Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Кирингопластика с использованием полимерного имплантанта

РГБ ОД На правах рукописи.

Кочерга! Геннадий Александрович

МИРИНЩИАСПША С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОЛИМЕРНОГО ШГОЛАНТАТА

14.00.04.- Болезни уха. горла н носа

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1397

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научный руководитель: заслуженный деятель науки Н доктор

медицинских наук профессор в.Р. ■ ГОФМАН

Официальные оппоненты : лауреат Государственной премии док-• тор медицинских наук профессор

В. К.РЕВСКОЯ

доктор медицинских наук . " профессор М.Я. КОЗЛОВ

Ведущая организация - Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова

Защита состоится " ^ " 1997г. в_час. на заседании

диссертационого совета Д 106.03.03 в Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург. ул.Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться ь фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат диссертации разослан " V - 1997г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА . доктор медицинских наук профессор

/.. С. КИСЕЛЕВ .

------------ ---------------------------Актуальность темы. -------------------------------

До настоящего времени одной из причин тугоухости, глухоты и вутричерегашх осложнения является хронически roüütí? средний отит (ХГСО) своевременное выявление и эффективное лечение которого остается вахаюй социальной и медицинской проблемой.Частота заболеваний хроническим гнойнш средним отитом по данным различных авторов составляет от 9.4 до 39, я случаев я? 1000 человек населения (Астахова С.П.. i960; Никитина D.M., 1972; Акимова

A.M., 1973: Савельева H.П., 1974; Макаева Б.М.. 1975; Смирнов

B.В., 1975; Кузнецов B.C.. 1976; Морозов А.Б.. 1980; Солдатов И.Б., 1985; Тарасов Д.И. и соавт.. 1988).

С середины нашего столетия для лечения больных с хроническим гнойнш средним отитом и его последствиями начали разрабатывать способы слухосохраняюэдх и слухоулучващих микрохирургических операция, вошедших в практику оториноларингологии под названием тимпанопластики. Тимпанопластика, как метод хирургического лечения заболеваний среднего уха, наиболее полно отвечает принципам щадящих отоларингологических воздействий, разработанншс В.И.Воячеком (1958).Несмотря на значительные достижения современной отиатрии в развитии микрохирургии уха проблемы хирургической реабилитации слуха у больных с хроническими гнойники средними отитами остаются актуальными и сложными.

Выполняя рекоиструктивно-санирущие операции на ухе. большинство отохкрургов стремитсяi в итоге, к созданию нормальных анатомических соотношений между воздушными полостями среднего уха и наружным слуховым проходом (Мишенькин Н. В.. 1975.1979; Гусаков А. Д.. 1981. 1985; Патякина 0.К.. 1981; Jansen С.. 19681; Porttjann M.. 1968; Sheehy J.l.. 1973). Различные варианты, так называемой. "закрытой" техники этих операций, отличающихся лруг от друга, в

основном, отношением к задней костной стенке наружного слухового прохода, имеют убедительные функциональные преимущества. Важнейшей задачей реконструктивной хирургии уха является восстановление целостности барабанной перепонки - мирингопластика. От ее эффективности зависит как функциональный результат, так и прекращение инфицирования барабанной полости.Основные причины неудачных исходов мирингопластики связаны с чрезвычайно плохими условиями яля питания трансплантата, свободно натянутого над барабанной полостью в виде мембраны, опасностью его смещения или западе-ния. что приводит к нарушению процессов приживления, вплоть до некроза и отторжения, или к образованию сращений в тимпанальной полости, и . наконец, опасностью нагпо.ения трансплантата, помещаемого всегда в инфицированную полость. Для предотвращения западе-ния лоскута предложено множество различных способов, так «ли иначе решающих эту проблему. Достоинства и недостатки этих методов общеизвестны. По данным различных авторов их применение обеспечивает благополучное приживление в 65-97Я случаев (Ruszel J,, Ozdzlnvk W., 1977: Palva Т., VirtanenH.. 1982).

Однако, несмотря на большой опыт хирургов с мировым именем, их послеоперационные результаты, особенно отдаленные, отражают элементы неблагоприятных исходов, в числе которых рёперфорации, экссудация;' нестабильность позиции барабанной перепонки. -образование рубцов и спаек в тимпанальной полости, что определяет нарастающее со временем ушудоение слуха.

Подживший трансплантат постепенно подвергается определенной структурной перестройке: замещается рубцовой тканью, nor влиянием постоянных изменений напряжения в результате колебаний давления при работе слуховой трубы атрофируется, истончается, превращается в дряблый рубец. Истончение и атрофия неоткмпанальной

мембраны, не имеющей Фиброзного слоя, значительно слшээ? ей акустические свойства п Функциональный эффект зтшршш. Наконец итогом часто является возникновение реперфорацви. Па дашим ете- ' чественных и гарубшшх авторов процент рецидива перОорагц;; колеблется от 3 до 57% (Пятников В;П., шш Т.Н., Алексатаровския Ю.К., 1992; Pírrin А.. Mendoza К.. Baril L., Kecevour M., Kculi }.

