Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Организация диспансерного наблюдения и лечения социально-дезадаптированных больных туберкулезом органов дыхания

На правах рукописи

Лукина Анна Михайловна

ОРГАНИЗАЦИЯ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ СОЦИАЛЬНО - ДЕЗАДАПТИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

14 00 26-фтизиатрия 14 00 33-общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003055606

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии ГОУ ВПО Московской медицинской академии имени ИМ Сеченова, Научно-практическом центре «Фтизиатрия» Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шилова Маргарита Викторовна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Борисов Сергей Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор Кича Дмитрий Иванович

Ведущая организация:

ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН

Защита диссертации состоится «__»_2007 г в_часов на

заседании диссертационного Совета Д 208 040 06 в НИИ фтизиопульмонологии ГОУ ВПО ММА им И М Сеченова по адресу 127994, г Москва, ул Достоевского, д4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И М Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д 49)

Автореферат разослан «_»_2006 г

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук

Грачева Марина Петровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Конец XX века характеризовался значительным увеличением распространенности туберкулезной инфекции, как во всем мире, так и в Российской Федерации (А Г Хоменко, 1995; МИ Перельман, 2002, А Ф. Кравченко, 2003; В А Краснов, 2003, В В Ерохин, 2004; М.В Шилова, 2005, L S Farer, 1986, P. Farmer, 1997, KG Castro, 1998 и др.) Несмотря на некоторую стабилизацию отдельных показателей распространенности туберкулеза и организации противотуберкулезной помощи населению в последние годы, в целом ситуация с туберкулезом в России продолжает оставаться весьма напряженной (MB Шилова, 2004, 2005)

Ухудшение эпидемической обстановки по туберкулезу в последние годы обусловлено снижением уровня жизни населения, нестабильностью в обществе, увеличением миграционных процессов, ростом числа социально дезадаптированных групп населения

Больные с социальной дезадаптацией представляют наибольшую эпидемическую опасность, являются основным источником

распространения туберкулезной инфекции, в значительной мере определяют уровень смертности от туберкулеза, заболеваемости, болезненности, и инвалидности Именно социальной дезадаптацией обусловлено более частое обнаружение у данной категории больных распространенных деструктивных форм туберкулеза с прогрессирующим течением, с первичной лекарственной устойчивостью микобактерий, в том числе множественной, и в связи с этим недостаточной эффективностью комплексного лечения (ОН Филипсон, 1999, JI.E Паролина, 2002; А.В Абрамов и соавт, 2003, Ю В Михайлова, 2004).

Туберкулез стал наиболее угрожающей социальной и медицинской проблемой Этим можно объяснить невысокую эффективность существующей организации противотуберкулезной помощи в изменившихся социально-экономических условиях При этом традиционно слабым звеном

остаются противотуберкулезные мероприятия среди социально-дезадаптированных лиц, не вполне скоординированная работа с административными, общественными структурами, общей лечебной сетью и санитарно-эпидемиологической службой Поэтому поиск и разработка эффективных организационных форм противотуберкулезной деятельности в настоящий момент представляются актуальными и своевременными Цель исследования:

Повышение эффективности диспансерного наблюдения больных туберкулезом органов дыхания путем разработки социально ориентированного комплекса противотуберкулезных мероприятий Задачи исследования:

1. Изучить медико-социальные и эпидемиологические характеристики больных туберкулезом и индикаторы, характеризующие их социальный статус

2. Оценить результаты формирования групп наблюдения больных туберкулезом в соответствии с новой тактикой диспансерного наблюдения и с учетом отягощающих факторов

3. Разработать социально ориентированную методику диспансерного наблюдения и организации лечения социально-дезадаптированных больных туберкулезом

4. Определить эффективность применения социально ориентированной методики диспансерного наблюдения и организации лечения больных туберкулезом

Научная новизна исследования

Разработаны медико-социальные индикаторы, позволяющие определить социальный статус больных туберкулезом.

Определено влияние больных с медико-социальными отягощающими факторами на результативность диспансерного наблюдения и лечения при прежней системе диспансерного наблюдения

Впервые оценены результаты формирования групп диспансерного

учета в соответствии с новой тактикой наблюдения больных активным туберкулезом противотуберкулезным диспансером и определено влияние медико-социальных отягощающих факторов

Разработан дифференцированный подход к диспансерному наблюдению больных туберкулезом с учетом социальной адаптации, предложена методика диспансерного наблюдения и организации лечения с комплексной медицинской, социальной и правовой направленностью Практическая значимость

На основании полученных данных разработан алгоритм действий участкового фтизиатра для определения социальной адаптации больных туберкулезом с применением разработанной медико-социальной карты диспансерного наблюдения для дифференцированного подхода к организации наблюдения, лечения и реабилитации наиболее эпидемически опасной категории больных

Разработанная социально ориентированная методика диспансерного наблюдения и организации лечения позволяет усилить взаимодействие всех заинтересованных структур: специалистов из учреждений Роспотребнадзора, органов социальной защиты, пенсионного управления, правопорядка и юстиции, администрации муниципальных образований, представителей общественных организаций по трем основным направлениям- медицинской, социальной и правовой

Внедрение разработанной социально ориентированной методики в учреждениях противотуберкулезной службы позволит существенно сократить сроки диспансерного наблюдения, повысить эффективность излечения и уровень медико-социальной реабилитации больных данной категории

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1 Среди больных активными формами туберкулеза, состоящих на диспансерном учете около 40% составляют больные с социальной дезадаптацией

2 Больные с социальной дезадаптацией страдают более тяжелыми

формами туберкулеза и представляют эпидемическую опасность 3. Разработанная социально ориентированная методика диспансерного наблюдения и организации лечения социально-дезадаптированных больных туберкулезом органов дыхания позволила повысить эффективность лечения по критерию клинического излечения в 2 раза, по сравнению с общепринятой тактикой диспансерного наблюдения Апробация работы: Основные результаты НИР доложены на республиканских семинарах и научно-практических конференциях фтизиатров и врачей общей лечебной сети (2003-2006 гг), на совещаниях главных врачей Комитета здравоохранения г. Якутска (2002 - 2006 гг.), на экспертном Совете ММА им И М Сеченова (2004 - 2006 гг), на совместном заседании терапевтического и лабораторного отделов НИИ фтизиопульмонологии ММА им ИМ Сеченова (2006 г), на заседаниях Ученого совета ГУ ЯНИИТ МЗ РС (Я) (2001-2006 гг) Внедрение в практику. Разработанная социально-ориентированная методика диспансерного наблюдения и организации лечения внедрена и применена в диспансерных отделениях Научно-практического центра «Фтизиатрия» Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) и в районных противотуберкулезных диспансерах РС (Я)

Результаты диссертационного исследования использованы при подготовке Целевой Программы «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в г. Якутске на 2005 - 2009 гг», приказов Комитета здравоохранения Муниципального образования «г. Якутск» от 15 04 2003 г № 305-р «О создании рабочей группы по координации деятельности предприятий, учреждений и организаций по профилактике туберкулеза на территории г Якутска» и от 01 06.2004 г. №176Д «В дополнение к приказу №151-д от 24 мая 2004 г «Об улучшении преемственности между ЛПУ и ГТД» Публикации: По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в т ч в центральных изданиях 1 и в зарубежных журналах 3, издано пособие для

врачей «Особенности диспансерного наблюдения больных туберкулезом с социальной дезадаптацией» (утверждено на заседании Научно-технического совета МЗ РС (Я) от 19 07 2006 г Регистрационный №6/83) Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения Диссертация изложена на 140 страницах текста, содержит 34 таблицы, 20 рисунков и 3 клинических примера Библиография содержит 212 литературных источников, из них 174 отечественных и 38 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинико-диспансерных наблюдений и методы исследования.

Изучены медико-социальные и эпидемиологические характеристики, результаты диспансерного наблюдения и лечения 2456 взрослых больных туберкулезом органов дыхания в г Якутске на основе разработанной нами медико-социальной карты больного и компьютерного мониторинга контингентов активных групп диспансерного учета за I период исследования (2000-2002 гг) и II период (2004-2005 гг) В отношении 86 больных активным туберкулезом применена разработанная нами социально-ориентированная методика диспансерного наблюдения и организации лечения

Комплексная химиотерапия и диспансерное наблюдение больных активным туберкулезом в I периоде исследования проводились в соответствии с прежней системой диспансерного наблюдения по приказу МЗ и МП РФ № 324 от 22 ноября 1995 г «О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации».

В течение 2004 г в городском диспансерном отделении ГУ ЯНИИТ МЗ РС (Я) проводилась работа по уточнению диагноза у наблюдаемых и групп учета больных туберкулезом в соответствии с новой диспансерной

группировкой по Приказу МЗ РФ №109 от 21 марта 2003 г «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»

Всем больным при выявлении и постановке на диспансерный учет, на этапах лечения и диспансерного наблюдения в установленные сроки в соответствии с приказом МЗ и МП РФ № 324 «О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации» и приказом МЗ РФ №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерацию) проводились рентгенологические, бактериологические и лабораторные исследования

Данные клинико - диспансерных исследований обрабатывались методами математической статистики по общепринятым правилам Статистическую обработку результатов исследования проводили в пакете прикладных программ Statistica (статистический анализ и обработка данных в среде Windows 2000, ХР) вычисление средних величин и их ошибок (М±т), коэффициента Стьюдента (t)

Результаты исследования и их обсуждение:

Проведен анализ медико-социальных и эпидемиологических характеристик 1849 больных туберкулезом органов дыхания, по прежней системе диспансерного учета и наблюдения. Из них 945 (51,1%) больных состояли на учете по IМБТ (+) группе диспансерного учета, 324 (17,5%)- по I МБТ (-) группе и 580 (31,4%) больных состояло по II группе учета За I период исследования число больных активным туберкулезом увеличилось на 13,3%' с 573 до 649 чел Отмечается увеличение числа бактериовыделителей на 14,2%: с 296 до 338 чел Произошло накопление числа больных за счет лиц, состоящих на учете с затихающей активностью процесса (II группа учета) на 27,4% соответственно - 168 и 214 чел.

Среди всех социально-дезадаптированных лиц мужчины составили 1268 (68,6±1,1%), что в 2,2 раза больше, чем женщин - 581 (31,4±1,1%), р<0,01. Анализ возрастно-полового состава больных туберкулезом позволил

выявить наибольший удельный вес (76,3±0,9%) лиц работоспособного возраста (от 20 до 49 лет) - 1411 чел, в основном мужского пола При этом среди бактериовыделителей удельный вес мужчин больше, чем среди женщин в 3,1 раза, соответственно 75,7±1,4% (715 чел) и 24,3±1,4% (230 чел), р<0,01 Изучение социального состава показало, что среди больных активным туберкулезом преобладают неработающие лица трудоспособного возраста - 559 (30,2±1,1%) Среди бактериовыделителей удельный вес лиц, имеющих постоянную работу составил - 21,3±1,3% (202 чел), их оказалось в 1,6 раза меньше, чем неработающих лиц трудоспособного возраста -33,б±1,5% (318 чел) и в 1,8 раза меньше, чем пенсионеров и инвалидов вместе взятых - 38,6±1,6% (365 чел.), р<0,05

Медико-социальная характеристика отражает современный социальный состав больных туберкулезом органов дыхания страдают хроническим алкоголизмом и злоупотребляют алкоголем - 44,2% (817 чел), ранее судимые лица и прибывшие из ИТУ составляют 16,4% (306 чел), больных без определенного места жительства - 19,5% (580 чел ) При этом среди бактериовыделителей доля лиц, злоупотребляющих алкоголем, в 1,8 раза больше, чем в других группах учета, по I МБТ(+) группе состоят 57,0±1,6% (539 чел), по I МБТ (-) группе- 31,2±2,6% (101 чел), по II -30,5±1,9% (177 чел) р<0,05. Среди бактериовыделителей, число лиц, имевших правонарушения - 206 чел.(21,8±1,3%), достоверно превышает данный показатель у больных, состоящих по I МБТ (-) - 28 чел (8,6±1,6%) и IIГДУ - 72 чел (12,4±1,4%), соответственно в 2,5 и 1,8 раза при р<0,05 Среди бактериовыделителей удельный вес лиц без определенного места жительства равен 2б,0±1,4% (246 чел), что в 2 раза превышает частоту данной категории больных в других группах учета, соответственно 13,0±1,9 (42 чел) и 13,0±1,4% (73 чел ), р<0,05

В клинической структуре туберкулеза органов дыхания, среди больных, состоящих по I МБТ (+) группе, удельный вес распространенных форм составляет 78,5±1,2% (742 чел), что в 1,7 раза больше, чем среди

состоящих по IМБТ (-) группе - 44,4±1,7% (144 чел ), р<0,05 Деструктивные изменения выявлены в 51,0±1,5% (647 чел ) случаев

При проведении исследования большое внимание уделялось анализу имеющихся у больных медико-социальных факторов, отягощающих течение туберкулезного процесса и затрудняющих проведение эффективных курсов химиотерапии. Все больные с учетом отягощающих медико-социальных факторов разделены на 2 группы, больные с социальной адаптацией составили 1187 (64,2%) чел, больные с социальной дезадаптацией - 662 (35,8%) чел (табл 1) Среди впервые выявленных больных лица с социальной дезадаптацией составили 129 (26,1%) чел, в том числе среди бактериовыделителей - 110 (33,0%). Социальная дезадаптация среди больных, состоящих на учете по I ГДУ более 12 месяцев определена у 378 (48,8%) чел, в том числе среди бактериовыделителей - 323 (52,8%) Среди больных, состоявших на учете по II группе учета с затихающим туберкулезным процессом социальная дезадаптация определена у 155 (26,7%) чел

Таблица 1

Группы диспансерного учета больных ТОД

Характеристика групп больных Всего п=1849 Социальная характеристика

СА(п=1187) СДА(п=662)

абс % абс %

Впервые выявленные Всего 495 366 73,9 129 26,1

I МБТ(+) 333 223 67,0 110 33,0

I МБТ(-) 162 143 88,3 19 11,7

Состоящие на учете > 1 года Всего 774 396 51,2 378 48,8

I МБТ(+) 612 289 47,2 323 52,8

I МБТ(-) 162 107 66,0 55 34,0

П 580 425 73,3 155 26,7

В группе больных туберкулезом с социальной дезадаптацией частота отягощающих факторов составляет: хронический алкоголизм и злоупотребление алкоголем - 100% (662 чел), наркомания, токсикомания -4% (27 чел), отсутствие средств к существованию или доход ниже прожиточного минимума - 95,9% (635 чел.), прибытие из учреждений УИС и наличие судимости в прошлом - 45,0% (298 чел ); длительное (год и более) отсутствие постоянного места работы - 43,9% (291 чел ) и постоянного места жительства - 35,0% (232 чел)

