Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Органосберегающие резекции поджелудочной железы при тяжёлых формах панкреонекроза

2 Ц ФЕВ 1997 На правах рукописи

МУХИН АЛЕКСЕЙ СТАНИСЛАВОВИЧ

Органосберегашщие резекции поджелудочной железы при тяжёлых формах панкреонекроза

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Нижний Новгород — 1997

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии (ректор — доктор медицинских наук, профессор В. В. Шкарин), на кафедре хирургии факультета усовершенствования врачей (зав. кафедрой — доктор медицинских наук, профессор Н. А. Макаров), на базе клинической больницы № 40 (гл. врач — Ю. А. Стыкут).

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор

Н. А. МАКАРОВ.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

М. В. КУКОШ;

доктор медицинских наук С. Г. ИЗМАЙЛОВ.

Ведущее учреждение — Научный центр хирургии РАМН (Москва).

Защита диссертации состоится «_» _1997 г.

в _ часов на заседании диссертационного Совета Д-084.39.02

при Нижегородской государственной медицинской академии (603005, Н. Новгород, пл. Минина, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан « _» _ 1997 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

Ю. М. ЗИГМАНТОВИЧ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Выдвижение в 70-90 годы нашего столетия острого панкреатита (ОП) в число наиболее тяжелых заболеваний в экстренной хирургии брюшной полости поставило перед хирургами множество задач по своевременному выявлению деструктивных форм и оказанию адекватной оперативной помощи. Актуальность проблемы определяется растущей частотой первичной заболеваемости и высокой летальностью - 4-34% (Мумладзе Р.Б., 1996; Jekic M., 1995); послеоперационная летальность такяе остается высокой -5-66,1% (Шалимов A.A., 1995). В 10 - 15% случаев ОП протекает по тяжелому некротическому типу, оперативная активность составляет 8% (Маят B.C., 1983).

В 60-70 годы развивались преимущественно консервативные методы лечения ОП, которые оказались неэффективными при деструктивных формах со значительным распространением некроза в поджелудочной железе (ПК) и забрюшинной клетчатке. К началу 80-х годов стало ясно, что без комбинации консервативного и оперативного методов лечения дальнейший прогресс невозможен. Результат операции определяется ее своевременностью и радикальностью (Га-гушин В.А., 1988). Длительная работа по внедрению радикальных операций в практику проводится в клиниках А.А.Шалимова, В.С.Савельева, В. С. Земскова, Н. А. Макарова. Общее количество резекций ПЖ растет, однако до сих пор не нашли окончательного решения такие узловые вопросы как: выбор оптимального времени для операции, необходимый объем удаления ПЖ, обеспечение жизнеспособности ее культи, возможность сохранения селезенки, дренирование забршинного пространства, объем необходимых манипуляций на желчных путях, ведение послеоперационного периода. Остаптся неудовлетворительными результаты панкреорезекций: частота послеопе-

рационных гнойно-воспалительных осложнений достигает 65,7% (Богданов С. Н., 1990), летальность - 58% (Джоробеков А.Д., 1991). Кроме того, у 63% больных возникает инсулинзависимый сахарный диабет, а у 50% - хроническое воспаление в культе ГШ (Виноградов В. В., 1983; Nordback L., 1986).

В трудоспособном возрасте находятся 70% больных с тяжелыми формами ОП (Пиковский Д.Л., 1995), среди выживших у 73% возникает стойкая утрата трудоспособности (Елецкая 0. И., 1978). Это лишний раз подчеркивает высокую социальную значимость этой тяжелой патологии. Для успешного решения задач по улучшению результатов лечения панкреонекроза (ПН) необходимо совершенствовать профилактику, раннюю диагностику, консервативный и оперативные методы лечения.

Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования -улучшение результатов резекций ПЖ при ПН путем проведения орга-носберегащих операций и рационального ведения больных после операции. В связи с этим были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ 16-летнего опыта (с 1979 г.) хирургического лечения ОП в клинике хирургии ФУВ НГМА.

2. Определить схему этапной диагностики и объем оперативного пособия (в том числе показания к панкреорезекции) при различных формах ПН в зависимости от возраста больного.

3. Уточнить хирургическую анатомию сосудов ПЖ и селезеню для подтверждения возможности проведения органосберегающих резекций ПЖ (экспериментально-анатомические исследования).

4. Оценить эффективность применения раствора гипохлорит; натрия, комбинированной озонотерапии и местной лазеротерапии i лечении раннего и позднего постпанкреаторезекционного синдрома.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты резекций ПЖ ш поводу деструктивного панкреатита.

Научная новизна. 1/ Разработан анатомичный способ панкрео-реэекции с сохранением селезенки и дистального участка хвоста железы; показана его клиническая эффективность. 2/ Выработаны критерии выбора объема операции при различных морфологических вариантах поражения ГШ и яселчевыводящих путей. 3/ Определены факторы высокого риска гнойных осложнений и летальности при резекциях ПЖ.