Экспериментально доказано, что мягкотканный тимпанопласти-ческий лоскут не способен адекватно передавать авукоьуа ааарша вследствие низких вибрационных свойств рубцовой ткани, лишенной пространственно ориентированных фиброзных волокон, обеспечивающих упругость биологических мембран (Богомильский И. Р., 1971; Гаудинъ Э.П., 1983). Анализ литературы показывает, что лучший морфологический и Функциональный результат достигается при использовании более жестких, 1сак правило многослойных трансплантатов, состоящих из копсервирванной ультратонкой костной или хрящевой '.кони, ауто-Фасции и различных кягкотканных аллотраьсплантатов,составляющих верхний слой (Патягаша O.K.. Лялина В.Л.. 1900; Едрев Г. 1989; Ситников В.П., Кин Т.И., 1990: Фауни Халед Абдалла, 19Э4; Эль-Ре-фай Хусам, 1995. и др. ).

Многослойные трансплантаты обеспечивают более надежное закрытие больших дефектов барабанной перепонки.однако в силу использования нескольких разнородных тканей неотимпанальная мембрана отличается по своим физическим и биологическим характеристикам (жесткости, упругости, массы и др. ) от нормальной барабанной перепонки, что,естественно не может но отражаться на конечном Функциональном результате (Плужников М. С., Дискаленко В. В., Ляа-бер М., 1996).

Кроме того, использование консервированных донорских тканей сопряжено в последнее время о различного рэда медицинскими и со-

• - 4 -

циально-эконоиическими проблемами, значительно ограничивающими применение данного метода. Так. получены данные о капьцификации хрящевой ткани,помещаемой в тимпанальную полость (Belal et all.. 1984}, а опасность заражения вирусом иммунодефицита и гелетита В становится все более серьезным препятствием для трансплантации.

Таким образом, современное состояние проблемы реконструк-тивно-восстановительной хирургии среднего уха, в частности, пластокл больших дефектов барабанной перепонки, диктует настоятельную нг1бходимость как дальнейшего поиска более адекватных в биологическом, физическом и функциональном отношении материалов, так и совершенствования способов мирингопластики для достижения более стойких морфологических и функциональных результатов.

Априорно можно предположить, что одним из способов позволяющих получить адекватную в морфологическом и функциональном отношении неотимпанальную мембрану может стать создание искусственного среднего слоя барабаной перепонки моделирующего ее нормальную структуру, путем имплантации биоинертного полимерного материгла о заданным строением и свойствами.

Сказанное обусловило выбор темы и план проведения исследования. .

Цель работы составили клинико-экспериментальное обоснование, разработка и апробация комбинированной ауто аллопластики барабанной Перепонки с использованием полимерного имплантата.

. Для достижения указанной цели предстояло решить следующие основные задача:

- обосновать выбор вида пластического материала, цягодного для замещения среднего слоя барабанной перепонки и способ его имплантации при создании неотимпанальной мембраны;

- провести морфологические исследования по изучению , репара-

тивных процессов в тканях организма при имплантации полимерного материала:

- разработать показания и методику имплантации полимерного материала при восстанвлении целостности барабанной перепонки:

- изучить течение послеоперационного периода у боль"ых после мирингопластики с использованием полимерного итмплантата:

-провести анализ ближайщих и отдаленнх анатомичнеских и функциональных результатов мирингопластики с использованием и без использования полимерного имплантата.

Научная новизна работы.

В процессе выполения работы установлена возможность создания тонкой биологической мембраны с искусственным средним слоем путем имплантации полимерного материала, максимально приближенной по строению и функциональным свойствам к нормальной барабанной перепонке::

- на практике изучена возмоаность спонтанной регенерации слизистой оболочки барабанной полоста на поверхности полимерного материала сетчатого строения;

- определена функциональная, адекватность новой биокогаозит-ной структуры в качестве неотимпанальной мембраны: .

- разработан способ имплантации полимерного материала три создании тонкой биологической мембраны.

Практическая значимость работы.

Разработанный нами способ восстановления тотальных и субтотальных дефектов барабанной перепонки, оснований! на имплантации полимерного материала, замещающего средний слой барабанной перепонки. может быть рекомендован для практического применения в работе ЛОР отделений окружных и гарнизонных госпиталей, лечебных учреждений МЗ РФ. »

Определены показания для применения полимерного имплантата при хирургическом лечении заболевании среднего уха.

Сравнительный анализ отдаленных результатов мирингопластики без применения полимерного имплантата и с его использованием показал Солее высокую эффективность последней.

Апробация работа.

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждении заседаниях научно-методического бюро в/ч 51353 (1990),Главного госпиталя Воекно-коскичееккх сил (1391). заселении Санкт-Петербургского нау-шого медицинского оториноларингологического общества ( 1994 ), на научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов России "Современные проблемы оториноларингологии и логопатологии" (Санкт-Петербург,1995). на XV съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург 1996).

Реализация результатов работы.

Материалы диссертации внедрены в работу ЛОР отделений в/ч 51853 (г. Ленинск). Главного госпиталя военно-космических сил. клиники оториноларингологии ВИА, Территориального Медицинского объединения К 20 Санкт-Петербурга и в учебный процесс кафедры оториноларингологии BMA. По теме диссертации подано и внедрено 32 рационализаторских предложения.

По Tes.;e диссертации опубликовано 5 печатных работ .

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста, состоит из введения. 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литерагуры, включающего 301 источник (из них 164 отечественных и 137 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 42 рисунками Результаты эксперименталь ного и кли-ничекого исследования отражены в 18 таблицах.

- 7 -

Основные положения выносимые на зашиту.