В клинической структуре туберкулеза органов дыхания больных с социальной дезадаптацией удельный вес диссеминированного и фиброзно-кавернозного туберкулеза в 2 раза выше, чем у социально-адаптированных лиц, бактериовыделение и деструктивные изменения в легких диагностируются в 2 раза чаще

Результаты лечения и диспансерного наблюдения I периода исследования изучены в течение 12 месяцев химиотерапии Эффективность лечения социально-дезадаптированных впервые выявленных больных с бактериовыделением были в 2,7 раза ниже, чем социально-адаптированных пациентов Результаты лечения больных, состоящих на учете более одного года наблюдения, была в 2 раза ниже, чем у социально благополучных Эффективность лечения социально-дезадаптированных больных без бактериовыделения результаты лечения были также хуже, чем социально адаптированных в 2,7 и 1,6 раза ниже соответственно Клиническое излечение у социально-дезадаптированных больных, состоящих на учете с затихающей активностью процесса при прежней системе диспансерного наблюдения (II группа диспансерного учета), достигнуто на 18,5% реже, чем у больных с социальной адаптацией При этом обострение процесса с выявлением бактериовыделения у лиц с социальной дезадаптацией обнаружено в 5,5 раза чаще

Наличие отягощающих медико-социальных факторов усугубляют течение туберкулезного процесса, осложняют проведение лечебных

мероприятий, обусловленных нарушением режима химиотерапии, снижают эффективность лечения, удлиняют сроки диспансерного наблюдения

Таким образом, организация диспансерного наблюдения и лечения социально-дезадаптированных больных туберкулезом по прежней системе диспансерного наблюдения оказалась не эффективной и требует разработки наиболее оптимальных и целенаправленных методов учета, наблюдения и лечения

В противотуберкулезном диспансерном отделении г Якутска проведена работа по уточнению диагноза и перевода больных туберкулезом в соответствии с новой системой диспансерного учета и наблюдения. С этой целью все больные были обследованы с применением клинических, рентгенологических, микробиологических и других исследований. На конец 2003 г. на учете по прежней системе диспансерного наблюдения состояло 1841 чел, в том числе с активным туберкулезом органов дыхания - 652 человека

В результате уточнения диагноза и групп диспансерного учета из ранее наблюдавшихся больных с активным туберкулезом органов дыхания у 191 (29,3%) установлено клиническое излечение и они переведены в III группу ГДУ, 271 (41,6%) пациентов остались в группе учета больных активным туберкулезом, 101 (15,5%) больной выбыл из под диспансерного наблюдения по разным причинам умерли от туберкулеза 32 (4,9%) больных, от других причин - 16 (2,5%), выбыли за пределы республики - 19 (2,9%), в другие районы республики - 21 (3,2%), в следственный изолятор и учреждения УИС - 13 (2,0%) больных

Новая тактика диспансерного наблюдения больных туберкулезом применена в отношении пациентов, состоявших на учете с неактивным туберкулезом - VII А и УП Б ГДУ Из общего числа больных туберкулезом ПТД состояло на учете в 2003 г.- 1841 чел, из них 965 (52,4%) человек, состоявших на учете с неактивным туберкулезом, сняты с наблюдения Сведения о них переданы в общую лечебную сеть. У 7 больных выявлены

рецидивы туберкулеза органов дыхания ранний рецидив - у 6 (III группа), поздний - у 1 больного (VIIА группа)

При переходе на новую диспансерную группировку численность больных активным туберкулезом и число лиц, состоящих на диспансерном учете с неактивным туберкулезом, сократились на 6,5% и 52,4%, соответственно, что позволило сконцентрировать внимание фтизиатров на пациентах, действительно в нем нуждающихся, в первую очередь на социально-дезадаптированных больных туберкулезом

В соответствии с разработанной нами методикой определения уровня социальной адаптации, больные распределены на 2 группы социально-адаптированные и социально - дезадаптированные

Из числа больных, состоящих по IA МБТ (+) группе, 31,6% составили больные с социальной дезадаптацией Больные, уклоняющиеся от обследования и лечения (I В МБТ (+) группе), составили 36 (5,8%), среди которых социально-дезадаптированных лиц в 4,2 раза больше, чем социально-адаптированных- 80,6% (29 чел) по сравнению с 19,4% (7 чел) Больных, состоящих на учете с активным туберкулезом без бактериовыделения -1А МБТ (-), удельный вес социально-адаптированных в 4 раза выше, чем социально-дезадаптированных, соответственно 80,7 и 19,3% (150 и 36 чел)

Среди больных с хроническим течением заболевания число социально-дезадаптированных больных в 1,9 раза больше, чем социально-защищенных лиц. Во II А группе социально-дезадаптированные больные, интенсивное лечение которых может привести к излечению составили 64,8% (57больных), во П Б группе по которой наблюдаются больные нуждающиеся в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и при возникновении показаний к специфической терапии СДА больные составили - 66,7% (10 больных)

На основе проведенного исследования установлено, что отягощающие факторы больных с социальной дезадаптацией встречаются в комплексе, на

одного пациента приходится в среднем 2-3 фактора По 2 встречающихся фактора - 35,9%, по 3 фактора - 30,7% больных, по 4 и более - 33,4%, эти данные позволяют констатировать у данной категории пациентов значимый уровень социальной дезадаптации

Во II периоде исследования, при переходе и новой тактике диспансерного наблюдения определено, что у мужчин значительно чаще встречаются вредные привычки, пребывание в системе УИС и социальная незащищенность, в целом мужчины составили 2/3 из общего числа больных Среди больных активным туберкулезом с хроническим течением заболевания удельный вес мужчин больше в 5,8 раза, чем женщин 85,4% и 14,6% (88 и 15 чел ) Частота бактериовыделения у мужчин и женщин этого контингента одинаковая (42,5% и 42,1%) соответственно

Среди мужчин I А МБТ (+) группы учета удельный вес социально-дезадаптированных в 1,8 раза больше, чем среди женщин 38,7 и 21,1% (46 и 15 чел)

У больных, состоящих по IIГДУ с хроническим течением заболевания удельный вес социальной дезадаптации среди мужчин в 5 раз больше, чем среди женщин и составляет соответственно 67,1% и 13,6% (59 и 8 чел) При этом в наиболее тяжелой и сложной подгруппе больных, нуждающихся в лечебных мероприятиях, продлевающих жизнь (П-Б группа), социальная дезадаптация среди мужчин встречается в 3,3 раза чаще, чем среди женщин составляет 81,8% и 25,0%, соответственно

Также как и до 2003 г. в настоящее время больные наиболее трудоспособного возраста, от 20 до 49 лет, составляют 3А от общего числа больных туберкулезом В данных возрастных категориях отмечается высокий уровень частоты социальной дезадаптации, особенно в возрасте от 30 до 59 лет - 46,5%

У больных с социальной дезадаптацией в 1,6 раза чаще установлена диссеминированная форма туберкулеза и в 2,1 чаще - фиброзно-кавернозная

Среди больных с социальной дезадаптацией оперированных лиц в 2,8 раза меньше, чем среди социально благополучных пациентов

Таким образом, у социально дезадаптированных больных активным туберкулезом наблюдаются значительно более тяжелые клинические формы туберкулеза, чем у больных социально защищенных

При сравнении социального состава в разные годы установлено, что число социально- дезадаптированных больных туберкулезом до пересмотра диспансерного наблюдения и после его проведения было примерно одинаковым

Проведенный медико-социальный анализ II периода позволил прийти к выводу, что диспансерное наблюдение и лечение больных туберкулезом с социальной дезадаптацией представляет наиболее сложную проблему фтизиатрической службы Больные с хроническим течением заболевания, с бактериовыделением, самовольно прервавшие лечение и уклонившиеся от обследования значительную часть составляют лица с социальной дезадаптацией

Данные обстоятельства свидетельствовали о необходимости разработки комплексных медико-социальных мероприятий для повышения эффективности лечения, учета и наблюдения, больных туберкулезом с социальной дезадаптацией

Социально ориентированная методика организации диспансерного наблюдения и лечения социально-дезадаптированных больных туберкулезом органов дыхания.

Нами разработан алгоритм действий участкового фтизиатра для выявления социального статуса больных туберкулезом (рис 1) Первый этап этого алгоритма - необходимо наладить контакт врача с больным Вызвать у него доверительное отношение к медицинскому персоналу уважительным к себе отношением, расположить больного к беседе Второй этап участковый фтизиатр, после тщательно собранного анамнеза, заполняет специально разработанную нами медико-социальную карту больного туберкулезом В

которой отражена основная медико-социальная характеристика больного, в том числе: образование, семейное положение, состав членов семьи, социальный статус, жилищное обустройство, длительность проживания в зоне обслуживания диспансера, наличие работы в последний год, для неработающих - длительность отсутствия работы, имущественное положение и уровень материальной обеспеченности, пребывание в учреждениях уголовно-исполнительной системы (УИС), злоупотребление алкоголем, курение, употребление наркотических средств, жизненные события, произошедшие в последние годы, наличие контактов с больными туберкулезом

Рис 8. Алгоритм действий врача для определения социального статуса больного туберкулезом

После анализа данных карты, с учетом наличия тех или иных отягощающих факторов, индивидуальных особенностей больного

участковый фтизиатр предварительно определяет уровень его социальной дезадаптации

К социально-дезадаптированным лицам следует относить больных туберкулезом при наличии двух и более следующих отягощающих факторов1 хронический алкоголизм и злоупотребление алкоголем, наркомания и токсикомания, доход ниже прожиточного минимума или отсутствие средств к существованию; прибытие из учреждений УИС и наличие судимости в прошлом, длительное (год и более) отсутствие постоянного места жительства, длительное (год и более) отсутствие постоянной работы

При отнесении больного к категории социально - дезадаптированных лиц на его амбулаторной карте и форме 30-4/у в правом верхнем углу маркером красного цвета наносится аббревиатура «СДА» (социальная дезадаптация), для дальнейшего слежения за больным (

Участковый врач-фтизиатр представляет больных на контрольно-экспертную комиссию, в которой участвует врач психотерапевт, для организации социально ориентированного диспансерного наблюдения и лечения в соответствии и с учетом уровня социальной адаптации

Социально ориентированная методика диспансерного наблюдения и организации лечения применена в отношении 86 больных с социальной дезадаптацией В контрольную группу вошли 83 социально-дезадаптированных больных, с сопоставимой характеристикой туберкулезного процесса, давности наблюдения, лечения и индикаторами социальной адаптации. Данная методика к этой группе больных не применялась

Социально ориентированный подход к организации диспансерного наблюдения и лечения социально-дезадаптированных больных туберкулезом основной группы включал 3 раздела- медицинский, социальный и правовой с привлечением органов социальной защиты и пенсионного управления, правопорядка и юстиции, администрации муниципального образования г Якутск и общественных организаций

Всем 86 социально-дезадаптированным больным оказывалась психотерапевтическая помощь в виде консультаций и бесед врача-психолога, направленных на повышение результативности лечения и мотивации к оздоровлению Всем больным проведена консультация врача-нарколога Лечение методом кодирования применено в отношении 35 (46,7%) больных хроническим алкоголизмом, что позволило провести им основной курс химиотерапии с эффективным результатом У 21 (24,%) больного восстановлены документы, оформлена временная прописка по месту лечения, по показаниям проведено своевременное представление их в МСЭК для определения группы инвалидности В результате проведенных мероприятий было организовано централизованное получение пенсий и пособий по месту лечения 35 (41,0%) нуждающимся в этом больным с социальной дезадаптацией Всем 86 больным на стационарном и амбулаторном этапе оказывалась материальная помощь в виде продуктовых наборов и средств личной гигиены за счет целевой Программы «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в г Якутске»

Разработана и применена тактика по привлечению больных, нарушающих режим химиотерапии и уклоняющихся от обследования, госпитализации С этой целью установлены контакты с органами МВД, эпидемиологическим отделом Роспотребнадзора, пенсионным управлением Мероприятия с привлечением органов правопорядка и пенсионного управления проведены по отношению 40 (46,5%) больных, нарушавшим режим химиотерапии и уклонявшихся от госпитализации и лечения На 35 (87,5%) больных были обращения в прокуратуру, все заявления рассмотрены, на 33 (94,3%) больных возбуждены и приняты к производству гражданские дела В результате совместно проведенной работы фтизиатров, прокуратуры и суда 18 (60,0%) больным проведен основной курс химиотерапии. К больным, нарушающим режим лечения, уклоняющихся от обследования и госпитализации в туберкулезный стационар проведен - 31 совместный рейд с участковыми милиционерами и сотрудниками

Роспотребнадзора При нарушении больными-инвалидами в связи с туберкулезом режима химиотерапии, отказе от обследования и приема препаратов были привлечены сотрудники пенсионного управления

В результате внимательного отношения медицинского персонала к больным, за период проведения методики никто из больных основной группы наблюдения не выбыл, летального исхода не наблюдалось

Применение социально ориентированной методики диспансерного наблюдения и организации лечения больных туберкулезом органов дыхания позволило провести хирургическое лечение на ранних этапах у 32,5% больных

Таблица 2

Эффективность применеинп социально ориентированной методики диспансерного наблюдения больных ТОД, состоявших в IМБТ (+) ГДУ

по данным за 12 мес. (в %)

Характеристика групп больных Группа Эффективность лечения Продолжили наблюдение Выбыли

Всего В том числе

Прекращение бактериовыде-ления Перевод во II ГДУ

Итого, % Основная (п=86) 52 60,5* 30 34,9* 22 25,6 34 39,5 -

Контроль -ная (п=83) 27 32,5 15 18,1 12 14,4 36 43,4 20 24,1

Впервые выявленные, % Основная (п=44) 29 65,9* 21 47,7* 8 18,2* 15 34,1* -

Контроль -ная (п=45) 15 33,3 10 22,2 5 11,1 20 44,4 10 22,2

Больные, состоящие на учете >1 года % Основная (п=42) 23 54,8* 9 21,4* 14 33,4 19 45,2 -

Контроль -ная (п=38) 12 31,6 5 13,1 7 18,4 16 42,1 10 26,3

* - различия по группам наблюдения достоверны (р<0,05)

После основного курса химиотерапии в течение 12 месяцев, эффективность лечения социально-дезадаптированных лиц с

бактериовыделением по критерию прекращения бактериовыделения впервые выявленных составило - 65,9% в основной группе и 33,3% в контрольной, у больных, состоящих на учете более одного года, абациллирование достигнуто в 54,8% в основной группе и в 31,6% в контрольной (таблица 2)

Эффективность лечения по критерию прекращения бактериовыделения за 12 месяцев у впервые выявленных больных с социальной дезадаптацией удалось повысить в 2 раза, больных, состоящих на учете более одного года наблюдения, - в 1,7 раза по сравнению с контрольной группой

Применение социально ориентированной методики диспансерного наблюдения и организации лечения социально-дезадаптированных больных туберкулезом органов дыхания через 24 месяцев клиническое излечение составило 79,1% в основной группе наблюдения, в контрольной - 38,6% (таблица 3) Результат лечения по критерию клинического излечения больных основной группы удалось повысить в 2 раза, по сравнению с контрольной группой наблюдения.

