Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Опыт замещения барабанной перепонки выращиваемой рубцовой мембраной

О & 91

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ Ф1ЩЕРАЦИИ Самарский медицинский институт им. Д.И.Ульянова

БЫСТРЕНИН Александр Вячеславович

УДК 816.285.844^89

ОПЫТ ЗАМЕЩЕНИЯ БАРАБАННОЙ ПЕРЕПОНКИ ВЫРАЩИВАЕМОЙ РУБЦОВОЙ МЕМБРАНОЙ •

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

САМАРА

- 1992

Работа-выполнена в ЛОР клинике Белорусского института усовер шенствования врачей (ректор - член корреспондент Академии на БССР профессор А.В.Руцкий)

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Павел Андреевич Тимошенко

Официальные оппоненты:

1,- доктор медицинских наук, профессор Николай Васильевич Мишенькин,

2. кандидат медицинских наук Владимир Леонидович Истомин

Ведущая организация: Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей

Защита состоится " -Л_ 1992г.

на заседании специализированного совета К .084.2703 в Самарском медицинском институте им. Д.И.Ульянова. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского медицинского института им. Д.И.Ульянова

Автореферат разослан "Л 2.» ^а^Л_1992г.

Ученый секретарь • специализированного совета доктор медицинсккх наук

И.Н.БЕЛИКОВА

.с им

• лнаа

гЧлкА хертаций

ОНЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. уальность проблемы. Одной из наиболее ¡ложных задач микрохирургии среднего уха является -восстановлена барабанной перепонки при тотальных и субтотальных ее дефектах. Почти все используемые для этой ц&чи способы состоят в смещении барабанной перепонки тканевыми трансплантатами. К ¡ожалению, результаты такого рода операций оставляют желать тного лучшего - из-за плохого кровоснабжения помещаемого на гасто барабанной перепонки трансплантата последний часто выпаивается или подвергается атрофии.

Особняком стоит способ замещения отсутствующей барабанной юрепонки выращиваемой рубцовой мембраной (В.А.Быстренин,1980). 1ервые выполненные в ЛОР клинике Белорусского института усовер-зенствования врачей (БГЛУВ) с использованием, этого способа 15 шераций дали весьма обнадеживающие результаты: тенденция к зосту мембраны проявилась у 12 больных, у 9 из них мембрана зыросла полностью. Весьма существенным является то обстоятельно , что предусматриваемые способом хирургические мероприятия [деэпителизация основания выращиваемой мембраны, формирование т деэпителизнрованной поверхности слухового прохода попереч-1ого острого костного гребня) могут выполняться не только на 'сухом" ухе, но и при наличии гнойного процесса в полостях среднего уха. В последнем случае эти мероприятия выполняются эдномоментно с радикальной операцией уха или вторым этапом юсле радикальной операции.

Цель работы: изучить возможности способа замещения отсутствующей барабанной перепонки выращиваемой рубцовой мембраной и разработать мероприятия, повышающие его эффективность.

Задачи исследован и я,.-определяемые постав-пенной целью:

1) выяснить закономерности роста рубцовых тимпанальных мембран;

2) изучить факторы, оказывающие отрицательное влияние на формирование рубцовой тимпанальной мембраны; провести анализ эффективности .мероприятий, направленных на устране ние этих факторов;.

3) разработать мероприятия по стимуляции роста рубцовых ' тимпанальных мембран;

4) выяснить функциональные возможности рубцовой тимпанальной мембраны и возможности звукопроводящей системы: рубцовая тимпанальная мембрана - кодумелла.

Научная новизна проведенных исследований определяется тем обстоятельством, что их предметом является принципиально новый способ воссоздания тимпанальной мембрани путом ее выращивания. На момент начала работы весь опыт по использованию этого способа основывался лишь на 15 выполненных в ЮР клинике ЕГИУВ операциях. В силу сказанного каждый из разделов проведенной работы открывает нечто новое, ранее неизвестное в теории и практике отохирургии. Это касается и исследований по выявлению условий вырастания рубцовых тимпанальных мембран, и факторов,.оказывающих отрицательное влияние на формирование мембраны, и разработки приемов, повышающих эффективность операций с использованием способа, и иссле дований по выявлению функциональных свойств выращенных рубце вых тимпанальных мембран.