4/ Предложены мероприятия, позволяющие предупредить некроз культи ГШ после левосторонних резекций.

5/ Применена лечебная комбинация введения гипохлорита натрия, лазеро- и озонотерапии в постпанкреаторезекционном периоде.

Практическая значимость работы. Разработан дифференцированный подход к выбору объема операции при различных формах ПН в сочетании с патологией желчных путей.

Описана техника выполнения различных способов органосбере-гающих резекций ПЖ. Важнейшим;! элементами операции являются: комбинированное дренирование забрюшинного пространства, тампонирование-дренирование сальниковой сумки, при технической созкея-нсстн - вирсунгостокия.

При анализе результатов срганосберегаащих панкреорезекций установлено, что данный тип операций уменьшает летальность, частоту и тяжесть гнойных осложнений, пострезекционного сахарного диабета, хронического культевого панкреатита.

Показана эффективность применения гипохлорита натрия, лазеро- и озонотерапии для профилактики и лечения постпанкреаторе-зекционного синдрома.

Положения, выносимые на защиту. При резекции ПЖ по поводу деструктивного панкреатита с целью эффективного влияния на патогенез раннего и позднего постпанкреаторезекционного синдрома оптимальным является комплекс консервативных и оперативных мероп-

риятий, включающий сохранение селезенки и - при анатомической возможности - дистального участка хвоста ГШ.

Реализация работы. Принципы диагностики и лечения; сформулированные в диссертации, используются в практике работы хирургических отделений клинической больницы N 40 и медико-санитарной части ОАО ГАЗ г. Нижнего Новгорода.

Публикации. По теме диссертации опубликовано три печатные работы, в том числе одна - на международном уровне:

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедр госпитальной хирургии и хирургии ФУВ НГМА, представлены в-докладах на I Московском Международном конгрессе хирургов (Москва, 1995), научных обществах хирургов Нижегородской области (Н.Новгород, 1994, 1995, 1996).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 168 страницах и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Библиография содержит 200 источников литературы, из которых 110 отечественных и 90 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 26 рисунками и 14 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положен опыт лечения 2380 больных с 0П за период 1979 - 1994 г. г.., из которых были оперированы 327 человек (13,7%). Средний возраст больных составил 51 + 36 лет. У 141 оперированного (43,1%) имела место алкогольная природа заболевания. По поводу первого ' приступа панкреатита оперированы 145 больных (44,3%). Подавляющее количество больных. (262 человека) поступило для лечения позже 6 часов с момента заболевания. Из 327 оперированных больных умерло 85 (26%).

Паллиативные операции выполнены у 213 человек, из них умер 51 (24%), в том числе: после оментопанкреатопексии из 40 больных умерло 15 (37,5%), после тампонирования-дренирования сальниковой сумки из 59 - 20 (33,9%), после комбинированных дренирующих операций на желчных путях из 114 - 16 (14%). Секвестрэктомия была сделана у 16 человек, с летальным исходом у 3 (18,8%). Некрэкто-мия выполнялась у 9 больных; летальный исход наступил у 3 - от гнойных осложнений на фоне полиорганной недостаточности.

Проведен анализ ближайших и отдаленных результатов 89 резекций ПЯ, летальность при которых составила 31,5% (28 больных). Среди оперированных было 28 человек старше 60 лет (умерло 11 -39, 3%). В первые 5 суток от начала заболевания оперированы 76 больных, умерло 26 (34,2%); резекции на 6 сутки и позже выполнены у 13 больных, умерло 2 (15,4%).

Для диагностики 0П и его осложнений проведены следующие исследования: общелабораторные; определение амилолитической активности жидкостей организма; инструментальные (ЭКГ, лапароскопия, рН-метрия, ФГДС, УЗИ) и рентгенологические исследования; изучение иммунологического статуса в динамике.

В настоящее время в клинике используется трехэтапная схема срочного (в течение 48 часов) диагностического поиска при 0П: 1 этап (неотложный) - лабораторно-клинические симптомы, УЗИ и обзорная рентгенография органов брюшной полости; 2 этап (динамический) - динамика лабораторно-клинических показателей, контрольное УЗИ, ФГДС с обязательным осмотром Фатерова соска, рентгеновская компьютерная томография (РКТГ) гепато-панкреатической зоны; 3 этап (дифференциально-диагностический) - лапароскопия или лапароцентез с шарящим катетером - в неясных случаях и осложнениях в виде перитонита.