1. Способ _шфингоплаотакм и использовЕНием сетчатого полимерного имплантата позволяет создать неотимпанальную мембрану с искусственным средним слое!.! схозую по строению с нормальной Оа-рабенной перепонкой. ,

2. Применение полимерного имплантата при создании неотимпанальной мембраны позволяет существенно повысить анатомический и функциональный результат мирингопластики и снизить количество осложнений в послеоперационном периоде.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

С целью исследования реакции тканей на вживление данного вида имплантата, изучения возможных особенностей репаративных процессов после имплантации мы провели серию опытов на экспериментальных животных.

Для эксперимента были выбраны белые лабораторные крысы, широко используемые для подобного рода исследований (Западнюк И.П., Западнюк В.И.. Захария Е.А., 1962; Wan Blltters-Wyk et al., 1986). Эксперимент осуществлен на 30 крысах весом 200-250 г. Все животные были без внешних признаков каких-либо заболеваний.

Нмапантаты вживлялись под кожу спины животных под кеталаро-вым наркозом. Через одну, две недели, ода месяц, три месяца и шесть месяцев животных выводили из опыта посредством затравки а затравочной камере и иссекали фрагмент кожи с подлежащими тканями и имаг.Л1татом. После специальной обработки гистологического материала по методике Миронова A.A.. и соавт.(1994) и Гайера Г. (1974), заливки смесь араддитовых смол изготавливались полутон-*

кие и ультратонкие срезы, которые изучались под светооптическим и электронным микроскопом.

Представленные в работе материалы клинических исследований получены при обследовании 315 больных {182 мунчины и 133 женщины) с различными формами хронического гнойного среднего отита. Из них 30 человек (19 мужчин и 11 женщин) составили контрольную группу, которой мирингопластнка производилась без применения имплантата.

Все больные проходили обычное общеклиническое обследование. У них тщательно и подробно собирали анамнез, стараясь выявить начало заболевания и его причины, перенесенные заболевания, жа-лоСы. субъективные ощущения, характер предыдущего лечения.

Кроме общепринятых методов исследования состояния функций внутренних органов, сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем проводили детальное исследование ЛОР органов.

При изучении особенностей отоскопической картины обращали внимание на размеры, форму, топику дефект* барабанной перепонки, состояние ее краев: толщину и степень эластичности, состояние медиальной стенки барабанной полости.

Детальное изучение состояния среднего уха производили при помощи операционного микроскопа. Метод позволяет в значительной степени уточнить сложившуюся картину и сделать болое правильный вывод о конкретной ситуации и ее деталях, в то время как обычная отоскопия нередко дает не совсем точные, а порой и ошибочные, предст.зления об истинном состоянии уха. Наш опыт позволяет ут-верущть, что данный метод должен быть правилом при 1зучении предоперационного состояния среднего уха.

Из методов, позволяющих наиболее объективно контролировать динамику слуха, нами была выбрана пороговая тональная аудиомет-

рия.

Подвижность неотимпанальной мембраны исследовали на импе-дансометре 2А-27 (Дания) при частоте зондирующего тона 220 гЦ. Исследование выполнялось через 1.5 - а ч 6 - 12 месяцев после операции.

Исследование слуховой трубы проводилось на инледансометре 2к-27 с использованием теста компрессии-декомпрессии.

При обследовании других ЛОР органов важное значение придавали состоянию носа и околоносовых пазух, носоглотки, носоглоточного устья слуховых труб. При выявлении патологии со стороны этих органов проводили консервативное или хирургическое лечение по показаниям.

В соответствии с задачами исследования подбор больных для проведения тимпанопластики был осуществлен исходя из размеров перфорации барабанной перепонки. У всех обследуемых и ;елся субтотальный или тотальный дефекты или перфорация, занимающая не менее двух квадрантов. Учитывая то. что после деэпидермизации и оптимального освежения краев перфорации размер дефекта всегда увеличивается и охватывает все четыре квадранта, мы всегда имели дело с обширными разрушениями тимпанальной мембраны.

По данным аудиологаческого обследования с целью более •точного определения прогноза функционального эффекта операции было выделено три подгруппы исследуемых. - -

В первую подгруппу были включены лица с тугоухостью по кон-дуктивному типу с порогами восприятия звуков по костной провода. мости, не превышающими 10-15 дБ в диапазоне основных речевых частот (500-2000 Гц). В данной группе предполагалось получить хороший функциональный эффект в результате восстановления системы звукопроведения.

Во вторую подгруппу вошли больные, имеющие смешанную тугоухость с неимущественным поражением звукопроводящего аппарата и повышением порогов восприятие звука по костной проводимости до 25 дЗ. В этой подгруппе прогноз улучшения слуха расценивался как Удовлетворительный.

В третью подгруппу были включены лица со смешанной формой тугоухости, у которых порога восприятия звука по костной npóBO-димости находились на уровне 30-40 дБ и вышэ. У этой подгруппы больных предполагалось получить, в основном, анатомический результат. Про1ноз улучшения слуховой функции был сомнительным или отрицательным.

В первой аудиологической подгруппе было 108 больных, из них 93 человека (128 ушей) - в исследуемой и 9 человек (15 ушей) - в контрольной группах. Во второй подгруппе было 155 больных, из них 139 человек (196 ушей ) - в исследуемой и 16 человек (21 ухо) - в контрольной группах. В третьей аудиологической подгруппе было 39 больных из них 53 человека - i исследуемой и 6 - в контропьной группах.