Практическая значимость проведенно! работы состоит в том, что она:

I) подтверждает,эффективность способа воссоздания тимпаналы мембраны путем ее выращивания;

2) содержит основные сведения, касающиеся отбора бсльньос для операции, техники выполнения операции, меропр.штий по устранению факторов, оказывающих отрицательное.влияние на формирование мембраны, колумеллизации уха у больных с выращенной рубцовой тимпанальной мембраной.

Внедрение результатов нсследо-] а и и я в практику. Разработанные методы хирургического лечения внедрены в ЛОР отделении Минской областной *етской клинической больницы и в Минской отоларингологической слинической больнице.

По теме диссертации опубликовано 3 научных рабст, 4 из шх в центральных -журналах. Получено 2 авторских свидетельства ¡а изобретение, одно удостоверение на рационализаторское преодоление .

Материалы диссертационной работы доложены на научно-грактической конференции оториноларингологов Минской области ;6 февраля 1992г. в г.Минске.

Структура и объем работы. Диссертант состоит из введения, обзора литературы, трех глав, страдающих собственные исследования, обсуждения результатов, пыводов, фактических рекомендаций, списка литературы. Объем диссертации 29 страниц машинописного текста. Содержит I таблицу, II рисунков . Список литературы наложен на 23 страницах и содержит 18 источников отечественных авторов й 95 зарубелзшх.

Положения, выносимые на защиту. ;. Способ замощения отсутствующей барабанной перепонки выращиваемой рубцовой мембраной является весьма эффективным (всего выполнено 73 операции, полностью мембрана выроола в 57 случаях).

2. В процессе формирования рубцовой тимпанальной мембраны проеледиваются три стадии: стадия роста грануляций, стадш превращения образующих растущую мембрану грануляций в руб-цовую ткань, стадия роста рубцовой ткани. Условия, обеспечивающие активный рост грануляций (на первой стадии) и направленный рост рубца (на заключительной стадии) - хороша! кровоснабжение раневой поверхности (что достигается декор тикацией кости) и возвышенное положение рубца на линии, соответствующей основанию мембраны (что достигается формированием поперечного острого костного гребня или стимуляцией гранулирования).

3. Факторы, отрицательно влияющие на формирование выращиваем! мембраны: недостаточно активный или чрезмерно активный процесс гранулирования в основании выращиваемой мембраны; нагнои^ельныЙ процесс в полостях среднего уха, проявляющи. ся в период роста мембраны. В значительной части случаев действие этих факторов удается устранить выполнением мероприятий по стимуляции, коррекции роста мембраны, эллимн нации воспалительных очагов, восстановление Функций слуховой трубы.

А. Резработанннй нами прием активизации гранулирования путем внедрения в толщу грануляций инородного тела является эфф "Ч1виим средством стимуляции роста тимпанальной мембраны. Этот же прием позволяет добиться вырастания мембраны без формирования в ее основании поперечного острого костного гребня.

5. Акустические свойства выращенных рубцовых тимпанальных мембран близки к акустическим свойствам естественных бара банных перепонок.

-7. Результаты колумеллизации уха у (Зольных о выращенной руб-

-'I

цовой тимпанальной мембраной позволяют считать систему: рубцовая мембрана - колумелла весьма эффективной в функциональном отношении.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Предметом исследований явились 71 больной о тотальным ли субтотальным дефектом барабанной перепонки, которым вылол-иась операция по выращиванию рубцовой тимпанальной мембраны 73 операции). 28 из этих больных после вырастания рубцовой импанальной мембраны была произведена колумеллизация уха, у больных контакт рубцовой тимпанальной мембрану о окном пред-верия был обеспечен за счет сращения мембраны с сохранившимся эдвижным стременем. '

Возраст больных от 6 лет до 51 года, среди них было 28 {тин и 48 женщин. У 57 больных была двусторонняя патология ней. По поводу субтотального дефекта барабанной перепонки о гсутствием гнойного процесса в полостях среднего уха проопери-звано 13 ушей, с диагнозом "хронический гнойный мезоэпитимпа-1т" - 45 ушей, с диагнозом "состояние после радикальной опе-щии уха" - 15 ушей.

