Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Органосохраняющие технологии хирургического лечения лейомиом и лейомиобластом верхнего отдела пищеварительного тракта

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Николаев Николай Валерьевич

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЛЕЙОМИОМ И ЛЕЙОМИОБЛАСТОМ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

14 00 27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 2005

На прсн си

Работа выполнена в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Оноприев Владимир Иванович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Савченко Юрий Павлович;

доктор медицинских наук профессор Шапошников Александр Васильевич.

Ведущая организация:

Ростовский государственный медицинский университет.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кубанской государственной медицинской академии

Автореферат разослан

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Ю.Р.Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Доброкачественные гладко мышечные новообразования пищеварительного тракта являются сравнительно мало изученным отделом в клинической и хирургической онкологии. За последнее десятилетие частота выявления этих новообразований увеличилась и составила от 2 до 3% всех опухолей желудочно-кишечного тракта [G.B .Davis et al, 2004].

Рост частоты выявления лейомиом и лейомиобластом желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) обусловлен, с одной стороны, совершенствованием диагностических методов и появлением новой аппаратуры, с другой - увеличением показателя заболеваемости онкологическими заболеваниями населения развитых стран.

К настоящему времени, как в отечественной, так и зарубежной литературе, накопилось значительное число работ, характеризующих вопросы клиники, диагностики и тактики лечения больных с лейомиомами и лейомиобласто-мами ЖКТ. Имеющиеся исследования не отражают в полной мере вопросы тактики хирургического лечения, дают неоднородные рекомендации по данному вопросу и не анализируют причины частых диагностических ошибок [А.А.Давыдов, 1977; В.И.Гусев и соавт., 1985; А.А.Иманов, 1985; De Berardis et al., 2000].

Отсутствие патогномоничных клинических признаков, параллелизм симптомов и жалоб при различных желудочных поражениях, нередкое развитие опухоли на фоне других заболеваний - создают серьезные препятствия для диагностики и определения тактики лечения данной патологии [М.Б.Шапочник и соавт., 1984; В.Б.Чернецкий и соавт., 1990; Falchitta et al., 1997].

Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось повышение эффективности лечения больных с лейомиомами, лейомиобластомами верхнего отдела ЖКТ.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи: 1) определить спектр патоморфологических и функциональных изменений ЖКТ при лейомиомах, лейомиобластомах пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и тонкой кишки;

2) выявить патогномоничные признаки эндоскопического, рентгенологического, ультрасонографического методов при лейомиомах, лейомиобластомах верхнего отдела пищеварительного тракта;

3) определить закономерности анатомических изменений пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой киши при лейомиомах, лейомиобластомах верхнего отдела ЖКТ;

4) разработать принципы органосохраняющей коррекции пищеводно-желудочного перехода, антрального отдела желудка, привратника, большого сосочка двенадцатиперстной кишки, позволяющие сохранить функциональное состояние вовлеченного органа;

5) обосновать преимущества органосохраняющих операций при лейомио-мах, лейомиобластомах верхнего отдела пищеварительного тракта;

6) изучить на основании собственных данных ближайшие и отдаленные функциональные результаты хирургического лечения лейомиом и лейомиобла-стом верхнего отдела пищеварительного тракта.

Новизна результатов исследования

В обсуждаемой работе впервые:

1) Выделены и систематизированы характерные симптомокомплексы доброкачественных гладкомышечных новообразований верхнего отдела пищеварительного тракта.

2) Изучены возможности различных дополнительных методов исследования применительно к данной патологии.

3) Выделен комплекс патоморфологических изменений и анатомических признаков структур пищеводно-желудочного перехода, антрального отдела желудка, большого сосочка двенадцатиперстной кишки, вовлеченных в опухолевый процесс.

4) Разработан комплекс прецизионных органосохраняющих и органовосста-навливающих технологий в хирургическом лечении лейомиом, лейомиобла-стом пищеводно-желудочного перехода, задней стенки антрального отдела желудка, большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Теоретическая значимость исследования. Полученные факты углубляют данные о хирургической патоморфологии лейомиом и лейомиобластом пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и тонкой кишки и характере топо-графо-анатомических взаимоотношений доброкачественного гладкомышечного новообразования к сосудам, нервам, слоям стенки полого органа.

Практическая значимость исследования заключается в установлении характера развития основных клинических синдромов, что может быть использовано в диагностике лейомиом, лейомиобластом верхнего отдела пищеварительного тракта. Наряду с этим результаты исследования представляют значительный интерес, так как для их получения использованы высокоинформативные методы исследования, а также новые органовосстанавливающие технологии, впервые апробированные в настоящей работе.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 186 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (107 источника на русском и 65 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 73 рисунка и 13 таблиц.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В ходе работы обследованы 92 пациента с доброкачественными гладко-мышечными новообразованиями пищевода, желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки, поступивших на стационарное лечение в Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии.

После госпитализации больным проводилось комплексное обследование, направленное, с одной стороны, на установление и верификацию диагноза доброкачественного новообразования и параллельно на оценку функционального состояния эзофаго-гастродуоденального и панкреато-билиарного комплексов при этой патологии.

Эндоскопическое исследование являлось основным инструментальным методом, позволившим на основании характерных эндоскопических признаков предположить диагноз доброкачественного гладкомышечного новообразования.

Таблица 1.

