Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Органосохраняющие операции с использованием радиочастотной коагуляции у больных с повреждением почек при сочетанной травме



На правах рукописи

Мусохравов Владислав Валерьевич

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАДИОЧАСТОТНОЙ КОАГУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПОЧЕК ПРИ СОЧЁТАННОЙ ТРАВМЕ

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00 27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Омск - 2007

>

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии

Научный руководитель Заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук, профессор Козлов Константин Константинович

Официальные оппоненты Доктор медицинских наук, профессор

Полуэктов Владимир Леонидович

Доктор медицинских наук Шутов Владимир Юрьевич

Ведущая организация: Сибирский государственный медицинский университет^. Томск)

Защита состоится »_•_2007 года на заседании диссертационного совета Д 208.065 01 Омской государственной медицинской академии, по адресу: 644099, г. Омск, ул Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии, по адресу: 644099, г Омск, уп. Ленина, 12.

Автореферат разослан <Г » ^ ^' 2007 года

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессо|

В К Федотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время отмечается значительное увеличение количества пострадавших с сочетанной травмой, в том числе с повреждением органов мочеполовой системы, ведущее место среди которых занимает закрытая травма почки (Лопаткин Н А, 1998, Тик-тинский О JI, 2002, McAninch J W, 1990).

В структуре сочетанных повреждений травма почек составляет от 3 до 10% До 70—90 % повреждений почек сочетаются с травмой других органов и систем Травма точки сочетается с повреждением органов брюшной полости 65,2%, травмой груди 49%, черепно-мозговой травмой 45,2%, скелетной травмой 52,4% (Сорока И.В., 2002).

Этиологические факторы делят на дорожно-транспортные, производственные, спортивные и бытовые Дорожно-транспортную травму считают ведущей (Агаджанян В В , 2003)

Среди пострадавших преобладают социально активные лица, преимущественно мужского пола в трудоспособном периоде, которые надолго лишаются трудоспособности и привычного качества жизни В процессе лечения затрачивается огромное количество средств, лекарственных препаратов, расходных материалов, труда медицинского персонала Традиционные способы хирургического гемостаза почечной паренхимы не всегда эффективны и зачастую приводят к значительной дополнительной травматизации органа, вплоть до органоуносящих операций (Анкин Л.Н., 2004, Бахмуцов А С, 2003) Проблема рассматриваемой патологии продолжает оставаться актуальной в силу целого ряда причин, главными из которых представляются следующие

1) возрастающая частота травм, особенно сочетанных,

2) особенность поражаемого контингента преимущественно лица молодого и среднего (репродуктивного) возраста;

3) трудности ранней диагностики повреждений, особенно при сочетанной травме,

4) большое число органоуносящих операций.

В свете изложенного были определены цель и задачи настоящего исследования

Цель исследования.

Повышение эффективности хирургического лечения пострадавших с повреждением почек при сочетанной травме, на основе использования бесконтактной радиочастотной коагуляции в среде аргона и воздуха для выполнения органосохраняющих операций

Задачи исследования. 1. Определить клинические и социальные особенности пострадавших с повреждениями почек при сочетанной травме по результатам работы клиники.

2 Обосновать в эксперименте методику бесконтактного радиочастотного воздействия в среде инертного газа аргона и воздушной среде на поврежденную почечную паренхиму

3 Внедрить в клиническую практику методику бесконтактной радиочастотной коагуляции при хирургическом лечении пострадавших с повреждением почек

4 Провести сравнительную характеристику результатов хирургического лечения больных с повреждением почек с применением традиционных и предлагаемых методов

Научная новизна исследования. 1 Впервые в эксперименте изучена и обоснована возможность применения бесконтактной радиочастотной коагуляции в среде аргона и воздуха на поврежденную почечную паренхиму Разработана модель травмы почки с использованием оригинального устройства (Патент РФ на полезную модель №61538) 2. Впервые в клинической практике применена методика обработки почечной паренхимы бесконтактной радиочастотной коагуляцией в среде аргона и воздуха при хирургическом лечении пострадавших с повреждением почки (Приоритетная справка № 2007110157) 3 Впервые доказано преимущество предлагаемой методики при паренхиматозном кровотечении из поврежденной почки с более щадящим воздействием на паренхиму по сравнению с ушиванием. Практическая ценность исследования.

Разработанная методика коагуляции раневой поверхности почки, используя бесконтактное радиочастотное воздействие, позволила достичь надежного гемостаза при паренхиматозном кровотечении при более щадящем воздействии на паренхиму, что, в конечном итоге, повысило качество хирургического лечения повреждений почки и сократило сроки пребывания больных в стационаре

Внедрение. Предлагаемые методы диагностики и лечения при данной патологии внедрены в клинике общей хирургии на базе Омской городской клинической больницы № 1 им Кабанова А Н, в городской клинической больнице скорой помощи № 1, теоретические положения освещаются на лекциях на кафедре общей хирургии ОГМА

Апробация работы. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ОмГМА Основные положения диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии по хирургии Омской Государственной Медицинской Академии (2005); на Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Рашида Пашаевича Ас-керханова, на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» г Санкт-Петербург (2006)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 1 патент РФ на изобретение, 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Структура работы. Диссертационная работа изложена на 156 страницах машинописного текста, фактические данные иллюстрированы 30 ри-сункамии21 таблицами Указатель литературы включает 287 источников, из них иностранных - 154

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Сочетанная травма почек имеет тенденцию к увеличению числа тяжелых форм, нуждающихся в оперативном лечении. За период с 1983 по 1995 годы по поводу повреждения почек пролечено 112 пациентов, с 1996 по 2007 годы по поводу повреждения почек пролечено 168 пациентов,

2 Применение методики бесконтактной радиочастотной коагуляции в среде аргона и воздуха, при воздействии на поврежденную паренхиму почки, позволяет улучшить результаты хирургического лечения пострадавших, связанные с уменьшением кровопотери, ускорением репаративных процессов по сравнению с традиционным ушиванием почки

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основе работы лежат экспериментально-клинические исследования, целью которых было определение эффективности предлагаемого комплекса лечебных мероприятий у пострадавших с повреждениями почек при сочетанной травме

Экспериментальные исследования. Были предприняты для выявления эффективности бесконтактной радиочастотной коагуляции для гемостаза при повреждениях почек.