Непременным требованием отбора болыгых для операции были: гсутствио дегенеративного перерождения мукопериоста барабан->й полости, сохранение вентиляционной и дренаяшой Функций [уховой труби, отсутствие выраженной 'перцептивной тугоухоо-

Оценка состояния мукопериоста барабанной полости произ- . далась на основании данных простой отоскопии и отоскопии р ^пользованием операционного микроскопа. При этом принималось

во внимание, что нормальны.! мукопериост имеет розовый или крас> 1шй цвет, поверхность его ровная, влажная, толщина небольшая. Признаками дегенеративного перерождения мукопориоста являются: белесый цвет, неровная поверхность, сухость, большая толщина, выраженный отек отдельных участков. Способ визуальной оценки мукопериоста (практически являющийся на сегодняшний день единственным) не может быть отнесен к категории "надехных". В 15 (из 73) случаев заключение о нормальном состоянии мукопериоста оказалось ошибочным - имеющаяся у больных (но не распознанная' до операции) дегенерация мукопериоста после операции проявилась его десквамацией.

При исследовании слуховой трубы определялась ее проходимость в двух направлениях: от носа к уху и от уха к носа. При этом имелось в виду, что проходимость труби в обоих направлен» ях о некоторой оговоркой может быть принята за показатель сохранения ее функций: вентиляционной и дренахной. Требованием отбора удовлетворяли больше, которые без труда выполняли опыт Вальиальны и у которых при спринцевании уха промывная нидкост! попадала в носоглотку (или водный раствор удавалось прогнать из уха в глотку под небольшим давлением, создаваемым нажатием на козелок). В 61 случав проходимость трубы была признана удовлетворительной (в 3 случаях это заключение оказалось ошибочным) , в 12 случаях - плохой. У 3 больных с плохой проходш.юстз трубы имелся гипертрофический ринит - после произведенной этит, больным нижней конхотомии и радикальной операции уха функции слуховой трубы у них восстановились, что позволило выполнить .им хирургические мероприятия, обеспечивающие вырастание руб-цсвой тимпанальной мембраны.

' У 9 (Зольных хроническим гнойным мезоэпитимпанитом была ыполнена радикальная операция уха и мероприятия по выращиванию убцовой тимпанальной мембраны, несмотря на то, что проходимооть луховой трубы у них была плохой. Рассчет в этих случаях делал-я на восстановление Функций трубы в результате ликвидации ■нойного процесса в ухе. Этот раосчет оказался оправданным ) 6 случаях.

По степени тугоухости (тлеется в виду степень снижения ¡луховой функции уха, на котором выполнялась операция) все больше были отнесены (в соответствие с классификацией ВОЗ, 1975) < одной из двух групп:

О больные с I степенью тугоухости (поторя слуха на речевых

частотах в пределах 20-50 дб) - 58 человек (60 ушей); 2) больные со П степенью тугоухости (потеря слуха на речевых

частотах 50-70 дб) - 13 человек (13 ушей). Величина костно-воздушного интервала у всех больных позволила надеяться, что при успешном завершении хирургического лечения (тлелось в виду создание звукопроводящей системы: рубцовэя тимпанальная мембрана - колумелла) слух у них улучшился, как минимум, до уровня "социально полезного", (т.е. пороги слуха будут ниже 40 дб).

