Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Ультразвуковая диагностика опухолей проксимальных желчных протоков.

На правах рукописи

Измайлова Лаура Геннадиевна

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ ПРОКСИМАЛЬНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 АВГ 2014

Москва - 2014

005551729

005551729

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Алексеенко С. Н. - ректор ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, доктор медицинских наук).

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор

Приходько Александр Георгиевич

Официальные оппоненты:

Степанова Юлия Александровна, доктор медицинских наук, профессор кафедры лучевой диагностики института профессионального образования ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России.

Панченков Дмитрий Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией минимально инвазивной хирургии НИМСИ ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт хирургии им. А. В. Вишневского»

Защита диссертации состоится « 22 » сентября 2014 г. в 14.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России по адресу: 117997 г. Москва, ул. Профсоюзная, д.86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России 117997 г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86.

Автореферат разослан « августа 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Цаллагова 3. С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Диагностика гилюсной холангиокарциномы (ХКЦ) сложна в связи с отсутствием специфических клинических симптомов заболевания, поэтому роль инструментальной диагностики в выявлении этой опухоли приобретает особенное значение. Применение методов компьютерной томографии (МСКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), а также современных эндоскопических и ультразвуковых внутриполостных методик исследования желчных протоков значительно облегчают выявление опухолей этой локализации, ее местного распространения и отдаленного метастазирования, что подтверждается данными литературы (Г.Г.Устинов, Я. Н. Шойхет, А.К.Смирнов, 2003; А. П. Седов и соавт., 2006; В. П. Харченко и соавт., 2009; В. Е. VanBeers, 2008; К. Tamada, 2011).

Использование современных сложных методов диагностики гилюсной ХКЦ возможно в крупных специализированных стационарах, оснащенных дорогостоящим оборудованием. К сожалению, этот комплекс диагностических исследований проводится в большинстве случаев только при появлении у пациентов синдрома желтухи. Поэтому опухоль у этих больных выявляется в уже запущенной стадии.

В связи с этим возникает необходимость применения доступного метода инструментальной диагностики на этапе амбулаторного обследования, который мог бы стать широко распространенным, безопасным для пациента и использоваться с целью скрининга. В настоящее время проведение ультразвуковых исследований (УЗИ) на аппаратах среднего класса отвечает этим требованиям (В. Г. Бардаков, И. Б. Белова, В. М. Китаев, 2007). Поэтому можно предположить, что эффективность ультразвуковой диагностики (УЗД) гилюсной ХКЦ в настоящее время будет зависеть от наличия современной аппаратуры и квалификации специалистов, применяющих этот метод исследования. Проблема своевременной диагностики гилюсной ХКЦ осложняется относительно редкой ее встречаемостью - всего 1 % от числа всех заболевших злокачественными новообразованиями (М. И. Нечушкин, Б. И. Долгушин, 2002), что приводит к отсутствию ориентации специалистов УЗД на ее раннее выявление на догоспитальном этапе обследования пациентов.

Поэтому разработка простого алгоритма УЗИ пациента и определение основных диагностических признаков заболевания должны помочь в решении проблемы выявления заболевания на ранних его стадиях специалистами УЗД

в поликлинических условиях при использовании стандартного диагностического оборудования, что и предопределило выполнение данного исследования.

Цель работы. Определить эхографические признаки гилюсной холангиокарциномы для оптимизации диагностики данного заболевания.

Задачи исследования

1. Определить наиболее информативные ультразвуковые признаки гилюсной ХКЦ и оценить их значимость в дифференциальной диагностике этой опухоли и других опухолевых поражений и доброкачественных заболеваний проксимальных желчных протоков (ПЖП).

2. Уточнить значение выявленных ультразвуковых признаков для определения местного распространения опухоли.

3. Обосновать возможности УЗИ для выбора тактики хирургического лечения пациентов с гилюсной ХКЦ.

4. Разработать алгоритм УЗИ пациентов с гилюсной ХКЦ.