Данные получены в результате эксперимента, проведенного в Центральной научно-исследовательской лаборатории ОмГМА (зав - д м н, проф Т И. Долгих) Исследования проводились в соответствии с приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации № 755 «Об обеспечении гуманного обращения с животными»

Задачами эксперимента являлось 1 Смоделировать однотипное травматическое повреждение паренхимы почки лабораторного животного путем применения специального устройства для нанесения однотипного травматического повреждения паренхиматозного органа (патент РФ на полезную модель №61538) 2. Изучить процессы репарации почечной ткани после ушивания кетгутом, обработки бесконтактной радиочастотной в среде воздуха и аргона

3 Дать патоморфологическую оценку и определить эффективность различных способов хирургического лечения травмы почки путем сравнение полученных результатов

В качестве объекта эксперимента были использованы белые лабораторные беспородные половозрелые крысы обоих полов, массой 250-350г, у которых выполнялся травматический разрыв нижнего полюса левой почки Для создания модели разрыва почечной паренхимы применяли следующую методику После обработки операционного поля, выполнялась лапаротомия После мобилизации левой почки выполнялся травматический разрыв паренхимы нижнего полюса при помощи устройства для нанесения однотипного травматического повреждения паренхиматозного органа, патент РФ на полезную модель №61538 Ударник с цилиндрическим наконечником 6мм в диаметре подносился к почке на расстояние 2530 мм, наносился уцар с силой 0,3 кг/см2, тем самым достигается однотипный разрыв почечной паренхимы 7*3мм

Эксперимент состоял из 3-х серий исследований Целью первой серии опытов было изучение патоморфологических процессов в паренхиме почки после ушивания ее разрыва кетгутом №3, П-образными швами до достижения гемостаза.

Во второй серии опытов, состоящей из 12 животных, которым после моделирования травмы почки область разрыва обрабатывалась бесконтактной радиочастотной коагуляцией в среде аргона Дня этого использовался электрохирургический комплекс «Электропульс С-350 РЧПА», с блоком подачи аргона Область разрыва обрабатывалась с расстояния 10-15 мм плавными маятникообразными движениями до достижения гемостаза. На месте разрыва образовывался ожоговый струп тёмно-коричневого цвета.

В третей серии опытов, после моделирования травмы почки, область разрыва обрабатывалась при помощи бесконтактной радиочастотной коагуляции в среде воздуха Для этого использовался элекгрохирургический комплекс «Элекгропульс С-350 РЧПА» Область разрыва обрабатывалась с расстояния 2-3 мм плавными маятникообразными движениями до достижения гемостаза На месте разрыва образовался ожоговый струп темно-коричневого цвета

В обеих группах критерием прекращения высокоэнергетического воздействия было достижение окончательного гемостаза путем образования ожогового струпа темно-коричневого цвета

Завершение оперативного приёма выполнялось одинаково у всех подопытных животных Убедившись в отсутствии кровотечения, лапаро-томную рану ушивали наглухо Животных наблюдали в операционной до выхода из наркоза, затем переводили в виварий

Ход операции фиксировали в протоколе, отмечая локализацию и характер поражения почки, методику хирургической обработки и другие особенности вмешательства На 1,3,5,7 сутки после оперативного вмешательства животных выводили из эксперимента. Производили лапаротомию, описывали найденные макроскопические изменения в органе, забирали

ткань в области нижнего полюса почки с зоной коагуляционного некроза на гистологическое исследование Срезы окрашивали гематоксилином и эозином (обзорная микроскопия с изучением общего плана строения ткани), по ШИК и по Ван Гизону

Результатами экспериментального исследования явились следующие выводы, что при помощи предлагаемой методики воздействия бесконтактной радиочастотной коагуляцией в среде аргона и воздуха

а) достигается полный гемостаз,

б) отсутствуют патоморфологические признаки дополнительного повреждающего эффекта (усиление дистрофических изменений и некроз) со стороны почки при использовании предлагаемой методики, структурно сохранные клетки не погибают,

в) наблюдается стимулирующее воздействие на ткани при улучшении микролимфатического дренажа, что способствует переходу стадии альтерации и эксудации воспалительного процесса в стадию пролиферации и формированию грануляционной ткани Признаки активизации репаративных процессов в паренхиме почки после применения радиочастотной коагуляции в среде аргона и воздуха отмечаются раньше, чем после ушивания (на 3 сутки и, соответственно, на 5-7 сутки);

Клинические исследования проведены в клинике общей хирургии Омской государственной медицинской академии (зав кафедрой общей хирургии, заслуженный врач РФ, проф , д м.н. К К Козлов) на базе Омской городской клинической больницы № 1 им Кабанова А Н (главный врач, заслуженный врач РФ, проф , д м н В.В Мамонтов)

Для подтверждения актуальности изучаемой проблемы на первом этапе исследования была определена частота повреждений почек с учетом социальных особенностей жителей крупного промышленного центра Проведена клинико-статистическая разработка 168 историй болезни пациентов, лечившихся в отделении урологии и хирургических отделениях по поводу повреждения почек.

При анализе данных в изучаемой группе было отмечено, что наиболее частыми формами повреждения были ушибы почек и субкапсуляр-ные гематомы, не требующие оперативного лечения - 114 наблюдений (67,9%); повреждения почек, требующие оперативного лечения, встретились в 54 (32,1%) случаях

Необходимо отметить возросшую частоту повреждений почек за последние 10 лет Мы провели сравнительный анализ работы клиники в период с 1983 года по 1995 Так, количество больных с повреждениями почек за этот период составило 122, при этом ушибы наблюдались у 65,2%, наличие субкапсулярной гематомы выявлено у 3,6% пострадавших Оперативное лечение повреждений почек потребовалось у 35 пострадавших, у которых выявлены следующие находки повреждения почки не проника-

ющие в ЧЛС - 20 пострадавших (17,8%), проникающие в ЧЛС -13(11,6%), повреждения почечной ножки, размозжение почки у 2 пострадавших (1,8%) (Табл 1)

Таблица 1

Распределение пострадавших по степени повреждения почек

Годы 1 группа легкие повреждения -консервативное лечение 1 группа тяжелые повреждения -оперативное лечение Всего