Таблица 3

Эффективность применения социально ориентированной методики диспансерного наблюдения больных ТОД, состоявших в IМБТ (+) ГДУ _по данным за 24 мес._

Характеристика контингента Группа Клинически излечены Переведены в группы учета Выбыли

И-АМБТ- П-АМБТ+ П-БМБТ+

Итого, % Основная (п=86) 68 79,1* 8 9,3 1 1,1 - 9 10,5

Контрольная (п=83) 32 38,6 8 9,6 13 15,7 9 10,8 21 25,3

Впервые выявленные % Основная (п=44) 36 81,8* 4 9,1 - - 4 9,1

Контрольная (п=45) 20 44,5 6 13,3 5 11,1 4 8,9 10 22,2

Состоящие на учете более >1года % Основная (п=42) 32 76,2* 4 9,5 1 2,4 - 5 11,9

Контрольная (п=38) 12 31,6 2 5,3 8 21,0 5 13,2 11 28,9

*- различия по группам наблюдения достоверны (р<0,01)

Таким образом, применение разработанной дифференцированной методики диспансерного наблюдения и организации лечения наиболее эпидемически опасной и недисциплинированной категории больных достигнуты достоверно высокие результаты лечения и социальной реабилитации больных по сравнению с контрольной группой, что ведет к оздоровлению больных туберкулезом, снижению инвалидности, распространения туберкулезной инфекции и возможности заражения окружающих их лиц

ВЫВОДЫ:

1 Среди больных туберкулезом, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях, значительную часть - 40%, составляют социально-дезадаптированные лица Преимущественное большинство составляют мужчины трудоспособного возраста, неработающие, с хроническим алкоголизмом, злоупотреблящие алкоголем, страдающие наркоманией и токсикоманией, ранее судимые лица, без определенного места жительства и с доходом ниже прожиточного минимума

2 Наличие отягощающих медико-социальных факторов усугубляют течение туберкулезного процесса, осложняют проведение лечебных мероприятий, приводят к нарушению режима химиотерапии, снижают эффективность лечения, удлиняют сроки диспансерного наблюдения Туберкулезный процесс у них характеризуется распространенными формами с обильным бактериовыделением (67,4%), наличием полирезистентности и множественной лекарственной устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам (76,9%), сопровождается тремя и более сопутствующими заболеваниями

3 В результате перехода на новую систему диспансерного наблюдения сократилось число больных туберкулезом, состоящих на учете в противотуберкулезном диспансере, на 58,9%, что позволило сконцентрировать усилия фтизиатров на пациентах, действительно в нем

нуждающихся, в первую очередь на социально-дезадаптированных больных туберкулезом

4 Разработан дифференцированный подход к диспансерному наблюдению больных туберкулезом с учетом социальной адаптации Предложена методика диспансерного наблюдения и организации лечения с комплексной медицинской, социальной и правовой направленностью, в результате, которой появляется благоприятная мотивация у 79,1% больных к сотрудничеству с медицинским персоналом и непрерывному лечению

5 Разработанная социально ориентированная методика диспансерного наблюдения и организации лечения социально-дезадаптированных больных туберкулезом органов дыхания позволила повысить эффективность лечения по критерию прекращения бактериовыделения впервые выявленных больных в 2 раза, среди больных состоящих на учете более одного года - в 1,7 раза. По критерию клинического излечения эффективность терапии удалось повысить в 2 раза, по сравнению с общепринятой тактикой диспансерного наблюдения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1 Участковый фтизиатр при постановке больного туберкулезом на диспансерный учет должен установить контакт врача с больным, тщательно собрать анамнез и заполнить медико-социальную карту, в которой отражена основная медико-социальная характеристика больного с учетом отягощающих факторов и определить индикатор его социальной адаптации

2. Участковый фтизиатр представляет больных на контрольно-экспертную комиссию (КЭК) для организации социально ориентированного диспансерного наблюдения и лечения в соответствии и с учетом уровня социальной адаптации, индивидуальных особенностей больного При определении социальной адаптации больного амбулаторная карта и форма 30-4/у социально-дезадаптированного больного туберкулезом маркируется в правом верхнем углу красным цветом аббревиатурой «СДА» (социальная дезадаптация), для дальнейшего слежения за больным

3 На основании 3-х основных направлений медицинских, социальных и правовых диспансерного наблюдения и организации лечения социально-дезадаптированных больных туберкулезом органов дыхания участковый врач проводит работу совместно с руководством противотуберкулезного диспансера с привлечением соответствующих специалистов из органов социальной защиты и пенсионного управления, правопорядка и юстиции, администрации муниципальных образований, представителей общественных организаций

4. Для реализации социально ориентированной методики диспансерного учета и наблюдения социально-дезадаптированных больных туберкулезом органов дыхания под руководством главного врача противотуберкулезного диспансера необходимо создать совместную комиссию с привлечением соответствующих специалистов из учреждений Роспотребнадзора, органов социальной защиты и пенсионного управления, правопорядка и юстиции, администрации муниципальных образований, представителей общественных организаций

5. Социально ориентированная методика диспансерного учета, наблюдения и лечения пациентов с социальной дезадаптацией является основным ключевым элементом в организации лечения и реабилитации наиболее эпидемически опасной и недисциплинированной категории больных туберкулезом.

Список опубликованных работ по теме диссертации 1 Винокурова М К, Корнилов А.А, Лукина А М Анализ смертности впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания // Вопросы формирования здоровья и патологии человека на Севере, факты, проблемы и перспективы: Материалы науч-практ. конф., (г Якутск, 5-6 дек 2002г) / ЯНЦ РАМН и Правительства РС (Я) - Якутск, 2002 - С 198-200 2. Винокурова М К., Корнилов А.А., Лукина А М. Динамика диспансерного наблюдения за впервые выявленными больными туберкулезом органов дыхания // Проблемы туберкулеза в Якутии- эпидемиология, организация и

лечение- Сб тр / Якут.НИИ туберкулеза - Якутск, 2002 - Выл I (XXIV) - С 28-36

3 Винокурова М К, Лукина А М Современные технологии в диспансерном наблюдении больных туберкулезом органов дыхания // Новые технологии на Дальнем Востоке Материалы 5 региональной науч - практ конф (30 янв - 1 февр.) - Владивосток, 2002 - С 111.

4 Винокурова М К, Кравченко А.Ф, Лукина А М Диспансерное наблюдение за впервые выявленными больными туберкулезом органов дыхания с применением современных компьютерных технологий // Новые технологии во фтизиатрии Сб тр юбил науч - практ конф, (28-29 янв 2002г ) - Томск, 2002. - С 79-80

5 Винокурова М К, Корнилов А А, Лукина А М Мониторинг диспансерного наблюдения впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2003 - №7 -С 11-15

6 Лукина А М, Герасимов Э А, Иванов Е А, Новгородова Т Н. О состоянии диспансерного учета больных туберкулезом из учреждений УИН Министерства юстиции Республики Саха (Якутия) // Пробл туберкулеза в Якутии эпидемиология, организация и лечение1 Сб.тр / Якут. НИИ туберкулеза - Якутск, 2003. - Вып II(XXV) - С 52-55

7. Лукина А М, Винокурова М К Диспансерное наблюдение больных туберкулезом в Республике Саха (Якутия) // Современные наукоемкие технологии -2004 - №3 - С 53

8 Винокурова МК, Лукина AM Социально-дезадаптированные лица в контингенте больных хроническими формами туберкулеза органов дыхания // International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD) 3d Congress of European Region, Russian Respiratory Society 14th National Congress on Lung Diseases (Moscow, June 22-26, 2004)- Abstract Book-Pulmonology - Suppl - Moscow, 2004 - С 404

9 Корнилов A A, Винокурова M К, Лукина A M Social status of patients with

airway tuberculosis followed-up for active disease = Социальный статус больных туберкулезом органов дыхания в активных группах учета // International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD) 3d Congress of European Region, Russian Respiratory Society 14th National Congress on Lung Diseases (Moscow, June 22-26, 2004) Abstract Book-Pulmonology - Suppl - Moscow, 2004 - С 398

10 Винокурова M К, Корнилов А А, Лукина А.М, Иванов Е А, Бурнашова А У Centralized monitoring of tuberculosis case follow-up in the extreme north conditions = [Централизованный контроль за диспансерным наблюдением больных туберкулезом в условиях Крайнего Севера] // The 11th International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange (August 10-11, Nngata, Japan, 2004) Program, Abstract (II) Supplement - Nngata, 2004 -479p -P 267

11 Винокурова M К, Лукина A M, Бурнашова А.У Сравнительные сроки клинического излечения впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания в Республике Саха (Якутия) // Проблемы туберкулеза в Якутии, эпидемиология, организация и лечение Сб тр Якут НИИ туберкулеза - Якутск,2004 - Вып Ш (XXVIII)-С 181-184

12 Лукина AM, Винокурова М.К. Лекарственная устойчивость и исходы лечения впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания // Проблемы туберкулеза в Якутии эпидемиология, организация и лечение. Сб тр Якут НИИ туберкулеза - Якутск, 2004 - Ш (XXVIII) - С 178-181

13 Лукина AM, Винокурова МК. Социально ориентированная методика диспансерного наблюдения и лечения больных туберкулезом с социальной дезадаптацией // XVI Нац конгр по болезням органов дыхания II Конгр Евроазиатск Респиратор О-ва1 сб тр конгр, СПб, 14-17 нояб 2006г / МЗ и соц. разв РФ, Федер агенство по здр и соц разв Рос респир о-во М ,2006 -С 172

14 Винокурова М К, Новгородова Т Н, Лукина А М, Санникова А И К вопросу о преемственности между туберкулезной службой Минздрава Республики Саха (Якутия) и УФСИН МЮ РФ по PC (Якутия) // XVI

Нац конгр по болезням органов дыхания II Конгр Евроазиатск. Респиратор О-ва- сб.тр.конгр, СПб, 14-17 нояб 2006г / МЗ и соц разв РФ, Федер.агенствопоздр.исоц.разв Рос респир.о-во.М,2006.-С 172 15 Винокурова МК, Лукина АМ, Яковлева ЛП Выявление больных туберкулезом в Республике Саха (Якутия)// XVI Нац конгр по болезням органов дыхания II Конгр Евроазиатск Респиратор О-ва- сб тр.конгр , СПб, 14-17 нояб. 2006г. / МЗ и соц разв РФ, Федер.агенство по здри соц разв Рос респир. о-во М, 2006 - С. 172

Заказ №635 Объем 1п л 1нраж ЮОэкз Отпечатано в ООО «Петроруш» г Москва ул Палиха 2а тел 250-92-06 пл

Конец XX века характеризовался значительным увеличением распространенности туберкулезной инфекции, как во всем мире, так н в Российской Федерации (А-Г, Хоменко, 1995; М,И. Псрельман, 2002; А.Ф. Кравченко, 2003: ВА. Краснов, 2003; В.В, Ерохнн, 2004; М.В. Шилова, 2005; L.S. Farcr, 1986; Farmer, 1997). Несмотря на некоторую стабилизацию отдельных показателей распространенности туберкулеза и организаций противотуберкулезной помощи населению в последние годи, » целом ситуация с туберкулезом в Росснн продолжает оставаться весьма напряженной (М.В Шилова, 2064,2005).

Осноыная причина ухудшения эпидемической обстановки по туберкулезу в последние t5 лет обусловлена снижением уровня жизни населения, нестабильностью в обществе, увеличением миграционных процессов, ростом числа социально-дезадаптированных групп населения, наличием большого резервуара инфекции » учреждениях пенитенциарной системы. Существенное влияние на ухудшение течения -эпидемического процесса оказало сокращение финансирования противотуберкулезных мероприятий» а также снижение качества организации противотуберкулезной помощи населению. Ряд показателей, характеризующих качество оказываемой противотуберкулезной помощи населению, продолжает снижаться (М.В. Шилова, 2005).

В настоящее крем я туберкулез остается одним нз самых распространенных социально-обусловленных. заболеваний а мире (М.И, Псрельман, 2003; М,В. Шилова. 2004), Проблема туберкулеза неразрывно связана с ухудшением социально-экономических условий жизни населения. В современных условиях наблюдается расширение резервуара туберкулезной инфекции в основном за счет групп риска, прежде всего, больных с социальной дезадаптацией, Наряду с известными социальными группами лиц, угрожаемыми по заболеванию туберкулезом, как прибывшие из исправительно-трудовых учреждений (ИТУ), злоупотребляющие алкоголем, семейно-неустроенные, занятые тяжелым неквалифицированным трудом (АЛ. Кучеров, 1995; М-А. Тырылгнн, 1995), значительно расширились ранее немногочисленные категории, численность которых непрерывно растет. К ним относятся безработные н лица с доходом ниже прожиточного уровня, лица без определенного места жительства, мшранты, беженцы, наркомалы (В.В, Колесников, 1990; JT.E. Паролина, 2002; С.В. Вяльинн, 2003),

В целом эти больные составляют значительную группу соцнально-леэадаптнрованиых лиц, характеризующуюся неправильным, отклоненным от нормы или противоправным поведением. Психологические исследования выявляют различные нарушения структуры личности у категорий социально-деээдаптнровэниых лиц (Р.Ш. Валиев, Г-Я. Иднатулина, 2000; ЕВ- Гнездилова 2001; J1.E. Паролнна» 2002). Именно социальной дезадаптацией обусловлено более частое обнаружение у данной категории больных распространенных деструктивных форм туберкулеза с прогрессирующим течением, с первичной лекарственной устойчивостью мнкобактернй, в том числе множественной. В связи с этим недостаточно эффективно оказывается комплексное лечение (О.Н. Филнпсон, 1999; Л.Е. Паролина, 2002; A3. Абрамов и соавт., 2003; Ю.В. Михайлова, 2004).

На основе модели многомиллионного города было установлено, что лица без определенного места жительства, относящиеся к категории лиц с социальной дезадаптацией, являются наиболее эпидемически опасными и в то же время наиболее неорганизованной И труднодоступной для обследования и лечения категорией населения (А.Н. Гришко, 1995).