Почти во всех случаях (69 из 73) выполняемые для обеспечения роста рубцовой тимпанальной мембраны хирургические мероприятия состояли в деэпителизации ее основания и формировании на деэпчте-лизированной поверхности слухового прохода поперечного острого костного гребня. У больных с отсутствием воспалительного процесса в полостях среднего уха эти мероприятия выполнялись а качоствз самостоятельной операции (удалялась полоса катя по всей окружности

слухового прохода в непосредственной близости от барабанного кольца; поперечный острый костный гребень создавался также по всей окружнооти слухового прохода). У больных хроническим гнойным мезоэпитиаданитом мероприятия, обеспечивающие рост рубцовой мембраны, выполнялись одномоментно о радикальной операцией уха или вторым этапом после радикальной операции (деэпителизация основания выращиваемой мембраны обеспечивалась удалением полосы кожи о передней, .нижней стенок костного слухового прохода и удалением мукопериоста медиальной стенки аттика; поперечный острый костный гребень создавался на деэпи-телизированных стенках слухового прохода).

В 4 случаях выращивание мембраны осуществлялось без формирования поперечного острого костного гребня.

Результаты исследования. Из 69 случаев (где выполняемые для обеспечения роста мембр НЫ мероприятия состояли в деэпителизации ее основания и формировании поперечного оотрого костного гребня) в 23 случаях проце вырастания мембраны протекал гладко: рост мембраны начался в период между 6 и 30 днями после операции, мембрана выросла полностью через 11-38 дней (считая с момента появления первых признаков роста),

В остальных 46 случаях в период роста мембраны проявилось действие разного рода отрицательных факторов: дегенеративное

I

перерождение мукопериоста барабанной полости, наличие очагов хронического воспаления в полостях среднего уха, дисфункции слуховой трубы, недостаточная или чрезмерная активность процессов гранулирования. В 41 из этих случаев были выполнены дополнительные хирургические вмешательства по устранению дей-

твия названных отрицательных факторов, что позволило добиться олного вылетания мембраны в 32 случаях.

При дегенеративной перерождении мукопериоста, проявившемся го десквамацией (7 случаев) в 6 случая* производилось иссе-енпе отдельных его участков, тетях признаки перерождения. Голожительный результат (прекращение десквамации) был достиг-[ут в 5 случаях.

Из 3 случаев, где проявилась несостоятельность слуховой :рубы, в одном случав причиной нарушения ее проходимости был экзостоз перекрывающим просвет трубы в верхнем ее отделе. Раз-рушонио экзостоза с последующим помещением в трубу хлорвпшмо-зой трубочки (сроком па 2 недели) дало лишь кратковременный :юлоинтелыга{! эффект. Через несколько дней после извлечения хлорвиниловой трубочки проходимость слуховой трубч вновь стала плохой.

В 3 случаях в соответствие с заключением об отсутствии воспалительного процесса в сродном ухе, которое оказалось ошибочным, били выполнен!«' хирургические мероприятия по созданию условий для роста рубцовой тшшальноИ мембраны без сочетания с радикальной операцией уха. Иссле операции хронический воопа-лительнн!! процесс в полостях сродного уха у этих болышх активизировался. Произведенная двум из этих болышх рядикальнря операция уха позволила купировать воспалительный процесс и добиться полного вырастания рубцовой тимпанальной мембраны.

Чрезмерная активность процесса гранулирования в 7 случаях проявилась большой толщиной растущей грануляционной мембраны, в одном случае вырастанием двух параллельно расположенных мем-брян, Производилось истончение мембраны за счет удаления .слоя грануляции с наружной ое поверхности. У больной с выросшими

двуш мембранами одна из мембран была иссечена. В результате во всех 8 случаях была сформирована тонкая подвижная рубцовая тимпанальная мембрана.

При недостаточной активности процесса гранулирования, чтс имело место в 21 случае, рост грануляционной мембраны прекращался не достигнув половины необходимой величины. В 8 из этих случаев производилось искусственное увеличение площади расту-, щей мембраны, для чего надрезался и приподнимался слой образующих ее грануляций. Благодаря этому отверстие в неполностью выросшей мембране уменьшалось (или перекрывалось полностью). Использование этого приема позволило добиться полного вырастания мембраны в 6 случаях.