Всем поступившим лечение начиналось с консервативных мероп-

риятий. Его объем зависил от тяжести ОП. При средней тяжести состояния (у 29 человек) проводилась основная терапия: подавление секреции ПЖ, аналгезия. дезактивация и выведение панкреатических ферментов, коррекция водно-электролитного обмена, противовоспалительная терапия; при тяжелом состоянии (у 50 человек) -расширенная терапия: коррекция гиповолемии, нарушений микроциркуляции, метаболического ацидоза; при очень тяжелом (у 10 человек) - специфическая терапия: активное привлечение комплекса методов экстракорпоральной детоксикации. В соответствии с диагностической схемой в клинике используется следующий алгоритм лечебных мероприятий:

I-Панкреонекроз-

прогрессирование деструкции

ранняя 1перация (в первые 5 суток)

стабилизация процесса

продолжение консервативного лечения

характер некроза яелезы глубок!й поверхно1тный

абсцедирущий панкреонекроз

излечение

паллиативные дренирующие операции

некр-, секвестрзктомия, левосторонняя панкрео-резекция

левосторонняя панкреорезек-ция

Использовались два оперативных доступа: верхне-срединная лапаротомия с расширением влево или поперечная лапаротомия. Решение о необходимом об1>еме оперативного вмешательства принималось после определения распространенности и глубины некроза ПЖ, а также степени поражения забршинной клетчатки и окружающих ор-

ганов. Для выбора объема операции выделяются следующие классификационные морфологические формы некроза ГШ: по глубине поранения - поверхностный и глубокий; по объему поражения - локальный и распространенный (мелко-, крупноочаговый, "тотальный"). На основании изучения гистологических препаратов нами подтверждено, что при клинически устанавливаемом диагнозе "тотальный ПН" всегда имеются жизнеспособные участки в латеральных областях хвоста и головки железы. В этом случае производится субтотальная резекция в сочетании с некрэктсиией из голзг:-П4.

При осмотре железы "агрессивный" геморрагический ПН диагностирован у 74 больных (83,2%), жировой - у 15 (в том числе с абсцедированием у 4). Распространенный ПН наблюдался у всех оперированных, мелкоочаговый - у 35 больных - 39,3% (у 16 из них -с преимущественным глубоким поражением тела и хвоста ГШ). Пара-панкреатит имел место у 80 человек из 89 (89,9%), в том числе некротический у 45. Диффузный перитонит диагностирован у 66 человек (74,2%), в том числе геморрагический у 55. У 33 больных (37,1%) выявлено наличие острого холецистита, в том числе у 5 -деструктивно™.

Основными показаниями к левосторонней резекции ПН являлись: а) абсолютные - "тотальный" и глубокий дистальный геморрагический панкреатит, "тотальный" гнойно-некротический панкреатит; б) относительные - распространенный глубокий крупноочаговый геморрагический или абсцедирусщий ПН, осложненный массивный некротическим парапанкреатитом или эндотоксическим шоком. Противопоказаниями к панкреорезекции являлись: абсолютные - нестабильная гемодинамика до или во время экстренной операции (АД низе 80 мм.рт.ст.), отсутствие необходимых для резекции морфологических изменений в ПН; относительные - острая келтая (токсическая) дистрофия печени, возраст больного старше 60 лет.

Технически резекция железы при деструктивном панкреатите имеет ряд особенностей: 1) сложности возникают при наличии инфильтрата в области ГШ, который имел место у 20 больных - 22,5%. Отмечается повышенная кровоточивость воспаленных тканей в сочетании с трудностью перевязки сосудов; 2) обработка культи железы - щадящее ушивание' капроном и вирсунгостомия завальцованным силиконовым дренажом или открытое ведение культи; 3) обязательны некрэктомия и комбинированное дренирование забрюшинной клетчатки чрез- и внебрюшинно силиконовыми дренажами, дренажно-поролоновой системой; 4) панкреорезекцию часто приходится сочетать с вмешательством на других органах: желудок, ободочная кишка, крупные кровеносные сосуды, желчевыводящие пути (при этом применяются: хслецистостомия, холецистэктомия, супра- и трансдуоденальные ХДА); 5) при гнойно-некротическом панкреатите операцию заканчивают бурсостомией и люмботомией, с последующим проведением программированных некрсеквестрэктомий.

Одним из спорных вопросов является необходимость и возможность сохранения селезенки при резекции ГШ. Исследования клинического материала показали, что спленосохранение сокращает продолжительность и травматичность операции, уменьшает число послеоперационных осложнений и летальность, дает положительные отдаленные результаты.

Панкреорезекции с сохранением селезенки выполнены у 69 из 89 больных (77,5%). Операция проводится в клинике.по оригинальной методике, особенностями которой являются: 1) перевязка селезеночной артерии сначала производится у места отхождения ее от чревного ствола; 2) перевязка селезеночной артерии и вены на расстоянии 3 - 4. см от ворот селезенки; 3) повторная перевязка селезеночной вены у места слияния с нижней брыжеечной веной.