Контрольная группа составила 30 пациентов, которым тимпа-нопластика осуществлялась традиционными способами без использо-" вания имплантата. У 14-ти больных процесс был двусторонними. 12-ти из'них операция выложена с обеих сторон (9 - с хроническим гнойным мезотимпанитом и 3 - с хроническим гнойным эпитимпа-нитом). Всего операций у лиц контрольной группы произведено 42.

Группа больных, которым тимпанопластика выполнялась с использованием полимерного имплантата. состьавила 285 человек. У ИЗ из них процесс был двусторонним. 92 - операция выполнена с обеих сторон (52 - с хроническим гнойным мезотимпанитом, 38 -хроническим гнойным эпитимпанитом>. Всего операций произведено

37?. "

В 119 (31.6 %) случаях у шциентов с хроническим гнойным мёзотимпанитом и адгезивным отитом при наличии сухой перфорации барабанной перепонки и визуально неизмененной слизистой оболочке производилась преимущественно эндауральная ревизия барабанной полости с мирингопластикой. В контрольной группе данная операция была произведена у 15 (35,7 %) больных. При частых обострениях, наличии слизисто-гнойного отделяемого в 67 (17,8 %) случаях выполнялась раздельная аттико-антротомия с тимпанопластикой, в контрольной группе эта операция выполнена у II (26.2 X) пациентов. При выявлении патологических образований в области адетуса в виде полипов, грануляций или холестеатомы, обусловливающих его блокаду, патологических изменений в аттике производили раздельную аттико-антротомию с широким вскрытием аттика и хирургическим расширением адитуса со стороны актрума. Такие операции наиболее часто осуществляли у больных хроническим гнойным эпитимпанитом и они выполнены в 116 (30.8 55) случаях в исследуемой группе и в 8 (19.01 %) случаях - в контрольной. Раздельную аттико-антротомию с задней тимпанотомией и тимпанопластикой выполняли при наличии грануляций, холестеатомы или эпидермиса в задних отделах барабанной полости на уровне лабиринтных окон. Этот тип операции произведен в 69 (18.3 %) случаях, преимущественно у лиц о., хроническим гнойным эпитимпанитом и последствиями перенесенного хронического гнойного среднего отита. В контрольной группе данные операции выполнены в 8 (19.0 55) случаях. 6 больных (1.8 %) ранее перенесли радикальную операцию на ухе. тем на менее добитеся прекращения гнойного процесса в ухе не удалось, несмотря на повторные вмешательства. Этой группе больных была выполнена каотад-допаластика несвободным мышечным лоскутом на питавшей сосудяс»

- 12 -

то-нервной ножке (Башкирцев С.Н., 1S96) с тимпанопластикой.

Расчет статистических значений, критерия Стьюдента, доверительных интервалов для зависимых и независимых выборок по различным группам обследованных проводили на ЭВМ ЕС-1022 методами вариационной статистики с помощью пакета прикладных биометрических программ ( Бейли Н.. 1962).

Расчет статистических значений, ■ критерия Стьюдента. доверительных интервалов, для частоты встречаемости положительных морфологических результатов проводили на МК-69 с . помощью специально предложенной программы.

Клиническое применение комбинированной ауто-аллопластики

барабанной перепонки.

Из обзора литературы следует, что основным недостатком неотимпанальной мембраны, препятствующим адекватной передаче звуковоЛ энергии является недостаточная упругость рубцовой ткани, заменившей фиброзный слой нормальной перепонки. Низкие виб-рационныз и механические свойства рубцовоЛ ткани обусловлены отсутствие пространственно ориентированной опорной системы волокон. обеспечивающей адекватную реализацию функции передачи звука.

Установлено, что любой мягкотканный трасплантат, независимо от тканевой принадлежности, при приживлении превращается в руб-цовую ткань, поз. ому поиск новых тканевых трансплантатов., исходя из соответствия их гистоструктурь' барабанной перепонке, по видимому лшен смысла.

Логично предположить, что улучшение упругих качеств рубцовой мембраны ножно получить путем введения в ее структуру пространственно ориентированных волокон с заданными параметрами, то есть методом имплантации изделия, моделирузщего средний слой

нормальной барабанной перепонки. Для решения этой-задачи мы ис-пользовал« полиамидную ткань, выпускаемую в нескольких разновидностях: 61КС; 61ПА-50 и др.. ГОСТ 4403Э1. Токсикологическое заключение ВНИИИМТ N 96-96 от 21 марта 5936. Исходный материал представляет собой полотно трикотажного безуелкового комбинированного плетения с числом отврстий 3800±260 и размером одного отверстия 90±15 мк. 114±15 мк и более (до 700 мк) для других разновидностей. Учитывая, что самым крупным структурным элементом соединительной ткани, прорастающей имплантат. является сосуд. размер ячеек вполне достаточен, так как калибр сосудов поперечных анастомозов барабанной перепонки обычно не превышает 60-80 мк (Николаевская В. П.. 1966: ГолевВ.П.. 1966).

Способы создания кеотампанальной мембраны у лиц контрольной группы.