Больные с социальной дезадаптацией представляют наибольшую эпидемическую опасность, т.к. являются основным источником распространения туберкулезной инфекции. Они в значительной мере определяют уровень заболеваемости, болезненности, инвалидности и смертности от туберкулеза. Туберкулез стал наиболее угрожающей социальной и медицинской проблемой в обществе и доказывает невысокую эффективность существующей организации противотуберкулезных мероприятий в изменившихся социально экономических условиях. Традиционно слабым звеном остается противотуберкулезная помощь социально'дезадаптированным лицам населения. Существующая тактика диспансерного наблюдения больных туберкулезом не предусматривает дифференцированные противоэпидемические мероприятия для лиц с социальной дезадаптацией. Не вполне скоординированная работа с административными, общественными структурами, общей лечебной сетью и учреждениями Роспотребналзора не пшволяст осуществить качественное диспансерное наблюдение этой группы населения,

Для ограничения распространения туберкулезной инфекции и повышения результативности лечения больных с социальной дезадаптацией необходимо изменение тактики диспансерного наблюдения и организации лечения с разработкой дифференцированной социально ориентированной методики. Поэтому поиск и разработка эффективных организационных форм противотуберкулезной помощи социально-дезадаптированным больным представляются весьма актуальными.

Цель исследования:

Повышение эффективности диспансерного наблюдения больных туберкулезом органов дыхания путем разработки социально-ориентированного комплекса противотуберкулезных мероприятий. Задачи исследовании:

I. Изучить медико-социальные и эпидемиологические характеристики больных туберкулезом и индикаторы, характеризующие их социальный статус. 1. Оценить результаты формирования групп наблюдения больных туберкулезом в соответствии с новой тактикой диспансерного наблюдения и с учетом отягощающих факторов.

3. Разработать социально ориентированную методику диспансерного наблюдения и организации лечения социально-дезадаптированных больные туберкулезом,

4. Определить эффективность применения дифференцированной социально ориентированной методики диспансерного наблюдения и организации лечения больных туберкулезом.

Научиая но пни lit исследован и н:

Разработаны мсднко-соинальные индикаторы, позволяющие определить социальный статус больных 'туберкулезом.

Определено влияние больных с медико-еоцнальиымн отягощающими факторами на результативность диспансерного наблюдения и лечения при прежней системе диспансерного наблюдения,

Впервые оценены результаты формирования групп диспансерного учета н соответствии с новой тактикой наблюдения больных активным туберкулезом противотуберкулезным диспансером и определено влияние меднко-соинальных отягощающих факторов.

Разработан днфферещщрованный подход к диспансерному наблюдению больных туберкулезом с учетом социальной адаптации, предложена методика диспансерного наблюдения и организации лечения с комплексной медицинской, социальной и правовой направленностью, позволившая в два раза повысить лечение этой группы больных.

Практический значимость работы:

На основании полученных данных разработан алгоритм действии участкового фтизиатра дня определения социальной адаптации больных туберкулезом с применением разработанной медико-социальной карты диспансерного наблюдения для дифференцированного подхода к организации наблюдения, лечения и реабилитации наиболее эпидемически опасной категории больных.

Разработанная социально ориентированная методика диспаиссрного наблюдения и организации лечения позволяет усилить взаимодействие всех заинтересованных структур: специалистов из учреждений Росгкггребнадзора, органа» социальной защиты, пенснониого управления, правопорядка и юстиции, администрации муниципальных образований, представителей общественных организаций по трем основным направлениям: медицинской, социальной и правовой.

Внедрение разработанной социально ориентированной методики в учреждениях противотуберкулезной службы позволит существенно сократить сроки диспансерного наблюдения, повысить эффективность излечения и уровень медико-социальной реабилитации больных данной категории.

Положении, выносимые на защиту:

1. Среди больных активными формами туберкулеза, состоящих на днспанссрном учете около 40% составляют больные с социальной дезадаптацией,

2. Больные с социальной дезадаптацией страдают более тяжелыми формами туберкулеза и представляют эпидемическую опасность,

3. Разработанная социально ориентированная методика диспансерного наблюдения и организации лечения социально-дезадаптированных больных туберкулезом органов дыхания существенно повышает эффективность лечения по критерию клинического излечения е два раза по сравнению с общепринятой тактикой диспансерного наблюдения.

Апробация работы: Основные результаты НИР доложены на республиканских семинарах и научно-практических конференциях фтизиатров и врачей общей лечебной сети (2003-2006 гг.), на совещаниях главных врачей Комитета здравоохранения г, Якутска (2002-2006 гг.), на экспертном Совете ММ Л им. ИМ. Сеченова (2004 г,- 2006 г.), на совместном заседании терапевтического и лабораторного отделов НИИ фтизиопульмонологин ММ А им. И.М.Сеченова (2006 г.)» на заседаниях Ученого совета ГУ ЯНИИТ МЗ PC (Я) (2001-2006 гг.).

Публикации: ; По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в т.ч. а центральных изданиях ! и в зарубежных журналах 3, издано пособие для врачей «Особенности диспансерного наблюдения больных туберкулезом с социальной дезадаптацией» (утверждено на -заседании Научно-технического совета МЗ PC (Я) от (9.07.2006 г Регистрационный №6/83). Внедрение в практику.

Разработанная социально-ориентированная методика диспансерного наблюдения н организации лечения внедрена н применена в диспансерных отделений* Научно-практического центра «Фтизиатрия» Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) и в районных противотуберкулезных диспансерах PC (Я).

Результаты диссертационного исследования использованы при подготовке следующих документов:

- Целевой Программы «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в г, Якутске на 2005-2009 гг.»;

- приказов Комитета здравоохранения Муниципального образования «г. Якутск» от 15.04.2003 г. № 305-р «О создании рабочей группы по координации деятельности предприятий, учреждений и организаций по профилактике туберкулеза на территории г, Якугска»; от 01,06.2004 г. №176Д «В дополнение к приказу №151-д от 24 мая 2004 г. «Об улучшении преемствен ности между ЛПУ н ГТДч.

Структура и объем диссертации.

Работа состоит нз введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Диссертация изложена на 140 страницах текста, содержит 34 таблицы, 20 рисунков и 3 клинических примера. Библиография содержит 212 литературных источников, в том числе 174 отечественных и 38 зарубежных,

Глава f. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

В настоящее время туберкулез остается одним in самых распространенных социально-обусловленных -заболеваний а мире (МИ- Перельман, 2003; M B. Шилова, 2004),

Конец XX века характеризовался значительным увеличением распространенности туберкулезной инфекции, как во всем мире, так и в Российской Федерации (А.Г. Хомеико, 1995, 1996; МИ. Перельман, 2002; Ф.£. Вартанян, К П. Шаховская, 2002; А-Ф, Кравченко, 2003; В.А. Краенов, 2003, В В. Ерохнн. 2004; MB. Шилова, 2005; L.S. Farer, 1986; P. Farmer, 1997; K G, Castro, 199S и др.). Несмотря на некоторую стабилизацию отдельных показателей распространенности туберкулеза и организации противотуберкулезной помощи населению в последние годы, в целом ситуация с туберкулезом в России продолжает оставаться весьма напряженной (MB- Шилова, 2004, 2005).

Существенное влияние на ухудшение эпидемического процесса оказало сокращение финансирования противотуберкулезных мероприятий в предшествующие десятилетня, а также снижение качества организации противотуберкулезной помощи населению. Ряд показателей, характеризующих качество противотуберкулезной помощи населению, продолжает снижаться (М.В. Шилова, 2005).

В Республике Саха (Якутия), как и в России в целом, эпидемиологическая обстановка по туберкулезу начала ухудшаться с начала 90-х гг. (ВЛ. Николаев, 2000; А.А. Корнилов и соант. 2002). Заболеваемость туберкулезом в 2004 г. по сравнению с 1990 г. выросла на 92,4% и составила 84,2 на 100 тыс. населения (ИВ. Аннснмов, 2006),

Вышеизложенные факты заставляют постоянно анализировать причины ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу и концентрировать внимание противотуберкулезной службы на узких, определяющих эпидемиологический процесс, направлениях. Одним из них следует считать формирование групп риска возникновения туберкулеза н работу с этим контингентом.

Принято считать, что группой повышенного риска заболеваний является та часть населения, у которой вероятность возникновения того или иного заболевания выше, чем у остальных. Именно среди этих групп регистрируются больные с более тяжелыми процессами. Однако описанное к настоящему времени число факторов, регламентирующих формирование групп риска возникновения туберкулеза превышает 60» что заставляет практически все население отнести к группе риска и проводить повсеместно соответствующие мероприятия, В связи с этим неоднократно делались попытки сгруппировать эти факторы, выделив среди них доминирующие.

По данным ВОЗ, состояние здоровья населения на 50% определяется образом жизни, в то время как среде обитания отводится примерно 20% совокупного влияния четырех факторов, 20% связано с наследственностью и только 10% с качеством медицинской помощи.

Анализ данных литературы свидетельствуei о том, что при общей полож(гтсльной динамике эпидемиологических показателей большинство авторов выделяет значимые факторы риска заболевания туберкулезом в следующем порядке: эпидемиологические, медико-биологические, аозрастио-половые, географические (этнические) и социально-профессиональные (АЛ. Кучеров н соавт., 1990. 1995; Б.А. Березовский. 1991; В-Г. Кононенко и соавт., 1991,3993).

В группах риска, сказанных с эпидемическим процессом, таких, как контакт е бактсриовы делителями, «рещтеноположнтельные» лица с остаточными поеттуберкулеэнымн изменениями, достаточно разработаны и внедрены методы раннего выявления туберкулеза, наблюдения и проведения профилактических мероприятий (Т.А. Гришина, 1988; А.Л. Кучеров и соавт. 1990; Т.А. Худушика и соавт. 1991; Д.Н. Голубев. 2000; Т В. Алексеева, 2001 и др.).

Среди групп риска, обусловленных медико-биологическим к особенностями организма и связанными с биологическим состоянием организма и хроническими соматическими заболеваниями, в течение последних десятилетии стабильно осуществляется контроль за формированием контингейтов, проведением наблюдения и профилактики туберкулеза среди них как на уровне поликлиник по месту жительства, так н противотуберкулезным диспансером (Л. Л. Кучеров н соавг. 1990; Ю.Я Фишер и соавт., 1991; АЛ. Кучеров, ЕЮ. Ильичева 1998, 2001; ПК. Гусейнов и соавт., 1998; В А. Соколов, 2000; И-Н. Новицкая, 2002; F. Yamagishi, 2001). Среди поликлинических контннгентов к факторам, повышающим вероятность возникновения туберкулеза, относят болезни легких (7,0-20,0%), перенесенный ранее туберкулез (8.0%), заболевания печени (2,0-3,0%), болезни желудочно-кишечного тракта, в том числе язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (3,0-6,0%), сахарный диабет (3*0-13,0%). Заболевания туберкулезом в этих группах населения в 8-10 раз превышает общую заболеваемость среди всего населения (Д.Н. Голубев, 2000).

По данным М.В. Шиловой (2005) максимальный уровень показателя заболеваемости туберкулезом в 2003 г. в России зарегистрирован в возрастной группе 25-34 года, как у мужчин, так и у жен шин. Общий уровень заболеваемости туберкулезом мужчин в 3 раза превышает заболеваемость женшнн. Как на одну из причин более высокой заболеваемости мужчин, автор указывает на более быстрые темпы формирования социально дезадаптированной прослойки среди мужской части населения,

А.Л. Кучеров н соавт. (1990) констатируют, что географические, нлн этнические, факторы риска играют значительную роль в формировании показателя заболеваемости туберкулезом у коренного населения Крайнего Севера и некоторых автономных республик степной и горной зон. В то же время авторы указывают, что удельный вес факторов риска неодинаков в различных регионах страны и зависит не только от этнических факторов. социального состава населения, уровня социально-экономического развития, но н от уровня эндемии туберкулеза и эпизоотической обстановки (В,А, Краснов и соавт., 1997; О В.Ревякина, 2000; Н.М. Корецкая, 2003).

Переход к рыночной экономике и страховой медицине, повлекшей за собой далеко идущие социальные преобразования, привел к изменению значимости различных групп факторов риска заболевания туберкулезом. Так, по данным ряда авторов, в 90-е гг. на первое месго среди причин ухудшения эпидемической ситуации вышла социально-профессиональная группа факторов (Т.А. Худушина и соавт., 1994, 1996; О.Н. Филнпсон, 1999; Л.Е Пароли и а, 2000; А. В. Горбунов, 2005). Анализ литературы показывает, что ухудшение социально-экономических условий жизни привело к тому, что в последнее десятилетне удельный вес социально-дезадаптированных лиц» больных туберкулезом, увеличился.

В социальной характеристике больного туберкулезом всегда предавалось большое значение образованию, профессии, условиям труда и профессиональной вредности и значимость этих факторов по-прежнему сохраняется. По данным ряда авторов в последние годы среди впервые выявленных больных лишь 5»2-13% имеют высшее образование. Источником средств существования лишь у половины больных является постоянная работа на производстве, у трети - временная работа, В анамнезе жизни у пациентов выявляются такие социальные факторы риска развития туберкулеза, как физический тяжелый труд, сменная работа, распад семьи, работа во вредных условиях и без отпусков, неквалифицированный труд (Т.А. Худушина и соавт., 1998; О,И. Фнлнпсон. 1999; Л.Е. Паролнна. 2002).

В последнее десятилетие ряд исследователей изучали заболеваемость туберкулезом лип с различным семейным положением, что позволило сделать вывод о том, что заболеваемость разведенных и одиноких мужчин в 2,3-3,7 раза превьпнает заболеваемость женатых лиц (И.А. Фролова, 2004). К причинам, вызвавшим повышенную заболеваемость одиноких, относят неблагоприятные социальные н жилищные условия, психические стрессы. связанные с бракоразводными делами, алкоголизм и курение, более свойственные данной прослойке населения. По данным С.О. 'Гкаченко (2002)» третья часть больных туберкулезом в 1990-91 гг. и четвертая часть больных в 1996-97 гг. по ратным причинам не имели семьи.

8 последние годы возрастает число больных хроническим алкоголизмом а континентах противотуберкулезных диспансеров (НА. Алиев, 1989; В.В. Колесников и соавт. 1990; Л.У, Юкелис и соавт,. 1991, Ю.П. Разводовский, 2004). По данным М.М. Рудого и соавт. (1994) удельный вес больных активным туберкулезом легких, страдающих хроническим алкоголизмом, в 1990 г. в Москве составлял 30%. В 1996 г. в составе контингента J А группы учета лица, страдающие хроническим алкоголизмом, занимали 44.9% (Ю.Я Фишер и соавт,, 1998), О тяжести туберкулеза легких у данной категории больных свидетельствует анализ авторами удельного веса бактсриовыделсния и деструкции. У больных I А группы диспансерного учета он составил соответственно 85,4% и 66,1 %.