Эндоскопические признаки лейомиом и лейомиобластом пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки

Эндоскопические признаки Число наблюдений

Абс %

Поверхность опухоли Гладкая 74 96,1

Бугристая 3 3,8

Подвижность опухоли 68 88,3

Консистенция Плотная 23 29,8

Плотно-эластическая 54 70,1

Подвижность слизистой оболочки над опухолью (симптом «Шатра») 57 74,0

Изменения слизистой оболочки Изъязвление 13 16,8

Инфильтрация 3 3,8

Выбухание 77 100

Кровоточивость 4 5,1

Перистальтика стенки в зоне опухоли 75 97,4

Переход слизистой на опухоль (симптом Шиндлера) 77 100

Эндоскопическая ультрасонография возможность с большой точностью определить величину опухоли в стенке полого органа, вовлеченность в процесс каждого из слоев стенки, установить характер опухолевого роста, топографо-анатомическое отношение опухоли к соседним органам и тканям, протяженность и площадь поражения.

Рентгенологическое исследование проводится после эндоскопии, когда изучение рельефа слизистой органа ведется целенаправленно. При локализации опухоли в пищеводе, помимо указанных выше симптомов, оказалось характерным отсутствие стойкого супрастенотического расширения пищевода над местом расположения опухоли. Наблюдается лишь кратковременное функциональное расширение пищевода непосредственно в момент прохождения контрастного вещества.

Рис. 1. Эндоскопическая ультрасонография лейомиомы пищевода (а,б,в,г,д).

Рентгенологическое исследование выполнено 84 больным в предоперационном периоде и не выполнялось у 8 больных, что обусловлено осложненным клиническим течением (кровотечение), потребовавшим после проведения эндоскопического и ультразвукового выполнения экстренного оперативного вмешательства.

При лейомиомах округлое низкоэхогенное образование исходит из мышечного слоя, отграничено от полости полого органа эхогенным подслизистым слоем, низкоэхогенным слизистым и эхогенным переходным слоем. Так, на рис. 2 представлены ультрасонограммы больного с лейомиомой верхней трети тела желудка, с локализацией задняя стенка - большая кривизна.

Таблица 2.

Основные варианты рентгенологических симптомов, выявленных _при исследовании__

Рентгенологические симптомы Число наблюдений

Абс %

1. Оценка рельефа слизистой

Изменение контуров складок слизистой 18 21,4

Гипертрофия складок слизистой 3 3,5

Атрофия складок слизистой 2 2,3

Складки дугообразно окружают дефект наполнения 15 17,8

Радиальная конвергенция складок 3 3,5

Обрыв складок 2 2,3

Ригидность складок 1 1,1

2. Дефект наполнения

Размеры о От 1до 3 см 39 46,4

о От4до 5 см 24 28,5

о От6до 10см 13 15,4

о Более 10 см 3 3,5

Контуры о Четкие 79 94,0

о Нечеткие 5 5,9

Подвижность о Смещаемый 43 51,1

о Несмещаемый 29 34,5

о Смещаемый вместе с вовлеченным органом 2 2,3

3. Характеристика перистальтики

Перистальтика сохранена 71 84,5

Локальное отсутствие перистальтики 8 9,5

Обширное отсутствие перистальтики 4 4,7

4. Оценка «ниш»

Наличие «ниш» на фоне дефекта наполнения о Отсутствие «ниш» 6 7,1

о Наличие «ниш» 10 11,9

Контуры «ниш» о Неровные контуры 3 3,5

о Четкие контуры 7 8,3

Размеры «ниш» о До 1 см 6 7,1

о От 1до2см 4 4,7

Прежде чем приступить к исследованию гистологического строения опухоли, проводили макроскопическое изучение макропрепарата и сопоставляли полученные данные с данными интраоперационного исследования.

Рис. 2. Ультрасонограммы лейомиомы тела желудка (а, б, в, г).

Характер роста, так же как и величина опухоли, имели решающее значение в выборе тактики и объема оперативного вмешательства. Интересно явное преимущество экзофитного роста в 61 (66,3%) случае над смешанным 20 (21,7%) случаев, причем эта особенность прослеживается при всех описанных в таблице локализациях.

Манометрическое исследование проводили всем больным с подозрением на доброкачественное гладкомышечное новообразование верхнего отдела пищеварительного тракта. Особый интерес представили больные с локализацией опухоли в области пищеводно-желудочного перехода, антрального отдела желудка, гастродуоденального перехода и большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Значимость этого метода исследования определялась и тем, что явных клинических признаков нарушения моторно-эвакуаторной функции при локализации опухоли в пищеводе, желудке, ДПК не было, несмотря на большие, а порой гигантские, размеры опухоли.

Таблица 3.

Характер роста лейомиом и лейомиобластом верхнего отдела ЖКТ

Характер роста Чисчона-блюдений Локализация опухоли

Пищевод Желудок ДПК Тонкая кишка

Абс % Абс % абс % абс % Абс %

Смешанный 20 21,7 2 9,5 7 17,0 1 6,6 10 66,6

Эндофитный 11 11,9 3 14,2 5 12,1 2 13,3 1 6,6

Экзофитный 61 66,3 16 76,1 29 70,7 12 80,0 4 26,6

Всего 92 100 21 100 41 100 15 100 15 100

На представленной тензограмме выявляются манометрические признаки обструктивного образования при лейомиоме большого сосочка двенадцатиперстной кишки (рис. 3). Оценивали периодический моторный комплекс, его фазы, антропилородуоденальную координацию.