Противопоказания к сохранению селезенки: гнойно-некротичес-

кий панкреатит в сочетании с массивным некротическим парапанкре-атитом, плотный инфильтрат в воротах селезенки, тотальный тромбоз селезеночной вены, обильное кровотечение из ворот селезенки при выделении из ложа некротизированной ГШ.

Среди 69 панкреорезекций с сохранением селезенки у 20 больных (29%) был также сохранен и дистальный участок хвоста ГШ. Все операции проведены в первые 5 суток заболевания в связи с неэффективностью консервативного лечения и прогрессированием ПН, нарастанием явлений перитонита. V 14 больных ¡шел место некроз тела и хвоста железы, у 6 - "тотальный" ПН.

Было установлено, что при анатомическом варианте расположения хвоста ПЯ непосредственно в воротах селезенки даже в условиях "тотального" ПН дистальный участок хвоста жизнеспособен (нормальный цвет, дольчатость, удовлетворительная кровоточивость ткани по линии поперечного пересечения железы). Поэтому при выполнении левосторонней резекции эту часть хвоста длиной до 3 - 4 см не удаляли. При этом единое кровоснабжение культи хвоста яе-лезы и селезенки осуществляется дистальными коллатералями перевязываемых основных селезеночных сосудов (в первую очередь левыми желудочно-сальниковыми и короткими желудочными сосудами). Следует отметить, что при освоении техники операции селезеночные сосуды не перевязывали. Во время самой операции и после нее признаков тромбофлебитического поражения селезенки не было.

Резекция некротизированной ГШ еще не явилась гарантией выздоровления больных, ибо в послеоперационном периоде имели место 79 гнойно-септических осложнений и 12 случаев прогрессирования дооперационных осложнений ПН (печеночно-почечной и сердечно-легочной недостаточности). Всего из 89 больных осложнения имели место у 63, по поводу которых 17 больным проведены повторные операции. Из 58 больных с гнойно-воспалительными осложнениями у

40 (69%) они возникли в раннем послеоперационном периоде, основными из которых явились: продолжение деструкции в культе железы, парапанкреатит, сосудистые заболевания.

Выявлена зависимость частоты гнойных осложнений от типа выполнения панкреорезекции. При спленосохранении инфекционные осложнения развились у 45 больных из 69 (65,2%), умерло 14 (31,1%), причем при сохранении участка хвоста ПЖ у 9 больных из 20 (45%) были местные осложнения; при спленэктомии - у 13 из 20 (65%), умерло 5 (38,5%). При сохранении селезенки частота абдоминальных осложнений и пневмонии, уровень летальности при них оказались меньше, чем при спленэктомии - соответственно на 7%, 11,3%, 3,5%, 25%. Следует отметить, что средний койко-день в группе больных с сохранением селезенки составил 59, а в группе со спленэктомией - 69.

Говоря о постпанкреаторезекционном периоде, нельзя забывать о таком иммунодефицитом осложнении как ранний сахарный диабет -он развился у 31 больного из 89 (34,8%). Из 31 больного 18 (58,1%) бьши старше 60 лет. Тяжелый диабет имел место у 17 человек (54,8%), средней тяжести - у 9 (29,1%), легкий - у 5 (16,1%). Выявлена зависимость между объемом, типом выполнения резекции и частотой сахарного диабета. Частота его развития после субтотальной и дистальной панкреорезекции примерно одинакова - соответственно 33,3% (у 12 человек из 36) и 35,9% (у 19 человек из 53). При операциях со спленэктомией ранний сахарный диабет развился у 9 больных из 20 (45%), умерло 5 (55,6%); при ор-ганосберегащих операциях - у 22 из 69 (31,9%), умерло 9 (40,9%), причем при сохранении участка хвоста ПЖ диабет развился лишь у 5 человек из 20 (25%).

Для профилактики и лечения послеоперационных осложнений разработана программа ведения больных, в которую входят следую-

щие мероприятия: 1) аналгезия (при печеночной недостаточности предпочтительна эпидуральная); 2) борьба с эндотоксикозом и полиорганной недостаточностью: инфузионная терапия и экстракорпоральная детоксикация; 3) компенсация плазмопотери и восстановление ОЦК, коррекция нарушений микроциркуляции и профилактика тромбэмболий; 4) профилактика некроза культи ПЖ - в том числе ингибиторы протеаз, цитостатики, сандостатин; 5) профилактика стрессовых кровоточащих язв желудочно-кишечного тракта: гастро-цепин; 6) проведение полного парэнтерального питания - в первые 7-10 суток после операции; 7) эндокринно-метаболическая коррекция как профилактика острой инсулярной недостаточности; 8) профилактика гипостатической пневмонии - в том числе гипербарическая оксигенация; 9) комбинированная профилактика гнойных осложнений: введение антибиотиков и иммунопрофилактика ( иммуноглобулин и плазма, затем - Т-активин или продигиозан; ретаболил, нуклеинат натрия, УФО аутокрови), местная лазеротерапия; 10) эн-теральное питание с заместительной ферментотерапией.