С начала 90-х годов к таким хорошо изученным факторам риска, как злоупотребление алкоголем, вредные условия труда, плохие материально-бытовые условия, одиночество присоединились и стали ведущими миграция, безработица, отсутствие жилья, Существенно изменился социальный состав впервые выявленных больных за счет увеличения удельного веса мигрантов; неработающих; лиц БОМЖ; лиц. злоупотребляющих алкоголем и наркоманов (З.П. Шнмко, 1989; В.В. Колесников н соавт. 1991. 2002; Е.С Иванова. 1996; ТЛ. Ильина н соавт,.2000; Л.Е. Паролина, 2000; С.В. Вяльцнн, 2003; K.lnce, 2003 и др.).

Аналогичная ситуация складывается и за рубежом, В качестве одной из основных причин возвращения туберкулеза эксперты ВОЗ рассматривают усиление миграционных процессов в обществе. При этом значимыми оказываются все виды миграции (вынужденная, внешняя, внешняя трудовая, незаконная и внутренняя), Риск заражения туберкулезом увеличивается пропорционально усилению процессов миграции. В развитых европейских странах рост заболеваемости туберкулезом, по мнению ряда исследователей» обусловлен иммиграцией населения из стран с высокой его распространенностью, в связи с чем среди групп риска заболевания туберкулезом на одно из первых мест выделяют иммигрантов и группу иностранных рабочих, в которой заболеваемость туберкулезом оказывается намного выше общей заболеваемости коренного населения (A R. Lifson et al, 1999; G. Wilkinson. 2000).

Социально-экономические потрясения последних лет. этнические конфликты существенно увеличили число беженцев и лип БОМЖ. По зарубежным данным, пораженноегь туберкулезом иммигрантов, беженцев, бездомных почти в 50 раз выше, чем коренного населения {М, Harding, 1997; Е-A. Law, В. Miller el at, 1998; K G. Caslro, 1998; M. Kcrmode cl al, 1999; L. Simonovska, 2003; R. Freeman el a], 2005; M B. Haddad, 2005; S.W Hwang, 2005).

Актуальность этой проблемы для России также возросла. За последнее десятилетие в Россию, по данным Госкомстата, переехало более 8 миллионов человек только из государств ближнего зарубежья, при этом из них всего 9,J% имеют официальный статус и находятся в сфере внимания государства-Остальные 90,9 % мигрантов помощи не получают и вынуждены решать свои экономические проблемы самостоятельно.

Особенно значимы отрицательные эпидемиологические тенденции среди мигрантов в крупных городах, где число переселенцев достигает максимальной величины. Социологическое исследование, проведенное Л.Е, Пароли нон (2002) показало, что все вынужденные мигранты подвержены воздействию комплекса социальных факторов риска, которые могут способствовать заболеванию туберкулезом, что обусловливает особую тяжесть этой социальной группы в структуре больных туберкулезом. В развитии туберкулеза легких у социально-дезадаптированных лиц определяющую роль играет комбинация трех и более факторов рнска. что имело место в 100% случаев среди мигрантов, больных туберкулезом, 87,6% среди безработных и 100% среди бездомных.

В последнее десятилетне XX века в России резко возросла доля лиц, не имеющих работы. Существует мнение, что среди различных социальных Групп населения группа безработных имеет наибольшую эпидемиологическую значимость, т.к. количественный состав ее на порядок выше, чем других социально-дезадаптированных категорий. По данным Б,С Кибрика и соавт. (1994), заболеваемость туберкулезом среди лиц, зарегистрированных в качестве безработных, составила от 200 до 497 случаев заболевания на 100 тысяч выделенных контиигентов населения.

Социальные и экономические потрясения, межрегиональные военные конфликты значительно увеличили число лиц БОМЖ. Так, в Москве, по данным ГУВД обитает более 100 тыс. лип БОМЖ, в Санкт-Петербурге ориентировочно проживает до 50 тыс. лиц, нигде не прописанных, Л.П.Федоровым и соавт. (1997) при сплошном обследовании лиц БОМЖ & приемниках-распределителях Москвы установлена крайне высокая степень пораженности их туберкулезом.

По результатам анализа московской популяции бездомных М,Е, Бионышев (2003) установил, что среднестатистический пациент социально уязвимой группы - это мужчина трудоспособного возраста (25-55 лет), потерявший жилье в результате сделки или в результате лишения права регистрации по прежнему месту жительства после освобождения из мест лишения свободы, имеющий среднее образование, рабочий но профессии, пребывающий в состоянии бездомности от 5 до 10 лет, не имеющий документов, удостоверяющих личность, а в качестве источника существования использующий временную работу или нищенство.

Исследования, проведенные в России и за рубежом, доказывают, что высокая заболеваемость туберкулезом лиц БОМЖ, неконтролируемость эпидемического процесса в этой прослойке населения создает угрозу дальнейшего распространения туберкулеза (В.В. Пунга и соавт,, 1996;

С И, Ковалев», 1997; Т.С. Хрулсва, 2001, А.Ф. Томашевский, 2005; А. Pole-iky er al, 1996; A. Griffiths-Jones, 1997; [. Webster, 1997; D. A. Smith, 1998; A. Southern, 1999; S. Turner, 1999; G. Falchook et al, 2000; J, Solsona, 2001; V Swigard, R. Kolb, 2004; G, de Vries, R.A. van Hest, 2006),

На основе модели многомиллионного города было установлено, что лица без определенного места жительства, относящиеся к категории лиц с социальной дезадаптацией, являются наиболее эпидемически опасными и в то же время наиболее неорганизованной и труднодоступной для обследования и лечения прослойкой населения (А,Н. Грншко, 1995; ИМ. Сон и соавт,, 2000; Т.С. Хрулева, 2001; М. Сон, 2002; ГШ- Сеяъиовскнй, 2003).

Большинство авторов едины во мнении, что в связи с асоциальным образом жизни и особенностями поведения этой группы населения, отсутствием постоянного жилья существующая система учета и регистрации больных туберкулезом неприемлема для данной категории лиц. Бездомные больные туберкулезом нуждаются в организации длительного, строго контролируемого лечения в условиях стационара, а также в социально-правовой и психологической реабилитации (А-Н. Гришко и соавт,, (994, 1999; О.Н- Филнпсон, 1999; L. Singleton, 1997; М. Panescu, 2003; Т. Yagi. 2006).

Существенное влияние на эпидемическую ситуацию но туберкулезу в России оказывают и контингента учреждений уголовно-исполнительной системы (УИС) Минюста (В,В. Колесников, 1990; В.М- Коломнсц и соавт,, 1991; О Б, Нечаева, 1994; В.В. Пуига и соавт., 2001; 2005; Э.А Герасимов. 2004; А.Н. Молофеев, 2004), В структуре впервые взятых на учет больные, прибывшие из пенитенциарных учреждений, составляют значительную долю, несмотря на го, что их количество в последние годы уменьшается: а 2005 г. они составляли 19,4% всех впервые выявленных больных туберкулезом в России, в 2003 г. - 13,9%, их доля среди больных остается большой (№В. Шилова, 2005).

Так по данным О.Б, Нечаевой (2000), в Свердловской облает среди впервые выявленных больных туберкулезом .ища, ранее бывшие в заключении, ежегодно составляют 16-17%, а среди умерших от туберкулеза -более одной трети. Темп роста основных показателей по туберкулезу среди спецконтннгента ИГУ опережает таковой у населения области в среднем в 2 раза. Но и область поставляет в МТУ больных, заболевших на свободе, в том числе не выявленных до поступления в СИЗО - их количество увеличилось за последние годы в 1.6 раза. В 77% случаев заболевание выявлялось в возрастной группе 20-39 лет. из них 32% было неработающих, лица БОМЖ составляли 3%.

Многие авторы считают, что главной причиной эпидемиологического неблагополучия по туберкулезу в последние годы является ухудшение социально-экономических условий жизни населения. Однако характер и степень социальной дезадапташш по-разному сказываются на особенностях туберкулеза. В связи с этим ряд авторов предлагает больных с социальной дезадаптацией делить на группы. Так, В.Г, Кононенко, В,А, Шкурупий (2002) с целью улучшения не только медицинской, но н социально-трудовой реабилитации всех пациентов подразделяют на группы.

1. Социально дезадаптированных лип с утратой личностной характеристики;

2. Социально незащищенных лнц с сохраненными чертами личности;

3. Социально адаптированных лнц.

В опгошенни этих категорий предлагается разная тактика лечебных мероприятий.

Понимание сути социальной дезадаптации и ее значения для больных туберкулезом невозможно без изучения психологических факторов, влияющих на течение туберкулезного процесса н эффективность лечения. При использовании самых различных психологических тестов в последние годы этому вопросу уделяется много внимания. Так, Е,В. Гнезднлова (2001) при обследовании 750 больных тубсркулетом выявила ряд защитных психологических реакций, которые дезадаптируют больного, приводят к деструктивному типу поведения и эмоционально разоружают окружающих, в то время как защитные психологические реакции больного туберкулезом должны быть напранлепы на самореализацию личности.

РШ, Валиев, ГЛ. Иднатулина (2000) изучали психологические аспекты лечения и реабилитации больных в противотуберкулезных учреждениях и выявили преимущество выбора индивидуальной программы взаимоотношении пациента и врача с целью создания условий для излечения туберкулеза.

Л.Е, Пароли на (2002) установила, что социальная дезадаптация у больных туберкулезом, имеющих более 3 факторов риска возникновения заболевания, сопровождается структурными изменениями личности с пониженной самооценкой, депрессией у 73,6%, напряженностью, повышенной агрессивностью у 62,7%, что препятствует адекватному восприятию болезни и служит причиной нарушения режима терапии преждевременной выписки из станнонара

Работы, обосновывающие течение туберкулезного процесса у разных категорий социально-дезадаптированных лнц, многочисленны, причем большинство авторов сходится во мнении, что для пациентов из социальных групп риска характерно более тяжелое течение туберкулезного процесса с появлением множества деструкцнй, обсеменением, генерализацией процесса, быстрым появлением осложнений (И-Г. Урсов и соавт, 1990; О.Н. Фнлнлсон, 1999; Л.Е. Паролнна, 2000; 2002; Л.Б. Худзик, 2001; А,В. Абрамов и соавт., 2003; Р Mishra, 2005 и др.). У таких больных уменьшается частота, и увеличиваются сроки прекращения бактериовыдслення и заживления полостей распада. Исходная массивность б акте р но выдел енн я создаст серьезные трудности в излечении туберкулезных изменений, так как она полностью отражает распространенность легочного туберкулеза с множественными деструкция ми и замедленной инволюцией специфического процесса.

Многие исследователи, оценивая эффективность противотуберкулезных мероприятий, выделяют большую роль начального этапа лечения больных туберкулезом. При этом подчеркивается один несомненный факт, определяющий эффективность терапии - необходимость соблюдения регулярности в приеме препаратов и постоянного контроля медицинских работников га качеством проводимого лечения больным туберкулезом (А.А. Визсль и соавт. 1996; КВ. Богадельннкова, 1999; P.LU. Валисв, 2000; В.Ю. Мишин и соавт., 2001; 2003; М.М. Савула, КС. Кравченко, 2001; ГЛ. Смаилова, 2001; В.И. Чуканов. 2001; Т.И. Морозова, 2002; А.В. Абрамов и соавт,, 2003; В, А, Краснов, 2003 и др.).

Недисциплинированность больных туберкулезом - одна из актуальных и сохраняющихся проблем борьбы с туберкулезом, а именно - несоблюдение больными режима лечения, выражающаяся в нерегулярном приеме противотуберкулезных препаратов или самовольном прекращении терапии.

По М.И. Псрсльману (2002) первая и главная причина низкой эффективности лечения больных туберкулезом - это нерегулярный прием больными лекарств. В масштабах России с ее мегаполисами и таежными просторами, географическими и климатическими особенностями, национальными и религиозными обычаями, разным уровнем благосостояния населения, культуры, образования и отношения к здоровью стандартный, одинаковый подход к контролируемой терапии сложен, В настоящее время утверждены стандарты химиотерапии, на основе которых специалист* фтизиатр при необходимости имеет возможность проводить индивидуализированное лечение больного.

Ряд авторов для решения проблемы контроля за лечением социально-дезадаптированных больных туберкулезом предлагает шире использовать ннтермнггнрующие методы лечения. По данным В.Г. Кононснко и соавт,, (2002) интермиттнрующне методы лечения способствуют улучшению дисциплинированности лечения и упрощению орган извини химиотерапии. Однако и ннтермипирующне режимы общепринятой химиотерапии не исключают полностью необходимости влияния медико-психологических факторов, определяющих отношение пациентов к проводимой терапии. Длительная изоляция больных от повседневной нормальной жизни в семье н обществе ведет к усугублению социальной дезадаптации, развитию алкоголизма и моральной неустойчивости, что, в свою очередь, служит поводом для преждевременной выписки из стационара с формированием у больного негативной психологической установки на излечение (ВВ. Колесников и соавт., 1990; А .С. Толстых, 1990; Р,Ш. Валиев, Г. А, Идиатулнна, 2000; О.А, Мамонтов, 200); C.Q, Ткачеико, В.И. Ободзннский. 2002; И.Г.Урсов и соавт. 2003),

Многие исследователи (М.Т1. Жукова. 2000; М.А. Карачуне кий, 2001; Б.М. Мали ев, М.В, Шестерика, 2001; Т.П, Маслаускене и соавт., 2002; В,Ю, Мишин и соавт., 2002; Е В, Севастьянова и соавт,, 2002. А.К. Стрслис и соавт., 2002; МЛ. Ходашова, 2003; Н М Кореикая и соавт., 2004; Г. И. Алексеева и соавт., 2004; Г.Б. Соколова, 2004; D.EJr. Snider, K.G. Casiro, 1998; М- FJamoH-Saillour, J. Robert, t999; O, Dinic, 2003; A, Papavassiliou, 2003) признают, что одной из существенных причин ухудшения эпидемиологических показателей по туберкулезу и клинических характеристик туберкулеза, сопровождающихся бактерновыделеннем, являете» первичная лекарственная устойчивость МВТ. в том числе множественная (МЛУ), к антибактериальным препаратам, Больные с социальной лечаптацней представляют собой группу наибольшей эпидемической опасности ввиду преобладания у них в структуре лекарственной устойчивости МЛУ МБТ у 47,6% больных. У наиболее тяжелых категорий лиц с социальной дезаптацией, таких, как бездомные и мигранты, она регистрируется в 80,4 и 53,3% соответственно (Л.Е. Ларолнна. 2002),

M B. Шилова (2005) отмечает, что в последние годы хирургические методы лечения больных туберкулезом применяются крайне недостаточно. Между тем, по мнению ряда авторов, ведущая роль фактора времени в формировании лекарственной устойчивости MET н тяжелых поражений легких у социально-дезадаптированных больных является основанием рекомендоват ь применение хирургических методов в возможно ранние сроки (А,Е. Дорошснкова и соавт., 1990; В.А, Черкасов, 1993; В,А, Краснов и соавт., 2002; А4С. Стрелис н соавт,, 2002; Н.Г. Грнщенко н соавт,, 2003; К.Д, Еримбетов, 2003; М Б. Газалнев, 2004 и др.). По результатам исследований В.А. Черкасова (1993) среди вновь выявленных больных из неблагополучных клиннко-социальных групп в первые 3 месяца наблюдения имеется возможность оперировать 26,3% , а до истечения 6 месяцев - 52,9% пациентов.