Рис 3. Манометрическое исследование при лейомиоме задней стенки антраль-

ного отдела желудка.

Результаты исследования обработаны методами вариационной статистики [Г. Ф. Лакин, 1980] с определением средней арифметической (М), стандартной ошибки (±т) и показателя достоверности различий (р).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявленный характер патоморфологических изменений окружающих структур при локализации доброкачественных гладкомышечных новообразований (ДГН) на различных отделах верхнего пищеварительного тракта, позволил разработать прецизионные органосохраняющие технологии. Технология хирургического лечения лейомиом и лейомиобластом пищеводно-желудочного перехода Опережающая хирургическая технология интраоперационного исследования позволяет:

• выявить характер топографо-анатомических изменений структур пищеводно-желудочного перехода, включающего нижний пищеводный и кардиальный сфинктеры, мышечную петлю пищеводного отверстия диафрагмы, клапаны Гиса и Губарева; связочного аппарата пищеводного отверстия диафрагмы; стволов блуждающих нервов и их основных ветвей;

• определить характер и особенности патоморфологических изменений важнейших анатомических структур на подходах и непосредственно в области расположения опухоли,

• применением специальных методов интраоперационного исследования (эндоскопическое, ультрасонографическое) определить границу пищеводно-желудочного перехода (2-линии), уровень пищеводно-желудочного перехода, над которым определяется «розетка кардии», уровень пищеводного отверстия диафрагмы,

• оценить состояние стенки желудка на уровне опухоли - равномерность толщины и структуру слоев, степень и глубину инвазии новообразования, определить состояние интра- и парамуральных сосудов, показатели кровотока каждого из слоев стенки пищеводно-желудочного перехода, а также паракардиальных лимфатических узлов и области чревного ствола.

Патоморфологические закономерности распространения доброкачественного гладкомышечного новообразования в стенке пищеводно-желудочного перехода обуславливают характерные интраоперационные признаки, когда положение, форма, размеры вовлеченного органа обычно сохраняются, стенки его остаются мягкими, податливыми и неригидными. При этом структура желудочных желез и мышечной

оболочки не претерпевает существенных изменений

Отсутствие инфильтрации подслизистого слоя, очерченность границ опухоли, сохранение сократительной функции пищеводно-желудочного перехода и перистальтики в проекции расположения опухолевого образования подтверждают доброкачественный характер опухоли.

Характерными патоморфологическими признаками после иссечения опухоли являются атрофичные мышечные ткани пищеводно-желудочного перехода, расширенные полнокровные сосуды и истончение подслизистого слоя, обусловленные гигантскими размерами гладкомышечного новообразования (рис. 4).

Рис. 4. Этапы полной мобилизации и послойного препарирования пищеводно-

желудочного перехода с иссечением опухоли. 1 - опухоль, 2 - ствол и ветви переднего блуждающего нерва, 3 - пищеводное отверстие диафрагмы, 8 - культи лигатур пересеченной диафрагмально-фундальной связки, 10 - лоскут малого сальника мобилизован методикой очаговой серомиотомии и

отведен в сторону, 11,12 - держалки, определяющие границы пищеводно-желудочного перехода, 13 - культи лигатур препарированного серозно-мышечного слоя стенки желудка. 14 - мышечный слой передне-боковой стенки пищеводно-желудочного перехода рассечен над поверхностью опухоли.

Формирование арефлюксного пищеводно-желудочного перехода осуществляют в условиях максимального низведения истинной и ложной кардии.

Главным достоинством данного этапа хирургического пособия является создание «новых» анатомо-функциональных связей и структур пищеводно-желудочного перехода, максимально отвечающих требованиям физиологической кардии. При этом восстанавливаются нижний пищеводный и кардиальный сфинктеры, мышечная петля пищеводного отверстия диафрагмы, угол Гиса, газовый пузырь дна желудка, клапан Губарева.

Рис 5. Завершающий этап формирования арефлюксного пищеводно-желудочного перехода.

2 - ствол и веточки переднего блуждающего нерва; 6 - ствол и веточки заднего блуждающего нерва; 19 - культи пересеченных лигатур малого сальника; 20 - адаптирующие швы передней стенки пищеводно-желудочного перехода; 23 - погружение кардии наложением узловых швов; 24,25 - сформированная цилиндрическая «трубка» пищеводно-желудочного перехода.

Технология хирургического лечения лейомиом и лейомиобластом

антрального отдела желудка, гастродуоденального перехода Технологические принципы данной технологии позволяют проводить удаление опухоли с сохранением непосредственно не только антрального отдела, что обеспечивает оптимальные условия полноценной иннервации и кровоснабжения антрального и пилорического отделов, но и проводить микрохирургиче-

ское вмешательство на структурах поврежденного слоя стенки желудка при заинтересованности веточек переднего или заднего блуждающих нервов, тем самым обеспечивается адекватная морфо-ф>нкциональная сохранность и мотор-но-эвакуаторная функция желудка в целом

Рис 6. Этапы диссекции серозно-мышечного слоя задней стенки антрального

отдела желудка с веточкой заднего нерва Латерже 1 - веточка заднего нерва Латерже деформирована внутристеночным образованием, 3 -область ветвления заднего нерва Латерже, 5 -линия рассечения серозно-мышечного слоя, 6 - мобилизованный серозно-мышечный лоскут с сохранен-ной веточкой заднего нерва Латерже

Определяется анатомо-функциональное состояние привратника, то есть степень его деформации, сужения или дилятации, а также его топографо-анатомическое отношение к опухолевому процессу Обнажение пилорической мышцы и вмешательства на ней выполняются на различных секторах окружности, то есть на различном протяжении, что и определяет многочисленную индивидуальность технологии.

