-практической конференции в г. Poctoi на-Дону - Л., 1989 - с. 60-61., соавт. Г.М. Караулов, СЛ. Тихомиров).

3. Отдаленные результаты вторичного подвывиха бедра после остеотомии нижней трети. (Актуальные вопросы детской травматологии и ортопеди материалы научно-практической конференции детских ортопедов травматолог России. Череповец, 1993 - С-Петербург, 1993 - с. 121-122, соавт. О. Ф. Горюнов)

4. The Management of Severe Deformities of the Fémur Aftcr Osteomyeli (POSNA, 1995 Annual Meeting, Miami, Florida, 1995).

Формат MxIWIfi Тираж 200. lïvMarn лля КМГ Печать о^кстпая Sjmi №IMU. llij.irciUKiiii центр rajcTU «Местное время* l.lî iLUHMiip. v.i Офицерская. a.