Научная новизна. По результатам исследования выявлены дополнительные ультразвуковые признаки и установлена частота их встречаемости в группах пациентов с гилюсной ХКЦ, опухолевым поражением печени и желчного пузыря с вовлечением ПЖП и доброкачественными поражениями этой локализации, а также изучена возможность использования их для дифференциальной диагностики гилюсной ХКЦ и других поражений ПЖП; определена возможность применения выявленных ультразвуковых признаков для оценки местного распространения опухоли; разработан наиболее оптимальный алгоритм УЗ обследования больных гилюсной ХКЦ, позволяющий повысить эффективность диагностики этого заболевания.

Практическая значимость работы. Обосновано применение алгоритма ультразвукового обследования пациентов с целью выявления гилюсной ХКЦ уже на амбулаторном этапе, что будет способствовать ранней диагностике этих больных и последующему рациональному их лечению.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработан ультразвуковой симптомокомплекс для улучшения диагностики гилюсной холангиокарциномы.

2. Предлагается алгоритм ультразвукового исследования для оптимизации первичной диагностики гилюсной холангиокарциномы, который может быть рекомендован для применения на этапе амбулаторного обследования пациентов и в условиях специализированных клиник.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу хирургических отделений и отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница № 2» Министерства здравоохранения Краснодарского края (ГБУЗ «ККБ № 2» МЗ КК). Отдельные положения диссертационной работы используются при проведении практических занятий с курсантами кафедры лучевой диагностики государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на II съезде лучевых диагностов Южного Федерального округа РФ (Краснодар, 2010); XI Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)» (Владикавказ, 2011); Всероссийской конференции Российского общества хирургов-гастроэнтерологов с международным участием «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2011); XII Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)» (Владикавказ, 2012); I Съезде Российского общества хирургов-гастроэнтерологов «Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2012).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр лучевой диагностики, хирургии № 1 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, хирургии №2 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК РФ для опубликования материалов докторских и кандидатских диссертаций.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Диссертация изложена на 141 странице текста, содержит 20 таблиц и иллюстрирована 52 рисунками (эхограммы и диаграммы). Список литературы включает 118 источников (46 работ отечественных и 72 -иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ (характеристика больных и методов исследования)

В работе использованы результаты обследования 129 человек, находившихся на лечении в ГБУЗ «ККБ № 2» в 2009-2012 годах. В результате проспективного динамического наблюдения и обследования были выделены три группы больных. Распределение пациентов по группам проводили по окончательному диагнозу. Группа 1 (и = 38) - с гилюсной ХКЦ, группа 2 (л = 31) - с внутрипеченочной холангиокарциномой (ХЦР), гепато-целлюлярным раком (ГЦР) и раком желчного пузыря (РЖП), группа 3 (« = 30) — с доброкачественными поражениями проксимальных желчных протоков (холедохолитиаз, синдром Миризи, первичный склерозирующий холангит, рубцовая стриктура желчных протоков, цирроз печени, холангит). Контрольную группу (и = 30) составили добровольцы и пациенты, которые находились на лечении с хирургической патологией, не связанной с заболеваниями и поражениями печени и желчевыводящих путей.

Классифицировать гилюсную ХКЦ по TNM удалось у 26 из 38 пациентов, из которых у 22 человек диагностированы III и 1Устадии. У 30 из 38 пациентов была проведена морфологическая верификация диагноза цитологическим и гистологическим методами. У 8 больных диагноз верифицирован клиническими данными и результатами применения инструментальных методов обследования. Оперативное лечение в 1 группе было проведено у 20 пациентов, из них у 15 выполнены радикальные операции, у 5 - эксплоративные вмешательства. В 2 случаях диагноз был морфологически подтвержден после вскрытия.

Во 2 группе преобладали III и IV стадии заболевания печени и желчного пузыря по классификации TNM. Диагноз был подтвержден данными цитологического и гистологического исследования после проведенных автоматических режущих биопсий под ультразвуковым контролем у 29 из 31 пациента и у 7 больных при проведенных оперативных вмешательствах (у 1 из 7 выполнена эксплоративная лапаротомия). У 3 пациентов из 29 диагноз был верифицирован после вскрытия.