Обнажаемая поверхность и края опухоли подвергаются дополнительному ультрасонографическому изучению. Мышечный слой стенки антрального

отдела по периферии опухоли истончен и подлежит иссечению в пределах достаточно кровоснабжаемых и визуально неизменных слоев стенки желудка. Особенность расположения и роста опухоли такова, что наиболее выраженные трофические нарушения претерпевает чаще всего подслизистый слой, который по мере распространения явлений ишемии истончается, что обусловливает снижение питания соответствующего сегмента слизистой оболочки.

Рис. 7. Иссечение опухоли и пластика стенки антрального отдела желудка.

3 - область ветвления заднего нерва Латерже; 5 - линия рассечения серозно-мышечного слоя; 6 - мобилизованный серозно-мышечный лоскут с сохраненной веточкой заднего нерва Латерже; 7 - удаляемая опухоль с изъязвлением слизистой оболочки; 8 - сформированная линия швов подслизистого и слизистого слоев стенки желудка.

Увеличение и дальнейший рост опухоли приводит к выраженным расстройствам микроциркуляции подслизистого слоя, что впоследствии приобретает декомпенсированный характер и проявляется изъязвлением слизистой оболочки. В этом случае иссечению подлежат и подслизисто-слизистый слои. Критерием адекватного удаления рубцово-трансформированных тканей области изъязвления является обнажение подслизистого слоя неизмененной стенки антрального отдела и достаточное кровотечение из рассеченных тканей.

Восстановление целостности стенки желудка осуществляют прецизионно с использованием рассасывающейся мононити (PDS), прецизионными швами осуществляют адаптацию вначале подслизистого слоя и далее, после укладки серозно-мышечного лоскута, по краю рассечения его накладывают одиночные швы с учетом ангиоархитектоники сшиваемых слоев (рис. 7). Осуществляют контроль сохранности веточки заднего нерва Латерже (рис. 8).

Рис. 8. Окончательный вид восстановленной стенки антрального отдела желудка.

3 - область ветвления заднего нерва Латерже; 9 - линия проекции швов подслизистого и слизистого слоев на серозную оболочку; 10 - восстановленный прецизионными швами серозно-мышечный слой; 11 - привратник.

Технология хирургического лечения лейомиом и лейомиобластом большого сосочка двенадцатиперстной кишки и околососочковой локализации

Для осуществления прецизионных пластических операций на привратнике, луковице и околососочковой зоне необходимы исчерпывающие данные о хирургической патоморфологии, то есть о характере повреждений опухолевым процессом стенок ДПК и прилежащих к ним важнейших анатомических образований.

Создается доступ к панкреатодуоденальному комплексу. Для этого производится широкая мобилизация правой половины ободочной кишки.

Основные этапы расширенной мобилизации панкреатодуоденального комплекса включает:

1. Полное пересечение толстокишечно-печеночной связки, широкая мобилизация печеночного угла ободочной кишки и отделение правой половины большого сальника от ободочной кишки. Открытие спереди головки поджелудочной железы, корня брыжейки ободочной кишки справа, вертикальной и нисходящей горизонтальной ветвей двенадцатиперстной кишки, до корня брыжейки тонкой кишки.

2. Пересечение дуоденально-почечной связки и отделение панкреато-дуоденального блока вместе с забрюшинной клетчаткой, до уровня верхнебрыжеечной артерии и с полным обнажением нижней полой вены.

3. Пересечение фасциального футляра нижнегоризонтальной петли двенадцатиперстной кишки по ее нижнему краю, отступя на 1,5-2,0 см. Фасциальный футляр последней представлен передней фасцией, нисходящей из передней поверхности головки поджелудочной железы и задней, нисходящей на двенадцатиперстную кишку, с задней поверхности головки поджелудочной железы. Обе фасции соединяются по противобрыжеечному краю горизонтальной петли и уходят уже единым листком (фасция Тольди, обеспечивающей подвижность стенок двенадцатиперстной кишки) к забрюшинным фасциальным образованиям правой почки, нижней полой вены и аорты.

4. Далее, слева пересекаем связку Трейца и окружающую ее соединительнотканные тяжи, дополнительно удерживающие дуоденоеюнальный угол. Проводится локальная инфильтрация комбинированным раствором забрюшинной клетчатки под капсулой поджелудочной железы.

Такая широкая мобилизация необходима именно для того, чтобы свободно отвести влево ободочную кишку с корнем, исключить натяжение за правую ободочную вену и ее отрыв от верхней брыжеечной вены. Правый угол ободочной кишки мобилизуем с сальником.

Рис 9. Общий вид опухоли задней стенки большого сосочка двенадцатиперстной кишки и начальный этап диссекции.