В 10 случаях-проводилась стимуляция гранулирования за счет внедрения в толщу образующих растущую мембрану грануляций инородного тела (шелковой нити) на срок 6-8 дней. Раздражение, обусловливаемое вмурованной нитью, вызывало более энергичный рост грануляций. Этот прием обеспечил полное вырастание мембраны в 8 случаях.

В двух случаях (из 5) отверстие в неполностью выросшей мембране, которая состояла уже из зрелой рубцовой ткани с наросшим на ее наружную поверхность эпидермисом, было ликвидирс вано путем его пластического закрытия.

В 4 случаях имело место действие нескольких отрицательных факторов. Выполняемые в этих случаях соответствующие дополнительные хирургические вмешательства позволили добиться вырастания тимпанальной мембраны в двух случаях.

- 13 - .

Выращивание рубцовой тимпанальной мембраны без формирования в ее основании поперечного острого костного гребня. У двух больных, которым выполнялась радикальная операция уха, раскрывался гипотимпанум. Для этого была удалена нависающая над ним кость нижней стенки слухового прохода, т.е. был ликвидирован тот самый костный массив,

I

кото!!1й необходим для формирования поперечного острого костного гребня. В этих двух случаях было решено вырастить рубцовую тимпанальную мембрану путем стимуляции роста грануляций, образующихся на раневой поверхности слухового прохода и медиальной стенки аттика. В толщу грануляций по окружности, соответствующей основанию выращиваемой мембраны, на срок до 8 дней вмуровывалось инородное тело - шелковая нить. Уже через 3 дня после этого в зоне расположения нити становилось заметным возвышенное положение растущих грануляций, образующих циркулярную грануляционную стриктуру. В одном случае после удаления нити рост образующих стриктуру грануляций продолжился и завершился образованием мембраны. Во втором случае нить вмуровывалась дважды, что также привело к полному вырастанию мембраны.

У двух других больных была предпринята попытка вырастить рубцовую тюлнаналы ую мембрану беа выполнения каких-либо хирургических де^твий на костк слухового прохода. У этих больных била лишь деэ№телиз1фрпана кость соответственно основанию выращиваемой мембраны и в слой грануляций, выросших на раневой поверхности, вмуровано инородное тело (нить). Добиться вырастания мембраны в этих двух случаях не удалось- образовался лишь невысокий (около I мм) циркулярный грануляционный валик, который сгладился полностью после извлечения.нити.

Мы полагаем, что неудовлетворительный исход в последних двух случаях связан с сохранением поверхностного эбурнизирован-ного слоя кости. Плохая васкуляризация этого слоя не обеспечивает активного гранулирования, которое необходимо для роста мембраны. Связав удачный исход в первых двух случаях с декортикацией кости, мы считаем необходимым указать, что это меро-, приятие (докортикация) выполнялось и в тех случаях, где создавался поперечный острый костный гребень. При формировании гребня неминуемо удаляется поверхностный слой кости и открываются глубокие хорошо кровоснабжаемые ее слои.

Закономерности роста рубцовой тимпанальной мембраны. Наблюдая за больными о "благоприятным" ростом рубцовой тимпанальной мембраны, мы сочли, возможным выделить 3 стадии в процессе ее формирования.

На первой стадии (стадия роста грануляций) происходит разрас-

*

танке молодой грануляцконной ткани, что приводит к образованию грануляционной стриктуры. Последняя монет быть уже названа мембраной, варосыей наполовину. По достижению указанной величины рост мембраны прекращается и происходит превращение образующих ее грануляций в зрелую рубцовую ткань (стадия превращения грануляций в рубцовую ткань). По мере завершошш этого процесса рост мембраны возобновляется (стадия роста рубцовой ткани) и завершается. IIa этом завершающем этапе происходит эпадермизация мембраны (за счет нарастания на ее наружную поверхность эпидермиоа со стенок слухового прохода).