Ушибы почек Ограниченная субкапсулярная гематома Повреждение почки без проникновения в ЧЛС Повреждения почек, проникающие в ЧЛС Размозжение почки, повреждение почечной ножки

19831995 73 (65,2%) 4 (3,6%) 20 (17,8%) 13 (11,6%) 2 (1,8%) 112 (100%)

19962007 96 (57,15%) 18 (10,71%) 34 (20,24%) 16 (9,52%) 4 (2,38%) 168 (100%)

Из 168 пострадавших отмечалось преобладание лиц мужского пола 83% (п=139), причем это мужчины наиболее трудоспособного возраста, средний возраст которых 33,96± 14,3 года На долю женщин приходилось 17% (п=39), их средний возраст41,2±19,9 года. (Рис 1)

Рис 1 Распределение пострадавших по полу и возрасту

По поводу повреждений почек тяжелой степени нами оперировано 54 (32,1%) пострадавших Из них мужчин - 49 (91%), женщин - 5 (9%) С использованием предложенной нами методики оперированы 21 пациент с разрывами почек Средний возраст оперированных мужчин составил 35,5±13,7, женщин -42,5±36,06

Все пострадавшие имели сочетанные повреждения, в структуре которых преобладала травма груди - 121 (72%), травма головы-84 (50%), травма живота - 48 (28,6%), повреждение скелета и мягких тканей у 53 (31,5%)

пострадавших. У 1) 2 (66,7%) пострадавших наблюдалось повреждение 3-х и более областей тела. Они доставлялись по неотложной торакальной, нейрохирургической, травматологической, хирургической, урологической помощи- (Рис.2)

Сочетай ны»

повреждения

□ Траагла груди

13ЧМТ

□ трав «а живота

□ Повреждение станете и мягких тнэнай_

Рис. 2. Распределение сощтанных повреждений у пострадавших

Доставка в стационар от момента травмы составила до2 часов у 41% (п~69) пост радавших,до6часову 17% (и=29), ДО 12 часов у 7%(п=11), до суток у 15%(п=25) и свыше суток доставлено 20% (п=34). (Рис. 3)

Рис 5. Сроки доставки пострадавших в стационар

В наблюдаемой группе пострадавших (п-168) состояние при поступлении расценивалось как тяжелое у 42 (25%), средней тяжести-у 59(35.1%), удовлетп ори тельное у 67 (39.9%).

Оценка тяжести травмы и состояния пострадавшего проводилась на основании субъективных данных и путем использования шкал оценки тяжести состояния травматологических пациентов. При этом применялись следующие шкалы, шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale, GCS), переработанный индекс травмы (Revised Trauma Score, RTS), индекс тяжести травмы (Injury Severity Score, ISS), система TRISS. (Табл. 2)

Таблица 2

Объективная оценка тяжести пострадавших

Шкалы Консервативное лечение Оперативное лечение Всего

Основная группа Группа сравнения Нефрэктомия

GCS 14,8±0,7 13,5±1,6 13,3±1,6 12,6±2,1 14,3+1,3

RTS 7,8±0,2 7,2±0,8 7,3±0,7 6,9±0,7 7,61±0,49

ISS 12±4,4 15,6±8,1 25,8±5,8 21,1±8,6 15±7,3

TRISS 5±0,9 4,2±1,3 3,5±1,4 3,8±2,2 4,6±1,1

BBtriss 0,99±0,03 0,98±0,03 0,93±0,15 0,89±0,2 0,97±0,1

BBtriss, среднее, % 99% 98% 93% 89% 97,35%

Итого 112(100%) 21(100%) 26(100%) 7(100%) 168(100%)

Основными симптомами при травме почки являлись боль в поясничной области на стороне поражения у 100%, боли, как правило, иррадииро-вали в живот, в подреберье, грудную клетку

Припухлость поясничной области на стороне поражения за счет выраженной околопочечной гематомы или урогематомы мы не наблюдали, по всей видимости она не успевала достигнуть соответствующих размеров к моменту поступления пострадавших в стационар. Пострадавшие так же предъявляли жалобы, характеризующие внутреннее кровотечение -слабость, головокружение, жажда.

При первичном осмотре обращали на себя внимание сухость кожных покровов, тахипноэ, тахикардия, при пальпации живота- выраженная болезненность в подреберье и поясничной области на стороне поражения почки, у всех пострадавших определялся положительный симптом поко-лачивания поясничной области

Выраженность дизурических явлений была незначительная. При лабораторных исследованиях отмечены признаки, отражающие продолжающееся кровотечение - снижение гемоглобина, эритроцитов, гема-токрита.

Гематурия не являлась показателем тяжести повреждения почки, однако нормальные показатели общего анализа мочи практически не наблюдались, выраженность ее варьировала от микрогематурии у 95 (56,5%), до макрогематурии у 73 (43,5%) пострадавших

Скрининговое ультразвуковое исследование выполнялось всем пострадавшим, при этом исследовалась брюшная полость, почки, плевральные полости. При ушибах почек ультразвуковое сканирование не выявляло изменений Субкапсулярная гематома выявлялась у 31 (18,5%) пострадавших Паранефральная гематома выявлена у 48 (28,6%) пострадавших с разрывами почек, повреждением сосудистой ножки (Рис 4)

Паранефраль

мая гематома

J | Патология не

| W выявлено

Субкапсулярн 53%

ая гематома

18%

Рис, 4. Результаты ультразвукового исследования

Экскреторная урофафия выполнена 132 (78,5%) пострадавшим при поступлении. При злом у 94 (56%) пострадавших изменений контрасггевыделительной функции и структуры ЧЛС мы не обнаружили. У 15 (8,%) пациентов с ушибами почек определялось замедление выделения контраста на стороне поражения, некоторая размытость ЧЛС. Отсутствие функции почки или значительное ее отставание от контрлэтеральной установлено у 17(10,1%) пострадавших с разрывами почек и частичным отрывом почечной ножки. При экскреторных урограммах затек контрастного вещества за пределы почки с деформацией ЧЛС наблюдался у 6 (3,6%) пациентов.