У пациентов 3 группы морфологическую верификацию цитологическим методом проводили у 6 пациентов после выполнения браш-биопсии во время РХПГ и у 4 больных гистологическим методом после выполнения автоматических режущих биопсий под УЗ-контролем. У 17 из 30 ранее были выполнены оперативные лечения в объеме холецистэктомии и удаления конкрементов из протоков.

Опухоль проксимальных желчных протоков после ранее проведенных инструментальных исследований до поступления в стационар была диагностирована в 10 (26,3%) из 38 случаев у пациентов 1 группы. УЗИ пациентов с гилюсной ХКЦ до поступления в стационар выполняли в 23 случаях, при этом расширенные внутрипеченочные желчные протоки были выявлены у 19 (82,6%) из 23 больных, уровень и причина механического блока желчеотведения была установлена у 2 (8,7 %) из 23 пациентов.

Клинические проявления заболевания оценивали у больных всех групп. Основными жалобами при их поступлении в стационар явились: боль в верхних отделах живота, слабость и потеря аппетита, зуд кожных покровов, лихорадка. Всем обследуемым проводили комплекс лабораторных исследований, включавший общий и биохимический анализы крови. Лабораторные маркеры холестаза были повышены у всех 99 пациентов. У 25 из 99 случаев исследовали онкомаркеры - карбоангидратный антиген С А 199, раково-эмбриональный антиген СЕА и альфа-фетопротеин АФП.

УЗИ печени и органов брюшной полости проводили во всех случаях в первые часы поступления в стационар до выполнения дренирующих операций, так как расширение внутрипеченочных желчных протоков позволило более точно определить уровень и причину обструкции желчных протоков.

Обследование выполняли на аппаратах «РгоБоипс! 880-3500» фирмы «А1ока» (Япония) с мультичастотными датчиками с частотой 2,5-6 МГц конвексного типа, 7,5-13 МГц линейного типа и интраоперационными датчиками с частотой 5-10 МГц конвексного типа в В-режиме и режимах импульсноволнового допплера и цветового допплеровского картирования (ЦДК).

При ультразвуковом исследовании печени оценивали размеры, контуры и край органа, его эхогенность и эхоструктуру, сосудистый рисунок с целью выявления особенностей деления и анатомического строения сосудов, очаговые изменения печени и их сегментарную локализацию. УЗИ внутрипеченочных желчных протоков проводили во всех срезах, используя межреберный доступ и принцип полипозиционного обследования.

Для определения опухолевого поражения ПЖП оценивали толщину стенки протока, характер сужения его просвета в области поражения, распространение процесса по сосудисто-секреторной ножке (деление 2 порядка). Ультразвуковая оценка внутрипеченочных желчных протоков включала: изучение анатомического строения расширенных желчных

протоков, определение диаметра протоков в правой и левой долях печени и уровня обструкции сегментарных протоков.

При исследовании в В-режиме оценивали перипротоковые ткани, а также ткани фиброзного чехла печеночно-двенадцатиперстной связки. При этом обращали внимание на: наличие измененных тканей вокруг сосудисто-секреторных ножек печени; эхогенность тканей печеночно-двенадцатиперстной связки; поглощение ультразвука тканями печеночно-двенадцатиперстной связки; четкость дифференцировки просвета и стенок воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков. Определяли также размеры желчного пузыря, характер содержимого его полости.

УЗИ лимфатической системы проводилось всем пациентам. Оценивали поверхностные абдоминальные (висцеральные) и глубокие внутрибрюшинные (париетальные) лимфатические узлы. Исследование выполняли без специальной подготовки пациентов, натощак. Сканирование осуществлялось датчиками с частотой 3,5 МГц и 7,5 МГЦ, в поперечном и косом его положениях. Оценивали локализацию узлов, их размеры, количество, строение и состояние окружающих тканей.

Исследование брюшной полости в В-режиме завершалось оценкой наличия свободной жидкости в перитонеальном пространстве и его карманах.