Принимая во внимание описанную этапноегь формирования Рубцовых тимпанальны:: мембран и те данные, которые были получены при ьыращивании мембран без формирования острого костного гробня, мы сочли возможным объяснить закономерности роста

мембраны следующим образом. На первой стадии формирование мембраны начинается за счет активного разрастания грануляций. Условием для этого является хорошев кровоснабжение гранулирующей раневой поверхности, что обеспечивается декортикацией кости в основании мембраны. Вырастающая на этой стадии грануляционная стриктура по мере "созревания" образующих ее грануляций превращается в рубцовую стриктуру. Долее рост мембраны продолжается (и завершается) благодаря действию сил взаимного притяжения частиц рубцовой ткани. Действие этих сил, направляющее рост рубцовой ткани к центру, определяется циркулярной формой рубца и его возвышенным положением на линии, соответствующей основашпо мембраны. Это последнее условие (возвышенное положение рубца) обеспечивается формированием на деэпите-лизированной поверхности слухового прохода поперечного остро-г го костного гребня (или стимуляцией гранулирования).

Отдаленные результаты. Мы располагаем данными о состоянии рубцовой тимпанальной мембраны (после полного ее вырастания) при сроках наблюдений до 12 лет в 42 случаях (40 больных) из 57 (55 больных).

В 30 случаях мембрана и скрытая под нею неотимпанальная полость сохраняются в хорошем состоянии - мембрана имеет голубоватый цвет, что свидетельствует о небольшой ее толщине, при самопродувайни (опыт Вапьсальвы) выпячивается кнаружи.

В 12 случаях в разные сроки после вырастания мембраны проявилось действие разного рода неблагоприятных факторов: десквамация мукопериоста неотимпанальной полости (7 случаев), дисфункция слуховой трубы (3 случая), атрофическое истончение мембраны (2 случая). В 5 из этих случаев мембрана разрушилась, в одном случае произошла рубцовая облитерация нэотимпанальной

- 16 -

полости. В 5 случаях удалось добиться нормализации дегенеративно перерожденного мукопериоста (и благодаря этому сохранить рубцовую тимпанальную мембрану). В этих случаях производилась тимпанотомия с иссечением десквамирующихся участков мукопериоста. В одном случае частично разрушившаяся (в результате атрофии) тимпанальная мембрана была восстановлена.

Рубцовая тимпанальная мембрана, как элемент звукопроводящей цепи: тимпанальная мембрана-колумелла. Формирование рубцовой тимпанальной мембраны - это первый этап хирургического лечения больных с тотальной деструкцией звукопроводящей цепи среднего уха. Следующий этап - создание контакта тимпанальной мембраны с окном преддверия. У большей части болышх этот контакт можно обеспечить лишь посредством колу-келлиэации уха. Шея в виду конечную цель проводимого хирургического лечения, мы сочли необходимым выйти за пределы темы о выращивании рубцовых тимпанальных мембран и рассмотреть вопрос о колумеллизации уха у больных с рубцовоЙ тимпанальной мембраной (при этом мы ставили перед собою задачу принципиально подтвердить целесообразность формировании звукопроводящей система, состоящей из рубцсвой тимпанальной мембраны и колумеллы).

У 15 больных с выращенной рубцовоЙ тимпанально» мембраной была произведена тимпанометрия с регистрацией акустического импеданса (при перепадах давления в слуховом проходе от - 400 до +200 мм вод.от. в течение 7 секунд с зондирующей частотой 220 щ). У 12 болышх получена тимпанограмма с выраженным пиком в области нулевого давления (тимпанограмма типа А по классификации 1970), что свидетельствует о хорошей колебательной способности мембраны. У I больного высота пика была незначительной (тимпанограмма типа Д), у 2 больных

тимпанометрическая кривая не имела пика (тимпанограмма т;:па В), что является показателем плохой колебательной способности. У одного из этих последних больных данные тшлпанометрин мояио было объяснить большой толщиной тимпанальной мембраны, у второй больно;! - малой глубиной неотимпанальной полости (у этой больной тонкая полупрозрачная тимпанальная мембрана была сращена с головкой подвижного стремени, что обеспечивало хорошую слухопую функцию).