СКТ выполнялась на аппарате «Hitachi-Presto», оценивалось состояние органов брюшной полости, забрюшинного пространства, грудной клетки, малого таза, скелета. В результате исследования, выполненного 60 (41%) пострадавшим, рентгенологических признаков повреждения не выявлено у 21 (12,5%), признаки ушиба почки выявлены у 32(19%), субкап-сулярная гематома у 13 (7,7%), разрывы почки, сопровождающиеся пара-нефральной гематомой или урогематомой обнаружены у 11 (6,5%), полный поперечный разрыв почки, переходящий на почечную ножку, сопровождающийся активным кровотечением у 1 (0,6%). (Рис. 5)

повреяедчм»« гючечной разрыв пемки новдол

ая гематома |

17%

ПОНрежДВНИА

не вычалено

77%

Рис. 5. Распределение находок при СКТ

Для определения эффективности предлагаемой методики из всей совокупности больных, оперированных по поводу повреждения почек нами выделено две группы Основная-21 человек, группа сравнения-26 человек, сходные между собой по полу, возрасту пострадавших, давностью и характеру травмы Основную группу составили пациенты, которым оперативный прием выполнялся в варианте применения бесконтактной радиочастотной коагуляции в среде воздуха и аргона Группа сравнения была представлена пациентами, которым оперативный прием выполнялся одним из традиционных способов или их сочетанием

В группе сравнения (п=26) мы наблюдали следующий характер повреждений почек непроникающие в ЧЛС-15 пострадавших (57,7%), проникающие в ЧЛС -11 (42,3%) Оперативное лечение производилось в объеме ушивания ран почки, при необходимости выполняли нефростомию

В случае необходимости операции только на почке мы использовали люмботомный доступ в XI межреберье При подозрении на повреждение обеих почек, повреждении живота выполнялась серединная лапаротомия При сочетании с повреждениями органов груди, доступ к поврежденным органам осуществлялся с помощью торакофренолюмботомии. Осуществив доступ к почке, выполнялось полное ее выделение и оценка повреждений При выполнении операций мы стремились максимально придерживаться органосохраняющей тактики В случае небольших, поверхностных разрывов выполнялось ушивание их П-образными кетгуговыми швами У части пострадавших выполнялась тампонада размятой мышцей При глубоких и множественных повреждениях почки, проникающих в ЧЛС, тампонаде почечной лоханки сгустками, после ушивания разрывов, выполнялась нефростомия Операция всегда завершалась тщательным дренированием забрюшинного пространства силиконовыми дренажами.

В основной группе (п=21) мы наблюдали следующий характер повреждений почек непроникающие в ЧЛС -18 пострадавших (85,7%), проникающие в ЧЛС-3 (14,3%)

С 2003 года в клинике ОГКБ №1 используется метод гемостаза и санации при помощи бесконтактной радиочастотной коагуляции в среде аргона и воздуха Разработанная нами методика позволяет предотвратить возникновение интраоперационного и раннего послеоперационного кровотечений, а также появление осложнений мочевых фистул, гнойных затеков и др Показаниями для использования методики бесконтактной радиочастотной коагуляции являлись единичные или множественные разрывы и раны почки, сопровождающиеся паренхиматозным кровотечением без вовлечения сосудистых структур, диаметром более 2-3 мм Как проникающие, так и непроникающие в ЧЛС

При неглубоких поверхностных разрывах использовалась бесконтактная радиочастотная коагуляция в воздушной среде при помощи электрохирургического устройства для радиочастотной коагуляции «Электропульс С-350 РЧПА», с выходной мощностью радиочастотного блока 40 - 60 Вт При

этом использовался электрод «лезвие» При поднесении электрода к ткани почки на расстояние 3-4 мм возникает электрический разряд, происходит проникновение высокочастотного тока в ткани и коагуляция группы клеток, находящихся непосредственно в зоне коагуляции с диаметром 2-3 мм, не повреждая при этом более глубокие слои клеток С такого расстояния воздействие на ткани довольно щадящее, глубина некроза небольшая При этом генератор автоматически выбирает параметры процесса коагуляции и управляет мощностью, приводя ее к минимально необходимому значению для достижения оптимальных параметров гемостаза При использовании электрода «шарик» электрическая дуга возникает при приближении к ткани почки на 1 - 2 мм и удерживалась на расстоянии до 2 - 3 мм, воздействие при этом жесткое, обширное, со значительной глубиной некроза

Обработку раневой поверхности проводили маятникообразными сканирующими движениями со скоростью 1,5 - 3 см в секунду до образования тонкой темно-коричневой поверхности коагуляционного струпа и достижения гемостаза

При разрывах глубиной 1-2 см использовалась бесконтактная радиочастотная коагуляция в среде аргона или воздуха при помощи электрохирургического устройства для радиочастотной коагуляции «Электропульс С-350 РЧПА» Подача газа осуществлялась в режиме монополярной коагуляции с максимальным расходом газа до 8 литров в минуту и выходной мощностью радиочастотного блока 30 - 50 Вт Плазменный факел возникает при поднесении рабочей части электрода на расстояние 4-7 мм и удерживается на расстоянии до 1,5 см, при этом возникающий плазменный поток проникает в ппубь разрыва Обработка раневой поверхности осуществлялась сканирующими маятникообразными движениями под углом 30 - 45° к вертикали, со скоростью 1,5 - 2 см в секунду до появления светло-коричневого блестящего коагуляционного струпа и достижения гемостаза. Точечные источники кровотечения на поверхности раны, не остановившиеся после однократной коагуляции, требовали кратковременной остановки факела в их проекции, либо подвергались повторным проходам факела.

При глубоких разрывах, после применения бесконтактной радиочастотной коагуляции в среде аргона, проводилось ушивание разрыва кетгу-товыми П-образными швами до сведения краев

При неэффективности гемостаза производилось пальцевое пережатие почечной артерии и повторная коагуляция кровоточащего сосуда или его прошивание Если, при разжатии почечной ножки, кровотечение возобновлялось, на место разрыва накладывался П-образный шов с тампонадой размятой мышцей или жировой клетчаткой

При повреждении почки, проникающем в чашечно-лоханочную систему, накладывалась нефростома

В послеоперационном периоде больным выполнялись основные ла-бораторно-инструментальные исследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, бактериологический анализ мочи, газы крови) Проводился контроль диуреза

Все пациенты получали антибиотики широкого спектра действия в течение 5-7 суток, инфузии глюкозо-элекгролитных растворов При проведении профилактики тромбоэмболических осложнений создавали управляемую гипокоагуляцию, назначая дизагреганты (реополиглюкин, пенток-сифиллин, гепарины) на 5-7 дней Также пациенты получали белковые препараты, анальгетики, мочегонные средства, витамины.