1 - задняя верхняя панкреатодуоденальная артерия, 2 - скелетированный участок соустья общего желчного и панкреатического протоков (3); 4 - опухоль; 5 - обнаженный подслизистый слой основания опухоли

Для клинической оценки эффективности прецизионных технологий в хирургическом лечении больных с лейомиомами пищевода, желудка, ДПК, тонкой кишки нами обследовано 92 больных после выполненных в клинике оперативных вмешательств. Ближайшие результаты изучены у всех оперированных пациентов Совершенствование технологических решений и отработка новых технологий существенно изменили структуру ранних послеоперационных осложнений.

Средний срок наблюдений составил 8 лет. Обследовались пациенты с 1-15-летним сроком после операции.

Разработанные органосохраняющие технологии при доброкачественных гладкомышечных новообразований пищевода, желудка, ДПК, тонкой кишки создают оптимальные условия для восстановления функциональной активности эзофаго-гастро-дуоденального комплекса.

Таблица 4

Оценка результатов лечения оперированных больных

ГРУППЫ БОЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТ ОПЕРАЦИИ ВСЕГО

Отличный Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный

I 27 22 1 - 50

II 14 25 2 1 42

Всего 41 47 3 1 92

Примечание. I - больные, перенесшие хирургическое лечение по поводу лейомиом ЖКТ, II - больные, перенесшие хирургическое лечение по поводу лейомиобластом ЖКТ.

ВЫВОДЫ

1. Выявлен и определен комплекс патоморфологических и функциональных изменений верхнего отдела пищеварительного тракта при лейомиомах, лейо-миобластомах (экспансивный рост опухоли, отсутствие видимого адгезивного процесса, воспалительного отека, сохранения подвижности стенки полого органа).

2. Выявлены патогномоничные признаки эндоскопического, ультра-сонографического, рентгенологического методов при лейомиомах лейомиобла-стомах верхнего отдела пищеварительного тракта (гладкая поверхность опухоли 96%, подвижность слизистой оболочки над опухолью 74%, выбухание слизистой оболочки 100%, изменение контуров складок слизистой 21%, четкие контуры дефекта наполнения 94%).

3. Определены закономерности анатомических изменений пищевода, желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки при лейомиомах, лейомиобластомах верхнего отдела пищеварительного тракта (отсутствие инфильтрации подели-зистого слоя, очерченность границ опухоли, сохранение сократительной функции и перистальтики полого органа в проекции расположения опухолевого образования).

4. Разработаны органосохраняющие технологии хирургического лечения больных с лейомиомами, лейомиобластомами верхнего отдела пищеварительного

тракта, а также принципы органосохраняющей коррекции поврежденных опухолевым процессом пищеводно-желудочного перехода, привратника, большого и малого сосочков двенадцатиперстной кишки, что в итоге позволяет максимально сохранить функциональное состояние вовлеченного органа. 5. На основании полученных непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с лейомиомами, лейомиобластомами верхнего отдела пищеварительного тракта обоснованы преимущества органосохраняю-щих и органовосстанавливающих операций:

- сохранение важнейших анатомических структур пищеварительного тракта

на уровне оперативного вмешательства;

- прицельное радикальное устранение опухоли и вызванных ею осложнений;

- восстановление формы и функции поврежденных опухолевым процессом структур пищеварительного тракта.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Николаев Н.В., Ванин ОА, Семенистый СВ. Функциональное направление в хирургическом лечении лейомиом желудочно-кишечного тракта // Материалы третьей конференции молодых ученых Кубани. - Краснодар, 1999.-С. 98.

2) Николаев Н.В., Генрих СР. Хирургическое лечение язвенной болезни, со-четанной с лейомиомами двенадцатиперстной кишки // Материалы Шестой Российской Гастроэнтерологической недели, - Москва, 2000. - С. 48.

3) Николаев Н.В., Генрих СР., Клюшников М.И. Хирургическое лечение язвенной болезни сочетанной с лейомиомами желудка // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Органосохраняющие принципы в хирургии неотложных состояний». - Ейск, 2001. - С. 53.

4) Николаев Н.В., Ванин ОА, Генрих СР. Прецизионная технология в хирургическом лечении лейомиом пищеводно-желудочного перехода // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии». - Ессентуки, 2001. - С. 103

Материалы региональной научно-практической конференции врачей хирургического профиля «Актуальные проблемы современной хирургии». -Нальчик, 2002.-С. 85.

8) Николаев Н.В. Способ моделирования опухоли желудочно-кишечного тракта. Патент № 2193237 РФ. - Опубл. 20.11.2002. - БИ №32.

9) Николаев Н.В., Оноприев В.И., Генрих СР. Диагностика доброкачественных гладкомышечных новообразований верхнего отдела пищеварительного тракта // Материалы шестой региональной научно-практической конференции молодых ученых, специалистов и студентов. - Ростов-на-Дону, 2003.-С. 47-48.

10) Николаев Н.В. Прецизионные технологии хирургического лечения лейо-миом, лейомиобластом верхнего отдела пищеварительного тракта // Материалы IV конференции молодых ученых Кубани «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической гастроэнтерологии». - Краснодар, 2003. -С. 92.

11) Николаев Н.В., Генрих СР. Методы диагностики доброкачественных глад-комышечных новообразований верхнего отдела пищеварительного тракта // Материалы девятой Российской Гастроэнтерологической недели. - Москва, 2003.- С. 37.