Начиная с 1993 г., нами в послеоперационном периоде используются гипохлорит натрия и озонотерапия, которые были применены 13 больным, перенесшим левостороннюю резекцию ПН.

А). Подготовкой к введению N8010 было проведение гемодилю-ции и инфузий белоксодержащих растворов. Противопоказаниями для применения данного препарата являлись респираторный дистресс-синдром и гипокоагуляция. Использовали две методики по применению гипохлорита:

1/ в/в - 0,04% раствор по 600 мл в день (курс - 2 вливания через день). Показаниями к применению были: перитонит, парапанкреатит, постпанкреаторезекционная иммунодепрессия с угрозой сепсиса и декомпенсации сахарного диабета. Осложнений на вводимый препарат не было.

Уже после первой инфузии отмечена выраженная положительная динамика показателей общего анализа крови, Т-хелперов, иммуноглобулинов С и А, мочевины и сахара крови, аланин- и аспартатами-нотрансферазы;

2/ наружно - в послеоперационные раны для промывания (в концентрациях 500 - 1000 мг/л) в течение 5 дней. Идет хорошее очищение ран, купируется местное воспаление.

Б). При применении озона использовались следующие методики: 1/ в/в - в концентрациях 0,8 - 1 мг Оз на 1 л озоно-кислородной смеси. При этом предварительно озонированный путем барботажа физиологический раствор вводился в объеме 400 мл ежедневно в течение 5 дней. Осложнений во время и после процедуры не было. Озонирование хорошо сочеталось с гемотрансфузией. Помимо улучшения самочувствия больного уже во время самой процедуры, отмечается выраженная положительная динамика в работе кардио-респираторной системы, в уровне амилазы, сахара, холестерина, бета-липопротеи-дов крови, в иммунограмме (адекватно нормализуются абсолютный фагоцитарный показатель и фагоцитарное число, спонтанная агломерация лейкоцитов, соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров, содержание иммуноглобулинов А и М);

2/ наружно для санации послеоперационных ран и брюшной полости, а также для постановки клизм (в концентрациях 2 - 4 мг 03/л).

При применении новых методик консервативного лечения отмечено снижение частоты инфекционных абдоминальных и легочных осложнений (в том числе отсутствовало такое осложнение как тром-бэмболия легочной артерии) и летальности при них, тяжести полиорганной недостаточности. На 13 резекций ПЖ было всего 5 гнойных осложнений (38,5%), 3 случая сахарного диабета (23,1%). Уровень летальности составил 23,1% (умерло 3 человека). При комбинированном использовании предлагаемых методик в раннем послеопераци-

онном периоде установлено, что: а) имеет место положительная динамика абсолютного числа лимфоцитов, Т- и В-лимфоцитов, количества циркулирующих иммунных комплексов; б) быстро нормализу-атся содержание средних молекул, лейкоцитарный индекс интоксикации, кислотно-щелочное равновесие, повышается сутурация крови кислородом.

При анализе летальности после панкреорезекций установлено,

что:

- у всея 23 умерших интраоперационно диагностирован "тотальный" ПН;

- из 89 резекций радикально были проведены лишь 27 операций -30,3% (умерших не было), а 62 резекции явились условно-радикальными - были оставлены некрозы в забрюшинной клетчатке и головке ПЖ;

- летальность зависит от распространенности некроза ПЖ и - соответственно - произведенного объема панкреорезекции: после субтотальной резекции умерло 13 человек из 36 (36,1%), после дисталь-ной - 15 из 53 (28,3%);

- летальность зависит еще и от типа выполнения операции: при панкреорезекции со спленэктомией умерло 8 человек из 20 (40%), а при сохранении селезенки - 20 из 69 (29%), в том числе при сохранении дистального участка хвоста ПЖ из 20 больных умерло 5 (25%).

В результате анализа историй болезни и протоколов аутопсии 28 умерших больных определены следующие основные факторы высокого риска летальности при резекции ПЖ:

1/. Интраоперационные: "тотальный" глубокий геморрагический или смешанный ПН, осложненный массивным некротическим парапанкреа-титом, диффузным перитонитом или деструктивным холециститом с холангитом; тяжелая кровопотеря во время длительной операции с

развитием ДВС-синдрома; спленэктомия; неадекватная коррекция патологии желчевыводящих- путей;

2/. Послеоперационные: прогрессирующая полиорганная недостаточность, легочные инфекционные осложнения, пострезекционный деком-пенсированный инсулинзависимый сахарный диабет.

Среди вышеперечисленных наиболее значимым фактором высокого риска летальности явилось сочетание "тотального" ПН с массивным некрозом забрюшинной клетчатки и диффузным перитонитом. А потому совместное наличие приведенных факторов должно явиться противопоказанием к проведению панкреорезекции.