На уровень показателя заболеваемости туберкулезом отрицательное влияние оказывает не только отсутствие должного объема финансовых средств, но л организационных форм борьбы с туберкулезом среди неучтенных груш населения. Это является одной из причин современной «неуправляемости» туберкулезом и способствует увеличению темпов смертности от него (А.Е. Дорошснкова, Х-Х. Жомборов, 1999; X X. Жомборов, 1999, Т В. Глумная, 2000, Н.М Корсцкая, С.В. Гордо, 2001),

В России с 1991 г. по 2003 г. показатель смертности от туберкулеза больных активным туберкулезом возрос почти в 2 раза, впервые выявленных больных - в 3 раза (М.В. Шилова, 2005). Среди социальных факторов, увеличивающих число летальных исходов, большое значение имеет семейная и бытовая неустроенность больных (отсутствие семьи - 79,3%, отсутствие жилья - 23,7%). Посмертная диагностика туберкулеза в последние годы продолжает расти и в 2003 г. в целом по стране и в учреждениях здравоохранения составила соответственно 12,4 и 8,1%. В социальном составе больных, умерших от туберкулеза, наибольший удельный вес составляют инвалиды но туберкулезу и другим заболеваниям (43,7%), лица БОМЖ (23,7%), неработающие (21,8%) и пенсионеры (8.2%).

И-А. Фролова (2004) отмечает, что показатель смертности от туберкулеза мужского населения в 7.9 раза выше, чем женского, Уровень смертности больных туберкулезом от внешних причин; травм, отравлений алкоголем, передозировки наркотиков, убийств, самоубийств в 4 раза превышает этот показатель среди всего населения.

Мониторинг за смертностью от туберкулеза в Свердловской области (АС. Подымова, 2004) показал, что в учреждениях Министерства юстиции РФ умирают преимущественно от инфильтратнвного туберкулезного процесса (60,7%), а в муниципальных образованиях - от фнброзно-кавериозното туберкулеза легких (49,8%).

А.А. Прнймак, Ю.В. Михайлова (1998) считают, что в современных социально-экономических условиях одной из важных причин ухудшения эпидемиологической ситуации а РФ является постоянно увеличивающаяся прослойка социально-дезадаптированных лиц. которые рапсе не учнтывались при разработке противотуберкулезных мероприятий.

В С, Гаврилеико (1991, 1999, 2001,2003), Б.С. Кибрик и соавт., (1993), И Г Урсов (1995), С И. Ковалева (1996), М.В. Шилова и соавт. (2001), Т А, Худушина и соавт. (2002) связывают высокий уровень заболеваемости туберкулезом с одной стороны, с дефектами диспансерного наблюдения, с другой - с недостатками самой диспансерной фуппировки, которая требует усовершенствования. Авторы указывают, что принцип диспансерного наблюдения коитингеитов противотуберкулезных учреждений должен основываться на потребности пациентов в лечении, а не длительности контроля временем за его излечением, а также на индивидуальном подходе к лечению н диспансерному наблюдению. Предложенная схема диспансерного учета позволяет сконцентрировать внимание фтизиатров на пациентах, действительно в нем нуждающихся, в первую очередь на социально-дезалалтнрованиом контингенте.

Также, важным фактом является наладить контакт врача с больным, установить постоянное сотрудничество н кооперацию больного с медицинским персоналом. Существенные предпосылки для успеха лечения доверие больного к медицине и авторитет конкретною врача. Идеалом является высокий профессионал, который оказывает больному не только квалифицированную, но и чуткую, согретую человеческим обаянием, медицинскую помощь, Во фтизиатрических стационарах нужно восстановить ту гуманную составляющую, которой всегда отличалась противотуберкулезная работа. Это направление - один из путей к улучшению результатов лечения больных (М.И. Перельман, 2006). С.Е. Борисов, S999. во время поездки в г. Лиму (Перу), отмечал «дружелюбные отношения персонала и больных, высокую мотивацию персонала н полное отсутствие предубеждения нлн опасения в отношении больных туберкулезом со стороны lie только персонала, но и остальных посетителей центров».

Л.П. Бирюкова и соавт. 1991; А.Н. Молофеев (1991), ГХ. Закопанло и соавт. (1993), Р.С Алексеева н соавт., 1998; Т А, Муминов (1999), Л П. Капков (2000). А.В. Карпов (2000), М А. КарачунскиЙ, 2001; В В. Ерохнн и соавт. (2003), К>.В. Михайлова. 2004; Б.С. Кибрик. Ю.В. Маковей (2004) отмечают, что обострение ситуации по туберкулезу в настоящее время обусловлено вмешательством в эпидемический процесс двух мощных дестабилизирующих факторов- социально-экономического кризиса и снижения активности проведения противотуберкулезных мероприятий, что привело к ухудшению выявляемых форм туберкулеза, к росту удельного веса деструктивных и тяжелых прогрессирующих форм. Поэтому одним из приоритетных направлений в системе противотуберкулезных мероприятий в сложившейся социально-экономической ситуации является совершенствование методов выявления и лечения туберкулеза в разных социальных группах. В этих условиях наиболее важно осуществлять эффективный контроль за распространением туберкулеза у неорганизованного населения, Однако единой точки зрения на подходы к организации выявления и лечения больиыч туберкулезом среди этой категории в изменившихся социально-экономических условиях нет.

Кратность профилактических осмотров должна определяться степенью риска заболевания туберкулезом- В зависимости от степени риска выбирается и метод выявлении специфического процесса (Коломне ц и соавт,. 1990).

В последние годы в России имеют место попытки создать автоматизированные системы выявления туберкулеза среди групп риска и системы мониторинга туберкулеза (И.Ф, Копылова. 1986; М,Г. Мел кумов, 1987; В.В. Ерохнн и соавт,, 2003; Е.М. Белиловскнй, 2003), Д.Н. Голубев (2000) предлагает выделить три степени риска по туберкулезу на основе частоты встречаемости комбинаций восьми факторов риска н на этой основе определять индивидуальную систему обследования в поликлиниках общей лечебно-профилактической сети. Т.С. Хрулева и соавт, (2004) считают целесообразным ввести компьютерный полнцевой учет населения с программой экспрессного определения индивидуальной степени риска заболевания туберкулезом, прежде всего для декретированных коктингентов-Однако предлагаемые методы формирования и выявления ipytin риска о большей степени касаются организованного коренного населения, но не лип с социальной дезадаптацией,

В.А. Соколов (2000) указывает на необходимость признать н узаконить ответственность за учет н организацию медицинских осмотров неорганизованной группы насел синя (переселенцев, временно проживающих в территории, освобожденных из ИТУ, лиц БОМЖ и др.) соответствующих местных органов власти. Однако результатов этой работы в литературе не представлено.

В качестве одного из организационных методов работы с социально-дезадаптированными континентами больных туберкулезом В.В. Колесников, В. И. Фоменко (2002) предлагают ввести «Маршрутную карту диспансерного наблюдения за больными туберкулезом легких, содержащимся в учреждениях УИС», которая позволит улучшить взаимодействие ведомственной н территориальной противотуберкулезных служб. Можно представить какие трудности могут возникнуть в процессе постановки на учет каждого такого пациента, отличающегося своей недисциплинированностью и неуправляемостью.

Туберкулез легких и других органов в регионе Якутии в эпидемиологических, клинических и патогенетических проявлениях имеет определенные краевые особенности (А-В, Васильев, 1987; М.А. Тырылгин, 1990,1994,2004; Г.И. Алексеева, 1993; Н.С- Валь, 1995; Б,А, Иванов и соавт.* 1997; О М. Максимова, 2000; М.К. Винокурова, 2005; И И. Винокуров, 2006). Проведенные сотрудниками Якутского НИИ туберкулеза исследования по изучению патогенетических механизмов развития туберкулезного процесса показали, что лимфогеннын характер развития свойственен не только первичному туберкулезу, но и при вторичном туберкулезе он является определяющим (М.В. Ищеико, 1970; И.И. Винокуров, 1994; К.Г. Башарии, 1999), прн этом в клинике как первичного, так н вторичного туберкулеза преобладает хроническое, часго торпндное течение с неспеиифичеекпми наслоениями (С.С, Гаврильев, 1997).

Особенности патогенеза туберкулеза оказывают существенное влияние на заболеваемость н формирование контингента больных с тяжелыми н распространенными формами деструктивного туберкулеза. Перенесенный в прошлом лнмфогенный туберкулез является патогенетической основой развития хронических форм вторичного туберкулеза легких с двусторонним процессом и множеством деструктивных изменений (В.П. Николаев и соавт., 1992; М.А. Тырылгин, 1994; С.С. Гаврильев, 1997). По данным М.К. Винокуровой (2005) в настоящее время в Республике Саха (Якутия) впервые выявленный туберкулез органон дыхания диагностируется у большинства взрослых больных в распространенной форме (65%); с деструктивными изменениями в легких (49%) н бактерновыделеннем (52%) с высокой частотой лекарственной устойчивости МВТ (44%), в том числе с первичной

МЛУ (12,5%),

Наряду с уже известными факторами, в какой-то мере указанные патогенетические н морфологические особенности обуславливаются массивной супсрнифекцией. уровнем обменных процессов и напряженным состоянием иммунологического гомеостаза жителей Крайнего Севера. Торпидное течение и хронизация туберкулезного процесса с увеличением частоты деструкции легочной ткани и массивности бактсриовыделення сопровождается выраженным дефицитом Т-клеточиого иммунитета, диспропорцией показателей клеточного н гуморального иммунитета, снижением функциональной активности им му некомпетентных клеток у 78,6% больных (В.Т. Павлова, 1990).

Течение туберкулеза легких часто усугубляется присоединением хронического гастрита, язвенной болезни желудка и хронического гепатохолеинстнта, дисбактериоза кишечника, что значительно затрудняет проведение эффективной антибактериальной терапии из-за высокой частоты побочных реакций (3-Е. Лннева, Е.С. Павлова, 2003). Особенностью течения туберкулеза леззеих в условиях Крайнего Севера является и высокая частота сопутствующих хронических бронхитов (до 63%), отнесенных к краевой патологии в условиях Крайнего Севера (ГШ. Бушков, 2000), особенно при инфильтратнвных и диссеминнроваииых формах (С.С. Гаврил ье в, 200 ().

Таким образом, в регионе Якутии туберкулез легких имеет ряд особенностей течения, которые создают определенные трудности в проведении эффективной химиотерапии. Исследований по организации диспансерного наблюдения в этих условиях и эффективности лечения больных туберкулезом с медико-социальными отягощающими факторами а республике не проводилось.

В связи с неблагополучием по туберкулезу в Республике Саха (Якутия), ряд авторов в целом определяют необходимость усиления дифференцированного подхода в организации противотуберкулезной работы при активном участии всех уровней управления административных территорий- Рид исследователей пришли к выводу, что система организации борьбы с туберкулезом требует пересмотра, она должна носить государственный характер с решением социально-экономических и медико-биологических проблем на уровне федеральных, республиканских и местных программ (И.Я. Егоров 2000; И.В. Аниснмов. 2003; АФ. Кравченко, 2005; MA. Тырылгин, 2005).

Политическая воля {искреннее желание оздоровить от туберкулеза) и высокий профессионализм (надлежащее, качественное исполнение противотуберкулезных мероприятий) должны в равной мере и без исключения присутствовать на всех уровнях организации и осуществления противотуберкулезной деятельности властей (государства), организаторов здравоохранения (общей лечебной сети) и фтизиатров (противотуберкулезной службы). Население должно быть воспитано так, что его противотуберкулезная активность должна стать органической частью его общей и гигиенической культуры и культуры здоровья. Различные сбои в любом звене указанного комплекса делают борьбу с туберкулезом в целом малоэффективной (МЛ Тырылгин. 2005).

ИВ Аниснмов (2006) подчеркивает необходимость привлечения общественных организаций, движений, муниципальных образований, в частности, а целях воспитательного воздействия на больных туберкулезом, уклоняющихся от лечения, диспансерного наблюдения, соблюдения ими саннтарно-гнгиснических правил, оказания материальной помощи и улучшения жилищных условий и т.д, В процесс качественного, своевременного и полноценного печения больных туберкулезом должны быть включены решение социальных проблем каждого больного, осуществление активной психологической помощи, а также социально-направленные мероприятия по реабилитации больных туберкулезом в их дальнейшей жизни (В-П. Попов, 2005).

Таким образом, в результате гтроведенньгх исследований доказывается, что основными причинами ухудшения эпидемической обстановки по туберкулезу в Российской Федерации в последние десятилетия следует считать снижение уровня жизни населения, нестабильность в обществе, увеличение миграционных процессов, рост числа социально-дезадаптированных групп населения, наличие большого резервуара нкфекцнн is учреждениях пенитенциарной системы. Вместе с тем указывается, что наряду с известными социальными группами лиц, находящихся в зоне риска по заболеваемости туберкулезом, такими, как прибывшие из исправительно-трудовых учреждений (ИГУ), злоупотребляющие алкоголем, семейно-неустроенные, занятые тяжелым неквалифицированным трудом, значительно расширились ранее немногочисленные категории, число которых непрерывно растет. К ним относятся безработные н лица с доходом ниже прожиточного уровня, лица бел определенного места жительства* мигранты, беженцы, наркоманы.

Большинство авторов считает, что традиционно слабым звеном остаются противотуберкулезные мероприятия среди социально-дезадаптированных лиц, мигрирующей части населения, не вполне скоординирована работа с административными, общественными структурами, общей лечебной сетью и учреждениями Роепогрсбнадзора.

Для ограничения распространения туберкулезной инфекции и повышения результативности лечения, больных с социальной дезэдалтаиней необходимо совершенствование тактики диспансерного учета и наблюдения. Поэтому поиск и разработка эффективных организационных форм противотуберкулезной деятельности представляются весьма актуальными.

Глава И. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИКО-ДИСПАНСЕРНЫХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучены мел к ко-социальная н эпидемиологическая характеристики, результаты диспансерного наблюдения и лечения больных активным туберкулезом за I период исследования - 1849 чел. (2000-2002 гг.) и II период - 607 чел (2004 - 2005 гг,) в г. Якутске на основе разработанной нами медико-социальной карты больного туберкулезом и компьютерного мониторинга- В отношении 86 больных активным туберкулезом применена разработанная нами социально-ориентированная методика диспансерного наблюдения и организации лечения. В контрольную группу вошли 83 больных, с сопоставимой характеристикой туберкулезного процесса, давности наблюдения и лечения, у которых определена социальная дезадаптация. Данная методика к этой группе больных не применялась.