Исследование кровеносных сосудов проводили с применением режима дуплексного сканирования и ЦДК. Оценивали состояние воротной вены и ее ветвей, общей печеночной артерии и собственной печеночной артерии. Исследование сосудов в В-режиме позволило выявить сужение просвета сосуда на определенном участке, оценить четкость дифференцировки и толщину его стенки, определить изменения в просвете вены при тромбозе, варианты деления ветвей воротной вены в воротах печени. ЦДК определяло частичное или полное закрытие просвета сосуда при тромбозе, а также наличие сужения сосуда при стенозе и отсутствии четкой дифференцировки сосуда при поражении тканей глиссоновых футляров опухолью. Режим дуплексного сканирования сосудов позволил определить количественные показатели кровотока в артериях и венах печени. При исследовании вен проводили измерения внутреннего диаметра сосуда, средней линейной и объемной скорости кровотока. При исследовании артерий учитывали пиковую систолическую скорость (ПСС), конечную диастолическую (КДС), индекс резистентности (ИР) и пульсационный индекс (ПИ). В нашем исследовании режим дуплексного сканирования применяли при подозрении на нарушение проходимости сосудов печени.

Одним из верифицирующих методов диагностики была МСКТ. Исследование выполняли на рентгеновском аппарате «Aquilion 32» фирмы «Thoshiba» (Япония) с использованием методик внутривенного болюсного контрастирования и контрастирования желудочно-кишечного тракта водорастворимым контрастным веществом.

Для декомпрессии желчевыводящих протоков в клинике применялась чрескожная катетеризация желчных протоков под ультразвуковым и рентгенологическим контролем. Результаты холангиографии печени и выявленных при этом уровней «блока» желчеотведения сравнивали с результатами УЗИ. Исследование проводили с использованием ультразвукового диагностического сканера «ProSound SSD-3500» фирмы «Aloka» и рентгеновского аппарата «BV Pulsera RELEASE 2,3» фирмы «PHILIPS». Для выбора траектории вмешательства использовали датчик конвексного типа с частотой 2,5-6 МГц.

РХПГ выполнялась на рентгеновском аппарате (трохоскоп) с передвижной декой KLINOGRAPH 4-4 эндоскопами с боковой оптикой -видеоэндоскоп EXERA-160 фирмы «Olympus», Япония с использованием наборов катетеров, отличающихся большим разнообразием концов, металлическими наконечниками, рентгенконтрастными маркировками в связи с различными вариантами строения большого дуоденального сосочка; водорастворимых рентгеноконтрастных препаратов (омнипак, урографин, верографин и др.), цитостатиков, антиферментных и антисекреторных препаратов для профилактики развития панкреатита, а также препаратов для релаксации двенадцатиперстной кишки (метацин, атропин и др.), седативного действия (сибазон, реланиум и др.), гемостатических средств (дицинон, эпсилон-аминокапроновая кислота).

Для комплексного исследования функционального и органического состояния гепатобилиарной системы проводилась динамическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы (ГБСГ) с препаратом 99м Тс-бромезид на аппарате SKYLIGHT фирмы «PHILIPS». Серия сцинтиграмм позволила визуально оценить пассаж препарата по системе кровь-печень-протоки-желчный пузырь-кишечник и выявить анатомические особенности и органические изменения желчевыделительной системы.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета статистических надстроек MS Office Excel-2007 и программы Statistica (v. 8) для Windows ХР. В описательной статистике выборок определяли среднее значение признака и среднеквадратичное

отклонение (стандартное отклонение о) или медиану, квартили ((2-0,25 и (2-0,75), минимальное и максимальное значение признака. Проверку на принадлежность выборочного распределения к нормальному распределению проводили графически или с помощью критерия Шапиро-Уилка. Сравнение выборок проводили с помощью критерия Стьюдента при условии нормальности закона выборочных распределений и близости дисперсий. В противном случае применяли критерий Уитни-Манни. Сравнение частот распределения признака в группах проводили с использованием критерия у2. За уровень достоверности различий принимали значение вероятности р = 0,05. Анализ чувствительности, специфичности и точности метода в выявлении заболевания, инвазии опухоли в сосуды ворот печени проводили по формулам, предложенным Г.Г.Кармазановским (1997).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ходе проведенного исследования пациентов контрольной группы были определены средние количественные показатели размеров печени; диаметра и стенок внутрипеченочных желчных протоков (ВПЖП), правого (ПЖП) и левого (ЛЖП) желчных протоков, ОПП; диаметра, стенок и кровотока в воротной вене (ВВ), правой воротной вене (ПВВ), левой воротной вене (ЛВВ), собственной печеночной артерии (СПА), левой печеночной артерии (ЛПА), правой печеночной артерии (ППА); размеров желчного пузыря. Кроме того, проведено УЗИ и оценка тканей вокруг желчных протоков, желчного пузыря и элементов печеночно-двенадцатиперстной связки (ПДС).