После операции больных вели активно, разрешали подниматься и ходить на 2 - 3 сутки Дренажи после операции удаляли на 3 - 5 сутки, после прекращения экссудации из забрюшинного пространства.

Статистические методы исследования. Сравниваемые группы были сопоставимы по основньм характеристикам возраст, пол, тяжесть травмы Формирование базы данных и статистическую обработку полученных данных проводили с применением пакета «Microsoft Office», «BIOSTAT», «SPSS», согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных.

В группах сравнения при анализе данных определялись основные характеристики изучаемых параметров (средняя, медиана, квартили, дисперсия, стандартное отклонение, стандартная ошибка, асимметрия и эксцесс) Затем проводили тест на нормальность распределения вариационных рядов - критерий Колмогорова-Смирнова В случае нормального или близкого к нормальному распределения, при условии равенства дисперсий распределения признаков в двух сравниваемых группах, использовали методы параметрической статистики В случае ненормального распределения или, если не удалось установить тип распределения, использовали методы непараметричесшй статистики Для категориальных переменных применяли Хи-квадрат (х2)

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЯЕДОВШИЯ Клиническая оценка течения раневого процесса у экспериментальных животных производилась на 1-3-5-7 сутки наблюдения

При морфологическом исследовании почек животных контрольной группы отмечено, что при традиционном ушивании почки значительно выражено воспаление в зоне повреждения Продуктивные процессы сочетаются с явлениями воспаления и дистрофии Начало появления грануляционной ткани отмечается к 5 суткам.

В основных группах при гистологическом исследовании очага повреждения после воздействия бесконтактной радиочастотной коагуляцией в среде аргона выявлены неоднородные изменения ткани почки, которые условно можно было разделить натри зоны Первая зона - поверхностная или зона коагуляционного некроза 80-10 м км Вторая зона - зона дистрофических и некротических измененных клеток, шириной 190±50 мкм, находится глубже Представлена отечной сгромой с разрыхленными соединительнотканными волокнами, которая умеренно инфильтрирована лимфоцитами и гистиоцитами, с примесью единичных нейтрофильных лейкоцитов Глубже

расположенная зона (кнаружи от дефекта)—зона циркуляггорных нарушений, шириной 270±50 мкм Образование молодой грануляционной ткани отмечалось к 3 суткам При гистологическом исследовании почки, после радиочастотной коагуляции в среде аргона, в процессе репарации отмечается раннее уменьшение воспалительной реакции с практически полным отсутствием гнойного компонента, преобладание продуктивных процессов Более раннее развитие молодой грануляционной ткани

При гистологическом исследовании очага повреждения после воздействия бесконтактной радиочастотной коагуляцией в воздушной среде выявлялись аналогичные зоны изменений, однако они были несколько шире Отмечается уменьшение воспалительной реакции по сравнению с ушиванием почки. Процессы репарации заметны с 3 суток, что проявляется образованием молодой грануляционной ткани, уменьшением дистрофических процессов Однако проявления воспалительной реакции преобладают над группой экспериментальных животных, где использовалась радиочастотная коагуляция в среде аргона, что объясняется более высокой энергией воздействия

Анализ результатов эксперимента основных групп показывает, что они лучше при использовании с целью гемостаза бесконтактной радиочастотной коагуляцией

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Оперативное вмешательство на почке всегда травматично и сопряжено иногда со значительной кровопотерей Так у пациентов основной группы величина кровопотери во время операции в среднем составила 400±150 мл Величина кровопотери у больных группы составила в среднем 600± 150 мл

В послеоперационном периоде у пациентов, оперативное лечение которым осуществлялось в варианте бесконтактной радиочастотной коагуляции, отмечен следующий средний объем поступающего из забрюшинного пространства экссудата За первые сутки послеоперационного периода объем составил 100±3 5 мл, за вторые- 50±20 мл, за третьи — 10±5 мл, за четвертые -10 мл Все дренажи из забрюшинного пространства у пациентов этой группы были удалены в следующие сроки на четвертые сутки - 12 (57,1 %), на пятые сутки - у 9 (42,9%) В дренировании забрюшинного пространства длительностью больше 5 суток необходимости не возникало

В группе сравнения, где гемостаз осуществлялся традиционным методом, отмечен следующий средний объем поступающего из забрюшинного пространства экссудата За первые сутки послеоперационного периода объем составил 100 мл, за вторые -100 мл, за третьи - 60 мл, четвертые -10 мл, пятые -10 мл Удалить дренажи из забрюшинного пространства у пациентов этой группы возможным оказалось в следующие сроки На четвертые сутки у 6 пациентов (23,1%), на пятые сутки у 16 пациентов (61,5%) У 4 пациентов (15,4%) была необходимость дренирования забрюшинного пространства длительностью 6 суток

Из 21 пациентов основной группы осложнения развились у 1 пациента (4,8%). В группе сравнения (26 человек) осложнения, не связанные с оперативным лечением, развились у 1 пациента У одного пациента группы сравнения смерть наступила вследствие проникающего колото-резанного торако-абдоминальнош ранения справа с повреждением правой почки, плевры правой плевральной полости, брюшины, забрюшинной клетчатки справа, с развитием геморрагического шока тяжелой степени, в последующем осложнившегося тяжелой полиорганной недостаточностью, обусловившей смерть потерпевшего.

Средняя длительность пребывания больного в стационаре в основной группе составила 16,1 койко-дня, в группе сравнения -18,4 В основной группе умерших не было В группе сравнения смерть пациента наступила через 17 суток от получения ранения на фоне нарастающей полиорганной недостаточности.

Анализ представленных данных свидетельствует о преимуществах, которые дала методика бесконтактной радиочастотной коагуляции перед традиционными способами хирургического гемостаза повреждений почек.