Вмешательство, как правило, проводилось эндаураль^ым подходом под общлм обезболиванием с управляемой гипотонией. Дальнейшие этапы выполнялись под операционным микроскопом. Подготовка воспринимающего ложе для тканевого трансплантата осуществлялась путем деэпидермизации остатков барабанной перепонки, фиброзного кольца, при необходимости - костных стенок наружного слухового прохода, иссечением омозолелого края перфорации. Затем, в згзи-симости от ситуации, тем или иным способом формировались меа-тальные лоскуты, расширялся слуховой проход. Далее следовала тинпанотомия и ревизия тимпанальной полости и, по показаниям, один из видов санирующей операции. Операция заканчивалась пластикой дефекта барабанной перепонки свободным фасциальным аутот-рансплантатом или двойным кожно-фасциальным трансплантатом. Фасция после тщательной очистки и расправления ка предметном стекле высушивалась над лампой накаливания, затем обрезалась в вида

' - - ' - 14 -

неправильного овала. На стороне большей полуокружности делались ' треугольные насечки для того, чтобы для укладывания этого края на декутированные отделы наружного слухового прохода не образовывались складки. При сохраненной рукоятке молоточка фасциальный листок разрезался дополнительно по радиусу, трансплантат в этом случае, заводился за рукоятку молоточка, которая прикрывалась Затеи мобилизованными сегментами.

После укладывания трансплантата на деэпителизированнью остатки барабанной перепонки и декутированные отделы наружного слухового прохода, прилегающие к фиброзному кольцу, фасциальный листок прикрывался или свободной кожей или сформированными ранее

ментальными лоскутами. В случае скелетирования медиальной стенки

* '

или при наличии неглубокой барабанной полости на область промок-ториума и к устью слуховой трубы укладывались силиконовые или тефлоноше прокладки для предотвращения адгезивного процесса. В тимпанальной полости оставлялся микрокатетер, проксимальный конец которого выводился наружу и фиксирове. >оя к ушной раковине. При вскрытом ентруме микрокатетер вводился в последний. Слуховой проход выстилался полосками прозрачной силиконовой пленки и тампонировалсяватншм шариками с ксероформной суспензией.

Способ создания н*отимпанальной мембраны с использованием полимерного имплантата у лиц исследуемой группы.

При разработке способа создания мембраны с имплантированным искусственным средним слоем мы опирались в своих рассуждениях на следуг-яе принципиальные моменты:

! 1.Является доказанным фактом, что биоинертные материалы, помещенные в барабанную полость, покрывается слизистой оболочкой нормального строения (Wan Blltters-WyK et al., 1986).

2. Если имплантат пористого иди ячеистого строения соединя-

ется с тканями яивого организма только с одной стороны, а фугая --------

поверхность обращена в просвет полого органа, последняя покрывается изнутри эпителием, присущим данному органу (DeBaky. Jordan, Beall, 1965;V?esolowskl, 1968; Braunwald. Bull, 1969; Stanley, 1972).

3.Используемый нами материал является биоинертным, строение его позволяет свободно циркулировать плазматической жидкости, а .. в процессе приживления трансплантируемых тканей он легко прорас-. тает форменными элементами и сосудами. Отсюда следует вывод, что со стороны барабанной полости имплантат не обязательно покрывать какой-либо тканью б качестве протектора эпителизации. Тканевой трансплантат, создающий рубцовуп мембрану , должен располагаться латерально по отношению к имплантату и иметь воспринимающее ложе. В этом случае имплантат должен оказаться в центральном (среднем) слое мембраны, состоящей из трех слоев: первый слой со стороны барабанной полости - эпителий, покрывающий имплантат изнутри; второй, средний слой, - вновь образованная рубцовая ткань, "армированная" пространственно ориентированным пленением волокон имплантата; третий слой со стороны слухового прохода - эпидер-мальная выстилка. Такш: образом» мы получаем биологическую композицию (биокомпозитную структуру), по своему строению принципиально приближающуюся к строению нормальной барабанной перепонки. Вышесгсазанное определило методические и хирургические приемы, использованные в нашей работе.

В общем виде имплантация осуществляется следующим образом.

После выполнения хирургического доступа готовится воспринимающее ложе для тканевого трансплантата: производится деэпидер-мизация остатков барабаиой перепонки, фиброзного кольца, формируются меатальные лоскуты, при необходимости расширяется слухо-

вой проход. Далее следует ревизия тимпанальной полости и. по показаниям. один из видов санирующей операции. Полость многократно промывается растворами антисептиков, тщательно осуществляется гемостаз, В зависимости от вида и размеров дефекта, подготовленного л-ш пластического закрытия, выкраиваются один или несколько фрагментов имплантата. Подгонка осуществяется таким образом, чтобы имплантат точно соответствовал форме дефекта и заходил ""за его 1фай на 0,5-1,0 мм без образования щелей по плоскости и по глубине. Поверх имплантата на подготовленное ложе укладывается тканевой трансплантат, который должен плотно прилегать к каркасу

А- -

по всей площади и перекрывать его на 4-5 мм. На завершающем этапе производится укладка меатальных лоскутов, частично или полностью перекрывающих трансплантированную ткань. Слуховой проход выстилается полосками прозрачной силиконовой пленки, позволяющей осуществлять визуальный контроль подлежащих тканей и тампонируется ватными шариками о ксероформной суспензией. Для проведения фармакологической коррекции послеоперационной полости в последней оставляется микрокатетер, через который вводятся различные •лекарственные смеси по показаниям.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате изучения репаративных процессов организма экс-перинатальных тавотных после имплантации им полиамидного материала сетчатого строения выяснено, что; '

1. Течение раневого процесса после имплантации данного по-доамицного материала не отличается от нормального заживления операционной раны (Агеев А-К.. 1957; Аничков Н.й., Волкова И.Б., ГаршикВ.Г.. 1951; Кузин М.И.. Костаченок В.М.. 1981).