12) Николаев .Н.В., Генрих СР. Качество жизни пациентов, перенесших орга-носохраняющие прецизионные хирургические вмешательства при лейо-миомах верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Материалы международного конгресса хирургов «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии». - Петрозаводск, 2002. - С. 48.

13) Николаев Н.В. Прецизионная технология в хирургическом лечении лейо-миом задней стенки антрального отдела желудка // Там же. - С. 49.

14) Оноприев В.И., Генрих СР., Николаев Н.В. Интраоперационное исследование как метод уточняющей диагностики гладкомышечных новообразований верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Там же - С. 50-51.

15) Оноприев В.И., Генрих СР., Николаев Н.В. Компьютерная томография -как обязательный метод исследования в дооперационной диагностике доброкачественных неэпителиальных новообразований пищевода // Там же -С. 51-52.

16) Оноприев В.И., Генрих СР., Николаев Н.В. Прецизионная технология хирургического лечения лейомиом двенадцатиперстной кишки // Там же - С. 53.

17) Николаев Н.В., Оноприев В.И., Генрих СР. Технологии хирургического лечения доброкачественных гладкомышечных новообразований верхнего отдела пищеварительного тракта // Материалы 19 Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология заболеваний пищевода». - Сочи, 2004. - С. 121.

18) Николаев Н.В. Прецизионные технологии хирургического лечения доброкачественных гладкомышечных новообразований верхнего отдела пищеварительного тракта // Тез. научной конференции молодых ученых, посвященной Дню основания РНЦХ РАМН «Новое в реконструктивной хирургии». - Москва, 2004. - С. 98.

19) Николаев Н.В., Генрих СР. Варианты хирургического лечения лейомиом околососочковой локализации двенадцатиперстной кишки // Материалы 19 Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения». - Сочи, 2004. - С 124.

Формат А 5

Подписано в печать 14 01 2005 г

_Набор компьютерный У п л 15 Тираж 100 экз Заказ № 011-05_

Отпечатано методом ризографии в типографии Кубанской государственной медицинской академии г Краснодар, ул Седина, 4

112

общая характеристика работы)

Актуальность исследования. Доброкачественные гладкомышечные новообразования пищеварительного тракта являются сравнительно мало изученным отделом в клинической и хирургической онкологии. За последнее десятилетие частота выявления этих новообразований увеличилась и составила от 2 до 3% всех опухолей желудочно-кишечного тракта (Davis G.B. et al, 2004). Рост частоты выявления лейомиом и лейомиобластом ЖКТ обусловлен, с одной стороны, совершенствованием диагностических методов и появлением новой аппаратуры, с другой - увеличением показателя заболеваемости онкологическими заболеваниями населения развитых стран.

К настоящему времени, как в отечественной, так и зарубежной литературе, накопилось значительное число работ, характеризующих вопросы клиники, диагностики и тактики лечения больных с лейомиомамами и лейомиобластомами ЖКТ. Имеющиеся исследования не отражают в полной мере вопросы тактики хирургического лечения, дают неоднородные рекомендации по данному вопросу и не анализируют причины частых диагностических ошибок (А.А.Давыдов, 1977; В.И.Гусев и соавт., 1985; А.А.Иманов, 1985; De Berardis et al., 2000).

Отсутствие патогномоничных клинических признаков, параллелизм симптомов и жалоб при различных желудочных поражениях, нередкое развитие опухоли на фоне других заболеваний - создают серьезные препятствия для диагностики и определения тактики лечения данной патологии (М.Б.Шапочник и соавт., 1984; В.Б.Чернецкий и соавт., 1990; Falchitta et al., 1997).

Оперативное лечение доброкачественных гладкомышечных новообразований верхнего отдела желудочно-кишечного тракта представляет большой научный и практический интерес. В последние годы данным вопросам уделяется все больше внимания. Имеется большое количество работ, по данной проблеме, но все они представлены в отдельных статьях и включают в себя единичные наблюдения, не позволяющие сделать на малом количестве клинического материала статистически достоверных выводов (В.А.Самсонов, 1989).

Попытки суммировать коллективный опыт в обзорных работах, подобно тому, как это сделали Д.И.Камардин (1957), Х.Камилов (1965), Bralovv (1980), Brousse (1983), также далеки от необходимого обобщения по данному вопросу, поскольку основываются не на собственных наблюдениях, а на результатах обследования, проведенного различными авторами в различных условиях.

Однако в монографиях А.А.Клименкова (1988), В.Х.Василенко (1989), посвященных опухолям желудка приводится более тщательная характеристика новообразований, но что касается вопросов лечения лейомиом, лейомиобластом эта тема в настоящее время остается открытой и дискутабелыюй.

В лечении больных с лейомиомами и лейомиобластомами верхнего отдела ЖКТ ведущим способом является хирургический. В настоящее время нет единой точки зрения на объем оперативного вмешательства, а возможный арсенал представляемых методов хирургического лечения разнообразен и включает как резекции полых органов с опухолью, так и энуклеации новообразования. Однако к основным недостаткам предлагаемых способов можно отнести недостаточное внимание топографо-анатомических взаимоотношений опухоли к нервам и сосудам. Так как, необоснованное расширение объема оперативного вмешательства приводит в первую очередь к увеличению процента послеоперационных осложнений и не улучшает отдаленные результаты лечения (Zorilli et al., 1997).