У 9 больных, умерших после органосберегающих резекций, проведенное гистологическое исследование селезенки показало ее нормальное строение. Кроме того, у 3 умерших больных была выполнена электронная микроскопия селезеночной ткани, выявившая ее типичные клетки (лейкоциты, эритроциты, ретикулоэндотелий). Лишь у 2 умерших имел место некроз оставленной селезенки и дистального участка хвоста железы, осложненный аррозивным кровотечением (во время операции основные селезеночные сосуды были перевязаны непосредственно в воротах селезенки); один из этих больных имел в анамнезе хронический панкреатит и инсулиннезависимый сахарный диабет.

Для обоснования безопасного проведения органосберегающих резекций ПЖ при ПН экспериментально-анатомически изучена анги-оархитектоника дистального отдела железы и селезенки. Произведены рентгенконтрастные исследования сосудов 20 препаратов ПЖ с селезенкой, взятых у трупов людей, не имевших при жизни заболеваний ПЖ, а также у лиц, страдавших хроническим панкреатитом алкогольного или атеросклеротического генеза, сахарным диабетом. После заполнения селезеночной вены или артерии контрастом (подкрашенным бриллиантовым зеленым 76% раствором урографина) выпол-

нялась рентгенография препарата в двух режимах: Vj - 48 кВ, tj -0,12 сек, = 60 мА; V2 = 40 кВ, t2 = 0,12 сек, 12 = 60 мА. При нормальных ПЖ и селезенке паренхима органов равномерно пронизана густыми древовидными ветвями селезеночных вены и артерии. При анализе ангиорентгенограмм препаратов, взятых у трупов, больных, страдавших функциональной панкреатической недостаточностью, установлено, что имеет место резкое'снижение васкуляризации хвоста железы и селезенки, в том числе нечетко выявляются левые желу-дочно-сальниковые и короткие желудочные сосуды. Следовательно, наличие у больного в анамнезе хронического панкреатита, сахарного диабета является фактором риска для производства органосбере-гающих резекций ПЖ при ПН.

Целью второго раздела экспериментально-анатомической работы явилось установление уровня отхождения левых желудочно-сальнико-вых и коротких желудочных сосудов от системы основных селезеночных сосудов, которые необходимо сохранять для последующего питания резецированного хвоста ПЖ и селезенки. Для достижения поставленной цели были проведены следующие исследования: препаровка сосудов ПЖ (на 50 трупах); рентгенконтрастные исследования сосудов на изолированных комплексах "дистальный отдел ПЖ + селезенка" и на трупах in situ; приготовление наливочно-коррозионных препаратов системы селезеночных сосудов. На основании результатов комплексного исследования установлено, что: в 70% случаев хвост железы не доходит до ворот селезенки, располагаясь на расстоянии 1 - 3 см до них; селезеночная артерия и вена в области хвоста ПЖ делятся на основные ветви на расстоянии 1 - 3 см от ворот селезенки в 68% наблюдений; место впадения первой каудаль-ной вены находится на расстоянии 2,5 см от конца хвоста; левая желудочно-сальниковая вена в 84% случаев впадает в селезеночную вену на расстоянии до 3, 5 см от ворот, в остальных случаях - в

ее нижнюю или среднюю ветвь; короткие желудочные вены в 74% случаев впадают в селезеночную вену также не далее 3,5 см от ворот селезенки, в остальных случаях они впадают в основные ветви селезеночной вены у ворот (ход соответствующих артерий - аналогичен). Между последней каудальной артерией и основным местом деления селезеночной артерии есть сегмент ее ствола, который доступен перевязке, ибо селезеночная артерия и ее ветви в области хвоста ГШ после отхождения последней каудальной артерии не связаны с железой. На основании полученных данных установлено, что для проведения безопасной органосберегающей панкреорезекции (с гарантией сохранения коллатерапей для питания селезенки и - при анатомической возможности - дистального участка хвоста железы) уровень перевязки основных селезеночных сосудов должен находиться на расстоянии 3,5 - 4 см от ворот селезенки.

Отдаленные результаты (в сроки от 1 года до 15 лет) изучены у 33 больных из 61 (54,1%), выживших после левосторонней панкреорезекции. Из 12 больных, выживших после резекции ГШ со спленэк-томией, обследовано 7 человек (58,3%); из 49 больных, выживших после резекции с сохранением селезенки, обследовано 26 (53,1%). Оценка отдаленных результатов проводилась по трем направлениям: клиническое определение состояния здоровья обследуемых, состояние эндокринной функции ПЖ и дополнительные расширенные исследования состояния здоровья пациентов.