- 17 -

2. Реализация регенеративных потенций соединительной - тка.ш дермы протечет нормально на всех сроках имплантации, что подтверждается отсутствием лейкоцитарной инфильтрации. Отсутствие воспалительной реакции, в тем числе на ультраструктурном уровне, в сроки от 14 дней и более говорит о полной биологической совместимости имплантированного материала.

3. Полиамидный имплантат сетчатого строения не вызывает у ' экспериментальных животных образования соединительнотканной кгпсулы и реакции отторжения.

4. Реакцию тканей организма экспериментальных животных на имплантацию данного полиамидного материала сетчатого строение можно расценивать как незначительную (Вильяме Д. Ф.. РоуфР.. 1978).

При изучении анамнестических данных установлено, что длительность заболрвыия в обеих группах обследованных колебалась от трех месяцев до 43 лет. В исследуемой группе 17-ти больным в разные сроки до поступления в клинику в других лечебных учреждениях были выплнены санирующие операции: раздельная аттико-антро-томия (7). операция антродренааа (4). радикальная операция (6). У двух больных после раздельной аттико-антротомии ухо было сухим. у остальных гноетечение возобновилось в разные сроки после операции.

19-ти больным панее были выполнены операции с закрытием дефекта барабанной перепонки: 5-ти - тямпанопластика одновременно с санир.зщей операцизй, 14-ти - ифингопластика. 5 большое (2 после тимпанопластики и 3 после шрингопластяки) подвергались операции дважды в евзи с реперфорацйбй неотимпангпьной мембраны. У и-ти этой группы рецидив 'гноетечения гбыл отмечен непосредственно после операции, у 6-ти ухо оставалось 'сухим, а реперфора- *.

ция появилась через 1 год у одного пациента, через 3 года - у двух и через 4-5 лет - у двух.

Лица контрольной группы ранее хирургическому лечению не подвергались.

В результате исследования проходимости слуховой трубы. I

• - ' *

степень установлена у 153 больных исследуемой и у 17 - контрольно! групп. II степень - у 76 больных исследуемой группы и у Т-ковтрольной. III степень - у 44 больных исследуемой группы и у 4 - контрольной. IV степень - 12 большее исследуемой группы:

Исследование рентгенограмм височных костей у большинства пациентов выявило склероитические изменения разной степени выраженности. У некоторых больйых обнаружены патологические изменения б аттико-адтральной области.

Процессы приживления тимпанопластических лоскуов в контрольна и исследуемой грушах принципиально не отличались, однако имелись существенные различия в случае их нарушения.

■ ■ . Наиболее частой разновидностью нарушения процессов приживления в контрольной группе была ограниченная краевая отслойка 'трансплантата в 7 случаях (16.7%) и перфорации центральных отделов экранирующего участка - в 4-х случаях (9,5%). в исследуемой группе краевую отслойку мы наблюдали крайне редко - в 3 случаях (0,8*). чаще всего формировался дефект центрального участка, что наблюдалооь в 35 случаях (9.336). Полная отслойка лоскута в конт-, -ролной группе отмечена в 3 случаях (7.1%). а в исследуемой - в 6 . (1,2*), В трех случаях при.использовании имплантата мы обнаружили полное рассасывание трансплантата после удаления тампонов на 14-е сутки без всяких признаков обострения гнойного процесса и наличия, отделяемого. В двух случаях (4.8%) в контрольной группе отмечен рецидив гноетечения на 15-20 день после операции с обра-

зеванием перфорации, достигшей в одном случае первоначальных

размеров. В исследуемой _группе¡ рецидивов гноетечения в ближайпе»-------

послеоперационном периоде отмечено не было.

Незначительное количество нарушений процессов приживления в виде ограниченной краевой отслойки при использовании имплантата обьясняется, очевидно, более устойчивой позицией тканевого трансплантата, имеющего опору и хороший контакт с воспринимающчм ложем. Центральные дефекты, возникшие примерно в одинаковых соотношениях в обеих группах, характеризуют, вероятно, одинаково плохие условия питания на отдаленных от воспринимающего ложа участках.

Таким образом, в ближайшем послеоперадаоном периоде положительный анатомический результат получен в 26 случаях в контрольной группе (61.955) и у 330 больных исследуемой (87.5%).

Дефекты, возникшие в результате нарушения процессов приживления. язляптся. как правило, стойкими и имеют тенденцию к увеличению, поэтому требуют активных мероприятий по их закрытию.

Опыт показывает, что консервативные и полуконсервативные способы, например прижигание краев перфорации по В.М.Окуневу (1894) при центральных перфорациях или дополнительное прижигание после освежения краев при- краевых отслойках, к успеху, как правило. не приводят, если- был использован только тканевой трансплантат. В таких случаях, приходится прибегать к повторной операции через достаточно длительное время, когда сформируется рубцо-ваг ткань, покрытая! эпидермисом.

Иная' ситуация« складывается при использовании имплантата. Так как. дао»г дефекта- мягких тканей, в этом случае, является сетчатый' каркас мембраны, служащий опорой приживляемого лоскута, мы ММДО. шюяьзовать это для пластического закрытия образовавшейся

перфорации.