ВЫВОДЫ

1 По результатам наших исследований наблюдается нарастание числа пострадавших с повреждениями почек, в период с 1983 по 1995 - 112 пострадавших, с 1996 по 2007 -168 пострадавших Отмечается увеличение тяжелых форм, требующих оперативного вмешательства Все пострадавшие с повреждениями почек имели сочетанную травму, в структуре шторой преобладала травма груди - 121 (72%), травма головы - 84 (50%), травма живота - 48 (28,6%), повреждение скелета и мягких тканей у 53 (31,5%) пострадавших У 112 (66,7%) пострадавших наблюдалось повреждение 3-х и более областей тела Медико-социальными особенностями пострадавших с сочетанной травмой почки является подавляющее преобладание лиц мужского пола. Из 168 пациентов на долю мужчин приходилось 83% (п=139), а на долю женщин 17% (п=29) Средний возраст оперированных мужчин составил 35,5± 13,7 лет, что соответствует возрастной группе мужчин наиболее трудоспособного возраста

2 При проведении эксперимента выявлено ускорение репаративных процессов после применения бесконтактной радиочастотной коагуляции, образование грануляционной ткани отмечено на 3 сутки, по сравнению с традиционным ушиванием почечной паренхимы, где молодая грануляционная ткань образовывалась к 5 суткам

3. Внедрена в клиническую практику методика бесконтактной радиочастотной коагуляции в среде аргона и воздуха у пострадавших с повреждениями почек при сочетанной травме Она позволяет добиться надежного гемостаза при повреждениях почек, сопровождающихся паренхиматозным кровотечением, без вовлечения крупных сосудистых структур

4 По сравнению с традиционными методами хирургического лечения интраоперационная кровопотеря снизилась в среднем с 600±150 мл до 400±150 мл.

Уменьшились сроки стояния дренажей и количество отделяемого по ним. В основной группе на 4 сутки дренажи удалены у 57,1%, на 5 сутки у 42,9% пострадавших В группе сравнения удалось удалить дренажи из па-ранефрия на 4 сутки у 23,1%, на 5 - 61,5%, на 6 суки удалены дренажи у 15,4% пострадавших Отделяемое по дренажам достоверно уменьшилось со 2 суток со 100 мл в группе сравнения, до 50 мл в основной группе Сроки пребывания больных в стационаре снизились с 18 до 16 койко-дней

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Во время оперативных вмешательств, при повреждении почек, целесообразно использовать бесконтактную радиочастотную коагуляцию в среде воздуха или аргона Следует придерживаться следующих технических параметров, коагуляция в среде аргона - мощность до 50 Вт, температура на выходе факела от 3000-8000 С0, диаметр плазменного факела 1,5-2 мм, длина факела от 3 до 10 мм, расход газа 3-7 л/мин, давления газа 0,2 атм, сила тока от 10 до 30 А; коагуляция в воздушной среде мощность до 60 Вт, сила тока от 10 до 30 А

2. Применение бесконтактной радиочастотной коагуляции показано при единичных или множественных повреждениях почек, сопровождающихся паренхиматозным кровотечением

3 При повреждении сосудистых структур диаметром более 3 мм, показано прошивание сосудов с последующей коагуляцией кровоточащей поверхности

4. В ходе диагностики повреждений почек при сочетанной травме целесообразно выполнять спиральную компьютерную томографию с оценкой состояния органов груди, брюшной полости, почек и забрюшин-ного пространства, черепа и скелета СКТ почек необходимо выполнять с использованием рентгеноконтрастных препаратов, оценивая КТ-ангиог-рамму, структуру паренхимы и чашечно-лоханочной системы почек

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Опыт применения аргон-плазменной коагуляции при сочетанной травме почки // Материалы всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию РашидаПашаевичаАскерханова — г Махачкала. - 2005 - Октябрь. - с. 286 (Соавт. Моляка А Ф, Нестеров А В , Пивоваров Е А, Белкин А.И )

2 Оказание медицинской помощи больным с сочетанной травмой почки с использованием современных методов диагностики и лечения / / Материалы научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма» -г.Омск -2005 -Октябрь - с 178 (Соавт Моляка А Ф, Нестеров А В, Пивоваров Е А, Белкин А.И)

3 Оказание медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой почки в условиях многопрофильной больницы // Материалы межрегиональной научно-практической конференции // «Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы» - г. Кемерово - 29-30 ноября 2005г - с 205 (Соавт. Моляка А Ф, Нестеров А В., Пивоваров Е.А, Белкин А И )

4 Использование современных технологий гемостаза при повреждении почки у пострадавших с сочетанной травмой // Материалы П Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница проблемы и решения» —г Ленинск-Кузнецкий -21-22 сентября 2006 - с 133 (Соавт Моляка А Ф , Губарев К.К, Нестеров А В , Пивоваров Е А)

5. Типы формирования почечных вен (экспериментальное исследование) //Омский научный вестник -2006 -№2(35) -с 240-242 (Соавт Губарев К К, Борисенко М В )

6 Венозные сплетения верхней трети мочеточника при разных типах формирования почечных вен // Омский научный вестник -2006 -№3(37) (Приложение) -с 327-330 (Соавт Губарев К К , Борисенко М В )

7 Особенности подготовки мочеточника при трансплантации почки в зависимости от вариантов расположения мочеточниковой вены при разных типах формирования почечных вен //Омский научный вест-ник.-2006 -№3(37)(Приложение) -с 331-333 (Соавт ГубаревКК, Борисенко М.В.)

8 Особенности подготовки мочеточника донорской почки к трансплантации в зависимости от вариантов расположения мочеточниковой вены (экспериментальное исследование). Н Омский научный вестник -2006 -№5 (39) -с 291-293 (Соавт ГубаревК.К,БорисенкоМ.В )

9 Особенности рентгендиагностики повреждений почек при сочетанной травме // Материалы международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» -г Санкт-Петербург-26-28 октября 2007 —с 223-224 (Соавт Моляка А Ф, Пивоваров Е А, Михайлова Т И )

10 Опыт использования спиральной компьютерной томографии у пострадавших с травмой почки // Сборник научных трудов, посвященный 80-летию со дня рождения академика РАМН Л В Полуэктова «Актуальные вопросы хирургии».-г. Омск -2007 -с 330-332

(СоавтДк>че'РЬв А 1«

На правах рукописи

Мусохранов Владислав Валерьевич

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАДИОЧАСТОТНОЙ КОАГУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПОЧЕК ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Омск - 2007

Подписано в печать 25 09.2007 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л.- 1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98 E-mail: ipc@omsk-osma.ru

Актуальность проблемы. По данным современной литературы, отмечается значительное увеличение количества пострадавших с сочетанной травмой, в том числе с повреждением почек. Закрытая травма почки встречается в основном в мирное время. Это связано со значительным увеличением парка автомашин, развитием производства.[23, 93, 110, 133, 177, 227, 242].