1/. Общее состояние здоровья и экзокринной функции культи железы оценивалось по следующим основным клиническим критериям: выраженность болевого синдрома и диспепсии, динамика массы тела, трудоспособность. "Хороший" результат получен у 12 из 33 больных - 36, 4% (у 5 после субтотальной и у 7 после дистальной резекции, у 2 при спленэктомии и у 10 при спленосохранении). "Удовлетворительный" результат получен у 16 больных - 48,5% (у 5 после

субтотальной и у 11 после дистальной резекции, у 4 при спленэк-томии и у 12 при спленосохранении). "Плохой" результат имел место у 5 больных -15,1% (в том числе у 2 после субтотальной резекции, у 1 при спленэктомии).

Появление рецидивов хронического панкреатита наблюдалось у 11 из 33 больных (33,3%), в том числе: у 8 из 26 при органосбе-регающих операциях (30,8%), у 3 из 7 при спленэктомии (42,9%). У 6 больных была выполнена ретроградная холангио-панкреатикогра-фия, выявившая стенозирующий папиллит, в связи с чем у 5 из них проведена папиллопластика.

Из 33 больных умерло 2 через 3 и 5 лет после панкреорезек-ции от ишемической болезни сердца. У обоих умерших произведены спленографии аутопсийных препаратов, давшие четкую органотипи-ческую картину сосудистой сети селезенки. Гистологическое исследование селезенки показало ее обычное, нормальное строение. 2/. Состояние эндокринной функции ПЖ оценивали после определения суточного гликемического профиля и проведения перорального глю-козотолерантного теста. При обследовании у всех 33 больных выявлен сахарный диабет: у 12 человек (36,4%) - скрытый, у 5 (15,1%) - легкий, у 12 (36,4%) - средней тяжести, у 4 (12,1%) - тяжелый. Частота диабета зависела от объема и типа выполненной панкреоре-зекции: после субтотальной он развился у 7 из 12 больных, после дистальной - у 14 из 21; после операций со спленэктомией диабет развился у всех 7 больных, после органосберегающих операций - у 14 из 26 - 53,9% (в том числе у 5 из 10 при сохранении дисталь-ного участка хвоста железы).

3/. Для дополнительного расширенного изучения состояния здоровья пациентов использовался ряд обследований, в том числе: лабораторные, рентгеновские, эндоскопические исследования, радиоизотопное и ультразвуковое сканирование печени.

Установлено, что у больных, перенесших панкреорезекцию со спленэктомией, имеют место: повышенная восприимчивость к инфекции; Т-лимфопения, повышенный уровень иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов; гепатомегалия; эрозивный гаст-ро-дуоденит.

Особое внимание было уделено динамическому цбследованию пациентов, перенесших резекцию ПЖ со спленосохранением. Получены следующие результаты: нормальный спектр иммунограммы; отсутствие варикоза вен пищевода и кардии; при радиоизотопном сканировании печени, УЗИ и РКТГ печени и селезенки - нормальные параметры органов. Для прижизненного изучения состояния кровоснабжения сохраненной селезенки проводились аортографии и селективные целиа-кографии при катетеризации бедренной артерии у 13 пациентов; на полученных снимках четко дифференцируются внутриорганные сосуды селезенки.

С 1993 г. больным, взятым на диспансерный учет после панк-реорезекции, в клинике проводится ряд лечебно-профилактических пособий для поддержания функций ПЖ и восстановительного лечения. Пациенты 2 раза в год по 10 дней (амбулаторно или стационарно) проходят комплекс консервативных мероприятий, в который включены:

1) внутривенная озонотерапия низких концентраций (0,3 - 0,5 мг/л) + малая аутогемотералия. Эффект проявляется в положительной динамике гипергликемии, уровня холестерина и бета-липопроте-идов крови, состояния эритрона и лейкона, количества иммуноглобулина А;

2) чрезкожная (неинвазивная) лазеротерапия с использованием аппарата АЛТ "Узор - электроника". Методика применения данной процедуры: частота - 1500 Гц; экспозиция - по три минуты на каждую из двух точек проекции ПЖ на брюшную стенку; курс - 10 сеансов.

ежедневно. Помимо улучшения самочувствия больного, лазеротерапия объективно влияет на патогенез постпанкреаторезекционного синдрома: стимулирует репаративные процессы, активирует антиоксидант

каталазу;

3) сандостатин п/к по 0,1 мг на фоне применения пролонгированной аурикулярной микроиглотерапии;

4) использование у пациентов до 60 лет аппарата для транскраниальной электростимуляции защитных механизмов мозга "Трансаир -2" (курс - 7 сеансов).

Подводя итог, нужно отметить, что комплексное лечение тяжелых форм ПН целесообразно проводить в специализированных хирургических центрах. Для улучшения результатов лечения деструктивного панкреатита нужна совместная работа хирургов, реаниматологов, терапевтов, а также дальнейшие клинико-экспериментальные разработки по данной теме.

ВЫВОДИ

1. Операция является ваанейшиы компонентом комплексного лечения тяжелых форм 0П.