Колумеллизация уха выполнена 28 больным с рубцовой тимпанальной мембраной. В 23 случаях при этом использовались разработанные в ЛОР клинике Ш1УВ одно- или двухэтапные способы колумеллизации (В.А.Быстреннн, А.В.Быстренин, 1992). При одноэтапной колумеллизации дистальный конец колутлеллы из ауто-кости закрёпляется на отслоенном, с внутренней поверхности тимпанальной мембраны лентовидном лоскуте на двух ножках. При двухэтапной колумеллизации на первом этапе колумелла из ауто-кости закрепляется на временной тефлоновой опоре таким образом, чтобы ее дистальный конец прирос к центру тимпанальной ьоыб-раны. На втором этапе временная тефлоновая опора удаляется, а проксимальный конец колутлеллы устанавливается п окне преддверия ,

Положительный функциональный эффект колумеллизации уха был получен у 22 больных. Наименьшее значение прироста слуха на речевых частотах, зарегистрированное у одного из этих больших составляло 10 дб, наибольпееь(также у одного больного)-40 дб.

Помимо этого у 3 бальных произошло спонтанное орашошге рубцовой тимпанальной мембраны с головкой сохранившегося подвижного стремени. У одной больной контакт рубцовой тимланаль-'ной мембрану с подвижным стременем был 'обеспечен помещением

меъду ними комочка соединительной ткани. Наименьшеее значение прироста слуха на речевых частотах, зарегистрированное у одного из этих больных, составляло 15 дб. наибольшее (также у одного больного) - 40дб.

Наиболее достоверным показателем колебательной способности звукопроводящей системы среднего уха является величина костно-воздушного интервала. Эта величина у 18 (из 26 наших больных с функционирующей звукопроводящей системой: рубцовая тимпанальная мембрана - колумелла или рубцовая тимпанальная мембрана - стргля) была в пределах 0 - 10 дб, у 8 больных -в приделах 10 - 20 дб.

Представленные данные принципиально подтверждают целесообрг ность формирования у больных с отсутствием барабанной перепонки и слуховых косточек новой звукопроводящей системы, состоящей из рубцовой тимпанальной мембраны и колумеллы. Такая система: в функциональном отношении является в достаточной степени эффективной.

: - выводы

1. Способ замещения отсутствующей барабанной, перепонки выращиваемой рубцовой мембраной является в достаточной степени эффективны" (всего сделано 73 операции по выращиванию рубцовой тимпанальной мембраны - полностью мембрана выросла в 57 случаях).

2. В процессе формирования рубцовой тимпанальной мембраны прослеживаются 3 стадии: стадия роста грануляций, стадия превращения образующих растущую мембрану грануляций в руб-цовую ткань, стадия роста рубцовой ткани.

3. Активный рост грануляций на первой стадии обеспечивается

благодаря декортикации кости в основании мембраны. На заключительной стадии рост образующей мембрану рубцовой ткани определяется циркулярной формой рубца и его возвышенным положением на линии соответствующей основанию мембраны. Последнее обеспечивается формированием на раневой поверхности слухового прохода поперечного острого костного гребня /или стимуляцией гранулирования/. 1

4. Факторы отрицательно влияющие на формирование рубцовой тимпанальной мембраны: недостаточно активный или чрезмерно активный процесс гранулирования раневой поверхности в основании растущей мембраны, гнойный процесс в полостях среднего уха, дисфункция слуховой трубы,

5. Действие отрицательных факторов в значительной части случаев

удается устранить, благодаря выполнению дополнительных хирургических мероприятий по стимуляции, коррекции роста мембраны, элиминации воспалительных очагов, восстановлению проходимости слуховой трубы. ' -

6. Разработанный нами прием активации гранулирования путем внедрения в толщу грануляций инородного тела является эффективным средством стимуляции роста тимпанальной мембраны, стот же прием позволяет добиться вырастания рубцовой тимпанальной мембраны без формирования в ее основании поперечного острого костного гребня.