В настоящее время, ведущее место среди повреждений органов мочеполовой системы при сочетанной травме, занимает закрытая травма почки. В структуре сочетанных повреждений травма почки составляет от 3 до 10%. До 70—90 % повреждений почек сочетаются с травмой других органов и систем. Травма почки сочетается с повреждением органов брюшной полости в 65,2%, травмой груди в 49%, черепно-мозговой травмой в 45,2%, скелетной травмой 52,4%. [7, 14, 47, 73, 100, 106, 115, 121, 127, 200, 212, 223, 251, 275].

Этиологические факторы делят на дорожно-транспортные, производственные, спортивные и бытовые. Дорожно-транспортную травму считают ведущей. [2, 7, 8, 93, 106, 115, 127, 133, 147, 177, 251].

Травма почки характеризуется тяжестью состояния пострадавших, обильным кровотечением, выраженными болевыми проявлениями, часто, выделением мочи в окружающие ткани, расстройством мочеиспускания и нарушением функций внутренних органов, что нередко способствует развитию как ранних, так и поздних осложнений. [14, 23, 31, 35, 63, 75, 81, 93, 95, 103, 110, 115, 119, 142, 150, 156, 168, 177, 212, 236, 260, 268, 280].

Тяжелые механические повреждения в экономически развитых странах мира стали не только медицинской проблемой, но и приобрели острую социальную направленность. Широкие масштабы современного травматизма имеют тенденцию к постоянному возрастанию и сопровождаются огромными экономическими потерями.[7, 9, 40, 67, 100, 110, 111, 122, 151, 164] Несмотря на развитие и внедрение в практику новых методов диагностики и лечения, исследование хирургических проблем показывает, что для экстренной хирургии остаются актуальными ряд задач, которые требуют своего решения. Одними из них являются вопросы ранней диагностики и выбора тактики лечения повреждений мочеполовых органов. [23, 81, 90, 91, 95, 97, 115, 120, 157, 187, 191, 205, 206, 208, 214, 215, 217, 228, 232, 252, 254, 255]

Проблема рассматриваемой патологии продолжает оставаться актуальной в силу целого ряда причин, главными из которых представляются следующие:

1) возрастающая частота травм, особенно сочетанных;

2) особенность поражаемого контингента преимущественно лица молодого и среднего (репродуктивного) возраста;

3) трудности ранней диагностики повреждений, особенно при сочетанной травме;

4) большое число органоуносящих операций.

В диагностике сочетанных повреждений особое внимание уделяется лучевым методам исследования.

В специализированных учреждениях это обзорная и экскреторная урография, ультразвуковое исследование, компьютерное и магнитно-резонансное томографическое исследование, динамическая нефросцинтиграфия с непрямой ангиографией, цветное дуплексное сканирование сосудов почек. [36, 44, 61, 82, 136, 152, 155, 158, 172, 175, 185, 192, 194, 195, 197, 213, 220, 237, 238, 258, 271, 272, 274, 276, 281, 285, 287]

Компьютерная томография широко используется при-диагностике внутрибрюшинных и забрюшинных повреждениях. Этот метод исследования при травме дает важную информацию об анатомии и физиологии, позволяющую определить лечебную тактику при повреждениях. [33, 154, 159, 180, 184, 189, 191, 201, 237, 238, 246, 255, 256, 258, 260, 267, 272].

При оказании помощи пострадавшим с повреждениями почек важным является единое понимание сущности возникшего патологического процесса, единая тактика при выборе метода лечения и путей его реализации.

Физические методы воздействия на биологические ткани испытывались давно и настойчиво. Их отличает сочетание эффективности с отсутствием дополнительно привносимой извне медикаментозной нагрузки, которая в условиях многокомпонентного использования значительно усложняет гуморальную регуляцию и неизбежно повышает концентрацию в циркулирующей крови ксенобиотиков. С другой стороны, сдержанное отношение к физическим методам воздействия на раневой процесс и инфекцию порождается возможностью проявления нежелательных побочных эффектов, высокими требованиями к точному выбору лечебной и безвредной дозы, необходимостью использования сложной дорогостоящей аппаратуры. Тем не менее, набор средств физического воздействия на раневой процесс и инфекцию достаточно широк и продолжает расширяться. [3, 11, 18, 19, 25, 38, 48, 52, 53, 54, 71, 77, 86, 128, 131, 186].

В клиническую практику в последние годы стали внедряться потоки физической плазмы инертных газов, клинические результаты применения которых свидетельствуют о выраженном гемостатическом, антимикробном, анальгезирующем действии этого вида энергии, а также его стимулирующем влиянии на репаративные процессы в тканях. [13, 20, 26, 38, 56, 79, 84, 94, 96, 138, 266, 270]

В доступной литературе мы не нашли сведений, посвященных изучению применения радиочастотной бесконтактной коагуляции в среде аргона и воздушной среде на травматически поврежденную паренхиму почки, что и определило основу нашего исследования.

Цель исследования. Целью работы является повышение эффективности хирургического лечения пострадавших с повреждением почек при сочетанной травме, на основе использования бесконтактной радиочастотной коагуляции в среде аргона и воздуха для выполнения органосохраняющих операций.

Основные задачи исследования.

1. Определить клинические и социальные особенности пострадавших с повреждениями почек при сочетанной травме по результатам работы клиники за 1996-2007 годы.

2. Обосновать в эксперименте методику бесконтактного радиочастотного воздействия в среде инертного газа аргона и воздушной среде на поврежденную почечную паренхиму.

3. Внедрить в клиническую практику методику бесконтактной радиочастотной коагуляции при хирургическом лечении пострадавших с повреждением почек.

4. Провести сравнительную характеристику результатов хирургического лечения больных с повреждением почек с применением традиционных методов и предлагаемых.

Научная новизна.