2. В диагностике и решении тактических вопросов при 0П выделяет 3 этапа: неотложный, динамический и дифференциально-диагностический.

3. Показания к левосторонней резекции ПЖ как операции выбора при распространенном глубоком геморрагическом или смешанном ПН могут возникнуть в любой стадии заболевания, в том числе в первые 5 суток от его начала. Объем резекции зависит от локализации и количества некротических очагов, но всегда с обязательным удалением некротизированной забршинной клетчатки и последующим комбинированным дренированием. Даже при интактных желчных

путях показана профилактическая декомпрессивная холецистостомия. При технической возможности выполняется вирсунгостомия.

При отсутствии показаний к резекции ПЖ проводятся другие типы операций: некр-, секвестрэктомия, комбинированные дренирующие операции.

4. При выполнении левосторонней панкреорезекции целесообразно сохранение селезенки и - при анатомической возможности -жизнеспособного дистального участка хвоста ПЖ. При этом уровень перевязки основных селезеночных сосудов находится на расстоянии 3,5 - 4 см от ворот селезенки.

5. Летальность при ПН зависит от формы, распространенности и глубины некрозов в ПЖ и в забрюшинной клетчатке, а также от сроков и радикальности оперативного вмешательства, возраста больных, тяжести полиорганной недостаточности, инфекционных осложнений и послеоперационного сахарного диабета.

Проведение панкреорезекций с сохранением селезенки и дистального участка хвоста ПЖ - по сравнению с операциями со спле-нэктомией - снижает частоту гнойно-воспалительных осложнений с 65 до 45%, частоту раннего послеоперационного сахарного диабета с 45 до 25%, летальность с 40 до 25%.

6. Основной задачей постпанкреаторезекционного периода является профилактика некроза культи ГШ, борьба с эндотоксикозом и гнойными осложнениями. Для этого целесообразно применение анти-биотикотерапии и иммунопрофилактики в сочетании с эндокринно-ме-таболической коррекцией, а также комбинированной озонотерапии, раствора гипохлорита натрия, местной лазеротерапии.

7. При проведении органосберегающих резекций ПЖ уменьшается тяжесть культевого ХП и позднего послеоперационного сахарного диабета, а также частота этих осложнений - до 30,8 и 53,9% соответственно.

Интраоперационно сохраненная in situ селезенка продолжает и в дальнейшем оставаться полностью жизнеспособной, обладая присущими ей функциями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оперативное вмешательство при ПН должно выполняться своевременно, до развития обширных некрозов в ГШ и забрюшинной клетчатке. Постоянный контроль за эффективностью консервативной терапии, этапная (неотложная, динамическая и дифференциальная) диагностика помогают решить вопрос о показаниях к операции.

2. Объем оперативного вмешательства при ПН определяется формой, распространенностью, глубиной, размерами очагов некроза. Резекция ПЖ является методом выбора при распространенном глубоком геморрагическом или смешанном ПН.

При "тотальном" некрозе ПЖ рекомендуется субтотальная панк-реорезекция в сочетании с некрэктомией из головки железы.

3. Основными техническими моментами при выполнении резекции ПН! являются: доступ в виде верхне-срединной лапаротомии с расширением раны влево, адекватная коррекция патологии желчных путей, открытое ведение культи ПЖ или щадящее ушивание ее капроном с подведением большого сальника и вирсунгостомией, некрэктомия и дренирование забрюшинной клетчатки силиконовыми дренажами, дре-нажно-поролоновой системой.

4. У больных в возрасте до 60 лет проведение органосберега-вщих панкреорезекций способствует снижению летальности, частоты и тяжести гнойных осложнений, послеоперационного сахарного диабета и культевого ХП.

5. Резекция ПЖ с сохранением селезенки и участка хвоста ПЖ по предлагаемой*методике может быть использована не только при

распространенном ПН, но и при крупноочаговом глубоком некрозе тела ПЖ.

6. В постпанкреаторезекционном периоде с целью снижения частоты, тяжести гнойно-септических осложнений и летальности в комплексном лечении рекомендуются применение озонотерапии и введение раствора гипохлорита натрия, выполнение программированных некрсеквестрэктомий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Практика хирургии панкреонекроза // Тез. докл. 1 Московского Международного конгресса хирургов. - М., 1995. - С. 163-165 (в соавторстве с Д.Л.Пиковским, Н.А.Макаровым, В.П.Градусовым).

2. Ранняя папиллопластика в лечении острого холецистопанк-реатита // Нижегородский медицинский журнал. - 1996. - N 1. - С. 22-24 (в соавторстве с Н. А. Макаровым, А. Г. Михайловым, Б. А. Буров-киным).

3. Современные аспекты хирургии острого панкреатита // Нижегородский медицинский журнал. - 1996. - N 2. - С. 23-27 (в соавторстве с Н.А.Макаровым, С.Н.Богдановым, Ю. П.Мамаевым).