Кроме того, подобная тактика таит в себе опасность тяжелых функциональных расстройств, проявляющихся комплексом трофических, моторно-эвакуаторных нарушений. Остается много неясных и спорных вопросов о распространении и отдаленных результатах различных методов лечения (Ozisik et al., 1998; Zambon et al., 1999).

При современных возможностях исследования гистоструктуры опухоли, ультразвукового, эндоскопического, ангиографического исследований не составляет труда предоперационная оценка характера онкологического процесса и его подтверждение при интраоперационном гистологическом исследовании (Savides, 1997).

Возможность значительно улучшить непосредственные и отдаленные функциональные результаты оперативного лечения появилась с разработкой и внедрением в практику органосохраняющих прецизионных технологий хирургического лечения лейомиом и лейомиобластом верхнего отдела ЖКТ, гарантирующих функциональную полноценность вовлеченных в патологический процесс отделов ЖКТ.

В нашем центре разработан принципиально новый подход к лечению этой патологии, который предусматривает удаление лейомиом и лейомиобластом верхнего отдела ЖКТ с учетом топографо-анатомических взаимоотношений опухоли, экстраорганных магистральных сосудов и нервов, основанный на изучении патоморфологических закономерностей поражения стенки ЖКТ при различной локализации опухоли.

Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось повышение эффективности лечения больных с лейомиомами, лейомиобластомами верхнего отдела ЖКТ.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1) определить спектр патоморфологических и функциональных изменений ЖКТ при лейомиомах, лейомиобластомах пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и тонкой кишки;

2) выявить патогномоничные признаки эндоскопического, рентгенологического, ультрасонографического методов при лейомиомах, лейомиобластомах верхнего отдела пищеварительного тракта;

3) определить закономерности анатомических изменений пищевода, желудка, ДПК, тонкой киши при лейомиомах, лейомиобластомах верхнего отдела ЖКТ;

4) разработать принципы органосохраняющей коррекции пищеводно- 1 желудочного перехода, антрального отдела желудка, привратника, большого сосочка ДПК позволяющие сохранить функциональное состояние вовлеченного органа;

5) обосновать преимущества органосохраняющих операций при лейомиомах, лейомиобластомах верхнего отдела пищеварительного тракта;

6) изучить на основании собственных данных ближайшие и отдаленные функциональные результаты хирургического лечения лейомиом и лейомиобластом верхнего отдела пищеварительного тракта.

Новизна результатов исследования

В обсуждаемой работе впервые:

1) Выделены и систематизированы характерные симптомокомплексы доброкачественных гладкомышечных новообразований верхнего отдела пищеварительного тракта.

2) Изучены возможности различных дополнительных методов исследования применительно к данной патологии.

3) Выделен комплекс патоморфологических изменений и анатомических признаков структур пищеводно-желудочного перехода, антрального отдела желудка, большого сосочка двенадцатиперстной кишки вовлеченных в опухолевый процесс.

4) Разработан комплекс прецизионных органосохраняющих и органовосстанавливающих технологий в хирургическом лечении лейомиом, лейомиобластом пищеводно-желудочного перехода, задней стенки антрального отдела желудка, большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1) Применение высокоинформативных методов диагностики в дооперационном периоде, а также характерные симптомокомплексы, выявленные при обследовании позволяют точно диагностировать доброкачественное гладкомышечное новообразование.

2) Выявленный характер патоморфологических изменений окружающих структур при локализации ДГН на различных отделах верхнего пищеварительного тракта, позволил разработать прецизионные органосохраняющие технологии.

3) Разработанные органосохраняющие технологии при ДГН пищевода, желудка, ДПК, топкой кишки создают оптимальные условия для восстановления функциональной активности эзофаго-гастро-дуоденалыюго комплекса.

Теоретическая значимость исследования. Полученные факты углубляют данные о хирургической патоморфологии лейомиом и лейомиобластом пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и тонкой кишки и характере топографо-анатомических взаимоотношений доброкачественного гладкомышечного новообразования к сосудам, нервам, слоям стенки полого органа.

Практическая значимость исследования заключается в установлении характера развития основных клинических синдромов, что может быть использовано в диагностике лейомиом, лейомиобластом верхнего отдела пищеварительного тракта. Наряду с этим результаты исследования представляют значительный интерес, так как для их получения использованы высокоинформативные методы исследования, а также новые органовосстанавливающие технологии, впервые апробированные в настоящей работе.

Сведения о практическом использовании результатов исследования.

На основании полученных фактов предложены практические рекомендации, используемые в практической деятельности Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии, на кафедрах Кубанской государственной медицинской академии (КГМА), Краснодарском городском центре скорой медицинской помощи, краевом диагностическом центре.

Основные положения работы доложены на: Всероссийской научно-практической конференции «Органосохраняющие принципы в хирургии неотложных состояний» (г.Ейск, 2001); Научно практической конференции молодых ученых и студентов Краснодарского края «Медицинская наука и здравоохранение» (ВДЦ «Орленок», 2002); IV конференции молодых ученых Кубани «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической гастроэнтерологии» 2003; II региональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов Краснодарского края «Медицинская наука и здравоохранение» (Анапа, 2004); 19 Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» (Сочи, 2004).

По результатам исследования опубликовано 19 печатных работ, включая 1 патент РФ на изобретение.

Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность своему учителю - доктору медицинских наук профессору Владимиру Ивановичу Оноприеву за предоставленную тему исследования и создание всех условий для его выполнения. Одновременно благодарю коллектив Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии, кафедры абдоминальной хирургии и гастроэнтерологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов (ФПК и ППС) Кубанской государственной медицинской академии (КГМА), кафедры эндоскопии ФПК и ППС КГМА за повседневную помощь в работе и деловое обсуждение полученных результатов.

ВЫВОДЫ

1. Выявлены и определены патоморфологические и функциональные изменения верхнего отдела пищеварительного тракта при лейомиомах, лейомиобластомах (экспансивный рост опухоли, отсутствие видимого адгезивного процесса, воспалительного отека, сохранение подвижности стенки полого органа).

2. Выявлены патогномоничные признаки эндоскопического, ультрасонографического, рентгенологического методов при лейомиомах лейомиобластомах верхнего отдела пищеварительного тракта (гладкая поверхность опухоли 96%, подвижность слизистой оболочки над опухолью 74%, выбухание слизистой оболочки 100%, изменение контуров складок слизистой 21%, четкие контуры дефекта наполнения 94%).

3. Определены закономерности анатомических изменений пищевода, желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки при лейомиомах, лейомиобластомах верхнего отдела пищеварительного тракта (отсутствие инфильтрации подслизистого слоя, очерченность границ опухоли, сохранение сократительной функции и перистальтики полого органа в проекции расположения опухолевого образования).

4. Разработаны органосохраняющие технологии хирургического лечения больных с лейомиомами, лейомиобластомами верхнего отдела пищеварительного тракта, а также принципы органосохраняющей коррекции поврежденных опухолевым процессом пищеводно-желудочного перехода, привратника, большого и малого сосочков двенадцатиперстной кишки, что в итоге позволяет максимально сохранить функциональное состояние вовлеченного органа.

5. На основании полученных непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с лейомиомами, лейомиобластомами верхнего отдела пищеварительного тракта обоснованы преимущества органосохраняющих и органовосстанавливающих операций: сохранение важнейших анатомических структур пищеварительного тракта на уровне оперативного вмешательства, прицельное радикальное устранение опухоли и вызванных ею осложнений, восстановление формы и функции поврежденных опухолевым процессом структур пищеварительного тракта.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленная работа - 19-летний итог применения прецизионных хирургических технологий при лейомиомах и лейомиобластомах верхнего отдела ЖКТ у 92 больных. Начав впервые разработку данных способов с 1985г, применив их в клинической практике наши работы явились естественным продолжением большого вклада в развитие органосохраняющего направления хирургической гастроэнтерологии.

В результате многолетних исследований фундаментально изучены макро- и патоморфология доброкачественных гладкомышечных новообразований верхнего отдела пищеварительного тракта, объемы повреждений опухолью анатомических структур и образований, механизмы развития спаечных изменений.

Для предоперационного обследования и верификации результатов лечения применялись современные высокоинформативные диагностические методики. Основными из них явились эндоскопический, эндоскопический ультрасонографический, ультрасонографический, рентгенологический, морфологический. Кроме того, при локализации опухоли в области пищеводно-желудочного перехода, желудке, двенадцатиперстной кишке выполнялись функциональные методики - манометрия методом открытых катетеров, исследование секреторной функции желудка.

На основании полученных данных высокоинформативных методов исследований определены ведущие симптомы, позволяющие проводить раннюю диагностику данной патологии.

Тщательная характеристика обследуемых пациентов позволила разработать основные нозологические единицы клинического течения ДГН верхнего отдела пищеварительного тракта.

Впервые разработан комплекс органосохраняющих технологий в хирургическом лечении лейомиом и лейомиобластом пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и тонкой кишки, обеспечивающих прецизионное, радикальное устранение опухоли.

Решены сложнейшие технологические задачи: мобилизация стенок пищеводно-желудочного, гастро-дуоденального переходов с сохранением указанных структур, магистральных сосудов и нервных сплетений, создания биологического герметизма в ране. При рубцовом повреждении пищеводно-желудочного перехода, привратника, большого и малого дуоденальных сосочков разработаны технологии их хирургической коррекции.

Основываясь на концепции функциональной хирургии, согласно которой хирургическая практика сохранения и восстановления адекватных функций базируется на результатах детальной оценки фактического функционального состояния эзофаго-гастродуоденального комплекса при конкретной патологии, в рамках исследования нами произведена оценка функционального состояния ЭГДК у 92 больных лейомиомами и лейомиобластомами верхних отделов пищеварительного тракта до и после оперативного вмешательства.

Обобщая полученные нами данные можно отметить, что, при отсутствии рецидива заболевания, функциональное состояние эзофаго-гастродуоденального комплекса, тонкой кишки характеризовалось минимальной степенью постхирургических нарушений.

Выполненная работа показывает, что использование прецизионных хирургических технологий лечения лейомиом, лейомиобластом верхнего отдела ЖКТ позволяет во всех случаях сохранить функционально активные -пищеводно-желудочный переход, антральный отдел и сфинктер привратника, большой и малый дуоденальный сосочки ДПК.

Трудоемкость пластического вмешательства при доброкачественных гладкомышечных новообразованиях оправдывается оптимальными условиями для функциональной реабилитации анатомических структур и в итоге снижением числа послеоперационных патологических синдромов.