На основе анализа результатов УЗИ у пациентов с опухолевыми и доброкачественными поражениями ПЖП были выявлены следующие признаки: расширение диаметра внутрипеченочных желчных протоков, изменение стенок ПЖП (утолщение или отсутствие дифференцировки), наличие гиперэхогенных перипротоковых тканей, изменение тканей ПДС, наличие очаговых изменений ткани печени в области ворот, изменение размеров желчного пузыря. Исследовали частоту выявления каждого признака в трех сравниваемых группах и оценивали достоверность различий по частоте встречаемости признака в разных группах. При этом установлено, что с наибольшей частотой у пациентов с гилюсной ХКЦ выявляются три признака.

Первый признак - утолщение стенок ОПП (90,3%), для удобства расчетов мы объединили поражение области первого деления желчных протоков и общего печеночного желчного протока (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных групп сравнения по частоте встречаемости

Стенки ОПП Группа 1 (« = 38) Группа 2 (« = 31) Группа 3 (п = 30) Достоверность различий по критерию х2

абс. отн. (%) абс. отн. (%) абс. отн. (%)

Утолщены 34 90,3 4 14,3 16 54,2 Р12< 0,001 Р13< 0,001 Р23< 0,001

Не утолщены 4 9,7 27 85,7 14 45,8

Примечание: Р]2 - достоверность различий 1 и 2 группы, Рп - достоверность различий 1 и 3 группы, Р2з -достоверность различий 2 и 3 группы.

Утолщенные стенки протоков у пациентов с гилюсной ХКЦ характерны для узловой формы роста опухоли. Были выявлены изменения толщины стенок протоков, определена протяженность узловых изменений протоков, сужение просвета протока в области стеноза. Количественные показатели протяженности узловых изменений стенок протоков удалось оценить у 20 (53%) из 38 пациентов (таблица 2). При этом в 70% наблюдений протяженность утолщения стенок достигала 30 мм. На всем протяжении опухолевых изменений стенок просвет протока либо не определялся, либо визуализировался в виде неравномерно суженных участков. Такие изменения были выявлены у 36 (95%) пациентов.

Таблица 2

Оценка и сравнение изменений толщины стенки общего печеночного протока у пациентов с гилюсной холангиокарциномой _и с доброкачественными поражениями (мм)_

Группа 1 (п = 28) среди ее±а (квартиль 1; медиана; квартиль 3) Группа 3(и= 13) среднее±а (квартиль 1; медиана; квартиль 3) Достоверность различия среднего по критерию Уитни-Манни (р)

6,14±3,22 (3,75; 5,5; 9,0) 3,46±2,07 (2,75; 3,0; 3,25) 0,016

Результаты ультразвукового исследования были подтверждены данными прямой холангиографии, МСКТ и ГБСГ, по результатам которых также установлены высокий уровень блока и сужение просвета протоков, локализация опухоли в области конфлюенса долевых желчных протоков и

ОПП желчного протока, нарушения поступления радиофармпрепарата в двенадцатиперстную кишку.

Наличие гиперэхогенных изменений перипротоковых тканей — второй из часто встречающихся признаков при гилюсной ХКЦ (86,8%), что выше, чем в других группах. Достоверность различия составила Р< 0,001 (таблица 3). Этот симптом существовал как самостоятельный признак, так и в сочетании с тканями другой эхоплотности в проекции протоков.