Комплексная химиотерапия и диспансерное наблюдение больных активным туберкулезом о 2000-2002 гг. проводились в соответствии с прежней системой диспансерного наблюдения по приказу МЗ и МП РФ № 324 от 22 ноября 1995 г, «О совершенствовании противотуберкулезной помоши населению Российской Федерации». Судьба больных, результаты их лечения были прослежены в течение 12 месяцев на основании данных амбулаторных карт и официальной статистической отчетности. При изучении вопроса проведен анализ данных компьютерного мониторинге персонифицированного учета больных активным туберкулезом, внедренного в диспансерном отделении НПО «Фтизиатрии» МЗ PC (Я) с 1998 г. в соответствии с приказом МЗ РФ К» 193 от 13 июля 1997 г. «О создании государственной системы эпидемиологического мониторинга туберкулеза» по программам «Впервые выявленные больные» н «Контингент ПТД».

В течение 2004 г. в Якутском городском противотуберкулезном диспансере проводилась работа по уточнению диагноза у наблюдаемых и групп диспансерного наблюдения больных туберкулезом и соответствии с новой диспансерной группировкой учета по Приказу МЗ РФ №109 от 21 марта 2003 г «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»,

Методика настоящего исследования включала анкетирование больных с подробным сбором информации о социальном положении, данных анамнеза, проведен анализ амбулаторных карт и историй болезни с данными лабораторных, бактериологических, рентгенологических, инструментальных исследований. Результаты диспансерных наблюдений оценивали по амбулаторным картам (ф-025/у) и по форме-30-4/у.

В соответствии с приказом МЗ и МП РФ № 324 от 22 ноября 1995 г. «О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации» проведен медико-социальный анализ у 1849 больных, состоявших на диспансерном учете в 2000-2002 гг. Из них 945 больных состояли на учете no I МБТ (+) группе диспансерного учета, 324 - по I МБ'Г (•), в том ччеле 49S взяты на учет как впервые ныкн-чеиные н 580 больных состояло по II группе учета (табл. I),

Таблица I

Группы диспансерного учета больных активным туберкулезом органов дыхании за I период исследован ни (г, Якутске)

ГДУ 2000г. 2001г. 2002г. Всего

Вссго 573 627 649 1849 им 100,0 100.0 100.0

1 МБТ(+) 296 311 33S 945

51,7 49,6 52.1 Sl.l±l,2

I мет'н 109 Щ 97 314

19.0 18.S 14,9 17,5±0,9

II 1*9 [48 214 580

29,3 11,6 33.0 31,4±1.1

В результате анализа медико-социальной и эпидемиологической характеристик всех больных активным туберкулезом органов дыхания получены следующие основные данные; 2/3 больных активным туберкулезом органов дыхания составляют мужчины трудоспособного возраста; удельный все неработающих лиц трудоспособного возраста среди больных активным туберкулезом ТОД составляет 37,2%, инвалидов и пенсионеров - 29,1%. хронический алкоголизм, злоупотребление алкоголем установлены у половины больных; прнбыншне из учреждений УИС и ранее судимые лица составляют 16%; больные без определенного места жительства составляют 20%; в клинической структуре туберкулеза органов дыхания преобладают распространенные формы, бактерновыделенне н деструктивные изменения установлены у половины больных,

При проведении исследования большое внимание уделялось анализу имеющихся у больных меднко~соцнальных факторов, отягощающих течение туберкулезного процесса и удлиняющих сроки диспансерного наблюдения,

Все больные с учетом отягощающих медико-социальных факторов разделены на 2 группы; больные с социальной адаптацией составили 1187 чел., больные с социальной дезадаптацией - 662 человек, Таким образом, 1/3 больных активным туберкулезом органов дыхания определена социальная дезадаптация

В соответствии с новой группировкой диспансерного учета по приказу МЗ РФ №109 от 21 марта 2003 г. v.O совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» в течение 2004 г. проводилась работа по уточнению диагноза у наблюдаемых н групп диспансерного наблюдения больных туберкулезом. На учете на конец 2003 г. в соответствии с диспансерными группами наблюдения по приказу МЗ н МП РФ №324 <Ю совершенствовании противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации» состояло 184 [ чел., в том числе с активным туберкулезом органов дыхания - 652 (35,4%) чел. В результате пересмотра и работы в соответствии с Приказом МЗ РФ №109 на конец 2004 г, всего состояло на диспансерном учете 607 взрослых больных туберкулезом органов дыхания (табл,2), Больные с активным туберкулезом, перешедшие с предыдущего года составил и 59,3% (360 чел.), впервые выявленные н с рецидивом заболевания составили 31,5% (191 чел.), прибывшие с других регионов и противотуберкулезных учреждений - 9,2% (56 чел.).

Таблица 2

Группы диспансерного учета больных активным туберкулезом органов дыхании II период исследования т. Якутск»

Груши учета бсшьныс [j <':■<:"v (11=607) * лбе % i аыет(+) 190 31.3 i е мбт<+) 31 5,1

1 В МЬТ(+) 36 5,9

1 а мбт(-) 186 30,7

1 Ь МБТ(-) 14 2.3 i а мбтн 47 7.7 ил № 14,5 ii б 15 1,5

Среди больных активным туберкулезом ТОД, пересмотренных в соответствии с приказом МЗ РФ №109 проведен анализ меднко-соцнаяьных факторов, отягощающих течение туберкулезного процесса н затрудняющих проведение лечебных мероприятий. Все больные с учетом отягощающих медико-социальных факторов разделены на 2 группы: больные с социальной адаптацией составили 366 чел., больные с социальной дезадаптацией - 241 чел. Таким образом, среди больных активным туберкулезом у 39,7% определена социальная дезадаптация. Установлено, что среди больных с хроническим течением заболевания социальная дезадаптация отмечается в 2 раза чаше, что значительно осложняет работу с данной категорией больных,

С учетом полученных данных нами разработана усовершенствованна* методика диспансерного наблюдения н организации лечения больных туберкулезом с социальной дезадаптацией,

Разработанная методика применена в отношении 86 больных туберкулезом с социальной дезадаптацией, которые составили основную группу наблюдения. В контрольную группу вошли 83 больных, у которых установлена социальная дезадаптация и сопоставимая характеристика туберкулезного процесса, сроки диспансерного наблюдения. Разработанная нами дифференцированная социально-ориентированная методика к больным из контрольной группы не применялась.

Для определения уровня социальной дезадаптации нами разработан алгоритм действий участкового фтизиатра для выявления социального статуса больных туберкулезом. Первый этап этого алгоритма - необходимо начадить контакт врача с больным. Вызвать у него доверительное отношение к медицинскому персоналу уважительным к себе отношением, расположить больного к беседе. Второй этан, участковый фтизиатр, после тщательно собранного анамнеза, заполняет специально разработанную нами медико-социальиую карту больного туберкулезом. В медико-социальной карте больного туберкулезом фиксируются следующие данные: возраст, пол, образование, семейное положение, состав членов семьи, социальный статус, жилищное обустройство и место проживания с характеристикой бытовых условий, длительность проживания в зоне обслуживания диспансера, изучение путей миграции с выяснением прюшн смены места жительства, наличие работы в последний год, качество трудоустройства, для неработающих длительность отсутствия работы, имущественное положение и уровень материальной обеспеченности, прохождение флюорографического обследования, пребывание в учреждениях уголовио-исполнительиой системы (УПС) с учетом длительности пребывания в них и давности освобождения, сопутствующие заболевания, злоупотребление алкоголем, курения, употребление наркотических средств, жизненные события, произошедшие и последние годы, наличие контактов с больными туберкулезом.

После анализа данных карты больного туберкулезом, с учетом наличия тех или иных отягощающих факторов, врач - фтизиатр составляет меднко-соннальную характеристику больного и определяет уровень его социальной адаптации.

К социально-дезадаптированным больным следует относить больных туберкулезом при наличии двух и более следующих отягощающих факторов: хронический алкоголизм и злоупотребление алкоголем; наркомания и токсикомания; доход ниже прожиточного минимума или отсутствие средств к существованию; наличие судимости в прошлом; длительное (год и более) отсутствие постоянного места жительства, неудовлетворительные жилнщно~бытоаые условия; длительное (год и более) отсутствие постоянной работы.

При отнесении больного к категории социально дезадаптированных лиц на его амбулаторной карте и форме 30-4/у в правом верхнем углу маркером красного цвета наносится аббревиатура «СДА» (социальная дезадаптация), для дальнейшего слежения за больным.

Участковый врач-фтизиатр представляет больных на контрольно-экспертную комиссию для организации социально ориентированного диспансерного наблюдения и лечения в соответствии и с учетом уровня социальной адаптации.

Основные направления организации диспансерного наблюдения и лечения больных туберкулезом органов дыхания состоят из 3-х разделов работы: медицинского, социального и правового с привлечением соответствующих специалистов из органов социальной защиты н пенсионного управления, правопорядка и юстиции, администрации муниципальных образований, представителей общественных организаций.

Анализы мокроты, промывных вод н смывов с бронхов на наличие микобактерий туберкулеза проводили бактериологическими методами: прямой бактериоскопии по Циль-Нельсену и посева. Лекарственную чувствительность мнкобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам определяли методом абсолютных концентраций на плотной яичной питательной среде Левенигтейна-Йенсеиа.

Рентгено-томографнческое исследование проводили для оценки туберкулезного процесса в легких, его локализации, распространенности, наличия или отсутствия деструкции, для изучения инволюции специфического процесса и определения характера остаточных изменений в легких всем больным при выявлении и в динамике I раз в 2 месяца до прекращения бактериовыделення методом прямой бактериоскопии по Цнль-Иельсоиу. рассасывания инфильтрации и закрытия каверны, далее в установленные сроки (1 раз в 3-6 месяцев) или по показаниям. Бронхоскопические исследования по оценке состояния бронхиального дерева проводили фнбробронхоскопом «Olimpus BF 2т 10» под местной анестезией.

Данные клинико-лабораторных и диспансерных исследований обрабатывались методами математической статистики но общепринятым правилам. Статистическую обработку результатов исследования проводили а пакете прикладных программ Statistics (статистический анализ н обработка данных в среде Windows 2000, ХР): вычисление средних величин и их ошибок (М±т), коэффициента Стыодента (t). Разница сравниваемых средних значений между группами считалась достоверной при р<0,05.

no ВЫВОДЫ:

3. Среди больных туберкулезом, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях, значительную часть - 40%, составляют сониально-дезалаптнрованные лица, Преимущественное большинство составляют мужчины трудоспособного возраста, неработающие, с хроническим алкоголизмом, злоупотребляйте алкоголем, страдающие наркоманией и токсикоманией, ранее судимые липа, без определенной] места жительства н с доходом ниже прожиточного минимума.

2, Наличие отягощающих медико-соцнальньтх факторов усугубляют течение туберкулезного процесса, осложняют проведение лечебных мероприятий, приводящих к нарушению режима химиотерапии, снижают эффективность лечения, удлиняют сроки диспансерного наблюдения. Туберкулезный процесс у них характеризуется распространенными формами с обильным бактерновыделением {67,4%), наличием полирезнстентности и множественной лекарственной устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам(76,9%), сопровождается тремя и более сопутствующими заболеваниями.

3- В результате перехода на новую систему диспансерного наблюдения сократилось число больных туберкулезом, состоящих на учете в противотуберкулезном диспансере, на 58,9%, что позволило сконцентрировать усилия фтизиатров на лечении пациентов, нуждающихся меднко-социальной помощи, в первую очередь социально дезадаптированных больных туберкулезом.

4. Разработан дифференцированный подход к диспансерному наблюдению больных туберкулезом с учетом социальной адаптации. Предложена методика диспансерного наблюдения и организации лечения с комплексной медицинской, социальной и правовой направленностью, в результате, которой появляется благоприятная мотивация у 79,1% больных к сотрудничеству с медицинским персоналом и непрерывному лечению.

5. Разработанная социально ориентированная методика диспансерного наблюдения и организации лечения соинально-дезадаптированных больных туберкулезом органов дыхания позволила повысить эффективность лечения по критерию прекращение бактсриовылсления: впервые выявленных больных в 2 раза, среди, больных состоящих на учете более одного года, - в 1,7 раза. По критерию клинического излечения эффективность терапии позволило повысить в 2 раза, по сравнению с общепринятой тактикой диспансерного наблюдения.

ПРАКТИЧ FX КИ ЕРЕ КОМ ЕНДА ЦИ И

1. Участковый фтизиатр при постановке больного туберкулезом на диспансерный учет должен установить контакт с больным, тщательно собрать анамнез и заполнить медико-социальную карту, в которой отражена основная медико-социальная характеристика больного с учетом отягощающих факторов, определить уровень его социальной адаптации,

2. Участковый фтизиатр представляет больных на контрольно-экспертную комиссию (КЭК) для организации социально ориентированного диспансерного наблюдения н лечения а соответствии и с учетом уровня социальной адаптации, индивидуальных особенностей больного. При определении социальной адаптации больного амбулаторная карта и форма 3(М/у социально дезадаптированного больного туберкулезом маркируется в правом верхнем углу красным цветом аббревиатурой «СДА» (социальная дезадаптация), для дальнейшего слежения за больным.

3. На основании 3-х основных направлений медицинских, социальных и правовых диспансерного наблюдения и организации лечения социально-дезадаптированных больных туберкулезом органов дыхания участковый врач проводит работу совместно с руководством противотуберкулезного диспансера с привлечением соответствующих специалистов из органов социальной защиты и пенсионного управления, правопорядка и юстиции. администрации муниципальных образовании, представителей общественных организаций.

4, Для реализации социально ориентированной методики диспансерного учета и наблюдения социально-дезадаптированных больных туберкулезом органов дыхания под руководством главного врача противотуберкулезного диспансера необходимо создать совместную комиссию с привлечением соответствующих специалистов из учреждений Роспотребнадэора. органов социальной 'защиты и пенсионного управления, правопорядка и юстиции, администрации муниципальных образований, представителей общественных организаций.

5. Социально ориентированная методика диспансерного учета, наблюдения и лечения пациентов с социальной дезадаптацией является основным ключевым элементом в организации лечения и реабилитации наиболее эпидемически опасной и недисциплинированной категории бальных туберкулезом.