7. Акустические свойства рубцовой.тимпанальной мембраны/по данным тимпанометрии/ близки н акустическим свойствам естественной барабанной перепонки. V Чг'' '

8. Звукопроводящая система, состоящая из рубцовой тимпанальной системы и колумеллы /или рубцовой тимпанальной системы и

стремени/ в функциональном отношении является в достаточной степени эффективной - в 64?« случаев,прирост слуха составил от 15 до 40 дб, в 36% случаев - от. 5 до 15 дб. :

- 20 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕК0НЕ1ЩАЦШ.

1. Прл тотальных или субтоталышх дефектах барабанной перепонки целесообразно замещать барабанную перепонку выращиваемой рубцовой мембраной.

2. Предусматриваемые "способом замещения отсутствующей барабанной перепонки выращиваемой рубцовой мембраной" хирургические мероприятия (деэпителлзация основания мембраны, формирование на деэпителизированной поверхности слухового прохода поперечного острого костного гребня) при отсутствия нагноитель-ного процесса в полостях среднего уха выполняют в качестве самостоятельной операции. При хронических гнойных мезоэпи-тшлпанитах эти мероприятия выполняют одномоментно с радикально!'; операцией уха или вторым этапом после радикальной оперши

3. При недостаточно активном росте грануляций, образующих мембрану на пергой стадии ее формирования, целесообразно прибегнуть к стимуляции гранулирования путем внедрения в тодщу грануляций (па срок 6-8 дней) инородного тела - шелковой шш

4. Этот'же прием (стимуляция • роста грануляций путом внедрения в их толщу инородного тела) следует'применить, когда второе из предусматриваемых "способом замещения отсутствующей барабанной перепонки выращиваемой рубцовой мембрапоП" (Нормирование поперечного острого костного гребня) окизыьаьтся невыполнчмым.

5. Контакт выращенной рубцовой тимпанальной мембраны с окном преддверия обеспечивают за счет помещаемой мо^ду ними ко-лумеллы или за счет сращивания мембраны с гслогшоП сохранившегося подвижного стремени.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТИЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хирургическое лечение гнойных средних отитов//

П съезд отоларингологов Белоруссии: Тез.докл.Минск, 1984 -С.82-84./Соавт.: В.А'.Быстренин, П.А.Тимошенко .

2. Патология слуховой трубы и радикальная операция уха// П съезд отоларингологов Белоруссии: Тез.докл.Минск, 1984.-

С.102-104.

.. 3. Выращивание рубцовых мембран, замещающих отсутствующую барабанную перепонку// Вестн.оториноларингологии.-1988. С.31-34.

. 4. О стимуляции роста рубцовых тимпанальных мембран// Вестн.оториноларингологии.-1989.-№3.-С.62-64.

б. К вопросу о структурных и функциональных особенностях формируемых хирургическим путем элементов Звукопроводящей цепи// 1урн. ушных, носовых и горловых болезней.-1990.-№-3.-0.54-57. /Соавт.С.Д.Беззубик/.

6. Два способа колумеллизации уха /Дурн. ушных, носовых и горловых болезней.-1992.-Ж.-С.20-23./Соавт.В.А.Быстренин/.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ И РАЦ.ПРЕДЛОЖЕНИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Изобретения

1. Способ тимпаноцластики - авторское свидетельство Ж457904

2. Способ колу*оллизации уха - авторское свидетельство №1715340

Рац. предложения I. Способ стимуляции роста рубцовых тимпанальных мембран удостоверение М90