Таблица 3

Распределение больных групп сравнения по частоте встречаемости признака

гиперэхогенных перипротоковых изменений

Гиперэхогенные перипротоковые изменения Группа 1 (и = 38) Группа 2 (« = 31) Группа 3 (и = 30) Достоверность различия по критерию х2

абс. отн. (%) абс. отн. (%) абс. отн. (%)

Есть 33 86,8 15 48,4 9 30,0 Р]2< 0,001 Р,з< 0,001 Р2з = 0,142

Нет 5 13,2 16 51,6 21 70,0

Примечание: Р12 - достоверность различий 1 и 2 группы, Р13 - достоверность различий 1 и 3 группы, Р23 -достоверность различий 2 и 3.

Данный симптом характерен для перипротоково-инфильтративного (склерозирующего) морфотипа ХКЦ. У 28 из 33 пациентов наличие изменений перипротоковых тканей сочеталось с признаком утолщения стенок желчных протоков. Такие изменения были расценены как инфильтративно-узловой морфотип роста опухоли, обусловленные особенностью строения гилюсной ХКЦ с преобладанием фиброза в строме, а также инфильтративным характером роста опухоли с вовлечением в процесс стенок сосудов, нервных стволов и лимфатических протоков.

Результаты УЗИ были подтверждены МСКТ, интраоперационными и морфологическими данными.

Количественная оценка протяженности выявляемых перипротоковых гиперэхогенных тканей затруднена. Мы оценивали изменение этих тканей относительно уровня деления сосудисто-секреторных ножек печени. Протяженность таких гиперэхогенных измененных перипротоковых тканей выше уровня второго деления сосудисто-секреторных ножек печени может свидетельствовать о наличии местнораспространенной опухоли, что было подтверждено интраоперационными данными.

По результатам исследования 22 пациентов нами определена чувствительность, специфичность и точность ультразвукового метода в выявлении инвазии гилюсной опухоли в сосуды. Верификацией считали данные интраоперационного и морфологического исследований. Выявление при УЗИ патологического признака и его подтверждение верифицирующими методами определяли как достоверноположительный (ДП) результат исследования. Отсутствие исследуемых признаков поражения сосудов по данным верифицирующих методов расценивалось как достоверноотрица-тельный (ДО) результат. Отсутствие ультразвукового признака поражения сосуда при наличии инфильтративных изменений сосудов по данным верифицирующих методов определяли как ложноотрицательный (ЛО) результат. Наличие УЗ признаков инвазии опухоли в сосуды и их отсутствие при интраоперационном исследовании считали ложноположительным (ЛП). Сравнили информативность метода УЗ в выявлении сосудистой инвазии при наличии изменений стенок и просвета сосудов, которые определяли при проведении исследования в В-режиме и количественных показателей кровотока в сосуде, которые выявляли при применении режима дуплексного сканирования. Информативность метода при визуализации измененных стенок сосудов оказалась выше, чем при выявлении изменений кровотока в сосудах: чувствительность 60 %, специфичность 92 % и общая точность 77 % (таблица 4).

Таблица 4

Информативность метода ультразвуковой диагностики в оценке

поражения сосудов воротной вены у пациентов с гилюсной ХКЦ

Признаки, выявляемые при УЗИ Показатели (абс.) Информативность УЗИ при оценке инвазии в сосуды (%)

ДП ДО ЛП ЛО

Изменение стенок сосудов 6 и 1 4 I. 60

II. 92

III. 77

Изменение количественных показателей кровотока 6 8 4 4 I. 60

II. 67

III. 64

Примечание: I - показатель чувствительности метода, II - показатель специфичности метода, III - показатель точности метода.

Третьим признаком, наиболее часто встречающемся при гилюсной ХКЦ, было расширение внутрипеченочных желчных протоков. Оценивались диаметры сегментарных желчных протоков второго и третьего порядка, а

также периферических желчных протоков печени. Расширение просвета внутрипеченочных желчных протоков отмечено практически у всех пациентов 1 группы - 100% в правой доле и 94,7% в левой доле, что превышало наличие этого признака у пациентов с опухолевыми поражениями печени и желчного пузыря (64,5 % в правой доле и 74,2 % левой доле) и у больных с доброкачественными изменениями ПЖП (по 73,3 % в правой и левой долях).

Во 2 группе больных отмечалась тенденция к ассиметричному расширению желчных протоков в правой и левой долях печени (в 64,5 % и 74,2 % наблюдений), что можно объяснить особенностью локализации первичной опухоли и вовлечением в процесс только правого (или только левого) долевых желчных протоков (таблица 5).