При наличии центральных дефектов мы поступали следующим образом. Края дефекта без предварительного освежения осторожно отслаивали от имплантата на 2 мм по всей окружности. Обычно эта манипуляция сопровождалась небольшим кровотечением, что говорило о хорошей васкуляризации прижившего трансплантата. Между отслоенным краем и имплантатом вдвигали фрагмент фасции или перихонд-рия, вырезанного по размерам больше, чем имеющийся дефект. Трансплантат прикрывали силиконовым протектором и прижимали ватными шариками. В случаях ограниченной краевой отслойки поступали аналогичным образом. ' но в области угла мембраны и стенки слухового прохода отслаивали меатальную кожу на 3-4 мм.

Такая методика позволяет надежно устранять дефекты, появившиеся в результате нарушения процессов приживления непосредственно сразу после их обнаружения и. как правило, до выписки больного из стационара. В отдаленном послеоперационном периоде в контрольной группе положительные морфологические результаты (наличие целой подвижной неотимпанальной мембраны) достигнуты в 20 ' случаях из 42. что составило 47,6%.

. 'В исследуемой группе дефектов прижившей неотимпанальной мембраны в отдаленном послеоперационном периоде не обнаружено. Показания к повторной операции возникли у 101 человека. Поводом к операции явились: снижение слуха из-за несоответствия размера протеза у 7 человек, необходимость реконструкции цепи слуховых косточек вследствие .их рефиксации рубцами рубцами после мобилизации, у Ю человек, фиброзная облитерация барабанной полоста у 1 человека, отсутствие уверенности в полном удалении эпидермиса из барабанной полости при первой операции у 83 человек.

У 91 пациента (90.1%) обнаружена воздухоносная полость-с " нормального вида слизистой оболочкой. Обращает на себя внимание тот Факт, что мы находили покрытыми нормальной слизистой оболочкой стенки барабанной полости в случаях, когда при первой операции они были широко или полностью скелетированы при удалении покрывающего их эпидермиса. То же относится и к слуховым косточкам. оставляемым в неотимпанальной полости с признака;« их кари- -озного поражения. При ревизии четко определялись участки разряжения и уплотнения кости в областях, пораженных ранее остеитом. Данное наблюдение подтверждает благоприятное действие факторов, создаваемых в среднем ухе в результате тимпанопластики. Весьма существенную роль, очевидно, играет также, проведение рациональной фармакологической коррекции процессов заживления, проводимой в послеоперационном периоде. Так как никаких прокладок между медиальной стенкой и неотимпанальной мембраной мы в этих случаях не использовали, можно сделать вывод о том. что использование имплантата в значительной степени предотвращает образование сращений и спаек в неотимпанальной полости и создает условия для свободной спонтанной эпителизации стенок, лишенных слизистой.

Таким образом анальз отдаленных морфологических результатов показывает, что использование полимерного имплантата при тинпа-нопластике предотвращает образование реперфораиий и. в значительной степени, препятствует развитию спаечного процесса и формированию ретракционных карманов в течение длительного времени после операции, обеспечивая стабильность полученных при операции морфологических результатов (87,5 %).

Функциональные результаты тимпанопластики оценивали через 1-1.5 месяца после операции по даннш пороговой тональна»аудио-метрик в диапазоне частот 0.125 - 0.8 кГц у мц>с полотгетяш

- 22 -

морфологическими результатами.

Анализ полученных данных показывает, что у всех больных в первой и второй аудиологических подгруппах получено улучшение слуха по воздушному проведению.

Средняя величина костно-воздушого разрыва после операщи впервой подгруппе составила 14.5+6.9 и 15,3±4,8 дБ для контрольной и исследуемой групп соответственно (до операции 45.9±6.6' wh 46,7*4.4 ДБ).

Во второй подгруппе средняя величина костно-воздушного

i

разрыва после операции равнялась 27.7+6.3 и 26,5+4,2 дБ для контрольной и исследуемой групп соответственно ( до операции 39,2±7.2 и 40,343.5 дБ).

Улучшение слуха по воздушной проводимости с уменьшением костно-воздушого разрыва до 20 дБ и менее а диапазоне 0,125 -2,0 кГц отмечено у 10 пациентов (71,4%) контрольной группы и у 108 больных (84.335) исследуемой группы. Социально- адекватный уровень тонального слуха ( до 30 дБ) во второй подгруппе определен у 8 (8035) больных контрольной группы И у 155 (7935) больных •исоледуемой группы.

В 3 аудиологической подгруппе достоверного прироста слуха не получено. •

Таким образом, в ближайшем послеоперационном периоде у всех больных 1 и 2 подгрупп отмечено статистически достоверное улучшение слуховой функции, функционачьные результаты в обеих группах были примерно одинаковыми и не имели достоверных отличий.

Отдаленные функциональные результаты изучались в период 12 месяцев и более после операции.

Анализ данных п.казывает, что в исследуемой группе средний прирост слуха, полученный в ближайшем послеоперационном периоде

оста^я неизменным с-тендащией"" "увеличения. количество случаев улучшения слуха по вэздуккой проводимости более чем па 20 дБ с уменьшение костно-еоздушюго интерзала до 20 дБ в диапазоне частот ОЛ25 - 2,0 кГц в нерве! ауддологичсской подгруппе увеличилось со 103 до ]15.

Социально адекватный уровень тонального слуха ( до 30 дБ) во 2 подгруппе отмечен у 1СЗ Сольных (в ¿гтаЯссм наслеопераш?-" онноч периоде - у 155). В 3 аудиологической подгруппе существенных изменений восприятия тонального слуха не произошло.