1. Впервые в эксперименте изучена и обоснована возможность применения бесконтактной радиочастотной коагуляции в среде аргона и воздуха на поврежденную почечную паренхиму. Разработана модель травмы почки с использованием оригинального устройства (Патент РФ на полезную модель №61538).

2. Впервые в клинической практике применена методика обработки почечной паренхимы бесконтактной радиочастотной коагуляцией в среде аргона и воздуха при хирургическом лечении пострадавших с повреждением почки (Приоритетная справка № 2007110157).

3. Впервые доказано преимущество предлагаемой методики при паренхиматозном кровотечении из поврежденной почки с более щадящим воздействием на паренхиму по сравнению с ушиванием.

Практическая ценность и внедрение результатов работы.

Разработанная методика коагуляции раневой поверхности почки, используя бесконтактное радиочастотное воздействие, позволила достичь надежного гемостаза при паренхиматозном кровотечении при более щадящем воздействии на паренхиму, что в конечном итоге, повысило качество хирургического лечения повреждений почки и сократило сроки пребывания больных в стационаре.

Предложенная методика внедрена в повседневную практику хирургических отделений ОГКБ №1 г. Омска.

Основные положения диссертации используются в клинической практике и педагогическом процессе кафедр общей хирургии, и хирургических болезней №2 и №1 с курсом урологии ОмГМА, детской хирургии.

Апробация работы. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ОмГМА. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии по хирургии Омской Государственной Медицинской Академии (2005г.); на Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Рашида Пашаевича Аскерханова; на II Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (2006); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» г. Санкт-Петербург (2006);

Положения, выносимые на защиту.

1. Повреждения почек при сочетанной травме имеют тенденцию к увеличению числа тяжелых форм, нуждающихся в оперативном лечении.

За период с 1983 по 1995 годы по поводу повреждения почек пролечено 112 пациентов, с 1996 по 2007 годы по поводу повреждения почек пролечено 168 пациентов,

2. Применение методики бесконтактной радиочастотной коагуляции в среде аргона и воздуха при воздействии на поврежденную паренхиму почки позволяет улучшить результаты хирургического лечения пострадавших связанные с уменьшением кровопотери, ускорением репаративных процессов по сравнению с традиционным ушиванием почки.

Публикации. По теме исследования опубликовано 11 научных работ, из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК, в том числе получены 1 патент РФ на полезную модель и одна приоритетная справка патента РФ на изобретение.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, 5 глав: обзора литературы, результатов экспериментального и клинического исследований, выводов и практических рекомендаций. Общий объем диссертации составляет 156 страниц машинописного текста, фактические данные иллюстрированы 30 рисунками и 21 таблицами. Указатель литературы включает 287 источников, из них иностранных - 154. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

ВЫВОДЫ

1. По результатам наших исследований наблюдается нарастание числа пострадавших с повреждениями почек, в период с 1983 по 1995 -112 пострадавших, с 1996 по 2007 — 168, пострадавших, отмечается увеличение тяжелых форм, требующих оперативного вмешательства. Все пострадавшие с повреждениями почек имели сочетанную травму, в структуре которой преобладала травма груди - 121 (72%), травма головы - 84 (50%), травма живота - 48 (28,6%), повреждение скелета и мягких тканей» у 53 (31,5%) пострадавших. У 112 (66,7%) пострадавших наблюдалось повреждение 3-х и более областей тела. Медико-социальными особенностями пострадавших с сочетанной травмой почки является подавляющее преобладание лиц мужского пола. Из 168 пациентов на долю мужчин приходилось 83%-(n=139), а на долю женщин 17% (п=29). Средний возраст оперированных мужчин составил 35,5±13,7 лет, что соответствует возрастной'группе мужчин^ наиболее трудоспособного возраста

2. При проведении эксперимента выявлено- ускорение репаративных процессов - после применения бесконтактной радиочастотной коагуляции, образование грануляционной ткани отмечено на 3 сутки, по. сравнению с традиционным ушиванием почечной.- паренхимы, где молодая грануляционная ткань образовывалась к 5 суткам.

3. Внедрена в клиническую практику методика бесконтактной радиочастотной коагуляции в среде аргона и воздуха у пострадавших с повреждениями почек при сочетанной травме. Она позволяет добиться надежного гемостаза при повреждениях почек, сопровождающихся паренхиматозным кровотечением, без вовлечения крупных сосудистых структур.

4. По сравнению с традиционными методами хирургического лечения интраоперационная кровопотеря снизилась в среднем с 600+150 мл до 400±150 мл.

Уменьшились сроки стояния дренажей и количество отделяемого по ним. В основной группе на 4 сутки дренажи удалены у 57,1%, на 5 сутки у 42,9% пострадавших. В группе сравнения удалось удалить дренажи из паранефрия на 4 сутки у 23,1%, на 5 - 61,5%, на 6 суки удалены дренажи у 15,4% пострадавших. Количество отделяемого по дренажам достоверно уменьшилось со 2 суток со 100 мл в группе сравнения, до 50 мл в основной группе. Сроки пребывания больных в стационаре снизились с 18 до 16 койко-дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Во время оперативных вмешательств, при повреждении почек, целесообразно использовать бесконтактную радиочастотную коагуляцию в среде воздуха или аргона. Следует придерживаться следующих технических параметров: коагуляция в среде аргона -мощность до 50 Вт, температура на выходе факела от 3000-8000 С0, диаметр плазменного факела 1,5-2 мм, длина факела от 3 до 10 мм, расход газа 3-7 л/мин, давления газа 0,2 атм, сила тока от 10 до 30 А; коагуляция в воздушной среде: мощность до 60 Вт, сила тока от 10 до 30 А.

2. Применение бесконтактной радиочастотной коагуляции показано при единичных или множественных повреждениях почек, сопровождающихся паренхиматозным кровотечением.

3. При повреждении сосудистых структур диаметром более 3 мм, показано прошивание сосудов с последующей коагуляцией кровоточащей поверхности.

4. В ходе диагностики повреждений почек при сочетанной травме целесообразно выполнять спиральную компьютерную томографию с оценкой состояния органов груди, брюшной полости, почек и забрюшинного пространства, черепа и скелета. СКТ почек необходимо выполнять с использованием рентгеноконтрастных препаратов, оценивая КТ-ангиограмму, структуру паренхимы и чашечно-лоханочной системы почек.