Таблица 5

Распределение больных всех групп сравнения по частоте встречаемости

признака расширения диаметра внутрипеченочных желчных протоков

Группы сравнения Частота встречаемости Достоверность различия по критерию х2

абс. относ. (%)

Группа 1 36 94,7 Р12 = 0,0014 Р,з = 0,0133 Р23 = 0,4572

Группа 2 20 64,5

Группа 3 22 73,3

Примечание: Р]2 - достоверность различий 1 и 2 группы, Р13 - достоверность различий 1 и 3 группы, Р23 -достоверность различий 2 и 3.

У пациентов 1 группы также преобладали высокие обструктивные нарушения желчеотведения с поражением общего печеночного желчного протока и конфлюенса долевых желчных протоков. Средний диаметр расширенных внутрипеченочных желчных протоков составил более 6мм. Во второй группе пациентов выявлены преимущественно необструктивные стенотические поражения проксимальных желчных протоков. Эти данные были подтверждены при сцинтиграфии печени (ГБСГ). Определение уровня проксимального блока для желчеотведения совпало по данным УЗИ и холангиографии и составило 64,7 % наблюдений.

Таким образом, нами выделен ультразвуковой симптомокомплекс гилюсной холангиокарциномы, состоящий из трех наиболее часто встречающихся ультразвуковых признаков, а также проведена оценка чувствительности, специфичности и точности ультразвукового метода в

диагностике гилюсной ХКЦ с применением предлагаемого симптомокомплекса у 59 из 69 пациентов 1 и 2 групп, у которых удалось выполнить морфологическую верификацию диагноза и всех 30 пациентов с доброкачественными заболеваниями проксимальных желчных протоков (таблица 6).

Таблица 6

Оценка информативности ультразвукового метода в диагностике

гилюсной холангиокарциномы по методу трёх признаков

Диагноз Кол-во пациентов Диагноз по методу трёх признаков Верификация 1., Информативность метода

Достоверно-отрицательный 55 не ГХ не ГХ Чувствительность Специфичность Общая точность 73% 94% 87%

Достоверно-положительный 22 ГХ ГХ

Ложно- положительный 4 ГХ не ГХ

Ложно- отрицательный 8 не ГХ ГХ

Всего 89

Примечание. ГХ — гилюсная ХКЦ

Таким образом, нами выделен эффективный алгоритм ультразвукового обследования пациентов с гилюсной ХКЦ, применение которого направлено на выявление симпомокомплекса, характерного для опухоли этой локализации. Возможности ультразвукового метода в определении местного распространения гилюсной ХКЦ позволяют использовать его в комплексной лучевой диагностике для выбора тактики лечения пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Для гилюсной холангиокарциномы характерен УЗ - симптомо-комплекс, включающий: расширение внутрипеченочных желчных протоков (в 94,7 %), утолщения стенок общего печеночного протока и долевых желчных протоков в области их слияния (в 90,3%) и гиперэхогенные перипротоковые ткани (в 86,8 %).

2. Совокупность таких признаков, как: расширение внутрипеченочных желчных протоков, изменение стенок проксимальных желчных протоков, наличие гиперэхогенных перипротоковых тканей и измененной печеночно-

двенадцатиперстной связки, а также выявление очаговых изменений печени в области ее ворот позволяет оценить местное распространение опухоли. Точность метода ультразвуковой диагностики в выявлении поражения воротной вены и ее ветвей при определении изменений стенок и просвета сосудов составляет 77%.

3. Ультразвуковой метод дает возможность определить распространение опухоли по желчным протокам и уровень проксимального блока желчеотведения, что может быть использовано для выбора тактики малоинвазивного лечения механической желтухи. Для выбора радикального оперативного лечения целесообразно использование ультразвукового метода в качестве первичного в комплексе методов лучевой диагностики.