В контрольной группе отмечено повышение порогов восприятия тонального звуа по воздушному проведению во всех аудиологичес-ких подгруппах в области речевых частот. Так, в 1 аудиологичес-кий подгруппе средние пороги восприятия по воздушному проведению на частотах 0,125 -2,0 кГц составили 38,5±7,&дВ (в ближайшем послеоперационном периоде - ?,3,5±3.9 дБ), во 2 подгруппе - <14, 5± 7,1 дБ { в блткайшем послеоперационном периоде 36,2+8,8 дБ). Количество случаев улучшения слуха по воздушному проведения с уменьшением костно-воздуиного интервала до 20 д.; в диапазоне частот 0.125 - 2,0 кГц с первой аудиологической подгруппе уменьшилось с 10 до 6. Социально адекватный уровень тонального слуха ( до 30 дБ) -во 2 подгруппе отмечен у 5 больных ( б блиаайшем послеоперационном периоде - у 8 больных).

Таким образом, сравнительный анализ данных исследования тонального слуха в отдаленном периоде показывает, что при ис-п^льзоб-шш только мягкотканного тканевого трансплантата для замещения дефектов барабанной перепонки приводит со временем, к статистически достоверному ухудшению функционального результата, полученного в ближайшем послеоперацпоном периоде после тимпапоп-ластикиу. что согласуется с данными многих авторов (Коломийченко

А.И., i960; Преображенский H.A.» 1975; Хечинашвили С.Н.. 1979; Kley, 1965;^ Wolfermann. 1977; Helms 1977).

Применение полиамидного имплантата не только сохраняет функциональный эффект операции б отдаленном периоде, но и создает условитя для его улучшения с течением времени. Очевидно, это связано с изменением физических свойств конкретного вида применявшегося имплантата, а именно с уменьшением чрезмерной жесткости волокон в результате медленно протекающего процесса гидрофи-лизации полиамида. Этот факт подтверждается данными, полученными

при тимпанометрическом исследовании. Тимпанометрия производилась

»

через 1.5 - 3 - 6 и 12 месяцев после тимпанопластики.

Установлено, что жесткость полиамидного имплантата с течением времени уменьшается, не меняя при этом его вибрационных свойств, что подтверждается стабильностью слуховой функции и ее тенденцией к улучшению. Процесс уменьшения жесткости наиболее выражен в первые месяцы после операции, затем он заметно уменьшается.

выводы

1. Примененная полиамидная плетеная ткань является биосовместимым пластическим материалом и не вызывает образования защитной соединительно-тканной капсула при имплантации.

Z. Морфологическая структура неотимпанальной мембраны с полимерным имплантатом принципиально соответствует строению нормальной барабанной перепонки.

3. Полимерный имплантат сетчатого строения является надежной структурной опорой для тканевого трансплантата и обеспечивает стабильную позицию неотимпанальной мембраны.

4. Применение полимерного имплантата при создании неотимпанальной мембраны позволяет существенно повысить анатомический и функциональный результаты тимпанопластики и снизить количество осложнений в послеоперационном периоде.

5. Использование полимерного имплантата при формировании неотимпанальной мембраны позволяет избежать применения прокладок, предотвращающих сращения в послеоперационной полости и, таким образом, сократить количество повторных операций, необходимых для их удаления.

6. Имплантация полимерных материалов при реконструктивно восстановительной хирургии уха является перспективным методом, позволяющим значительно расширить возможности тимпанопластики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Пластическое закрытие тотальных и субтотальных дефектов барабанной перепонки целесообразно проводить с использованием полимерного имплантата.

2. В случае отсутствия части фиброзного тимпанального кольца. особенно в области переднего меатального угла, значительного дефекта латеральной стеки аттика и задней костной стенки наружного слухового прохода использование полимерного имплантата в качестве структурной основы неотимпанальной мембраны следует считать методом выбора.

3. Небольшая глубина барабанной полости при перфорациях, расположенных в проекции промонториума даже при их небольших размерах является показанием к использованию имплантата целью предотвращения сращений неотимпанальной мембраны с медиальной стенкой барабанной полости.

4. Гампоны из наружного слухового прохода целесообразно удалять не ранее 14 суток после операции для предотвращения грубых нарушений трофики трансплантата и его повреждения.

5. Тампонада наружного слухового прохода целесообразно производить ватными шариками с ксероформной суспензией, что обеспечивает равномерное прижатие трансплантата к воспринимающему лоху и надежно подавляет развитие патогенной микрофлоры.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ '

I.

; 1. Новый способ ыирингопластики // Современные проблемы оториноларингологии и логопатологии. СПб.. 1995.- С.61-62.

2. Способ послеоперационной тампонады наружного слухового прохода //.Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: СБ. рац. предложений / Воен.мед.акад. 'СПб.. 1995.- Вып. 26. - С. 46. ' . 3. Способ введения-лекарственных средств в послеоперационную полость при реконструктивных и санирующих операциях уха закрытого типа // Усовершенствование методов аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: СБ. рац. предложений / Воен. мед.акад. СПб., 1995.- ВЫП. 26 - С. 46-47.

4. Метод закрытия дефекта барабанной перепонки полимерным имплантатом // Материалы ХУ Всероссийского сьезда оториноларингологов. СПб.. 1995.- Т. 1 - С.405-409.

5. опухоль Абрикосова в тимпанальной полости // йурн. вуш-них, носових 1 горлових хворсб.- 1996.- N 4.- С. 77-78. (соавт. Волотенко В.В.. Ступин В. А.).