113

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Больные с социальной дезадаптацией представляют наибольшую эпидемическую опасность, являются основным источником распространения туберкулезной ннфекцнн. а значительной мере определяют уровень смертности от туберкулеза, заболеваемости, болезненности и инвалидности. Туберкулез стал наиболее угрожающей социальной и медицинской проблемой. Этим можно объяснить неэффективность существующей организации противотуберкулезной помощи в изменившихся социально-экономических условиях. При этом традиционно слабым звеном остаются противотуберкулезные мероприятия среди социально-дезадаптированных лиц. мигрирующей части населения, ие вполне скоординированная работа с административными, общественными структурами, обшей лечебной сетью и санитарно-эпидемиологической службой. Поэтому поиск и разработка эффективных организационных форм противотуберкулезной деятельности в настоящий момент представляются актуальными и своевременными.

Для ограничения распространения туберкулезной инфекции и повышения результативности лечения у больных с социальной дезадаптацией необходимо изменение тактики диспансерного учета и наблюдения с разработкой социально ориентированного подхода.

Цель и задачи исследования обусловлены важностью проблемы.

Изучены мели колониальные и эпидемиологические характеристики, результаты диспансерного наблюдения и лечения 2456 взрослых больных туберкулезом органов дыхания в г, Якутске на основе разработанной нами медико-социальной карты больного туберкулезом и компьютерного мониторинга больных активным туберкулезом ТОД, состоящих на диспансерном учете. Исследование проведено поэтапно: I период исследования (2000-2002 гт.) и II период (2004-2005 гг.). Методика настоящего исследования включала непосредственное наблюдение больных туберкулезом по прежней и новой системах диспансерного учета, сбором информации о социальном положении, анамнеза, анализа амбулаторных карт н историй болезни, данных лабораторных, бактериологических, рентгенологических, инструментальных исследований, Анализ результатов диспансерных наблюдений проводили по амбулаторным картам по формс-025/у, ф-30-4/у, использовали компьютерный мониторинг по программам «Впервые выявленные больные»» и «Контингент П'ГД».

При проведении исследования большое внимание уделялось анализу имеющихся у больных медико-социальных факторов, отягощающих течение туберкулезного процесса.

Данные клнннко-лабораторных и диспансерных исследований обрабатывали методами математической статистики по общепринятым правшам.

В разработку включено 1849 больных активным туберкулезом органов дыхания, состоявших на диспансерном учете за I период (2000-2002 гг.) и 60? взрослых больных за II период (2004-2005 гт.) наблюдения, для определения медико-социальных и эпидемиологических характеристик больных туберкулезом и влияния лиц с меднко~соцнальными отягощающими факторами на структуру больных противотуберкулезного диспансера.

За I период исследования число больных активным туберкулезом органов дыхания увеличилось на 13,3%- Из них больных, с бактериовыделением на 14,2%, представляющих наиболее эпидемически опасную категорию пациентов. Также, в данный период исследования неблагоприятным фактом, ведущим к накоплению числа больных туберкулезом, является увеличение числа больных, в среднем на 27%, с затихающей активностью туберкулезного процесса, среди которых имеются излеченные больные туберкулезом, Это является свидетельством недостаточной работы по диспансерному наблюдению больных туберкулезом легких, несвоевременного бактериологического, рентгентомографнческого обследования, уточнения диагноза и др.

Таким образом, число больных активным туберкулезом с каждым годом имеет тенденцию к увеличению и характеризуется тяжелыми меди косоциальными и эпидемиологическими индикаторами. Социальный статус больного существенно влияет на структуру больных активным туберкулезом.

На основе проведенного исследования социальная дечалал гацня определена у 662 (35,8%) больных туберкулезом органов дыхания, впервые выявленные больные с социальной дезадаптацией составили 129 (26,1%) чел,, в том числе с бактерновылелением - 110 (33,0%) чел. Больные, состоящих на учете в противотуберкулезном учреждении более одного года наблюдения, с социальной дезадаптацией составили 378 (48,8%) чел., в том числе бактериовыделителей - 323 (52,8%) чел. Больные, с затихающим туберкулезным процессом, социальная дезадаптация определена - 155 (26,7%) больных.

При анализе социальной адаптации по новой системе диспансерного наблюдения у 24! (39,7%) больных ТОД определена дезадаптация. Из числа больных, состоящих по IA МБТ (+) группе, 31,6% составили больные с социальной дезадаптацией. Больные, уклоняющиеся от обследования и лечения (I В МБТ (+) группе), составили 36 (5,8%), среди которых социально-дезадаптированных ЛИЦ в 4,2 раза больше, чем социально-адаптированных: 80,6% (29 чел.) по сравнению с 19,4% (7 чел.). Больных, состоящих на учете с активным туберкулезом без бактериовыдсления - I А МБТ (-), доля социально-адаптированных в 4 раза выше, чем социально-дезадаптированных, соответственно 80,7 и 19,3% (150 и 36 чел.).

Среди больных, с хроническим течением заболевания (II А и II Б группы), число социально-дезадаптированных больных в 1,9 раза больше, чем социально-защищенных лиц. Во II А группе социально-дезадаптированные больные, интенсивное лечение которых может привести к излечению, составили 64,8% (57больных), Во II Б группе, по которой наблюдаются больные нуждающиеся в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и при возникновении показаний к специфической терапии СДА больные составили - 66,7% (10 больных).

При оценке социального состава установлено, что число социально-дезадаптирован них больных туберкулезом до пересмотра диспансерного наблюдения и после было примерно одинаковым.

В I период исследования значительно преобладали лица мужского пола. Наибольший удельный вес (до 76%) приходится на группу лиц работоспособного возраста. Больных активным туберкулезом ТОД 33,7% составляют служащие, рабочие н студенты, неработающие больные трудоспособного возраста составили 37,2%, инвалиды - 19,3% и пенсионеры -9,8%.

Туберкулез органов дыхания социально-дезадаптированных больных характеризуется тяжестью процесса; удельный вес дисссмннированного и фнброзно-кавернозного туберкулеза у них в 2 раза выше, чем у социально-адаптированных лиц, бактерновыделенне и деструктивные изменения в легких встречаются в 2 раза чаще.

При определении социальной дезадаптации частота отягощающих факторов составила: хронический алкоголизм и злоупотребление алкоголем - 100%; не имеют средств к существованию и доход ниже прожиточного минимума - 96%; освобожденные кз учреждений УИС н неоднократно судимые - 45%; длительно не имеющие постоянного места работы - 44%; длительно не имеющие постоянного места жительства - 35%.

Результаты лечения и диспансерного наблюдения I периода исследования изучены в течении 12 месяцев химиотерапии. Эффективность лечения социально-дезадаптированных впервые выявленных больных с бактериовыделеннем оказалась в 2,7 раза ниже, чем социально-адаптированных пациентов. Результаты лечения больных, состоящих на учете более одного года наблюдения* были в 2 раза ниже, Эффективность лечения социально-дезадаптированных больных без бактернаныделения была также хуже, чем социально благополучных в 2,7 и 1,6 раза ниже соответственно. У со циально-де зад оптированных больных с затихающей активностью процесса при прежней системе диспансерного наблюдсння(11 группа диспансерного учета), клиническое излечение достигнуто на 18,5% реже, чем у больных с социальной адаптацией. При этом обострение процесса с выявлением бактерновылелення у лиц с социальной дезадаптацией обнаружено в 5,5 раза чаще.

За II период исследования при переходе к новой тактике диспансерного наблюдения мужчины составили 2/3, из общего числа больных. Больные трудоспособного возраста, от 20 до 49 лет, составляют У* от общего числа больных туберкулезом. В данных возрастных категориях отмечается высокий уровень социальной дезадаптации, особенно в возрасте от 30 до 59 лет - 46,5%,

У социально-дезадаптированных больных туберкулезом органов дыхания преобладают тяжелые формы туберкулеза. У зтой группы больных обнаружены в 2 раза чаше диссеминированные формы туберкулеза и ф иб роз но- каверн озные. Среди больных с социальной дезадаптацией оперированных лнц в 2,8 раза меньше, чем социально благополучных больных. Больные имели сопутствующие заболевания, на одного больного приходится в среднем до 67,6% заболеваний, а у социально благополучных 46,4%.

Отягощающие факторы у данной группы больных встречаются в комплексе, усугубляют течение туберкулезного процесса, осложняют проведение лечебных мероприятий.

Проведенный медико-социальный анализ позволил прийти к выводу, что диспансерное наблюдение и лечение больных 1уберкулезом с социальной дезадаптацией представляет наиболее сложную проблему фтизиатрической службы, Больные с хроническим течением заболевания, с бактериовыделеннем, самовольно прервавшие лечение и уклонившиеся от обследования значительную часть составляют лица с социальной дезадаптацией.

Прн переходе на новую группировку численность больных активным туберкулезом и число лнц, состоящих на диспансерном учете с неактивным туберкулезом, сократились на 6,5% и 52,4% соответственно, что позволило сконцентрировать внимание фтизиатров на пациентах, действительно в нем нуждающихся, в первую очередь на социально-дезадаптированных больных туберкулезом.

Таким образом, организация диспансерного наблюдения и лечения социально-дезадаптированных больных туберкулезом по прежней и новой системах диспансерного наблюдения оказалась не эффективной и требует разработки наиболее оптимальных и целенаправленных методов учета, наблюдения н лечения.

Для повышения эффективности лечения и оздоровления больных туберкулезом с социальной дезадаптацией нами разработана социально ориентированная методика диспансерного наблюдения и организации лечения данной категории больных.

Социально ориентированная методика основана в определении степени социальной адаптации больных туберкулезом. Разработан алгоритм действий участкового фтизиатра для выявления социального статуса больных туберкулезом. Первый этап этого алгоритма - необходимо установить контакт врача с больным. Расположить больного к беседе, Вызвать у него доверительное и уважительное отношение к медицинскому персоналу. Второй этап: участковый фшзиатр, после тщательно собранного анамнеза, заполняет специально разработанную нами медико-социальную карту больного туберкулезом, в которой отражена основная медико-социальная характеристика больного, в том числе: образование, семенное положение, состав членов семьи, социальный статус, жилищное обустройство, длительность лрожннания в зоне обслуживания диспансера, наличие работы в последний год, для неработающих - длительность отсутствия работы, имущественное положение и уровень материальной обеспеченности, пребывание в учреждениях уголовно-исполнительной системы <УИС), злоупотребление алкоголем, курение, употребление наркотических средств, жизненные события, произошедшие а последние годы, наличие контактов с больными туберкулезом (см. приложение).

После анализа данных карты, с учетом наличия тех или иных отягощающих факторов, индивидуальных особенностей больного участковый фтизиатр предварительно определяет уровень его социальной дезадаптации.

К соинально-лсзаптнрованным лицам мы относим больных туберкулезом при наличии двух и более нз следующих отягощающих факторов: хронический алкоголизм и злоупотребление алкоголем: наркомания и токснкомання; доход ниже прожиточного минимума или отсутствие средств к существованию; наличие судимости в прошлом; длительное (год и более) отсутствие постоянного места жительства, проживание в неудовлетворительных жнлнщно-бытовых условиях; длительное (год и более) отсутствие постоянной работы,

При определении социальной адаптации больного амбулаторная карта и форма 30-4/у соцналы-ю-дезадаптнрованного больного туберкулезом маркируется в правом верхнем углу красным цветом аббревиатура «СДА» (социальная дезадаптация), для дальнейшего слежения за больным.

Для организации дифференцированного диспансерного наблюдения н организации лечения в соответствии и с учетом уровня социальной адаптации участковый фтизиатр представляет всех больных на контрольно-экспертную комиссию (КЭК), в которой участвует врач психотерапевт.

Основные направления организации лечения и диспансерного учета социально-дезадаптированных больных туберкулезом органов дыхания состоят нз 3-х разделов работы: медицинского, социального и правового с привлечением соответствующих специалистов из органов социальной зашиты и пенсионного управления, правопорядка и юстиции, администрации муниципальных образований, представителей общественных организаций.

Социально ориентированная методика диспансерного наблюдения и организация лечения применена в отношен ни 86 больных с социальной дезадаптацией. Всем больным оказывалась психотерапевтическая помощь в виде консультаций и бсссд врача-психолога, направленных на повышение результативности лечения и мотивации к оздоровлению. Всем больным проведена консультация врача-нарколога. Метод лечения кодированием применен в отношении 35 (46,7%) больных хроническим алкоголизмом, что позволило провести им основной курс химиотерапии с эффективным результатом. Хирургическое лечение проведено у 32,5% больных. У 21 (24,%) больного восстановлены документы, оформлена временная прописка по месту лечения, по показаниям проведено своевременное представление их в МСЭК для определения группы инвалидности. В результате проведенных мероприятий было организовано централизованное получение пенсий и пособий по месту лечения 35 (41,0%) нуждающимся в этом больным с социальной дезадаптацией. Всем 86 больным на стационарном и амбулаторном этапе оказывалась матернапьная помощь в виде продуктовых наборов и средств личной гигиены за счет целевой Программы «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в г, Якутске».

Разработана и применена тактика по привлечению больных, нарушающих режим химиотерапии, уклоняющихся от обследования и госпитализации. Установлены контакты с органами МВД, эпидемиологическим отделом Роспогребнадзора, пенсионным управлением. Мероприятия с привлечением органов правопорядка и пенсионного управления проведены по отношению 40 (46,5%) больных, нарушавших режим химиотерапии и уклонявшихся от гослитатнзации и лечения. На 35 (87,5%) больных были обращения в прокуратуру, все заявления рассмотрены, на 33 (94,3%) больных возбуждены и приняты к производству гражданские дела. В результате совместно проведенной работы фтизиатров, прокуратуры и суда 1S (60,0%) больным проведен основной курс химиотерапии. К больным, нарушающим режим лечения, уклоняющимся от обследования и госпитализации в туберкулезный стационар проведен 31 совместный рейд с участковыми милиционерами и сотрудниками

Роспотребнадзора. При нарушении больными-инвалидами, в связи с туберкулезом режима лечения, отказе от обследования, и приема препаратов были привлечены сотрудники пенсионного управления,

В результате внимательного отношения медицинского персонала к больным, за период проведения методики никто из больных основной группы наблюдения не выбыл, легального исхода не наблюдалось.

Применение социально ориентированной методики диспансерного наблюдения и организации лечения больных туберкулезом органов дыхания удалось повысить результаты лечения по критерию прекращения бактериовыделення впервые выявленных больных-бактерновыделителей с социальной дезадаптацией в 2 раза, больных, состоящих на учете более одного года наблюдения, - в 1,7 раза по сравнению с контрольной группой. Эффективность лечения, по критерию клинического излечения больных из основной группы удалось повысить в 2 раза, по сравнению с больными контрольной группы наблюдения.

Таким образом, применение разработанной дифференцированной методики диспансерного наблюдения и организации лечения наиболее эпидемически опасной и недисциплинированной категории больных достигнуто достоверно высокие результаты лечения и социальной реабилитации больных по сравнению с контрольной ipynnofl, что ведет к оздоровлению больных туберкулезом, снижению инвалидности, распространения туберкулезной инфекции н возможности заражения окружающих их лиц.