4. При подозрении на гилюсную ХКЦ в обязательном порядке необходимо оценивать: 1 — диаметр внутрипеченочных желчных протоков; 2 - уровень сужения просвета желчных протоков; 3 - изменения стенок желчных протоков в области стеноза; 4 — изменения перипротоковых тканей в области сужения просвета желчных протоков. При использовании этого алгоритма обследования чувствительность ультразвукового метода в выявлении гилюсной ХКЦ составляет 73 %, специфичность - 94 % и общая точность 87 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При УЗИ пациентов с синдромом холестаза на амбулаторном этапе обследования важным условием выявления патологии желчных протоков является оценка изменений стенок протоков и перипротоковых тканей.

2. Выявление вышеописанных изменений в проксимальных желчных протоках определяет необходимость уточняющей диагностики с целью исключения гилюсной ХКЦ в профильном стационаре.

3. УЗ-метод целесообразно применять на первичном этапе обследования пациента в стационаре для определения тактики малоинвазивного и радикального хирургического лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Измайлова, JI. Г. Ультразвуковая диагностика гнлюсной холангиокарциномы / JI. Г. Измайлова, А. Г. Приходько, А. В. Андреев, А. И. Васильев // Медицинская визуализация. - 2011. - № 6. - С. 9-12.

2. Измайлова, J1. Г. Гилюсная холангиокарцннома: возможности ультразвуковой диагностики в оценке изменений стенок проксимальных желчных протоков. / JI. Г. Измайлова, А. Г. Приходько, В. Я. Зобенко, А. А. Малахов // Кубанский научный медицинский вестник. - 2014. - JV« 1 (142). - С. 88-92.

3.Измайлова, Л.Г. Малоинвазивное лечение сложных случаев желчнокаменной болезни / С. А. Габриэль, А. В. Оноприев, Л. Г. Измайлова [и др.] // Вестник муниципального здравоохранения [Электронный ресурс]. - 2009. -№ 3 - URL: http://vestnik.kmldo.ru/pdfi' 09/01/10.pdf.

4. Измайлова, Л. Г. Ультразвуковая диагностика гилюсной и внутри-печеночной холангиокарциномы / Л. Г. Измайлова, А. Г. Приходько, А. В. Андреев, В. Г. Губренко // Материалы научно-практ. конф. «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)» - Владикавказ,

2011. - Диагностическая и интервенционная радиология. - 2011. - Т. 5, № 2. -С. 19-20.

5. Измайлова, Л. Г. Ультразвуковая диагностика и малоинвазивное лечение больных с высоким уровнем обструкции желчевыводящих протоков / Л. Г. Измайлова, А. Г. Приходько, А. В. Андреев, А. И. Васильев // Материалы научно-практ. конф. «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии». - Геленджик, 2011. - Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2011. - № 3. - С. 78-79.

6. Измайлова, Л. Г. Ультразвуковая диагностика доброкачественных поражений проксимальных желчных протоков / Л. Г. Измайлова, А. Г. Приходько, Л. Г. Дряева [и др.] // Материалы II съезда общероссийской организации «Российское общество хирургов гастроэнтерологов» «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии». - Геленджик,

2012. - Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2012. - С. 70-71.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

вв воротная вена

впжп внутрипеченочные желчные протоки

ГБСГ гепатобилиаросцинтиграфия

до достовернотрицательный

дп достоверноположительный

ИР индекс резистентности

кдс конечная диастолическая скорость

лвв левая воротная вена

лжп левый желчный проток

ло ложноотрицательный

лп ложноположительный

Л ПА левая печеночная артерия

мскт мультиспиральная компьютерная томография

МРТ магнитно-резонансная томография

опп общий печеночный проток

пвв правая воротная вена

пдс печеночно-двенадцатиперстная связка

пжп правый желчный проток

пи пульсационный индекс

ППА правая печеночная артерия

псс пиковая систолическая скорость

РХПГ ретроградная холангиопанкреатография

СПА собственная печеночная артерия

УЗД ультразвуковая диагностика

хкц холангиокарцинома

Подписано в печать 30.07.2014г. Формат А5 60x84 1/16 Печать цифровая Усл. печ. л. 1,0 Заказ № 1696

бумага офсетная

тираж 110 экз.

Типография «Световод» 350004, г. Краснодар ул. Калинина 134/2